Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Оптимизация респираторной поддержки по данным мониторинга механических свойств легких при торакальных операциях у онкологических больных

На правах рукописи

ВОСКРЕСЕНСКИЙ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПО ДАННЫМ МОНИТОРИНГА МЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЛЕГКИХ ПРИ ТОРАКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37.-анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российском Научном Центре Рентгенорадиологии МЗ и СР РФ.

Научный руководитель: - кандидат медицинских наук,

Петрова Марина Владимировна

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Бутров Андрей Валерьевич - доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «_»_2005 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова (119992, г. Москва, ул. Большая Пироговская, дом 2, строение 3).

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской научной библиотеке (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан «_»_2005 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Тельпухов

Владимир Иванович

SOW 9 У6

Актуальность проблемы

Проблема проведения анестезиологического пособия при торакальных операциях у больных раком легкого в настоящее время продолжает оставаться актуальной. Это обусловлено, в первую очередь, особенностями вентиляционного обеспечения при проведении хирургического вмешательства: потерей отрицательного давления в плевральной полости, необходимостью выключения из вентиляции оперируемого легкого, нарушением целостности дыхательных путей. (Кассиль В.А. и соавт., 1997; Выжигина М.А.,1998; Эйткенхед А.Р., 1999).

Кроме этого, больные со злокачественными опухолями, в том числе раком легкого, существенно отличаются от пациентов общехирургического профиля по соматическому, психическому статусу, особенностям иммунных реакций и последствиям химиолучевого лечения (Горобец Е.С., 1993; Харченко В.П. и соавт., 1994). В настоящее время, наиболее актуальными методиками респираторного обеспечения при операциях на легких являются однолегочная вентиляция в её различных модификациях (Харченко В.П. и соавт., 1991, 1996; Кассиль Л.В. и соавт., 1997; Выжигина М.А., 1997, 2000; Жукова С.Г., 2000) и ВЧ ИВЛ (Харченко В.П. и соавт., 1991, 1996; Гальперин Ю.С., 1997; Кассиль Л.В. и соавт., 1997 Бунатян A.A., 1999; Васильева Е.О., 2000; Nakatsuka М., 1995; Brambrink A.M., 1999). Учитывая необходимость использования нестандартных методов искусственной вентиляции легких при проведении хирургического вмешательства у больных раком легкого, особое значение придается поддержанию адекватного газообмена, легочного и системного кровообращения (Бунатян A.A., 1997).

Проблемы, возникающие при нарушении вентиляции во время торакальных операциях, обусловлены тем, что лёгкие в данной ситуации являются не только органом жизнеобеспечения, но и выступают в качестве объекта хирургической и анестезиологической агрессии (Зильбер А.П.,1989; Кассиль В.Л. и соавт., 1997; Шурыгин И.А., 2000).

Традиционные методы анестезиологического мониторинга безопасности представлены инвазивными и неинвазивными методиками контроля гемодинамических . показателей и показателей газообмена. Развитие

РОС Н41!Ч(ЖЛДЬИДЯ БИБЛИОТЕКА --CJIe-repiypr «•\РК

микропроцессорных технологий способствовало развитию неинвазивных методик, способных в реальном времени контролировать механические свойства легких, своевременно распознавать нарушения вентиляции и проводить коррекцию параметров респираторной поддержки(Ни1'йпап Ь.М.,1992; Флеров Е.В.,1995,1998).

В торакальной анестезиологии подбор параметров вентиляционной поддержки особенно актуален в связи с необходимостью выключения из вентиляции ^ оперируемого легкого и последующей редукции легочного объема. В респираторах нового поколения при выборе величины дыхательного объема принято ориентироваться на максимальное давление вдоха, которое при объемной ИВЛ является производной величиной (Кассиль В.Л. и соавт., 1997). На него влияют растяжимость легочной ткани, сопротивление дыхательных путей, создаваемый дыхательный объем, уровень постоянного давления в дыхательном контуре, ауто-РЕЕР. Зависимость Рреак от особенностей механики дыхания предполагает возможность оптимизировать дыхательный объем непосредственно с помощью мониторинга растяжимости и сопротивления дыхательных путей (Колесниченко А.П. и соавт., 2000). Вместе с тем, у категории больных раком легкого при проведении хирургического вмешательства не установлены диапазоны изменений растяжимости и сопротивления, при которых не наступает выраженных нарушений газообмена, и которые могут считаться допустимыми для того или иного этапа торакальной операции. В связи с этим очевидна необходимость изучения динамики механических свойств легких во время анестезии и поиска оптимальных режимов ИВЛ для поддержания адекватной окешенации на этапах торакальных операций у онкологических больных.

Цель исследования - оптимизация респираторной поддержки при торакальных операциях на основе непрерывного контроля механических свойств легких у онкологических больных.

Задачи исследования

1. Определить диапазон допустимых пределов изменений динамической податливости и аэродинамического сопротивления дыхательных путей на этапах

торакальных операций в двух группах больных: при положительном и отрицательном результате теста на толерантность к однолегочной вентиляции.

2. Определить взаимосвязь между показателями газового состава артериальной у крови и изменением механических свойств легких на различных этапах

торакальных операций у онкологических больных.

3. Изучить изменения конфигурации петель «давление-объем» и «поток-объем» на различных этапах торакальных операций.

4. Оценить информационную значимость непрерывного мониторинга механических свойств легких для определения качества вентиляции на различных этапах торакальных операций.

5. Разработать алгоритм оптимизации респираторного паттерна на этапе однолегочной вентиляции при торакальных операциях у онкологических больных.

Научная новизна работы

Впервые в клинической практике проведено исследование изменений механических свойств легких во время торакальных операций с помощью использования методики непрерывного мониторинга динамической податливости и аэродинамического сопротивления дыхательных путей - интраоперационной спирометрии бокового потока.

Определены допустимые предета изменений динамической податливости на этапах торакальных операций, при которых не возникает статистически значимых изменений газового состава крови.

Установлено, что наиболее выраженные изменения механических свойств легких возникают у больных на этапе однолегочной вешиляции, за счет редукции легочного объема на фоне усиления неравномерности распределения вдыхаемой смеси. Выявлено, что больные, у которых изменения податливости в условиях однолегочной вентиляции превышают 50% от исходной величины, для поддержания адекватной артериальной оксигенации нуждаются в индивидуальном подборе параметров искусственной вентиляции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Каждому этапу торакальных операций соответствует определенное значение

податливости легких и аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Наиболее выраженные изменения механических свойств легких возникают у больных на этапе однолегочной вентиляции. Изменения динамической податливости определяется массой тела больно! о, позиционированием больного на операционном столе и параметрами искусственной вентиляции.

