Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии

Соловьев, Владимир Владимирович

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Соловьев, Владимир Владимирович Ростов-на-Дону 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии

003478

С Направах рукописи

СОЛОВЬЕВ Владимир Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ III СТАДИИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ОКТ 2009

Ростов-на-Дону 2009

003478194

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА НА КАФЕДРЕ ОНКОЛОГИИ ГОУ ВПО «СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ» (ректор академии - доктрр медицинских наук И.В. Отвагин)

Научный руководитель -

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Г.А. Новиков

- доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пржедецкий

-доктор медицинских наук, профессор О.М. Конопацкова

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится "_2009 г. в-^^ часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208,083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «<ЯЛ » _2009 г.

Ученый секретарь совета по защите /

докторских и кандидатских диссертаций /

член-корреспондент РАМН, профессор / Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости раком прямой кишки (РПК). Согласно прогнозам ВОЗ в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты (Jemal А., Siegel R., Ward Е., et al., 2007).

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РПК занимает 6-ое место (5.3% всех злокачественных новообразований). Причем значительное местное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения наблюдается у 21%-34% больных, в том числе в 20% случаев выявляются отдаленные метастазы (Бердов Б.А. и соавт., 2005; Abdalla E.K. el al., 2006; Beato С.A. et al., 2006).

Высокая частота рецидивирования этой формы рака, достигающая 26%-37%, и низкая пятилетняя выживаемость, составляющая 38%-52%, не позволяют считать результаты лечения удовлетворительными, что диктует необходимость поиска новых путей для улучшения результатов лечения данной категории больных (Мерабишвили В.М., 2006; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Чиссов В.И. и соавт., 2009).

Интраоперационная ревизия брюшной полости не всегда дает возможность объективно оценить распространенность опухолевого процесса, так как визуальные и тактильные методы достаточно грубы и зависят от опыта и интуиции хирурга (Матвеев В.Б. и соавт. 2006; Комаров И.Г., 2007; Shiraishi Т. et al., 2006; Fenoglio М.Е. et al., 2006), в то время как прогноз для пациентов, страдающих злокачественными опухолями прямой кишки, определяется наличием или отсутствием поражения лимфатических узлов.

Комбинированное применение видеолапароскопии с ультразвуковым исследованием позволяет совместить полноценный осмотр органов и тканей брюшной полости с изучением их структуры в зонах интереса и провести уточняющую диагностику опухолевых заболеваний органов брюшной полости и за-брюшинного пространства. Однако до настоящего времени не все возможности

лапароскопического ультразвука используются на практике для оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки (Матвеев В.Б. и соавт., 2006; Комаров И.Г., 2007; Fenoglio М.Е. et al., 2006; Shiraishi Т. et al., 2006).

Хирургическое лечение остается ведущим методом при I—III стадиях заболевания, однако, если на ранних стадиях болезни только операция может быть признана во всех отношениях радикальной и не требующей дополнительного медикаментозного или лучевого лечения, то при III стадии процесса она обязательно должна дополняться химиотерапией (Kim D.Y., Jung К.Н., Kim Т.Н. et al., 2007). При использовании только хирургического метода 5-летняя выживаемость больных, по данным литературы, при III стадии составляет только 35-40 %. (Twelves С. et al., 2008).

Таким образом, для адекватного лечения этих больных недостаточно выполнения только оперативного вмешательства. Стандартным подходом в лечении рака прямой кишки является обязательное проведение адъювантной химиотерапии у больных с III стадией (Переводчикова Н.И., Реутова Е.В., 2001; Garamont А. et. al., 2005).

В свою очередь появление на фармацевтическом рынке большого количества новых противоопухолевых препаратов (разных по стоимости и эффективности) позволяет повысить общую и безрецидивную выживаемость и существенно улучшить качество жизни данного контингента больных (Воробьёв Г.И. и соавт 2007; Гарин A.M., Базин И.С. 2007). Однако особенности формирования и развития Российского рынка фармакологической продукции нередко приводят к неверной фармакоэкономической или «рекламной» оценке эффективности препаратов при выборе.

Исходя из вышеизложенного, внедрение и совершенствование малоинва-зивных методов оценки степени распространенности рака прямой кишки на до-операционном этапе и поиск наиболее эффективных комбинаций хирургического и химиотерапевтического лечения для оптимизации объема планируемо-

го комбинированного лечения является перспективным направлением современной онкологии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком прямой кишки III стадии, путем своевременной оценки степени распространенности опухолевого процесса и оптимизации комбинации объема хирургического вмешательства и адъю-вантной химиотерапии.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Изучить состояние специализированной помощи больным раком прямой кишки III стадии с анализом примененных методов диагностики и лечения.

2. Определить влияние факторов, связанных с недооценкой степени распространенности опухолевого процесса и осложнениями лечения, на выживаемость.

3. Разработать алгоритм интраоперационной лапароскопической ультразвуковой диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки для уточнения стадии заболевания при первичном вмешательстве, а также выявления неманифестированных и резектабель-ных местных рецидивов и внутрибрюшинных метастазов.

4. Определить наиболее эффективную схему адъювантной полихимиотерапии после выполнения брюшно-анальных резекций с учетом частоты побочных реакций, возникновения рецидивов и отдаленных метастазов, уровня качества жизни.

Научная новизна работы

В диссертационной работе впервые:

-определены факторы, достоверно связанные с недооценкой истинной распространенности опухолевого процесса и осложнениями в процессе лечения, и доказано, что их устранение или минимизация позволяет улучшить показатели трехлетней выживаемости;

-предложен алгоритм интраоперационной лапароскопической ультразвуковой диагностики состояния лимфатических узлов брюшной полости и малого таза при выборе объема операции;

- доказано, что проведение брюшно-анальной резекции больным раком прямой кишки III стадии в комбинации со схемой химиотерапии ХЕЬПИ (Ксе-лода+Иринотекан) в адъювантном режиме позволяет достигнуть максимального показателя 3-х летней выживаемости.

Практическая значимость работы

Предлагаемый в работе алгоритм, расширяющий диагностические возможности на дооперационном этапе, и комбинацию брюшно-анальной резекции прямой кишки со схемой химиотерапии ХЕЫМ у больных раком прямой кишки III стадии позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов, оптимизируя при этом материальные затраты практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в практической деятельности клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, онкологических диспансерах г. Брянска и г. Орла.

Основное положение, выносимое на защиту

Для улучшения показателей 3-х летней выживаемости у больных раком прямой кишки III стадии целесообразно дополнение дооперационного и диспансерного обследования лапароскопической ультразвуковой томографией и применение химиотерапии по схеме ХЕЬПИ (Кселода+Иринотекан) после брюшно-анальной резекции.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2009 г на межкафедральной конференции (кафедр онкологии, госпитальной, факультетской и общей хирургии) ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии».

Основные положения работы представлены и доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые горизонты паллиативной

помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований (к 10-летию Смоленского хосписа)» (Смоленск, 2008); заседании медицинской секции Смоленского отделения противоракового общества России (Смоленск, 2009); 12-м Европейском конгрессе по колопрок-тологии (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных статей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 98 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения

Основой данной работы являются результаты диагностики и лечения 256 больных раком прямой кишки III стадии. Ретроспективная группа составила 212 пациентов, которым в период с 2003 по 2006 г.г. впервые был установлен диагноз рак прямой кишки III стадии, проведено специальное лечение и в последующем диспансерное наблюдение в Смоленском областном онкологическом клиническом диспансере. Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных основной группы, в зависимости от пола и возраста

Возраст больных (лет) Мужчины Женщины Всего

абс % абс % абс %

20-29 - - - - - -

30-39 2 2 2 1,8 4 1,9

40-49 9 9 11 9,8 20 9,4

50-59 27 27 21 18,8 48 22,6

60-69 38 38 43 38,4 81 38,2

70-79 16 16 25 22,3 41 19,3

80 лет и более 8 8 10 8,9 18 9,0

Всего 100 47,2 112 52,8 212 100

В ретроспективной группе отмечалось превалирование женщин в возрасте от 60 до 69 лет - 43 (38,4%).

Диагноз был морфологически подтвержден у 185 человек, что составило 87,3%, у 27 (12,7%) - верификации получено не было по разным причинам (отказ больного от процедуры, тяжелое общее состояние и др.). В этих случаях диагноз устанавливался коллегиально на основании данных клинических, лучевых, лабораторных и других дополнительных методов исследования.

