Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация лечения подострого катарального среднего отита

правах рукописи

АКМУЛДИЕВА НУРГУЛЬ РУСЛАНОВНА

Оптимизация лечения подострого катарального среднего отита

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 НОЯ 20и

Москва - 2014

005555069

005555069

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, заведующий кафедрой оториноларингологии лечебного факультета

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Косяков Сергей Яковлевич

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой оториноларингологии

доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович

ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», кафедра оториноларингологии медицинского факультета, профессор

Ведущая организация: ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России

Защита состоится "18" декабря 2014 года в 13:00 часов на заседании

Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2.

Введение

Актуальность темы

Несмотря на более значительный профилактический акцент в современной медицине, отмечается неуклонный рост заболеваний, которые проявляются стойким снижением слуха. По прогнозам ВОЗ к 2020 году число людей, страдающих нарушением слуха, увеличится на 30%. В России данный контингент больных превышает 13 млн. человек, при этом более трети всех случаев тугоухости и глухоты связаны с поражением слуховой трубы (СТ) (И.В. Отвагин, 2004). Одной из ведущих причин дисфункций СТ (ДСТ) является патология околоносовых пазух (В.Н. Яковлев и соавт., 2010). Воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей, приводящее к расстройству носового дыхания, запускает цепь патогенетических механизмов, приводящих к нарушению вентиляционной, дренажной и защитной функций СТ. При этом постоянно поддерживающееся воспаление в структурах среднего уха принимает хронический характер. Учитывая колоссальную социальную значимость органа слуха, вопрос оказания качественной медицинской помощи данному контингенту больных всегда актуален.

Современная тактика лечения больных, страдающих стойкой ДСТ, вызванной хронической обструкцией носового дыхания, носит ступенчатый характер. На первом этапе проводят хирургическую коррекцию измененных внутриносовых структур и нормализуют аэродинамику вдыхаемого воздуха. Затем приступают к восстановлению дренажной и вентиляционной функции СТ. В сложных случаях, когда консервативное лечение не эффективно, прибегают к шунтированию барабанной полости. Правомочность общепринятого алгоритма лечения не подвергается сомнению. Но, следует отметить ряд нерешенных вопросов, от которых зависит процесс восстановления функции среднего уха в целом. Во-первых, на сегодняшний день не учитывается функциональное состояние пораженной СТ в контексте влияния хирургического вмешательства на структурах полости носа на

3

течение катарального среднего отита (КСО). Во-вторых, использование открытых типов тимпанальных шунтов в лечении КСО нарушает тубарно-тимпанальную моторную иннервацию, которая в значительной степени зависит от целостности барабанной перепонки (БП). И последнее, до настоящего времени не найдено научного решения в вопросе объективной оценки восстановления нормальной вентиляционной функции СТ при перфорированной БП. Все это негативно влияет на качество лечения данного контингента больных. Но, современные медицинские технологии и «багаж» накопленных знаний позволяют нам продолжить научное исследование в этом направлении.

Цель работы: повышение эффективности лечения больных подострым катаральным средним отитом со стойкой дисфункцией слуховой трубы, обусловленной нарушением архитектоники внутриносовых структур, посредством оригинальной тимпаностомии.

Задачи исследования:

1. Исследовать влияние послеоперационного воспаления в полости носа на течение подострого катарального среднего отита и выявить объективные критерии, позволяющие прогнозировать неблагоприятное течение воспалительного процесса в среднем ухе на ранних сроках после хирургического вмешательства. Определить показания к интраоперационному шунтированию барабанной полости у данного контингента больных.

2. Разработать оригинальную клапанную конструкцию тимпанального шунта, позволяющую сохранить относительную замкнутость системы среднего уха благодаря избирательной воздушной проницаемости.

3. Разработать экспериментальную модель активного участия оригинального тимпанального шунта, оборудованного клапанной системой, в вентиляции среднего уха и установить барометрический порог воздушной проницаемости клапана, отражающий его функциональную состоятельность.

4

4. Применить функциональный шунт в лечении подострого катарального среднего отита со стойкой дисфункцией слуховой трубы, обусловленной деформацией перегородки носа и гипертрофическим ринитом. Сравнить клиническую эффективность оригинальной методики с шунтированием барабанной полости стандартным тимпанальным шунтом у данного контингента больных.

