Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация респираторной поддержки после кардиохирургических вмешательств и при остром респираторном дистресс-синдроме

На правах рукописи

ФОТ

ЕВГЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ И ПРИ ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

З ОКТ 2013

Санкт-Петербург 2013

005533944

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич. Официальные оппоненты:

Лебединский Константин Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В. Л. Ваневского, заведующий.

Шлык Ирина Владимировна, доктор медицинских наук. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор.

Ведущая организация:

Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится «21» октября 2013 г. в «13» часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02. при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская д.16). Автореферат диссертации разослан «20» сентября 2013 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) является неотъемлемой частью анестезиологического пособия, а также комплекса мер интенсивной терапии. Однако, несмотря на все свои очевидные преимущества, ИВЛ, как и любой другой метод терапии, не лишена ряда побочных эффектов и осложнений. Известно, что ее использование может привести к баро-, волюмо-, био-, ателектотравме, а также развитию вентилятор-ассоциированной пневмонии [Лебединский К. М. и соавт., 2006; Горячев А. С. и соавт., 2009]. Таким образом, крайне важным является не только своевременное и адекватное начало и проведение респираторной поддержки, но и скорейшее ее прекращение для того, чтобы избежать различных осложнений, ассоциированных с продленной ИВЛ, увеличением длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и стационаре.

При этом у большинства пациентов после обширных хирургических вмешательств не возникает трудностей с прекращением ИВЛ, так как целями респираторной поддержки в данной ситуации являются протезирование функции внешнего дыхания в ходе оперативного вмешательства и профилактика развития осложнений со стороны дыхательной системы. Последнее является особенно важным, когда речь идет о кардиохирургических больных, у которых послеоперационный период нередко осложняется развитием ателектазов и гипоксемией. В ряде исследований было отмечено, что маневр рекрутмента альвеол (MPА) может устранять ателектазы и улучшать оксигенацию крови, при этом разные авторы используют различные методики проведения маневра [Pelosi P. et al., 2010; Padovani С. et al., 2011]. В настоящее время активно обсуждается возможность МРА снижать длительность ИВЛ после кардиохирургических вмешательств, в том числе при аортокоронарном шунтировании (АКШ) [Hajjar L. et al., 2008]. Тем не менее, в некоторых ситуациях МРА может быть неэффективен, а иногда даже приводит к неблагоприятным последствиям для больного [Fan Е. et al., 2008; Lumb А. В. et al., 2010]. Таким образом, крайне важным является подбор адекватного варианта МРА, способного не только улучшить оксигенацию после кардиохирургических вмешательств, но и уменьшить длительность респираторной поддержки, не увеличивая при этом риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В отличие от послеоперационных больных, у пациентов с признаками острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) трудности с отлучением от ИВЛ возникают достаточно часто. Внедрение в клиническую практику протоколов отлучения от ИВЛ позволило снизить длительность респираторной поддержки при ОРДС [Boles J. М. et al., 2007; Blackwood В. et al., 2011], однако риск повторного перевода на ИВЛ этих больных остается достаточно высоким и достигает 20% [Esteban A. et al., 1995]. Более того, срыв отлучения от

ИВЛ зачастую ассоциирован с увеличением длительности ИВЛ и пребывания пациентов в ОИТ и стационаре [Epstein S. К., 1997]. Таким образом, клиницисты должны соблюдать баланс между необходимостью как можно быстрее прекратить респираторную поддержку и потребностью в снижении риска реинтубации трахеи. В связи с этим, особое внимание в настоящее время уделяется различным предикторам неудачной экстубации трахеи, в частности, положительному гидробалансу и гипопротеинемии перед переводом пациента на самостоятельное дыхание [Frutos-Vivar F. et al., 2006; Upadya A. et al., 2005; Sapijaszko M. J., 1996]. Оба этих фактора могут способствовать развитию отека легких [Aman J. et al., 2011; ARDS Clinical Trial Network, 2006] - одной из важных причин неудачного отлучения от ИВЛ [Gerbaud et al., 2012]. Количественной мерой отека легких является индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) [Кузьков В. В. и соавт., 2008; Мороз В. В., 2009; Sakka S. G., 2002]. В то же время, динамика этого показателя и факторы, влияющие на ИВСВЛ в постэкстубационном периоде у пациентов с ОРДС, до сих пор изучены недостаточно [Gust R. et al., 1996; Schmidt H. et al., 1997]. Эти обстоятельства обусловили цель и задачи нашего исследования.

Цель настоящего исследования:

Улучшить результаты лечения больных после кардиохирургических вмешательств и при остром респираторном дистресс-синдроме. Задачи исследования:

1. Изучить эффективность различных вариантов маневра рекрутмента альвеол после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце.

2. Оценить безопасность проведения маневра рекрутмента альвеол у больных после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения.

3. Установить характер изменений индекса внесосудистой воды легких при отлучении от искусственной вентиляции легких у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом.

4. Выявить факторы риска отека легких после прекращения респираторной поддержки на фоне острого респираторного дистресс-синдрома.

5. Определить эффективность профилактического применения фуросемида перед экстубацией трахеи у больных с острым респираторным дистресс-синдромом.

Научная новизна исследования

В ходе работы выявлено, что применение МРА у пациентов после АКШ на работающем сердце приводит к улучшению оксигенации крови не только непосредственно после маневра, но и в течение 12 часов после экстубации трахеи. Впервые в отечественной медицинской практике показано, что повышение положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) до 15 см

водн. ст. на протяжении пяти минут снижает длительность респираторной поддержки после АКШ на работающем сердце.

Продемонстрирована динамика ИВСВЛ и индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) после экстубации трахеи у пациентов с ОРДС. Выявлена взаимосвязь между уровнем общего белка плазмы крови и ростом внесосудистой воды легких (ВСВЛ) после отлучения от ИВЛ при ОРДС. Впервые оценено влияние положительного волемического баланса и диуретиков на динамику ВСВЛ при прекращении респираторной поддержки на фоне ОРДС. Практическая значимость

Применение МРА после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения позволяет улучшить оксигенацию в раннем послеоперационном периоде и снизить продолжительность послеоперационной ИВЛ.