Распределение больных в зависимости от морфологического строения опухоли представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных раком прямой кишки по гистотипу опухоли, абс. ч. (%)

Гистотип опухоли Число наблюдений

Аденокарцинома: 185(87,3)

высокодифференцированная 35(16,5)

умереннодифференцированная 72 (34,0)

низкодифференцированная 31 (14,6)

недифференцированная 21 (9,9)

без указания дифференцировки 26(12,3)

Не верифицированная опухоль 27 (12,7)

Всего 212(100,0)

У большинства пациентов - 72 (34%) исходно имелась аденокарцинома умеренной степени дифференцировки.

Локализация опухоли в прямой кишке у больных представлена в таблице

Таблица 3

Локализация опухоли в прямой кишке, абс. ч. (%)

Локализация опухоли Число наблюдений

Ниже 6 см от сфинктера 94 (44,3)

Выше 6 см от сфинктера 118(55,7)

У 94 пациентов (44,3%) опухоль локализовалась ниже 6 см от анорек-тальной линии.

Поражение регионарных лимфатических узлов у всех больных ретроспективной группы (212) было установлено по данным ультразвукового исследования, которое выполнялось на аппарате Sigma IRIS 880 (Франция) с применением датчика частотой 3,5 МГц.

Интраоперационно произошло рестадирование процесса и группа пациентов с III стадией (pTl-3Nl-3M0) составила 206 человек.

Всем пациентам ретроспективной группы (206), имеющим III стадию заболевания (pTl-3Nl-3M0), выполнялось хирургическое лечение:

87 были выполнены экстирпации прямой кишки, 119 - брюшно-анальные резекции. Обе группы больных были сопоставимы по исходным параметрам и в послеоперационном периоде получали химиотерапию в адъювантном режиме до 6 курсов по схемам: FOLFOX, XELOX, XELIRI.

1. Оксалиплатин + кселода (XELOX) Оксалиплатин - 100 мг/м2 в 1-й день, кселода 2000 мг/м2 с 1-ого по 14-й день.

2. Иринотекан + кселода (XELIRI) Иринотекан - 100 мг/м2 в 1-й и 8-й день, кселода - 2000 мг/м2 с 1-ого по 14-й день.

3. 5-фторурацил + лейковорин+оксалиплатин (FOLFOX). Оксалиплатин-по 80 мг/м2, лейковорин -200 мг/м2, 5-фторурацил- 400 мг/м2 в/в струйно и в последующем 600 мг/м2 - 22-х часовая инфузия.

Распределение больных раком прямой кишки III стадии, оперированных радикально и получавших одну из схем адъювантной химиотерапии, представлено в таблице 4.

Таблица 4

Схемы адъювантной химиотерапии у больных раком прямой кишки в ретроспектив-

ной группе после радикального хирургического вмешательства, абс. ч. (%)

Состав цитостатиков Кол-во пациентов Объем операции

Брюшно-промежностная экстирпация Брюшно-анальная резекция

Оксалиплатин+кселода 66 32(15,5) 34(16,5)

Иринотекан+кселода 64 25 (12,1) 39 (18,9)

5-фторурацил+ лейковорин+оксалиплатин 76 30(14,6) 46 (22,4)

Всего 206 87 (42,2) 119(57,8)

Проспективную группу составили 74 пациента с первичным диагнозом рак прямой кишки, которым в период с января по июнь 2006 года с целью минимизации количества случаев рестадирования стандартное дооперационное обследование было дополнено лапароскопической ультразвуковой томографией.

Интраоперационная лапароскопическая ультразвуковая томография выполнялась на портативном многоцелевом аппарате «Aloka SSD-500» (Aloka Co. Ltd., Tokyo, Japan) с лапароскопическим линейным датчиком Model UST-5538-7.5, ТУЗТ - с использованием конвексного датчика с частотой сканирования 3,5 МГц.

В данной группе мужчин было 34 (46,0%), женщин - 40 (54,0%), старше 56 лет - 60 (81,1%) больных.

Распределение пациентов в зависимости от стадии опухолевого процесса на момент установления первичного диагноза и после лапараскопического УЗИ в проспективной группе, представлено в таблице 5.

Таблица 5

Степень распространения опухоли прямой кишки в проспективной группе больных, абс. ч. (%)

Стадия TNM Распределение больных до лапараскопического УЗИ Распределение больных после лапараскопического УЗИ

1 T1.2N0M0 7(9,5) 4 (5,4)

2 T3.4N0M0 23 (31,1) 17 (23,0)

3 T2-4N1.2M0 44 (59,4) 38 (51,4)

4 T2-4N1.2M1 - 15 (20,3)

После проведения лапароскопии с применение ультразвукового датчика у 15 пациентов (20,3%) были выявлены отдалённые метастазы, ещё у 5 (6,7%) метастазы были выявлены во время операции. Таким образом, группа больных с III стадией составила 33 пациента.

Оперативное вмешательство в виде брюшно-анальной резекции прямой кишки и адъювантная химиотерапия по схеме XELIRI проведены 21 больному (63,6%) раком прямой кишки III стадии (таблица 6).

Таблица 6

Схемы адъювантной химиотерапии у больных проспективной группы с раком прямой кишки III стадии после радикального хирургического вмешательства, абс. ч. (%)

Состав цитостатиков Объем операции

Брюшно-промежностная экстирпация Брюшно-анальная резекция

XELIRI - 21 (63,6)

XELIRI 12 (36,4) -

Всего 33 (100)

У 8 пациентов (24,2%) из этой группы была зафиксирована редукция доз химиотерапевтических препаратов или отмена очередного курса. С целью выявления резектабельных рецидивов и метастазов через 10 месяцев была повторно проведена лапароскопическая ультразвуковая томография, в результате чего у 2 больных (6%) был выявлен рецидив заболевания и повторно выполнено радикальное удаление опухоли.

У 2 пациентов (6%) с незафиксированной редукцией доз химиопрепара-тов были выявлены нерезектабельные рецидивы.

Больные раком прямой кишки III стадии ретроспективной и проспективной групп были сопоставимы по основным критериям: полу, возрасту, степени распространенности процесса, морфологическому строению опухоли.

Статистическая обработка данных проводилась следующим образом: в случаях с малым числом наблюдений (п<30) применялись непараметрические критерии (и-критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона), при числе наблюдений >30 - параметрические (критерий Стьюдента для неравнообъемных выборок), метод клинико-экономического анализа в соответствие с ОСТ 91500.14.0001-2002, методы когнитивных карт, матриц нормированных выигрышей.

Результаты исследования

При анализе ретроспективной группы больных раком прямой кишки III стадии в работе выделены три группы факторов.

1. Рестадирование у больных раком прямой кишки при первичном хирургическом вмешательстве - 166 из 380 больных (43,7%).

2. Наличие неоперабельных рецидивов - 49 из 206 пациентов (23,8%).

3. Осложнения, возникающие в процессе лечения 102 из 206 пациента (49,5%).

В ретроспективной группе рак прямой кишки III стадии был диагностирован у 212 больных, после операции количество пациентов III стадии в результате рестадирования составило 206 больных, так как 80 пациентов перешло из II стадии, а 86 было переведено в IV.

Систематическое диспансерное наблюдение за больными раком прямой кишки в послеоперационном периоде позволяет выявлять ранние рецидивы и отдаленные метастазы (49 пациентов - 23,8%), однако во всех проанализированных случаях они выявлялись не своевременно и прооперировать радикально не удалось ни одного больного.

Осложнения, возникающие в процессе лечения, складывались из погрешностей хирургической тактики - 21 пациент (10.2%) и токсических проявлений химиотерапии зафиксированных у 81 пациента (39.3%).

По результатам анализа ретроспективной группы выбор оптимальной комбинации сфинктеросохраняющих операций на прямой кишке с режимами адъювантной химиотерапии осуществлялся для максимального снижения опасности последствий анализируемых в работе осложнений (токсических проявлений химиотерапии ГГГ—IV степени; раннего рецидива или отдаленного метаста-зирования), возникающих в процессе лечения, и получения за счет этого лучших показателей выживаемости.

По результатам ретроспективного анализа нами из 206 больных раком прямой кишки III стадии выделены приоритетные комбинации хирургического и химиотерапевтического лечения (таблица 7, 8).

Для комбинации «брюшно-анальная резекция + ХЕЫШ» получены данные о минимальном количестве ранних рецидивов (7,7%) и метастазов (5,1%) при допустимом уровне токсических проявлений химиотерапии ПМУ степени.