2. Изменения динамической податливости, не превышающие на этапе теста толерантности к однолегочной вентиляции 50% от исходной величины, не сопровождаются значимыми нарушениями газообмена на этапе однолегочной вентиляции, и могут рассматриваться как нормативные при выборе параметров респираторной поддержки.

3. Для группы больных, у которых изменения податливости при переходе на ОЛВ превышают 50% и сопровождаются артериальной гипоксемией и гиперкапнией, на этапе ОЛВ необходимо применять меры дополнительной коррекции респираторной поддержки.

4. Мониторинг динамической податливости лежит в основе разработанного алгоритма оптимизации респираторного паттерна при переходе к однолегочной вентиляции. Коррекция параметров искусственной вентиляции, выполняемая анестезиологом, направлена на то, чтобы изменения динамической податливости при переходе к однолегочной вентиляции не превышали 50% от ее исходной величины. Данная тактика позволяет прогнозировать развитие артериальной гипоксемии до реакции пульсоксиметра и избежать нарушения газообмена на этапе одноли очной вентиляции у больных с исходной недостаточностью кардиореспираторной системы.

5. Интраоперационная спирометрия бокового потока позволяет наблюдать изменения механики дыхания у больных раком легкого в режиме реального времени, своевременно распознавать нарушения вентиляции, что дает возможность рекомендовать ее к использованию в комплексе мониторинга анестезиологической безопасности в торакальной хирургии.

Практическая значимость работы

На основе интраоперационного исследования механических свойств легких

разработан алгоритм респираторной поддержки на различных этапах торакальных операций.

Установлено, что при своевременной коррекции параметров искусственной вентиляции в соответствии с изменениями показателей механики дыхания этап однолегочной вентиляции у большинства больных не сопровождается выраженной гипоксемией и гиперкапнией.

Показано, что с помощью методики интраоперационной спирометрии возможен визуальный контроль качества вентиляции, в частности, контроль правильности положения двухпросветной интубационной трубки и своевременная диагностика ее смещения.

Обоснована необходимость признания метода интраоперационной спирометрии обязательным элементом стандарта безопасности для анестезиологического пособия при торакальных операциях у онкологических больных.

Внедрение результатов работы в практику

Основные теоретические положения и практические разработки включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии РУДН. Разработанный стандарт респираторного мониторинга и алгоритм оптимизации респираторного паттерна во время однолегочной вентиляции при торакальных операциях используется в отделении анестезиологии и реанимации Российского Научного Центра Рептгенорадиологии, г. Москва, в отделении анестезиологии и реанимации Московского областного онкологического диспансера, г. Балашиха, Московской области.

Апробация работы состоялась 26.03.2004 г. на научно-практической конференции Российского Научного Центра Рентгенорадиологии. По материалам диссертации опубликовано 11 работ. Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме, посвященном 90-летию академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 23-24.03.1999; на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». Москва, 19-22.10. 1999; на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ. Минск, 25-28.05.2004.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 82 отечественных и 103 зарубежных источника. Материалы иллюстрированы 24 рисунками и 28 таблицами.

Содержание работы

В основу работы положены результаты интраоперационного мониторинга хирургического лечения рака легкого у 139 больных, разделенных на две группы по результатам теста на толерантность к однолегочной вентиляции. Первую группу составили 101 больных, у которых изменение динамической податливости легких во время проведения теста не превышало 50% от исходной величины. Вторую группу больных составили 38 человек, у которых Сс1т изменилась более чем на 50% по сравнению с исходными данными.

В обе группы вошли больные, участвующие в рандомизированном исследовании по определению эффективности различных методик хирургического и комбинированного лечения рака легкого. Группы были сопоставимы по диагнозу (центральный и периферический рак), по стадии заболевания, по полу, по сопутствующим заболеваниям, по категориям анестезиологического риска и риска развития послеоперационных тромбоэмболических и инфекционных осложнений. Среди общего числа обследованных пациентов большую часть составили мужчины в возрасте от 50 до 69 лет.

Хирургическое вмешательство было выполнено у пациентов по поводу рака легкого 1-3 стадии. Наибольшему числу больных выполнены лобэктомии и билобэктомии (47%), в том числе с реконструкцией и пластикой трахеи и крупных бронхов (8,6%). Пневмонэктомии, в том числе расширенные, составили 17% от общего числа операций. Значительную часть выполняемых операций (35%) составили атипичные резекции и сегментэктомии, что явилось отражением научного направления Центра по выполнению органосохраняющих резекций при раке легкого.

Для анестезиологического пособия при хирургических вмешательствах использовались многокомпонентные методики, в основе которых комбинация ингаляционного анестетика и препаратов из группы гипнотиков, анальге гиков, транквилизаторов. Для раздельной эндобронхиальной интубации использовались двухпросветные трубки тина Карленса. Верификация месторасположения трубки и полноценность изоляции оперируемого легкого проводилась по изменению конфигурации петель кривых «поток-объем» и «давление- объём» в режиме двулегочной и однолегочной механической вентиляции.

Продолжительность анестезиологического пособия для проведения данных операций составила от 1 часа до 4,5 часов, при этом длительность эгапа однолегочной вентиляции (OJIB) составила от 28 минут до 3,5 часов.

В соответствии с данными исходного обследования у 68% пациентов были сопутствующие заболевания. Наиболее многочисленные группы составили больные с патологией сердечно-сосудистой системы- 84чел. и дыхательной системы- 74чел.

Методы исследований

На протяжении всего анестезиологического пособия проводился неинвазивный мониторинг состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы в объеме стандартного мониторинга анестезиологической безопасности. Интраоперационное исследование механических свойств легких и контроль качества вентиляции проводились с помощью методики непрерывной спирометрии бокового потока, представленной з многофункциональном мониторе AS-5 фирмы DATEX-OHMEDA. Регистрировались в масштабе реального времени следующие параметры: Vt- дыхательный объём на вдохе и на выдохе (мл), Vmin- минутный объём дыхания (мл/мин), Ppeak - максимальное давление в дыхательных путях (см Н20), Pplat- давление в конце вдоха, после инспираторной паузы (см Н20), РЕЕР-положительное давление в конце выдоха (см Н20), 1:Е- соотношение времени вдоха и выдоха (%), Raw- аэродинамическое сопротивление дыхательных путей (см Н20/л/сек), Cdin- динамическая податливость (мл/см Н20). По данным мониторинга динамической податливости и аэродинамического сопротивления

дыхательных путей определяли постоянную времени легких, используя для ее расчета следующую формулу: CdinxRaw=T.