Научная новизна работы

1. На основании динамического аудиологического мониторинга (акустической импедансометрии в режиме ЕТР1) впервые установлено, что дисфункция слуховой трубы не имеет стабильной функциональной характеристики. Ее вентиляционные параметры разнонаправлено меняются во времени.

2. Впервые разработана конструкция тимпанального шунта, оборудованного диафрагмальным клапаном, который обеспечивает компенсацию нарушенной вентиляции среднего уха и создает барометрически закрытый «микроклимат» в барабанной полости (Патент на полезную модель №133414, от 20 октября 2013 г.; Патент на изобретение №2524192, от 02 июня 2014 г.).

3. В лечение неэкссудативной формы среднего отита с применением тимпанального шунтирования впервые применена акустическая импедансометрия в режиме ЕТР2 для определения объективных показаний к деканюляции барабанной полости.

Практическая значимость работы

1. Разработаны объективные критерии, определяющие показания к превентивному шунтированию барабанной полости у больных с подострым течением катарального среднего отита, вызванного внутриносовой патологией.

2. Разработанный оригинальный функциональный шунт может быть использован в лечении других форм среднего отита, находящихся в неэкссудативной стадии воспаления.

3. Разработанный оригинальный функциональный шунт будет предложен для серийного выпуска медицинской промышленности России и других стран СНГ, так как данный вид продукции не имеет аналогов на рынке медицинских расходных материалов.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений: ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №12. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России при преподавании студентам, ординаторам и аспирантам, в педагогический процесс ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы.

Апробация диссертации

По результатам исследований сделаны доклады на XII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2013); Юбилейной конференции посвященной 85-летию Почетного зав. кафедрой, члену-корр. Российской академии медицинских наук, заслуженному деятелю науки РФ, профессора В.Т.Папьчуна (Москва, 2014); III Петербургском Форуме Оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2014), XII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения оториноларингологии» (Москва, 2014).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в центральной печати (журналы, включенные в перечень ВАК); получено 2 патента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Стойкая дисфункция слуховой трубы, проявляющаяся катаральным воспалением в среднем ухе, характеризуется динамически непостоянным функциональным состоянием.

2. У пациентов, страдающих стойкой дисфункцией слуховой трубы на фоне деформации перегородки носа и гипертрофического ринита, которая проявляется рецидивирующим катаральным средним отитом с внутрибарабанным давлением от -101 до -200 <1аРа и отрицательным тестом Вильямса, воспаление в среднем ухе после проведения коррекционного эндоназального хирургического вмешательства переходит в экссудативную форму.

3. Оригинальный функциональный тимпанальный шунт, оборудованный диафрагмальным клапаном, обладает порогом барометрической резистентности, близким к физиологическим параметрам открытия слуховой трубы и может быть использован при лечении неэкссудативных формах среднего отита.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 117 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Библиография включает 151 источник, из них 49 отечественных и 102 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методов исследования.

В основу работы положены результаты обследования 144 пациентов в возрасте от 15 до 55 лет с подострым КСО, находившихся на лечении в оториноларингологическом отделении «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы в период с 2011 по 2013 гг. Женщин было 68 (47,2%), мужчин - 76 (52,8%). Критериями включения в исследование служили: катаральное воспаление среднего уха, неподдающееся консервативному лечению; нарушение носового дыхания, вызванное искривлением перегородки носа и гипертрофическим ринитом. Критерии исключения были: двустороннее поражение среднего уха, аденоидные вегетации, новообразования полости носа и носоглотки, воспаление ОНП, рубцовые сращения (стенозы) в области носоглоточного соустья СТ, ОРВИ во время наблюдения.

Всю работу мы условно разделили на три этапа:

1. Разработка тимпанального шунта, оснащенного бароклапаном, с вентиляционными параметрами, близкими к физиологическим.

2. Выявление объективных критериев, характеризующих стойкую ДСТ, которые позволяют прогнозировать переход катарального воспаления среднего уха в экссудативное на ранних сроках после септопластики и нижней щадящей конхотомии, и разработка показаний к превентивному шунтированию барабанной полости.

3. Применение методики превентивного шунтирования барабанной полости во время планового хирургического вмешательства на перегородке носа и нижних носовых раковинах у больных, страдающих подострым КСО.

В нашей работе были применены как клинические, так и параклинические методы обследования больных, которые проводили в

динамике (табл. 1). В тех случаях, когда исследуемый параметр оценивался только субъективно, нам были разработаны визуально-аналоговые шкалы (ВАШ).

