Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация лечения внутриутробной задержки развития плода

На правах рукописи

РГБ ОД

17 ИЮН 2002

Лисицына Галина Николаевна

ъ

Оптимизация лечения внутриутробной задержки развития плода

14.00.01-« Акушерство и гинекология».

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва- 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете МЗ РФ.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Н.В. Стрижова.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина Доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющеиков

Ведущее учреждение: Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии МЗ РФ.

Защита состоится ¡У^^Р 2002 г. в $ часов на заседании

диссертационного совета К. 208. 041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ. По адресу: 103066 г. Москва ул. Долгоруковская д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медико- стоматологического университета (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10А).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.М. Умаханова.

/° 119

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутриутробная задержка развития плода (ВЗРП) представляет весьма важную проблему для современных врачей-акушеров. Это связано с тем, что у новорожденных с малой массой относительно их гестационного возраста наблюдается гораздо более плохой прогноз, чем у здоровых детей (Davies D.P., 1981; Winer Е.К. et al., 1982; Федорова М.В., 1997; Бондаренко Е.С. с соавт., 1999). Плод с замедленным развитием относится к группе повышенного риска по травмированию в родах, и послеродовая смертность таких детей примерно в 10 раз больше, чем у детей с нормальным развитием. Этот синдром, по данным разных авторов, наблюдается у 2,4-17% беременных и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии) (Baumgarten К., 1983; Вихляева Е.М., 1984; Бунин А.Т. с соавт., 1988; Мельникова М.М. с соавт., 1988; Rochelson В., 1990; Балан П.В. с соавт., 1998). При рождении такие дети отстают в весе и могут получить серьезные осложнения в первые дни жизни ввиду нарушения процессов адаптации. Низкий вес при рождении, вместе с сокращенным сроком беременности, приводит более чем к 3200 младенческим смертям ежегодно, обычно в первые 24 часа жизни. Вместе с тем, наиболее часто причиной ВЗРП является нарушение маточно-плацентарного кровообращения и различные метаболические нарушения, которые при адекватном лечении поддаются медикаментозной коррекции.

Целью настоящей работы явилось сочетанное использование акто-вегина и инстенона в оптимизации лечения внутриутробной задержки развития плода, для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить факторы риска возникновения ВЗРП.

2. Изучить функциональное и структурное состояние плаценты с помощью определения белок-синтезирующей функции плаценты и ультразвукового исследования в процессе комплексного лечения с использованием актовегина и инстенона.

3. Оценить влияние актовегина и инстенона на состояние плода при ВЗРП под контролем данных ультразвукового обследования и кардиото-кографии.

4. Определить эффективность комплексного лечения ВЗРП с включением актовегина и инстнона.

Научная новизна. Получены новые данные о влиянии сочетанного применения актовегина и инстенона на эффективность лечения ВЗРП.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволило установить высокую клиническую эффективность комплекса с включением актовегина и инстенона в лечении ВЗРП. Отработаны схемы лечения и дозирование лечебных препаратов.

Внедрение в практическое здравоохранение. Методика комплексного использования актовегина и инстенона в лечении ВЗРП используется в роддоме № 3 г.Москвы, Дмитровской городской больнице.

Положения выносимые на защиту.

• Развитие ВЗРП сопровождается нарушением плодово-плацентарного и маточного кровотока с развитием фетоплацентарной недостаточности и нарушением белоксинтезирующей функции плаценты.

• Сочетание инстенона и актовегина патогенетически обосновано поскольку приводит к повышению эффективности энергетических процессов на уровне клетки за счет увеличения накопления глюкозы и кислорода, ускоряет метаболизм АТФ. Кроме того, происходит активация метаболизма в миокарде с увеличением минутного объема сердца. Улучшается микроциркуляция и метаболизм головного мозга.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на объединенной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета РГМУ и сотрудников роддо-ма№3 г.Москвы.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 92 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 67 отечественных и 79 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 4 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

За период с 1997 г. по 2000 г. обследованы и взяты под наблюдение 190 беременных с диагностированной внутриутробной задержкой развития плода (ВЗРП). Причем, 110 пациенток проходили лечение по общепринятым методикам (контрольная группа), а 80 - с использованием ин-

стенона и актовегина в комплексном лечении ВЗРП (основная группа). Кроме того, были обследованы 120 здоровых беременных.

