Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация оказания хирургической помощи легкораненным и легкопострадавшим с повремеждениями мягкой ткани

,п * л I д у

»А.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ЮЕШО-МЕДОШКСШ САКУЛЬТЕТ ПРИ ЦЕНТРАЛЬНОМ ИНСТИТУТЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЯ

На пр;шх\ рукописи

КОРОВУШКИН Нллс|)|||| Григорьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

ПОМОЩИ ЛКГКОРА1ШШЫМ И ЛКГКОПОСТРАДАВШИМ С ИОНРСКДШИЯМИ МЯГКИХТКАМКП

14.00.27 - .хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени ханлплата медицинских наук

Москва - 1992 гол

Ракета вьсслнека' в Главней всекнси кдшлческсы.гэспита. им. Я Я Бурденко к на кафедре хирургии военно-медицинекг фахултгта при Цектрадшси институте усоверсенствсватя вр

ВаучныЛ руководитель: доггер мед}гц}шсюя наук, про Э... Нс'-агв

оппонента:

Ь?дуч?э учр .ение: - Московский гог~ Еатвиьский кне-пггу скорой поиопл кы

. научно-исследс Сюшфисофского.

Заютта диссертации . -стонтс^ ■ ляг часов на заседании специ; <зи ,лногс Центральном институте усовг вовану ,яачоД.

о«

1993 года в }]_ ^ета Д 074.04. И пр

С диссертацией мог .е иг/ тьс него института усоверэ:< вовани>. ,: -з-

-Автореферат ра ¡ан

Ученья се .гарь Специ-адизирсгсимого совета доктор медицинских наук

■иОлиотокэ Централь РСОСР.

1992 года.

Р. Б. Кумладз

и':К:1АЯ -ИБЛИиТЕКА

Актуальность теш. Лечение пострадавших с огнестрельными анениями и закрытыми повреждениями мягких тканей остается ложной проблемой как мирного, так и военного времени. Постойное совершенствование огнестрельного оружия и способов ведена боевых действий, а также тяжесть повреждений при стихийных едствиях и катастрофах вновь поставили перед современной хи-ургией проблемы организации и оказания медицинской помощи острадавшим. Поэтому весьма актуальны не только дальнейшее аучение современной травмы, но и разработка новых методов ле-ения.

Современные войны характеризуются большими санитарными отерями, при этом каждый второй пострадавший - легкораненый, менно эта категория раненых является основным источником по-олнения действупщей армии. В современных условиях также акту-лыюе значение приобретают вопросы оказания медицинской помои при стихийных бедствиях пострадавшим с синдромом длительно-о сдавления (СДС) легкой степени. Эта проблема впервые остро стала в годы второй мировой войны в связи с авиационными на-етами и атомными бомбардировками. В условиях мирного времени на связана с землетрясениями, такими как катастрофическое емлетрясение в Армении в 1988 г.

Проблема восстановления людских ресурсов в современной ойне станет одной из самых насущных. Таким образом, стратеги-эское значение в мирное и тем более в военное время имеют не олько процент возврата в строй легкораненых, но и их сроки.

Кроме того, для армии легкораненые являются особой кате-орией военнослужащих, умеющих воевать и психологически подго-эвленных к ведению напряженных боевых действий. Указанное об-

стоятельство определяет категорию легкораненых как наиболее важный источник пополнения потерь армии.

Таким образом, в современных условиях рациональное реве-ние экономических, военно-стратегических, социальных проблем при организации и оказании медицинской помощи легкораненым и легкопострадавшим с повреждением мягких тканей в войсковом районе далеко от окончательного разрешения, а само предназначение лечебных учреждений войскового района, их оснащение и штаты не позволяет провести полноценного восстановительного лечения данной категории раненых.

Цель исследован». На основании современной военно-медицинской доктрины, опыта леченга раненых в Республике Афганистан (РА) и при катастрофическом землетрясении в Армении (1983 г.) разработать научно обоснованные принципы организации и оказания хирургической помощи легкораненым и легкопострадавшим, направленные на сокращение сроков и улучшение исходов их лечения.

Задали исследования.

