Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Оптимизация скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных

На правах рукописи

003458153

Крюкова Ирина Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКИ СТРУКТУРНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У НОВОРОЖДЕННЫХ

14.00.13 - нервные болезни

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

2 г г- г.:з

003458153

Работа выполнена на кафедре детской невропатологии и нейрохирургии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич Гармашов доктор медицинских наук, профессор Трофимова Татьяна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шулешова Наталья Викторовна доктор медицинских наук, профессор Виктор Григорьевич Мазур

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Защита состоится 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»

Автореферат разослан " " " _" 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Михаил Дмитриевич Дидур

Актуальность темы В современной медицине все большее значение приобретает проведение массовых обследований населения с целью доклинического выявления изменений в организме, представляющих потенциальную опасность для жизни и здоровья человека (скрининг-диагностика) (Шабалов Н.П., 1999; Богатюк O.P., 2002; Кузнецова О.Ю., Глазунов И.С., 2004; Гец Л., Вестин С., 2005; Wald N.J., 2001; Elliman D.A. et al., 2002; Comeau A. M., 2004). Экспертами ВОЗ разработаны общие требования к скрининговым программам, которые должны включать в себя скрининг-тест, экспертные методы диагностики и заключение (прогноз и рекомендации) (Wilson J., Junger G., 1968). Чем опасней заболевание, тем больше роль скрининг-программ (Гайдар Б.Ф., 2003). Особое медицинское, социальное и экономическое значение имеет раннее выявление структурных внутричерепных изменений (СВИ) у новорожденных (Савельева Г.М. с соавт., 1998; Антонов А.Г., 2000; Медведев М.В., Юдина Е.В., 2001; Барашнев Ю.И. с соавт., 2005; Зубарева Е.А., 2006; Пальчик А.Б. с соавт., 2006; Каркашина О.В., 2007; McBride М.С. et al., 2000; Volpe J.J., 2002). К ним относятся пороки развития, внутричерепные кровоизлияния, инфаркты и внутриутробные инфекции (Гузева В.И., 2004; Петрухин A.C., 2004; Шабалов Н.П., 2004). Современный неонатальный диагностический комплекс, основанный на оценке клшшко-неврологического состояния остается недостаточно эффективным (Парайц Э., Сенаши Й., 1980; Скворцов И.А., 2003; Зыков В.П., 2003, 2006; Пальчик А.Б. с соавт., 2006; Танеев К.Г., Чекалова С.А., 2007; Скоромец A.A. с соавт., 2007; Beintema D.J., 1968; Gandy G.M., 1986; Volpe J.J., 2002). Недиагностированные в неонатальном периоде СВИ являются причиной врачебных ошибок не только в периоде новорожденное™, но и в дальнейшем, а также могут значительно снижать качество жизни ребенка (Вельтищев Ю.Е., 1994; Гузева В.И., 2004). Основным методом визуализации СВИ в нейронеонатологии является ультразвуковое исследование головного мозга - нейросонография (НСГ) (Гаврюшов В.В. с соавт., 1990; Петрухин A.C., 2004; Шабалов Н.П., 2004; Зыков В.П., 2006; G. Grant, 1986). Существующие скрининговые программы основаны на чрезродничковой методике НСГ (Воеводин С.М., 1991; Ватолин К.В.,1998; Зубарева Е.А., 2006; Han В.К., 1981; Babcock D. S., 1997; Govaert P., De Vries L. S., 1997; Volpe J.J., 2002). Однако этот метод не позволяет визуализировать все внутричерепное пространство (Паутницкая Т.С., 2000; Володин H.H. с соавт., 2002; Щугарева ДМ., 2002). Поэтому при подозрении на СВИ рекомендуется применять KT и МРТ, несмотря на значительные сложности их проведения у новорожденных (Корниенко В.Н., Озерова В.И., 1993; Холин A.B., 2000; Володин H.H. с соавт., 2002,2004; Трофимова Т.Н. с соавт., 2005; Barkovich A.J., 2000; Prayer D„ Bragger P.C., 2005). Для повышения диагностической значимости НСГ была предложена транскраниально-чрезродничковая методика - ультрасонография головного мозга младенца (УСГМм) (Иова A.C., 1996). УСГМм включает в себя

обязательное сканирование как через большой родничок, так и через чешую височной кости.

Наиболее перспективным в ранней диагностике СВИ является обследование всех новорожденных (сплошной нейроскрининг) (Зубарева Е.А., 2006). Однако это требует наличие в каждом родильном доме УС-аппарата экспертного класса, невролога и врача ультразвуковой диагностики. Это сложно с экономической точки зрения. В последние годы появились переносные высокоразрешающие ультразвуковые приставки к ноутбуку, что принципиально повысило возможности проведения сплошного клинико-интраскопического нейроскрининга у новорожденных.

В таблице 1 обобщены литературные данные об основах современной модели скрининг-диагностики СВИ у новорожденных и ее недостатках.

Таблица 1

Основы современной модели скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных и ее недостатки

Основы Современная модель Недостатки

Скрининг-тест Чрезродничковая НСГ Недостаточная эффективность

Аппаратное обеспечение Крупногабаритные ультразвуковые аппараты скринингового класса с одним датчиком

Скрининг-программа Нестандартизированная с однократным, выборочным применением скрининг-теста (до 5 дня жизни) (отбор по клинике) Не соответствует критериям ВОЗ

Способ практической реализации Стационарное рабочее место (с реализацией принципа «1 родильный дом-1 врач-1 аппарат») Большие экономические затраты

Учитывая приведенные данные, актуальной проблемой является оптимизация скрининг-диагностики СВИ у новорожденных с учетом требований ВОЗ, а также повышение ее эффективности и снижение стоимости применяемых технологий. Специальных исследований, посвященных этой проблеме не существует.