Таблица 1.

Распределение пациенток по возрасту

Возраст Контрольна гр. Основная гр. Физиол. берем.

абс % абс % абс %

До 20 лет 29 26% 21 .26% 18 15%

21-25 17 15% 13 16% 56 47%

26-30 13 12% 9 11% 32 27%

31-35 31 28% 20 25% 9 8%

36 и старше 20 18% 17 21% 5 4%

ИТОГО: 110 100% 80 100% 120 100%

Пациентки основной и контрольной групп были полностью рандо-мизированы по возрасту. Наибольшее количество беременных с диагностированной ВЗРП были в возрасте до 20 лет и старше 30 лет, что отличает эти группы от пациенток с физиологически протекавшей беременностью (в основном 20-30 лет).

У женщин с ВЗРП значительно чаще имело место позднее наступление менархе - у каждой третьей менструация появлялась в 15 лет и старше. Кроме того, в этих группах отмечался больший процент первобе-ременных пациенток - 65% и 67% против 42%, при физиологическом протекании беременности. Это, возможно, объясняется тем, что первобе-ременные чаще страдают гестозом.

При анализе частоты заболеваний перенесенных женщинами до наступления настоящей беременности выявлено значительно большее число заболеваний в группах пациенток с диагностированной ВЗРП по сравнению с женщинами с физиологическим течением беременности, особенно: пневмоний, воспалительных заболеваний гениталий, нарушений мен-

струального цикла, ангины, первичного и вторичного бесплодия в анамнезе.

Таблица 2.

Заболевания, перенесенные женщинами до настоящей беременности

Контрольная Основная Физиологич.

группа (п=110) группа (11=80) беременность (п=120)

Корь 81 74% 58 73% 91 76%

Скарлатина 31 28% 28 35% 34 28%

ОРЗ 102 93% 73 91% 118 98%

Ангина 52 47% 35 44% 27 23%

Ветряная оспа 29 26% 19 24% 30 25%

Пневмония • ■ 19 -17% • 16 20%' , -5 .- 4%.

Эпидемический паротит 20 ' 18% 13 16% . 9 . 8% '

Болезнь Боткина 9 8% 7 9% 5 4%

Воспалительные заболевания

гениталий .- : -.' V ' ' •:351 . 32% 26 ; 33%. 15 . М3%~

Нарушение менструального цикла '.- ..'-" ;■■'. 19 17% ■ 13 16% • 7 V. 6%

Первичное бесплодие 25. ■23%. . 21,. - 26% 6 5%.

Вторичное бесплодие 6 5% 5 6% 3 3%

Внематочная беременность 1 | 1% 2 3% 1 1%

С целью выявления возможных причин ВЗРП мы проанализировали сведения о вредных привычках, условиях жизни и сопутствующих эндокринных заболеваниях женщинами в исследуемых группах.

Обращает внимание значительно большее число курящих пациенток в группах с диагностированной ВЗРП по сравнению с физиологическим протеканием беременности. В этих группах в 2 раза больше женщин имеющих неблагоприятные условия труда и жизни, а также в 3-4 раза больше пациенток имеющих сопутствующие эндокринные заболевания

(диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение и пр.). Полученные результаты согласуются с литературными данными о неблагоприятном влиянии на репродуктивную функцию женщин курения, неблагоприятных условий жизни и сопутствующих эндокринных заболеваний.

П Контрольная группа

□ Основная группа

□ Физиологич. беременность

Курение Алиментарный Эндокринные

фаетор заболевания

Рисунок 1. Вредные привычки, условия жизни и сопутствующие эндокринные заболевания у женщин в исследуемых группах

Таким образом, группы пациенток с диагностированной ВЗРП существенно отличались от группы беременных с физиологически протекающей беременностью по данным анамнеза.