1. Изучить методы лечения закрытых повреждений и огнестрельных ран мягких тканей, нанесеных современным стрелковым орудием и определить пути сокращения сроков лечения этой категории раненых и пострадавши на этапе ОМедВ;

2. Определить показания к первичной хирургической обработке ран мягких тканей и способы ее завершения в зависимости от локализации ранений с учетом использования современных методов лечения;

3. Изучить эффективность и целесообразность применения

иммунокорригирутащэй терапии у раненых с повреждениями мягких тканей;

4. Оценить возможности этапа квалифицированной медицинской помощи в проведении окончательного реабилитационного лечения раненных в мягкие ткани и на этой основе выработать предложения по его совершенствованию;

5. Оценить организацию оказания квалифицированной медицинской помощи раненым и пострадавшим с повреждениями мягких тканей в военно-полевых условиях, при стихийных бедствиях и разработать предложения по ее совершенствованию.

Научная новизна. На значительном клиническом материале изучены особенности лечения огнестрельных ран и закрытых повреждений мягких тканей с учетом локализации их и применения современных методов лечения.

Проведенными иммунологическими исследованиями установлено, что у легкораненых в ответ на легкую механическую травму отмечается повышение показателей клеточного и гуморального иммунитета, что определяет нецелесообразность проведения иммуно-корригирующей терапии.

Впервые научно обоснована целесообразность окончательного излечения легкораненньос в мягкие ткани в войсковом районе, в частности, в ОМедБ. Установлено несоответствие организационно-штатной структуры ОМедБ для решения поставленных задач. Обоснована необходимость создания реабилитационного центра на этапе квалифицированной медицинской помощи для лечения легкораненых с повреждениями мягких тканей.

Практическая значимость работ Полученные клинические

данные позволяют определить показания к первичной хирургической обработке ран мягких тканей и к хирургическому лечению закрытых повреждений мягких тканей, а также показания к использованию различных видов шзов на рану при завершении оперативного вмешательства в зависимости от локализации ранения, вида ранящего снаряда, сроков, прошедших с момента травмы до операции.

Для эффективного реабилитационного лечения раненых в мягкие ткани разработаны предложения по усилению организационной структуру медицинских учреждений войскового района.

Основные гало*ения, выноспше на зациту.

1. Возможности существующего штата ОМэдБ в оказании медицинской помощи легкораненым с повреждениями мягких тканей не соответствуют задачам сокращения сроков их лечения до полного выздоровления.

2. Существующие особенности лечения легкораненых с повреждениями мягких тканей, в зависимости от вида ранящего снаряда.

3. Необходимость проведения иммунокорригирующей терапии у легкораненых и легкопострадавших с повреждениями мягких тканей отсутствует.

4. Целесообразность применения антибиотиков у раненых с повреждениями мягких 'тканей.

Апробация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано 4 научных статьи. Оформлено 1 рационализаторское предложение. Результаты исследования доложены на Всесоюзной научно-практической конференции (Ленинград, 1984), на Всеармейской научной конференции по лече-

нию раненых (Москва, 1986) и на 2-х региональных конференциях.

Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в реальных Соевых условиях при оказании квалифицированной медицинской помош}! раненым с повреждением мягких тканей в отдельных медицинских батальонах (в/ч пп. 37828, в/ч пп. 53355) в РА в период 1979-1981 гг.

Разработанны методы медицинской сортировки легкораненых с повреждениями мягких тканей и оказания им квалифицированной медицинской помощи.

Материалы исследования использованы при проведении практических занятий и в лекциях с врачебным персоналом, а также профессорско-преподавательским составом Главного военного клинического госпиталя им. акад. Н. К Бурденко и Военно-медицинского факультета при Центральном институте усовершенствования врачей.

Структура работ Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и указателя литературы. Текст диссертации изложен на ^ЧЦ страницах и содержит 30 таблиц, указатель литературы включает 96 отечественных и 45 зарубежных источников.

ООДВИШИК РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Наблюдавшиеся легкораненый? составили 506 человек (56Х) от общего числа поступивших. Лечение их проводили в ОШдБ до полного выздоровления и возвращения в строй. В I ОМэдБ наблюдалось 306 раненых с повреждениями мягких тканей, во II ОУедБ - 200.