Цель исследования: оптимизировать скрининг-диагностику структурных внутричерепных изменений у новорожденных.

Задачи исследования:

1. Уточнить причины недостаточной эффективности ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.

2. Выбрать оптимальный скрининг-тест для доклинической диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.

3. Определить оптимальное инструментальное оснащение для скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.

4. Оптимизировать программу скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.

5. Усовершенствовать способ практической реализации скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных.

Научная новизна. Установлено, что основными причинами недостаточной эффективности современной модели скрининг-диагностики СВИ у новорожденных является отсутствие характерных клинических проявлений заболевания и невозможность визуализации всего внутричерепного пространства при чрезродничковой НСГ. Впервые предложен метод объективной оценки диагностических возможностей различных методик ультразвукового исследования головного мозга у новорожденных («Нейротест-70»). Впервые проведено сравнение диагностических возможностей чрезродничковой НСГ и методики УСГМм. Впервые предложена и реализована в практике программа клинико-интраскопического нейроскрининга, состоящая из клинико-сонографического скрининг-теста, экспертного клинико-интраскопического обследования и клинико-интраскопического заключения. Впервые изучены возможности портативных ультразвуковых приставок к ноутбуку в визуализации головного мозга у новорожденных. Интеграция ноутбука и ультразвуковой приставки представляет собой переносной информационно-диагностический комплекс для нейронеонатологии, объединяющий функции оценки структурного внутричерепного состояния в режиме реального времени, информационной поддержки и возможность применения коммуникационных технологий (телемедицины). Впервые предложена и внедрена модель практической реализации сплошного клинико-интраскопического нейроскрининга у новорожденных, характеризующаяся оптимальным соотношением критериев «польза», «цена», «доступность» и «сроки внедрения».

Практическая значимость. Разработанная программа клинико-интраскопического нейроскрининга обеспечивает возможность доклинической диагностики СВИ у всех новорожденных (сплошной скрининг). Это создает условия для усовершенствования индивидуальных программ дообследования, лечения, профилактики осложнений, реабилитации, социальной адаптации и профессиональной ориентации в дальнейшем.

Личное участие автора в исследовании. Автором лично выполнен весь объем клинических и ультрасонографических исследований, а также разработан «Нейротест-70». Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Оптимальной моделью ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных является программа клинико-интраскопического нейроскрининга, состоящая из клинико-

сонографического скрининг-теста, экспертного дообследования и клинико-интраскопического заключения.

2. Оптимальным скрининг-тестом является сплошное трехкратное клинико-сонографическое исследование (на 1 и 5 дни жизни с контрольным обследованием в возрасте 3 месяцев) с использованием ультрасонографии головного мозга младенца, обеспечивающей визуализацию всего внутричерепного пространства и строгую стандартизацию исследования.

3. Для внедрения клинико-интраскопического сплошного нейроскрининга в широкую клиническую практику оптимальным аппаратным обеспечением является сочетание портативных ультразвуковых приставок с ноутбуком, позволяющее проводить ультразвуковой скрининг-тест, экспертное ультрасонографическое обследование, а также обеспечивающее информационно-коммуникационную поддержку врача-невролога.

Внедрение результатов в практику. Разработанная программа клинико-интраскопического нейроскрининга у новорожденных внедрена в родильных домах №10 и №11 Санкт-Петербурга, детской городской больнице № 1. Материалы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия кафедры детской невропатологии и нейрохирургии, кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии, кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2003); VII международном симпозиуме «Новые технологии в нейрохирургии» (Санкт-Петербург, 2004); научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006; 2007); научно-практической конференции, посвященной Юбилею ДГБ №1 (Санкт-Петербург, 2007); II Междисциплионарном конгрессе «Ребенок, врач, лекарство» (Санкт-Петербург, 2007); II Междисциплионарной конференции «Здоровая женщина - Здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2007); II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия» (Екатеринбург, 2007); заседании общества детских неврологов Санкт-Петербурга (2008). По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ (из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК и 2 методических рекомендаций).

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций; изложена на 169 страницах машинописного текста; иллюстрирована 39 рисунками и 25 таблицами. Указатель литературы представлен 244 источниками (140 отечественных и 104 зарубежных публикаций).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось на базе неонатального центра Детской городской больницы №1, родильных домов N10 и N11 Санкт-Петербурга в период с 2001 по 2008 годы. Обследовано 778 детей в возрасте от первых часов жизни до 5 лет (среди них новорожденных - 639 (82,1%)). Соответственно поставленным задачам было сформировано 5 групп пациентов.

В I группу (п = 96) включены дети, у которых в раннем неонатальном периоде были пропущены структурные внутричерепные изменения. Данная группа была сформирована для уточнения причин поздней диагностики СВИ у младенцев.

Группа II (п = 50) состояла из новорожденных, которым проводилась чрезродничковая НСГ на стационарных ультразвуковых аппаратах.

В III группе (п = 50) ультразвуковое исследование головного мозга новорожденным проводилось по методике УСГМм с помощью стационарных ультразвуковых аппаратов. Данные группы сформированы для определения перспектив использования этих методик в качестве скрининг-теста.

В IV группу (п = 100) включены дети, при обследовании которых применялась методика УСГМм с помощью портативных ультразвуковых приставок (скринингового' и экспертного класса). Эти дети распределены на 2 подгруппы. Подгруппа IVA (п = 50) - новорожденные первых дней жизни, исследование которым проводилось с помощью УС-приставок скринингового класса. Подгруппа IVB (п = 50) - младенцы в возрасте 2-3 месяцев, которым УС-исследование проводили по методике УСГМм с применением портативных приставок скринингового и экспертного класса. В этой части работы осуществлялся поиск оптимального аппаратного оснащения для УС-скрининга у новорожденных.