Таблица 7

Данные ретроспективного анализа для комбинации брюшно-промежностной экстирпации с адыоваптной химиотерапией, абс. ч. (%)

брюшно-промежностная экстирпация пр.к-ки Всего Токсические проявления ХТ ИМУ Ранние рецидивы Ранние отдаленные метастазы

абс % абс % абс %

роиох 32 10 31,3% 4 12,5% 5 15,6%

ХЕЬШ* 25 6 24,0% 3 12,0%* 2 8,0%*

ХЕЬОХ 30 б 20,0% 4 13,3% 3 10,0%

всего 87 22 25,3% 11 12,6% 10 11,5%

Таблица 8

Данные ретроспективного анализа для комбинации брюшно-аналыюй резекции с адъ-ювантной химиотерапией, абс. ч. (%)

брюшно-анальная резекция прямой кишки Всего Токсические проявления ХТ III-IV Ранние рецидивы Ранние отдаленные метастазы

абс % абс % абс %

РОЬРОХ 34 10 29,4% 6 17,6% 5 14,7%

ХЕЫЫ* 39 7 17,9%* 3 7,7%* 2 5,1%*

ХЕЬОХ 46 12 26,1% 6 13,0% 6 13,0%

всего 119 29 24,4% 15 12,6% 13 10,9%

В результате проведенного исследования установлено взаимное влияние частоты возникающих в процессе лечения осложнений и выживаемости в группе больных раком прямой кишки III стадии (таблица 9).

При значимом уменьшении количества некомпенсированных осложнений (РОиОХ - 38,2%, ХЕЫШ - 17,9%) общая 3-летняя выживаемость увеличивалась на 12.2% (р<0.05). При сопоставимо высоком уровне некомпенсированных осложнений (БСИЛЮХ - 38,2% и ХЕЬОХ - 43,4%) общая 3-летняя выживаемость практически не изменялась (р>0,05).

Таблица 9

Выживаемость больных раком прямой кишки III стадии в ретроспективной группе,

абс. ч. (%)

Вид операции Число случаев Схема адъювант-ной ХТ 3-х летняя выживаемость Общее количество некомпенсированных осложнений

Брюшно- промежностная экстирпация 32 FOLFOX 20 (62,5%) 14 (43.8%)

25 XELIRI* 18(72%)* 7 (28%)*

30 XELOX 20 (66,7) 9 (30%)

Брюшно-анальная резекция 34 FOLFOX 22 (64,7%) 13 (38.2%)

39 XELIRI* 30 (76,9%)* 7 (17.9%)*

46 XELOX 28 (60,9%) 20 (43.4%)

С целью улучшения результатов диагностики и лечения больных раком прямой кншки была сформирована проспективной группа, состоящая из 74 больных I, II и III стадии. Для уточнения состояния регионарных лимфатических узлов и исключения отдаленных метастазов (парааортальные лимфоузлы, печень) всем больным этой группы в предоперационном периоде выполнили лапароскопическую ультразвуковую томографию. Сначала исследовалась прямая кишка, ее жировая клетчатка, сосудистые структуры. Для этого первоначально датчик устанавливался в левом боковом канале брюшной полости, в области верхнеампулярного отдела прямой кишки. Изменяя положение датчика и продвигая его ниже, производилось исследование подлежащих тканей на наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Далее датчик устанавливается с противоположной стороны прямой кишки, производится безотрывное, непрерывное исследование тканей походу сосудов, питающих прямую кишку (рис. 1а). За тем производится исследование парааортальных лимфатических узлов. Большой сальник отводится на печень, увлекая за собой поперечный отдел ободочной кишки и освобождая для обзора часть брюшного отдела аорты. В клетчатке вдоль брюшной аорты исследуются левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, постаортальные) и промежуточные поясничные лимфатические узлы (рис. 16).

Рис. 1. Схема поэтапной лапароскопической ультразвуковой диагностики, а) Область перемещения ультразвукового датчика при исследовании регионарных лимфоузлов. б) Область перемещения ультразвукового датчика при исследовании парааортальных

лимфоузлов.

Пораженные опухолевым процессом лимфатические узлы при ультразвуковом исследовании имели вид образований округлой формы, размером от 15 мм и более и различную интенсивность отражения зхосигналов от анэхогенной структуры до умеренно повышенной эхогенности. Их ультразвуковая структура почти всегда соответствует структуре опухоли. При обнаружении увеличенных лимфатических узлов после эхографической оценки их структуры производился забор материала для гистологического исследования.

Исследование завершается посегментарным ультразвуковым исследованием печени.

На основании данных, полученных при анализе результатов диагностики больных ретроспективной группы, предложен алгоритм дооперационного обследования больных раком прямой кишки, включающий описанную выше методику лапароскопической ультразвуковой томографии (рис. 2).

Таким образом, дополнение стандартного дооперационного обследования лапароскопической ультразвуковой томографии позволило на 20,3% (15 больных из 74) снизить количество ошибок при оценке стадии заболевания и в 95,9% случаев (71 пациент из 74) получить морфологическую верификацию.

Установлено, что использование лапароскопической ультразвуковой томографии снижает процент рестадирования с 40,6% (86 из 212 больных ретроспективной группы) до 6,7% (5 из 74 больных проспективной группы).

клииико-лабораторное обследование с постановкой трансабдоминальная

; предварительного диагноза > ->1

(100% больных | раком прямой кишки)

лапароскопическая интраоперационная ультразвуковая диагностика метастатического -фяинг^а диагно^'" 1ескаи поражения лимфатических узлов

не подлежат радикаль- подлежат

ному лечению радикальному лечению

(20,3%) (79,7%)

проведено радикальное лечение

Рис. 2. Алгоритм проведения лапароскопической ультразвуковой томографии больным с впервые установленным диагнозом рак прямой кишки.

С целью своевременного выявления резектабельных рецидивов и/или отдаленных метастазов диагностическая лапароскопия с ультразвуковой томографией была выполнена повторно через 10 мес. (средний срок раннего реци-дивирования или отдаленного метастазирования) после сфинктеросохраняю-щих операций больным, у которых была зафиксирована редукция доз или отмена очередного курса химиопрепаратов из-за выраженных побочных эффектов (8 из 33 больных - 24,2%).

В результате рецидивы и метастазы диагностированы у 2 из 33 пациентов (6%) и им повторно было выполнено радикальное удаление опухоли. В группе больных с зафиксированным прогрессом заболевания (2 из 33) по результатам

стандартного плана диспансеризации радикальное лечение провести не удалось ни у одного пациента.

Средние сроки раннего рецидива или отдаленного метастазирования вычислены, исходя из данных полученных при анализе ретроспективной группы и приведены в таблицах 10, 11.

Таблица 10

Распределение больных с выявленными рецидивами и метастазами

после комплексного лечения, абс. ч. (%)

Вид операции Срок выявления рецидивов и метастазов, мес.

6 9 12 18 24 36

Брюшно-промежностная экстирпация + ХТ, п=89 ЮЛ) 3(3,4) 17(19,5) 5 (5,7) 12(13,8) 19(21,8)

Брюшно-анальная резекция + ХТ, п=119 3 (2,5) 2(1,7) 23 (19,3) 10(8,4) 25 (21,0) 56(47,1)

Таблица 11

Средние сроки раннего рецидива и раннего отдаленного _метастазирования (расчетные)_

Алгоритм комбинированного лечения медиана доверительный интервал [тш;тах1

Брюшно-промежностная экстирпация + ХТ 10.3 мес. [9.6 мес.;11 мес.]

Брюшно-анальная резекция + ХТ 10.9 мес. [10.1 мес.;12.2 мес.]

Максимальное количество пациентов с ранними рецидивами и метастазами было зафиксировано через 12 месяцев после операции, при этом средний срок возникновения рецидивов заболевания составил 10 месяцев.

Все больные с раком прямой кишки III стадии (21 из 33 пациентов) после проведения брюшно-анальной резекции получали химиотерапию по схеме ХЕЫШ которая по данным ретроспективного анализа была наиболее эффективной.

Показатели выживаемости больных раком прямой кишки III стадии приведены в таблице 12.

Анализируя результаты лечения 2-х групп больных раком прямой кишки III стадии с углубленным обследованием (лапароскопической ультразвуковой

томографией) и стандартным алгоритмом диспансеризации, получено, что в первой группе у 4 (12,1%) из 33 больных, а во второй группе - у 5 (12,8%) из 39 больных были зафиксированы ранние рецидивы и метастазы.