Оценка ИВСВЛ у пациентов с ОРДС может служить полезным дополнением к общепринятому мониторингу гемодинамики и показателей газообмена в постэкстубационном периоде, а также быть ориентиром для проведения инфузионной терапии в процессе ИВЛ. Внедрение результатов исследования

В клиническую практику отделения кардиохирургической реанимации ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» внедрены различные алгоритмы проведения МРА после АКШ на работающем сердце. Доказана наибольшая клиническая эффективность МРА, осуществляемого путем увеличения ПДКВ до 15 см водн. ст. на пять минут. Определены наиболее безопасные режимы МРА, обеспечивающие гемодинамическую стабильность у кардиохирургических больных.

В практику отделений интенсивной терапии г. Архангельска внедрено использование метода транспульмональной термодилюции при отлучении от ИВЛ пациентов с ОРДС. Показана необходимость мониторинга ВСВЛ и других волюметрических параметров гемодинамики при прекращении респираторной поддержки на фоне ОРДС и наличии факторов риска отека легких. Продемонстрирована неэффективность рутинного использования диуретиков перед экстубацией трахеи при ОРДС. Апробация работы

С 2010 по 2013 гг. результаты работы были последовательно доложены и обсуждены в рамках 10 выступлений, в том числе на научных сессиях Северного государственного медицинского университета (СГМУ), научно-практических конференциях, а также на российских и европейских конгрессах анестезиологов и реаниматологов. Апробация работы состоялась 1 марта 2013 г. на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ (Протокол № 3).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Личный вклад автора

В период с 2010 по 2013 гг. автором лично проведены клинические исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, выполнен статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, сформулированы основные положения и выводы исследования. Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение маневра рекрутмента альвеол после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце эффективно улучшает артериальную оксигенацию.

2. Подъем положительного давления в конце выдоха до 15 см водн. ст. на протяжении пяти минут сокращает продолжительность искусственной вентиляции легких и обеспечивает стабильность показателей гемодинамики, в то время как повышение положительного давления в конце выдоха до 40 см водн. ст. на 40 секунд приводит к снижению артериального давления.

3. При отлучении от искусственной вентиляции легких у 1/3 больных с острым респираторным дистресс-синдромом после экстубации трахеи отмечаются признаки гипергидратации малого круга кровообращения и нарушения газообмена.

4. Снижение концентрации общего белка в плазме крови перед прекращением респираторной поддержки на фоне острого респираторного дистресс-синдрома сопровождается повышением внесосудистой воды легких и ухудшением артериальной оксигенации в раннем постэкстубационном периоде.

5. Профилактическое назначение фуросемида при отлучении от искусственной вентиляции легких у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом не приводит к снижению внесосудистой воды легких и улучшению показателей газообмена в раннем постэкстубационном периоде.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение полученных результатов), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 21 отечественный и 113 зарубежных источников литературы. Работа изложена на 111 страницах, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа состоит из двух разделов, посвященных сравнительной оценке эффективности и безопасности использования МРА у пациентов после АКШ на работающем сердце, а также исследованию ИВСВЛ и факторов, влияющих на этот показатель при отлучении от ИВЛ и в постэкстубационном периоде у пациентов с ОРДС. Исследование проводилось на клинической базе кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России (ОИТ ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница имении Е. Е. Волосевич»), Всего обследовано 100 больных.

После рассмотрения работы этическим комитетом СГМУ (протокол № 2/2011) в рандомизированное контролируемое исследование, посвященное сравнению различных режимов МРА после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце, было включено 80 больных. Критериями включения служили возраст от 18 до 75 лет и выполнение АКШ без перехода на искусственное кровообращение. Критериями исключения были ожидаемая продолжительность вентиляции более 24 часов, признаки ОРДС при поступлении в ОИТ, наличие хронической обструктивной болезни легких в стадии декомпенсации и/или других состояний, повышающих риск баротравмы, в том числе эмфиземы и бронхоэктазов, торакальные резекционные вмешательства в анамнезе, сочетаниое вмешательство (АКШ и операция на брахиоцефальных сосудах), беременность, выраженное ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2), инфаркт миокарда давностью менее одного месяца, наличие аневризмы аорты, инотропная/вазопрессорная поддержка при поступлении в ОИТ в следующих дозах: адреналин/норадреналин больше 0,1 мкг/кг/мин, добутамин больше 10 мкг/кг/мин, допамин больше 10 мкг/кг/мин; системные заболевания, а также участие больного в другом исследовании в предшествующие 30 дней.

Всем пациентам обеспечивалось стандартное анестезиологическое пособие, включающее постоянную внутривенную инфузию пропофола в дозе 3 мг/кг/час и внутривенное болюсное введение фентанила в дозе 2—4 мкг/кг/час, а также эпидуральное введение ропивакаина в дозе 40-60 мг. Миорелаксация обеспечивалась за счет внутривенного болюсного введения пипекурония бромида. ИВЛ в ходе оперативного вмешательства проводили по полузакрытому контуру с фракцией вдыхаемого кислорода 0,5 или выше для поддержания врОг более 95%; дыхательный объем (ДО) составлял 8 мл/кг предсказанной массы тела (ПМТ); частоту дыханий подбирали для обеспечения РаСОг на уровне 35—45 мм рт. ст. Интраоперационно МРА не выполнялся.