Вся информация о проведении анестезиологического пособия и периоперационном периоде архивировалась в электронной информационной системе отделения анестезиологии и реанимации «Ичтерис»

Обработка результатов исследования производилась в соответствии с правилами вариационной статистики (Гланц С., 1999) с помощью программных статистических пакетов SPSS 9.0 for Windows и Statistica 5.0.

С учетом особенностей хирургического вмешательства и проведения анестезиологического пособия выбраны следующие этапы операции, во время которых и согласно протоколу регистрировались изменения конфигурации петель «давление-объем» и «поток объем» и цифровые значения изменения механических свойств легких и газов крови.

1. Начальный этап.

2. Положение на боку.

3. Положение на боку, хирургический пневмоторакс.

4. Этап однолегочной вентиляции.

5. Заключительный этап.

Методы вентиляционного обеспечения

Основной методикой ИВЛ на начальном этапе у больных обеих групп была традиционная ИВЛ (ТИВЛ) смесью закиси азота с кислородом при РЮ2=30%. На 2 и 3 этапах осуществлялась традиционная ИВЛ на боку, и изменения вентиляционных параметров у большинства больных не требовалось. При переходе на ОЛВ редукция альвеолярного пространства при коллабировании независимого легкого предусматривает уменьшение дыхательного объема. Коррекцию респираторной поддержки у больных обеих групп проводили по разработанному автором алгоритму:

Алгоритм коррекции респираторной поддержки на этапе ОЛВ Первый уровень коррекции: -уменьшение дыхательного объема до 6 мл/ кг - увеличение фракции вдыхаемого кислорода до 0,4-0,5. Второй уровень коррекции:

- уменьшение дыхательного объема до 5мл/ кг.

- изменение соотношения вдох: выдох на 1.0:1.0.

- отключение инспираторной паузы.

Резервный уровень коррекции:

- увеличение фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси до 1,0.

- ранняя перевязка или пережатие легочных сосудов,

- периодический переход к двулегочной вентиляции или ВЧ ИВЛ.

У больных 1 группы осуществляли первый уровень коррекции: уменьшение дыхательного объема (Vt) до 6 мл/кг с сохранением минутного объема дыхания на прежнем уровне. Принимая во внимание наличие дополнительного шунта справа налево, фракцию вдыхаемого кислорода увеличивали до 0,4-0,5. У больных 2 группы коррекцию респираторной поддержки проводили соответственно 2 уровню коррекции. У 5 больных 2 группы в связи с нарастающей гипоксемией был применен резервный уровень коррекции. На 5 этапе после восстановления воздушности коллабированного легкого с помощью ручной вентиляции под визуальным контролем вновь возвращались к традиционной ИВЛ с исходными параметрами, добавляя PEEP + 7 мм.вод. ст.

Результаты исследования и их обсуждение

При непрерывном интраоперационном мониторинге механических свойств легких выявлено, что каждому этапу торакальной операции соответствует свое среднее значение динамической податливости и сопротивления дыхательных путей. Учитывая широкую вариабельность параметров механических свойств легких у отдельных пациентов, мы придаем основное значение их динамике на протяжении хирургического вмешательства.

На 1 этапе при традиционной вентиляции на спине динамическая податливость (Cdin) составила 56,97 (5=15,18) мл/см вод. ст., сопротивление дыхательных путей (Raw) равнялось 13,97 (6=3,16) см вод.ст/л с., постоянная времени легких (т) в среднем соответствовала 793,64 (6=224,93).

На этом этапе в положении на спине осуществляли кратковременный перевод больного в режим однолегочной вентиляции. При проведении теста у пациента

выключалось из вентиляции легкое, на котором предполагалось проведение хирургического вмешательства, без изменения параметров респираторной поддержки. Данная манипуляция позволяла оценить компенсаторные возможности респираторного статуса оперируемого больного в условиях однолегочной вентиляции при мышечной релаксации. Оценивали напряжение 02 и С02 в артериальной крови и уровень насыщении гемоглобина артериальной крови кислородом (8р02). Результат теста считался положительным, если в течение 5 минут ОЛВ не происходило уменьшение насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом ниже 92%. Отрицательный результат соответствовал уменьшению Бр02 до 91% и ниже. По результатам теста на толерантность к однолегочной вентиляции больные были разделены на две группы: 1 группа - 101 больной и 2 группа - 38 больных.

При проведении теста на толерантность к однолегочной вентиляции диапазон изменения податливости легких был достаточно широкий и составил от 28,3 % до 66,7% от исходных значений. Но динамика показателей легочной механики в 1 и 2 группах была различной. Динамическая податливость в 1 группе больных (с положительным результатом теста) уменьшилась на 26,7%, во 2 группе больных (с отрицательным результатом теста) уменьшилась на 53,4% по сравнению с исходными данными. Изменения в обеих группах были статистически достоверны. Изменение аэродинамического сопротивления в обеих группах составило 38,36% и 50,2% соответственно. Постоянная времени легких (т) достоверно уменьшилась во второй группе (табл. 1).

Таблица 1

Показатели механики дыхания у больных с положительным (1 группа) и отрицательным (2 группа) результатом теста на толерантность к однолегочной вентиляции (М±8)__

1 группа (п=101) 2 группа (п=38)

1 этап этап ОЛВ Р 1 этап этап ОЛВ Р

СсНп.мд/см вод. ст. >6,03±13,35 38, №7,94 р<0,05 60,43±20,51 28,30±7,11* р<0,05

Ка\у,вод.ст/л с 14,0±3,24 21,02± 3,88 р<0,05 13,89±2,95 26,17±4,06* р<0,05

ПВЛ, т ?80,86±227,6 796,92±234,4 р>0,05 810,52±248,2 736,06±129,3* р<0,05

* р<0,05 при сравнении результатов между группами

Исследование газового состава артериальной крови у больных с положительным и отрицательным результатом теста на толерантность к однолсгочной вентиляции показало, что существенных различий в парциальном давлении артериальной крови 02 и С02 не получено. Очевидно, ввиду кратковременности проведения теста было невозможно зарегистрировать изменения в газовом составе артериальной крови. Однако показатели насыщения артериальной крови кислородом достоверно снизились у больных 2 групп. У больных 1 группы, где уменьшение динамической податливости отмечалось менее чем на 50% о г исходных величин, значимых изменений Бр02 не отмечено (табл. 2).

