Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Оптимизация отбора лекарственных средств в формулярные перечни на основе гармонизации нормативных документов, клинико-фармакологического и фармакоэкономического анализа.

На правах рукописи

ЯКУШЕВА Елена Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОТБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ФОРМУЛЯРНЫЕ ПЕРЕЧНИ НА ОСНОВЕ ГАРМОНИЗАЦИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ, КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО И ФАРМАКОЗКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени доктора медицинских наук

Смоленск - 2009

003464947

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ушкалова Елена Андреевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Роман Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Прохорович Елена Адамовна доктор медицинских наук Зырянов Сергей Кенсаринович Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «т.:.» 2009 г. в /Кг часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.097.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан ..^.^/Р/.^... 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.А.Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Доступность, качество и объем лекарственного обеспечения зависят от стабильности финансирования, сбалансированной ценовой политики, надежности системы здравоохранения, рационального отбора и использования JIC (Ушкалова Е.А., 1998; Петров В.И. и др., 2006; Воробьев П.А. и др., 2004; Воробьев П.А., 2008; Earnshow J., 1997). Улучшение качества оказания медицинской помощи относится к основным задачам здравоохранения на современном этапе его развития (Ушкалова Е.А., 2001; Петров В.И. и др., 2006; Вялков А.И. и др., 2007; Воробьев П.А., 2008). Эту задачу в значительной мере позволяет решать стандартизация, важную роль в которой отводят формулярной системе, получившей государственную поддержку в РФ в 1999 г. Основным компонентом формулярной системы является формулярный список - перечень J1C, отобранных экспертным советом на основании результатов клинического и фармакоэкономического анализов и носящий ограничительный характер для закупки, распределения и использования лекарственных препаратов (Афанасьев Н.Ю., Ушкалова Е.А., 2000). Формулярные перечни учреждений здравоохранения играют ключевую роль в обеспечении доступности J1C и оптимизации лекарственного обеспечения на региональном и местном уровне (Савелли Э. и др., 1997; Ушкалова Е.А., 2001; Белоусов Ю.Б., Быков A.B., 2003). Формулярная система как метод управления лекарственным обеспечением, позволяет перейти к применению лекарственных средств с доказанной эффективностью, безопасностью и рентабельностью. Использование методов и результатов фармакоэкономического анализа при отборе J1C способствует повышению качества лечения, экономит бюджетные средства и оптимизирует расходы медицинских учреждений на фармакотерапию (Воробьев П.А. и др., 2004; Воробьев П.А., 2008).

Актуальность рационального отбора и использования JIC обусловлена доминирующим значением фармакопрофилактики и фармакотерапии во всех областях медицины; ее влиянием на исходы заболеваний, прогноз и качество жизни больного, а следовательно, и на затраты в здравоохранении; а также возрастающими расходами на JIC; разнообразием терапевтических альтернатив и постоянным увеличением номенклатуры препаратов на фармацевтическом рынке (Ушкалова Е.А., 1998; Белоусов Ю.Б., Быков A.B., 2003; Топчий Н.В., 2004).

Основой нормативного обеспечения системы стандартизации в здравоохранении служат ПЖНВЛС, протоколы ведения больных и стандарты медицинской помощи. Улучшить лекарственное обеспечение и качество оказания медицинской помощи возможно путем гармонизации базовых документов системы стандартизации всех уровней: ПЖНВЛС, национального формулярного справочника, формулярных перечней регионов и ЛПУ, стандартов и протоколов ведения больных. Использование формулярных списков и справочников в сочетании со стандартами лечения представляет собой целостную, взаимосвязанную, постоянно развивающуюся и обновляемую систему (формулярную систему), основанную на применении рациональной фармакотерапии (Ушкалова Е.А., 1998; Воробьев П.А., 1999). Поддержание формулярной системы - динамичный процесс, требующий регулярного пересмотра формулярных списков, переработки справочников и стандартов лечения на основе новой объективной клинической информации, данных доказательной медицины, фармакоэкономических исследований, мониторинга побочных эффектов (Ушкалова Е.А., 2001; Белоусов Ю.Б., Быков A.B., 2003; Воробьев П.А. и др., 2004; Воробьев П.А., 2008).

Внедрение формулярной системы, согласованной с процессом стандартизации в системе здравоохранения, обеспечивает определенный уровень качества бесплатной медицинской помощи и позволяет постоянно

повышать его, используя научно и экономически обоснованные рекомендации.

Процесс стандартизации в здравоохранении затрагивает всю систему оказания медицинской помощи. Наибольшее значение для его успешной реализации имеет процесс согласования нормативно-правовых документов разного уровня и формирование системного подхода к его осуществлению. Система стандартизации и ее составляющие нуждаются в анализе эффективности использования, экспертизе и постоянном совершенствовании. Гармонизация нормативных документов, регламентирующих оказание медицинской помощи, на всех уровнях функционирования формулярной системы (федеральном, региональном, медицинских учреждений) - актуальная задача настоящего этапа реформы здравоохранения. Согласование формулярных перечней, ПЖНВЛС, протоколов ведения больных, стандартов медицинской помощи позволяет оптимизировать лечение за счет применения эффективной, безопасной и экономически оправданной фармакотерапии. Настоящая работа изучает рациональность отбора ЛС в формулярный перечень ЛПУ и его гармонизацию с документами федерального уровня (ПЖНВЛС и Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр). Выполнение клинико-фармакологического и фармакоэкономического анализа позволит рекомендовать для формулярного перечня многопрофильного стационара препараты с доказанной эффективностью, безопасностью и экономическими преимуществами с целью достижения оптимального качества фармакотерапии.

Цель работы: оптимизация отбора и использования лекарственных средств на основе клинико-фармакологической и фармакоэкономической оценки формуляров разного уровня и гармонизации нормативных документов.

Задачи исследования

1. Выбор клинико-фармакологических и фармакоэкономических критериев анализа формулярного перечня ЛПУ и формуляра региона.

2. Создание компьютерной программы для расчета фармакоэкономических анализов: стоимость суточной дозы методами «стоимость DDD (Defined Daily Dose)» - стандартной дневной дозы, «стоимость ОДД» - ориентировочной дневной дозы, стоимость фармакотерапии по DDD и ОДД, «стоимость-минимизация затрат».

3. Оценка гармонизации формулярного перечня ЛПУ документам федерального уровня по критерию соответствия ПЖНВЛС и Перечню лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр).

4. Клинико-фармакологическое и фармакоэкономическое обоснование отбора ЛС в формулярный перечень ЛПУ.

5. Анализ ЛС Негативного перечня медицинских технологий в формулярном перечне ЛПУ.

6. Разработка примерного перечня лекарственных средств, рекомендуемого для многопрофильного стационара.

7. Разработка предложений по гармонизации формулярного перечня ЛПУ и нормативных документов - ПЖНВЛС, стационарного формуляра, Негативного перечня медицинских технологий.

8. Анализ федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью, обоснование выбора, оценка и расчет доз на примере антикоагулянтов прямого действия.

Научная новизна

Впервые:

• с целью разработки рекомендаций по отбору ЛС и совершенствования технологии составления и пересмотра формулярных списков проведен комплексный клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ формулярного перечня ЛПУ на основе критериев эффективности, безопасности, стоимости фармакотерапии в сочетании с анализом гармонизации формулярного перечня с нормативными документами федерального уровня: ПЖНФЛС, стационарным формуляром, НПМТ;

• для оценки гармонизации формуляра ЛПУ и региона с документами федерального уровня предлагается использование анализа соответствия формулярного перечня ПЖНВЛС, стационарному формуляру, НПМТ. Показатель процента соответствия нормативным документам рекомендуется как базовый критерий качества отбора ЛС в формулярные перечни разного уровня и формализации процедур обратной связи с регионами по данным вопросам;

• с целью эффективного распределения ресурсов и управления финансами в ЛПУ разработана компьютерная программа для расчета фармакоэконо-мических анализов: стоимость фармакотерапии, стоимость суточной дозы методами «стоимость ОБО», «стоимость ОДЦ», «стоимость-минимизация затрат»;

• для фармакоэкономического анализа территориального формуляра и формуляра ЛПУ использован метод стоимости фармакотерапии, рассчитанной по ББО и/или ОДД;

• на основании результатов экспертной оценки ОДД и ЭКД антикоагулянтов прямого типа действия федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью предложена методика расчета и представлены дозы препаратов, основанные на объективной профессиональной информации о лекарственных средствах и данных доказательной медицины.

Практическая значимость

Обоснованы с позиций доказанной эффективности, безопасности и фармакоэкономического анализа предложения по исключению/включению ЛС в формулярный перечень ЛПУ.

Составлен примерный формулярный перечень ЛС для многопрофильного стационара.

Разработаны ограничения по использованию ряда ЛС с целью повышения эффективности и безопасности фармакотерапии в ЛПУ.

Даны рекомендации по пересмотру федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью; обоснован выбор и рассчитаны ОДД и ЭКД прямых антикоагулянтов стандарта медицинской помощи больным с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ на ЭКГ.

Положения, выносимые на защиту

1. В основе рационального отбора лекарственных средств в формулярные перечни разного уровня должен лежать комплексный клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ в сочетании с процедурой гармонизации с нормативными документами федерального уровня: Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр) и Негативным Перечнем медицинских технологий.

2. Фармакоэкономический анализ стоимости фармакотерапии с расчетом стоимости БОБ, ОДД, стоимости курса лечения по БОБ и ОДД позволяет выполнять экономически обоснованный выбор лекарственных средств в формулярные перечни.

3. Формализованной процедурой гармонизации формуляра лечебно-профилактического учреждения и региона с документами федераль-

ного уровня может считаться анализ соответствия препаратов Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Перечню лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр), рассчитываемый в процентах.

4. Федеральные стандарты медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью целесообразно пересмотреть с целью оптимизации фармакотерапии.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и компьютерная программа для расчета стоимости фармакотерапии внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера, городской клинической больницы № 11, в учебный процесс на кафедре фармакологии с курсом фармакотерапии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по элективному курсу «Фар-макоэкономика», а также по курсу лекций и практических занятий по фармакотерапии для студентов, интернов и клинических ординаторов.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 50 научных и научно-методических работ в том числе 22 статьи, из них в центральной печати — 17; в рецензируемых журналах ВАК - 11 статей.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на IV, V, VI, VII, IX, X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004), II Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество

жизни» (Москва, 1997), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека» (Самара, 1997), Международном конгрессе Интерастма-98 (Москва, 1998), V Международной конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Москва, 1998), Четвертой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1998), научном форуме по клинической фармакологии «Фарминдустрия-99» (Москва, 1999), межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия» (Екатеринбург, 1999), десятом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С-Петербург, 2000), Пятой и Шестой Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2000, 2001), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), III Межрегиональной научно-практической кардиологической конференции центра России «ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения» (Москва-Рязань, 2003), научной конференции «Инновационные технологии в образовании» (Рязань, 2007); совместной конференции кафедр фармакологии с курсом фармакотерапии ФПДО, госпитальной терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, внутренних болезней, фармакогнозии с курсом ботаники, профильных гигиенических дисциплин, акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (17 октября 2008 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 422 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 524 источника (235 - отечественной и 289 - зарубежной литературы). Материал диссертации проиллюстрирован 55 таблицами и 18 рисунками.

ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Программа исследования включала:

• выбор клинико-фармакологических и фармакоэкономических критериев для анализа формулярного перечня ЛПУ;

• оценку гармонизации формулярного перечня ЛПУ по критерию соответствия ПЖНВЛС и Стационарному формуляру;

• клинико-фармакологическую оценку групп с разным уровнем соответствия федеральным перечням;

• фармакоэкономическую оценку ряда фармакологических групп формулярного перечня ЛПУ и территориального формуляра;

• анализ лекарственных средств Негативного перечня медицинских технологий формулярного перечня ЛПУ;

• оценку полученных данных.

Материалами исследования являлись формуляр Рязанской области (1998-2000), формулярный перечень Рязанской областной клинической больницы (2006-2007), стандарты специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи (СМП), медицинская документация Рязанской областной клинической больницы; база данных ВОЗ «АТС index with DDDs» 2001, 2006; прайс-листы лекарственных препаратов, предлагаемых дистрибьюторскими компаниями в области.

В качестве источников информации использовали: документы Министерства здравоохранения и социального развития по формулярной системе, улучшению лекарственного обеспечения и качества медицинской помощи; перечни лекарственных средств: «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» (утвержден распоряжением правительства РФ 29.03.2007 г. №376-р), «Перечень лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр)», (2006), «Негативный перечень медицинских технологий Формулярного комитета» (2006).

Методы оценки отбора лекарственных средств в формулярный перечень ЛПУ

Оценка гармонизации и качества отбора лекарственных средств в формулярный перечень ЛПУ проводилась в несколько этапов:

1) структурирование формулярного перечня ЛПУ по классификации ПЖНВЛС и количественный анализ фармакотерапевтических разделов;

2) анализ каждого раздела по критерию соответствия ПЖНВЛС и стационарному формуляру;

3) ранжирование разделов по максимальному (100%), высокому (9980%), среднему (79-60%), низкому (59-40%) и очень низкому (> 40%) соответствию анализируемым перечням;

4) исследование структуры выбора внутри фармакотерапевтического раздела по классификации ПЖНВЛС;

5) клинико-фармакологическая и фармакоэкономическая оценка групп с разным уровнем соответствия федеральным перечням. Клинико-фармакологическая оценка ЛС осуществлялась по следующим критериям: доказанная клиническая эффективность, безопасность, обоснованная клиническая потребность, особенности фармакокинетики, доступность от поставщиков, стоимость DDD, ОДД и курса лечения. Для антимикробных препаратов также учитывались спектр действия и уровень резистентности клинически значимых возбудителей (Савелли Э.и др., 1994; Уш-калова Е.А., 2001).

Для анализа использовали данные о клинической эффективности и безопасности лекарственных препаратов, представленных в систематических обзорах, мета-анализах и регистре клинических исследований библиотеки Кокрановского содружества, опубликованных в отечественных и международных научных журналах; на официальных сайтах международных и отечественных организаций, медицинских сообществ и ассоциаций (ВОЗ, FDA,

МОООФИ и др.), а также в отечественных и международных справочных изданиях, содержащих объективную и профессиональную информацию о ЛС. Методы клинико-фармакологическои оценки Для оценки доказательства клинической эффективности использовали шкалы оценки уровня (категории) и убедительности доказательств (таб. 1-3).

Таблица 1

Первая шкала оценки уровня доказательств эффективности, приводимых в клинических исследованиях (Воробьев II.A. и др., 2004)

1-й уровень А Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях

2-й уровень В Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях

3-й уровень С Доказательства, полученные в ретроспективных не рандомизированных исследованиях

4-й уровень D Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных

5-й уровень Е Доказательства, полученные на отдельных больных

Таблица 2 Модифицированная шкала оценки уровня доказательств эффективности, приводимых в клинических исследованиях (Воробьев H.A. и др., 2004)

1-й уровень А Доказательства обобщенные в систематическом обзоре, в мета-анализе

2-й уровень В Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях

3-й уровень С Доказательства, полученные в больших проспективных, но не рандомизированных исследованиях

4-й уровень D Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе

5-й уровень Е Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных

6-ой уровень F Доказательства, полученные на отдельных больных

Таблица 3 Вторая шкала оценки экспертами убедительности доказательств эффективности, приводимых в клинических исследованиях при принятии решений (Воробьев H.A. и др., 2004)

А Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

В Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

Продолжение таблицы 3

С Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств не достаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

О Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации

Е Веские отрицательные доказательства: имеется достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций

Первая шкала использовалась для оценки уровня (категории) доказательств и для объективной характеристики качества выполненного исследования. Вторая шкала позволяет оценить убедительность доказательств и принять решение не на основании объема и качества выполненного клинического исследования, а на основании убедительности представленных доказательств эффективности и безопасности ЛС. Разработка формулярного перечня лекарственных средств Непосредственному отбору ЛС для формулярного перечня многопрофильного ЛПУ предшествовала подготовительная работа: анализ структуры заболеваемости с целью определения соответствия закупаемых лекарств терапевтической потребности; закупок ЛС; выбор классификации ЛС, согласно которой они будут располагаться в формулярных списках (Савелли Э.и др., 1994; Ушкалова Е.А., 2001).

Для анализа терапевтических классов ЛС при составлении итогового рекомендательного формулярного перечня использовали следующие подходы:

1. структурирование формулярного перечня ЛПУ по классификации ПЖНВЛС, его согласование с ПЖНВЛС и стационарным формуляром;

2. последовательный анализ каждого класса терапевтических средств с целью отбора, замены или исключения препаратов из формулярного списка с учетом данных доказательной медицины и выбранных критериев отбора.

Методы фармакоэкономической оценки

Фармакоэкономическая оценка ряда фармакологических групп J1C проводилась методом «стоимость фармакотерапии» с использованием для расчета DDD или ОДД с целью унификации методики расчета.

Использовали цены из прайс-листа ведущего дистрибьютора региона фирмы Протек по состоянию на 20.09.2007 г.

Для выполнения фармакоэкономического анализа была создана компьютерная программа, позволяющая автоматизировать расчеты (разработчики Е.Н.Якушева, А.А.Слепнев). Программа производит расчеты по анализам «стоимость фармакотерапии» и «стоимость минимизация затрат», имеющих одинаковые алгоритмы и выполнена в визуальной среде Delphi 2007 согласно следующему алгоритму:

• расчет стоимости 1 единицы продукции (1 таблетки, капсулы, ам-

пулы и т.п.);

• расчет стоимости ЭБО или ОДД;

• расчет курса лечения.

Рис. 1. Интерфейс программы

При проведении фармакоэкономического анализа рассчитывали стоимость DDD, стоимость ОДД, стоимость фармакотерапии (курса лечения), интервал стоимости DDD, ОДД и курса лечения, отношение минимального и максимального показателей вариационных рядов, среднюю стоимость DDD и ОДД, среднюю стоимость курса лечения.

Анализ лекарственных средств Негативного перечня медицинских технологий формулярного перечня ЛПУ проводили методом сопоставления формуляра и стандартов медицинской помощи ЛПУ и Негативного перечня медицинских технологий, разработанного Формулярным комитетом при РАМН. Оценка лекарственной медицинской технологии включала следующие пункты: МНН и торговые синонимы; оцениваемая технология; проанализированные источники информации; их краткая характеристика, позволяющая оценить характер и качество исследования; краткая характеристика полученных результатов и выводы; краткое заключение; краткое аналитическое заключение по лекарственной медицинской технологии. В резюме анализа рекомендовали исключение препарата из формулярного перечня или ограничение его использования по диагнозу.

Статистические методы обработки результатов

Результаты фармакоэкономического анализа обрабатывали с помощью вариационной статистики на ПЭВМ в среде Windows SP II с использованием программы Statistica Release 6. Достаточным для вывода о достоверности различий между сериями считали уровень значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДАНИЕ

Количественный анализ формулярного перечня ЛПУ на примере формуляра многопрофильной областной больницы по критерию соответствия ПЖНВЛС и стационарному формуляру показал недостаточную

гармонизацию с нормативными документами федерального уровня и позволил в целом объективно оценить качество отбора ЛС.

Формулярный перечень ЛПУ включает 503 ЛС (без учета дублирующих препаратов - 499), 291 из них представлены в ПЖНВЛС, что составляет 58,32% от общего количества препаратов, 340 включены в стационарный формуляр (67,94% от общего количества ЛС), 20 входят в НПМТ (4,01% от общего количества ЛС).

На рисунке 2 показано распределение препаратов по группам, согласно классификации ПЖНВЛС, в процентном соотношении от общего количества лекарственных средств в порядке убывания.

Этап количественного анализа каждого раздела по критерию соответствия ПЖНВЛС и стационарному формуляру представлен в таблицах 4 и 5.

Количественный анализ формулярного перечня ЛПУ по разделам выявил большой разброс данных: соответствие препаратов формуляра ПЖНВЛС варьирует от 100% до 12,5%, стационарному формуляру - от 100% до 22,86% для разных разделов ЛС.

Ранжирование разделов по уровням соответствия показало следующее: максимальный уровень соответствия ПЖНВЛС выявлен для 2-х, высокий - для 3-х, средний - для 5, низкий - для 9, очень низкий для 2-х разделов (таб. 6).

Анализ соответствия формулярного перечня ЛПУ стационарному формуляру выявил принципиальное улучшение позиции 10 фармакоте-рапевтических групп согласно шкале их ранговой оценки по сравнению с показателем соответствия ПЖНВЛС, для 17 разделов перечня уровень соответствия повысился (таб. 7).