После АКШ больные поступали в ОИТ, где им проводилась респираторная поддержка аппаратом Ауеа (У^аэуз, США) в режиме вентиляции, контролируемой по давлению (РСУ), с

ДО 8 мл/кг ПМТ. Минутный объем вентиляции подбирали для обеспечения EtCCh на уровне 30-40 мм рт. ст. ПДКВ устанавливали на уровне 5 см вода, ст., FiCh - 0,5 или до достижения SpC>2 не менее 95%. Для подавления паттерна спонтанного дыхания в ходе МРА всем больным проводилась внутривенная седация пропофолом в дозе 1-2 мг/кг/ч. Методом конвертов больные были рандомизированы на четыре группы. Первой группе (СРАР-40) маневр рекрутмента альвеол проводили в режиме спонтанного дыхания с поддержкой давлением 0 см водн. ст. и ПДКВ 40 см вод. ст. в течение 40 секунд. Второй группе (РЕЕР-15) рекрутмент обеспечивали за счет вентиляции легких в режиме PCV с ПДКВ 15 см вод. ст. в течение 5 минут. В третьей группе (Реак-40) поднимали давление на вдохе до 35 см вод. ст. при ПДКВ 5 см водн. ст. (суммарно 40 см вод. ст.) на 40 секунд. Во всех трех группах маневр рекрутмента альвеол осуществляли в течение 30 мин после поступлении пациента в ОИТ после стабилизации показателей гемодинамики и газообмена. В четвертой группе (контрольной) рекрутмент альвеол не проводили.

По окончании рекрутмента продолжали ИВЛ в исходном режиме с ПДКВ 5 см водн. ст. Через 30 секунд после начала МРА оценивали среднее артериальное давление (АДср) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). При АДср менее 50 мм рт. ст. и/или ЧСС менее 35/мин [Celebei et al., 2007] рекрутмент прекращали досрочно. Через 10 минут после завершения МРА внутривенное введение пропофола прекращалось, и выполнялась попытка перевода пациента в режим вентиляции с поддержкой давлением (PSV). При этом давление поддержки поднималось с 6 см водн. ст. на 2-4 см водн. ст. до достижения ДО не менее 6 мл/кг предсказанной массы тела. Каждые 30 минут выполнялась оценка параметров вентиляции, а также осуществлялась попытка снизить давление поддержки на 2-4 см водн. ст. При развитии признаков диспноэ и /или снижении ДО менее 6 мл/кг ПМТ устанавливали прежние параметры вентиляции. После снижения давления поддержки до 6 см водн. ст. (8 см водн. ст. при индексе массы тела > 30 кг/м2) начинался тест на спонтанное дыхание (SBT). Тест считался пройденным, если в течение 30 минут у пациента не развивалось тахипноэ (ЧД>30/мин), ДО превышал 6 мл/кг ПМТ, Pa02/Fi02 был более 250 мм рт. ст., индекс Тобина (ЧД/ДО) не превышал 105 дыханий/мин/л, а АД и ЧСС не нарастали более чем на 20% от исходных значений. После успешного прохождения SBT пациента немедленно экстубировали.

У всех больных регистрировали параметры ИВЛ, газовый состав артериальной крови (ABL 550, Radiometer, Дания) и параметры гемодинамики, включая АДср, ЧСС и центральное венозное давление (Nihon Kohden, Япония). Все вышеперечисленные параметры оценивали на шести этапах: до проведения маневра рекрутмента, через 10 минут после его завершения, после SBT, через 1,6, 12 часов после экстубации. После перевода пациентов на спонтанное дыхание параметры газообмена регистрировали при БіОг 0,21. Кроме того, у всех больных оценивали

длительность послеоперационной ИВЛ, пребывания в ОИТ и тяжесть предоперационного состояния по шкале EuroSCORE.

Шесть пациентов были в последующем исключены из исследования: четверо из-за недостаточного количества данных в ходе исследования; один из-за возникновения технических проблем с аппаратом ИВЛ в ходе послеоперационной респираторной поддержки; один пациент был исключен в связи с обнаружением буллезных изменений в легких в ходе оперативного вмешательства.

После рассмотрения работы комиссией по этике СГМУ (протокол № 3/2011) в рандомизированное контролируемое исследование по оценке факторов, влияющих на течение раннего постэкстубационного периода при ОРДС, было включено 20 взрослых пациентов. Все больные требовали проведения продленной ИВЛ (более 24 часов) в связи с развитием ОРДС различной этиологии. Из исследования исключались пациенты, требовавшие проведения гемодиализа, страдающие нервно-мышечными заболеваниями, отрицательно влияющими на способность к самостоятельному дыханию, а также перенесшие острый инфаркт миокарда или хирургическое вмешательство на сердце в период до 7 дней от включения в исследование.

Ведение больных с ОРДС включало респираторную поддержку, инфузионную и антибактериальную терапию. Инфузионная терапия, инотропная и вазопрессорная поддержка корректировались в соответствии с показателями волюметрического мониторинга гемодинамики для достижения ИГКДО менее 700 мл/м2 и ИВСВЛ менее 10 мл/кг. Всем больным проводилась ИВЛ, контролируемая по давлению, согласно рекомендациям NIH NHLBI ARDS Clinical Network. Давление поддержки устанавливали для обеспечения ДО на уровне 6 мл/кг. Давление плато не должно было превышать 30 см водн. ст., уровень ПДКВ и значение Fi02 подбирались для обеспечения Sp02 на уровне 88 - 95% или РаОг в пределах 5580 мм рт. ст.

Всем пациентам проводили SBT при наличии следующих критериев: наличие отчетливых признаков значимого улучшения по основному заболеванию, стабилизация газообмена (РаОгЛгЮг > 200 мм рт. ст. при ПДКВ < 8 см водн. ст. и Fi02 < 0,5-0,6), адекватный вентиляционный запрос (температура тела < 38,5°С, дефицит оснований (BE) > -10 ммоль/л); уровень сознания по шкале Глазго более 11 баллов, стабильная гемодинамика (ЧСС < 140/мин, АДср 60-100 мм рт. ст. при минимальной инотропной или вазопрессорной поддержке), содержание гемоглобина крови более 80 г/л, концентрация калия в плазме более 3,8 ммоль/л.

Среди пациентов, соответствующих вышеперечисленным критериям, проводилась рандомизация методом закрытых конвертов на две группы. В группе стимуляции диуреза (п=9) перед проведением SBT выполнялось болюсное внутривенное введение фуросемида в дозе 10 мг. В контрольной группе (n=l 1) стимуляция диуреза не проводилась.

При несоблюдении критериев готовности к прохождению SBT продолжалась ИВЛ с прежними параметрами.