Еольаая часть раненых, наблюдавшихся нами, доставлялась в ОМэдБ авиационным транспортом. Использование Соевых и санитарных вертолетов для эвакуации раненых в локальных конфликтах позволило сократить средние сроки их доставки на этап оказания квалифицированной медицинской помощи. Так, в РА только 7,4Х раненых в мягкие ткани доставлены в ОМэдЕ более чем через сутки, что почти в 3 раза меньие, чем в период Великой Отечественной войны (Табл. 1).

Таблица 1 Сроки поступления раненых в мягкие ткани в ОМедБ в годы ВОВ и во время военных действий в РА

Сроки поступления РА ВОВ

До 6 часов 47,0 21,9

7-12 21,0 24,2

13 -24 24,6 24,3

Более 24 часов 7,4 29,6

Практически все раненые поступали в ОМедБ после оказания первой медицинской помощи. Подавляющее большинство раненых 188,53:) - с наложенными асептическими повязками из индивидуального перевязочного пакета. Обезболивающие средства из шприц -тюбика были введены на поле боя почти половине раненых. Кал-дому третьему пострадавшему (301) накладывали транспортную иммобилизацию медицинской косынкой, шиной Крамера или подручными

средствами. Со жгутом на конечности поступило 5,5Х раненых в мягкие ткани.

По локализации ранения и виду раняшрго снаряда раненые распределились следующим образом (Табл. 2).

Таблица 2 Локализация ранений по виду ранящего снаряда (X)

Локализация ! Вид ранящего снаряда I Итого

ранения ! пулевое : осколочное !

Нижняя конечность 30,4 17,0 47,4

Верхняя конечность 15,4 9,3 24,7

Голова, шея 4,7 4,7 9,4

Гуловищэ 5,5 2,3 9,3

Ягодичная область 4,1 2,4 6,5

Множественные 0,9 1,6 2,6

ВСЕГО 62,9 37,1 100,0

Из таблицы 2 видно, что повреждения мягких тканей конечностей превалируют над всеми другими. По данным М. Rich (1968), во Вьетнаме локализация среди ранений военнослужащих армии США в основном соответствует проведенным наш исследованием. Большее количество раненых в нижние конечности во Вьетнаме и Республике Афганистан обусловлено наличием у военнослужащих современных армий бронежилетов, которые предохраняют от ранения значительную часть туловища. Несмотря на широкое использование против налам войск в Афганистане различных взрывных устройств, пулевые ранения составили основную часть всех

повреждений (62, 97.) - из-за ведения прицельного огня из засад. Осколочные ранения (37,11) отмечены, в основном, при подрывах на минах и при обстреле расположения частей из минометов.

По характеру раневого канала сквозные ранения диагностированы у 244 (48,2£), слепые - у 201 (39,17.), касательные - у 61 (12,17.), множественные - у 89 (17,3%). При этом 93' от всех множественных ранений составили осколочные.

По виду ранящего снаряда раненые распределены следующим образом: (Табл. 3).

Таблица 3 Распределение раненых по виду ранящего снаряда

Вид ранящего снаряда 7.

Пуля калибра 7,62 мм 40,5

Пули калибра 5,45 и 5,56 мм 6,3

Пуля неустановл. калибра 16,0

Осколки мин и гранат 34,2

Неустановл. вид ранящего снаряда 3,0

Большую часть ранений составили пулевые (62,8Х). При этом основная часть их нанесена пулей калибра 7,62 мм (40,3%). Малое количество ран (6,37.) нанесенных высокоскоростными снарядами объясняется большой травматичностыо этих ранений, поэтому они статистически не учтены.

Ранения высокоскоростными снарядами (малокалиберные пули калибров 5,45 мм и 5,55 мм) имели значительные отличия от ран, нанесенных другими видами снарядов. Касательных ран, достоверно нанесенных малокалиберной пулей, не зафиксировано. Б 68,71 случаев диаметр входного отверстия раны не превышал 0,9 см. Значительные повреждения мягких тканей при этих ранениях были выявлены по ходу всего раневого канала. У 45,21 раненых выходное отверстие Сьшо Оолее б см диаметром, края его носили неправильный характер и имели вид рваной раны. У 292 раненых диаметры этих ран составили от 4 до б см, а у 25,35 - от 1 до 3,9 см.