Таблица 1. Методы исследования и сроки выполнения

Методы Срок исполнения (сутки после операции)

Осмотр ЛОР-органов 0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10, 15,30

Рентгенография ОНП 0 и по показаниям в динамике

Эндоскопическое исследование полости носа 0,5,10,15,30

Передняя активная риноманометрия 0,30

Визуально-аналоговое исследование состояния слизистой оболочки носоглотки в области паратубарных валиков 0,10,30

Отомикроскопия 0, 1 -5, 10, 20,30,40,50, 60

Визуально-аналоговое исследование состояния БП 0, 1 -5, 10,20,30,40,50,60

Комплексное исследование слуха {речевое исследование, ксшертональное исследование, тональная пороговая аудиометрия, ультразвуковая аудиометрия) 0 и по завершению лечения

Импедансная аудиометрия режим ETF1 6, 3 , 0, 5, 10, 20, 30, 40, 50, 60

режим ETF2 Каждые 5 сутки после шунтирования барабанной полости

В обследовании больным нами было использовано современное медицинское оборудование: видеофиксирующая аппаратура AIDA® и жесткие эндоскопы, Karl Storz, Германия; операционный микроскоп SPECTRA 500, «MollerWedel», Германия; риноманометр ATMOS 300, Германия; клинический аудиометр МА-31, Германия; ультразвуковой генератор «Эхотест-02», Россия; импедансный аудиометр Interacustics AT235h, Дания.

Степень изменения слуховых порогов оценивали согласно международной классификации степеней тугоухости. Для интерпретации результатов тимпанометрии мы использовали классификацию тимпанограмм по J. Jerger (1970). Оценку состояния вентиляционной функции CT (ETF -Eustahian Tube Function) и внутрибарабонное давление (ВБД) мы проводили с помощью импедансного аудиометра Interacustics АТ235И в автоматическом режиме ETF1 (для неперфорированной БП с тестом Вильямса) и ETF2 (для

перфорированной БП с тестом Тойнби). Для систематизации полученных результатов нами была использована классификация проходимости СТ в зависимости от величины ВБД, разработанная М.Ю. Бобошко и А.И. Лопотко (2003).

Весь цифровой материал подвергали статистической обработке, которую выполняли с помощью компьютерных программ «STATISTICA Data Miner», StatSoft Inc. Показатели, распределение которых соответствовало нормальному, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группах сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (1X0,05).

Результаты исследований и их обсуждение.

I. Экспериментальная часть работы.

Следуя поставленным задачам, на начальном этапе нашей работы мы разработали два вида тимпанальных шунта, отличающихся типом мембранного клапана на закрытом фланце вентиляционной трубки, обращенном в наружный слуховой проход (см. рис. 1). I тип щелевого клапана имел вид вертикального разреза, проходящего через центр силиконовой мембраны, плотно закрывающей фланец шунта. II тип -представлял две неполные мембраны, перекрывающие друг друга по типу «закрытой диафрагмы фотоаппарата». Тимпанальные шунты мы изготавливали на базе ЗАО «МедСил» (Мытищи, Россия) из силиконовой резины, импрегнированной наночастицами серебра (1-3%) и твердостью по Шору А-60.

Рисунок 1 Схема щелевых клапанов. А. - клапан I типа, Б. - клапан II типа.

Для объективной оценки работы клапанов нами была разработана экспериментальная модель. «Наружный слуховой проход с БП» был представлен силиконовой трубкой длиной 1,3 см. В закрытый дистальный конец трубки запаивали шунт (см. рис. 2). Рисунок 2. Экспериментальная модель

В зависимости от использованного вида шунта, мы получили две модели, которые поочередно соединяли с ушным вкладышем, закрепленном на пробнике импедансного аудиометра АТ 235Ь (ШегасшИсв, Дания). Затем проводили эксперимент в режиме ЕТР2, который используют для оценки вентиляционной функции СТ при перфорированной БП. Аппарат нагнетал воздух и фиксировал барометрический показатель, при котором происходит сброс давления. Эксперимент повторяли 10 раз и вычисляли средний барометрический показатель.