Для проведения SBT пациента переводили в режим PSV с уровнем поддержки 6 см водн. ст. (8 см водн. ст. у пациентов с индексом массы тела >30 кг/м2) и значением ПДКВ 5 см водн. ст., FÍO2 варьировало от 0,4 до 0,5. Тест считался пройденным, если в течение 60 минут вентиляции с заданными параметрами у пациентов не развивалось тахипноэ более 30/мин, ДО составлял более 6 мл/кг ПМТ, а минутный объем вентиляции - более 4 л/мин, но менее 12 л/мин. Кроме того, критерии для отлучения включали РаОгАчОг > 200 мм рт. ст., индекс Тобина (ЧД/ДО) < 105 дыханий/мин/л, отсутствие изменений АД и ЧСС более чем на 20% от исходных значений.

После успешного прохождения теста выполнялась экстубация трахеи. При несоблюдении критериев по прохождению SBT подбирались параметры вентиляции для обеспечения ДО на уровне 6 мл/кг и pH >7,25. Повторный тест на спонтанное дыхание проводился не ранее, чем через 24 часа.

В первые сутки постэкстубационного периода всем больным проводилась инсуффляция кислорода через носовые катетеры или лицевую маску, побудительная спирометрия, а также ингаляционная терапия беродуалом и гидрокортизоном по показаниям. Решение о необходимости повторного перевода пациента на ИВЛ принималось дежурным реаниматологом.

У всех пациентов оценивали параметры вентиляции и газовый состав артериальной крови (ABL 550, Radiometer, Дания). Мониторинг гемодинамики осуществляли при помощи метода транспульмональной термодилюции (мониторы PiCCOpIus и PÍCCO2, Pulsion Medical Systems, Германия). Все параметры регистрировали на пяти этапах: после оценки соответствия пациента критериям для прохождения SBT, после прохождения теста, через 6, 12, 24 часа после экстубации. После перевода пациентов на спонтанное дыхание параметры газообмена регистрировали при FÍO2 0,21. Кроме того, оценивали гидробаланс за сутки перед проведением теста на спонтанное дыхание и через 24 часа после экстубации трахеи, кумулятивный гидробаланс (рассчитывался как сумма гидробалансов за все время ИВЛ), а также уровень общего белка плазмы. Кроме того, оценивали длительность ИВЛ, количество попыток прохождения теста на спонтанное дыхание и длительность пребывания пациентов в ОИТ. Статистическая обработка результатов исследований

Статистический анализ данных проводился в соответствии с правилами, принятыми для обработки медико-биологических исследований [Гринхальх Т., 2004; Ланг Т. А. и соавт., 2011]. Для обработки данных использовали пакет статистических программ SPSS 16,0 (SPSS Inc., США).

Учитывая скошенное распределение большинства количественных данных, а также небольшое количество больных в сравниваемых группах, использовались критерии непараметрической статистики. Данные представлены в виде медианы (25-го - 75-го перцентилей). Межгрупповые сравнения производили при помощи критерия Манна-Уитни; при количестве групп больных более двух использовали критерий Крускала-Уоллиса. Внутригрупповые сравнения проводили при помощи парного критерия Вилкоксона. При количестве групп больных более двух применяли критерий Фридмана. Для расчета номинальных (качественных) данных использовали точный критерий Фишера. При сравнении двух групп необходимый уровень статистической значимости (а) равнялся 0,05, при множественных сравнениях для определения необходимого уровня а использовали поправку Бонферрони. Корреляционный анализ проводили при помощи коэффициента корреляции Спирмена (гИо). Достигнутый уровень значимости (р) определяли при помощи обозначенных выше критериев. Отличия считались достоверными при р<а.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 1.1. Рекрутмент альвеол: сравнение различных режимов после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце

Группы были сопоставимы между собой по полу, возрасту, массе тела, фракции выброса, оценке по шкале НигоЗСОЯЕ, длительности оперативного вмешательства и послеоперационному гидробалансу (таблица 1).

Таблица 1. Основные характеристики пациентов

Показатели Группа

СРАР-40 (п = 19) РЕЕР-15 ( п = 19) Реак-40 (п = 20) Контрольная группа(п=16)

Пол, (мужской / женский) 16/3 11/8 16/4 11/5

Возраст, годы 57 (54-65) 60 (58-62) 62 (55-65) 61 (54-70)

Индекс массы тела, кг/м2 27 (24-31) 25 (23-31) 26 (24-28) 25 (24-29)

Предсказанная масса тела, кг 69 (62-72) 62 (47-68) 66 (56-71) 66 (55-72)

Фракция выброса, % 59 (53-61) 61 (59-66) 59 (57-62) 60 (54-66)

ЕигоБСОЯЕ, баллы 2 (1^) 3 (3-5) 2 (2—4) 3 (1-5)

Длительность оперативного вмешательства, минуты 185 (155-205) 185 (175-195) 178 (155-194) 188 (168-205)

Послеоперационный гидробаланс, мл 1550 (1350-1900) 1725 (1400-2000) 1475 (1237-1725) 1425 (1175-1912)

Длительность послеоперационной ИВЛ, мин 150(107-190) 115 (83-148)» 120 (115-180) 175 (115-180)

Длительность пребывания в ОИТ, часы 45 (24-63) 44 (24-50) 46 (24-48) 46 (24^18)

Наличие ателектазов 2 3 3 4

* -р < 0,017 при сравнении с контрольной группой.

Через 10 минут после проведения МРА наблюдали повышение РаОгЛ-ТОг по сравнению с исходными значениями во всех группах рекрутмента. При этом РаОг/ТЮг возрастал на 17, 18 и 16% в группах РЕЕР-15, Реак-40 и СРАР-40, соответственно (таблица 2). Прирост этого показателя по сравнению с контрольной группой был достоверно выше в группах РЕЕР-15 и Реак-40 (рисунок 1).

Рисунок 1. Прирост РаСЪ/РЮ? через 10 минут после проведения рекрутмента альвеол

* -р < 0,017 при сравнении с контрольной группой.