При анализе течения настоящей беременности все женщины основной группы были разбиты на 3 подгруппы в зависимости от тяжести ВЗРП: ВЗРП 1 степени - 42 беременных, ВЗРП 2 степени - 28 и с ВЗРП 3 степени - 10 беременных.

Осложнения беременности отмечались в 100% наблюдений ,как в основной так и в контрольной группах. Причем, при ВЗРП 3 степени, осложнения беременности имели более тяжелый характер.

Таблица 3.

Осложнения беременности у женщин контрольной и основной групп

Характер осложнения Контр, группа (п=110) Основная группа (п=80) "

ВЗРП 1 ст. (п=42) ВЗРП 2 ст. (п=28) ВЗРП 3 ст. (п=10)

Гестоз 1 половины беременности 9(8%) 6(14%) 2(7%) 0(0%)

Гестационный пиелонефрит 11(10%) 4(10%) 2(7%) 4(40%)

ОПГ-гестоз легкой степени 35(32%) 19(45%) 6(21%) 0(0%) 1

ОПГ-гестоз средней степени тяжести 11(10%) 0(0%) 6(21%) 2(20%)

ОПГ-гестоз тяжелой степени . 13(12%) 0(0%) 2(7%) 8(80%)

Анемия беременных 43(39%) 19(45%) 7(25%) 4(40%)

Угроза прерывания беременности в ранние сроки 24(22%) 6(14%) 7(25%) 2(20%)

Угроза прерывания беременности в поздние сроки 59(54%) ; 21(50%); 17(61%) 6(60%),

ФПН и хроническая внутриутробная гипоксия плода 68(62%) 15(36%) 19(68%) 10(100%)

В 100% случаев наблюдалась встречалась фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия плода; в 80% -гестоз тяжелой степени.

Все это явилось основанием, позволившим отнести женщин с указанными заболеваниями к группе риска по развитию ВЗРП и объяснить плацентарную недостаточность патологией рецепторного аппарата матки, вследствие перенесенных воспалительных процессов.

В процессе наблюдения беременные с диагностированной ВЗРП получали комплексное лечение, которое представлено следующей схемой: Реополиглюкин - 400,0 в/в капельно №3-5 через день; Мстионин - 1 табл х Зр; Трентал (или курантил) - 1 табл х Зр; Глюкоза 40% 20,0 - в/в №10; Аскорбиновая кислота 5,0 - в/в №10; Кокарбоксилаза 100 мг - в/в №10; Эсенциале - 2к х Зр. Следует добавить, что беременные с гестозом или анемией получали комплексное лечение, принятое и проводимое в клинике для лечения гестоза и анемии беременных.

Пациентки основной группы дополнительно получали: Инстенон 2,0 на 20% растворе глюкозы 200,0 - в/в капельно №5-7 через день; Акто-вегин 5,0 на 20% растворе глюкозы 200,0 - в/в капельно №5-7 через день.

Критерием эффективности лечения являлось улучшение общего состояния женщины, положительная динамика физических параметров плода и его функционального состояния по данным УЗИ, кардиографии и ТБГ и ПЛ в сыворотке крови беременной.

Изучение функционального и структурного состояние плаценты в процессе комплексного лечения с использованием актовегина и инстено-на выявило следующее:

При ультразвуковом исследовании до использования актовегина и инстенона разницы в толщине плаценты у пациенток с гипотрофией плода и физиологической беременностью не выявлено. Однако у пациенток с гипотрофией плода имелось выраженное нарушение белок-синтезирующей функции плаценты (р>0,001). Причем наиболее выраженными эти изменения оказались у 18 женщин с тяжелой формой гестоза (ТБГ - 86,6+11,5 г/л ; ПЛ - 3,3+0,4 г/л). У 41 пациентки с невыраженной гипотрофией (21,5%) показатели ТБГ и ПЛ мало отличались от таковых у женщин с физиологиеским течением беременности, составляя соответственно 279+17,6 г/л и 9,3+1,1 г/л (р>0,001).

В процессе комплексного лечения гипотрофии плода с использованием актовегина и инстенона в первые 3 дня достоверной разницы в этих показателях не выявлено. Однако, на 5 день лечения в группе беременных, получавших актовегин и инстенон, уровень ПЛ достоверно выше по сравнению с этим показателем у беременных из контрольной группы (р<0,01). К 7-9 дням лечения концентрация ПЛ и ТБГ была значительно выше, чем в группе сравнения (р<0,05) и соответствовала нормативным показателям.

■ Контрольная группа "1 -Лг— Основная группа

Дни лечения днн лечения

Рисунок 2. Динамика концентраций трофобластического бета-глобулина (ТБГ) и плацентарного лактогена (ПЛ) в сыворотке крови в процессе лечения беременных с гипотрофией плода

Кардиомониторный контроль за состоянием плода в процессе комплексного лечения с использованием актовегина и инстенона осуществлялся у 80 пациенток основной группы и у 110 пациенток контрольной группы. Расшифровка кардиотокограммы проводилась по таблице, рекомендованной Krebs H.B. (1979). При этом учитывался базальный ритм сердечных сокращений, частота и амплитуда осцилляции, акцелерация, де-

целлерации. При 8-10 баллах - тип КТГ оценивался, как нормальный , при 6-7 баллах - препатологический и при 5 и менее - патологический .

Распределение пациенток контрольной группы при оценке КТГ, достоверно не отличалось (р<0,05) от такового в основной группе до проведения лечения с исльзованием актовегина и инстенона.

5 6 7 8-9

Баллы

Рисунок 3. Распределение пациенток контрольной и основной групп при бальной оценке кардиотокограммы

В результате комплексного лечения с исльзованием актовегина и инстенона у беременных с оценкой КТГ 5 баллов при лечении добиться полного эффекта не удалось. После лечения у 4 беременных оценка КТГ составила 6-7 баллов и у 4 беременных улучшения КТГ не отмечено. У беременных с препатологическими типами кардиотокограммы мы смогли отметить улучшение амплитуды мгновенных колебаний, исчезновение замедленных акцелераций и у всех нормализацию частоты сердечных сокращений. У 31 беременных из 37 оценка КТГ составила 8-9 баллов, а у 6 беременных - 7-8 баллов.

Таким образом, данные кардиотокографического мониторинга позволяют отметить положительный эффект комплексного лечения с ис-

пользованием актовегина и инстенона на состояние сердечной деятельности плода.

Для оценки эффективности использования актовегина и инстенона в комплексном лечении ВЗРП проводилось также ультразвуковое обследование плода - фетометрия и оценка функционального состояния- двигательная активность плода ,измерение дыхательного индекса (ДИ) -время, в течение которого плод совершает дыхательные движения, по формуле

КДЭ * ДЭ

ДИ=.................* 100%.

1800

где

ДЭ - дыхательный эпизод:

КДЭ - количество дыхательных эпизодов в течение исследуемого времени (30 минут или 1800 секунд).

В таблице 4 приведены данные сравнительного анализа изменения БПД в процессе комплексного лечения с использованием актовегина и инстенона.

Таблица 4.

Показатели БПД в процессе лечения гипотрофии плода

11 ■ ~ Физиол. беремен. (мм) Контрольная группа(мм) Основная группа(мм)

До лечения После лечения

29-30 74,2+0,61 71,4+0,52 71,1+0,39 73,1+0,7

31-32 77,3+0,52 74,8+0,41 75,2+0,58 76,8+0,54

33-34 82,1+062 79,5+0,57 79,3+0,62 81,3+0,7

35-36 87,4+0,46 84,4+051 85,1+0,39 87,3+0,52

37-38 92,7+0,56 88,6+0,32 88,6+0,74 91,1+0,61

39-40 95,1+0,66 90,7+0,8 91,2+0,72 95,2+0,79

Показатели БПД в основной группе после проведенного лечения практически не отличаются от таковых в группе пациенток с физиологическим течением беременности (р<0,05). В то время как эти же показате-

ли в контрольной группе оставались достоверно ниже таковых в основной группе и при физиологической беременности (р<0,05).

Состояние дыхательной функции плода в группах беременных показано на рисунке 4.

- -■- - Контрольная группа —А— Основная группа

— О- —Физиологическая беременность

Срок беременности

Рисунок 4. Динамика дыхательного индекса в различных группах беременных.

Значения дыхательного индекса в основной группе до лечения с включением в комплекс актовегина и инстенона соответствовали показателям контрольной группы и были значительно ниже чем у пациенток с физиологическим течением беременности. После проведенного лечения среднее значение дыхательного индекса приблизилось к таковому при физиологическом течении беременности. В то же время значения показателя в контрольной группе оставались достоверно ниже таковых в основной группе и при физиологическом течении беременности (р<0,05).

В связи с тем, что в патогенезе ВЗРП ведущее значение отводят нарушению гемодинамики в системе мать-плацента-плод весьма перспективным считается доплеровское исследование гемодинамики плода и ма-точно-плацентарного кровообращения (Федорова М.В., 1997; Бондаренко Е.С. с соавт., 1999). При выполнении нашей работы мы проводили исследование кровотока в маточной артерии, артерии пуповины и средне-мозговой артерии. При этом мы считали, что наибольшее диагностическое значение для клинической практики имеет анализ кривых скоростей кровотока или качественная оценка кровотока. Основное внимание уделялось определению максимальной систолической скорости кровотока и конечной скорости диастолического кровотока. После чего вычисляли систоло-диастолическое отношение, представляющее собой отношение максимальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока.

Доплерографическое изучение кровотока в артерии пуповины плода показало, что при синдроме задержки развития плода систоло-диастолический коэффициент увеличивается за счет снижения его диастолического компонента и составляет более 3,0. Степень увеличения систоло-диастолического коэффициента находилось в прямой зависимости от степени тяжести синдрома. Менее выраженные изменения отмечены в маточной артерии и среднемозговой артерии. Причем патологические кривые скоростей кровотока маточных артерий характеризовались нестабильностью, в связи с чем значения индексов, полученные в разные дни, имели существенные расхождения, но всегда оставались выше нормативных значений.

Показатели систоло-диастолического отношения в основной группе после проведенного лечения практически не отличались от таковых в группе пациенток с физиологическим протеканием беременности (р<0,05). В то время как эти же показатели в контрольной группе досто-

верно отличались от таковых в основной группе и при физиологической беременности (р<0,05).

В итоге, после проведенного лечения мы получили результаты, которые трактовали как "полный эффект" в том случае, если признаки гипотрофии исчезали полностью. Частичным эффектом лечения мы считали те случаи, когда выраженную гипотрофию удавалось перевести в умеренную и безэффективными было лечение, когда положительная динамика полностью отсутствовала. Результаты лечения представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты лечения гипотрофии плода

Степень гипотрофии Контрольная группа Основная группа

Полный эффект Частич. эффект Без эффекта Полный эффект Частич. эффект Без эффекта

ВЗРП 1 ст. 30(52%) 26(45%) 2(3%) 42(100%) - -

ВЗРП 2 ст. 20(50%) 15(38%) 5(13%) 26(93%) 2(7%) -

ВЗРП 3 ст. - 2(17%) 10(83%) 7(70%) 3(30%)

Анализ полученных данных показал выраженный эффект применения комплексного лечения с использованием актовегина и инстенона. Так, в основной группе при выраженной гипотрофии лечение без результата было отмечено только в 30% наблюдений, а в контрольной группе - у 83% пациенток. При умеренной гипотрофии в основной группе не было ни одной беременной с отрицательными результатами, тогда как в контрольной группе беременных, было 13% таких пациенток. При гипотрофии легкой степени в основной группе полный эффект был получен в 100% случаев, в то время как в контрольной группе таких случаев было только 52%.

Из 190 беременных с гипотрофией плода, бывших под нашим наблюдением, 169 женщины родили в срок (89%) - 97 пациентки из ПО

контрольной группы (88%) и 72 пациентки из 80 основной группы (90%). У 21 пациенток (11%) роды были преждевременные. Из этого числа женщин с преждевременными родами у 15 было кесарево сечение в сроки 35-37 недель, причем во всех случаях была диагностирована прогрессирующая гипотрофия плода.

Таблица 6.

Исход беременности у женщин основной и контрольной групп

Контрольная группа Основная группа

ВЗРП 1 ст. (п=58) ВЗРП 2 ст. (п=40) ВЗРП Зет. (п=12) ВЗРП 1 ст. («=42) ВЗРП 2 ст. (п=28) ВЗРП Зет. (п=10)

Срочные роды 55 (95%) 38(95%) 4(33%) 40(95%) 26(93%) 6(60%)

Преждевременные роды 3(5%) 2(5%) 8(67%) 2(5%) 2(7%) 4(40%)

Внутриутробная гибель плода 2(17%)

На момент рождения в основной группе 85% детей были оценены по шкале Апгар на 7-10 баллов. В то же время в контрольной группе таких детей наблюдалось 55%. В контрольной группе было 2 мертворожде-ния - это дети от матерей, где гипотрофия плода сочеталась с тяжелым гестозом, и в одном из этих наблюдений в 35 недель началась отслойка нормально расположенной плаценты и, несмотря на срочно выполненную операцию кесарева сечения, плод был извлечен мертвым. Во втором случае отмечена антенатальная гибель плода.

В основной группе женщин, получавших актовегин и инстенон в комплексном лечении, 60 детей (75%) родились с массой 2500 гр. и выше у этих детей признаков гипотрофии не отмечено. Из 20 детей родившихся с массой менее 2500 гр у 2 при рождении были признаки гипотрофии 1 степени. Эти дети родились у женщин с диагностированной до лечения ВЗРП 2 степени. Гипотрофия 2 степени отмечалась у 7 детей (до лечения ВЗРП 3 степени) и у 3 детей - ВЗРП 3 степени (лечение без эффекта). У 8 детей признаков гипотрофии не выявлено.

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

" П Контрольная гр. □ Основная гр.

1650-1900 1901-2100 2101-2300 2301-2500 2500 и более Вес (г)

Рисунок 5. Распределение веса детей в момент рождения в основной и контрольной группах пациенток.

В контрольной группе 53 ребенка (48%) родились с массой более 2500,0 гр. С признаками гипотрофии при рождении в этой группе из 110 родилось 60 новорожденных или 54%. Кроме того, частота рождения детей с маленькой массой (1650,0-2100,0) у женщин, не получавших комплексного лечения с актовегином и инстеноном была в 3,5 раза больше.

■ <2100 гр С >2100 гр

Рисунок 6. Вес новорожденных в контрольной и основной группах.

Состояние новорожденных в контрольной группе часто осложнялось перинатальной гипоксией - этот диагноз был у 32 детей (33%). Нарушение мозгового кровообращения установлено у 30 новорожденных, что составило 27,2% , гипертензивный синдром у 24 (21,8%), синдром гипервозбудимости у 13 (21,8%), родилось в асфиксии 20 детей (18,1%). Состояние новорожденных основной группы было значительно лучше.

Таблица 6.

Диагноз у новорожденных основной и контрольной групп при рождении.

Диагноз Контрольная группа Основная группа

перинатальная гипоксия плода 32(33%) 10 (12%)

врожденные пороки развития 2(1,8%) 1 (1,2%)

гипотрофия плода . 51(46,3%) 12(15%)

гипертензионный синдром 24(21,8%) 16(20%)

Н.М.К. 30(27,2%) 15(18,7%)

синдром гипервозбудимости 13(11,8%) 7(8,7%)

недоношенность 13(11,8%) 8(10%)

асфиксия 20(18,1%) 10(12%)

внутричерепное кровоизлияние 6(5,4%) 3(4,2%)

Введение в схему лечения беременным актовегина в сочетании с инстеноном показало их положительное влияние на состояние новорожденных. Значительно лучше протекал неонатальный период - менее выражены были признаки дезадаптации, на 2-3 дня быстрее восстанавливался вес в сравнении с детьми от женщин контрольной группы. В контрольной группе умерло 3 ребенка (2,7%) в течение первых трех суток. Причинами смерти были в 1 случае - гипотрофия 3 степени, хроническая внутриутробная гипоксия, перинатальное поражение ЦНС с нарушением

мозгового кровообращения 3 степени; в 2-х - выраженный синдром дыхательных расстройств и незрелость плода в сочетании с гипотрофией. В основной группе на 5 сутки после родов умер 1 недоношенный ребенок (35нед) с врожденным пороком сердца.

На второй этап выхаживания в основной группе переведено 9 детей (11,2%), в контрольной - 22 (20%).

Таблица 7.

Особенности течения раннего неонатального периода _новорожденных.__

Контрольная группа Основная группа

Признаки дезадаптации Более выражены Менее выражены

Физиолог, потеря веса > 10% До 10%

Пребывание в клинике 5-7дней 3-5 дня

Восстановление веса 5-7дней 3-4 дня

Физиолог, желтуха 12(10,9%) 7(8,7%)

Умерло 3(2,7%) 1(1,2%)

Перевод на 2 этап вы- 22(20%) 9(11,2%)

хаживания

Таким образом, проведенное исследование позволяет отметить положительный эффект комплексного лечения с использованием актовеги-на и инстенона, снижающим перинатальные потери детей.

ВЫВОДЫ

1. К группе риска по развитию гипотрофии плода следует отнести первородящих моложе 20 лет и старше 30 лет, беременных с поздним половым созреванием, с первичным и вторичным бесплодием, гинекологическими заболеваниями и инфекционными заболеваниями в анамнезе, а также пациенток с вредными привычками, неблагоприятными условиями жизни и сопутствующими эндокринными заболеваниями.

2. У беременных с гипотрофией плода в 79,8% наблюдений имеет место фетоплацентарная недостаточность и хроническая внутриутробная гипоксия, о чем свидетельствует нарушение белок-синтезирующей функции плаценты: снижение уровней плацентарного лактогена и трофобла-стического бетта-глобулина; нарушения кровотока в маточной луповин-ной артерии и аорте плода.

3. При анализе течения беременности у женщин с гипотрофией плода в 100% наблюдений имеются различные осложнения: ОПГ-гестоз -в 54% наблюдений, анемия беременных - 12%. Степень выраженности ВЗРП коррелирует со степенью тяжести гестоза.

4. Использование комплексного лечения ВЗРП с включением препаратов актовегин и инстенон способствовало нормализации белок-синтезирующей функции плаценты, улучшения сердечной деятельности плода, плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока.

5. Использование комплексного лечения ВЗРП с включением препаратов актовегин и инстенон позволило при ВЗРП 2 степени добиться положительных результатов в 93% наблюдений, при ВЗРП 1 степени - в 100%, а при ВЗРП 3 степени в 70% удалось достичь частичного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Эффективность сочетанного применения актовегина и инстенона в комплексном лечении беременных с внутриутробной задержкой развития плода позволяет рекомендовать их для использования в стационарных условиях. В комплексную схему лечения рекомендуется включить: Инстенон 2,0 на 20% растворе глюкозы 200,0 - в/в капельно №5-7 через день; Актовегин 5,0 на 20% растворе глюкозы 200,0 - в/в капельно №5-7 через день. Следует рекомендовать контроль за общим состоянием беременной в процессе лечения, используя ультразвуковой мониторинг за

фетометрическими показателями и функциональным состоянием плода, а также уровнем плацентарных белков.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1 .Использование инстенона и актовсгина в комплексном лечении ВЗРП.//З-Й Российский научный форум «Актуальные проблемы акушерства , гинекологии и перинатологии.» Тез.докладов-Москва,2001-стр217-218 (Н.В.Стрижова, Г.Н.Лисицына).

2.Оптимизация лечения внутриутробной задержки развития пло-да.//Проблемы репродукции. Москва-2002.т-8-№2-стр 62-65 (Н.В.Стрижова, Г.Н.Лисицына).