Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация лечебной тактики при множественных поражениях артерий нижних конечностей

На правах рукописи

КАРИМ-ЗАДЕ Бахтовар Джанговарович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 -хирургия 14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

АВТОРЕФЕРАТ

1 2 ДЕК 2013

Душанбе - 2013

005543865

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №2. Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино.

Научный руководитель:

Лауреат Государственной премии им.

Абуали ибни Сино, член-корр. АМН МЗ РТ доктор медицинских наук, профессор Гаибов Алиджан Джураевич

Официальные оппоненты:

д.м.н, профессор Научно-исследовательского института хирургии сердца и трансплантации органов Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики Осмонов Талгат Абдуллаевич

д.м.н, руководитель отделения хирургии медсанчасти ТАЛКО Рахматуллаев Рлхимджон

Ведущее учреждение: 1 осударственное бюджетное образовательное учреждение ВПО Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «¿£_» 2013 г. в « Я?

часов на заседании Диссертационного Совета Д.735.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТГМУ имени Абуали ибни Сино (Республика Таджикистан, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

Автореферат разослан « 25» н&я&сл 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Назаров Ш.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Диффузные и множественные поражения сосудов нижних конечностей встречаются у 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет [Бурлева Е.П., 2002; Кочетов В. С., 2012; Савельев B.C., 1999; Morgen L., 2007].

В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с многоэтажнымии диффузными поражениями артерий, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, увеличением выявляемости заболевания и средней продолжительности жизни населения [Алуханян O.A., 2003; Беликов Л.Н. и др., 2007; Martini Retal., 2012; Renzi R.M., 1996].

Количество госпитализированных больных с множественными и диффузными поражениями сосудов нижних конечностей в структуре облитерируюших заболеваний сосудов составляет 56,2%, высокой ампутации подвергаются 25,7% пациентов, общая летальность среди них достигает 16,3% [Бокерия Л. А и др., 1999; Бурлева Е.П., 2002; CatalanoM., 1993; TASC., 2000]. По данным Российского Консенсуса (2001) у 140-150 тыс. больных с диффузным поражением конечностей развивается критическая ишемия нижних конечностей, требующая ампутации в у 30-40 тыс. случаях [Российский Консенсус, 20 )1].

Сложность лечения больных с «многоэтажными» поражениями аорты и артерий нижних конечностей обусловлена масштабом поражения и наличием почти у 80 % больных тяжелых сопутствующих заболеваний, что ограничивает выполнение расширенных одномоментных операций [Асланов А.Д и др., 2003; Кузнецов М.Р. и др., 2002; Савельев B.C. и др., 2010; Brancherau A. et al., 2002].

При множественных и диффузных поражениях сосудов нижних конечностей с развившейся ХКИНК, как правило, требуется выполнение одномоментной коррекции всех пораженных сосудистых бассейнов.По данным различных литературных источников реконструкция только проксимального блока в 20% не устраняет симптомы критической ишемии, более того в 30-80% выявляются тяжелые послеоперационные осложнения [Белов Ю.В. и др., 1999; Восканян Ю.Э и др., 2001; Гавриленко A.B. и др., 2002; Расмуссен Т.Е. и др., 2010; ArnoldT.E. etal., 2000].

Отдаленные результаты после выполнения различных видов реконструктивных операций и других методов лечения, по данным различных авторов, являются разрозненными и зависят от таких факторов, как состояние дистального русла, возраста, степени периферического сопротивления, возможности коллатерального кровообраще-

ния, вида операции и уровня наложения дистального анастомоза [Кузнецов М.Р. и др., 2008; Никульников П.И. и др., 2008; Feinglass J. et al. 2008; KimY.Wetal. 2005]. Тромботические осложнения через 5 лег после восстановительных операций, по данным авторов, в бедренно-подколенной позиции отмечаются у 30%, в бедренно-тибиальной у 45% и подколенно-тибиальной у 47-78% [Klinkert Petal.2003; Kukkonen T. etal. 2006; Panneton J.M. etal. 2000].

С развитием биотехнологий и генной инженерии открываются новые возможности в лечении данной категории больных. Среди них большое значение придается изучению использования аутологичных клеток для неоангиогенеза в ишемизированных тканях. Результаты применения стволовых клеток остаются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения [Cañizo М.С. etal. 2007; Losordo D Wetal. 2012; LuQeíal. 2012].

Несмотря на сложность хирургического лечения, попытки сохранить конечность и улучшить качество жизни у этой категории больных более оправдана, чем ампутация пораженной конечности. Вышеуказанное свидетельствует о необходимости разработки и усовершенствования как хирургического, так и консервативного методов течения больных с множественными поражениями сосу до:- нижних конечностей.

Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с множественными поражениями артерий нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности инвазивных и неинвазивных методов исследования в диагностике и выборе метода лечения при множественных поражениях сосудов нижних конечностей.

2. В зависимости от характера и тяжести сосудистых поражений определить оптимальные варианты полноценной хирургической коррекции нарушенного кровотока в нижней конечности. Разработать усовершенствованный вариант формирования разгрузочных арте-риовенозных фистул, позволяющий удлинить продолжительность функционирования шунтов.

3. Оптимизировать хирургические и консервативные методы лечения при нереконструктабельных поражениях периферических сосудов. Изучить результаты лечения больных с множественными поражениями сосудов нижних конечностей после различных методов лечения.

Научная новизна работы. Изучена эффективность одномоментной реконструкции не менее двух сосудистых бассейнов при множественных поражениях артерий нижних конечностей. Разработан

и внедрен в хирургическую практику усовершенствованный и наиболее эффективный вариант формирования артериовенозной фистулы, позволяющий не только уменьшить периферическое сопротивление, но и включить в кровоток ранее не функционирующие сегменты артерии (патентное удостоверение 17 478 от 15 апреля 2011 года). Усовершенствованы комплексные консервативные методы лечения больных с тотальными поражениями периферических сосудов.

Впервые в условиях Республики Таджикистан для лечения больных с диффузными и множественными поражениями артерий нижних конечностей применены собственные стволовые клетки СБ 133+.

Практическая значимость работы.

Разработанные на основании комплексного изучения состояния сосудистого руслапоказания к различным вариантам операций, позволяют более эффективно корригировать нарушенный кровоток в пораженных сосудистых бассейнах.

Формирование разгрузочной артериовенозной фистулы по предложенному способу при шунтирующих операциях, увеличивая объем перфузии в ишемизированнъи тканях, позволяет значительно уменьшить периферическое сопротиь пение и тем самым снижает риск

тромботических осложнений.

Применение нетрадиционных методов реваскуляризации и паллиативных операций, улучшая кровоснабжение в конечности, достоверно снижают показания к ампутации.

Использование собственных стволовых клеток СБ 133+ для неоангиогенеза в ишемизированных конечностях является перспективным способом консервативного лечения у "неоперабельной" категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Диффузные и множественные поражения периферических сосудов встречаются у 61% обследованных больных с облитерирую-щими заболеваниями и в 75,6% случаев сопровождаются критической ишемией.

2. Дуплексное сканирование сосудов с допплерографическим исследованием кровотока позволяет определить степень артериальной недостаточности в конечности. Вместе с тем для выбора метода лечения и объема операции решающее значение имеет ангиографическое исследование.

3.Улучшение кровоснабжения конечности при многоэтажных поражениях сосудов нижней конечности достигается путем одкомо-

ментной коррекции кровотока в нескольких пораженных сосудистых бассейнах.

4. При сочетанных поражениях аорто-подвздошно-бедренного сегмента объем операции устанавливается в зависимости от состояния глубокой бедренной артерии. Аорто-глубокобедренное шунтирование в ряде случаев адекватно может восстановить кровоток в конечности, избегая дополнительной дистальной реконструкции.

5. У больных с множественными поражениями артерий нижних конечностей бедренно-подколенно-тибиальная реконструкция должна быть дополнена формированием разгрузочных А-В фистул.

6. Все существующие варианты А-В фистул имеют право на применение. Вместе с тем, предложенный способ считается более конструктивным, позволяющим не только снизить периферическое сопротивление, но и увеличить площадь перфузии тканей за счет дезоблите-рации и включения в кровоток дополнительного сегмента артерии.

7. Диффузное поражение артерий голени и отсутствие дис-тального русла не является поводом для отказа от операции. Реваску-ляризация конечности в подобных случаях осуществляется путем выполнения нетрадиционных методов операций - артериализацией истоков большой подкожной вены, пересадкой большого сальника, а также поясничной симпатэктомией.

8. Основными компонентами консервативного лечения неоперабельных больных является терапия вазопрастаном, внутриартери-альная инфузия ангиопротекторов и лечение собственными стволовыми клетками больного.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2011, 2012); Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2012); на 60-м конгрессе сердечно-сосудистых хирургов Европы (Москва 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в рецензируемых ВАКом медицинских журналах. Автором получен патент.

Личный вклад автора. Диссертантом проведены сбор и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Диссертант принимал активное участие в лечении больных с момента поступления в стационар до выписки, также в амбулаторных условиях непосредственно курировал больных для изучения результатов в отдаленном периоде.

Внедрение результатов исследовании в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику сосу-

дистого отделения Республиканского научного центра сердечно- сосудистой хирургии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан.

Объем и структура диссертация. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора (шрифт Times New Roman 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 211 источников, в том числе 107 на русском и 104 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клиническиж наблюдений и методы исследования. В основу настоящей работы положены результаты обследования и комплексного лечения 86 больных с множественными и диффузными поражениями сосудов нижних конечностей. Все больные находились в отделение сосудистой хирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии с января 2000 по декабрь 2012 года.

■ Атеросклероз ■Эндартериит ■ Постэмболическэяокклюзия

Рис.1. Распределение больных по этиологическому фактору.

Как показано на Рис. 1, из этиологических факторов преобладал атеросклероз, который наблюдался у 61 (71%) больных с многоэтажными поражениями артерий нижних конечностей, при этом у более 2.0% больных этой группы поражение сосудов сочеталось с диабетической макроангиопатией. Эндартериит, как фоновое заболевание, отмечено у 19 (22%) больных. В 6 (7%) случаях причиной поражения

сосудов являлась неоднократная эмболия с развитием постэмболической окклюзии.

Среди наблюдаемых пациентов абсолютное большинство составляли мужчины - 69 (80%) больных, причем в возрасте от 50 до 70 лет количество мужчин составило 55. Возраст больных варьировал от 33 до 80 лет, средний Еозраст составил 58,22±4,б года.

Для оценки тяжести хронической ишемии нижней конечности руководствовались классификацией F. Fontaine - A.B. Покровского. Следует отметить, что у более 75% больных отмечалась критическая ишемия, т.е. III - IV степени.

Тяжелые сопутствующие заболезания имелись у более 60% больных, при этом сахарный диабет встречался у 31 (36%), ишемиче-ская болезнь сердца у 19 (22%) и гипертоническая болезнь у 25 (29%) больных.

Из 86 пациентов с множественными поражениями артерий нижних конечностей в 56 случаях были выполнены реконструктивно-восстанозительные операции, в 14 случаях паллиативные операции и комплексная консервативная терапия была проведена 16 пациентам при нереконструктабельных случаях.

Методы исследования. Помимообщеклинических методов исследования больным при госпитализации проведен комплекс методов исследования, включающий ультразвуковую допплерографию, ультразвуковое цветное дуплексное ангиосканированне, рентгенокон-трастную ангиографию, кожную электротермометрию и определение сатурации кислорода в пораженной конечности. Эти исследования были выполнены всем пациентам до проведения лечебных мероприятий для оптимизации лечебной тактики.

Для УЗДГ использовался аппарат СД-100 "Вингмед" фирмы "Medata" (Япония), с датчиком 5-10 Мгц. В процессе допплерографии проводилась оценка качественного и количественного характера кровотока в бедренной, подколенной и берцовых артериях с регистрацией и интерпретацией полученных кривых скорости кровотока, пиковой линейной скорости кровотока.

Цветовое дуплексное ангиосканированне артерий нижних конечностей проводилось на ультразвуковом аппарате PHILEPSSD 800 (США) с использованием B-режима, импульсного допплеровского режима, режимов с цветовым доплеровским картированием скорости и энергии кровотока.

Рентгеноконтрастная ангиография. Исследование выполнялось на ангиографической системе «InfunixCC» фирмы Toshiba (Япо-

ния), снабженной двухпроекционным сериографом АОТ в лаборатории рентгено-эндоваскулярной хирургии.

Термометрическое исследование проводили на цифровом термометре Digital Thermometer GTH 1200 фирмы «Green singer electronic» выполнено в стандартных условиях при комнатной температуре 22-30° после адаптации больного к температуре окружающей среды, так как цифры кожной температуры могут значительно искажаться в зависимости от воздействия внешних факторов.

Для оценки эффективности проведённого комплексногокон-сервативного лечения определялась локальная сатурация кислородом в пораженной конечности. Исследование проводилось на оксиметре Nonin 7200.

Всем пациентам также проводили комплексные лабораторные методы исследования с изучением состояния свертывающей системы крови (MHO, АЧТВ), лабораторные показатели функции печени, почек и др.

Полученные данные подвергали обработке на ПК в программе MSExcel с применением методов вариационной статистики и корреляционного анализа.

Результаты исследований и их обсуждение.

По результатам ангиографии и ультразвуковых методов исследования была проведена топическая диагностика, которая позволила определить локализацию, протяженность, характер поражения и состояние коллатерального кровообращения в пораженной конечности. В таблице 1 представлен характер сочетанных поражений в каждой группе больных по данным ангиографического исследования.

Таблица 1.

Характер поражения артерий нижних конечностей_

Характер поражения Количество больных В %

Аорто-подвздошный+ бедренно-подколенный сегмент 41 47,7

Бедренно-подколенный + подколенно-берцовый сегмент 22 25,6

Поражение берцовых артерий И 12,8

Тотальное поражение всех артерий нижних конечностей 12 14

Всего 86 100

Сочетанное поражение аорго-подвздошного и бедренно- подколенного сегментов установлено у 41 больных, в 33 случаях выявле-

ны различные сочетания поражения бедренной артерии с подколенной или артериями голени. Тотальное поражение всех артерий нижних конечностей обнаружено в 12 случаях.

В зависимости от лечебной тактики больные были разделены на три группы: I группа - 56 больных с многоэтажными окллюзионно-стенотическими поражениями, которым были выполнены одномоментные реконструктивно-восстановительные операции; II группа - 14 больных с диффузными поражениями периферических сосудов, которые из-за невозможности выполнения восстановительных операций подверглись паллиативным операциям. Ш-группу составляли 16 неоперабельных пациентов, которым была проведена комплексная консервативная терапия.

В первой группе 56 пациентам были выполнены различные комбинации сочетанных реконструктивно- восстановительных операций. Показаниями к реконструктивным операциям являлись следующие: степень ишемии конечности ИВ-IV степень по Покровскому; наличие проходимости ГБА; наличие проходимости одной или более артерии голени.

При поражении аорто-подвздошного (1-блок) и бедренного (II-блок) сегментов, тактика определялась в зависимости от состояния пг бокой артерии бедра и степени коллатеральных перетоков, связывающих её с подколенно-берцовым сегментом. Как правило, в большинстве случаев эта связь оценивается как адекватная для компенсации кровообращения, в случае включения в кровоток лишь глубокой артерии бедра. Реваскуляризации через бассейн глубокой артерии бедра путем аорто (подвздошного) - глубокобедренного шунтирования выполнены у 21 пациентов. Лишь в 9 случаях из-за инфантильности глубокой артерии или множественного ее отхождения и неадекватности ретроградного кровотока, на основании ангиографических находок и определения глубокобедренно-подколенного индекса, составляющий более 0,6, аорто (подвздошно)-бедренные реконструкции сочетались с коррекцией Н-го блока путем бедренно-подколенного или бедренно-берцового шунтирования. На наш взгляд, при многоэтажных поражениях, особенно при окклюзии магистральных сосудов голени, рева-скуляризация через бассейн ГБА является единственным и наиболее эффективным методом, позволяющим сохранить конечность. Только при высоком периферическом сопротивлении, обусловленным недееспособностью ГБА, целесообразна вторая реконструкция на уровне бедренно-берцового сегмента.

При поражениях бедренно-подколенно-берцовош сегментов ввиду многоуровневого характера окклюзионно- стенотического пора-

жения были выполнены различные шунтирующие операции в сочетании с такими элементами как эндартерэктомия в области анастомозов (22), формирование АВ-фистул (17) и поясничная симпатэктомия (7). В таблице 2 представлены виды оперативных вмешательств:

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательств._

Вид операции Количество опера-цш! Эндартерэктомия в области анастомозов Формирование АВ-фистулы Поясничная симпатэктомия

1. Бедренно-переднешбиаль-ное шунтирование 7 4 6 5

2. Бедренно-фибулярное шунтирование 1 1

З.Ведренно- битибиалыюе шунтирование 2 1

4.Бедренно-подколенно-переднетибиаль-ное шунтирование 2 1 1 1

5.Бедренно-подколенно-заднетибиальное шунтирование 1 1 1

6. Подколенно-тибиальное шунтирование 2 2 2 1

7.Бедренно-подколенное (бедренное) шунтирование 20 14 6

ВСЕГО 35 22 17 7

У 5 больных при формировании артериовенозной фистулы использовали предложенный нами модифицированный способ, на который было получено патентное удостоверение (№ ТЛ 478 от 15 апреля 2011 года). Формирование А-В фистулы в сосудистой хирургии выполняется с одной целью - уменьшение периферического сопротивле-

ния для профилактики тромбоза трансплантата (шунта). Однако, во всех этих случаях фистула накладывается на уровне или ниже анастомоза трансплантата с артерией и имеет следующие недостатки: венозная система принимает артериальную кровь из того же сегмента артерий, куда поступает поток крови по шунту, что значительно снижает необходимое давление для адекватной перфузии дистального русла. Такое обкрадывание в определенной степени уменьшает эффективность операций, а высокое давление крови на уровне свища представляет угрозу для развития микротромбоэмболии легочной артерии. При указанных способах предварительная дезоблитерация сосуда и включение блокированных ветвей в кровоток не производятся, что не позволяет расширить площадь перфузии тканей.

Целью предложенного модифицированного способа являлось улучшение перфузии тканей ишемизированной конечности путём включения в кровоток дополнительных, раннее не функционирующих коллатеральных артериальных сосудов, посредством эндартерэктомии и дезоблитерации окклюзированного сегмента артерии для уменьшения периферического сопротивления и предотвращения "вено- артериального" обкрадь вания.

Техника операции заключается в следующем: традиционными доступами моби: изируется артерия проксимальнее и дистальнее окклюзированного сегмента. Далее выше предполагаемого уровня дистального анастомоза мобилизуется окклюзированный сегмент артерии вместе с 2-3 крупными боковыми ветвями. Протяжённость её, как правило, составляет 8-10см. Артерия резецируется (операция Лериша), проксимальный сегмент её лигируется. Производится артериотомия в области предполагаемого дистального анастомоза. Через неё и свободный конец артерии лопаточкой отслаивается интима вместе с ате-росклеротической бляшкой и организованным тромбом и удаляется. Появление крови из устьев коллатеральных ветвей свидетельствует об адекватности эндартерэктомии и освобождении их от тромба. Далее выполняется основной этап операции - традиционное бедренно- подколенное (берцовое) шунтирование реверсированной аутовеной. Затем на фоне функционирующего шунта, пережимая сосуд выше дистального анастомоза, накладывается разгрузочная фистула между культей артерии и одноименной веной. С этой целью используется два варианта её формирования:

При первом варианте формирования модифицированной А-В фистулы культя артерии перевязывается, фистула накладывается по типу «бок в бок» (Рис.2). Диаметр свища во избежание обкрадывания артериальной крови не должен превышать 2,5-Змм и накладывается

проленовой атравматической нитью №7,0 с использованием микрохирургической техники.

Второй вариант формирования свища - «конец в бок» образуется после частичного ушивания устья артерии с целью уменьшения её диаметра. При этом устье артерии на половину ее диаметра ушивается атравматичной нитью (Рис.3).

Таким образом, шунтирующие операции были выполнены 56 больным, в 29 из них перед формированием анастомозов производили эндартерэктомию. Разгрузочную А-В фистулу накладывали в 17 случаях. В 7 наблюдениях при выполнении дистальной реконструкции пациентам выполнена поясничная симпатэктомия. Последняя выполнена относительно молодым пациентам, страдающим воспалительными поражениями сосудов.

Во второй группе у 14 пациентов при отсутствии подходящих сосудов для реконструкции были выполнены сочетанные паллиативные операции, которые представлены в таблице 3. При этом во всех случаях выполнялось поясничная симпатэктомия, либо изолированная, либо в сочетании с артериализацией подкожных вен стопы и пересадки большого сальника.

Рис. 2 "Бок в бок" после перевязки культи артерии

Рис. 3 "Конец артерии в бок вены" после частично суживающего шва на устье артерии

Таблица 3.

Виды паллиативных операций выполненных во II группе

Виды операций Количество

Поясничная симпатэктомия 4

Поясничнаясимпатэктомия+ артериализация истоков большой подкожной вены 8

Пересадка большого сальника + поясничная симпатэктомия 2

Всего 14

Учитывая тяжелые сопутствующие заболевания, всем больным перед операцией проводили коррекцию функции сердечно-сосудистой системы, реологии крови и других показателей.

Для улучшения кровообращения в пораженных конечностях и коррекции геморрагических нарушений больные получали антикоагулянтую (прямого и непрямого действия) и антиагрегантную терапию. Для коррекции функции сердечно-сосудистой и выделительной системы назначали антитипе этензивную, мочегонную терапию и препараты, улучшающие сокр ггительную функцию миокарда.

В третьей группе 16 пациентам в связи с тотальным поражением сосудов или отказом от оперативного вмешательства была проведена комплексная консервативная терапия. При этом в 11 случаях комплексная консервативная терапия дополнялась с внутриартериальным введением аутологичных стволовых клеток больных.

Одним из основных компонентов консервативного лечения являлось внутриартериальное введение комплекса лекарственных препаратов и внутривенное введение Алпростадила (Вазопростана). Ал-простадил в дозе 40 мкг растворяли в 50-250 мл физиологического раствора и полученную смесь вводили внутривенно в течение 2 ч 2 раза в сутки или 3 ампулы (60 мкг алпростадила) в течение 3 ч 1 раз в сутки. Продолжительность лечения вазопростаном составляла 10 дней. Внутриартериальную же терапию проводили с интервалом в 3 дня в течение 15 дней следующим составом препаратов:

Реополиглюкин 20,0 + гепарин 5 тыс ЕД+ трентал 5,0 Реополиглюкин 20,0+пагтаверин 2,0 Реополиглюкин 20.0+ ксантиоланикотинат 2,0 Новокаин 0,5%-10+цефамед 1,0 Промедол 1,0 + физ р-р 10 Контрикал 10 тыс ЕД + физ р-р 10,0

В 11 случаях комплексная консервативная терапия дополнялась внутриартеральным введением аутологичных стволовых клеток. Госпитализация и обследование этих больных осуществлены в период организации лаборатории для внедрения клеточной терапии в Таджикском Государственном Медицинском Университете совместно с профессором IV - Парижского университета Франции, М. Миршохи.

Терапия собственными стволовыми клетками состояла из трех основных этапов

• Забор костного мозга для полу чения пунктата;

• Сепарация собственных стволовых клеток из пунктата костного мозга;

• Внутриартериальное введение взвеси стволовых клеток С0133+ в пораженную конечность.

При оценке результатов лечения были учтены все виды осложнений, которые встречались у больных до выписки из стационара и состояние кровообращения в оперированной конечности. Результат операции оценивался по 3-х балльной системе. Гемодинамический эффект от реваскуляризации оценивался контрольными исследованиями кровотока путём ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования, кожной электротерг ии.

Ближайшие результаты прослеживали в период от оперативного вмешательства до выписки больного из лечебного учреждения.

Осложнения оперативного вмешательства, представленные в таблице 4, были разделены на специфические и неспецифические. К специфическим относили тромбоз шунта или оперированного сосуда, кровотечение и синдром реваскуляризации при тяжелой ишемии. Неспецифическими являлись раневые гнойно-воспалительные осложнения, лимфорея и осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (острое нарушение коронарного и мозгового кровообращения).

Таблица 4.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в I и II группах

Осложнение I (п=56) П (п=14)

Кровотечение 2 (3,6%) 1 (7,1%)

Лимфорея 5 (8,9%) 1 (7,1%)

Тромбоз шунта или оперированного сосуда 6(10,7%) 2 (14,3%)

Ампутация конечности 1 (1,8%) 1 (7,1%)

Летальный исход 3 (5,3%) 0

Так, в первой группе больных тромбоз шунта или оперированного сосуда в ближайшем послеоперационном периоде развился у 6 больных.

Лечебная тактика при этом сводилась к активному хирургическому лечению с обязательным использованием антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Четырем больным с тромбозом шунтов и сосудов использовали хирургическую тактику, при этом в 3 случаях ограничились лишь тромбэктомией из шунта и сосудов, в 1 случае тромбэктомию дополнили реконструкцией дистального анастомоза. У двух больных в связи с нецелесообразностью повторной хирургической операцииприменили консервативную тактику. Полное восстановление кровотока с регрессом ишемии была достигнута у 3 больных после хирургического вмешательства. У 2 больных развился летальный исход в результате обширного инфаркта миокарда, случившийся на 2 и 5-е сутки после повторной операции. Среди больных с послеоперационными тромбозами, лечившихся консервативно, одному пациенту на 8-е сутки после операции в связи с прогрессированием ишемии была выполнена ампутация конечности.

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде было отмечено у 2 больных. В обоих случаях больные подверглись экстренному хирургическому вмешательству. Источниками кровотечения являлись развязавшаяся боковая ветвь аутовенозного транс плаГгата и прорезывание швов дистального анастомоза. Из неспецифических осложнений наиболее часто встречаемой была лимфорея из операционной раны, выявленная у 5 больных. Во всех случаях тактика была консервативной в сочетании с дренированием раны и промыванием ее антисептиками. У одной пациентки с ИБС и СД на вторые сутки после операции развился острый инфаркт миокарда. Несмотря на своевременно проведенную интенсивную медикаментозную терапию, больная скончалась от острой сердечной недостаточности. При этом кровообращение в оперированной конечности было компенсированным', шунт и артериовенозная фистула по данным ультразвуковых методов исследования функционировали.

Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде в первой группе больных, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции, различные осложнения возникли у 11 (12,8%) больных. Из них тромбоз шунта или оперированных сосудов возник в б случаях, кровотечение у 2 пациентов. Летальный исход наблюдался у 3 пациентов в результате острого инфаркта миокарда. Ампутация конечности была выполнена одному пациенту. Хорошие результаты получены у 48 (85,7%), удовлетворительные - у 4 (7,1%) и неудовлетворительные - у 4(7,1%) пациентов.

Во второй группе, среди 14 больных, подвергшихся нетрадиционным хирургическим вмешательствам, тромбоз реверсированной вены после артернализации подкожных вен отмечался у 2 больных на 5 и 7-е сутки. В обоих случаях повторная хирургическая операция с целью рекаиализацин трансплантата была нецелесообразной из-за тяжелого поражения дистального русла. Поэтому лечебная тактика фокусировалась на применении интенсивной медикаментозной терапии для сохранения субкомпенсированного кровообращения в конечности. В одном случае достигнуто субкомпенсированное кровообращение, в другом случае на фоне интенсивной медикаментозной терапии отмечалась декомпенсация кровообращения, в связи с чем конечность ампутирована.

Кровотечение из дистального анастомоза наблюдалось у одного пациента, которое было остановлено путем наложения дополнительных швов на анастомоз.

Из неспецифических осложнений у одного пациента после операции отмечалась лимфорея, при этом лечебная тактика сводилась х консервативной терапии. Летальных исходов в данной группе больных не было. Таким образом, в ближайшем послеоперационном периоде из 14 больных второй группы хороший результат получен у 9 пациентов, удовлетворительный - у 4 пациентов и неудовлетворительный -у 1 пациента.

Таблица 5.

Отдаленные результаты лечения за пятилетний период наблюдения

Результаты лечения I (п=52) 11 (п=13) III (п—16)

Хорошие 31(59,6%) 0 (0%) 0 (0%)

Удовлетворительные 7(13,5%) 7 (53,8%) 7 (43,8%)

Неудовлетворительные 14 (26,9%) 6(46,2%) 9 (56,2%)

В третьей группе все пациенты после консервативной тера-пииотмечали улучшение состояния: нормализация сна, уменьшение болевого синдрома, уменьшение отечности в области стопы. Однако, такая положительная динамика продолжалось недолго. После выписки больных в ближайшие дни пациенты вновь обращались с болевым синдромом в конечности. Осложнения, связанные с пункцией костного мозга и внутриартериалького введения стволовых клеток, не наблюдались. Ближайшие результаты после проведенной стандартной консервативной терапии у всех пациентов с неоперабельными формами множественных поражений оценивались как удовлетворительные.

Отдаленным результатам считали результаты, полученные от момента выписки до 5-ти летнего периода. При оценке отдаленных

результатов лечения обращали внимание на следующие показатели: проходимость шунтов или оперированных сосудов, состояние кровообращения в пораженной конечности.

Всего тромбозов шунта и восстановленного сосуда в сроках до 5 лет было в первой группе у 21 (40%), ампутации выполнены у 10 (19,2%) из 52 больных.

Таким образом, пятилетняя проходимость шунтов составила 67,9% (Рис 4). Конечность была сохранена у 78,8% больных.

Проходимость шунта (оперированного сосуда)

"Проходимость шунта

Рис.4 Проходимость шунтов за 5-ти летний период наблюдения.

На проходимость шунта в отдаленном периоде влияло несколько факторов: прогрессирование атеросклероза, характер и распространенность окклюзирующего поражения к моменту реваскуляри-зации, сопутствующий сахарный диабет.

Выживаемость больных в отдаленном периоде в основном зависела от сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, ГБ, СД,

Во второй группе тромбоз аутовенозного трансплантата после артериализации подкожных вен за 5-ти летний период отмечен у 3, ампутации были выполнены у 4 пациентов. За 5-ти летний период удалось сохранить конечность лишь у 7 (53,8%) пациентов.

В третьей группе больных, получавших ежегодную двукратную комплексную консервативную терапию неудовлетворительный результат в течении пятилетнего периода отмечен у 9 (56%) пациентов, удовлетворительный результат отмечен - у 7 (44%) пациентов.

Таким образом, множественные поражения периферических сосудов относятся к категории наиболее сложных сосудистых заболеваний, чаще сопровождающихся критической ишемией. Восстановле-

18

ние кровотока лишь в одном сосудистом бассейне не дает желаемого эффекта и нередко осложняется ранним тромбозом оперированных сосудов. Одномоментные, сочетанные реконструктивные операции с коррекцией кровотока в 2-х и более сосудистых сегментах позволило сохранить конечность у 73,1% больных, ампутации выполнены у 27%. После паллиативных операций положительный эффект достигнут у 54% и ампутации выполнены у 46% больных.

Наиболее перспективным направлением консервативной терапии при множественных поражениях периферических сосудов является лечение собственными аутологичными стволовыми клетками путем их внутриартериального введения, которое находится на стадии продолжающегося изучения.

выводы

1. Полипозиционная контрастная ангиография является решающим исследованием при выборе метода лечения и объема операции у больных с множественными поражениями периферических сосудов.

2. При множественных поражениях периферических сосудов патогенетически обоснованным является одномоментное восстановление кровотока во всех пораженных сосудистых бассейнах и максимальное снижение периферического сопротивления.

3. При поражении бедренно-подколенно-тибиального сегментов с сохранением проходимости одной или более артерии голени операцией выбора является аутовенозное шунтирование с формированием артериовенозной фистулы.

4. При невозможности выполнения реконструктивно- восстановительных операций, поясничная симпатэктомия и нетрадиционные методы реваскуляризации позволяют сохранить конечнофсть у 53% пациентов.

5. Реконструктивно-восстановительные операции при множественных поражениях периферических сосудов позволили сохранить конечность у -78% больных, при этом проходимость шунтов за пятилетний пер юд наблюдения составляет 67%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При множественных поражениях периферических сосудов необходимо тщательное исследование кровотока с определением его скорости, систолического АД и лодыжечно-плечевого индекса.

2. При многоэтажных поражениях аорто-подвздошно-бедренного сегмента в зависимости от состояния глубокой артерии бедра возможно выполнение только аорто-глубокобедренного шунтирования или сочетание его с реконструкцией второго блока на уровне бедренной артерии.

3. При невозможности выполнения реконструктивных операций, консервативное лечение следует проводить Алпростадилом в сочетании с внутриартериальным введением смеси препаратов.

4. Эффективным способом увеличения емкости периферического русла при множественных поражениях сосудов является формирование разгрузочного артериовенозного свища в сочетании с поясничной симпатэктомией.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

1. Реконструктивные операции при множественных и диффузных поражениях периферических артерий нижних конечностей. / Ка-рим-задеБ.Д. [и др.]//Вестник Авиценны.-2009.-№3.-С. 167-171

2. Хирургическая тактика при множественных и диффузных поражениях артерий нижних конечностей. / Карим-заде Б. Д. [к др.] // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. -№3. — ТЗ. — С.44-46

3. Гаибов А.Д. Выбор метода лечения при множественных поражениях артерий нижних конечностей. / Гаибов А.Д., Карим-заде Б.Д., Эсаналиев У .А.// Кардиология и сердечно- сосудистая хирургия. - 2011. - №4 -Т.4. -С. 67-€9

4. Our experience of treatment of occlusive diseases of lower limb using autologous stem cells. / Karimzade B. [et al.] H International academy of cardiology 16tli world congress on heart disease annual scientific sessions (Vancouver, July 23-26, 2011). - Vancouver. - 2011. - P. 42

5. Гаибов А.Д. Сочетанные рекоструктивно-п&тлиативные операции у больных с множественными поражениями сосудов нижних конечностей. / Гаибов, А.Д., Камолов А.Н., Карим-заде Б.Д., Эсаналиев У.А. // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. - 2011. № 1. - С.75

6. Gaibov A.D. Amputation of lower limb after reconstructive operations. / Gaibov A.D., Kalmykov E.L., Karim-zade B.D. // Interactive Cardiovascular and thoracic surgery. 60th ESCVS international congress (Moscow, Russia, May 20-22, 2011). - Moscow. - 2011. - P. 157-158

7. Gulov U .A. The choice of method of reconstruction in post-traumatic arterial obstruction / Gulov U.A., Gaibov A.D., Karim-zade B.J.// Interactive Cardiovascular and thoracic surgery. 60th ESCVS international congress congress (Moscow, Russia, May 20-22, 2011). - Moscow. -2011. - P. 172

8. Значение разгрузочных артериовенозных фистул при лечении диффузных поражений периферических артерий и варианты их применения. / Карим-задс Б.Д. [и др.] // Хирургия. Журнал им. Пирогова. - 2012. № 11. - С. 63-68

9. Гаибов А.Д. Модифицированный способ разгрузки периферического сопротивления при диффузных поражениях периферических сосудов. / А.Д. Гаибов, Б.Д. Карим-заде. // Материалы 23-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. (Санкт-Петербург, 29 июня-1 июля 2012г.). - Санкт-Петербург. -2012. - С.90-91

10. Гаибов А.Д. Хирургическая тактика при множественных и диффузных поражениях периферических артерий нижних конечно-стей./А.Д. Гаибов, Б.Д. Карим-заде. //XIII Ежегодная сессия научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.Бакулева РАМН (Москва, 17-19 мая). Журнал сердечно-сосудистые заболевания (приложение) - Москва. - 2009. - №3. - Т. 10- С.78

11. Карим-заде Б. Д. Новый способ формирования А-В фистулы при шунтирующих операциях в бедренно-тибиальном сегменте. / Карим-заде Б.Д.// Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Си-но с международным участием, посвященная 90- летшо проф.С.И. Рахимова. "Современная медицина в Таджикистане: проблемы, достижения и перспективы развития" (Душанбе 2012г.) - Душанбе. -2012. - С.231-232

12. Карим-заде Б.Д. Гибридные операции при множественных поражениях периферических сосудов. / Карим-заде Б. Д. // Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием. "Актуальные вопросы и проблемы медицинской науки" (Душанбе 2013г.) - Душанбе. -2013. - С.112

Изобретения

Патент на изобретение 478 Т1 от 15.04.2011/Способ повышения эффективности реваскуляризирующих операций при диффузных поражениях периферических артерий/ Карим-заде Б.Д., Гаибов А.Д., Султанов Д. Д., Камолов А.Н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А-В фистула - артериовенозная фистула

АМН - академия медицинских наук

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое

время

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБА - глубокая бедренная артерия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

МНО - международное нормализованное отношение

МЗ - министерство здравоохранения

ПК - персональный компьютер

РТ - Республика Таджикистан

сд сахарный диабет

ТАЛКО — Таджикская алюминиевая компания

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

хкинк - хроническая критическая ишемия нижних конечностей

Отпечатано в типографии ТГМУ им. Абуали кбни Снно

Подписано кпечати 22.11.2013г. формат 60/84 Бумага офсетная 80'/М!. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 27.

1/16