Анализ полученных результатов показал, что тимпанальный шунт, оснащенный мембранно-щелевым клапаном (I тип), не имеет барометрического порога резистентности - изучаемый показатель константно равен 0 ёаРа. При исследовании рабочих возможностей тимпанального шунта, оборудованного диафрагмальным клапаном (11 тип), нами зафиксирован барометрический порог резистентности, составивший 123,06 с1аРа, после которого происходит сброс давления. Таким образом, на основании результатов, полученных в результате проведенного эксперимента, тимпанальный шунт, оборудованный диафрагмальным клапаном (II тип), нами определен, как функциональный шунт (Ф111) и был применен в последующих этапах нашей работы.

II. Клиническая часть работы.

Предоперационное обследование больных (п=144) показало, что длительность КСО составила 67,85±8,27 дней (р<0,05), при этом проведенная консервативна терапия была не эффективна.

Инструментальное и физикальное обследование больных на дооперационном этапе показало, что все пациенты клинической группы имели деформацию перегородки носа (89/61,8% - Н-степень и 55/38,2% - III-степень искривления по классификации Г.С. Протасевича, 1979); гипертрофия нижних носовых раковин носила фиброзную форму; воспаление слизистой оболочки паратубарных валиков соответствовало 0,28±0,04 балла по ВАШ (р<0,01). Все больные отмечали затруднение носового дыхания и в 100% исследованиях нами было зафиксировано выраженная обструкция носового дыхания (СОП = 259,01±4,07 см3/сек, СС= 0,58±0,05 Ра), р<0,05. При отомикроскоскопическом исследовании и комплексном аудиологическом исследовании 144 ушей, в 100% случаев нами был констатирован КСО: БП были серого цвета, втяжение соответствовало 1,27±0,02 баллам по ВАШ (р<0,01). Восприятие живой речи было изменённым, при этом минимальная степень потери слуха нами была отмечена у 8,3% (12), I степень - у 91,7% (132) ушей. В 100% (144 уха) камертональный опыт Ринне (Сш) был отрицательным. Камертональный тест Федеричи (Сш) у 12 (8,3%) ушей был положительным, у 132 (91,7%) -сомнительным. При опыте Вебера латерализацию звука в больное ухо мы зафиксировали у 139 (96,5%) пациентов, без четкого смещения - у 5 (3,5%). По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) у 81 (56,3%) уха выявлена низкочастотная (0,125 - 0,5кГц) кондуктивная, у 63 (43,7%) — смешанная тугоухость, при этом костно-воздушный интервал (КВИ) в зоне речевых частот составил 18,14±1,03 дБ (р<0,05). Пороги УЗВ у всех 144 пациентов (100%) соответствовали нормальным - до 15 дБ на протяжении всего исследования, в отличие от феномена латерализации, при котором в 81

12

(56,3%) случае УЗВ латерализовался в больное ухо, в 58 (40,2%) случаях латерализация отсутствовала, и в 5(3,5%). - смещалась в сторону здорового уха. При акустической импедансометрии у 144 (100%) ушей зафиксирован «С» тип тимпанограмм (по J. Jerger), ВБД находилось в пределах от -71 до -159 daPa. Объективное исследование вентиляционной функции СТ, проведенное нами в динамике на дооперационном этапе показало, что исследуемые показатели ETF1 режима импедансной аудиометрии не являются постоянными величинами. Трижды проведенное нами исследование (с 2-х дневным интервалом) в 100% (144 уха) зарегистрировало непостоянство результата теста Вильямса и значительные колебания исходных значений ВБД с градиентом понижения, равным -9,87±0,02 daPa, и градиентом повышения - +29,07±0,06 daPa (р<0,05).

Учитывая динамически меняющееся функциональное состояние СТ, в основу дальнейшей работы нами были положены результаты последней акустической импедансометрии, полученные нами за 1 час до планового хирургического вмешательства на структурах полости носа - септопластики и нижней щадящей конхотомии. Анализ полученных результатов позволил нам установить, что I степень проходимости СТ (ВБД от -51 до -100 daPa) имела место в 24(16,6%) ушах, при этом в 12(50%) ушах тест Вильямса был положительным, а в 12(50%) - отрицательным; II степень (ВБД от -101 до -150 daPa) была в 60(41,7%) ушах, при этом в 12(20%) ушах тест Вильямса был положительным, а в 48(80%) - отрицательным; III степень (ВБД от -151 до -200 daPa) была в 60(41,7%) ушах, при этом в 12(20%) ушах тест Вильямса был положительным, а в 48(80%) ушах - отрицательным.