Осколочные ранения мягких тканей у рассматриваемой категории раненых, как правило, носили поверхностный и множественный характер с небольшими входными и выходными отверстиями.

В материалы исследования вошли и легкопострадавшие с закрытыми повреждениями мягких тканей во время катастрофического землетрясения в Армении в декабре 1938 года.

Всего военными медицинскими учреждениями оказана помощь 5896 пострадавшим. В первые часы после землетрясения обратились за оказанием медицинской помощи в основном пострадавшие с легкими травмами в виде ссадин, ушибов, мелких ран и с нарушениями психики. Нами изучено 95 историй болезни пострадавших с легкими повреждениями только мягких тканей, что составило 12,57. от всех поступивших пострадавших.

Использовались обычные методы исследования легкораненых и легкопострадавшя, доступные в условиях ОМэдБ. При осмотре уделялось внимание пульсации на периферических артериях дис-

тальнее ранения, так как даже при незначительном повреждении магистральных сосудов (контузия, касательное ранение) может наступить тромбоз или сдавление сосуда гематомой с нарушением кровообращения, которое необходимо диагностировать до операции. Для диагностики внутритканевой гематомы или начинающегося воспалительного процесса в ране производилось измерение окружности поврежденного сегмента конечности сантиметровой лентой. Увеличение ее окружности Солее чем на 3-4 см по сравнению со здоровой свидетельствовало о наличии воспаления или гематомы. Измеряли артериальное давление и пульс. Определяли тактильную и Солевую чувствительность ниже места ранения с исследованием объема движения поврежденной конечности. Исследовали общеклинические анализы крови и мочи. Выполняли рентгенологические исследования. Иг специальных методов исследования следует отметить большую информативность вульнерографии, которая позволяет наметить план предстоящего оперативного вмешательства. Кроме того, использование капиллярофотометрии, ультразвуковой диагностики при закрытых повреждениях мягких тканей позволило определить ранние признаки осложнений в глубине тканей.

Исследование факторов неспецифической резистентности включало определение числа нейтрофилов с рецепторами к Гс-фрагменту иммуноглобулина Э и Сэ-компоненту комплемента, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов. Реакцию Т-системы определяли по количеству "активных" и "общих" Т-лимфоцитов, Т-клеток, несущих рецепторы к Рс-фрагменту иммуноглобулина Б, Т-хелперов и Т-супрессоров, по способности продуцировать факторы торможения миграции лейкоцитов. Состояние

- и -

B-системы оценивали по числу В-лимфоцитов, концентрации иммуноглобулинов А, М, G и растворимых циркулирующих иммунных комплексов.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

При ранении мягких тканей пулей калибра 7,62 мм состояние раненых, как правило, было удовлетворительным. Тахикардия более 100 ударов в 1 минуту отмечена только у 287. раненых, у 60S пульс не превышал 100 ударов s минуту и у остальных раненых отмечен нормальный пульс. Болевой синдром в области раны ■ не вырален. Гнойные осложнения у этой группы раненых составили 5,61.

Во время ведения боевых действий в Республике Афганистан хирурги столкнулись с последствиями массового применения разработанных в 1970-х годах высокоскоростных малокалиберных систем стрелкового оружия. Н их числу относятся патроны М 193 и М 855 калибра 5,58 мм (Соединенные штаты Америки) и 7Н5 калибра 5,45 мм.

фи ранении пулями калибров 5,45 и 5,56 мм состояние раненых в 757. случаев расценивалось как средней тяжести. Учащение пульса более 100 ударов в 1 минуту - у 32Z раненых, у остальных - пульс в пределах нормы. Болевой синдром более выраженный.

Эти ранения часто сопровождаются повреждениями магистральных сосудов и нервов, переломами костей и имеют проникающий характер при ранениях груди и живота. Ш этой причине исследу-

_ 1 о ..

емал нами группа раненых с повреждением только мягких тканей была незначительной и составила всего 6,3* от всех поступивших. Обычно во время операции проследить раневой канал не представляется возможным из-за смещения мягких тканей в результате вторичной девиации и он представляет собой отдельные карманы, содержащие разрушенные ткани. Раневой канал заполнен обрывками одежды, сгустками крови и разрушенными тканями. Наиболее обширные разрушения мягких тканей обнаружены в области выходного отверстия и в средней части раневого канала. В раннем послеоперационном периоде в 12,57. случаев зарегистрированы неврологические расстройства, хотя при хирургической обработке повреждения крупных нервных стволов не были обнаружены, что объясняется их контузией или сдавлением гематомой. Гнойные осложнения развились в 31случаев при ранении высокоскоростными снарядам)!.