Таблица 12

Показатели 3-х летней выживаемости больных раком прямой кишки III стадии в проспективной группе, абс. ч. (%)

Вид операции Число случаев Схема адъювант-ной XT 3-х летняя выживаемость Общее количество некомпенсированных осложнений

Брюшно- промежностная экстирпация 12 XELIRI 9 (75%) 5(41.7%)

Брюшно-анальная резекция 21 XELIRI 17(80,9%) 4 (19%)

В первой группе у 2 (6%) из 33 пациентов удалось радикально удалить рецидив опухоли, а во второй группе все рецидивы были нерезектабильными.

Таким образом, углубленное обследование в процессе диспансерного наблюдения даёт возможность своевременно выявлять рецидивы и метастазы с последующим радикальным лечением, что в свою очередь сказывается на отдалённых результатах. Показатели 3-х летней выживаемости в первой группе больных, получавших комплексное лечение в объеме брюшно-анальной резекции и схемы химиотерапии XELIRI, составила 80,9%, а в группе больных без применения углубленного обследования, получавших лечение по той же схеме, была ниже и составила 76,9% (р<0,05) за счет своевременного выявления и лечения ранних рецидивов.

ВЫВОДЫ

(36.7%) больных. Комплексному лечению с применением современных хими-.опрепаратов подвергались 93,4% больных III стадии.

2. Определены группы факторов, связанных с недооценкой степени распространенности опухолевого процесса и осложнений, возникающих в процессе лечения у больных раком прямой кишки III стадии: рестадирование (166 из 380 пациентов - 43,7%), неоперабельные рецидивы (49 из 206 пациентов -23,8%), погрешности хирургической тактики (21 из 206 пациентов - 10,2%), токсические проявления химиотерапии (81 из 206 пациентов - 39,3%).

3. При анализе 3-х летней выживаемости больных раком прямой кишки III стадии, которым было проведено хирургическое лечение с последующей химиотерапией, наиболее эффективным оказалось сочетание брюшно-анальной резекции с химиотерапией кселода + иринотекан (76,9%), по сравнению с 3-х летней выживаемостью больных при аналогичном оперативном вмешательстве для схем химиотерапии 5-фторурацил + лейковорин + оксалиплатин - 64,7%, кселода + оксалиплатин - 60,9% (р<0,05).

4. При применении разработанного алгоритма предоперационной лапароскопической ультразвуковой томографии в группе больных раком прямой кишки III стадии с углубленной диагностикой удалось снизить количество рестади-рований до 5 из 74 больных (6,7%) по сравнению с ретроспективной группой 86 из 212 больных (40,6%).

5. Выполнение лапароскопической ультразвуковой томографии в процессе диспансерного наблюдения после комплексного лечения позволило выявить у 4 из 33 пациентов (12,1%) рецидив заболевания на доклинической стадии и выполнить 2 из 33 (6%) повторное радикальное удаление опухоли. При стандартной диспансеризации рецидивы были выявлены у 5 из 39 пациентов (12,8%) и все они оказались нерезектабильными.

ваемость без применения повторной лапароскопической ультразвуковой томографии у пациентов, получавшим лечение по той же схеме, была ниже и составила 76,9% (р<0,05).

7. Для установления срока проведения повторной лапароскопической ультразвуковой томографии медиана рецидивирования и метастазирования для больных раком прямой кишки III стадии с алгоритмом лечения «брюшно-промежностная экстирпация + химиотерапия» составила 10,3 месяца, для «брюшно-анальной резекции + химиотерапия» -10,9 месяца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимального планирования лечебной тактики у больных раком прямой кишки, целесообразно дополнять стандартное обследование лапароскопической ультразвуковой томографией.

2. С целью своевременного выявления резектабельных рецидивов и отдаленных метастазов необходимо проводить лапароскопическую ультразвуковую томографию повторно через 10 месяцев после сфинктеросохраняющих операций больным раком прямой кишки III стадии, у которых была зафиксирована редукция доз или отмена очередного курса химиотерапии из-за выраженных побочных эффектов. При отсутствии последних, диспансеризацию проводить в стандартном объеме.

3. Для достижения оптимального результата комбинированного лечения больных раком прямой кишки стадии III при проведении сфинктеросохраняющих операций необходимо проводить адъювантную полихимиотерапию по схеме кселода + иринотекан.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соловьев В.В. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки / B.C. Зуй, В.И. Соловьев, В.В. Соловьев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Алгоритмы объемов диагностики и лечения колоректального рака». - Пермь, 2003. - С. 97-98.

2. Соловьев В.В. Некоторые методологические подходы к улучшению качества жизни больных раком прямой кишки / В.И. Соловьев, Е.Н. Семкина, В.В. Соловьев // Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 2004.-Ч.2-С.124.

3. Соловьев В.В. Алгоритмы улучшения качества жизни больных раком прямой кишки /В.И. Соловьев, Е.Н. Семкина, В.В. Соловьев // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Новые возможности диагностики и лечения злокачественных новообразований». - Смоленск. - 2007. - С. 134.

4. Соловьев В.В. Преимущества комбинированного лечения рака прямой кишки / В.И. Соловьев, М.Р. Шатхин, B.JI. Кузнецов, В.М. Аникеев, В.В. Соловьев И Вестник Смоленской Медицинской Академии - №2 - 2008. - С. 86.

5. Соловьев В.В. Режимы FOLFOX и XELOX с позиции рисков при выполнении сфинктеросохраняющих операций у больных раком прямой кишки T1-4N1-2M0 / В.В. Соловьев, И.В. Абраменкова, В.И. Соловьев // Материалы XII Российского онкологического конгресса. - М.: Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2008. - С.195.

6. Соловьев В.В. Оценка и возможности минимизации рисков при выборе комбинации хирургического этапа лечения рака прямой кишки с химиотерапией в адъювантном режиме / В.В. Соловьев, И.В. Абраменкова, Г.А. Новиков, Е.П. Куликов // Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» - №1. -2009. - С. 26-29.

7. Soloviev V.V. Eloxatin in multifonction treatment sick colorectal doggy style. The estimation and compensation risk. /V.I. Soloviev, V.V. Soloviev, I.V. Abramenkova, E.N. Semkina // XII central European congress of coloproctology -abstracts. 6th - 8th May, 2008, Moscow; 9 (1): 12.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 1387. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Соловьев, Владимир Владимирович :: 2009 :: Ростов-на-Дону

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Анализ и оценка тенденций оказания специального лечения больным раком прямой кишки в российской федерации и за рубежом (Литобзор по теме диссертации).

ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. Определение факторов, влияющих на результаты лечения и общую выживаемость.

3.1. Определение факторов, влияющих на эффективность специального лечения рака прямой кишки III стадии.

3.2. Мероприятия по снижению влияния факторов, связанных с недооценкой распространенности опухолевого процесса и осложнений лечения на выживаемость больных раком прямой кишки.

ГЛАВА 4. Оценка эффективности схем химиотерапии FOLFOX, XELOX, XELIRI после брюшно-анальных резекций у больных раком прямой кишки стадии III.

4.1. Результаты ретроспективного анализа эффективности схем FOLFOX, XELOX, XELIRI после брюшно-анальных резекций у больных с раком прямой кишки стадии III.

4.2. Оценка эффективности режима химиотерапии FOLFOX, XELOX, XELIRI по общему количеству осложнений, повлиявших на результат лечения.

4.3. Соотношение осложнений и мероприятий по их устранению с показателями выживаемости в группах больных местнораспростаненным раком прямой кишки.!. прямой кишки.

ГЛАВА 5. Интраоперационная лапароскопическая ультразвуковая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки стадии III.

5.1. Поэтапная методика ИЛУЗТ при раке прямой кишки.

5.2. Показатели эффективности ИЛУЗТ у больных раком прямой кишки стадии III.

Введение диссертации по теме "Онкология", Соловьев, Владимир Владимирович, автореферат

Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции к росту заболеваемости раком прямой кишки (РГПС). Согласно прогнозам ВОЗ в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16-17-го жителя планеты [Jemal A., Siegel R., Ward Е., et al., 2007].