Для последовательного решения поставленных перед нами задач и в соответствии с принципом рандомизации, все обследованные нами больные (п=144) были объединены в две клинические группы. I клиническая группа была контрольной, ее составили 72 пациента (уха), страдающих подострым КСО с разной функциональной активностью СТ: по 24(33,3%) уха с I, II и III степенью проходимости СТ с равным распределением (по 12 ушей)

13

результата функционального теста Вильямса. Во II клиническую группу {группу сравнения) вошло 72 больных (уха), страдающих подострым КСО с II и III степенью проходимости СТ (по 36 ушей) и отрицательным результатом функционального теста Вильямса. Всем больным было проведено эндоназальное хирургическое вмешательство (септопластика и нижняя щадящая конхотомия), после которого консервативная терапия была направлена на купирование послеоперационного воспаления в полости носа и восстановление вентиляционной функции СТ.

В поиске закономерностей, определяющих неблагоприятное течение рецидивирующего КСО в условиях послеоперационного воспаления в полости носа, мы пошли от обратного и установили категорию больных, у которых на ранних сроках после септопластики и нижней щадящей конхотомии развился экссудативный средний отит (ЭСО). Пациентов, с послеоперационным ЭСО мы объединили в I-A подгруппу - 24 (33,3%) уха. Больные, с продолжающимся КСО, составили I-B подгруппу - 48 (66,7%) ушей. Анализ полученных данных показал, что в I-A подгруппу вошли 100% (24 уха) больных с II и III степенью проходимости СТ (ВБД находилось в интервале от -101 до -200 daPa) и отрицательным тестом Вильямса. Проводя лечение, нами было установлено, что у больных в I-A подгруппы в 100% случаев (24 уха) развившийся ЭСО не поддавался консервативной терапии, что послужило показанием к шунтированию барабанной полости. Дренирование барабанной полости мы проводили на 6,01±0,17 день после операции (р<0,05), при этом использовали катушкообразный стандартный шунт (СШ). Переход катарального воспаления среднего уха в экссудативное потребовало более длительного времени на восстановление вентиляционной функции СТ. Так, осложненное течение раннего послеоперационного периода у пациентов I-A подгруппы увеличило срок лечения на 22,2% по сравнению с больными I-B подгруппы, составив 78,27±3,12 дней (р<0,05).

Опираясь на полученные результаты лечения больных I клинической группы нами были определены показания к превентивному шунтированию барабанной полости при стойкой ДСТ:

1. подострое течение КСО.

2. предстоящее хирургическое эндоназальное хирургическое вмешательство, корректирующее обструкцию носового дыхания.

3. функциональное состояние поврежденной CT, определенное с помощью акустической импедансометрии в функциональным режиме ETF1 за 1 час до эндоназального хирургического вмешательства, которое характеризуется II, III степенью проходимости CT (ВБД от -101 до -200 daPa) и отрицательным тестом Вильямса.

На последнем этапе клинической части нашей работы мы применили методику превентивного шунтирования барабанной полости у пациентов II клинической группы (п=72). В зависимости от примененного вида тимпанального шунта нами было выделено две подгруппы: у пациентов II-A подгруппы (36 ушей) мы использовали ФШ; в II-B подгруппе (36 ушей) -СШ. Шунтирование барабанной полости мы проводили под эндотрахеальным наркозом перед хирургической коррекцией внутриносовых структур. Дальнейшее лечение больных было направлено на купирование послеоперационного воспаления в полости носа и нормализацию вентиляционной функции СТ.

Проведенный нами сравнительный анализ отражал результаты лечения больных II-A, II-B и I-A подгрупп.

Так, динамика реактивного воспаления слизистой оболочки паратубарных у пациентов II-A, II-B и I-A подгрупп не имела статистически достоверного различия. К 5 дню лечения исследуемый показатель увеличился в 7,4 раза, составив 2,08±0,02 баллов по ВАШ (р<0,01). Затем нами отмечено постепенное снижение воспаления, которое к 14,12±1,07 суткам (р<0,05) принимает умеренный характер - менее 1 балла по ВАШ. Полное купирование воспалительных явлений со стороны слизистой

15

оболочки паратубарных валиков мы отметили на 38,01±2,45 день лечения (р<0,05).