В V группу (п = 482) включены новорожденные, обследованные в родильном доме в условиях сплошного нейроскрининга. Цель формирования этой группы - показать практическую реальность проведения сплошного клинико-сонографического нейроскрининга у новорожденных и оценить его результаты.

Во всех случаях изучали особенности течения беременности и родов, истории развития новорожденных, амбулаторные карты и истории болезни детей. Неврологический статус оценивали по полной и сокращенной схемам. Полная схема применялась у всех пациентов I группы и у части новорожденных V группы (в случае выявления СВИ) (111 детей). Она включала в себя общепринятые положения неврологического осмотра с учетом возраста пациента. У остальных пациентов V группы (467 детей) клинико-неврологическое состояние оценивали по краткой схеме, включающей в себя анамнестические данные, адекватность поведения,

окружность и форму головы, размеры и форму родничков и швов. Эти данные заносились в протокол скринингового исследования. УС проводили на стационарных аппаратах (Aloka «SSD-1100», Япония; Acusón ''ASPEN", США) (454 исследования) и переносных УС-приборах, которые являлись приставками к ноутбуку («EchoBlaster-128», Литва; «Terason - t 3000», США) (274 исследования). Основной объем МРТ выполнен на открытом томографе "Magnetom Open" (Siemens) с напряжением магнитного поля 0,2 Т, а КТ на аппарате "СТ - 2000i" (General Electric, США). Всего проведено 65 МРТ - исследований и 18 КТ - исследований. Для выбора наиболее эффективного скрининг-теста (сравнения возможностей чрезродничковой НСГ и УСГМм), а также оптимального аппаратного обеспечения (сравнения возможностей переносных аппаратов скринингового и экспертного класса) разработан «Нейротест-70». Он включает в себя перечень 70 внутричерепных объектов, визуализация каждого из них оценивалась в 0 баллов (не виден) или в 1 балл (виден). Перспективы каждой методики НСГ или любого УС-аппарата в отношении проведения скрининг-теста могут быть оценены суммой баллов (максимальный показатель - 70 баллов).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Причины недостаточной эффективности современной модели

нейроскрининга у новорожденных

Современный нейроскрининг у новорожденных является выборочным, а в качестве скрининг-теста применяется чрезродничковая НСГ. Отбор пациентов для НСГ осуществляется на основании данных клинического обследования. Поэтому, очень важным является уточнение надежности клинических проявлений в отношении своевременного отбора новорожденных для НСГ.

Для этого была сформирована первая группа детей в возрасте от нескольких дней жизни до 5 лет (п=96). У этих детей неожиданно для врачей были выявлены выраженные СВИ (феномен «пугающей находки»). Критерии включения в эту группу: а) при первичной НСГ выявлены грубые СВИ; б) отсутствие патологии со стороны нервной системы на протяжении от нескольких суток до нескольких лет после рождения; в) НСГ была проведена во время профилактических осмотров или после появления неврологических нарушений. Критерии исключения: а) выявление СВИ на этапе пренатального скрининга; б) недоношенность; в) наличие признаков ВУИ, родовой травмы, внешних признаков аномалий развития; г) заболевания, перенесенные в возрасте старше 1 месяца, характеризующиеся риском развития СВИ. Характеристика детей I группы представлена в таблице 2.

Таблица 2

Общая характеристика детей I группы (п=96)

Вид патологии N Возраст

<1 мес 1 -12 мес 1-5 лет

Внутричерепные кисты 35 4 17 14

ВЖК и их последствия 14 3 11 -

Травматические внутричерепные гематомы 10 5 5 -

Хронические субдуральные скопления 10 - 10 -

Гидроцефалия 7 - 7 -

Пороки развития 6 5 - 1

Опухоли 6 - 5 1

Изменения в медиобазальных отделах височных долей 5 - 2 3

Постинфарктные изменения 2 - 2 -

Аневризма вены Галена 1 - 1 -

Всего 96 17 60 19

Наиболее частым видом СВИ явились внутричерепные кисты (35 наблюдений). При этом "в 14 (40 %) наблюдениях они были выявлены случайно при профилактических осмотрах, в 2 (5,7 %) - при обследовании по поводу легкой черепно-мозговой травмы, а в 19 (54,3 %) - после появления неврологической симптоматики. В 5 случаях кисты височной доли сопровождались незначительной асимметрией черепа в виде выбухания височной кости на стороне кисты. Начальные клинические проявления внутричерепных кист у пациентов I группы представлены в таблице 3.

Гидроцефалия (ГЦ) выявлена у 7 детей: у 3 на первом полугодии жизни при профилактической УС, а у 4 - после появления признаков гипертензионно-гидроцефального синдрома. В 5 случаях причиной ГЦ являлся стеноз водопровода мозга. У 4 пациентов появление и нарастание неврологической симптоматики было связано с воздействием провоцирующих факторов (ЧМТ, ОРВИ, профилактические прививки). Четырем детям в дальнейшем проведены эндоскопические операции с хорошими отдаленными результатами.

Опухоли головного мозга диагностированы у 6 детей: хиазмально-селлярной области (2), мозжечка (3) и сосудистого сплетения (1). Ранний анамнез также не был отягощен. Всем пациентам лучевые методы диагностики были применены лишь после возникновения неврологической симптоматики и к моменту первичной диагностики опухоли достигали больших размеров. Все дети этой подгруппы были оперированы, однако в

связи с большими размерами опухоли радикальное их удаление оказалось невозможным.