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России РПК занимает 6-ое место (5.3% всех злокачественных новообразований). Причем значительное местное распространение опухолевого процесса к моменту начала лечения наблюдается у 2'1%-34% больных, в том числе в 20% случаев выявляются отдаленные метастазы [Бердов Б.А. и со-авт., 2005; AbdallaE.K. el al., 2006; Beato C.A. et al., 2006].

Высокая частота рецидивирования этой формы рака, достигающая 26%-37%, и низкая пятилетняя выживаемость, составляющая 38%-52%, не позволяют считать результаты лечения удовлетворительными, что диктует необходимость поиска новых путей для улучшения результатов лечения данной категории больных [Мерабишвили В.М., 2006; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007; Чиссов В.И. и соавт., 2009].

Интраоперационная ревизия брюшной полости не всегда дает возможность объективно оценить распространенность опухолевого процесса, так как визуальные и тактильные методы достаточно грубы и зависят от опыта и интуиции хирурга [Матвеев В.Б. и соавт. 2006; Комаров И.Г., 2007; Shiraishi Т. et al., 2006; Fenoglio М.Е. et al., 2006], в то время как прогноз для пациентов, страдающих злокачественными опухолями прямой кишки, определяется наличием или отсутствием поражения лимфатических узлов.

Комбинированное применение видеолапароскопии с ультразвуковым исследованием позволяет совместить полноценный осмотр органов .и тканей брюшной полости с изучением их структуры в зонах интереса и провести уточняющую диагностику опухолевых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Однако до настоящего времени не все возможности лапароскопического ультразвука используются на практике для оценки состояния регионарных лимфатических узлов при раке прямой кишки [Матвеев В.Б. и соавт., 2006; Комаров И.Г., 2007; Fenoglio М.Е. et al., 2006; Shiraishi Т. et al., 2006].

Хирургическое лечение остается ведущим методом при Т-ТТТ стадиях заболевания, однако, если на ранних стадиях болезни только операция может быть признана во всех отношениях радикальной и не требующей дополнительного медикаментозного или лучевого лечения, то при III стадии процесса она обязательно должна дополняться химиотерапией [Kim D.Y., Jung К.Н., Kim Т.Н. et al., 2007]. При использовании только хирургического метода 5-летняя выживаемость больных, по данным литературы, при III стадии составляет только 35-40 %. [Twelves С. et al., 2008].

Таким образом, для адекватного лечения этих больных недостаточно выполнения только оперативного вмешательства. Стандартным подходом в лечении рака прямой кишки является обязательное проведение адъювантной химиотерапии у больных с III стадией [Переводчикова Н.И., Реутова Е.В., 2001; Garamont A. et. al., 2005].

В свою очередь появление на фармацевтическом рынке большого количества новых противоопухолевых препаратов (разных по стоимости и эффективности) позволяет повысить общую и безрецидивную выживаемость и существенно улучшить качество жизни данного контингента больных [Воробьёв Г.И. и соавт 2007; Гарин A.M., Базин И.С. 2007]. Однако особенности формирования и развития Российского рынка фармакологической продукции нередко приводят к неверной фармакоэкономической или «рекламной» оценке эффективности препаратов при выборе.

Исходя из вышеизложенного, внедрение и совершенствование малоин-вазивных методов оценки степени распространенности рака прямой кишки на дооперационном этапе и поиск наиболее эффективных комбинаций хирургического и химиотерапевтического лечения для оптимизации объема планируемого комбинированного лечения является перспективным направлением современной онкологии.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком прямой кишйи III стадии, путем своевременной оценки степени распространенности опухолевого процесса и оптимизации комбинации объема хирургического вмешательства и адъювантной химиотерапии.

Задачи исследования

3. Разработать алгоритм интраоперационной лапароскопической ультразвуковой диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки для уточнения стадии заболевания при первичном вмешательстве, а также выявления неманифестированных и ре-зектабельных местных рецидивов и метастазов.

Научная новизна работы

В диссертационной работе впервые:

- доказано, что проведение брюшно-анальной резекции больным раком прямой кишки III стадии в комбинации со схемой химиотерапии XELIRI (Кселода+Иринотекан) в адъювантном режиме позволяет достигнуть максимального показателя 3-х летней выживаемости.

Практическая значимость работы Предлагаемый в работе алгоритм, расширяющий диагностические возможности на дооперационном этапе, и комбинацию брюшно-анальной резекции прямой кишки со схемой химиотерапии XELIRI у больных раком прямой кишки III стадии позволяет увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов, оптимизируя при этом материальные затраты практического здравоохранения.

Внедрение результатов исследования Материалы диссертации используются в практической деятельности клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска, онкологических диспансерах г. Брянска и г. Орла.

Основное положение, выносимое на защиту Для улучшения показателей 3-х летней выживаемости у больных раком прямой кишки III стадии целесообразно дополнение дооперационного и диспансерного обследования лапароскопической ультразвуковой томографией и применение химиотерапии по схеме XELIRI (Кселода+Иринотекан) после брюшно-анальной резекции.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2009 г. на межкафедральной конференции (кафедр онкологии, госпитальной, факультетской и общей хирургии) ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии». хирургии) ГОУ ВПО «Смоленской государственной медицинской академии».

Основные положения работы представлены и доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Новые горизонты паллиативной помощи и паллиативного лечения больных распространенными формами злокачественных новообразований (к 10-летию Смоленского хосписа)» (Смоленск, 2008); заседании медицинской секции Смоленского отделения противоракового общества России (Смоленск, 2009); 12-м Европейском конгрессе по колопроктологии (Москва, 2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных статей.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования и лечения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 98 отечественных и 70 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 36 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии"

выводы

1. В структуре применяемых методов специального лечения с 2003 по 2006 год были проанализированы результаты диагностики и лечения 578 больных раком прямой кишки из них III стадия диагностируется в среднем у 212 (36.7%) больных. Комплексному лечению с применением современных химиопрепаратов подвергались 93,4% больных III стадии.

2. Определены группы факторов, связанных с недооценкой степени распространенности опухолевого процесса и осложнений, возникающих в процессе лечения у больных раком прямой кишки III стадии: рестадирование (166 из 380 пациентов - 43,7%), неоперабельные рецидивы (49 из 206 пациентов - 23,8%), погрешности хирургической тактики (21 из 206 пациентов -10,2%), токсические проявления химиотерапии (81 из 206 пациентов -39,3%).

4. При применении разработанного алгоритма предоперационной лапароскопической ультразвуковой томографии в группе больных раком прямой кишки III стадии с углубленной диагностикой удалось снизить количество рестадирований до 5 из 74 больных (6,7%) по сравнению с ретроспективной группой 86 из 212 больных (40,6%).

6. После дополнения диспансерного наблюдения повторной лапароскопической ультразвуковой томографией 3-х летняя выживаемость в группе больных, получавших комплексное лечение в объеме брюшно-анальной резекции и схемы химиотерапии кселода + иринотекан составила 80,9%; 3-х летняя выживаемость без применения повторной лапароскопической ультразвуковой томографии у пациентов, получавшим лечение по той же схеме, была ниже и составила 76,9% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

106

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Соловьев, Владимир Владимирович

1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М., 2001 С.-45-46.

2. Алиев И.И., Правосудов И.В., Гуляев А.В. и соавт. Анатомо-топографические особенности лимфатической системы прямой кишки. Колопроктология, 2005; №2 (12). С. 21-25.

3. Ананьев B.C., Царюк В.Ф. Рак ободочной кишки // Энциклопедия клинической онкологии. М., 2004. - С. 305 - 310.

4. Балабаев М.А. Когнитивные нечетко-логические модели и комплекс программ оценки техногенно природных рисков. Дисс. канд.тех. наук. -М., 2007.- 148с.

5. Барсуков Ю.А., Кныш В.И. Современные возможности лечения колоректального рака// Клиническая онкология, 2008. Т.8, №2. - С.7-16.

6. Барсуков Ю.А., Николаев А.В. Рак прямой кишки // Энциклопедия клинической онкологии. М., 2004. - С. 311-318.

7. Барсуков Ю.А., Ткачёв С.И., Олтаржевская Н.Д. Полирадиомодифика-ция в комбинированном и комплексном лечении больных раком прямой кишки // Материалы X Российского онкологического конгресса. М., 2006, - С. 95-98.

8. Бердов Б.А., Ерыгин Д.В., Невольских А.А., Титова Л.Н. Комбинированное лечение больных резектабельным раком прямой кишки // Российский онкологический журнал, 2005. - №6. - С.17-21.