Проведя исследование дыхательной функции носа в динамике, нами было отмечено, что результаты передней активной риноманометрии (ПАРМ) в сравниваемых II-A, II-B и I-A подгруппах больных также не имели статистически достоверного различия. К 10 дню лечения мы зафиксировали увеличение СОП на 104,5% и уменьшение СС на 31% по сравнению с исходным результатом, при этом полученные значения были равны 529,77±12,62 смЗ/сек и 0,40±0,01 Ра, соответственно. На 30 день наблюдения СОП=739,53±18,46 смЗ/сек, СС=0,31±0,01 Ра(р<0,05).

Необходимо отметить, что несмотря на одинаковое течение реактивного воспаления тканей, окружающих носоглоточное устье СТ, и положительную динамику в показателях носового дыхания в сравниваемых подгруппах больных, переход катарального воспаления среднего уха в ЭСО нами зафиксирован на 1,86±0,07 день лечения только у больных I-A подгруппы. Полученный нами результат свидетельствует о том, что проведенное превентивное шунтирование барабанной полости в II-A и II-B подгруппах больных не позволило повысить ВБД до уровня -211,62±8,05 daPa, который мы зафиксировали у пациентов I-A подгруппы на 5 день лечения (р<0,05). Наличие экссудата в барабанной полости у больных I-A подгруппы потребовало от нас активных действий, направленных на нормализацию дренажной функции пораженной СТ. Проводя консервативное лечение ЭСО на ранних сроках после эндоназального хирургического вмешательства нам не удалось восстановить дренажную функцию СТ у всех больных I-A подгруппы (28 ушей, 100%). В связи с этим на 6,01±0,17 день проводимого лечения данному контингенту больных мы шунтировали барабанную полость СШ. На фоне проведенной терапии купирование экссудативного процесса нами было отмечено на 15,89±2,04 день после эндоназального хирургического вмешательства (р<0,05).

Консервативное лечение стойкой ДСТ в сравниваемых подгруппах больных было одинаковым. Но, учитывая барометрическую резистентность клапана ФШ, у пациентов II-A подгруппы мы проводили пневмомассаж БП. Функциональное состояние пораженной СТ у больных сравниваемых подгрупп мы оценивали с помощью акустической импедансометрии в режиме ETF2 (тест Тойнби при перфорированной БП). Трижды полученный положительный результат теста Тойнби в ETF2 режиме свидетельствовал о восстановлении вентиляционной функции СТ. После этого тимпанальный шунт удаляли и наблюдали за состоянием тимпаностомы.

Так, проведенное нами исследование показало, что у больных I-A подгруппы вентиляционная функция пораженной СТ восстановилась на 28,54±2,01, в II-A подгруппе - на 16,19±0,22, в II-B подгруппе - на 21,75±1,09 день лечения (р<0,05). После удаления тимпанального шунта у всех наблюдаемых пациентов мирингостома закрылась самостоятельно. У больных I-A подгруппы заживление БП мы отметили на 35,49±3,07, в 1I-A подгруппе - на 21,84±0,36, в II-B подгруппе - на 27,07±1,14 день лечения

(Р<0,05).

При проведении контрольного аудиологического исследования пораженного уха в II-A и П-В подгруппах после закрытия дефекта БП, нами было установлено, что у всех пациентов слух при исследовании живой речью соответствовал норме (шёпотная речь-бм, разговарная речь - >6м), камертональные опыты Ринне и Федеричи (Сш) были положительными; звук в опыте Вебера и исследовании феномена латерализации УЗВ — не латерализовался. По данным ТПА признаков кондуктивной тугоухости выявлено не было. КВИ был сокращен до 9,13±0,02 дБ (р<0,05). Акустическая импедансометрия зарегистрировала тимпанограмму типа А, при этом интратимпанальное давление составило -18,30±1,04 daPa (р<0,05). При исследовании функции СТ в режиме ETF1 тест Вильямса был положительным. Полученный нами результат объективно свидетельствовал о восстановлении слуха и вентиляционной функции СТ.