8,02

■ Средства для профилактики и лечения инфекций

■ Средства для лечения заболеваний ЖКТ

■ Средства, влияющие на ЦНС

■ Средства, влияющие наССС

■ Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему

■ Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства Прочие средства

■ Средства, влияющие на кровь

* Анальгетики, НПВС, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры

* Средства, влияющие на органы дыхания

■ Средства, используемые в урологии

* Анестетики

■ Витамины и минералы

* Антисептики и средства для дезинфекции

щ Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства

■ Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия а Средства, влияющие на мускулатуру матки

■ Диагностические средства

" Средства для лечения аллергических реакций ,| Средства для лечения остеопороза Средства для лечения офтальмологических заболеваний

Рис.2 Распределение препаратов формулярного перечня ЛПУ по группам, согласно классификации ПЖНВЛС (в порядке убывания в %)

Количество и процентное соотношение лекарственных средств из разных

_фармакологических групп в формулярном перечне (ФП) ЛПУ__

№ Группа ЛС Число ЛС в группе Доля от общего количества ЛС в формуляре

ПЖНВЛС ПЖНВЛС + стационарный формуляр Добавлены ФТК РОКБ Итого

I Анестетики 10 12 (+2) - 12 2,40%

II Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства 4 6(+ 2) - 6 1,20%

III Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 20 23 (+3) 9 32 6,41%

IV Средства для лечения аллергических реакций 3 3 - 3 0,60%

V Средства, влияющие на центральную нервную систему 29 32 (+3) 15 47 9,42%

VI Средства для профилактики и лечения инфекций 49 57 (+8) 25 82 16,43%

VII Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства 29 30 (+1) 6 36 7,21%

VIII Средства для лечения остеопороза 3 3 - 3 0,60%

IX Средства, влияющие на кровь 19 22 (+3) 11 33 6,61%

X Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 35 38 (+3) 7 45 9,02%

XI Диагностические средства 2 4 (+2) - 4 0,80%

XII Антисептики и средства для дезинфекции 1 3(+2) 6 9 1,80%

XIII Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 22 27 (+5) 25 52 10,42%

XIV Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 27 32 (+5) 8 40 8,02%

XV Средства, используемые в урологии 6 7(+1) 7 14 2,81%

Продолжение таблицы 4

XVI Средства для лечения офтальмологических заболеваний 1 1 1 2 0,40%

XVII Средства, влияющие на мускулатуру матки 4 4 1 5 1,00%

XVIII Средства, влияющие на органы дыхания 12 15 (+3) 23 4,61%

XIX Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 2 4 (+2) 1 5 1,00%

XX Витамины и минералы 6 9(+3) 2 11 2,20%

XXI Прочие средства 7 8(+1) 27 35 7,01%

Итого: 499

(О о

Таблица 5

Соотношение лекарственных средств ФП ЛПУ, входящих в ПЖНВЛС, стационарный формуляр и добавленных ФКТ

№ Группа ЛС Общее число препаратов (% от общего числа в ФП) Число препаратов из ПЖНВЛС (%) Число препаратов из стационарного формуляра (%) Число препаратов, добавленных ФТК (%)

I Анестетики 2,41 83,33 16,7 -

II Миорелаксанты и антихолинэстеразные средства 1,20 66,67 - -

III Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 6,43 62,5 9,36 28,14

IV Средства для лечения аллергических реакций 0,60 100 - -

V Средства, влияющие на центральную нервную систему 9,44 63,04 5,05 31,91

VI Средства для профилактики и лечения инфекций 16,47 59,76 9,75 30,49

VII Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства 7,23 80,56 2,77 16,67

VIII Средства для лечения остеопороза 0,60 100 - -

IX Средства, влияющие на кровь 6,63 57,58 9,06 33,36

X Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 9,04 77,78 6,66 15,56

XI Диагностические средства 0,80 50 50 -

XII Антисептики и средства для дезинфекции 1,81 12,5 20,83 66,67

XIII Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 10,44 42,31 8,63 49,06

XIV Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 8,03 67,5 12,5 20,00

XV Средства, используемые в урологии 2,81 42,86 7,14 50,00

XVI Средства для лечения офтальмологических заболеваний 0,40 50 - 50,00

XVII Средства, влияющие на мускулатуру матки 1,00 80 - 20,00

XVIII Средства, влияющие на органы дыхания 4,62 52,17 13,05 34,78

XIX Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1,00 40 40 20,00

XX Витамины и минералы 2,21 54,55 27,27 18,18

XXI Прочие средства 7,03 20 2,86 77,14

Ранжирование разделов формулярного перечня ЛПУ по уровню соответствия ПЖНВЛС

Уровень соответствия Группа ЛС Соответствие ПЖНВЛС

Максимальный 100% 2 гр. Средства для лечения аллергических реакций 100%

Средства для лечения остеопороза 100%

Высокий 99-80% 3 гр. Анестетики 83,33%

Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие средства 80, 56%

Средства, влияющие на мускулатуру матки 80,00%.

Средний 79-60% 5 гр. Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 77,78%

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 67,5%

Миорелаксанты и антихолинестеразные средства 66,67%

Средства, влияющие на центральную нервную систему 63,04%

Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 62, 50%

Низкий 59-40% 9 гр. Средства для профилактики и лечения инфекций 59,76%

Средства, влияющие на кровь 57,58%

Витамины и минералы 54,55%

Средства, влияющие на органы дыхания 52,17%

Диагностические средства 50,00%

Средства для лечения офтальмологических заболеваний 50,00%

Средства, используемые в урологии 42,86%

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 41,51%

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 40,00%

Очень низкий > 40% 2 гр. Прочие средства 20,00%

Антисептики и средства для дезинфекции 12,50%

Ранжирование разделов формулярного перечня ЛПУ но уровню соответствия стационарному формуляру

Уровень соответствия Группа ЛС Соответствие СФ

Максимальный 100% 5 гр.(+ 3) Средства для лечения аллергических реакций 100%

Средства для лечения остеопороза 100%

Анестетики 100%

Миорелаксанты и антихолинестеразные средства 100%

Диагностические средства 100%

Высокий 99-80% 6 гр.(+4) Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 84,44%

Противоопухолевые, иммунодеирессивные и сопутствующие средства 83,33%

Витамины и минералы 81,82%

Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 80,00%

Средства, влияющие на мускулатуру матки 80,00%

Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 80,00%

Средний 79-60% 5 гр. (+ 3, - 3) Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 71,86%

Средства, влияющие на центральную нервную систему 68,09%

Средства для профилактики и лечения инфекций 69,51%

Средства, влияющие на кровь 66,64%

Средства, влияющие на органы дыхания 65,22%

Низкий 59-40% 3 гр. (- 6 гр.) Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 50,94%

Средства, используемые в урологии 50,00%

Средства для лечения офтальмологических заболеваний 50,00%

Очень низкий > 40% 2 гр. Антисептики и средства для дезинфекции 33,33%

Прочие средства 22,86%

Выявленное несоответствие ряда разделов формулярного перечня ЛПУ рекомендациям федеральных перечней, свидетельствует о проблемах, возникших на этапе отбора ЛС, что подтвердил последующий кли-нико-фармакологический анализ препаратов.

Для формуляра ЛПУ характерно включение препаратов дублирующего действия, например, 7 анксиолитиков (гидроксизин, диазепам, мидазолам, оксазепам, тофизопам, бромдигидрохлорфенилдиазепин (Феназепам*), медазепам); 8 хинолонов и фторхинолонов (пипемидовая и

налидиксовая кислоты, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин); 6 желчегонных ЛС (артишока полевого листьев экстракт, гимекромон, Фламин, гидроксиме-тилникотинамид, осальмид, Аллохол). Члены формулярно-терапевтического комитета объясняют это нестабильностью ассортимента ЛС на фармацевтическом рынке и формализованностью процедуры внесения новых препаратов.

По результатам клинико-фармакологического и фармакоэкономи-ческого анализов разработан рекомендуемый перечень ЛС для формулярного перечня многопрофильного ЛПУ, включающий 294 препарата из 20 групп, систематизированных по классификации ПЖНВЛС, за исключением противоопухолевых средств.

Из формулярного перечня исключены 173 препарата, в том числе ЛС, входящие в НПМТ. В качестве примера в таблице 8 приведены препараты НПМТ, рекомендуемые для исключения из формулярного перечня ЛПУ.

Примечание: здесь и далее все торговые названия ЛС указаны с заглавной

буквы.

Таблица 8

Препараты НПМТ, рекомендуемые для исключения из формулярного перечня ЛПУ

Препарат Причина исключения из формулярного перечня

Метамизол натрия Риск развития агранулоцитоза. Осложнение нельзя спрогнозировать и предупредить, уровень летальности высокий, лечение дорогостоящее (КИ IAAAS, 1986; Ушкалова Е.А., Астахова A.B., 2001; Edwards J.E., McQuay H.J., 2002; Hedenmalm К., Spigset 0„ 2002; Andersohn F., 2007) . Возможность замены.

Хинидии Не рекомендован для лечения мерцательной аритмии. В мета-анализе, выполненном на базе 45 КИ (12 559 пациентов), показано, что применение хинидина для профилактики мерцательной аритмии после кардиоверсии вызывало увеличение смертности (С. Lafuente- Lafuente et al., 2007). Возможность замены.

Трифосаденин Эффективность не доказана

Продолжение таблицы 8

Инозин Эффективность не доказана

Экстракт алоэ Эффективность не доказана (Vogler В.К., Ernst Е., 1999; Bradley M. et al., 1999; Vermeiden H. et al., 2004)

Ампициллин+оксациллин Низкая эффективность из-за низких доз антибиотиков (Яковлев C.B., 2003; |Страчунский Л.С.| и др., 2007). Возможность замены.

Мизопростол Дорогостоящий препарат. Не представлен на фармрынке в настоящее время. Доказана эквивалентная эффективность ИПН для профилактики НПВС-гастропатии (Koch M. et al., 1996; Hawkey C.J. et al., 1998) при более низких затратах. Чаще, чем ИПН вызывает побочные эффекты (диарея), требующие отмены. Возможность замены ИПН.

Циметидин Меньшая эффективность и безопасность. Возможность замены.

Феннлбутазон Не является препаратом выбора, чаще других НПВС вызывает побочные эффекты (Franssen M.J. et al., 1986; Lomen P.L.et al., 1986). Возможность замены.

Бендазол Не является препаратом выбора. Не включен в СПМ. Возможность замены.

Сульфацетамид Недостаточная эффективность. Снижение эффекта в присутствии гнойного отделяемого. Целесообразность замены препаратом фторхинолонов, активным в отношении всего спектра бактериальных возбудителей, вызывающих конъюнктивит (Gallenga P.E.et al., 1999; Chisari G. et al., 2003; КИ LBC, 2003)

В целом, основными причинами исключения JIC явились недоказанная эффективность, неубедительность доказательств эффективности, доказанная небезопасность, возможность замены препаратами дублирующего действия, отсутствие препарата у поставщиков. Для внесения в формулярный перечень ЛПУ предложены 19 ЛС:

• Цетиризин как эффективное и безопасное антигистаминное средство, лишенное центральных побочных эффектов (Гущин И.С., 2002).

• Пропафенон и соталол, имеющие преимущества в отношении безопасности (Дощицин В.Л., 2007). Соталол является средством выбора у пациентов с аритмиями на фоне ИБС и АГ, а также у больных с патологией щитовидной железы (Метелица В.И., 2005).

• Рамиприл как ЛС имеющее широкую доказательную базу эффективности (РККИ: AASK, HOPE, HYCAR, MICRO-HOPE, RACE, REIN).

• Эналаприлат для купирования осложненного гипертонического криза (Верткин А .Л., 2008).