Таблица 3

Начальные клинические проявления при внутричерепных кистах у пациентов I группы (п = 35)

Клинические проявления Число детей

п %

Гипертензионно - гидроцефальный синдром И 31,4

Синдром гипервозбудимости 9 25,7

Синдром двигательных нарушений 6 17,1

Синдром срыгиваний и рвот 5 14,3

Нарушение сна 5 14,3

Локальное выбухание кости 5 14,3

Задержка речевого развития 4 11,4

Мозжечковая недостаточность 2 5,7

Гиперактивность и дефицит внимания 2 5,7

Сходящееся косоглазие 2 5,7

Судороги 2 5,7

Агрессивность 1 2,9

Ожирение 1 2,9

У 14 новорожденных были «пропущены» ВЖК. Среди них ВЖК I степени, а точнее их последствия, выявлены у 11 младенцев в возрасте от 1 до 2,5 месяцев. В 6 случаях неврологическая симптоматика отсутствовала, а в 3 - отмечался синдром гипервозбудимости (прерывистый ночной сон, беспокойство) и синдром двигательных нарушений в виде повышения мышечного тонуса в нижних конечностях. В 2 наблюдениях имело место сочетание вегето-висцерального синдрома и синдрома двигательных нарушений. Во всех случаях при первичной УС были обнаружены типичные признаки эволюции кровоизлияния - кисты области таламокаудальной вырезки (4) и гломуса сосудистого сплетения (7). ВЖК II степени выявлены у 3 новорожденных. Типичным являлось внезапное ухудшение состояния на 4-5 сутки жизни, что служило основанием для проведения УС, по данным которой выявлялись свертки крови в желудочках головного мозга. У 1 новорожденного ВЖК II было обнаружено на 4 день жизни случайно при проведении профилактической УС.

С травматическими внутричерепными гематомами наблюдались 10 детей: зпидуральными (1), субдуральными (2), внутримозговыми супратенториальными (3), субтенториальными (4). Практически во всех случаях беременность и роды протекали без особенностей, оценка по шкале

и

Апгар составляла не менее 7 баллов, а состояние с рождения расценивалось как удовлетворительное. При этом период благополучия длился от 1 дня до 1 месяца. Патологии гемостаза не отмечалось. Во всех случаях были применены методы лучевой диагностики (УС, КТ, МРТ). Хирургическое лечение было применено у 5 детей.

Хронические субдуральные скопления (ХСС) выявлены у 10 детей. Типичный характер ХСС (двусторонняя локализация в межполушарно-парасагиттальной зоне) и отсутствие клинических признаков постнатальной травмы, позволили предположить их интранатальное происхождение. Основными клиническими проявлениями с дебютом после 3 месяцев жизни явились гипертензионно-гидроцефальный синдром (5), пирамидная недостаточность (6), задержка психомоторного развития (5), судороги (1). Особенностью данного контингента являлось наличие в неонатальном периоде затянувшейся желтухи (5). В 6 случаях потребовалось хирургическое лечение.

В 6 наблюдениях выявлены пороки развития головного мозга - агенезия прозрачной перегородки (2), агенезия мозолистого тела (3), липома мозолистого тела с гипоплазией его задних отделов (1). В 5 случаях СВИ диагностированы при профилактической УС на первом полугодии жизни. У одного младенца с агенезией мозолистого тела УС произведена по факту задержки психо-моторного развития.

Тяжелые структурные гипоксически-ишемические повреждения головного мозга вследствие нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии выявлены у 2 детей. Оба ребенка были выписаны из родильного дома с диагнозом «здоров», а в возрасте 1 и 1,5 месяца на УС были выявлены выраженные изменения, которые были подтверждены при МРТ. Клинические проявления у этих детей оставались минимальными.

Гигантская аневризма вены Галена обнаружена у мальчика в возрасте 7 месяцев при профилактической УС. При этом была выявлена выраженная гидроцефалия с затруднением оттока ЦСЖ по водопроводу среднего мозга. Клинические проявления - макрокрания без явлений внутричерепной гипертензии. Этому ребенку была проведена операция -вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Изменения в медиобазальных отделах височных долей обнаружены при УСГМм у 5 младенцев. Пациенты с данным видом патологии относятся к группе высокого риска по эпилепсии.

По крайней мере, у половины детей описанные виды патологии, безусловно, существовали в антенатальном периоде, но во время пренатального нейроскрининга обнаружены не были (аневризмы вены Галена, стеноз водопровода мозга, врожденные арахноидальные кисты и др.). Из этого можно сделать заключение, что пренатальный нейроскрининг не всегда исключает СВИ.

Обобщая клинические проявления у пациентов этой группы можно выделить основные клинические синдромы, которые являются начальными признаками клинической декомпенсации СВИ (табл. 4).

Анализируя полученные данные, можно сделать заключение, что отсутствие патологии на этапе пренатального УС-скрининга, а также отсутствие клинических признаков патологии нервной системы в раннем неонатальном периоде не исключает возможность существования или формирования значительно выраженных СВИ у новорожденных. Таким образом, среди факторов риска диагностической ошибки при СВИ у новорожденных основным является «клинический» фактор - отсутствие или сложность выявления ранних клинических признаков СВИ.