Наименее тяжелые повреждения мягких тканей отмечены при ранениях осколками мин и гранат. Многие из этих раненых не требовали хирургической обработки и антибактериальной терапии.

Первая медицинская помощь в большинстве случаев оказывалась на поле боя и заключалась в наложении асептической повязки, введении обезболивающих препаратов, при значительных разрушениях мягких тканей - наложении транспортной иммобилизации. Основному количеству раненых (83,47.) первая медицинская помощь была оказана в течение 20 минут после ранения. Оказание первой помощи в сроки более одного часа с момента ранения мело место в 0,9% случаев, когда боевая обстановка или другие обстоятельства не позволяли приблизиться к раненому, а характер ранения

не давал возможности оказать самому себе медицинскую помощь.

Эвакуация раненых с поля Соя проводилась боевыми и санитарными вертолетами, а в единичных случаях - боевыми малинами пехоты и автомобильным транспортом. Подавляющее число раненых доставлено на этал квалифицированной медицинской помощи минуя медицинский пункт полка (ШШ).

Первичная сортировка раненых осуществлялась на аэродроме у вертолета врачебной бригадой, предназначенной для эвакуации раненых. Всех пострадавших, находящихся в удовлетворительном состоянии без признаков продолжавшегося кровотечения, проникающего ранения и повреждения костей доставляли санитарным автомобилем на сортировочную пдосадку для легкораненых, где бригадой в составе хирурга и санинструктора их выделяли в три группы. Первая группа - раненые, которым показано выполнение первичной хирургической обработки и они направлялись в перевязочную для легкораненых. Вторая группа - раненые, которым не показано оперативное вмешательство, а требуется только перевязка или паравулгнарное введение антибиотиков и они направлялись в госпитальное отделение. Третья группа - раненые с подозрением на проникающее ранение, повреждение костей, нервов или магистральных сосудов. Этих раненых направляли в перевязочную для тяжелораненых или в операционную.

Наиболее распространенным видом обезболивания в ОШдБ являлась местная инфильтрационная анестезия, которая составила 83,8Х от всех видов обезболивания. Во всех случаях применялся 0,51 раствор новокаина, который позволял проводить обезболивание даже при множественных ранениях. При множественных повреж-

дениах мягких тканей у 25 раненых использовали фторотановый наркоз. Проводниковая анестезия не применялась из-за недостаточной подготовки хирургов, хотя эта анестезия при данной патологии должна Сыть ведущей.

Первичная хирургическая обработка ран в большинстве случаев заканчивалась наложением отсроченных первичных или первичных швов. Широкое применение методов физической санации ран (32,52 от всех оперированных) позволило снизить в 2,8 раза гнойные осложнения и сократить сроки лечения раненых с 19,6 до 12,8 суток.

Антибактериальную терапию (бициллин,пенициллин и реже ка-намицин) в основном применяли методом внутримышечного введения в сочетания с паравульнарным либо только паравульнарно. Однако это не привело к существенному снижению инфекционных осложнений ран (нагноение ран в этой группе отмечено в 4,62 случаях).

Необходимо отметить, что в зависимости от локализации ранения и вида ранящего снаряда лечение ран было различным. Огнестрельное ранение мягких тканей головы диагностировали у 9,52 раненых. Эти ранения были в основном касательными и слепыми осколочными. Оперативная активность у них составила 53,32. Основной гадачей при хирургической обработке была диагностика возможного проникающего ранения головы, что определяло дальнейшую тактику хирургического лечения. Операция в 81,22 случаев завершалась наложением первичного шва. Средние сроки лечения этой категории раненых составили 9 суток. Нагноение раны отмечено в 3,62 случаев.