Реак-40 Контрольная

В ходе прохождения БВТ и в постэкстубационном периоде во всех группах рекрутмента наблюдалось повышение РаОг/РЮг- Изменения этого показателя в контрольной группе носили транзиторный характер и наблюдались через 1 и б часов после экстубации (р< 0,01, таблица 2).

Параллельно с ростом РаОг/БЮг через 5 и 10 минут после МРА во всех группах рекрутмента отмечалось улучшение динамического комплайнса дыхательной системы по сравнению с исходными значениями (рисунок 2).

[] СРАР-40

■ РЕЕР-15

■ Реак-40

О Контрольная

Рисунок 2. Изменения динамического комплайнса в ходе маневра рекрутмента альвеол

+ р< 0,03 при проведении внутригрупповых сравнений с этапом перед МРА. МРА- маневр рекрутмента альвеол.

Показатели ЕіССЬ и РаСОг через 10 минут после МРА достоверно не различались как при проведении внутригрупповых. так и межгрупповых сравнений. В то же время, в ходе проведения вВТ и в постэкстубационном периоде во всех группах отмечался рост ЕіСОг,

носивший в контрольной группе транзиторный характер. Во всех группах наблюдалось увеличение ЧД в процессе проведения БВТ и после прекращения респираторной поддержки (таблица 2).

К 30-й секунде проведения МРА в группе СРАР-40 наблюдалось снижение АДср на 33% по сравнению с исходными значениями (р=0,001) и на 36% по сравнению с контрольной группой (/7=0,0001, рисунок 3). По окончании маневра показатели АДср возвращались к исходным значениям.

Рисунок 3. Изменения среднего артериального давления в ходе проведения маневра рекрутмента альвеол

* -р < 0,017 при сравнении с контрольной группой.

МРА - маневр рекрутмента альвеол.

!

О» -»с

Q- 25

!1

а срарю а Рсйкчо т Р££Р is

С ММ МРА Чйреї 10 МИН поел* МРА

Показатели ЧСС достоверно не различались между группами в ходе МРА и по сравнению с исходными значениями (р>0,01). В то же время мы наблюдали рост этого показателя в процессе прохождения SBT и в постэкстубационном периоде {р < 0,01).

Все пациенты успешно прошли SBT и были экстубированы. Один пациент потребовал повторного перевода на ИВЛ через 6 часов после экстубации в связи с необходимостью рестернотомии. Длительность послеоперационной ИВЛ была на 34% меньше в группе PEEP-15 по сравнению с контрольной (¿>=0,0012, таблица 1). Похожие результаты при проведении МРА с более высоким ПДКВ отмечены другими авторами [Hajjar L. et al. 2008]. Длительность пребывания пациентов в ОИТ и частота послеоперационных ателектазов достоверно не различались (таблица 1). Летальных исходов в течение 28 дней после операции не было.

Таким образом, выполнение маневра рекрутмента альвеол в раннем послеоперационном периоде у пациентов после АКШ на работающем сердце сопровождалось не только улучшением оксигенации как в ходе ИВЛ, так и в постэкстубационном периоде, но и снижением длительности респираторной поддержки.

Таблица 2. Динамика изменения показателей газообмена в ходе маневра рекрутмента и в постэкстубационном периоде

Показатель Группа Этап

Перед МРА Через 10 минут после МРА После SBT Через 1 час после экстубации Через б часов после экстубации Через 12 часов после экстубации

Pa02/Fi02, мм рт. ст. СРАР-40 240(195-301) 285 (238 -348) t 300 (246 - 384) t 318 (292 -360)t 358 (299 -430)t 328 (290 -383)t

РЕЕР-15 292(199-370) 352(220-394)f 322 (210-372) t 312 (292 -386)t 322(302 - 392)t 343(306-39l)t

Реак-40 257(210-350) 311(260—433)f 298 (236-336) t 352 (279-385)t 357(290-411)t 314(270-413)1

Контрольная группа 254(208-354) 260 (224 -370) 228(226-334) 348 (303-384)t 330(308-464)1 301 (291 -356)

EtCCb, мм рт. ст. СРАР-40 32 (29-36) 32 (29-35) 39 (35-41) f 36(35-38)f 36 (35-39)* 35 (32-41)*

РЕЕР-15 31(28-37) 33(29-36) 38 (35-40) t 38(34—41)t 35(31-38) 35(30-39)*

Реак-40 32(28-35) 33(29-35) 38 (35-43) t 38(31-41)t 35 (34-38)» t 33(31-35)

Контрольная группа 31(28-33) 32 (28 -32) 38 (35-39) f 35 (33-38) 33(28-36) 31 (24-32)

РаС02, мм рт. ст. СРАР-40 37 (ЗФ41) 37 (35-43) 39 (37-42) 36(34-40) 36(33-39) 37 (33 -41)

РЕЕР-15 39(36-41) 39 (36-41) 39 (38-43) 39 (38-42) 37(35-39) 37 (35 - 38)

Реак-40 38 (36-41) 37 (34—43) 40(38-42) 39 (36-42) 37(35-39) 35 (32 - 38)

Контрольная группа 38(34—41) 39 (35-41) 40(37-43) 38 (37—41) 37(34-38) 36(34 - 40)

Частота дыханий/мин СРАР-40 14(12-15) 14(12-15) 19 (14-22) t 23 (17-24) f 20 (18 -21) t 23 ( 19-24) f

РЕЕР-15 14(12-14) 13(11-14) 18 (16 — 21) t 20 (15-22) t 20 (16-24) Г 20 (16-23) f

Реак-40 12(12-14) 12(12-14) 18 (16-22) t IS (15-23) t 19 (17-21) f 20 (18-22) t

Контрольная группа 12(12-14) 12(12-14) 20 (17-25) t 20 (18-24) f 21 (19-25) t 21 (18 — 24) f

— р < 0.01 при сравнении с первым этапом (перед МРА). * —р <0.017 при сравнении показателей с контрольной группой.