• Карведилол как эффективное гипотензивное ЛС с дополнительными свойствами и доказанной эффективностью для лечения ХСН (Калюжин В.В. и др., 2006; Трукшина М.А. и др., 2008; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008).

• Метилдопа как единственное гипотензивное средство безопасность которого при длительном применении у беременных женщин доказана в длительных контролируемых исследованиях (Международные рекомендации по лечению АГ).

• Инсулин аспарт или инсулин лизпро, препараты инсулина сверхбыстрого действия для устранения посталиментарной гипергикемии, улучшения контроля сахарного диабета и профилактики его осложнений (Балаболкин М.И., 2005).

• Напроксен как эффективное НПВС имеющее преимущества в отношении безопасности (Garcia Rodriguez L.A., 1997; Hernandez-Diaz S. et al„ 2006; McGettigan P., 2006).

• Целекоксиб, как селективный ингибитор ЦОГ-2, имеющий преимущества в отношении безопасности (РККИ CLASS, MELISSA, TARGET, VIGOR, SUCCESS-1; Laporte J. et al., 2004; Mamdani M. et al., 2004; Hernandez-Diaz S. et al., 2006).

• Флуоксетин как эффективный антидепрессант, имеющий достаточный выбор дженериков. Средняя стоимость DDD дженериков флуоксетина (20 мг) составляет 7,06±1,70 руб. (N=5), что в 2,15 раза меньше стоимости DDD дженерика пароксетина, включенного в формуляр ЛПУ.

• Нимодипин как средство, улучшающее мозговое кровообращение, имеющее доказательную базу эффективности при ишемическом инсульте (Cars О. et al., 2001).

• Цефазолин как препарат выбора для стационарного формуляра из

группы цефалоспоринов 1-го поколения (|Страчунский Л.С.| и др., 2007).

• Симвастатин и аторвастатин как ЛС имеющие доказательную базу эффективности (Метелица В.И., 2005) и менее затратные препараты из группы статинов (соотношение средней стоимости ОДД и курса лечения для препаратов симвастатин / аторвастатин / розувастатин соответственно 1:1,29:2,37 и 1:1,29:2,45 Р<0,05).

• Формотерол и тиотропия бромид как ЛС, являющиеся препаратами выбора при ХОБЛ (Barr R.G. et al., 2005; Salpeter S.R. et al., 2006).

• Доксазозин и тамсулозин как ЛС имеющие доказательную базу эффективности и безопасности при лечении аденомы предстательной железы (Wilt T.J. et al., 2000; Wilt T.J. et al., 2002; de Reijke T.M., Klarskov P., 2004) и как менее затратные препараты группы (соотношение минимальной стоимости DDD в ряду доксазозин/теразозин/тамсулозин составляет 1:2,83:3,30 Р>0,05).

На основании анализа формулярного перечня ЛПУ рекомендованы ограничения по диагнозу для 27 ЛС (таблица 9).

Таблица 9

Лекарственные средства, для которых рекомендованы ограничения по __диагнозу_

Препарат Причина ограничения по диагнозу

Клонидин НПМТ: не рекомендуется для планового лечения АГ (Casiglia E.ct al., 1994; Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., 2007). Показание: купирование неосложненного гипертонического криза.

Азаметония бромид НПМТ: не рекомендуется для планового лечения АГ. Показание: купирования гипертонического криза на фоне отека легких, при субарахноидальном и внутримозговом кровоизлияниях (СМП больным с инсультом).

Строфантин К НПМТ: не рекомендуется при острой сердечной недостаточности (Верткин А.Л., 2002). Показание: купирование тахисистолической формы мерцательной аритмии (Беленков и др., 2003).

Кальция хлорид НПМТ: не рекомендуется при геморрагическом инсульте.

Аминокапроновая кислота НПМТ: не рекомендуется при геморрагическом инсульте. (Roos Y.B.W.E.M. et al., 2003)

Менадиона натрия бисульфит НПМТ: не рекомендуется при геморрагическом инсульте.

Этамзилат НПМТ: не рекомендуется при геморрагическом инсульте (Rennie J.M., Lam P.K.L., 1989; Elbourne D., 1994; РККИ ECETG, 2001) .

Продолжение таблицы 9

Атенолол Не оказывает положительного влияния на прогноз больного. Не рекомендуется как средство 1-ой линии при АГ (Carlberg В. et al., 2004).

Моксонидин Средство выбора при АГ с метаболическим синдромом, сахарным диабетом, бронхиальной астмой. (Рекомендации ВНОК и международные рекомендации по лечению АГ).

Метилдопа Единственное ЛС, безопасность которого у беременных убедительно доказана в длительных контролируемых исследованиях. Препарат выбора для лечения АГ у беременных (Международные рекомендации по лечению АГ).

Никетамид Низкая эффективность при коррекции гипотензии (Верткин A.J1., 2002). Аналептики вытесняются ИВЛ. Показание: дыхательная недостаточность легкой и средней тяжести, при невозможности выполнения и противопоказаниях к ИВЛ.

Кофеин бензоат натрия Низкая эффективность и кратковременность действия при коррекции гипотензии (Верткин А.Л., 2002).

Аминофиллин Недостаточно доказательств для назначения при остром ишемическом инсульте (Bath P.M.W., 2004).

Комбинированный препарат, содержащий кодеин Побочные эффекты (лекарственная зависимость). Показание: сухой изнуряющий кашель.

Оксациллин Препарат выбора при стафилококковых инфекциях (]Страчунский Л.С.| и др., 2007).

Гентамицин Высокая резистентность клинически значимых возбудителей, побочные эффекты (Решедько Г.К., 2004; Страчунский Л.С.|и др., 2007).

Доксициклин Высокая резистентность клинически значимых возбудителей, побочные эффекты (|Страчунский Л.С.| и др., 2007).

Тетрациклин Высокая резистентность клинически значимых возбудителей, побочные эффекты (Козлов P.C., 2004; |Страчунский Л.С.| и др., 2007). Показание: эрадикация Н. pylori

Ко-тримоксазол Высокая резистентность клинически значимых возбудителей, побочные эффекты, наличие более эффективных и безопасных ЛС (Козлов P.C., 2004; |Страчунский Л.С.| и др., 2007).

Цефепим Профилактика антибиотикорезистентности (|Страчунский| |Л.С.| и др., 2007). Дорогостоящее ЛС.

Имипенем Профилактика антибиотикорезистентности (|Страчунский| |л'с.| и др., 2007; Яковлев C.B., 2007). Дорогостоящее ЛС.

Меропенем Профилактика антибиотикорезистентности (Страчунский| |Л.С.| и др., 2007; Яковлев C.B., 2007). Дорогостоящее ЛС.

Амикацин Профилактика антибиотикорезистентности (Решедько Г.К., 2004; ]Страчунский Л.С.| и др., 2007). Дорогостоящее ЛС.

Ванкомицин Профилактика антибиотикорезистентности (Страчунский| |л'с.| и др., 2007). Дорогостоящее ЛС.

Продолжение таблицы 9

Левофлоксацин Профилактика антибиотикорезистентности (Bru J.Р., 2003; Lode Н., 2007; Яковлев В.П., 2008; Яковлев С В., 2008) Дорогостоящее ЛС. Стоимость ОДД (500 мг): 69,95-229,67 руб., средняя стоимость ОДД 115,08±46,57 руб. (N=11).

Цетирезин Дорогостоящее ЛС.

Лефлуномид Дорогостоящее ЛС. Средняя стоимость ОДД и курса лечения ревматоидного артрита: соответственно 148,40±48,03 руб. и 3561,44±1152,78 руб. (ОДД - 20 мг, курс лечения 24 дня).

Анализ результатов работы показал важное значение федерального ПЖНВЛС как базового документа при составлении региональных перечней и перечней ЛПУ. Препараты, включенные в него, прошли детальную трехуровневую экспертизу, предполагающую рассмотрение данных доказательной медицины и фармакоэкономического анализа (Воробьев П.А., 2004, 2005). Это позволяет считать ПЖНВЛС полноценным методическим документом для всех уровней системы здравоохранения, осуществляющих лекарственное обеспечение и отбор ЛС в формулярные и иные перечни. Другим базовым документом при разработке и анализе формуляра ЛПУ служит стационарный формуляр, составленный на основании стандартов медицинской помощи (Воробьев П.А., 2006).

Однако на практике стандарты медицинской помощи и формуляры лечебных учреждений не гармонизированы с документами федерального уровня, что показано на примере формуляра многопрофильной областной больницы. Такая ситуация затрудняет проведение рациональной фармакотерапии в полном объеме. Экспертная оценка формулярного перечня многопрофильного стационара, основанная на клинико-фармакологическом и фармакоэкономическом анализе, позволяет контролировать и оптимизировать качество отбора ЛС, а, следовательно, и лекарственного обеспечения ЛПУ.

Важно подчеркнуть самостоятельность членов формулярно-терапевтического комитета в выборе препаратов в формулярный перечень, что улучшает практику использования ЛС в ЛПУ, повышает ответственность медработников и является важной частью информационно-образовательной составляющей процедуры отбора.

Фармакоэкономический анализ выполнен для 13 фармакологических групп и отдельных ЛС формулярного перечня ЛПУ и 11 фармакотерапевтических групп территориального формуляра. В качестве примеров приведен анализ стоимости фармакотерапии миорелаксантов центрального действия, включенных в формулярный перечень, статинов и аг

адреноблокаторов, предлагаемых для внесения в формуляр ЛПУ.

Препараты миорелаксантов центрального действия (баклофен,

тизанидин, толперизон) имеют разные механизмы действия, но близкие показания к назначению: спастические состояния поперечно-полосатой мускулатуры, связанные с заболеваниями спинного и головного мозга разной этиологии (Парфенов В.А., 2008). При лечении спастичности, проявляющейся как последствие инсульта, тизанидин имеет категорию доказательтва эффективности - А, толперизон - С. Все 3 препарата входят в стандарт медицинской помощи больных с инсультом при ряде моделей пациента (инфаркт мозга; внутримозговое кровоизлияние; инсульт не уточненный как кровоизлияние или инфаркт; инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга). В стандарты медицинской помощи больным с рассеянным склерозом, со спинальной нестабильностью, спинальным стенозом, спондилолистезом включены 2 препарата - баклофен и толперизон.

На фармацевтическом рынке тизанидин представлен оригинальным препаратом Сирдалуд* и дженериком - Тизанил, который не предлагается основными региональными дистрибьюторами, баклофен - оригинальным

препаратом Баклосан, толперизон - оригинальным препаратом Мидокалм.

Чтобы сопоставить затраты на лечение миорелаксантами центрального действия, был выполнен анализ стоимости фармакотерапии при лечении больных с инсультом и больных со спинальной нестабильностью (таб. 10 и 11). Использовали курсы лечения, рекомендованные в стандарте медицинской помощи больным с инсультом - для разных моделей пациента. В расчет включили препараты с удобной дозировкой, исходя

из рекомендуемой суточной дозы и ритма введения. Анализ показал, что наименее затратным препаратом при лечении инсульта является бакло-фен, промежуточное положение занимает тизанидин, максимальная стоимость лечения выявлена для толперизона.