Таблица 4

Основные начальные признаки клинической декомпенсации структурных

внутричерепных изменений у пациентов I группы (п=96)

Начальные клинические проявления Число детей

п %

Синдром гипервозбудимости и нарушения сна 28 29

Гипертензионно - гидроцефальный синдром 21 21,9

Синдром двигательных нарушений 21 21,9

Синдром срыгиваний и рвот 16 16,7

Задержка психо-моторного и/или речевого развития 14 14,6

Судорожный синдром 12 12,5

Глазодвигательные нарушения 9 9,4

Гидроцефальный синдром (макрокрания) 8 8,3

Затянувшаяся желтуха 8 8,3

Асимметрия черепа 5 5,2

Синдром угнетения сознания 4 4,2

Апноэ 3 3,1

Синдром нарушения поведения 3 3,1

Координаторные нарушения 2 2Д

Единственной теоретической возможностью исключить опасную диагностическую ошибку является применение эффективного скрининг-теста с визуализацией всего внутричерепного пространства у всех новорожденных в первые сутки жизни (сплошной нейроскрининг). Это исследование позволило бы: а) получить общее представление об исходном структурном состоянии головного мозга новорожденного; б) выявить СВИ, не диагностированные в пренатальном периоде; б) обнаружить легкие формы ВЖК и предпринять меры профилактики их трансформации в тяжелые формы; в) выявить особенности феномена «Halo» для сравнения с УС-изображением в дальнейшем для ранней диагностики и мониторинга ПВЛ; г) уточнить особенности состояния желудочков головного мозга и

ширины субарахноидальных пространств для исключения гипердиагностики ликвородинамических нарушений у новорожденных; д) определить ширину височных рогов для скрининг-диагностики интранатальной гипоксии медиобазальных отделов височных долей.

Ультразвуковое исследование головного мозга является наиболее перспективным скрининг-тестом по экономическим и медицинским соображениям.

Оптимизация скрининг-теста

Для выбора оптимального скрининг-теста сравнили диагностические возможности чрезродничковой НСГ и УСГМм. Были сформированы II (п=50) и III (п=50) группы пациентов. Критерии включения в эти группы были одинаковы: а) срок гестации более 36 недель; б) отсутствие патологии в родах; в) оценка по шкале Апгар не менее 8 баллов; г) отсутствие патологии при УС головного мозга; д) отсутствие клинических признаков патологии ЦНС; е) размеры большого родничка не менее 1,5 х 1,5 см.

Исследование проводилась на приборе А1ока «550-1100», а эффективность визуализации оценивалась по «Нейротесту-70». Возможности традиционной НСГ соответствуют 39 баллам по «Нейротесту-70», что составляет 55,7 % от необходимого количества визуализируемых внутричерепных объектов. Таким образом, кроме указанного ранее «клинического» фактора недостаточной эффективности современной модели скрининг-диагностики СВИ (отсутствие клинических проявлений), следует выделить и «методический» фактор. Последний обусловлен невозможностью визуализации всего внутричерепного пространства при чрезродничковой НСГ, используемой сегодня в качестве скрининг-теста. Причем, чем меньше размеры большого родничка, тем меньше зона внутричерепной визуализации при чрезродничковой НСГ. Особенно большие сложности возникают при визуализации конвекситально-парасагиттальных областей и височных рогов, в связи с чем крайне затруднительна диагностика ХСС, оболочечных гематом, а также формирующихся атрофических изменений в медио-базальных отделах височной доли (инцизурального склероза). По «Нейротесту-70» возможности УСГМм в качестве скрининг-теста соответствовали 70 баллам.

Основные недостатки чрезродничковой НСГ: а) эффективность обследования зависит от размеров большого родничка; б) отсутствие строгой стандартизации исследования (например, рекомендации ориентировать срезы через лобные доли и т.д.); в) сложность диагностики оболочечных гематом (невозможность оценки внутричерепного состояния в зонах, расположенных непосредственно под костями свода черепа); г) сложность диагностики межполушарно-парасагитгальных оболочечных скоплений, наружной гидроцефалии в виду использования только секторного или конвексного сканирования; д) недостаточность визуализации среднего мозга и отсутствие надежных УС-критериев дислокаций мозга (латеральной и аксиальной); е) неточность определения положения

срединных структур головного мозга (особенно в условиях мониторинга латеральной дислокации); ж) отсутствие преемственности данных исследования в пренатальном и постнатальном периодах, а также после закрытия большого родничка.

Основными преимуществами УСГМм по сравнению с традиционной НСГ, являются: а) независимость эффективности от размеров большого родничка; б) строгая стандартизация исследования (каждая из плоскостей сканирования имеет свой номер и пространственный ориентир - маркер), что обеспечивает точность мониторинга, сокращает время обследования и упрощает анализ изображений; в) визуализация зон, расположенных непосредственно под костями свода черепа благодаря обязательности транстемпорального сканирования, что обеспечивает надежную диагностику оболочечных скоплений; г) точное определение положения срединных структур; д) высокое качество визуализации межполушарно-парасагитталыю-конвекситальной зоны головного мозга, что очень важно для диагностики оболочечных скоплений, атрофии и наружной гидроцефалии; е) ранняя диагностика и оценка динамики дислокационных синдромов с компрессией среднего мозга; ж) ранняя диагностика и мониторинг СВИ в области медиобазальных отделов височных долей; з) преемственность обследований и возможность сравнения полученных данных (УС головы плода и впоследствие транскраниальная УС после закрытия родничков).

Общим недостатком НСГ и УСГМм является низкое качество документирования (термокопии отдельных фрагментов изображения). Однако появление аппаратов с ресурсом ноутбука практически нивелирует эти недостатки, значительно повышая качество документирования и архивирования изображений.

Оптимизация аппаратного обеспечения

В настоящее время для скрининг-диагностики СВИ применяются крупногабаритные УС-аппараты. Их использование требует того, чтобы в каждом родильном доме был аппарат высокого качества. Появление переносных систем, состоящих из ноутбука и ультразвуковой миниатюрной приставки (переносных компьютерных соноскопов) позволяют совместить ресурс ноутбука и УС-аппарата, а также обеспечивает возможность реализации принципа «аппарат в руках клинициста», что является очень важным для нейроскрининга. В доступной литературе не найдено работ, оценивающих возможности переносных компьютерных соноскопов для проведения скрининг-теста.