МРА - маневр рекрутмента альвеол, БВТ - тест на спонтанное дыхание, І;іСО: концентрация І'аСО* в выдыхаемом воздух

1.2. Оценка факторов, влияющих на течение раннего постэкстубационного периода у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом

В ходе работы, оценивающей динамику ИВСВЛ в постэкстубационном периоде у пациентов с ОРДС, мы продемонстрировали, что 20% больных после успешного прохождения SBT требуют повторного перевода на ИВЛ. Эти данные сопоставимы с результатами других исследований [Esteban А. и соавт.,1995]. Основные характеристики пациентов, успешно экстубированных и потребовавших реинтубации, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Клинические характеристики пациентов

Показатель Группа Р

Успешно эксгумированные (п=16) Реинтубированные (п=4)

Возраст, годы 56,5 (40 - 58) 48,5 (28-64) 0,75

Пол (мужской/женский) 9/7 1/3 0,58

ОРДС (прямой/непрямой) 11/5 1/3 0,25

Длительность ИВЛ до SBT, часы 150(102-184) 280(103 - 326) 0,21

Гемотрансфузия перед экстубацией 3 1 1,0

Суммарный гидробаланс перед экстубацией, мл 4005 (2310 - 7040) 5099 (-11250-7845) 0,8

Длительность пребывания в ОИТ, дни 6,3(4,5-7,7) 14,7(5,2-28,7) 0,16

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром, ИВЛ — искусственная вентиляция легких, БВТ - тест на спонтанное дыхание, ОИТ - отделение интенсивной терапии.

Для проведения межгрупповых сравнений количественных данных использовался ^-критерий Манна-Уитни; при сравнении качественных параметров - точный критерий Фишера.

В ходе раннего постэкстубационного периода у 16 пациентов, не потребовавших повторного перевода на ИВЛ, отмечалась тенденция к развитию респираторного алкалоза за счет роста ЧД и РаСОг (таблица 4). У всех пациентов наблюдались стабильные показатели артериальной оксигенации и гемодинамики в течение 24 часов после экстубации. Через 12 часов после экстубации трахеи отмечалась тенденция к росту ИГКДО (р = 0,03). При этом показатель ИВСВЛ среди успешно экстубированных больных достоверно не изменялся. После экстубации трахеи отмечалось снижение венозной сатурации и преходящее повышение лактата крови, обусловленные, по всей видимости, повышением потребления кислорода на фоне его стабильной доставки.

Таблица 4. Основные характеристики раннего постэкстубационного периода у пациентов, не

потребовавших повторного перевода на ИВЛ

Показатель Этапы

перед SBT после SBT 6 часов 12 часов 24 часа

ЧД/мин 20 (12-23) 23 (17-25) 21 (17-24) 24 (19-27) t 24 (20-25) t

РаСОг мм рт. ст. 39 (35-40) 38 (36-40) 36 (32-38) f 36 (34-37) 36 (33-38)

рн 7,44 (7,41-7,46) 7,44 (7,41-7,46) 7,46 (7,45 - 7,49) 7,46 (7,43 - 7,49) 7,47 (7,42-7,5)

РаОа/ИОг, мм рт. ст. 289 (232-404) 287 (230-425) 300 (274-350) 297 (279-332) 294 (267-322)

ЧСС/мин 87 (79-101) 79 (73 -90) 79 (74-92) 81 (82 - 107) 91 (73 - 110)

АДср мм рт. ст. 89 (82-106) 92 (82- 105) 84 (78-96) 90 (82-107) 91 (73 - 110)

СИ л мин \Г 4,2 (3,4-4,3) 3,7 (3,3-4.2) 3,7 (3,4-4,7) 4,3 (3,8-5,2) 3,7 (3,5-4,5)

ИГКДО мл/м" 676 (515-803) 697 (519-877) 683 (556 - 822) 734 (612-978) 665 (552-824)

ИВСВЛ, мл/кг ПМТ 7,5 (6,8-11,5) 8,0 (7,3-11,0) 7,9 (7,0-11,0) 8,3 (6,9-11,6) 8,3 (7,4 - 11.2)

ИССС, ДИН*СЄК*СМ"5/М2 1718 (1505-2045) 1999 (1652-2078) 1910 (1507-2172) 1749 (1360-2378) 1759 (1678-2532)

Гемоглобин г/л 108 (89- 117) 110(88-121) 106 (89- 116) 105 (89 - 129) 100 (89-121)

8ст02, % 71,8 (66-84) 72,2 (68,6-76,5) 67,7 (62,4 - 72,5) t 69,1 (64,5 - 70,7) 64,9 (61,1-68,3) f

Лактат, ммоль/л 0,6 (0,45-1,3) 0,9 (0,6-1,3) 1,1 (0.8-1,5) t 1,0 (0,7-1,4) 0,8 (0,7-1,6)

ЧД-частота дыханий, ЧСС - частота сердечных сокращений, АДср - среднее артериальное давление, СИ -

сердечный индекс, ИГКДО - индекс глобального конечного диастолического объема, ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких, ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления, 5ст02 - центральная венозная сатурация.

^ -р< 0,013 при проведении внутригрупповых сравнений с первым этапом (перед БВТ).

Профилактическое назначение фуросемида в дозе 10 мг перед БВТ не привело к изменениям ИВСВЛ, ИГКДО, сердечного индекса и газообмена после экстубации трахеи (таблица 5).

Таблица 5. Динамика исследованных показателей в ходе отлучения от ИВЛ на фоне стимуляции диуреза или без нее

Показатель Группа Этап

Перед вВТ После вВТ Через 6 часов Через 12 часов Через 24 часа

Гидробаланс, Стимуляция -400 -500

мл диуреза (-1150-600) (-1500-350)

Контрольная 500 500

(-210- 1600) (-400-850)

ИВСВЛ, Стимуляция 8,6 8,5 7,9 10,3 8,3

мл/кг диуреза (7,0-11,8) (7,6 - 11,9) (7,2-11,0) (7,1 - 15,5) (7,7-15,0)

Контрольная 7,2 8,0 7,7 8,0 8,4

(6,7-11,5) (6,9-8,2) (6,7-11,0) (6,9-9,5) (6,7-13,3)

ИГКДО, мл Стимуляция 670 675 683 638 578

диуреза (548 - 709) (533-765) (532-818) (493 - 903) (552 - 738)