Таблица 10

Анализ стоимость фармакотерапии для миорелаксаитов центрального действия при лечении больных с инсультом

№ МНН, торговое название ЛС, фирма производитель, форма выпуска, курс лечения Цена упаковки, руб. сд (ОДД), мг Стоимость СД (ОДД), руб. Стоимость курса лечения, руб.

1 Баклофен (баклосан) Polpharma таб. 10 мг № 50 Курс 16 дней 113,84 10 2,28 36,43

2 Баклофен (баклосан) Polpharma таб. 10 мг № 50 Курс 24 дня 113,84 10 2,28 54,64

3 Тизанидин (сирдалуд) Novartis Pharma AG таб. 2 мг № 30 Курс 16 дней 253,78 2 8,46 135,35

4 Толперизон (мидокалм) Gedeon Richter таб. 50 мг № 30 Курс 21 день 88,85 150 8,88 186,58

5 Толперизон (мидокалм) Gedeon Richter таб. 50 мг № 30 Курс 24 дня 88,85 150 8,88 213,24

Учитывая высокую эффективность тизанидина при лечении последствий инсульта (уровень доказательства А), сочетающуюся со средней стоимостью курса лечения, он может считаться препаратом выбора в данной клинической ситуации.

Таблица 11

Анализ стоимость фармакотерапи для мнорелаксантов центрального действия при лечении больных со спиналыюй нестабильностью

№ МНН, торговое название J1C, фирма производитель, форма выпуска, курс лечения Цена упаковки, руб. сд (ОДД), мг Стоимость СД (ОДД), руб. Стоимость курса лечения, руб.

1 Баклофен (баклосан) Polpharma таб. 10 мг№ 50 Курс 14 дней 113,84 24 5,46 76,50

2 Баклофен (баклосан) Polpharma таб. 25 мг № 50 Курс 14 дней 221,77 24 4,26 59,61

3 Толперизон (мидокалм) Gedeon Richter таб. 50 мг № 30 Курс 14 дней 88,85 450 26,65 373,17

4 Толперизон (мидокалм) Gedeon Richter таб. 150 мг № 30 Курс 14 дней 147,15 450 14,71 206,01

При лечении спинальной нестабильности наименее затратным является использование баклофена, наиболее затратным - применение толперизона (таб. 11).

Таким образом, сравнивая клиническую эффективность мнорелаксантов центрального действия и стоимостные характеристики препаратов, возможно ограничить выбор ЛС в формулярный перечень ЛПУ баклофеном и тизанидином.

Для оценки затратной эффективности статинов был выполнен анализ стоимости фармакотерапии для симвастатина, аторвастатина и розу-вастатина при лечении больных со стабильной стенокардией (ОДД и курс лечения выбраны в соответствии с рекомендациями федерального стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией). Стоимость ОДД, рассчитанная для 22 препаратов симвастатина, соста-

вила от 6,91 до 24,00 руб. средняя стоимость ОДД равнялась 13,38±5,08 руб; стоимость курса лечения составила от 138,15 до 479,94 руб., средняя стоимость курса лечения - 264,63±101,53 руб.. Средняя стоимость ОДД для 19 дженериков симвастатина составила 11,83±3,22 руб., средняя стоимость курса лечения - 236,46±66,47 руб.

Для 13 препаратов аторвастатина стоимость ОДД варьировала от 6,74 до 33,62 руб. при средней стоимости ОДД - 17,30±8,43; стоимость курса лечения - от 134,84 до 672,30 руб. при средней стоимости курса лечения 345,71±167,90 руб.. Средняя стоимость ОДД для 9 дженериков аторвастатина составила 12,84±3,73 руб., средняя стоимость курса лечения - 256,74±74,72 руб.

Розувастатин представлен на фармацевтическом рынке только оригинальным препаратом Крестор, поэтому анализ стоимость фармакотерапии выполнен для 3-х лекарственных форм препарата. Стоимость ОДД для Крестора составила от 27,17 до 37,58 руб., средняя стоимость ОДД - 32,73±5,24, стоимость курса лечения Крестором варьировала от 543,05 до 751,57 руб., при средней стоимости курса лечения - 654,38±104,98.

Минимальный показатель средней стоимости ОДД и курса лечения зафиксирован для симвастатина, максимальный - для розувастатина (Р=0,05). Разница анализируемых показателей для симвастатина и аторвастатина не достоверна (Р=0,60), для аторвастатина и розувастатина достоверна (Р=0,02). Таким образом, сравнительный анализ показателей выявил, что наименее затратным является использование симвастатина и аторвастатина.

Для определения препаратов выбора с экономической точки зрения из группы агадреноблокаторов был выполнен анализ стоимости фармакотерапии в пересчете на DDD. Альфузозин представлен у дистрибьютора оригинальным препаратом Дальфаз ретард (таб. 5 мг №56), стоимость DDD составила 31,47 руб. (DDD альфузозина - 7,5 мг). Интервал стоимости DDD для 19 препаратов доксазозина (DDD - 4 мг) составил от 5,26 руб. (Доксазозин таб. 4 мг №30, «Nu-Pharm Ind») до 57,92 руб. (Кардура таб. 1 мг №14, оригинальный препарат, Pfizer), средняя стой-

мость DDD равнялась 26,94±14,35 руб., средняя стоимость 30-дневного курса лечения - 808,17±430,55 руб. Для 7 препаратов тамсулозина (DDD - 0,4 мг) минимальная стоимость DDD составила 17,35 руб. (Гиперпрост каспулы пролонгированного действия 0,4 мг №30, Макиз-фарма), максимальная - 50,25 руб. (Омник Окас 0,4 мг № 10, оригинальный препарат, Yamanouchi Europe B.V.), средняя стоимость DDD - 30,60±14,27 руб., средняя стоимость курса лечения - 918,06±427,95 руб.. Стоимость DDD теразозина (DDD - 5 мг) составила от 14,90 руб. (Сетегис таб. 10 мг №30, Egis) до 38,39 руб. (Сетегис таб. 1 мг №30), средняя стоимость DDD - 21,79±8,78 руб., средняя стоимость курса лечения -

658,82±263,55 руб.

Для анализируемых препаратов ai-адреноблокаторов минимальный

показатель средней стоимости DDD и 30-дневного курса лечения выявлен у теразозина, затем в порядке возрастания у доксазозина, тамсулозина и максимальный у альфузозина, дженерики которого пока не производятся. Следует отметить, что достоверной разницы между средней стоимостью DDD и курса лечения сравниваемых препаратов не обнаружено. Однако при оценке соотношения минимальной стоимости DDD 3-х основных препаратов, экономическое преимущество перемещается в пользу доксазозина. Анализ данных вариационного ряда стоимости DDD для доксазозина, теразозина и тамсулозина показывает, что выбор более дешевых предложений характерен для отечественных препаратов доксазозина (стоимость DDD от 9,36 до 11,96 руб.). В интервале стоимости DDD от 14,90 руб. до 23,38 руб. предлагается 13 препаратов (6 предложений доксазазина, 3 предложения тамсулозина и 4 предложения теразозина), которые включают оригинальные препараты Кардура и Омник. Таким образом, фармрынок агадреноблокаторов позволяет выбрать качественный препарат в доступном ценовом диапазоне.

Результаты фармакоэкономического анализа препаратов ряда фармакологических групп территориального формуляра и формулярного перечня ЛПУ методом «стоимость фармакотерапии» с расчетом стоимости DDD,

ОДД и курса лечения, подтверждают эффективность метода и целесообразность его применения для затратно-эффективного отбора ЛС. Более доступно для сотрудников ЛПУ использование для расчетов ОДД, приведенных в федеральных стандартах медицинской помощи. Предлагаемый метод прост и может быть внедрен в практику работы клинического фармаколога и провизора больничной аптеки, занимающегося закупками ЛС. Положительной стороной методики является ее автоматизация.

Работа с федеральными стандартами медицинской помощи выявила некоторые проблемы, которые продемонстрированы на примере анализа стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью. Выполнена оценка выбора, доз, единиц дозирования антикоагулянтов прямого действия анализируемых стандартов медицинской помощи. Выбор антикоагулянтов прямого действия обоснован с учетом клинико-фармакологической характеристики ЛС, доказательной базы сравнительных РККИ и данных фармакоэкономических исследований. Проанализированы ОДД и ЭКД препаратов: у надропарина присутствует ошибка в дозе (0,6 мг), доза эноксапарина (160 мг) примерно соответствует дозе для лечения нестабильной стенокардии. Проведенная сравнительная оценка доз показала необходимость их коррекции и позволила предложить варианты ОДД и ЭКД прямых антикоагулянтов для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента 8Т на ЭКГ, основанные на объективной профессиональной информации о ЛС и данных доказательной медицины. Внесены предложения по пересмотру анализируемых стандартов медицинской помощи.

Анализ федеральных стандартов медицинской помощи целесообразно продолжить с целью оптимизации их содержания. Принцип постоянной обратной связи должен быть практически реализован при внедрении системы стандартизации в здравоохранении.

выводы

1. Основой рационального отбора лекарственных средств в формулярные перечни разного уровня является комплексный клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ в сочетании с процедурой гармонизации с нормативными документами федерального уровня - Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр) и Негативным Перечнем медицинских технологий.

2. Анализ стоимости фармакотерапии с расчетом стоимости БОБ, ОДД, стоимости курса лечения по БББ и ОДД обеспечивает экономически обоснованный выбор лекарственных средств в формулярные перечни. Разработанная компьютерная программа фармакоэкономического анализа унифицирует и облегчает расчеты стоимости фармакотерапии.

3. Анализ формулярного перечня на примере многопрофильного лечебно-профилактического учреждения установил недостаточную гармонизацию с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (соответствие составляет 58,32%), Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (соответствие - 67,94%) и выявил необходимость системного подхода к реализации процесса стандартизации в здравоохранении.

4. Клинико-фармакологический анализ с позиций доказательной медицины и фармакоэкономические принципы отбора обеспечивают динамичный процесс пересмотра формулярного перечня лекарственных средств, применяемых в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении, и стандартов медицинской помощи, что оптимизирует отбор, закупки и использование препаратов и поддерживает необходимое качество лечебного процесса.

5. Установлено, что лекарственные средства Негативного Перечня медицинских технологий в формулярном перечне ЛПУ составляют 4,01%, что требует принятия решений об исключении препаратов из формуляра и введения ограничений по показаниям. Для улучшения практики использования лекарственных средств необходимо согласование формулярных перечней лечебно-профилактических учреждений и региона с Негативным Перечнем медицинских технологий.