Б лечении огнестрельных ран мягких тканей туловища особое

внимание уделялось диагностике проникающих ранений груди и живота. Сама хирургическая обработка ран проводилась по общим принципам. Операция завершалась наложением первичного шва (68,72) только при набольших ранах без разрушения большого массива мышц, а также при уверенности хирурга в полноценности выполненной первичной хирургической обработки, применение первичного шва по строгим показаниям позволило сократить сроки лечения этой категории раненых в среднем до 10,7 суток.

При огнестрельных ранениях мягких тканей кисти в хирургической обработке особое внимание уделялось экономному иссечению только явно нежизнеспособных тканей с целью максимального сохранения функциональной значимости этого органа. Для чего хирургическая обработка проводилась в два этапа. На первом этапе операции не ставили задачей полное иссечение всех нежизнеспособных тканей. Рану хорошо дренировали и швы накладывали так, чтобы эта область была доступна осмотру в течение 2-3 дней. На 3-4 сутки выполняли второй этап операции, заключающийся в восстановлении анатомических структур (сухожильный шов, перемещение мышц с целью замещения образовавшихся дефектов). Повышенное внимание уделяли реабилитационному лечению этой категории раненых с широким использованием парафиновых аппликаций, УВЧ-терапию, сухого тепла. Средние сроки лечения раненых в мягкие ткани кисти составили 10,4 дня.

При ранении мягких тканей плеча и предплечья оперативная активность составила 51,71. Показаниями к первичной хирургической обработке были продолжающееся кровотечение, загрязнение ран землей, ранения малокалиберными снарядами, слепые осколоч-

ные и пулевые ранения, диаметр входного или выходного отверстия более 1,5 см. Операция заключалась в открытии всех мышечных футляров, где проходил раневой канал. Широко использовалась гипсовая иммобилизация в послеоперационном периоде в течение 7-9 суток вплоть до снятия швов. Средние сроки лечения этих раненых составили 13,1 дня.

При ранениях ягодичной области оперативная активность составила 62,51. В процессе операции все мышечно-фасциальные влагалища по ходу раневого канала вскрывали. Со вторых суток проводили проточно-аспирационное промывание антисептиками. В 50* случаев раны вели открыто Оез наложения швов. Первичные швы использовались в 382 случаев. Сроки лечения в среднем составили 15,9 дня.

Более половины раненых в мягкие ткани нижних конечностей '58*) были оперированы. Каких-либо особенностей в самой хирургической обработке не было. Особое внимание уделялось адекватному дренированию раны, для чего во время хирургической обработки накладывали дополнительно контрапертуры в местах наибольшего разрушения мягких тканей. В 751 случаев использованы первичный и остроченные первичные швы, что позволило улучшить функциональные исходы и сократить сроки лечения на 7 дней. Кроме того, сразу после операции иммобшшзировали поврежденную конечность путем наложения задних гипсовых лонгет. Иммобилизацию осуществляли в течение 7-10 суток до снятия швов. В первые сутки после операции проводили активную аспирацию через дренажные трубки. Со 2-х суток начинали проточно-аспирационное промывание раны. В случае появления признаков воспаления швы с

раны снимали и рану вели открыто до ликвидации воспалительных явлений в ней, после появления грануляций накладывали вторичные швы. Не оперировали раненых (42Х) имеющих касательные поверхностные раны, точечные входное и выходное отверстия с незначительным по протяженности раневым каналом, множественные осколочные ранения без признаков повреадения нервов и сосудов.

Повреждения мягких тканей стопы из всех ранений составили всего 5,51. Эти раны, как правило, касательные, а при сквозных ранениях раневой канал не превышает 3-4 см. Хирургической обработке подвергали только раны, загрязненные землей, с продолжающая кровотечением, при подозрении на повреждение сухожилий, а также имеющие входное или выходное отверстие более 2см диаметром и оперативная активность у них составила 21,4Х. В остальных случаях проводили тщательную санацию ран путем промывания ЗХ раствором перекиси водорода и антисептическими жидкостями. Осязательно иммобилизировали стопу и голеностопный сустав гипсовыми лонгетами. Первичную хирургическую обработку проводили с экономным иссечением тканей и обязательным рассечением фасций. Операцию завершали дренированием ран без наложения первичных и первично-отсроченных швов. В 33,ЗХ случаев раны вели открыто до вторичного заживления. Средние сроки лечения у этой группы раненых составил 18,4 дня.