Контрольная 676 767 681 738 788

(515-1010) (493-940) (541-1010) (701 - 1006) (535-930)

СИ, М-1МИН м Стимуляция 3,9 3,7 3,5 4,5 3,6

диуреза (2.8 - 5,0) (3,2-4,5) (3,4-4,6) (2,5-5,3) (3,0-4,1)

Контрольная 4,2 4,1 4,2 4,2 4,1

(3,4-4,3) (3,34-4,2) (4,0-4,9) (4,0-4,9) (3,6-5,4)

РаОг/ТЮз, Стимуляция 283 282 275 296 291

мм рт. ст. диуреза (220-353) (215-443) (272-353) (183-312) (252-318)

Контрольная 323 358 318 297 294

(240-350) (264-428) (298-350) (293-394) (267-340)

РаСО,, Стимуляция 38,8 38,6 37,5 36,3 35,0

мм рт. ст. диуреза (38-41) (37-40) (35 -38,6) (34-37,5) (33-38)

Контрольная 38,3 38,1 35,3 35,5 34,2

(31,9-39) (35,9-40,7) (28,3-36,4) (32,6-36,6) (29-38,8)

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких, ИГКДО - индекс глобального конечного диастолического объема, СИ - сердечный индекс.

Ряд авторов считает, что способность организма самостоятельно регулировать свой волемический статус для достижения отрицательного баланса является предиктором успешного отлучения от ИВЛ [Upadya А. и соавт.. 2005]. Кроме того, было показано, что по сравнению с изолированным использованием диуретиков у пациентов с ОРДС и гипопротеинемией только комбинация диуретиков с инфузией альбумина приводит к более значимому росту оксигенации, уровню общего белка, а также отрицательному гидробалансу [Martin G.S. и соавт., 2005].

Учитывая литературные данные о возможном росте ИВСВЛ после экстубации трахеи, для дополнительного анализа данных все успешно экстубированные больные были разделены на две группы. В первой группе (п = 6) наблюдался рост ИВСВЛ через 6 часов после экстубации более чем на 10% по сравнению с исходными значениями, во второй группе (п = 10) подобного роста не отмечалось. Эти различия между группами по ИВСВЛ сохранялись и через 24 часа после экстубации (рисунок 4) и сопровождались

Рисунок 4. Динамика внесосудистой воды легких в постэкстубационном периоде

* - р < 0,05 при проведении межгрупповых сравнений.

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких. ПМТ — предсказанная масса тела, SBT - тест на спонтанное дыхание.

развитием артериальной гипоксемии (рисунок 5).

Перед SBT После SBT 6 ч

Этап

I

450'

t

а.

S 350-

Т1

Vі

Рисунок 5. Динамика РаОгЛчОг в постэкстубационном периоде

*-р< 0,05 при проведении межгрупповых сравнений.

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких, ЭВТ - тест на спонтанное дыхание.

Перед SBT После SBT бч 12 ч

Этап

Среди пациентов с нормальными значениями ИВСВЛ отмечались более высокие показатели общего белка плазмы перед экстубацией по сравнению с группой с повышением ИВСВЛ: 61 (56 - 67) г/л против 48 (46 - 52) г/л соответственно (р=0,008). При этом в группе с повышением ИВСВЛ пациенты были старше, чем в группе сравнения: 69 (47 -75) лет против 41 (24 - 50) лет (р = 0,036). Постэкстубационный период в обеих группах характеризовался стабильными показателями сердечного индекса (рисунок 6). Схожие результаты получены и в ряде других исследований [Gust R. et al., 1996; Schmidt H. et al., 1997].

Стабильный ИВСВЛ через б часов после экстубапин I Рост ИВСВЛ через б часов после экстубации

Рисунок 6. Динамика сердечного индекса в постэкстубационном периоде

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких, 8ВТ -тест на спонтанное дыхание.

жсту&и+м жст лстубац»'

Гидробаланс перед экстубацией достоверно не различался между группами: -400 (1150 - +1050) мл в группе, где роста ИВСВЛ не наблюдалось, против 225 (-663 - + 1200) мл в группе с повышением ИВСВЛ (р = 0,6). Отсутствие взаимосвязи между гидробалансом перед экстубацией и динамикой ИВСВЛ может быть объяснено тем фактом, что в ходе ИВЛ наши пациенты получали целенаправленную инфузионную терапию под контролем ИВСВЛ и ИГКДО.

Кроме того, мы отметили отрицательную взаимосвязь между возрастом больных и PaCh/FiCh после SBT (rho = -0,5), через 6 (rho = -0,75) и 12 (rho = -0,8) часов после экстубации трахеи (р < 0,05).

Таким образом, оценка ИВСВЛ у пациентов с ОПЛ/ОРДС может служить полезным дополнением к общепринятому мониторингу гемодинамики и показателей газообмена в постэкстубационном периоде, а также быть ориентиром для проведения инфузионной терапии в процессе ИВЛ.

выводы

1. Проведение маневра рекрутмента альвеол после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце сопровождается улучшением показателей оксигенации и механики дыхания. Использование варианта рекрутмента с подъемом положительного давления в конце выдоха до 15 см водн. ст. на протяжении пяти минут позволяет уменьшить длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких на 34 %.

2. Варианты маневра рекрутмента альвеол с повышением положительного давления в конце выдоха до 15 см водн. ст. в течение 5 минут и пикового давления в дыхательных путях до 40 см водн. ст. на 40 секунд после реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения обеспечивают стабильный гемодинамический профиль, в то время как подъем положительного давления в конце выдоха до 40 см водн. ст. на 40 секунд сопровождается развитием артериальной гипотензии.

3. У 37% больных с острым респираторным дистресс-синдромом на фоне успешного прекращения респираторной поддержки после экстубации трахеи отмечаются повышение индекса внесосудистой воды легких более чем на 10% и ухудшение оксигенации.

4. Факторами риска отека легких и гипоксемии в постэкстубационном периоде у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом являются возраст старше 69 лет и концентрация белка плазмы крови перед прекращением искусственной вентиляции легких менее 48 г/л.