Нами была сформирована четвертая группа новорожденных (п=100), которая была разделена на две подгруппы (4А и 4Б, соответственно по 50 новорожденных). В подгруппе 4А проводили исследования детям первых 5 дней жизни с помощью компьютерного соноскопа скринингового класса. По нейротесту его возможности оценены в 69 баллов. В подгруппу 4Б входили

младенцы в возрасте 2-3 месяцев, им одновременно проводили УСГМм с помощью компьютерных соноскопов скринингового и экспертного класса. Показано, что возможности аппаратов скринингового класса у детей в возрасте 2-3 мес не могут обеспечить проведение качественного скрининг-теста, в то время как УС-системы экспертного класса соответсвуют 70 баллам по нейротесту. Таким образом с точки зрения критерия «польза-цена» оптимальным является в раннем неонатальном периоде применение аппаратов скринингового класса, а для проведения контрольных скрининг-тестов - переносных УС-приборов экспертного класса.

Оптимизация скрининговой программы

В настоящее время скрининговая программа СВИ является выборочной (по клиническим показаниям), одноэтапной (однократное исследование) и нестандартизированной (отсутствуют установленные сроки проведения исследования).

С учетом требований ВОЗ и клинической целесообразности предложена следующая трехэтапная программа скрининг-диагностики СВИ у новорожденных:

а) 1 этап (обязательный) - стандартизированное по срокам, трехкратное применение клинико-сонографического теста, состоящего из клинико-неврологической части (анамнез, поведенческое состояние, форма и размеры головы, швов и родничков) и сонографической части (УСГМм с помощью портативных аппаратов); б) 2 этап (при необходимости уточнения скрининг-диагноза) - экспертное дообследование (уточнение характера, локализации и клинического значения выявленных СВИ) (полный клинико-неврологический осмотр, использование ультразвуковых приборов экспертного класса, дифференцированное применение КТ, MPT, МРА и др.); в) 3 этап (обязательный) - заключение с оценкой прогноза и рекомендациями по дальнейшей тактике диагностики, лечения, реабилитации и профилактики возможных осложнений (при их необходимости).

Трехкратное применение скрининг-теста обосновано

этиопатогенетическими факторами и принципом минимальной достаточности. Признаки различных интранатальных СВИ и их последствий, которые могут быть выявлены с помощью методов нейровизуализации, разделены хронологически. Это в первую очередь относится к внутричерепным кровоизлияниям и инфарктам головного мозга. Начальные УС-признаки кровоизлияний могут быть выявлены в первые сутки жизни ребенка, инфаркта в 4-5 сутки, а их последствия только к 2-3 месяцам жизни.

Первый скрининг тест (1 сутки жизни) предназначен для выявления легких форм ВЖК, а так же СВИ, недиагностированных на этапе пренатальной диагностики. Второй скрининг-тест (4-5 день жизни) направлен на раннюю диагностику ишемических повреждений. Очень важным является третий скрининг-тест (3-й месяц жизни) - оценка

окончательного резидуального структурного дефицита, возникающего в результате родов, и планирования характера и объема дальнейших профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. Данные именно этого последнего скрининг-теста позволяют объективизировать структурное состояние головного мозга младенца («церебральный паспорт» младенца) и прогнозировать качество жизни в дальнейшем. Целью диагностической части скрининг-программы (скрининг-теста и экспертного обследования) является формирование диагноза, включающего следующие компоненты: а) нозологический диагноз (МКБ-10); б) особенности структурных изменений (структурный диагноз); в) основные клинические синдромы (клинический диагноз); г) тип течения заболевания (динамический диагноз); д) состояние клинической компенсации.

Оптимизация модели практической реализации Для осуществления клинически целесообразного сплошного трехэтапного клинико-сонографического нейроскрининга теоретически возможны два варианта. Первый - увеличить количество специалистов и стационарных ультразвуковых аппаратов экспертного класса в каждом родильном доме. Второй - создать в регионе мобильную группу, включающую врача, осуществляющего клинико-неврологический осмотр новорожденного и УСГМм с помощью переносного УС-аппарата (реализация принципа «1 врач-1 аппарат-несколько родильных домов»).

Для демонстрации практических возможностей предлагаемой модели и оценки ее перспектив была сформирована V группа пациентов. Проанализированы результаты сплошного нейроскрининга у новорожденных, осуществленном в период с декабря 2006 года по май 2007 года в родильном доме № 10 Санкт-Петербурга (482 новорожденных).

При обследовании пациентов V группы обратили внимание на небольшие размеры переднего родничка у «здоровых» новорожденных по сравнению с традиционными нормальными показателями (табл. 5).

Таблица 5

Размеры большого родничка у «здоровых» новорожденных (п= 482)

Размеры большого родничка (см) Число детей

п %

0,5 х 0,5 69 14,3

1 х 1 184 38,2

1,5x1,5 138 28,6

2x2 54 11,2

2,5 х 2,5 22 4,6

3x3 15 зд

Для качественной чрезродничковой НСГ размеры большого родничка не должны быть меньше 2 см, что встретилось лишь у 18,9 % «здоровых»

новорожденных. В литературных данных сведений о тенденции к уменьшению размеров родничков у здоровых новорожденных мы не нашли.

В таблице 6 приводятся особенности структурного внутричерепного состояния у новорожденных, обследованных в условиях сплошного клинико-сонографического нейроскрининга. Средняя продолжительность проведения УС-теста - 5 мин.