6. На основании критериев доказанной эффективности, безопасности и экономической обоснованности разработан перечень лекарственных средств, рекомендуемый для включения в формуляр многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, удовлетворяющий клиническим потребностям основного контингента больных.

7. В качестве формализованной процедуры гармонизации формуляра лечебно-профилактического учреждения и региона с документами федерального уровня предлагается анализ соответствия препаратов Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Перечню лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр). Базовым критерием качества отбора лекарственных средств в формулярные перечни разного уровня является показатель соответствия формуляра и его разделов федеральным перечням, рассчитываемый в процентах, с последующим ранжированием на уровни соответствия: максимальный - 100%, высокий - 99-80%, средний - 79-60%, низкий - 59-40% и очень низкий > 40% (рекомендуемый критерий соответствия - не ниже 80%).

8. Выявлена необходимость пересмотра федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью и создания отдельного стандарта медицинской помощи для лечения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента 8Т на ЭКГ. В стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией предлагается не включать

гепарин и низкомолекулярные гепарины. Эноксапарин и дальтепарин могут быть внесены в стандарт медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью (модель пациента без осложнений), находящимся на постельном режиме (III стадия), в профилактических дозах, курс лечения - 14 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формулярно-терапевтическим комитетам многопрофильных ЛПУ региона рекомендуется исключить из формулярных перечней следующие лекарственные средства, входящие в Негативный Перечень медицинских технологий: метамизол натрия, хинидин, трифосфаденин, инозин, ампициллин+оксациллин, мизопростол, циметидин, экстракт алоэ, фенилбутазон, бендазол. Целесообразно исключить использование аминокапроновой кислоты и этамзилата при геморрагическом инсульте и внести соответствующие изменения в стандарты медицинской помощи, разработанные в ЛПУ. Предлагается рассмотреть возможность замены сульфацетамида на глазные капли, содержащие фторхинолоны как препараты активные в отношении всего спектра бактериальных возбудителей, вызывающих конъюнктивит.

2. Формулярно-терапевтическим комитетам многопрофильных ЛПУ региона целесообразно ввести ограничения по диагнозу или считать препаратами резерва следующие лекарственные средства: цетиризин, строфантин К, атенолол, клонидин, моксонидин, метилдопа, азаметония бромид, кальция хлорид, лефлуномид, никетамид, кофеин бензоат натрия, оксациллин, гентамицин, доксициклин, тетрациклин, ко-тримоксазол, цефепим, имипенем, меропенем, амикацин, ванкомицин, лефофлоксацин, аминокапроновая кислота, менидиона натрия бисульфит, аминофиллин, комбинированный препарат, содержащий кодеин, этамзилат.

3. С целью повышения эффективности и безопасности использования лекарственных средств формулярно-терапевтическим комитетам ЛПУ региона необходимо довести информацию о препаратах, входящих в Не-

гативный Перечень медицинских технологий и имеющих ограничения по диагнозу, до врачей в устной и письменной форме.

4. Формулярно-терапевтическим комитетам предлагается включить в формулярные перечни многопрофильных ЛПУ региона следующие лекарственные средства: цетиризин, пропафенон, соталол, рамиприл, эналаприлат, карведилол, метилдопа, инсулин аспарт или инсулин лизпро, напроксен, целекоксиб, флуоксетин, нимодипин, цефазолин, симвастатин, аторвастатин, формотерол, тиотропия бромид, доксазозин, тамсулозин.

5. Предлагается использовать в многопрофильных ЛПУ региона формулярный перечень, разработанный на основании комплексного клинико-фармакологического и фармакоэкономического анализа.

6. Рекомендуется внедрить в практику работы ЛПУ города и области компьютерную программу фармакоэкономического анализа стоимости фармакотерапии, которая позволяет выполнять экономически обоснованный выбор лекарственных средств, оптимизирует и упрощает расчеты.

7. Рекомендуется пересмотреть федеральные стандарты медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью и создать отдельный стандарт для лечения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента БТ на ЭКГ. Ориентировочные дневные дозы (ОДД) и эквивалентные курсовые дозы (ЭКД) прямых антикоагулянтов для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента БТ на ЭКГ, рассчитанные на основании анализа данных доказательной медицины, должны составлять: ОДД - гепарин 30 ООО ЕД (ЭКД- 150 ООО ЕД), эноксапарин 14 ООО МЕ или 140 мг (ЭКД - 70 ООО МЕ или 700 мг), надропарин 12 400 МЕ (ЭКД 74 400 МЕ); курсы лечения для гепарина и эноксапарина - 5 суток, для надропарина - 6 суток.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Взаимодействие лекарственных средств.- Рязань, 1994,- 67 с.

2. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Современные лекарственные средства. Антибиотики,- Рязань, 1994.- 120 с.

3. Макарова В.Г., Строев Е.А., Якушева E.H., Семенченко М.В., Тарбаева Э.П. Лекарственные препараты: руководство. - Рязань, 1994. - 466 с.

4. Макарова В.Г., Якушева E.H., Семенченко М.В. Современные лекарственные средства в кардиологии: справочник,- Рязань, 1995. -154 с.

5. Чугунова Л.Г., Якушева E.H. Антидиабетические средства. -Рязань,1995. - 136 с.

6. Строев Е.А., Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Российско-американский информационно-образовательный центр: опыт создания и перспективы // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 1996. - № 1-2,- С. 114-116.

7. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Система формуляра - новый подход к рациональному лекарственному обеспечению // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: сб. науч. тр. - Рязань, 1997,- Т. 3. - С. 29-31.

8. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Формулярная система как основа рациональной терапии в гериатрии // II Междунар. науч. - практ. конф. "Пожилой больной. Качество жизни": тез. докл. (Москва, 1-2 октября 1997 г.). - М., 1997.- С. 36.

9. Макарова В.Г., Якушева E.H., Семенченко М.В. Рациональный фармацевтический менеджмент в экономике здравоохранения // Тез. докл. IV Всерос. науч. - практ. конф. с Междунар. участием "Экология и здоровье человека". - Самара, 1997. - С. 104-105.

10. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Анализ выбора противоязвенных препаратов для формуляра лекарственных средств //

Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-1998.- T.VIII,№5.- (Прил. №5: Материалы 4-й Рос. гастроэнтерол. недели (14-20 ноября 1998 г.).- М.,1998,- С.305(№808).

11. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Выбор нестероидных противовоспалительных и ненаркотических анальгетиков для формуляра лечебного учреждения // Паллиативная медицина и реабилитация.- 1998.- №2-3. - С. 158.

12. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Н2-гистаминоблокаторы: информирование пациентов // Рос. гастроэнтерол. журн.- 1998. - № 4. - С. 122.

13. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Образовательные программы по проекту "Рациональный фармацевтический менеджмент" в Рязанском государственном медицинском университете // V Нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл. (Москва, 21-25 апреля 1998 г.). - М., 1998. - С. 700.

14. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Образовательные программы, направленные на улучшение использования лекарственных средств // Материалы межрегион, науч. - практ. конф. «Современные технологии в медицине» (25-27 февраля 1998 г.). - Томск: Изд-во ТГУ, 1998. - С. 158-160.

15. Макарова В.Г., Якушева E.H., Семенченко М.В. Значение объективной информации о лекарственных средствах // Диагностика и реабилитация физического состояния человека: сб. науч. тр. -Рязань, 1998. - Т.4. - С. 113-114.

16. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Опыт внедрения формулярной системы в Рязанской области // Преподавание врачам и провизорам рационального использования лекарственных средств. - Пермь, 1999. - С. 6-7.

17. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Организация лекарственного обеспечения педиатрического стационара на основе формуля-

pa лекарственных препаратов // Материалы конгр. педиатров России (Москва, 16-18 февраля 1999 г.).- М., 1999. - С. 301.

18. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Роль информационно-образовательного центра в совершенствовании отбора и использования лекарственных средств на региональном уровне И VI Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство». - М., 1999. - С. 516.

19. Макарова В.Г., Якушева E.H., Семенченко М.В. Образовательные программы по побочному действию лекарств // VI Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство». - М., 1999. - С. 516.

20. Семенченко М.В., Макарова В.Г., Якушева E.H. Роль системы формуляра в организации пульмонологической помощи // Восьмой Нац. конгр. по болезням органов дыхания (Москва, 20-24 октября 1999 г.). - М., 1999. - С. 292.

21. Якушева E.H., Макарова В.Г., Семенченко М.В. Роль формулярной системы в организации гериатрической помощи // Геронтология и гериатрия: материалы науч. - практ. конф. / под ред. А.П. Ястребова,

B.C. Мякотных. - Екатеринбург, 1999. - С. 111.

22. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Выбор гепатотропных препаратов для областного формуляра // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2000.-Т.Х,№1,- (Прил. № 9: Материалы 5-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» (6-7 марта 2000 г.).- М., 2000.- С.42(№133).

23. Макарова В.Г., Семенченко М.В., Якушева E.H. Проблема безопасности лекарственных средств и возможные пути ее решения в преподавании фармакологии и фармакотерапии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2000.- №1-2,- С. 11-14.

24. Макарова В.Г., Якушева E.H. Анализ бета-агонистов областного формуляра // Десятый Нац. конгр. по болезням органов дыхания (СПб., 1-4 ноября 2000 г.): сборник резюме,- СПб.,2000.-№1463,-

C.390.

25. Макарова В.Г., Якушева E.H. Информационно-образовательный центр для совершенствования здравоохранения // VII Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл.(10-14 апреля 2000 г.). - М., 2000.- С. 447.

26. Макарова В.Г., Якушева E.H., Семенченко М.В. Возможности решения проблемы информирования пациента о лекарственной терапии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2000,-№1-2.- С. 36-40.

27. Чугунова Л.Г., Якушева E.H. Экспертиза выбора пероральных сахароснижающих средств областного формуляра: VII Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл.(10-14 апреля 2000 г.). - М., 2000,- С. 458.

28. Макарова В.Г., Якушева E.H. Анализ нестероидных противовоспалительных средств регионального формуляра // Научно-практическая ревматология,- 2001.- №3,- С.66(№248).- (Содерж. журн.: Тез. III съезда ревматологов России (Рязань, 22-25 мая 2001 г.).

29. Макарова В.Г., Якушева E.H. Анализ нестероидных противовоспалительных средств Рязанского областного формуляра // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова.- 2001,- №3-4.- С. 18-22.

30. Макарова В.Г., Якушева E.H. Критерии отбора лекарственных средств для формуляра в геронтологии // Актуальные вопросы в клинике внутренних болезней: сб. науч. тр. / под ред. проф. С.С. Якушина,- М.: Медицина, 2001,- С. 158-161.

31. Макарова В.Г., Якушева E.H. Экспертиза препаратов для лечения хронических вирусных гепатитов областного формуляра // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии,- 2001,-№1,- (Прил. №12: Материалы 6-й Рос. конф. «Гепатология сегодня» (20-23 марта 2001г.).- М„ 2001,- С. 21 (№67).