Таблица 2

Изменение вр02 при проведении теста на толерантность к ОЛВ у больных

в 1 и 2 группе (М±8)

1 группа (п=101) 2 группа (п=38) Р

Sp02,1зтап 98,1±1,12 96,9±1,11 р>0,05

Sp02, тест ОЛВ 96,2±1,14 92,1±2,16* р<0,05

* р<0,05 при сравнении результатов между группами

При проведении теста на толерантность к ОЛВ изучена зависимость степени изменения динамической податливости от избыточной массы тела больного и от дооперационных нарушений функции внешнего дыхания. Выявлено, что переход к однолегочной вентиляции во время проведения теста на 1 этапе торакальной операции приводил к уменьшению податливости легких, степень изменения которой определялась в большой степени избыточным весом и в меньшей степени исходным нарушением функции внешнего дыхания.

Для 2 этапа (перевод больного в положение на боку) характерно увеличение общей ФОЕ, компрессия «зависимого» легкого средостением и куполом диафрагмы. При этом вследствие действия гравитационных сил происходит перераспределение вентиляционно-перфузионных отношений (West J.B., 2005). В обеих группах эти патофизиологические механизмы привели к следующим изменениям со стороны механических свойств легких: недостоверному уменьшению податливости легких и недостоверному повышению аэродинамического сопротивления по сравнению с первым этапом и достоверному

уменьшению постоянной времени легких. При сравнении данных между группами выявлено, что постоянная времени легких во 2-й группе достоверно выше таковой в 1-й группе. Обращает на себя внимание тот факт, что на данном этапе изменения прессорных показателей хотя и были в большинстве случаев достоверными, но в абсолютных значениях были невелики.

Таблица 3

Изменения механических свойств легких на этапе традиционной ИВЛ на 2 __этапе больных 1 и 2 группы, (М±5)_

1 группа (п=101) | 2 группа (п=38)

1 этап 2 этап Р 1 этап 2 этап Р

С<Нп,мл/см вод. СТ. 56,03±13,35 52,34±12,15 р>0,05 60,43± 20,51* 53,85± 17,27 р>0,05

Ка\у, вод.ст/л с 14,0±3,24 14,26А 3,47 р>0,05 13,89± 2,95 14,47± 3,14 р>0,05

ПВЛ,7 780,86± 227,60 739,25± 231,15 р<0,05 835,5± 216,84* 783,44± 248,16* р<0,05

Рреак, см вод.ст 15,75± 2,76 16,31± 3,27 р<0,05 14,92± 2,88* 16,64± 4,11 р<0,05

РрЫ, см вод.ст 11,63± 2,52 12,17± 2,59 р<0,05 10,76 ±2,68 12,88± 2,93 р>0,05

*р<0,05 при сравнении результатов между группами

На 3 этапе (реализация хирургического пневмоторакса) происходит нарушение целостности грудной клетки и потеря отрицательного давления в плевральной полости. У больных 1 группы отмечалась тенденция к некоторому увеличению динамической податливости легких за счет отсутствия каркасности грудной стенки. У больных 2 группы выявлено дальнейшее ухудшение податливости легких и увеличение аэродинамического сопротивления. Соответственно, величина г у больных 2 группы была больше данного показателя в 1 группе (табл. 4).

Таблица 4

Изменения механических свойств легких на 3 этапе (реализация хирургического пневмоторакса) у больных 1 и 2 группы, (М±8) _

1 группа (п=101) 2 группа(п=38)

2 этап 3 этап Р 2 этап 3 этап Р

Сс1т, мл/см вод.ст. 52,34±12,15 53,27±13,19 р>0,05 53,85±17,27 52,70± 12,81 р<0,05

Г<а\у, вод.ст/л с 14,26±3,47 14,02±3,33 р>0,05 14,47±3,14 16,64± 3,55* р>0,05

ПВЛ, т 739,25± 231,15 739,86± 213,86 р>0,05 783,44± 248,16* 821,31± 192,26* р>0,05

Рреак, см вод.ст 16,31± 3,27 16,26± 3,63 р>0,05 16,64 ±4, И 17,23±4,02 р>0,05

Рр1а1, см вод.ст 12,17± 2,59 12,60± 2,41 р<0,05 13,17±2,59 14,01± 3,30* р>0,05

*р<0,05 при сравнении результатов между группами.

Наиболее важным с точки зрения значимости патофизиологических изменений кардиореспираторной системы является этап однолегочной вентиляции. При проведении однолегочной вентиляции «независимое» легкое изолируется от 5, респиратора и коллабируется, соответственно осуществляется веншляция юлько одного, «зависимого» легкого. Редукция легочного объема определяет £ необходимость изменения параметров искусственной вентиляции. У больных 1 группы дыхательный объем уменьшали до 6 мл/кг при сохранении прежнего МОД. У больных 2 группы выполнялась коррекция респираторной поддержки по разработанному алгоритму. Переход на ОЛВ и изменение параметров ИВЛ привели к следующим изменениям в обеих группах: податливость легкого достоверно уменьшилась, аэродинамическое сопротивление достоверно увеличилось по сравнению с предыдущим этапом. Постоянная времени легких достоверно уменьшилась только во второй группе.

На 4 этапе после проведенной коррекции респираторного паттерна величина т становится практически одинаковой в обеих группах (табл. 5).

т

• * р<0,05 при сравнении результатов между группами.

* При исследовании газового состава крови выявлено, что уменьшение Бр02 и Ра02 артериальной крови имеет место в обеих группах, но не выходит за пределы допустимых значений, что подтверждает эффективность использованного алгоритма коррекции респираторной поддержки для больных 2 группы (табл.6).

Таблица

Изменения механических свойств легких на 4 этане (однолегочная

1 группа, п-101 2 группа, п-38

3 этап (пневмоторакс) 4 этап (ОЛВ) Р 3 этап (пневмоторакс) 4 этап (ОЛВ) Р

С, мл/см вод. ст. 53,27± 13,19 36,26* 8,67 р<0,05 52,70± 12,81 30,32+ 7,83* р<0,05

вод.ст/л с 14,02± 3,33 22,17± 4,06 р<0,05 16,64± 3,55* 23,72± 3,95* р<0,05

ПВЛ,т 739,86+ 213,86 708,92± 234,4 р>0,05 821,31± 192,26* 706,06± 129,31* р<0,05

Рреак, см вод.ст 16,26± 3,63 22,72± 4,44 р<0,05 17,23 ± 4,02 23,64± 4,45* р<0,05

Рр1а1, см вод.ст 12,60± 2,41 16,12± 3,41 р<0,05 13,20± 3,30* 17,32± 3,95* р<0,05

Таблица 6

Динамика газового состава крови на 1 и 4 этапах торакальных операций у _ больных в 1 (п=101) и 2(п=38) группе, (М±8)_

1 группа (п=101) 2группа (п=38)

III этап IV этап Р П1этап IV этап Р

РН крови 7,34± 4,07 7,33±4,97 р<0,05 7,35±6,03 7,32± 4,94 р<0,05

РаС>2, мм ргст 111,30±18,15 96,23*17,12 р<0,05 110.06±27,52 78,73±18,46* р<0,05

РаС02, ммртст 42,6±2,94 44,0±3,52 р<0,05 40,6±4,67 52,60± 5,11* р<0,05

8р02,% 97,41±1,26 94,46±1,56 р<0,05 97,32±1,18 93,53±1,47 р<0,05

* р<0,05 при сравнении результатов между группами.