9. Бердов Б.А., Невольских А.А., Титова Л.Н. Адъювантная лучевая терапия рака прямой кишки: Анализ рандомизированных исследований // Российский онкологический журнал. 2002. - 3:52-5.

10. Бондарь Г.В., Ладур А.И. и соавт. Комбинированные оперативные вмешательства в реабилитации больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке толстой кишки// Проблемы проктологии. — М., -1998. Вып. 16. С. 148-151.

11. Бред ер В.В. Оксалиплатин в системной химиотерапии распространённого рака толстой и прямой кишки // Русский медицинский журнал. 2006, Т.14, - №14. - С.1047-1052.

12. Важенин А.В. ПЭТ-центры прорыв в будущее // Медицинская газета. -2008. -№96.-С.9.

13. Вакуловская Е.Г., Губин А.Н., Поддубный Б.К., Вакулова Е.С. «Первый опыт применения флюоресцентной лапароскопии с препаратом «Ала-сенс» у больных раком яичников» // Российский биотерапевтический журнал. М., - 2005, 1(4): 32.

14. Валиев А.А., Гатаулин И.Г., Петров С.В. Иммуноморфологические аспекты диагностики колоректального рака // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы колопроктологии». 2005. - С. 174.

15. Васильев С.В., Симонов Н.Н., Олейник В.В. и соавт. Комбинированные Радикальные и циторедуктивные операции в лечении распространённого рака прямой кишки // Колопроктология, 2007. - №4(22). - С.32-37.

16. Винник Ю.А., Котенко А.Е., Перепадя С.В. Неоадьювантная химиолуче-вая терапия у больных с местно-распространенным раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью // Онкология. -Т.8., №2. 2006,-С. 185-187.

17. Воробьёв Г.И., Ревельский И.А., Еропкин П.В., Рыбаков Е.Г., Алексеев М.В. Профилактика возникновения рецидивов рака прямой кишки с помощью интраоперационной внутритазовой химиотерапии с гипертермией // Колопроктология. 2007. - №3(21). - С.3-7.

18. Гарин A.M. Вклад лекарственной терапии в повышении выживаемости онкологических больных // Материалы IX Российского онкологического конгресса. М., 2005. - С. 22-24.

19. Гарин A.M., Базин И.С. Десять наиболее распространенных злокачественных опухолей. -М., 2006. С. 118-121.

20. Гарин A.M., Базин И.С. Справочное руководство по лекарственной терапии солидных опухолей. -М., 2007. С. 183-190.

21. Гатаулин И.Г., Петров С.П., Валиев А.А. Современные аспекты диагностики и прогнозирования результатов лечения больных раком прямой кишки // Практическая медицина. М., 2005. - №2(11). - С.28-29.

22. Гафуров М.С., Тухбатулин М.Г. Возможности компьютерной томографии с болюсным контрастированием в диагностике рака толстой кишки и её осложнений // Практическая медицина. 2005. №2(11). - С.32-33.

23. Глушкова В.Г. Демография // Учебное пособие. М., 2006. - 290 С.

24. Гранов A.M., Тютин Л.А., Костиников Н.А. и соавт. ПЭТ в онкологической клинике. Материалы X Российского онкологического конгресса. -М., 2006. С. 46-49.

25. Гришина Т.П. Возможности использования комбинации оксалиплатина с фторурацилом и лейковорином в адьювантной терапии рака толстой кишки // Русский медицинский журнал. 2004. Т.12, - №11.- С.685-688.

26. Громов М.С., Чаньшиев Ф.З., Хабидов B.C. Возможности эндоскопического ультразвукового исследования в стадировании злокачественных опухолей толстой кишки // Эндоскопическая хирургия. 2008. №6. - С. 25-27.

27. Гуторов СЛ. Капецитобин (кселода): новые результаты химиотерапии опухолей пищеварительного тракта // Медицинский журнал. 2006. -№18(133).-С.34-38

28. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2006. - Т.17. - №3. - С.5-7.

29. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2007. - Т. 18 - №2.-С. 18.

30. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ // Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН. -2006. -Т.17.- №3. -С.6-10.

31. Дворниченко В.В., Шелехов А.В., Расу лов Р.И., Манакин Н.И., Белоно-гов А.В. Эндоскопические технологии при лечении осложненного рака прямой кишки // Российский онкологический журнал. 2008. - №3, - С. 9-11.

32. Девид Джейн, Пьер Гайлоу и соавт. Рандомизированное сравнение ла-пароскопически ассистированных и открытых операций по поводу КРР: 3-летние результаты исследования // Клиническая онкология. 2007. -Т.1. -№4. С. 278-285.

33. Дудик Ю.Э., Тесленко JI.T., Воронова O.A. Распространенность злокачественных новообразований и выживаемость онкологических больных в Краснодарском крае (2001-2005). — Краснодар, 2006. - С.287.

34. Дэвид Джейн, Пьер Гайлоу, Хелен Зорп и соавт. Рандомизированное сравнение лапароскопически ассистированных и открытых операций по поводу колоректального рака: 3-летние результаты исследования UK

35. MRC CLASICC. Journal of Clinical Oncology. Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 2007. -Т.1.- №5. -C.250-263.

36. Земляной В.П., Трофимова Т.Н., Непомнящая C.JI., Дементьева Т.В. Современные методы диагностики и оценки степени распространенности рака ободочной и прямой кишки // Практическая онкология СПб. -Т.6. -№2.-С.71-80.

37. Канаев С.В. Химиолучевое лечение рака прямой кишки // Практическая онкология. М., 2002. - №3. С.123-129.

38. Касчиато Д. Онкология. Перевод с англ. М.: Практика. - 2008. - С.291.

39. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997. -С.304.

40. Комаров И.Г. Современное состояние и перспективы развития видеохирургии в онкологии // Вместе против рака. -2007. №1-2. - С.6-9.

41. Константинова М.М. Иринотекан в лечении больных колоректальным раком // Эффективная фармакотерапия в онкологии, гематологии и радиологии, 2006, - №5. -С. 10-12.

42. Личиницер М.Р., Семенов Н.Н. Новые горизонты в применении оксали-платина (элоксатин) // Медицинский журнал. 2004.- №18(95). -С.21-25.

43. Луд А.Н. Применение элоксатина в лечении больных раком толстой кишки и желудка // Фарматека.- 2007.-№18. С. 1-5.

44. Маркович А.А., Горбунова В.А. Клинические перспективы Капецитоби-на//Русский медицинский журнал, 2006.-Т. 14.- №14.-С.1016-1019.

45. Мартынюк В.В. Рак толстой кишки (заболеваемость, смертность, факторы риска, скрининг) // Практическая онкология: избранные лекции. -СПб., 2004.-С.230-244.

46. Матвеев В.Б., Комаров И.Г., Волкова М.И., Ромащенко Н.Н. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии // Материалы X Российского онкологического конгресса. -М., 2006. -С.72-73.

47. Мерабишвили B.M. Демографическая характеристика // Выживаемость онкологических больных. СПб., 2006. - С. 16 - 26.

48. Мерабишвили В.М.Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. СПб., 2007. - С.8-10.

49. Михайловская E.M. Возможности совмещенной ПЭТ-КТ в стадировании колоректального рака // Колоректальный рак. 2007. - С. 20-24.

50. Моисеенко В.М., Урманчеева А.Ф., Хансон К.П. Лекции по фундаментальной и клинической онкологии. СПб. - 2004. - С.274.

51. Нариманов М.И., Базин И.С., Мамедов Ф.Ф., Ефимов О.Н., Тринин А.А. и соавт. Три режима химиотерапии диссеминированного колоректального рака// Современная онкология. -2001. -Т.З.- №4.- С.154-157.

52. Новиков Г.А., Соловьёв В.И., Прохоров Б.М. Паллиативная помощь онкологическим больным на региональном уровне.- М., 2004.- С.5-10.

53. Одарюк Т.С., Костромина К.Н., Еропкин П.В. и соавт. 5-летние результаты комплексного лечения рака прямой кишки // Российский онкологический журнал.- 2004.- №4.-С.4-9.

54. Орел Н.Ф. Адъювантная химиотерапия колоректального рака// Русский медицинский журнал. 2004. - Т.12., №9. - С.685-690.

55. Орел Н.Ф. Практическое пособие по профилактике и коррекции побочных эффектов капецитобина. М., 2008. - С.6-11.

56. Орёл Н.Ф. Рак молочной железы и колоректальный рак потенциально излечимые хронические заболевания // Материалы X Российского онкологического конгресса, - 2006. -С.69-67.