32. Хвойницкая JI.Г., Якушева E.H. Современные подходы к фармакотерапии сахарного диабета и его осложнений.- 2-е изд., перераб. и доп.- Рязань, 2001. - 339 с.

33. Макарова В.Г., Якушева E.H. Программы оценки использования лекарственных средств как элемент формулярной системы // IX Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл. - М.: Общерос. обществ, фонд «Здоровье человека», 2002. - С. 760.

34. Макарова В.Г., Якушева E.H. Средства, стимулирующие процессы иммунитета (формуляр для врачей).- Рязань, 2002. - 87 с.

35. Якушева E.H., Макарова В.Г. Анализ нестероидных противовоспалительных средств Рязанского областного формуляра // IX Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство»: тез. докл. - М.: Общерос. обществ, фонд «Здоровье человека», 2002. - С. 783.

36. Якушева E.H., Макарова В.Г. Анализ противовирусных препаратов для лечения хронических вирусных гепатитов областного формуляра // IX Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. -М.: Общерос. обществ, фонд «Здоровье человека», 2002.- С. 783.

37. Савилов К.В., Макарова В.Г., Якушева E.H., Лукьянчикова Ю.В. Анализ стоимости лечения стабильной стенокардии напряжения средствами метаболической коррекции // ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения: материалы конф. / под ред. проф. В.Г. Макаровой, акад. РАМН Р.Г. Оганова, проф. Ю.М. Позднякова, проф. С.С.Якушина. - М.; Рязань, 2003. - С. 127-129.

38. Якушева E.H. Клиническая фармакология и разработка областного формуляра // Фарматека.- 2003.- №16 (79). - С. 78-79.

39. Якушева E.H., Макарова В.Г. Анализ стоимость-минимизация затрат нестероидных противовоспалительных средств Рязанского областного формуляра // IX Рос. Нац. конгр. «Человек и лекарство» : тез. докл. - М.: Общерос. обществ, фонд «Здоровье человека», 2003. -С. 82.

40. Макарова В.Г., Якушева E.H. Борьба с болью: все ли средства хороши // Российские аптеки,- 2004. - № 11. - С. 42-43.

41. Макарова В.Г., Якушева E.H. Проблемные вопросы применения анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств // Фармацевтические ведомости. - 2004. - №11. - С. 31-32.

42. Хвойницкая Л.Г., Якушева E.H. Современные антидиабетические средства.- Рязань: РязГМУ, 2004. - 123 с.

43. Якушева E.H. Формулярная система: вопросы терминологии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - № 3. - С. 158-164.

44. Ушкалова Е.А., Якушева E.H. Выбор пероральных сахароснижающих средств для формулярного перечня стационара общего профиля // Врач. - 2008. - № 9.. с. 78-83.

45. Якушева E.H. Возможности использования системы стандартных дневных доз // Вестн. Волгогр. гос. мед. ун-та. - 2008. - № 2. - С. 74-77.

46. Якушева E.H. Основы фармакоэкономики: учебно-методическое пособие.- Рязань: РИО РязГМУ, 2008. - 106 с.

47. Якушева E.H. Система стандартных дневных доз лекарственных средств // Казан, мед. журн,- 2008. - Т. 89, № 5,- С. 701-703.

48. Якушева E.H. Формулярная система в РФ: повод к дискуссии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 1. - С. 135-141.

49. Якушева E.H., Ушкалова Е.А. Использование системы стандартных дневных доз при отборе лекарственных средств // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 3. - С. 25-29.

50. Якушева E.H., Ушкалова Е.А., Воронков Д.В., Озернова Т.В. Анализ лекарственных средств Негативного Перечня медицинских технологий формуляра ЛПУ // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2008. - № 4,- С,- 34-41.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

DDD - Defined Daily Dose (Стандартная дневная доза)

FDA - Food and Drug Administration (Администрация по контролю лекарственных средств и продуктов питания США) АГ - артериальная гипертония

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИПН - ингибиторы протонного насоса

КИ (РККИ) - клиническое исследование (рандомизированное

контролируемое клиническое исследование)

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛС - лекарственное средство

МНН - международное непатентованное название

МОООФИ - Межрегиональная общественная организация «Общество

фармакоэкономических исследований»

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НПМТ - Негативный Перечень медицинских технологий

ОДД - ориентировочная дневная доза

ПЖНВЛС - Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств

РАМН - Российская академия медицинских наук РОКБ - Рязанская областная клиническая больница СМП - стандарты медицинской помощи ССС - сердечно-сосудистая система

СФ - Перечень лекарственных средств для оказания медицинской помощи в

условиях стационара (стационарный формуляр)

ФП - формулярный перечень

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС - центральная нервная система

ЦОГ - циклооксигеназа

ЭКД - эквивалентная курсовая доза

Научное издание

ЯКУШЕВА Едена Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ОТБОРА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ В ФОРМУЛЯРНЫЕ ПЕРЕЧНИ НА ОСНОВЕ ГАРМОНИЗАЦИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО И ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Сдано в печать 23.12.08. Бумага пясчах. Гарвшура Timea. Печать офссшм. Усл. пвч. л. 3. Тярхк 100 экз. Заказ № 833.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рюавсгай государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова ' Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9

Отпечатало в редахциовно-издатеяьском отделе ГОУ ВПО РхзГМУ Росэдрава 390026, г. Рязань, ул. Т. Шевченко, 34

Актуальность проблемы

Доступность, качество и объем лекарственного обеспечения зависят от стабильности финансирования, сбалансированной ценовой политики, надежности системы здравоохранения, рационального отбора и использования JIC [29, 129, 193, 329]. Улучшение качества оказания медицинской помощи относится к основным задачам здравоохранения на современном этапе его развития [29, 122, 129, 135]. Эту задачу в значительной мере позволяет решать стандартизация, важную роль в которой отводят формулярной системе, получившей государственную поддержку в РФ в 1999 г. Основным компонентом формулярной системы является формулярный список - перечень JIC, отобранных экспертным советом на основании результатов клинического' и фармакоэкономического анализов и носящий ограничительный характер для закупки, распределения и использования лекарственных препаратов [7]. Формулярные перечни учреждений здравоохранения играют ключевую роль в обеспечении доступности JIC и оптимизации лекарственного обеспечения на региональном и местном уровне [17, 134, 190]. Формулярная система как метод управления лекарственным обеспечением, позволяет перейти к применению лекарственных средств с доказанной эффективностью, безопасностью и рентабельностью. Использование методов и результатов фармакоэкономического анализа при отборе JIC способствует повышению качества лечения, экономит бюджетные средства и оптимизирует расходы медицинских учреждений на фармакотерапию [29, 64].

Актуальность рационального отбора и использования JIC обусловлена доминирующим значением фармакопрофилактики и фармакотерапии во всех областях медицины; ее влиянием на исходы заболеваний, прогноз и качество жизни больного, а следовательно, и на затраты в здравоохранении; а также возрастающими расходами на JIC; разнообразием терапевтических альтернатив и постоянным увеличением номенклатуры препаратов на фармацевтическом рынке [17, 187, 193].

Основой нормативного обеспечения системы стандартизации в здравоохранении служат ПЖНВЛС, протоколы ведения больных и стандарты медицинской помощи [123]. Улучшить лекарственное обеспечение и качество оказания медицинской помощи возможно путем гармонизации базовых документов системы стандартизации всех уровней: ПЖНВЛС, национального формулярного справочника, формулярных перечней регионов и ЛПУ, стандартов и протоколов ведения больных. Использование формулярных списков и справочников в сочетании со стандартами лечения представляет собой целостную, взаимосвязанную, постоянно развивающуюся и обновляемую систему (формулярную систему), основанную на применении рациональной фармакотерапии [31, 193]. Поддержание формулярной системы - динамичный процесс, требующий регулярного пересмотра формулярных списков, переработки справочников и стандартов лечения на основе новой объективной клинической информации, данных доказательной медицины, фармакоэкономических исследований, мониторинга побочных эффектов [17, 29, 64, 190, 194].

Внедрение формулярной системы, согласованной с процессом стандартизации в системе здравоохранения, обеспечивает определенный уровень качества бесплатной медицинской помощи и позволяет постоянно повышать его, используя научно и экономически обоснованные рекомендации.

Процесс стандартизации в здравоохранении затрагивает всю систему оказания медицинской помощи. Наибольшее значение для его успешной реализации имеет процесс согласования нормативно-правовых документов разного уровня и формирование системного подхода к его осуществлению. Система стандартизации и ее составляющие нуждаются в анализе эффективности использования, экспертизе и постоянном совершенствовании. Гармонизация нормативных документов, регламентии рующих оказание медицинской помощи, на всех уровнях функционирования формулярной системы (федеральном, региональном, медицинских учреждений) — актуальная задача настоящего этапа реформы, здравоохранения. Согласование формулярных перечней, ПЖНВЛС, протоколов ведения больных, стандартов медицинской помощи позволяет оптимизировать лечение за счет применения эффективной, безопасной и эконо-•мически оправданной фармакотерапии. Настоящая работа изучает рациональность отбора JIC в формулярный перечень ЛПУ и его гармонизацию с документами федерального уровня (ПЖНВЛС и Перечнем лекарственных средств,для оказания медицинской помощи в условиях стационара). Выполнение клинико-фармакологического и фармакоэкономи-ческого- анализа позволит рекомендовать для» ФП' многопрофильного стационара препараты с доказанной эффективностью, безопасностью и экономическими преимуществами с целью достижения оптимального качества фармакотерапии.

Цель работы: оптимизация отбора и использования лекарственных средств на основе клинико-фармакологической и фармакоэкономической оценки формуляров разного уровня и гармонизации, нормативных документов.

Задачи исследования

1. Выбор клинико-фармакологических и фармакоэкономических критериев анализа формулярного перечня ЛПУ и формуляра региона.

2. Создание компьютерной программы для расчета фармакоэкономических анализов: стоимость суточной дозы методами «стоимость DDD (Defined Daily Dose)» - стандартной дневной дозы, «стоимость ОДД» - ориентировочной дневной дозы, стоимость фармакотерапии по DDD и ОДД, «стоимость-минимизация затрат».

3. Оценка гармонизации формулярного перечня ЛПУ документам федерального уровня по критерию соответствия ПЖНВЛС и Перечню лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр).

4. Клинико-фармакологическое и фармакоэкономическое обоснование отбора JIC в формулярный перечень ЛПУ.

5. Анализ JIG Негативного перечня медицинских технологий (НПМТ) в формулярном перечне ЛПУ.

6. Разработка примерного перечня лекарственных средств, рекомендуемого для многопрофильного стационара.

7. Разработка предложений по гармонизации формулярного перечня ЛПУ и нормативных документов - ПЖНВЛС, Стационарного формуляра, НПМТ.