Таблица 6

Особенности структурного внутричерепного состояния у новорожденных, обследованных в условиях сплошного скрининга (п=482)

Особенности внутричерепного структурного состояния Количество детей

п %

Без особенностей 297 62

Феномен «Halo» 191 39,4

Внутрижелудочковые кровоизлияния 1 степени 39 8Д

Внутрижелудочковые кровоизлияния 2 степени 1 0,2

Повышение перивентрикулярной эхоплотности 41 8,5

Перивентрикулярная лейкомаляция, задний вариант 5 1

Расширение большой затылочной цистерны 121 25

Полость прозрачной перегородки 139 29

Средняя субкаллезная полость (Верге) 3 0,6

Задняя субкаллезная полость 20 4

Асимметрия боковых желудочков 351 73

Расширение затылочных рогов 63 13

Расширение височного рога 6 1,3

Последствия ВУИ (мелкие кисты сосудистых сплетений) 4 0,8

Линейные гиперэхогенные образования в базальных ганглиях (лентикулостриарная васкулопатия) 5 1

Вентрикулодилятация 7 1,4

В таблице 7 обобщаются главные особенности предлагаемой модели скрининг-диагностики СВИ у новорожденных и ее основные отличия от современной модели.

Предлагаемая модель позволяет обеспечить наиболее рациональный с клинической и экономической точек зрения вариант скрининг-диагностики СВИ у новорожденных, создав тем самым условия для повышения качества их жизни в дальнейшем.

Таблица 7

Оптимизация скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных

Основы Современная модель Модернизированная модель

Скрининг-тест Чрезродничковая ультрасонография Клинико-сонографический с использованием УСГМм

Аппаратное обеспечение Крупногабаритные ультразвуковые аппараты скринингового класса с одним датчиком Переносные компьютерные нейро-скопы экспертного класса с полным набором датчиков

Скрининг-программа Нестандартизированная с однократным, выборочным применением скрининг-теста (до 5 дня жизни) (отбор по клинике) Трехэтапная стандартизированная программа сплошного клинико-интраскопического нейроскршшнга

Способ практической реализации Стационарное рабочее место (принцип «1 врач-1 аппарат -1 родильный дом» Мобильное рабочее место (принцип «1 врач-1аппарат-несколько родильных домов»)

ВЫВОДЫ

1. Основными причинами поздней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных являются возрастные особенности клинических проявлений (возможность длительно протекать бессимптомно или с минимальной неспецифической неврологической симптоматикой) и отсутствие специальных скрининговых программ, отвечающих требованиям ВОЗ и позволяющих выявить эти изменения на доклинической стадии болезни.

2. Главными недостатками скрининг-теста (чрезродничковой нейросонографии) в современной модели скрининг-диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных являются невозможность полной визуализации всего внутричерепного пространства и отсутствие строгой стандартизации ультразвукового исследования.

3. Ультрасонография головного мозга младенца соответствует требованиям, предъявляемым к ультразвуковому скрининг-тесту, обеспечивает визуализацию всего внутричерепного пространства и строгую стандартизацию исследования.

4. Наибольшими перспективами в реализации скрининг-программы при структурных внутричерепных изменениях у новорожденных имеют портативные многоцелевые системы, состоящие из миниатюрных ультразвуковых приставок и ноутбука. Они обеспечивают проведение

ультразвукового скрининг-теста, ультразвукового экспертного исследования, а также информационно-коммуникационную поддержку врача. 5. Разработанная программа клинико-интраскопического нейроскрининга (сплошной трехкратный скрининг-тест, дифференцированное экспертное дообследование и клинико-интраскопическое заключение) соответствует современным требованиям ВОЗ и является оптимальным вариантом с точки зрения критерия «польза-цена-сроки внедрения».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным путем повышения качества ранней диагностики структурных внутричерепных изменений у новорожденных является программа сплошного клинико-интраскопического нейроскрининга.

2. Структурные внутричерепные изменения у новорожденных могут длительно протекать бессимптомно или с минимальными неврологическими проявлениями.

3. Традиционная чрезродничковая нейросонография не соответствует требованиям современной неонатальной неврологии и нейрохирургии, так как она не обеспечивает визуализацию всего внутричерепного пространства, оставляя за пределами доступности зоны опасных структурных внутричерепных изменений.

4. Программа нейроскрининга должна включать в себя обязательные пункты, рекомендуемые ВОЗ, а именно скрининг-тест, экспертное дообследование и заключение (уточненный диагноз и рекомендации по тактике ведения пациента).

5. «Нейротест-70» является простым и доступным методом оценки возможностей различных методик ультразвуковой визуализации мозга, возможностей различных ультразвуковых приборов, а также самооценки качества подготовки врача.

6. Ультрасонография головного мозга младенца обеспечивает визуализацию всего внутричерепного пространства благодаря строгой стандартизации исследования, обязательному сочетанию сканирования через чешую височной кости и большой родничок, и является оптимальным методом нейровизуализации для неонатального нейроскрининга.

7. Учитывая хронологическую разобщенность УС-проявлений интранатальных структурных внутричерепных изменений и их последствий, оптимальным является трехкратное применение скрининг-теста (1,5 сутки и 2-3 месяц жизни).

8. Оптимальным путем реализации сплошного нейроскрининга у новорожденных является создание в регионе мобильной группы, включающей врача, единолично осуществляющего клинико-неврологический осмотр новорожденного и ультрасонографию головного мозга младенца с помощью переносного компьютерного нейроскопа (интеграция ноутбука и ультразвуковой приставки).

9. При недостаточной эффективности нейросонографии в отношении характера и локализации структурных внутричерепных изменений необходимо дифференцированное применение экспертных технологий нейродиагностики (MPT, KT, МРА и пр.).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Крюкова И.А. Скрининг-диагностика структурных внутричерепных изменений (основы, оптимальные технологии и перспективы) / A.C. Иова, Ю.А. Гармашов, Т.Н. Трофимова, А.Ю. Гармашов, А.Б. Овчаренко, И.Г. Коберидзе, И. А. Крюкова // Материалы науч- практич. конференции « Актуальные проблемы современной неврологии, психиатрии и нейрохирургии». - СПб, 2003. - С. 238- 239.

2. Крюкова И.А. Шкала оценки качества нейроизображения при транскраниальной ультрасонографии / A.C. Иова, И. Г. Коберидзе, И. А. Крюкова // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII международного симпозиума. - СПб., 2004. - С. 10.

3. Крюкова И.А. Особенности эхо-архитектоники височной доли у новорожденных / A.C. Иова, М.П. Ябжанова, Т.С. Паутницкая, И.А. Крюкова //Сборник научных статей к 170-летию со дня рождения К.А. Раухфуса. - СПб., 2005. - С. 145 - 147.

4. Крюкова И.А. Расширение возможностей медицинской системы «Компас» в неврологии и нейрохирургии новорожденных / И.А. Крюкова, О.В. Потешкина, Д.А. Иова // Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". - СПб, 2006. - С . 258

5. Крюкова И.А. Возможности метода транскраниальной ультрасонографии в оценке дислокационных синдромов у детей / Л.М. Щугарева, Е.Ю. Крюков, И.А. Крюкова // II Междисциплионарный конгресс «Ребенок, врач, лекарство». - СПБ, 2007. - С. 165-166.

6. Крюкова И.А. Сравнительная оценка методов вентрикулосубгалеального дренирования при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных (ранние и отдаленные результаты) / А.С.Иова, О.В. Потешкина, И.А. Крюкова, Е.Ю. Крюков // II Междисциплионарная конференция по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - Здоровый новорожденный». - СПБ, 2007. - С. 31-32.

7. Крюкова И.А. «Нейротест-70» в неонатологии / A.C. Иова, Ю.А. Гармашов, Л.М. Щугарева, И.А. Крюкова, О.В. Потешкина // И Междисциплионарная конференция по акушерству, перинатологии, неонатологии «Здоровая женщина - Здоровый новорожденный». - СПБ, 2007.-С. 30-31.

8. Крюкова И.А. Клинико-сонографический мониторинг при внутрижелудочковых кровоизлияниях в условиях реанимации новорожденных (возможности и перспективы) / О.В. Потешкина, И.А. Крюкова // Материалы всероссийской научно-практической конференции

"Поленовские чтения". - СПб, 2007. - С . 281-282.

9. Крюкова И.А. Объективизация возможностей нейросонографии у новорожденных и детей грудного возраста / И.А. Крюкова, О.В. Потешкина, A.C. Иова // Опыт лечения детей в многопрофильной больнице. Сборник научных трудов, посвященный 30-летию СПб ГУЗ ДГБ№ 1,-СПБ, 2007.-С. 114-117.

10. Крюкова И.А. Неонатальная нейрохирургия (проблемы и пути их решения) / A.C. Иова, Ю.А. Гармашов, Е.Ю. Крюков, JI.M. Щугарева, О.В. Потешкина, Крюкова И.А. // Материалы II Всероссийской конференции «Детская нейрохирургия». - Екатеринбург, 2007. - С. 60.

11. Крюкова И.А. Ранние и отдаленные результаты вентрикулосубгалеального дренирования резервуар-катетером при внутрижелудочковых кровоизлияниях у новорожденных / A.C. Иова, А. П. Скоромец, Л. М. Щугарева, О.В. Потешкина, Е.Ю. Крюков, И.В. Панкратова, И.А. Крюкова // Журн. Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2008. - № 4. - С. 84 - 87.

12. Крюкова И.А. Сравнительная оценка возможностей методик ультразвукового исследования головного мозга новорожденного (Нейротест-70) / И.А. Крюкова, Ю.А. Гармашов, А. П. Скоромец, М. И. Леваднева, Л. М. Щугарева, О.В. Потешкина, Е.Ю. Крюков // Неврологический вестник. - 2008. - T.XL, вып.2. - С. 24 - 27.

13. Крюкова И.А. Современные аспекты лечения недоношенных новорожденных с ' тяжелыми формами внутрижелудочковых кровоизлияний / О.В. Потешкина, А. П. Скоромец, A.C. Иова, Л. М. Щугарева, Е.Ю. Крюков И Неврологический вестник. - 2008. - T.XL, вып.2. - С. 28 - 32.

14. Крюкова И.А. Совершенствование медицинской помощи детям с легкой черепно-мозговой травмой: методические рекомендации / A.C. Иова, Ю.А. Гармашов, А.П. Скоромец, Т.А. Лазебник, Л.М. Щугарева, A.A. Хоменко, Г.А. Икоева, И.А. Крюкова, Е.А. Резнюк. - СПб : Премиум Пресс, 2008. -31 с.

15.Крюкова И.А. Совершенствование ультразвукового исследования головного мозга младенцев: методические рекомендации / A.C. Иова, Т.Н. Трофимова, Ю.А. Гармашов, А.Б. Овчаренко, Е.Ю. Крюков, Т.С. Паутницкая, И.А. Крюкова. - СПб : Премиум Пресс, 2008. - 40 с.

Список сокращений ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние ВУИ - внутриутробные инфекции ГЦ - гидроцефалия КТ - компьютерная томография МРА - магнитно - резонансная ангиография МРТ - магнитно - резонансная томография НСГ - нейросонография ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция СВИ - структурные внутричерепные изменения УС- ультрасонография

УСГМм - ультрасонография головного мозга младенца ЦНС - центральная нервная система ЦСЖ - церебро-спинальная жидкость

Подписано в печать 17.11.2008. Бумага офсетная. Объём 1,5 п.л., Тираж ЮОэкз. Заказ № 02-11- 2008

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

в типографии ООО «Политон» 198096, Санкт-Петербург, пр. Стачек, 82 тел: 784-13-35