На 5 этапе при возвращении к традиционной ИВЛ после расправления независимого легкого в обеих группах показатели механики дыхания не достигли исходного уровня, а во 2 группе величина податливости не достигла уровня показателей 1 группы (табл. 7). Данное обстоятельство очевидно связано не только с уменьшением легочного объема, но и с большим, чем в 1 группе, увеличением интерстициального водного сектора легких.

Таблица 7

Изменения механических свойств легких на 5 этапе операции у больных 1 и __2 группы, (М±5)___

1 группа, п-101 2 группа, п-38

1 этап 5 этап Р 1 этап 5 этап Р

С, ма/см 56,03± 55,85± р>0,05 60,43± 57,28± р>0,05

вод. ст. 13,35 14,18 20,51» 20,99

14,0± 14,39± р>0,05 13,89± 14,71± р>0,05

вод.ст/л с 3,24 3,40 2,95 2,66

ПВЛ, т 780,86± 780,03± р>0,05 835,5± 868,35± р>0,05

227,60 221,69 216,84* 253.76*

Рреак, см 15,75± 16,91± р<0,05 14,92± 18,04± р>0,05

ВОД.СТ 2,76 2,95 2,88 3,66

Рр1а1, см 11,63± 12,75± р<0,05 10,76± 13,11± р>0,05

ВОД.СТ 2,52 2,96 2,68 3,89

* р<0,05 при сравнении результатов между группами.

При проведении анализа корреляционных взаимосвязей выявлено, что постоянная времени легких имеет статистически достоверную корреляционную связь средней силы с показателями газов артериальной крови на всех этапах операции. Следует отметить, что отдельные составляющие г, динамическая податливость и аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, не имеют

достоверно значимых корреляционных связей с показателями газового состава крови. Кроме того, выявлено отсутствие корреляционных связей Рреак с основными параметрами газообмена и газового состава крови и это наыядно подтверждает положение, что величина Рреак определяется не только податливостью пегких и аэродинамическим сопротивлением, но и свойствами дыхательного контура аппарата ИВЛ.

Визуальный контроль и регистрация петель «давление-объём» и «поток-объём» осуществлялась на всех этапах хирургического вмешательства. Конфигурация петель «давление-объём» и «поток-объём» у больных 1 и 2 групп была различной на всех этапах торакальных операций

На 1 этапе во время проведения теста на толерантность к однолегочной вентиляции с помощью визуализации петель «объём-давление» и «поток-объём» осуществляли контроль правильного позиционирования эндобронхиальной трубки и степень изоляции независимого легкого (рис. 1).

Рис 1. Изменение петель «объём-давление» и «поток- объём» при проведении теста на толерантность к ОЛВ в 1 (а) и во 2(6) группе (1- этап традиционной ИВЛ на спине; 2- тест на ОЛВ).

При анализе графического изображения петель на 1 этапе при проведении теста на толерантность к ОЛВ наиболее ярко отображалась степень трансформации петель «объём-давление» и «поток-объём». В обеих группах при проведении теста отмечалось значительное увеличение площади петли «объём-давление» за счет её инспираторного фрагмента, при этом во второй группе угол наклона данной части

а)

б)

кривой к оси абсцисс более острый, а радиус кривизны меньше. Экспираторный отрезок кривой в первой группе практически не изменялся, а во второй смещался к оси ординат, тем самым еще более увеличивая площадь петли. Различия петель «поток- объём» в первой группе при проведении теста на ОЛВ менее значительны, а во второй инспираторная часть кривой имела меньшую плошадь и более острый угол наклона.

На 3 этапе при реализации хирургического пневмоторакса отсутствие ограничивающего эффекта грудной клетки сказалось на некотором увеличении растяжимости системы «грудная клетка-легкие» в обеих группах, что подтверждалось характерным изменением формы петли «давление-объем».

На 4 этапе при анализе графического изображения петель «объем-давление» отмечалось дальнейшее увеличение угла наклона инспираторного участка кривой к оси абсцисс, его меньший радиус кривизны и значительное увеличение площади петли по сравнению с сохраненной на этапе теста ОЛВ (рис.2).

Рис 2. Конфигурация петли давление-объем на этапе однолегочной вентиляции у больных 1(а) и 2 (б) групп (1- этап традиционной ИВЛ на спине; 2- этап ОЛВ).

Визуальное сравнение графического изображения петель «объем-давление» во 2 группе позволяет говорить об изменениях, аналогичных изменениям в 1 группе, но при этом отмечается более высокая степень трансформации петли.

На заключительном этапе внешний вид петли в обеих группах приближался к таковому на 1 этапе, но никогда его не повторял.

Анализ визуального изображения петель «давление-объем» и «поток-объем» позволяет в реальном времени обнаружить нарушения вентиляции. Нами отмечены следующие непредвиденные изменения конфигурации петли «давление-объем» во время торакальных операций: трансформация петли при хирур1 ических манипуляциях (рис. 3); трансформация петли при смещении интубационной трубки (рис. 4). Эти изменения вентиляции были выявлены при первом патологическом вдохе, и коррекция респираторного паттерна была произведена до появления изменений 8р02 по данным пульсоксиметра.

Рис 3. Конфигурация петли «давление-объем» при хирургических манипуляциях на корне легкого. (1-исходный вариант; 2-тракция корня легкого).

Рис 4. Конфигурация петли «давление-объем» при смещении эндобронхиальной трубки с обтурацией верхнедолевого бронха. (1-неправилыюе положение эндобронхиальной трубки, 2- правильное положение эндобронхиальной трубки).

Суммируя полученные результаты измерений механических свойств легких и газового состава крови на эгапах торакальных операций у онкологических

больных, можно прийти к заключению, что на каждом этапе физиологические особенности системы внешнего дыхания нашли отражение в изменении податливости легких и сопротивления дыхательных путей, диапазон которого в двух исследуемых группах был различным. Изменения механики дыхания у больных 1 группы на этапе OJIB не приводили к критическим нарушениям газового состава крови, и могут, но нашему мнению, рассматриваться как нормативные для проведения ИВЛ при торакальных операциях у онкологических больных.

Во 2 группе на этапе OJIB имеет место такое изменение податливости и сопротивления дыхательных путей, которое уже на 2 этапе приводит к достоверному увеличению т по сравнению с ее величиной в 1 ipynne. Известно, что для равномерного распределения вдуваемого газа, выравнивания давления в легких в фазу вдоха и удаления отработанного газа в фазу выдоха необходимо примерно 3 т (Кассиль B.JI., 1998). Соответственно во 2 группе завершение основных процессов дыхательного цикла требует более продолжительного времени. Нарушение временной структуры дыхательного цикла, обусловленное большими, чем у больных 1 группы изменениями податливости и сопротивления дыхательных путей, сопровождается достоверным ухудшением оксигенации и повышением напряжения С02 в артериальной крови на тапе ОЛВ, что требует проведения дополнительной коррекции респираторного паттерна.

Предлагаемый алгоритм адаптации респираторного паттерна позволил у большинства больных, в том числе и с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, проводить однолегочную вентиляцию в условиях наиболее эффективной комбинации Cdin, Raw, Ppeak, что обеспечило адекватный уровень напряжения 02 и С02 артериальной крови в течение всего основного хирургического этапа без использования дополнительных способов поддержания адекватного газообмена.

Выводы

¡.Боковая позиция пациента, потеря отрицательного давления в плевральной полости и однолегочная вентиляция вызывают разнонаправленные изменения

механических свойств легких. Диапазон изменений механических свойств легких на этапах торакальных операций имеет статистически значимое различие у больных с различным результатом тсста на толерантность к однолегочной вентиляции.

2. В группе больных с положительным результатом теста на толерантность к однолегочной вентиляции существует диапазон изменений динамической податливости, аэродинамического сопротивления дыхательных путей, постоянной времени легких, позволяющий обеспечить адекватный газообмен и поддержать удовлетворительную оксигенацию крови при стандартном режиме респираторной поддержки. Эти изменения можно рассматривать в качестве нормативных и использовать как ориентир для обеспечения адекватной вентиляции при проведении анестезиологического пособия во время торакальных операций.

3. В группе больных с отрицательным результатом теста на толерантность к однолегочной вентиляции уменьшение динамической податливости более чем на 50% от исходной величины сопровождается ухудшением оксигенации артериальной крови. Данная группа больных нуждается в дополнительной коррекции респираторной поддержки при переходе к однолегочной вентиляции.

4. Изменение податливости легких находят отражение в изменении конфигурации петель «давление-объем» и «поток-объем», которые при переходе к однолегочной вентиляции имеют отличительные особенности у больных в первой и второй группах. Внезапное или плановое изменение вентиляции мгновенно отражается на конфигурации петли, что способствует быстрому распознаванию причины нарушения вентиляции и своевременной коррекции параметров ИВЛ.

5. Непрерывный мониторинг изменений динамической податливости, отображаемый на экране монитора в цифровом и графическом варианте, позволяют анестезиологу проводить ИВЛ в условиях минимальной неравномерности распределения вдыхаемой смеси, что обеспечивает адекватный газообмен в легких и адекватный уровень напряжения 02 и С02 артериальной крови в течение всего основного хирургического этапа без использования гипероксии.

6. Разработанный алгоритм оптимизации респираторной поддержки при переходе к однолегочной вентиляции позволяет избежать нарушения газообмена на этапе однолегочной вентиляции у больных с исходной недостаточностью кардиореспираторной системы.

Практические рекомендации

Для проведения анестезиологического пособия при торакальных операциях целесообразно использовать мониторинг механических свойств легких. Возможность использования контроля податливости в реальном времени при каждом дыхательном цикле позволяет зарегистрировать любые изменения и соответственно ситуации изменить дыхательный объем и избежать высокого пикового давления, а следовательно, повреждения легочной ткани. Показатели механических свойств легких у больных в первой группе следует использовать в качестве нормативных на разных этапах торакальных операций.

Отрицательный результат теста на однолегочную вентиляцию является показанием для применения алгоритма коррекции дыхательного паттерна на этапе OJIB, предлагаемый в данной работе. Объем вентиляции, необходимый для поддержания адекватной оксигенации тканей, целесообразнее устанавливать, исходя из величины податливости или постоянной времени легких. Такой подход к выбору параметров респираторной поддержки способствует более эффективному распределению вдыхаемой смеси и позволяет поддерживать адекватный уровень напряжения 02 и С02 в артериальной крови на всех этапах торакальных операций, особенно на этапе ОЛВ.

Методика интраоперационной спирометрии должна рассматриваться как один из основных стандартов анестезиологической безопасности торакальных операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Воскресенский C.B., Петрова М.В. Мониторирование механики дыхания при торакальных операциях с использованием Side Stream Spirometry. //Материалы международного симпозиума, посвященного 90-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского «Теоретические и клинические проблемы современной реаниматологии». М., 1999 г. стр. 111.

2. Петрова М.В., Воскресенский C.B., Краснова Т.Е. Изменение механических свойств легких при торакальных операциях у онкологических больных. //Анестезиология и реаниматология № 5 , М.,2001 г., стр. 16.

3. Петрова М.В., Воскресенский C.B. Респираторный мониторинг в анестезиологическом обеспечении торакальных операций онкологических

* больных. //Пособие для врачей. М.-2003 г.

4. Петрова М.В., Воскресенский C.B. Интраоперационный респираторный мониторинг, современные методики и их диагностическая значимость. //Новости

L анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний) № 2. М., 2004 г., стр. 1-9.

5. Петрова М.В., Воскресенский C.B., Шевченко А.Н. Неинвазивный респираторный мониторинг при торакальных операциях у онкологических больных. //Анестезиология и реаниматология № 4. М., 2004 г., стр.7-10.

6. Петрова М.В., Воскресенский C.B., Шевченко А.Н. Возможности неинвазивного респираторного мониторинга для оптимизации механической вентиляции у онкологических больных. //Российский медицинский журнал №2. М., 2004 г., стр. 13-18.

7. Петрова М.В., Воскресенский C.B., Шевченко А.Н. Алгоритм адаптации респираторного паттерна на этапе однолегочной вентиляции во время торакальной операции. //Клиническая анестезиология и реаниматология. Том 1. № 3. М., 2004 г., стр.73-74.

8. Харченко В.П., Паныпин Г.А., Сергеев И.Е., Гваришвили A.A., Елтышев H.A., Альбеков Р.З., Васильев O.A., Воскресенский C.B. Применение реконструктивно-пластических операций в комбинированном лечении рака легкого. // Тезисы докладов УШ Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. Челябинск-Москва, 2001 г., стр.61.

9 Харченко В.П., Паньшин Г.А., Чхиквадзе В.Д., Сергеев И.Е., Гваришвили A.A., Елтышев H.A., Альбеков Р.З., Исаева Г.И., Нечипоренко Л.П., Воскресенский C.B., Васильев O.A. Комбинированное и хирургическое лечение рака легкого. // Радиология - 2001. Материалы УШ Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. «Алгоритмы в лучевой' диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». М., 2001 г., стр.191-192.

10. Харченко В.П., Паньшин I .A., Сергеев И.Е., Гваришвили A.A., Елтышев H.A., Альбеков Р.З., Васильев O.A., Воскресенский C.B. Реконструктивно-пластические операции в комбинированном лечении рака легкого. // Радиология -f 2001. Материалы УШ Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. «Алгоритмы в лучевой диагностике и программ!,! лучевого и комплексного лечения больных». М., 2001 г., с.193-194.

» 11. Харченко В.П., Паньшин Г.А., Гваришвили A.A., Елтышев H.A., Альбеков

Р.З., Петрова М.В., Воскресенский C.B., Васильев O.A. Хирургическое и комбинированное лечение опухолей трахеи. // Радиология - 2001. Материалы УШ Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. «Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных». М., 2001 г., с.196-197.

Список условных обозначений.

Cdin- динамическая растяжимость

РЮ2-фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

РаС02- парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Ра02- парциальное давление кислорода в артериальной крови

PEEP- положительное давление в конце выдоха

Ppeak- максимальное давление на вдохе

Pplat- давление в конце вдоха

Raw- сопротивление дыхательных путей

Sp02- насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом

г - постоянная времени легких

Vt - дыхательный объем

Vmin - минутный объем вентиляции

ГЛВ - гипоксическая легочная вазоконстрикция

КОС- кислотно-основное состояние

ОЛВ- однолегочная искусственная вентиляция

ФВД- функция внешнего дыхания

ФОЕ - функциональная остаточная емкость легких

Принято к исполнению 18/02/2005 Исполнено 21/02/2005

Заказ № 616 Тираж 100 экз

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095) 318-40-68 www autoreferat ru

РНБ Русский фонд

2005-4 44556

(

X ■-

/

1385

Актуальность исследования

Анестезиологическое обеспечение торакальных операций у онкологических больных сопряжено с трудностями проведения искусственной вентиляции в условиях, когда легкое является одновременно предметом хирургической агрессии и средством обеспечения газообмена [31,38,82]. Больные раком легкого, подлежащие хирургическому лечению, относятся к группе высокого операционного риска. Он обусловлен боковой позицией пациента, потерей отрицательного давления в плевральной полости, необходимостью выключения из вентиляции оперируемого легкого, вскрытием просвета дыхательных путей [18,38]. Кроме того, наличие онкологического заболевания сопровождается различными нарушениями функции органов и систем [23,76].

Поэтому, наряду с защитой пациента от боли, в этой ситуации особое значение придается поддержанию адекватного газообмена, легочного и системного кровообращения [14]. Традиционные методы мониторинга состояния пациента на операционном столе представлены в основном системами, следящими за гемодинамическими показателями и показателями газов крови. При этом зачастую игнорируется значение изменений механических свойств легких, которые во многом и определяют состояние легочного газообмена и гемодинамики. В настоящее время в зарубежной литературе опубликовано достаточное количество научных работ по изучению легочной механики [32,35,42,83,84]. Однако речь в них идет о периодических измерениях статистической податливости во время операции и измерениях податливости с использованием методики пневмотахографии в послеоперационном периоде. Проведение интраоперационого непрерывного мониторинга податливости и сопротивления дыхательных путей в реальном времени стало возможно благодаря появлению новых микропроцессорных технологий, одной из которых является интраоперационая спирометрия бокового потока [68]. Данная методика предоставила возможность врачу-анестезиологу наблюдать и немедленно распознавать нарушения, связанные с вентиляцией, и корригировать их до развития гиперкапнии и гипоксемии. Для больного раком легкого во время торакальной операции, когда вентиляционные режимы нуждаются в коррекции на каждом этапе, такой контроль вентиляции является особенно актуальным.

При изучении данных литературы по этому вопросу мы не встретили работ, касающихся динамики показателей легочной механики на протяжении торакальных операций и связи ее с изменениями газового состава крови. Единичные работы по использованию спирометрии бокового потока для контроля вентиляции при лапароскопических и общехирургических вмешательствах [117,130,139] не отражают возможностей данной методики для оптимизации параметров респираторной поддержки при торакальных операциях. Данное обстоятельство определило цель настоящего исследования.

Цель исследования - оптимизация респираторной поддержки при торакальных операциях на основе непрерывного контроля механических свойств легких у онкологических больных.

Задачи исследования

1. Определить диапазон допустимых пределов изменений динамической податливости и аэродинамического сопротивления дыхательных путей на этапах торакальных операций в двух группах больных: при положительном и отрицательном результате теста на толерантность к однолегочной вентиляции.

2. Определить взаимосвязь между показателями газового состава артериальной крови и изменением механических свойств легких на различных этапах торакальных операций у онкологических больных.

3. Изучить изменения конфигурации петель «давление-объем» и «поток-объем» на различных этапах торакальных операций.

4. Оценить информационную значимость непрерывного мониторинга механических свойств легких для определения качества вентиляции на различных этапах торакальных операций.

5. Разработать алгоритм оптимизации респираторного паттерна на этапе однолегочной вентиляции при торакальных операциях у онкологических больных.

Научная новизна

Впервые в клинической практике проведено исследование изменений механических свойств легких во время торакальных операций с помощью использования методики непрерывного мониторинга динамической податливости и аэродинамического сопротивления дыхательных путей -интраоперационной спирометрии бокового потока.

Определены допустимые пределы изменений динамической податливости на этапах торакальных операций, при которых не возникает значимых изменений газового состава крови.

Установлено, что наиболее выраженные изменения механических свойств легких возникают у больных на этапе однолегочной вентиляции, за счет редукции легочного объема на фоне усиления неравномерности распределения вдыхаемой смеси.

Выявлено, что больные, у которых изменения податливости в условиях однолегочной вентиляции превышают 50% от исходной величины, для поддержания адекватного газообмена нуждаются в дополнительной коррекции параметров искусственной вентиляции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Каждому этапу торакальных операций соответствует определенное значение податливости легких и аэродинамического сопротивления дыхательных путей. Наиболее выраженные изменения механических свойств легких возникают у больных на этапе однолегочной вентиляции.

Изменения динамической податливости определяются массой тела больного, позиционированием больного на операционном столе и параметрами искусственной вентиляции.

2. Изменения динамической податливости, не превышающие на этапе теста толерантности к однолегочной вентиляции 50% от исходной величины, не сопровождаются значимыми нарушениями газообмена на этапе однолегочной вентиляции, и могут рассматриваться как нормативные при выборе параметров респираторной поддержки.

3. Для группы больных, у которых изменения податливости при переходе на OJIB превышают 50% и сопровождаются артериальной гипоксемией и гиперкапнией, на этапе OJIB необходимо применять меры дополнительной коррекции респираторной поддержки.

4. Мониторинг динамической податливости лежит в основе разработанного алгоритма оптимизации респираторного паттерна при переходе к однолегочной вентиляции. Коррекция параметров искусственной вентиляции, выполняемая анестезиологом, направлена на то, чтобы изменения динамической податливости при переходе к однолегочной вентиляции не превышали 50% от ее исходной величины. Данная тактика позволяет прогнозировать развитие артериальной гипоксемии до реакции пульсоксиметра и избежать нарушения газообмена на этапе однолегочной вентиляции у больных с исходной недостаточностью кардиореспираторной системы.

5. Интраоперационная спирометрия бокового потока позволяет наблюдать изменения механики дыхания у больных раком легкого в режиме реального времени, своевременно распознавать нарушения вентиляции, что дает возможность рекомендовать ее к использованию в комплексе мониторинга анестезиологической безопасности в торакальной хирургии.

Практическая значимость работы

На основе интраоперационного исследования механических свойств легких разработан алгоритм респираторной поддержки на различных этапах торакальных операций.

Установлено, что при своевременной коррекции параметров искусственной вентиляции в соответствии с изменениями показателей механики дыхания этап однолегочной вентиляции у большинства больных не сопровождается выраженной гипоксемией и гиперкапнией.

Показано, что с помощью методики интраоперационной спирометрии возможен визуальный контроль качества вентиляции, в частности, контроль правильности положения двухпросветной интубационной трубки и своевременная диагностика ее смещения.

Обоснована необходимость признания метода интраоперационной спирометрии обязательным элементом стандарта безопасности для анестезиологического пособия при торакальных операциях у онкологических больных.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные теоретические положения и практические разработки включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии РУДН. Разработанный стандарт респираторного мониторинга и алгоритм оптимизации респираторного паттерна во время однолегочной вентиляции при торакальных операциях используется в отделении анестезиологии и реанимации Российского Научного Центра Рентгенорадиологии, г. Москва, в отделении анестезиологии и реанимации Московского областного онкологического диспансера, г. Балашиха, Московской области.

Апробация работы состоялась 26.03.2004 г. на научно-практической конференции Российского Научного Центра Рентгенорадиологии. По материалам диссертации опубликовано 11 работ. Основные положения диссертации доложены на Международном симпозиуме, посвященном 90-летию академика РАМН В.А. Неговского. Москва, 23-24.03.1999; на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века. Возможности и перспективы». Москва, 19-22.10. 1999; на III съезде онкологов и радиологов стран СНГ. Минск, 25-28.05.2004.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 82 отечественных и 103 зарубежных источников.

Выводы

1. Боковая позиция пациента, потеря отрицательного давления в плевральной полости и однолегочная вентиляция вызывают разнонаправленные изменения механических свойств легких. Диапазон изменений механических свойств легких на этапах торакальных операций имеет статистически значимое различие у больных с различным результатом теста на толерантность к однолегочной вентиляции.

2. В группе больных с положительным результатом теста на толерантность к однолегочной вентиляции диапазон изменения динамической податливости, аэродинамического сопротивления дыхательных путей, постоянной времени легких позволяет обеспечить адекватный газообмен и поддержать удовлетворительную оксигенацию крови при стандартном режиме респираторной поддержки. Эти изменения можно рассматривать в качестве нормативных и использовать как ориентир для обеспечения адекватной вентиляции при проведении анестезиологического пособия во время торакальных операций.

3. В группе больных с отрицательным результатом теста на толерантность к однолегочной вентиляции уменьшение динамической податливости более чем на 50% от исходной величины, сопровождается ухудшением оксигенации артериальной крови. Данная группа больных нуждается в дополнительной коррекции респираторного паттерна при переходе к однолегочной вентиляции.

4. Изменение податливости находят отражение в изменении конфигурации петель «давление-объем» и «поток-объем», которые при переходе к однолегочной вентиляции имеет отличительные особенности у больных в первой и второй группах. Внезапное или плановое изменение вентиляции мгновенно отражается на конфигурации петли, что способствует быстрому распознаванию причины нарушения вентиляции и своевременной коррекции параметров ИВЛ.

5. Непрерывный мониторинг изменений динамической податливости, отображаемые на экране монитора в цифровом и графическом варианте, позволяют анестезиологу проводить ИВЛ в условиях минимальной неравномерности распределения вдыхаемой смеси, что обеспечивает адекватный газообмен в легких и адекватный уровень напряжения 02 и С02 артериальной крови в течение всего основного хирургического этапа без использования гипероксии.

6. Разработанный алгоритм оптимизации респираторной поддержки при переходе к однолегочной вентиляции позволяет избежать нарушения газообмена на этапе однолегочной вентиляции у больных с исходной недостаточностью кардиореспираторной системы.

Практические рекомендации

Для проведения анестезиологического пособия при торакальных операциях целесообразно использовать мониторинг механических свойств легких. Возможность использования контроля податливости в реальном времени при каждом дыхательном цикле позволяет зарегистрировать любые изменения и соответственно ситуации изменить дыхательный объем и избежать высокого пикового давления, а следовательно, повреждения легочной ткани. Показатели механических свойств легких у больных в первой группе следует использовать в качестве нормативных на разных этапах торакальных операций.

Отрицательный результат теста на однолегочную вентиляцию является показанием для применения алгоритма коррекции дыхательного паттерна на этапе OJIB, предлагаемый в данной работе. Объем вентиляции, необходимый для поддержания адекватной оксигенации тканей, целесообразнее устанавливать, исходя из величины податливости или постоянной времени легких. Такой подход к выбору параметров респираторной поддержки способствует более эффективному распределению вдыхаемой смеси и позволяет поддерживать адекватный уровень напряжения 02 и С02 в артериальной крови на всех этапах торакальных операций, особенно на этапе OJIB.

Методика интраоиерациоиной спирометрии должна рассматриваться как один из основных стандартов анестезиологической безопасности торакальных операций.