17

У пациентов I-A подгруппы после восстановления целостности БП сохранялись аудиологические признаки дисфункции СТ: показатели шёпотной и разговорной речи соответствовали минимальной степени потери слуха и составляли соответственно 4,5-5м и бм, камертональный опыт Ринне (Ci2e) был отрицательным; опыт Федеричи (Ci2s) - сомнительным; при опыте Вебера латерализация звука у всех 24 пациентов, а также УЗВ в 19 случаев была направлена в больное ухо, у 5 - латерализации УЗВ отмечено не было. По данным ТПА сохранялась низкочастотная, преимущественно кондуктивная тугоухость, КВИ составил 16,35±0,61 дБ (р<0,05). Акустическая импедансометрия зарегистрировала тимпанограмму типа С с интратимпанальным давлением равным - 68,06±2,17 daPa (р<0,05). При исследовании функции СТ в режиме ETF1 тест Вильямса был положительным. Продолжая консервативную терапию ДСТ, полное восстановление слуха у пациентов I-A подгруппы нами зафиксировано на 52,27±1,12 дней лечения, при этом камертонапьные опыты Ринне и Федеричи (Ci2s) были положительными; опыт Вебера - без латерализации. По данным ТПА признаков кондуктивной тугоухости выявлено не было. КВИ был сокращен до 9,04±0,03 дБ (р<0,05). При акустической импедансометрии регистрировалась тимпанограмма типа А с интратимпанальным давлением -27,21±1,32 daPa (р<0,05). При исследовании функции СТ в режиме ETF1 тест Вильямса был положительным. Полученный нами результат объективно свидетельствовал о том, что у пациентов I-A подгруппы вентиляционная функция СТ и слух восстановлены полностью.

Несмотря на длительные сроки лечения стойкой ДСТ, каких-либо осложнений в позднем периоде наблюдения у пациентов I-A, II-A и II-B подгрупп нами зафиксировано не было.

Таким образом, применение оригинального ФШ в лечении стойкой ДСТ показало свою эффективность, что подтверждается статистически достоверными результатами проведенного нами исследования.

Выводы:

1. Стойкая дисфункция слуховой трубы характеризуется функциональной лабильностью, проявляющейся непостоянством результата теста Вильямса в ETF1-режиме измерения и колебаниями внутритимпанального давления, максимальная амплитуда которых составляет 38,94 daPa.

2. Септопластика и нижняя щадящая конхотомия у пациентов, страдающих подострым катаральным средним отитом, приводит к реактивному воспалению тканей в области носоглоточного соустья слуховой трубы, усилению угнетения ее барофункции. При этом декомпенсация вентиляционной функции слуховой трубы, проявляющаяся переходом катарального воспаления среднего уха в экссудативную форму, наблюдается в 100% случаев при II и III степени тубарной проходимости (внутрибарабанное давление от -101 до -200 daPa) и отрицательном тесте Вильямса.

3. Диафрагмальный клапан обладает барометрическим порогом резистентности, который определен экспериментально в значении 123,06 daPa, близком к физиологичному. Это позволяет оригинальному функциональному шунту обеспечивать компенсацию вентиляционной функции слуховой трубы при неэкссудативных формах среднего отита.

4. Превентивное шунтирование барабанной полости при подостром катаральном среднем отите, который характеризуется II, III степенью тубарной проходимостью (внутрибарабанное давление от -101 до -200 daPa) и отрицательным тестом Вильямса, доказало свою эффективность, так как в 100% случаев предупредило развитие экссудативного среднего отита на ранних сроках после септопластики и нижней щадящей конхотомии. Срок восстановления нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы сокращается на 34,3% по сравнению с таковым при использовании стандартного катушкообразного тимпанального шунта.

Практические рекомендации

1. При проведении хирургического вмешательства на структурах полости носа и носоглотки на фоне стойкой дисфункции слуховой трубы, проявляющейся катаральным средним отитом, необходимо установить настоящее состояние вентиляционной функции поврежденной слуховой трубы при помощи импедансной аудиометрии в режиме тест функции слуховой трубы для неперфорированной барабанной перепонки (БП) с опытом Вильямса (режим Eustahian Tube Function 1).

2. Если при исследовании функционального статуса поврежденной слуховой трубы, выполненном за 1 час до операции, выявлен отрицательный результат теста Вильямса и внутрибарабанное давление находится в пределах от -101 до -200 daPa, с целью предупреждения перехода катарального воспаления среднего уха в послеоперационный экссудативный средний отит, проводят шунтирование барабанной полости оригинальным функциональным шунтом.

3. Так как оригинальный функциональный шунт обладает порогом барометрической резистентности, в консервативном лечении катарального среднего отита с шунтированной барабанной полостью применима методика пневмомассажа.

Список сокращений.

БП - барабанная перепонка

ВБД - внутрибарабанное давление

ДСТ - дисфункция слуховой трубы

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

КСО - катаральный средний отит

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СОП - суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

CT - слуховая труба

СШ - стандартный шунт

ФШ — функциональный шунт

ТПА - тональная пороговая аудиометрия

Публикации

Список работ, опубликованных в центральной печати, по теме диссертации:

1. Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой в лечении больных хроническим гнойным средним отитом// Материалы 5-го национального конгресса аудиологов и 9-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха», М.,2013.- С.93-94.Гаров Е.В.,Сидорина Н.Г.,Азаров П.А.,Гарова Е.Е.,Сударев П.А., Акмулдиева Н.Р.

2. Алгоритм лечения детей с экссудатнвным средним отитом// Медицинский совет - 2013 - № 7 - С. 52-53. Крюков А.И., Ивойлов АЛО., Пакина В.Р., Яновский В.В., Акмулдиева Н.Р.

3. Способ лечения дисфункции слуховой трубы с использованием функционального шунта// Медицинский совет - 2013 - № 3 - С.37-39. Крюков А.И., Гаров Е.В., Сидорина Н.Г., Царапкин Г.Ю., Загорская Е.Е., Акмулдиева Н.Р.

4. Случай ранней диагностики туберкулезного среднего отита// Сборник статей молодых специалистов Департамента здравоохранения г. Москвы.-Выпуск 1.-М.,2013.-С.11-16. Лаврова A.C., Гарова Е.Е., Сударев П.А., Акмулдиева Н.Р.

5. Применение функционального тимпанального шунта в лечении дисфункции слуховой трубы// Вестник оториноларингологии, 2013г.-№5 (Приложение) - С. 73-74. Крюков А.И.,Сидорина Н.Г., Царапкин Г.Ю., Акмулдиева Н.Р.

6. Диагностический алгоритм при атипичном течении воспаления в среднем ухе// Вестник оториноларингологии, 2013г.-№5 (Приложение) - С. 99-100. Сидорина Н.Г.,Лаврова A.C., Гарова Е.Е., Акмулдиева Н.Р.

7. Новые тенденции в лечении дисфункции слуховой трубы, обусловленной, патологией полости носа и носоглотки// Тезисы докладов III Петербургского форума оториноларингологов России, г.Санкт-Петербург, 2014 - С.107-108. Крюков А.И.,Сидорина Н.Г., Царапкин Г.Ю., Акмулдиева Н.Р.

8. Новый подход к лечению стойкой дисфункции слуховой трубы с применением функционального тимпанального шунта// Материалы XII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии».-М.,2014.-с.18-19. Крюков А.И., Гаров Е.В., Царапкин Г.Ю., Сидорина Н.Г., Загорская Е.Е., Акмулдиева Н.Р.

9. Функциональный тимпанальный шунт/Юфициальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности «Изобретения. Полезные модели» - ФИПС, М., 2014 - №21 - патент на изобретение 2 524 192 (ф). Горшков A.B., Крюков А.И., Гаров Е.В., Валетова Н.Р., Царапкин Г.Ю., Сидорина Н.Г., Акмулдиева Н.Р., Козлова Е.М., Осипова Н.П.

Список патентных работ по теме диссертации: 1. Патент РФ на полезную модель № 133414 «Функциональный тимпанальный шунт». Патентообладатели: Закрытое акционерное общество «МедСил» (RU), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы (RU)/ Соавт.: А.В.Горшков, А.И.Крюков, Е.В.Гаров, Н.Р.Валетова, Г.Ю. Царапкин, Н.Г.Сидорина, Е.М.Козлова, Н.П.Осипова. Заявка №2013126558/14. Приоритет изобретения 10 июня 2013 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 октября 2013 г. Опубликовано: 20.10.2013 г.

2. Патент на изобретение № 2524192 «Функциональный тимпанальный шунт». Патентообладатель(ли): Закрытое акционерное общество «МедСил» (1Ш), Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московский научно-практический Центр оториноларингологии имени Л.И.Свержевского Департамента Здравоохранения г. Москвы (ГШ). Соавт.: А.В.Горшков, А.И.Крюков, Е.В.Гаров, Н.Р.Валетова, Г.Ю.Царапкин, Н.Г.Сидорина, Е.М.Козлова, Н.П.Осипова. Заявка № 2013126556.Приоритет изобретения 10 июня 2013 г. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской федерации 02 июня 2014 г. Опубликовано 27.07.2014 г. Бюл.№21.

Подписано в печать: 22.10.2014

Объем: 0,9 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2031 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Мясницкие Ворота д.1, стр. 3 (495)971-22-77; www.reglet.ru