8. Анализ федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной/недостаточностью, обоснование выбора, оценка и расчет доз на примере антикоагулянтов прямого действия.

Научная новизна

Впервые:

- с целью разработки рекомендаций по отбору ЛС и совершенствования технологии составления и пересмотра формулярных списков проведен комплексный клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ ФП ЛПУ на основе критериев эффективности, безопасности, стоимости фармакотерапии в сочетании с анализом гармонизации формулярного перечня с нормативными документами федерального уровня: ПЖНФЛС, СФ, НПМТ;

- для оценки гармонизации формуляра ЛПУ и региона с документами федерального уровня предлагается использование анализа соответствия формулярного перечня ПЖНВЛС, СФ, НПМТ. Показатель процента соответствия нормативным документам рекомендуется как базовый критерий качества отбора ЛС в формулярные перечни разного уровня и формализации процедур обратной связи с регионами.по данным вопросам;

- с целью эффективного распределения ресурсов и управления финансами в ЛПУ разработана компьютерная программа для расчета фармакоэко-номических анализов: стоимость фармакотерапии, стоимость суточной дозы методами «стоимость DDD», «стоимость ОДД», «стоимость-минимизация затрат»;

- для фармакоэкономического анализа территориального формуляра и формуляра ЛПУ использован метод стоимости фармакотерапии, рассчитанной по DDD и/или ОДД;

- на основании результатов экспертной оценки, ОДД и ЭКД антикоагулянтов прямого типа действия СМП больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью предложена методика расчета и представлены дозы препаратов, основанные на объективной профессиональной информации о лекарственных средствах и данных доказательной медицины.

Практическая значимость

Обоснованы с позиций доказанной эффективности, безопасности и фармакоэкономического анализа предложения по исключению/включению JIC в формулярный перечень ЛПУ.

Составлен примерный формулярный перечень ЛС для многопрофильного стационара.

Разработаны ограничения по использованию ряда ЛС с целью повышения эффективности и безопасности фармакотерапии в ЛПУ.

Даны рекомендации по пересмотру федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью; обоснован выбор и рассчитаны ОДД и ЭКД прямых антикоагулянтов СМП больным с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ.

Положения, выносимые на защиту.

1. В основе рационального отбора лекарственных средств в формулярные перечни разного уровня должен лежать комплексный клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ в сочетании с процедурой гармонизации с нормативными,документами федерального уровня: Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр) и Негативным Перечнем медицинских технологий.

2. Фармакоэкономический анализ стоимости фармакотерапии с расчетом стоимости DDD, ОДД, стоимости курса лечения по DDD и ОДД позволяет выполнять экономически обоснованный выбор лекарственных средств в формулярные перечни.

3. Формализованной процедурой гармонизации формуляра лечебно-профилактического учреждения и региона с документами федерального уровня может считаться анализ соответствия препаратов Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Перечню лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр), рассчитываемый в процентах.

4. Федеральные стандарты медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью целесообразно пересмотреть с целью оптимизации фармакотерапии.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования и компьютерная программа для расчета стоимости фармакотерапии внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, Рязанского областного клинического противотуберкулезного диспансера, городской клинической больницы № 11, в учебный процесс на кафедре фармакологии с курсом фармакотерапии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по элективному курсу «Фар-макоэкономика», по курсу лекций и практических занятий по фармакотерапии для студентов, интернов и клинических ординаторов.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 50 научных и научно-методических работ в том числе 22 статьи, из них в центральной печати - 17; в рецензируемых журналах ВАК - 11 статей.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на IV, V, VI, VII, IX, X, XI Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1997, 1998, 1999, 2000, 2002, 2003, 2004), II Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 1997), IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека» (Самара, 1997), Международном конгрессе Интерастма-98 (Москва, 1998), V Международной конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Москва, 1998), Четвертой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 1998), научном форуме по клинической * фармакологии «Фарминдустрия-99» (Москва, 1999), межобластной научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия» (Екатеринбург, 1999), десятом национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С-Петербург, 2000), Пятой и Шестой Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2000, 2001), III съезде ревматологов России (Рязань, 2001), III Межрегиональной научно-практической кардиологической конференции центра России «ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения» (Москва-Рязань, 2003), научной конференции «Инновационные технологии в образовании» (Рязань, 2007); совместной конференции кафедр фармакологии с курсом фармакотерапии ФПДО, госпитальной терапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины, внутренних болезней, фармакогнозии с курсом ботаники, профильных гигиенических дисциплин, акушерства и гинекологии с курсом акушерства и гинекологии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (17 октября 2008 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 422 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания программы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов,

357 ВЫВОДЫ

1. Основой рационального отбора лекарственных средств в формулярные перечни разного уровня является комплексный клинико-фармакологический и фармакоэкономический анализ в сочетании с процедурой гармонизации с нормативными документами федерального уровня — Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр) и Негативным Перечнем медицинских технологий.

2. Анализ стоимости фармакотерапии с расчетом стоимости DDD, ОДД, стоимости курса лечения по DDD и ОДД обеспечивает экономически обоснованный выбор лекарственных средств в формулярные перечни. Разработанная компьютерная программа фармакоэкономического анализа унифицирует и облегчает расчеты стоимости фармакотерапии.

3. Анализ формулярного перечня на примере многопрофильного лечебно-профилактического учреждения установил недостаточную гармонизацию с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (соответствие составляет 58,32%), Перечнем лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (соответствие - 67,94%) и выявил необходимость системного подхода к реализации процесса стандартизации в здравоохранении.

4. Клинико-фармакологический анализ с позиций доказательной медицины и фармакоэкономические принципы отбора обеспечивают динамичный процесс пересмотра формулярного перечня лекарственных средств, применяемых в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении, и стандартов медицинской помощи, что оптимизирует отбор, закупки и использование препаратов и поддерживает необходимое качество лечебного процесса.

5. Установлено, что* лекарственные средства Негативного Перечня медицинских технологий в формулярном перечне ЛПУ составляют

4,01%, что требует принятия решений об исключении препаратов из формуляра и введения ограничений по показаниям. Для улучшения практики использования лекарственных средств необходимо согласование формулярных перечней лечебно-профилактических учреждений и региона с Негативным Перечнем медицинских технологий.

6. На основании критериев доказанной эффективности, безопасности и экономической обоснованности разработан перечень лекарственных средств, рекомендуемый для включения в формуляр многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, удовлетворяющий клиническим потребностям основного контингента больных.

7. В качестве формализованной процедуры гармонизации формуляра лечебно-профилактического учреждения и региона с документами федерального уровня предлагается анализ соответствия препаратов Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и Перечню лекарственных средств для оказания медицинской помощи в условиях стационара (стационарный формуляр). Базовым критерием качества отбора лекарственных средств в формулярные перечни разного уровня является показатель соответствия формуляра и его разделов федеральным перечням, рассчитываемый в процентах, с последующим ранжированием на уровни соответствия: максимальный - 100%, высокий - 99-80%, средний - 79-60%, низкий - 59-40% и очень низкий > 40% (рекомендуемый критерий соответствия - не ниже 80%).

8. Выявлена необходимость пересмотра федеральных стандартов медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью и создания отдельного стандарта медицинской помощи для лечения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ. В стандарт медицинской помощи больным со стабильной стенокардией предлагается не включать гепарин и низкомолекулярные гепарины. Эноксапарин и дальтепарин могут быть внесены в стандарт медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью (модель пациента без осложнений), находящимся на постельном режиме (III стадия), в профилактических дозах, курс лечения — 14 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Формулярно-терапевтическим, комитетам многопрофильных ЛПУ региона рекомендуется исключить из формулярных перечней следующие лекарственные средства, входящие в Негативный Перечень медицинских технологий: метамизол натрия, хинидин, трифосфаденин, инозин, ампициллин+оксациллин, мизопростол, циметидин, экстракт алоэ, фенилбутазон, бендазол. Целесообразно исключить использование ами-нокапроновой кислоты и этамзилата при геморрагическом инсульте и внести соответствующие изменения в стандарты медицинской помощи, разработанные в ЛПУ. Предлагается рассмотреть возможность замены сульфацетамид а на глазные капли, содержащие фторхинолоны как препараты активные в отношении всего спектра бактериальных возбудителей, вызывающих конъюнктивит.

2. Формулярно-терапевтическим комитетам многопрофильных ЛПУ региона целесообразно ввести ограничения по диагнозу или считать препаратами резерва следующие лекарственные средства: цетиризин, строфантин К, атенолол, клонидин, моксонидин, метилдопа, азаметония бромид, кальция хлорид, лефлуномид, никетамид, кофеин бензоат натрия, оксациллин, гентамицин, доксициклин, тетрациклин, ко-тримоксазол, цефепим, имипенем, меропенем, амикацин, ванкомицин, лефофлоксацин, аминокапроновая кислота, менидиона натрия бисульфит, аминофиллин, комбинированный препарат, содержащий кодеин, этамзилат.

3. С целью повышения эффективности и безопасности использования лекарственных средств формулярно-терапевтическим комитетам ЛПУ региона необходимо довести информацию о препаратах, входящих в Негативный Перечень медицинских технологий и имеющих ограничения по диагнозу, до врачей в устной и письменной форме.

4. Формулярно-терапевтическим комитетам предлагается включить в формулярные перечни многопрофильных ЛПУ региона следующие лекарственные средства: цетиризин, пропафенон, соталол, рамиприл, эна-лаприлат, карведилол, метилдопа1, инсулин аспарт или инсулин лизпро, напроксен, целекоксиб, флуоксетин, нимодипин, цефазолин, симваста-тин, аторвастатин, формотерол, тиотропия бромид, доксазозин, тамсулозин.

5. Предлагается использовать в многопрофильных ЛПУ региона формулярный перечень, разработанный на основании комплексного клини-ко-фармакологического и фармакоэкономического анализа.

6. Рекомендуется внедрить в практику работы ЛПУ города и области компьютерную программу фармакоэкономического анализа стоимости фармакотерапии, которая позволяет выполнять экономически обоснованный выбор лекарственных средств, оптимизирует и упрощает расчеты.

7. Рекомендуется пересмотреть федеральные стандарты медицинской помощи больным со стабильной стенокардией и сердечной недостаточностью и создать отдельный стандарт для лечения больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ. Ориентировочные дневные дозы (ОДД) и эквивалентные- курсовые дозы (ЭКД) прямых антикоагулянтов для лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ, рассчитанные на основании анализа данных доказательной медицины, должны составлять: ОДД - гепарин 30 ООО ЕД (ЭКД- 150 ООО ЕД), эноксапарин 14 ООО ME или 140 мг (ЭКД - 70 000 ME или 700 мг), надропарин 12 400 ME (ЭКД 74 400 ME); курсы лечения для гепарина и эноксапарина - 5 суток, для надропарина — 6 суток.

361- •