57. Орлова JI.П. Диагностические возможности ультразвуковых методов исследования в колопроктологии// Колопроктология, 2006. -№1(15).-С.З-10.

58. Орлова Р.В. Лекарственное лечение опухолей желудочно-кишечного тракта// Практическая онкология. 2005. -Т.6. -№1. -С.33-42.

59. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В., Поляков А.Н. Хирургическое и комбинированное лечение больных с метастазами рака толстой кишки в печень // Вместе против рака. 2008.- №1.-С.5-9.

60. Патютко Ю.И., Чучуев Е.С., Котельников А.Г. Синхронные операции при метастатическом раке печени // Хирургия.- 2006.-№5.- С. 14-17.

61. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. М., 2005. -С.234-237.

62. Переводчикова Н.И., Реутова Е.В. Химиотерапия колоректального рака //Русский Медицинский журнал. -2001.-Т.9.-№22.-С.968-973.

63. Поддубный Б.К., Губин A.H., Вакурова E.C., Черкес Л.В., Вакуловская Е.Г., Блюмберг А.Г. Современные методики лапароскопической диагностики опухолевых заболеваний органов брюшной полости // Современная онкология.- 2008.-Т.7.-№3.- С.130-133.

64. Поддубный Б.К., Губин А.Н., Шолохов В.Н., Вакурова Е.С., Махотина М.С., Черкес Л.В. Лапароскопия в диагностике опухолевого поражения печени // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, Барнаул,- 2005.-С.270.

65. Полубота В. Население Земли превысило 6,5 миллиарда человек //Труд,-2006,-№3,-С.З.

66. Пророков В.В., Залит Н.Ю. Диагностика и лечение колоректального рака // Вместе против рака. 2005.- №3. -С. 10-13.

67. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки// Практическая онкология: избранные лекции. СПб., 2004. - С. 162-167.

68. Пручанский B.C., Кушнеров А.И., Минько Б.А. Оценка информативности рентгенологического метода и ультразвуковой гидроколоноскопии в диагностике местнораспространенного рака прямой и ободочной кишки // Практическая онкология.-2007.- №3.- С. 112-117.

69. Сакаева Д.Д. Адъювантное и неоадъювантное лечение больных раком ободочной и прямой кишки // Практическая онкология. -2005.-Т.6.- №2.-С.103-111.

70. Семенов Н.Н. Достижения в лечении рака толстой и прямой кишки // Вместе против рака. 2006.- №1.-С.13-18.

71. Семенов Н.Н. Элоксатин (оксалиплатин) в химиотерапии колоректального рака // Русский медицинский журнал. 2005.- Т. 13,- №23.-С. 15381541.

72. Семенов Н.Н., Вахабова Ю.В. Роль препарата тегафур/урацил в лечении злокачественных опухолей // Вместе против рака. 2008.- №1.-С.20-25.

73. Семенов Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов, циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции // Практическая онкология— 2002.- Т.З.- №2. С.130-135.

74. Старовойтова И.М. Организационно-правовое обеспечение деятельности медицинских работников лечебно-профилактических учреждений на современном этапе, -М., 2006.-С.10-12.

75. Стирис М.В. Колоректальные новообразования: англ. М.: Медицина, 1983.-С.256.

76. Сулейманов Э.А. Лечение рака прямой кишки // Вместе против рака. -2008.- №1.-С.44-55.

77. Тимофеев Ю.М. Колоректальный рак: современные аспекты диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. 2004.- Т. 12.- №11.1. С.653-656.

78. Тотиков В.З., Зураев К.Э., Тотиков З.В., и соавт. Хирургическая тактика при раке прямой кишки, осложнённом непроходимостью // Колопрокто-логия. 2005.- №2 (12).- С.36-39.

79. Тютин Л.А., Станжевский А.А., Костеников Н.А. Роль позитронной1 оэмиссионной томографии с F-ФДГ в оценке эффективности лечения злокачественных опухолей различных локализаций // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, -2004. №1-2.- С. 57-61.

80. Федоров В.Д. Рак прямой кишки. М.: Медицина. - 1987.-С. 319.

81. Философов С.Ю., Ротманов A.M., Верушкин Ю.Н., Михайлова Н.А., Бурцев В.В., Афанасьев Д.В. Наш опыт применения аппаратного шва в колопроктологии // Колопроктология. 2007.- №4(22).- С.37-40.

82. Хвастунов Р.А., Данилов С.П. Рак желудка: стандарты и индивидуальные аспекты тактики хирургического лечения // Современная онкология. -2008.- Т.9.- №1.-С.61.

83. Царьков П.В., Воробьев Г.И., Одарюк Т.С. Место и роль расширенной аорто подвздошной - тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки// Практическая онкология: избранные лекции-СПб., 2004. - С. 169-180.

84. Чиссов В .И., Старинский В.В., Ковалёв Б.Н. ЗНЩ В России в 2007 г. (заболеваемость и смертность). М., 2009. -С.9-11, 263.

85. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) М., 2007. -С.252.

86. Чубенко В.А., Орлова Р.В. Адъювантная терапия злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта // Практическая онкология.-2007.- Т.8.- №3.-С. 127-134.

87. Шалимов С.А., Колесник Е.А., Гриневич Ю.А. Современные направления в лечении колоректального рака.- Киев, 2005,- С.112.

88. Ширяев С.В., Долгушин Б.И., Хмелев А.В. Перспективы клинического применения позитронной эмиссионной томографии в онкологии,- Медицинская физика, 2005,- №2.-С. 77-83.

89. Шолохов В.Н. Основные направления развития ультразвуковой томографии в онкологии // Вместе против рака.-№3.- 2008,- С.32-35.

90. Шолохов В.Н. Ультразвуковая диагностика в онкологии. Новые направления и перспективы развития// Современная онкология.- 2008. -Т.2.-№2.-С.57-59.

91. Яицкий Н.А., Васильев С.В., Чания З.Д. и соавт. Качество жизни пациентов после оперативных вмешательств по поводу рака прямой кишки. Сфинктеросохраняющие операции // Практическая онкология. 2002.-3(2).-С.114-22.

92. Abdalla Е.К., Adam R., Bilchik A.J. el al. Improving Respectability of Hepatic Colorectal Metastases: Expert Consensus Statement. Ann Surg Oncol 2006; 13(10): 1271-80.

93. Artru J., Paye F., Louve T.C. at al. Intensive systemic chemotherapy combined with surgery for metastatic colorectal cancer; Results of a phase II study// Proc. ASCO. 2005. - Voc.23, N3. - p. 502-509.

94. Bajetta E. et al. Randomized multicenter Phase II trial of two different schedules of irinotecan combined with capecitabine as first-line treatment in metastatic colorectal carcinoma. Cancer 2004; 100(2):279-87.

95. Bomer M.M. et al. A randomized phase II trial of capecitabine and two different schedules of irinotecan in first-line treatment of metastatic colorectal cancer: efficacy, quality-of-life and toxicity. Ann Oncol 2005;16(2):282-8.

96. Cassidy J ESMO 31st Congress: Abstract LB A3. Presented October 3, 2006.

97. Colucci G, Gebbia V, Paoletti G, et al. Phase III randomized trial of FOLFIRI versus FOLFOX4 in the treatment of advanced colorectal cancer: a multicentre study of the Gruppo Oncologico Dell 'Italia Meridionale. J Clin Oncol 2005;23:4866-75.

98. Cornelia P. el al. Capecitabine plus oxahplatin for the first-line treatment of elderly patients with metastatic colorectal carcinoma: final results of the Southern Italy Cooperative Oncology Group Trial 0108, Cancer 2005; 15;104(2):282-9.

99. Compton C.C., Greene F.L. The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 2004;54(6):295-308.

100. Curet MJ. Port site metastases. Am J Surg 187:705-712,2004

101. Curtis JR, Engelberg RA, Young PJ, et al. An approach to under-standing the interaction of hope and desire for explicit prognostic information among individuals with severe COPD or advanced cancer. J Palliat Med. 2007- in press.

102. Czito BG, Bendell JC, Willett CG, et al. Bevacizumab, oxaliplatin, and capecitabine with radiation therapy in rectal cancer: phase I trial results, lnt J Ra-diat Oncol Biol Phys. 2007;68:472-478.