Раненые с повреждениями мягких тканей высокоскоростными малокалиберными снарядами составили в.ЗХ. Эти раны характеризовались большим процентом гнойных осложнений, что удлиняло сроки их лечения. Каждый третий раненый малокалиберной пулей имел нагноение раны и почти вдвое большие сроки лечения, чем

при ранениях другими снарядами. Учитывая вышеизложенное, хирургическую обработку выполняли иссекая все нежизнеспособные ткани, широко дренировали раны используя современные методы физической санации (промывание раны пульсирующей струей, проточно- аспмрационное промывание раны), иммобилизируя конечности. Антибактериальную терапию основывали на использовании препаратов широкого спектра действия (клафоран, кефзол).

Проведен анализ зависимости гнойных осложнений ран от вида применяемого ива и метода лечения (оперативный, консервативный). Первичные и отсроченные первичные швы применяли в среднем в 72?.. При этом нагноение возникло только у 4,91 раненых, что практически не отразилось на результатах лечения, так как средняя продолжительность госпитализации в этой группе составила всего 15,2 дня. Применение вторичных швов дало меньшее количество осложнений (2,22), однако сроки лечения увеличились е среднем на 5-7 дней. Обнаружена закономерность возникновения признаков нагноения ран на 5-6 сутки после операции. если до этого времени не наложены швы. Без применения швов нагноения ран возникли в 24,12 наблюдений. Правильный выбор методов лечения и вида швов позволило снизить частоту инфекционных осложнений и сократить сроки лечения этой категории раненых.

Отличительной особенностью закрытых повреждений мягких тканей было тс, что они не имели на вид выраженных изменений. Е связи с этим первичные швы после хирургической обработки не применялись, накладывались провизорные швы с укладыванием марлевых тампонов на дно раны с мазями на водорастворимой основе,

что дало возможность снизить гнойные осложнения почти в 2 раза

На сокращение сроков лечения прямо влияет и состояние иммунного статуса раненых и пострадавших.

В процессе исследования установлено, что в первые часы после травмы у большинства пострадавших выявлена абсолютная лимфопения, которая отражала характерную для стадий тревоги общего адаптационного синдрома усиленную транзиторную миграцию лимфоцитов в костный мозг с повышением иммунной компетентности последнего. Заметное напряжение испытывали Т- и В- системы иммунитета. Следствием активации иммунного ответа являются признаки, свидетельствующие о нарастании функциональной активности системы микрофагоцитов: увеличение фагоцитарного числа и фагоцитарного индекса при сохраняющемся высоком кислородозависимом бактерицидном потенциале нейтрофклов. Одновременно на фоне уменьшения числа В-лимфоцитов в периферической крови усиливается их функциональная активность в отношении синтеза и секреции иммуноглобулинов б и М Проведенными иммунологическими исследованиями установлено, что в ответ на легкую механическую травму (не сопровождающуюся повреждениями длинных трубчатых костей, массивным разрушением мягких тканей, крупных нервных или сосудистых стволов), иммунные системы отвечают повышением своей функциональной активности. Все это ведет к повышению противоинфекционной резистентности организма как к экзогенной, так и эндогенной инфекции. Поэтому проводить иммунокоррекцию у данной категории раненых не целесообразно.

Вопросам медицинской реабилитации в работе уделено особое

внимание, так как именно эта категория раненых наиболее быстро откликается на проводимое физиотерапевтическое лечение и лечебную физкультуру, что дает возможность в более короткие сроки восстановить их боеспособность. Отсутствие специалистов лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения, а также специального оборудования в ОМедЕ не позволяет провести комплексно* восстановительное лечение всем нуждающимся в нем. Только около 15?. пострадавших получают полноценное физиотерапевтическое лечение, хотя нуждаются в нем до 60Х легкоранен-ных.

ВЫВОДЫ

1. Военнослужащие с ранениями мягких тканей в 55,3* случаев нуждались в первичной хирургической обработке ран. Показания к проведению и методам завершения ее должны быть строго индивидуальны с учетом вида ранящзго снаряда, характера анатомических повреждений и возникающих осложнений.

2. При ранениях высокоскоростными малокалиберными снарядами повреждения мягких тканей более обширны, в связи с чем показания к первичной хирургической обработке расширяйся. Во время операции обязательным является раскрытие раневого канала на всем протяжении с иссечением некротических тканей и дренированием полостей в сочетании с ранней антибактериальной терапией. Оперативные вмешательства в 807. случаев должны завершаться иммобилизацией конечностей гипсовыми повязками.

3. Использование современных методов физической санации

ран, мазей на водорастворимой основе в сочетании с адекватной патогенетической терапией позволяет снизить процент гнойных осложнений с 8,7 до 3,1 и сократить сроки лечения почти на В суток.

4. Проведенные иммунологические исследования позволяют утверждать, что при легкой механической травме происходит повышение противоинфекционной резистентности организма как к эндогенной так и экзогенной инфекции. Следовательно, проведение иммунокоррекции у данной категории раненые нецелесообразно.

5. Современные штаты и оснащенность ОЫэдБ не позволяют проводить полноценную медицинскую реабилитацию легкораненных и легкопострадавших, использовать весь арсенал физиотерапевтических методов лечения. Необходимо усилить ОМедБ физиотерапевтом и обеспечить его набором соответствующей аппаратуры. Учитывая возможную перегрузку этапа оказания квалифицированной медицинской помощи легкоранеными, возникает необходимость создания специального медицинского учреждения в войсковом звене для их реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- для сортировки легкораненых в ОмедБ необходимо организовать специальную сортировочную плошадку, где хирургической бригадой в составе хирурга и санинструктора следует выделять три потока раненых. Первый поток - раненые, которым показано выполнение первичной хирургической обработки. Они направляются в перевязочную для легкораненых. Второй поток - раненые, кото-

рым не показано оперативное вмешательство, а требуется только перевязка или паравульнарное введение антибиотиков. Они направляются в госпитальное отделение. Третий поток - раненые с подозрением на проникающее ранение, повреждение костей, нервов или магистральных сосудов. Они направляются в перевязочную для тяжелораненых или в операционную;

- с целью диагностики тяжести повреждения мягких тканей необходимо широко использовать вульнерографию и капиллярофото-метрию, что позволит составить план и определить об-ьем предс-тояшэго оперативного вмешательства;

- первичная хирургическая обработка ран, нанесенных высокоскоростными раняшпми снарядами, должна заключаться в обязательном иссечении всех нежизнеспособных тканей с возможным перемещением прилегающих мягких тканей для укрытия образовавшихся полостей, широко использовать методы физической санации ран с обязательной гипсовой иммобилизацией конечности в послеоперационном периоде;

- применение антибиотиков для паравульнарного и внутримышечного введения при ранениях мягких тканей без обширного их повреждения нецелесообразно. Это же относится и к проведению иммунотерапии;

- при ранениях мягких тканей кисти первичную хирургическую обработку следует выполнять в 2 этапа. На первом этапе целью операции является иссечение только явно нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, а также адекватное дренирование. Второй этап операции следует выполнять через 3-4 суток с удалением всех некротизированных тканей, восстановлением ана-

томических структур и наложение»/ первично-отсроченных швов;

- после хирургической обработки закрытых повреждений мягких тканей первичные швы противопоказаны, завершать ее необходимо укладыванием на дно раны марлевых тампонов с мазями на водорастворимой основе.

Ш теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Александров В.Н. , Коровушкин Е Г., Голов XI С., Тухва-тулина Л. К. Современные представления об иммунитете у пострадавших с синдромом длительного с давления легкой степени. К., ЦШУ, 1989. -С. 94-97.

2. Александров В. Е , Коровупкин Е Г., Тухватулина Л. К. Ранни» реакции иммунной системы на легкую механическую травму // ВИЯ, 1991, N 2. -С. 73-74.

3. Александров В К , Кэровушюш 2. Г. , Тухватулина Л К. Реакции иммунной системы на легкую механическую травму // Актуальные вопроси последипломной подготовки военных врачей. -11, 1990. Т.1. -С. 37-39.

4. Брюсов П. Р., Буадин Е Н., Руденко и И., Коровушкин Е Г., Ставровиецкий Е В. Организация работы специализированного военного хирургического госпиталя для лечения пострадавших от землетрясения // Синдром длительного сдавления. -Л., Вое-низдат, 1939. -С. 10-14.