5. При отлучении больных с острым респираторным дистресс-синдромом от искусственной вентиляции легких использование фуросемида в дозе 10 мг не сопровождается снижением внесосудистой воды легких, а также улучшением показателей гемодинамики и газообмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с аортокоронарным шунтированием без искусственного кровообращения после поступления в отделение интенсивной терапии в целях улучшения газообмена и сокращения длительности искусственной вентиляции легких рекомендовано проведение маневра рекрутмента альвеол с подъемом положительного давления в конце выдоха до 15 см водн. ст. в течение пяти минут.

2. Выполнение рекрутмента альвеол с подъемом положительного давления в конце выдоха до 40 см водн. ст. на период 40 секунд в раннем послеоперационном периоде при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце не оправдано в связи с отрицательным влиянием этого маневра на гемодинамику.

3. При отлучении от искусственной вентиляции легких пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в связи с опасностью роста индекса внесосудистой воды легких после экстубации трахеи, целесообразно использовать волюметрический мониторинг гемодинамики посредством транспульмональной термодилюции.

4. Назначение фуросемида без учета показателей внесосудистой воды легких перед экстубацией трахеи пациентам с острым респираторным дистресс-синдромом не рекомендовано в связи с отсутствием положительного эффекта.

Список опубликованных работ по материалам диссертации

1. Сравнение различных методик оксиметрии при отлучении больных от ИВЛ после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце / К.М. Гайдуков, Е.В. Фот, А.А. Сметкин, С. А. Комаров, М. С. Неверова, В. В. Кузьков, М. Ю. Киров // Тезисы 12 съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. — Москва, 2010. — С. 106-107.

2. Интегрированный легочный индекс отражает дыхательную функцию у больных после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце / Е.В. Фот, К.М. Гайдуков, М.С. Неверова, А.А. Сметкин, В. В. Кузьков, М. Ю. Киров // Жизнеобеспечение при критических состояниях: сборник тезисов докладов 13 Всероссийской конференции. - Москва, 2011 . - С. 220.

3. Сравнение эффективности и безопасности трех вариантов рекрутмента альвеол после аортокоронарного шунтирования на работающем сердце / Е.В. Фот, К.М. Гайдуков, М.С. Неверова, В. В. Кузьков, М. Ю. Киров // Эфферентная терапия. - 2011.-№ 3. - С. 157-158.

4. Динамика интегрированного легочного индекса после аортокоронарного шунтирования на фоне респираторной поддержки и спонтанного дыхания / Е.В. Фот, К.М. Гайдуков, М.С. Неверова, Ю. А. Сысоева, Г. В. Тимяшкин, В. Ю. Сластилин, А.А. Сметкин, В. В. Кузьков, М. Ю. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2011. — № 5. — С. 17—22.

5. Оценка факторов, влияющих на течение раннего постэкстубационного периода, у больных с острым повреждением легких / Е.В. Фот, В.В. Кузьков, А.А. Сметкин, М.Ю. Киров // Тезисы 13-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. — С.-Петербург, 2012. — С. 311—312.

6. Взаимосвязь между показателями белково-липидного обмена и тяжестью острого повреждения легких / А.А. Сметкин, В.В. Кузьков, Е.В. Фот, С. А. Комаров, М. Ю. Киров // Тезисы 13 съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. - С.-Петербург, 2012. - С. 301— 302.

7. Связь между концентрацией триглицеридов плазмы и тяжестью острого повреждения легких / В.В. Кузьков, Е.В. Фот, А.А. Сметкин, С. А. Комаров, М. Ю. Киров // Общая реаниматология. - 2012. - № 1. - С. 22-25.

8. Мониторинг внесосудистой воды легких после прекращения респираторной поддержки на фоне острого респираторного дистресс-синдрома / Е.В. Фот, В.В. Кузьков, А.А. Сметкин, М.Ю. Киров // Вестник анестезиологии и реаниматологии. — 2013 — № 2.— С 40-47

9. Integrated pulmonary index reflects respiratory function after elective coronary artery bypass grafting / V.V. Kuzkov, K.M. Gaidukov, E.V. Fot, M. S. Neverova, A. A. Smetkin, M. Y. Kirov // Eur. J. Anaesth. - 2011. - Vol. 28, Suppl. 48. - 78; 5AP4-5.

10. Integrated pulmonary index is associated with duration of postoperative respiratory support after coronary artery bypass grafting and body mass index / V. Kuzkov, E. Fot, K. Gaidukov, M. Neverova, M. Kirov // Eur. J. Anaesth. -2012 - Vol. 29, Suppl. 50. - 90: 5AP4-6.

Список использованных сокращений

АКШ аортокоронарное шунтирование

ДО дыхательный объем

ВСВЛ внесосудистая вода легких

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ индекс внесосудистой воды легких

ИГКДО индекс глобального конечно-диастолического объема

ИССС индекс системного сосудистого сопротивления

MP А маневр рекрутмента альвеол

ОИТ отделение интенсивной терапии

ОРДС острый респираторный дистресс-синдром

ПДКВ положительное давление в конце выдоха

СИ сердечный индекс

срАД среднее артериальное давление

ЦВД центральное венозное давление

ЧД частота дыханий

ЧСС частота сердечных сокращений

IIIКГ шкала комы Глазго

ЕЮО2 выдыхаемая фракция углекислого газа

EuroSCORE шкала EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation)

FÍO2 фракция вдыхаемого кислорода

Pa02 парциальное давление кислорода в артериальной крови РаО2/ FÍO2 индекс оксигенации

PaCOi парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PCV вентиляция, контролируемая по давлению

PSV вентиляция с поддержкой давлением

PiCCO интегральный расчет сердечного выброса по форме пульсовой

волны (Pulse integral Contour Cardiac Output) SBT тест на спонтанное дыхание

Scv02 насыщение центральной венозной крови кислородом

Sp02 насыщение артериальной крови кислородом (пульсоксиметрия)

Подписано в печать 16.09.2013 Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатав ИП Артемьев А.Н. тел. 28-77-37.