103. Das P, Lin EH, Bhatia S, et al. Preoperative chemoradiotherapy with capecitabine versus protracted infusion 5-fluorouracil for rectal cancer: a matched-pair analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66:1378-1383.

104. Delaunoit Т., Alberts S.R., Sargent D J. et al. Chemotherapy permits resection of metastatic colorectal cancer: experience from intergroup N9741// Ann. Oncol. 2005. Vol. 16(3). - P.245-429.

105. Desai SP, El-Rayes BF, Ben-Josef E, et al. A phase II study of preoperative capecitabine and radiation therapy in patients with rectal cancer. Am J Clin Oncol. 2007;30:340-345.

106. Erdniev S.P., Popov D.E., Vasilyev S.V. First-line chemotherapy with eloxatin plus capecitabine for advanced colorectal cancer. Proctology NR 1/08. Volume 9.- p.50.

107. Esser S., Reilly W.T., Riley L.B. et al. The role of sentinel lymph node mapping in staging of colon and rectal cancer. Dis Colon Rectum 2007; 44(6):850-4; discussion 854-6

108. Fenoglio M.E., Murphy B.P., Fenoglio M.E. Laparoscopic and hand-assisted approaches in colectomy patients. Surg Endosc 2006;20 (Suppl 1): S31.

109. Garamont A., Boni C., Navarro M. et. al. Oxaliplatin/5FU/LV in the adjuvant treatment of stage II and stage III colon cancer: efficacy results with a median follow-up of 4 years proc. of the Gastrointestinal cancer symposium. 2005. -Abstr. 167.

110. Gill S., Loprinzi C.L., Sargent D.J. et. al. Chemotherapy permits resection of metastatic colorectal cancer: experience from inter group N9441// Ann. Oncol. 2005. - Vol.16 (3). -P.245-429.

111. Goldberg PM, Sargent DJ, Morton RF, et al: A randomized controlled trial of fluorouracil plus leucovorin, irinotecan, and oxaliplatin combinations in patients with previously untreated metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 22:23-30. 2004

112. Gray R.G., Barnwell J., Hills R. et al QUS AR: A randomized study of adjuvant chemotherapy (CT) vs. observation including 3238 colorectal cancer patient// Proc. ASCO. 2004. - Abstr. 3501.

113. Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): Multicentre, randomised controlled trial. Lancet 365:17181726, 2005

114. Habr-Gama A, Perez RO, Proscurshim I, et al. Patterns of failure and survival for nonoperative treatment of stage cO distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiotherapy therapy. J Gastrointest Surg. 2006;10:1319-1329.

115. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, et al: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 350:2335-2342. 2004

116. Jemal A, Tivari RC, Murray T, et al: Cancer Statistics, 2004. CA Cancer J Clin 54:8-29, 2004.

117. Jemal A., Siegel R., Ward E. at al. Cancer Statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007;57;43-66.

118. Kim DY, Jung KH, Kim TH, et al. Comparison of 5-fluorouracil/leucovorin and capecitabine in preoperative chemoradiotherapy for locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;67:378-384.

119. Korkolis DP, Boskos CS, Plataniotis GD, et al. Preoperative chemoradiotherapy with oral capecitabine in locally advanced, resectable rectal cancer. Anticancer Research. 2007;27:541-545.

120. Krishnan S, Janjan NA, Skibber JM, et al. Phase II study of capecitabine (Xeloda) and concomitant boost radiotherapy in patients with locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66:762-771.

121. Laudani A, Agostara B, Savio G, at al. Capecitabine plus irinotecan (CAPIRI) as first-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (MCRC) Proc ASCO 2006; 13573.

122. Machiels J.P., Sempoux С., Scalliet P., et al. Phase MI study of preoperative cetuximab, capecitabine, and external beam radiotherapy in patients with rectal cancer. Ann Oncol. 2007; 18:738-744.

123. Mack JW, Wolfe J, Cook EF, et al. Hope and prognostic disclosure. J Clin Oncol. 2007;25:5636-5642.

124. Mack JW, Wolfe J, Grier HE, et al. Communication about prognosis between parents and physicians of children with cancer: parent preferences and the impact of prognostic information. J Clin Oncol. 2006;24:5265-5270.

125. Makatsoris T. et al. A phase II study of capecitabine plus oxaliplatin (XELOX): a new first-line option in metastatic colorectal cancer. Int J Gastro-intest Cancer 2005;35(2):103-9.

126. Patt Y. et al. Final efficacy and safety findings from a phase II trial of Capecitabine plus Irinotecan (XELIRI) as first line treatment for metastatic colorectal cancer (MCRC). Ann Oncology 2004; 15 (Suppl 3): abstract 328p.

127. Rea D.W. et al. A phase I/II and pharmacokinetic study of irinotecan in combination with capecitabine as firm-line, therapy for advanced colorectal cancer. Ann Oncol 2005 Jul; 16(7): 1123-32. Epud 2005 Jun 6.

128. Rodel C, Arnold D, Hipp M, et al. Phase I-II trial of cetuximab, capecitabine, oxaliplatin, and radiotherapy as preoperative treatment in rectal cancer, lnt J Radiat Oncol Bid Phys. 2007.

129. Rosati G, Cordio S. Single-agent irinotecan as second-line weekly chemotherapy in elderly patients with advanced colorectal cancer. Tumori. 2006;92:290-294.

130. Sauer R., Becker H., Hobenberger W. et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer// New Eng. J. Med. 2003. - Vol.349. -P.258-270.

131. Schoenfeld P, Cash B. Flood A, et al: Colonoscopic screening of average-risk women for colorectal neoplasia. N Engl J Med 352:2061-2068, 2005.

132. Shiraishi Т., Shiracusa Т., HiratsucaM. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy for c-TlNOMO primary lung cancer: its impact on loco regional control. AnnThorac Surg 2006;82(3): 1021-6.

133. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al: Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 352:2696-2704, 2005

134. Twelves C. et al. 5-year overall survival update from the X-ACT trial of Capecitabine vs. 5-FU/LV as adjuvant treatment for stage III colon cancer. ECCO 2007:1LB Oral.

135. Twelves C.J. et al. (Capecitabine/oxaliplatin, a safe and active first-line regimen for older patients with metastatic colorectal cancer: post hoc analysis of a large phase II study. Clin Colorectal Cancer 2005;5(2): 101-7.

136. Van Cutsem E, Hoff PM, Harper P, et al. Oral capecitabine vs intravenous 5-fluorouracil and leucovorin: Integrated efficacy data and novel analyses from two large, randomized, phase III trials. Br J Cancer 90:1190-1197, 2004

137. Van Cutsem et al. Adjuvant chemotherapy for stage III colon cancer in 205: where are we now? // EJC, educational book/ 2005/ - Vol.3 - P. 291-229.

138. Venook A, Niedzwiecki D, Hollis D, Sutherland S, Goldberg R, Alberts S, Benson A, Wade J, Schilsky R, Mayer R. Cetuximab + FOLFIRI as first-line treatment for metastatic colorectal CA. Proc Am Soc Clin Oncol 2006:24. abstract 3509.f> .

139. Vermorken J. et al. Randomized phase III trial of active specific immunotherapy versus control in patients with Duke's B2, B3 or С colon cancer. Proc of ASCO, 1996. p. 201 (Abst. 444).

140. Vogel I, Soeth E., Ruder C. et al. Disseminated Tumor cells in the blood and/or bone marrow of patients with colorectal carcinoma are an independent prognostic factor // Ann. Oncol. 2000. - Vol. 11.

141. Wolmark N, Wieand HS, Kuebler JP, et al: A phase III trial comparing FULVto FULV + oxaliplatin in stage II or III carcinoma of the colon: Results ofNSABP Protocol C-07. J Clin Oncol 23:16S, 2005 (abstr 3500)

142. Wolmark N. et al. The relative efficacy of 5-FU+leucovorin, 5-FU+levomisole and 5-FU+ leucovorin + levomisole in patients with Duke's В and С carcinoma of the colon: first report of NSABP C-04. Proc of ASCO, 1996.-p. 205 (Abst. 460).

143. Yu C.S., Kim T.W. et al. Optimal time interval between capecitabine intake and radiotherapy in preoperative chemoradiotherapy for advanced rectal cancer. lnt J Radiat Oncol Biol Phys. 2007; 67:1020-1026.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии

Оглавление диссертации Соловьев, Владимир Владимирович :: 2009 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Онкология", Соловьев, Владимир Владимирович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Соловьев, Владимир Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций