Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки

Валиахметова, Чулпан Хусаеновна

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Валиахметова, Чулпан Хусаеновна Уфа 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки

На правах рукописи

ВАЛИАХМЕТОВА Чулпан Хусаеновна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки

Российской Федерации доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Демидов Сергей Михайлович кандидат медицинских наук Галимов Радик Рашитович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » ^^^-^-2004 г. в_ч. на заседании

диссертационного совета К.208.006.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа - центр, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан

ф^?7- 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

Актуальность темы

Рак шейки матки является одним из частых заболеваний в онкогинекологии и продолжает занимать первое место среди причин женской смертности от злокачественных новообразований (Козаченко В.П., 2000). В то же время рак шейки матки считается потенциально предотвратимой патологией, так как шейка матки доступна всестороннему обследованию, что значительно облегчает диагностику и профилактику заболевания. Главным звеном профилактики рака шейки матки является своевременная диагностика и адекватное лечение предопухолевых заболеваний (Бохман Я.В., 2002). Если тяжелая дисплазия шейки матки подлежит радикальному лечению, то вопрос о тактике ведения пациенток с доброкачественными заболеваниями шейки матки и дисплазиями легкой и средней степени продолжает дискутироваться.

В большинстве своем фоновые заболевания (факультативный предрак) и дисплазии шейки матки (облигатный предрак) являются многофакторными. Среди причин возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки отмечают гормональные, травматические, воспалительные, а также их сочетание (Краснопольский В.И., 1997; Русакевич П.С., 2000; Bromfleld P.I. 1997). Внутриэпителиальные поражения и инвазивный рак могут быть результатом трансформирующего действия вирусов папилломы человека, хламидий, вируса простого герпеса 2-го типа (Башмакова М.А. и др., 1999; Минкина Г.Н. и др., 2001; Walboomers J.M.M., 1999). Широкий спектр факторов возникновения предопухолевых заболеваний диктует необходимость их комплексной диагностики и лечения. Комплексное лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки, нарушений менструального цикла, нормализацию влагалищного биоценоза, удаление патологически измененной ткани шейки матки с последующей стимуляцией регенерации многослойного плоского эпителия (Прилепская В.Н., 2000). Для удаления патологически измененной ткани шейки матки применяют диатермохирургический, лазерохирургический, радиохирургический методы, а также криодеструкцию и ножевую ампутацию (Вишневская Е.Е., 1994;

Полякова ВА., 2001; Mitchell M.F., 1998). Конусовидная диатермоэксцизия является наиболее простым, широко распространенным, экономически доступным, безвредным и радикальным методом лечения предопухолевых заболеваний шейки матки. Указанные преимущества делают актуальным дальнейшее усовершенствование этого метода в целях снижения числа послеоперационных осложнений.

Несмотря на достаточный арсенал диагностических и лечебных средств, в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин молодого возраста, что указывает на низкую эффективность профилактики этого заболевания (Козаченко В.П., 2000; Stanley M., 1998; Shoell W.M.J. et al., 1999). Выбор тактики лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при многофакторных исходных данных должен опираться на четко детерминированные принципы, так как неадекватное лечение оставляет условия для рецидивирования процесса (Кустарое В.Н., Линде ВА, 2002).

Исходя из вышесказанного, оптимизация и научное обоснование тактики при планировании диагностических и лечебных мероприятий у пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки являются актуальной задачей, решение которой позволит повысить эффективность профилактики рака шейки матки.

Цель исследования

Повышение эффективности профилактики рака шейки матки путем оптимизации диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний.

Задачи исследования

1. По данным карт обследования изучить количественные и атрибутивные критерии риска у женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки.

2. Оценить информативность кольпоскопического и цитологического методов диагностики у женщин с предраковыми заболеваниями шейки матки.

3. Оптимизировать и научно обосновать методику конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.

4. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки и обосновать эффективность его применения в целях улучшения результатов вторичной профилактики рака.

Научная новизна

1. Научно обоснована необходимость активного выявления предраковых заболеваний с помощью гистологического исследования ступенчатых срезов участка шейки матки, иссеченного в пределах здоровых тканей.

2. Разработана и научно обоснована альтернативная методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.

3. Разработан и научно обоснован алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, позволяющий улучшить результаты вторичной профилактики рака.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при с фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки, модифицированная форма активного электрода и методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки, не требующая внутривенного обезболивания, могут быть использованы в практическом здравоохранении в условиях женских консультаций. Их использование позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и повысить эффективность вторичной профилактики рака шейки матки.

Использование предлагаемой методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки с помощью модифицированной петли имеет ряд технических преимуществ, позволяет улучшить качество материала для гистологического исследования и уменьшить число осложнений после операции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Большое количество половых партнеров и наличие паравенерических инфекций являются факторами риска развития предраковых заболеваний шейки матки.

2. Предраковые заболевания шейки матки необходимо активно выявлять с помощью гистологического исследования ступенчатых срезов участка, иссеченного в пределах здоровых тканей, так как они не имеют специфичной кольпоскопической картины и не всегда диагностируются с помощью цитологического метода исследования.

3. Использование модифицированной формы активного электрода и альтернативной методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки позволяет уменьшить термический артефакт тканей и число осложнений по сравнению с операцией, выполненной с помощью петли Роговенко.

4. Использование разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки позволяет улучшить результаты их лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа, 2003), на ученом совете лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2003), на 7 научной конференции Ассоциации онкологов РБ (Уфа, 2003), на межкафедральном совещании Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2004).

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику Башкирского республиканского онкологического диспансера, в учебный процесс кафедры онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на русском языке, на

страницах,

иллюстрирована 20 таблицами, 17 рисунками. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы, включающего 105 отечественных и 98 зарубежных источников.

Диссертация выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, на базе поликлинического отделения №2 Республиканского онкологического диспансера в период с 1999 по 2003 годы.

Критерием включения больных в исследование было наличие фонового или предракового заболевания шейки матки. Критерием, по которому пациенты не включались в исследование, была карцинома шейки матки. В исследование включены 221 женщины с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, из которых 109 пациенток, обследованные и пролеченные согласно разработанному алгоритму, составили основную группу, и 112 пациенток, обследованные и пролеченные по медико-экономическим стандартам, составили контрольную группу.

Для изучения анамнеза и жалоб автором разработана карта обследования, использованная у пациенток обеих групп.

Гинекологическое обследование включало исследование шейки матки и слизистой влагалища с помощью зеркал, бимануальное и ректовагинальное исследование. Простая и расширенная кольпоскопия проводилась всем женщинам до лечения и в динамике после лечения. Оценка результатов производилась соответственно классификации кольпоскопических терминов, принятой в 1990 году в Риме на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование проводилось всем женщинам до и после лечения. Материал для исследования забирался из

Материал и методы исследования

уретры, цервикального канала, заднего свода влагалища. Выделение и идентификацию микрофлоры проводили по общепринятым методикам.

Определение рН содержимого влагалища, аминотест и определение «ключевых клеток» использовались для изучения влагалищного биоценоза по общепринятым методикам.

Для диагностики хламидий применялась тест-система «ХлаМоноСкрин-2», для диагностики уреаплазм - «УреагениФлюоСкрин», для диагностики микоплазм - «РекомбиСлайд Микоплазма». Данные тест-системы применялись для определения антигенов в реакции прямой иммунофлюоресценции. Для диагностики герпетической и цитомегаловирусной инфекций использовались соответственно тест - системы «ГерпесФлюоСкрин» и «ЦитомегаФлюоСкрин для проведения реакции непрямой иммунофлюоресценции. Полимеразная цепная реакция использовалась в некоторых случаях для определения хламидий, микоплазм, уреаплазм, вируса простого герпеса 2-го типа, а также для определения вируса папилломы человека 16/18 типов.

Ультразвуковое исследование использовалось для оценки размеров и структуры шейки матки, состояния эндоцервикса, уточнения сопутствующей патологии гениталий.

Цитологическое исследование соскобов из цервикального канала и с влагалищной части шейки матки проводилось всем женщинам до лечения и в динамике после лечения. Мазки окрашивались по методу Паппенгейма. Оценка результатов производилась по 5-классовой системе Papanicolau (1943). Гистологическое исследование серийных ступенчатых срезов шейки матки проводилось всем пациенткам. Материал иссекался модифицированной тонкой металлической петлей с помощью аппарата для электрохирургического лечения (ЭХВЧ) в пределах здоровых тканей по биполярной моноактивной методике. Дальнейшая его обработка производилась по общепринятой методике. Оценка результатов производилась согласно классификации И.А.Яковлевой, Б.Г.Кукутэ (1977).

Статистическая обработка данных производилась средствами Microsoft Windows XP с помощью компьютерных программ Microsoft Word XP, Microsoft Excel XP. Производился расчет средней арифметической, среднего квадратического отклонения, средней ошибки. Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические методы - критерий Стьюдента (t) и однофакторный дисперсионный анализ (критерий Фишера- F).

Характеристика исследуемых групп При обследовании пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки выявлено, что основная и контрольная группы однородны по следующим критериям: возраст, репродуктивная функция (количество беременностей, родов, абортов), наличие гинекологических заболеваний в анамнезе, в том числе предшествующее лечение патологии шейки матки, наличие экстрагенитальных заболеваний в анамнезе, наличие травм шейки матки в анамнезе. Средние показатели представлены в табл. 1.

Таблица 1

Критерии сравнения исследуемых групп, (М±m)

Критерий сравнения Основная группа Контрольная группа

M m M m

I Возраст 39,22 1,09 39,69 1,12

2 Количество беременностей 4,31 0,38 4,13 0,29

3 Количество родов 1,58 0,1 1,6 0,08

4 Количество абортов 2,73 0,33 2,54 0,12

5 Гинекологические заболевания 1,31 0,09 1,27 0,09

6 Лечение заболеваний шейки матки в анамнезе 0,39 0,05 0,53 0,05

7 Экстр агенитальные хронические воспалительные заболевания 0,89 0,08 0,82 0,09

8 Травмы шейки матки в анамнезе 0,8 0,04 0,85 0,03

Примечание. Приведенные данные основной и контрольной групп не имеют статистически достоверных различий (р>0,05).

При кольпоскопическом исследовании у женщин основной и контрольной групп выявлена следующая патология: нормальная зона трансформации (НЗТ)

у 65 женщин основной группы и 59 контрольной; атипичная зона трансформации (АЗТ) у 10 и 13 женщин соответственно; лейкоплакия тонкая у 6 и 7 женщин; лейкоплакия толстая у 1 и 3 женщин; нормальная зона трансформации в сочетании с тонкой лейкоплакией у 20 и 25 женщин; папиллома в сочетании с нормальной зоной трансформации у 4 и 3 женщин; папиллома в сочетании с лейкоплакией у 1 женщины в каждой группе; папиллома в сочетании с нормальной зоной трансформации и лейкоплакией у 2 женщин основной и 1 женщины из контрольной группы.

Гистологические результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2

Распределение пациенток по гистологической характеристике

Заболевание Основная группа Контрольная группа Всего

абс. %

Эктопия, цервикоз, эктропион 59 39 98 44

Лейкоплакия 21 35 56 25

Папиллома 11 14 25 11

Дисплазия легкой, средней степени И 15 26 12

Дисплазия тяжелой' степени 7 9 16 7

Итого 109 112 221 100

Из таблицы видно, что большую часть пациенток — 81% составили пациентки с доброкачественными заболеваниями шейки матки, 19% -пациентки с дисплазией шейки матки.

Результаты изучения факторов риска малигнизации у женщин с различными заболеваниями шейки маткп С целью изучения факторов риска развития предопухолевых заболеваний шейки матки было проведено статистическое исследование различных критериев у пациенток с эктопией, цервикозом и эктропионом шейки матки, лейкоплакией, папилломой, дисплазией легкой и средней степени (CIN I-II), дисплазией тяжелой степени (CEN III). Полученные данные представлены в табл. 3 и 4, из которых видно, что пациентки с CIN III старше по возрасту,

Таблица3

Результаты изучения количественных критериев риска у женщин с

заболеваниями шейки матки, (М±ш)

Количественный ■ критерий Эктопия, цервикоз, эктропнон Лейкоплакия Папиллома С1Ы 1-И СЕЧШ

Возраст 38,04±1,16 40,14+1,41 42,32+2,50 37,81±2,30 42,69±3,95

Количество беременностей 4,04±0,34 - 4,30±0,48 4,б8±1,01 4,04±0,47 4,69±0,83

Количество беременностей до 20 лет 0,1810,04 0,13±0,04 0^0±0,08 0,23±0,09 0,21+0,10

Количество абортов 2,55±0,31 2,71±0,42 3,16±0,88 2,38±0,40 2,94±0,60

Количество экстрагевитальвых заболеваний 0,92±0,10 0,9б±0,14 и0±0,22 0,б9±0,14 0,75±0,29

Количество гинекологических заболеваний 1,52±0,10 1,88±0,1б 1,44±0,23 1,50±0,19 1,50±ОД8

Таблица 4

Результаты изучения атрибутивных критериев риска у женщин с заболеваниями шейки матки, (Р±ш)

Атрибутивный критерий Эктопия, цервикоз, экгропион Лейкоплакия Папиллома СШ-Ц сиш

Курение 14±0,03 20±0,07 20±0,08 8±0,05 13±0,09

Большое количество половых партнеров 5±0,02 5±0,03 24±0,09 12±0,07 38±0,13

Раннее тепагсЬе 7±0,03 11 ±0,04 12±0,07 9±0,05 31±0,1

Раннее начало половой жизни 10±0,03 5±0,03 16±0,08 4±0,04 12±0,09

Паравенерические инфекции 19±0,04 13±0,04 8±0,06 35±0,13 50±0,13

Травмы шейки матки 80±0,04 68±0,0б 72±0,09 73±0,09 56±0,13

Внутриматочная контрацепция 42±0,05 48±0,07 24±0,09 35±0,10 44±0,13

Гормональная контрацепция 23±0,04 И ±0,04 8±0,06 8±0,05 19±0,10

Барьерная контрацепция 20±0,04 20±0,04 20±0,08 21 ±0,08 19±0,10

Использование спермицидов 9±0,03 7±0,0б 12±0,07 8±0,05 13±0,09

среди них преобладает число женщин с ранним menarche, большим количеством половых партнеров и паравенерическими инфекциями. Среди пациенток с CIN I-II наблюдалось наибольшее количество женщин с беременностями до 20 лет в анамнезе. Пациентки с папилломой шейки матки рано начинают половую жизнь, чаще остальных курят и чаще страдают хроническими воспалительными экстрагенитальными заболеваниями. Среди них, в сравнении с пациентками, имеющими другие доброкачественные заболевания шейки матки, выявлено статистически достоверное увеличение числа женщин с большим количеством половых партнеров (р<0,05). Пациентки с лейкоплакией имеют большее количество абортов и сопутствующих гинекологических заболеваний, чаще используют внутриматочную контрацепцию.

Для определения достоверности факториальных влияний использовались параметрические методы статистической обработки данных - критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ. Исследование проводилось у двух групп пациентов: I - женщины с доброкачественными заболеваниями шейки матки (эктопия, цервикоз, эктропион, лейкоплакия, папиллома); II - женщины с цервикальной интраэпителиальной неоплазией (CIN I-III). Из данных, представленных в табл. 5 и 6, видно, что среди пациенток с дисплазиями шейки матки статистически достоверно увеличивается число женщин с большим количеством половых партнеров и паравенерическими инфекциями.

Таким образом, факторами риска развития предраковых заболеваний являются наличие паравенерических инфекций, большое количество половых партнеров с вероятностью достоверности более 95% (р<0,05). Большое количество половых партнеров является также фактором риска папиллом шейки матки с вероятностью достоверности более 95% (р<0,05).

Таблица 5

Статистический анализ достоверности факториальных влияний у женщин с

доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки __(количественные критерии)___

Количественный критерий Доброкачественные заболевания шейки матки п=179 Цервикальные интраэпителиальные неоплазии п=42 Критерий Стьюдента (1) Критерий Фишера (Ю

М т М т

Возраст 39,3 0,86 39,67 2,0 0,19 0,03

Число беременностей 4,21 0,28 4,29 0,41 0,29 0,16

Число беременностей до 20 лет 0,17 0,03 0,21 0,04 0,8 0,57

Число абортов 2,69 0,24 2,6 0,3 0,09 0,03

Количество экстрагенитальных заболеваний 0,97 0,07 0,71 0,13 1.73 2,34

Количество гинекологических заболеваний 1,62 0,08 1,5 0,15 0,25 . 0,41

Таблица 6 Статистический анализ достоверности факториальных влияний у женщин с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки (атрибутивные критерии)

Атрибутивный критерий Доброкачественные заболевания шейки матки п=! 79 Цервикальные интраэпителиальные неоплазии п=42 Критерий Стьюдента (0 Критерий Фишера (Р)

Р т Р т

Курение 17 0,03 9 0,05 1,6 1,12

Большое количество половых партнеров 0,02 21 0,06 2,17** 6,67**

Раннее тепагсЬе 9 0,02 19 0,06 1,67 2,22

Более 5 беременностей в анамнезе 33 0,04 48 0,08 1,88 ' 3,17

Более 5 абортов в анамнезе 17 0,03 24 0,07 0,92 2,70

Раннее начало половой жизни 10 0,02 7 0,04 0,5 0,12

Паравенерические инфекции 16 0,03 40 0,09 2,67 11,67*"

Травма шейки матки 75 0,03 67 0,07 1,05 3,68

Внутриматочная контрацепция 41 0,04 38 0,07 0,4 0,12

Гормональная контрацепция 17 0,03 12 0,05 0,86 0,71

Барьерная контрацепция 20 0,03 20 0,06 0 0,31

Использование спермицидов 9 0,02 9 0,05 0 0,12

Примечание: • * соответствует р<0,05 *** соответствует р<0,01

Результаты изучения информативности кольпоскопического и цитологического методов исследования при дисплазиях шейки матки

При изучении кольпоскопического и морфологического соответствия CIN 1-Й обнаружена при отсутствии признаков атипии (ложноотрицательный результат) в 11 случаях (42,31 %±0,13) - на фоне нормальной зоны трансформации (нормальные кольпоскопические образования); в 15 случаях (57,69%±0,13) - на фоне атипичной зоны трансформации (ненормальные и смешанные кольпоскопические образования). CIN III обнаружена в 5 случаях (31,25%±0,1) на фоне отсутствия атипии в нормальной зоне трансформации (ложноотрицательный результат); в 11 случаях (68,75%±0,1) на фоне ненормальных кольпоскопических образований.

При проведении анализа результатов цитологического исследования мазков из цервикального канала и с эктоцервикса до лечения у женщин с дисплазией шейки матки выявлено, что диагноз CIN I-II (мазки 3-го класса) с помощью цитологического метода исследования установлен только в 2 (7,69%±0,09) случаях, ложноотрицательных результатов соответственно 24 (92,31%±0,09). Диагноз CIN Ш (мазки 3-го и 4-го классов) установлен в 7 (43,75%±0,13) случаях, ложноотрицательных результатов соответственно 9 (56Д5%±0,13).

Таким образом, при диагностике цервикальных интраэпителиальных дисплазий шейки матки процент ложноотрицательных ответов (чувствительность) статистически достоверно выше при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, чем при кольпоскопическом обследовании (t=3,125; p<0,01). Отсутствие патогномоничных кольпоскопических признаков и низкая информативность цитологического исследования при диагностике цервикальных интраэпителиальных неоплазий указывают на необходимость активного выявления этих заболеваний у женщин с факторами риска их развития с помощью гистологического исследования ступенчатых срезов участка шейки матки, иссеченного в пределах здоровых тканей.

Методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки с помощью модифицированной формы активного электрода

Для удаления патологически измененных тканей мы отдали предпочтение методу конусовидной диатермоэксцизии с помощью модифицированной нами тонкой металлической петли. В отличие от петли Роговенко, модифицированная петля имеет более простую конструкцию, что облегчает ее антисептическую обработку (рис. 1 и 2).

Петля Роговенко подбирается в зависимости от диаметра шейки матки, планируемой высоты иссекаемого конуса, выраженности рубцовой деформации и гипертрофии шейки матки (стандартный набор петель имеет обычно от 6 до 10 видов). Модифицированная петля универсальна. Благодаря гибкости проволоки, можно изменять форму петли в зависимости от объема планируемой операции (рис. 1 и 2).

При использовании петли Роговенко мы вынуждены делать поворот кистью на 360° (вращательное движение), полученный конус при этом рассекается в месте установления и выхода электрода (рис. 1). Поскольку обычно диатермоконизацию шейки матки начинают с 9-ти часов, где часто локализуются старые родовые разрывы, наибольшему механическому (место рассечения конуса) и термическому повреждению подвергается потенциальное место возникновения дисплазий и начальных форм рака шейки матки, что в последующем затрудняет интерпретацию гистологической картины. Модифицированная петля позволяет иссекать конус целым и без поворота кисти (поступательное движение), что показано на рис. 2.

Диатермоконизация шейки матки, выполненная по предлагаемой методике, позволяет иссечь конус одномоментно, что уменьшает время процедуры и термический артефакт тканей, облегчает оценку патологии при гистологическом исследовании. При использовании петли Роговенко зона коагуляционного некроза тканей составила 22,8±3,46 мкм; при использовании предлагаемой методики зона некроза составила 13,9±1,84 мкм ^=2,28, что соответствует р<0,05).

Рис. 2. Техника операции конусовидной диатермоэксцизии шейки матки с помощью модифицированной петли (рационализаторское предложение № 2693, выданное БГМУ 30.12.03)

Диатермоконизацию шейки матки с помощью петли Роговенко проводят в условиях стационара под внутривенным обезболиванием. У нерожавших и пожилых женщин иногда приходится расширять цервикальный канал с помощью расширителей Гегара. Предлагаемая методика диатермоконизации шейки матки может быть использована даже при заращении цервикального канала, позволяет минимизировать время наиболее болезненного момента работы в цервикальном канале (только во время прохождения петли через эту область), благодаря чему может быть использована в амбулаторных условиях. Эпителизация после конусовидной диатермоэксцизии, выполненной по предлагаемой методике, происходила в течение 4-6 недель.

При изучении отдаленных результатов лечения осложнения наблюдались у 19 человек (8,6%±0,02), из которых эндометриоз у 7 человек (3,17%±0,01); синдром коагулированной шейки матки и (или) телеангиэктазии у 4 (1,81%±0,009); немая J(-) зона у 3 (1,36%±0,007); стриктура цервикального канала у 3 (1,36%±0,007); лейкоплакия у 2 (0,9%±0,006). При использовании предлагаемой методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки, число осложнений статистически достоверно меньше, чем при операции, проведенной с помощью петли Роговенко-Геймса с уровнем значимости р<0,001 [для сравнения использовались данные Л.Н.Василевской (1986) и Р.Р.Галимова (2002)].

Таким образом, преимуществами предлагаемой методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки являются простая конструкция и универсальность формы активного электрода, уменьшение длительности операции, меньшее механическое и термическое повреждение тканей, возможность проведения операции в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости в обезболивании, статистически достоверное снижение числа осложнений.

На основе вышеизложенных данных был разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки, представленный на рис. 3.

Рис. 3. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и

предраковых заболеваниях шейки матки

Результаты лечения фоновых и предраковых заболеваний в основной и контрольной группах.

Результаты проведенного лечения изучались в основной и контрольной группах по следующим критериям: кольпоскопическая картина; цитологическое исследование мазков с шейки матки (цервикальный канал и влагалищная часть шейки матки); бактериоскопическое исследование; менструальная функция; половая функция; секреторная функция; репродуктивная функция. Полученные результаты представлены в табл. 7, из которой можно сделать вывод о наличии достоверной разницы между показателями результатов кольпоскопического, цитологического и бактериоскопического исследований в основной и контрольной группах. Результаты контрольных исследований в основной группе лучше, чем в контрольной с уровнем значимости р<0,05, что соответствует вероятности достоверности более 95%.

Менструальная, половая, секреторная и репродуктивная функции изучены на основании повторного опроса пациенток через 3 года. Нарушения, менструальной функции через 3 года отмечали 2 (1,83%±0,01) пациентки основной группы и 8 (7,14%±0,02) пациенток контрольной группы. Критерий Стьюдента t=2,37, что соответствует уровню значимости р<0,05. Все женщины отметили исчезновение или значительное уменьшение белей, исчезновение контактного кровомазанья из половых путей. Изменение половой функции не отмечала ни одна пациентка.

Использование схемы сопроводительного лечения при папилломах шейки матки, включающей циклоферон 2,0 в/м через день N° 10, свечи «Виферон - 3» № 10 ректально, настойку эхинацеи 20 капель 2-3 раза в день до 6 месяцев позволяет улучшить результаты лечения в 4 раза (р>0,05).

Таким образом, использование разработанного алгоритма позволяет улучшить результаты лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (р<0,05).

Результаты лечения пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки Таблица 7

Критерий Основная группа п=109(100°/о) Контрольная группа п=112(100%) Критерий Стьюдента (0

Через 2 месяца Через 3 года Через 2 месяца Через 3 года Через 2 месяца Через 3 года

Кольпоскопия

Норма 103 (94,50%) 101(92,66%) 95(84,82%) 85(75,89%) 2,43* 3,73***

Эндометриоз 3(2,75%) 3(2,75%) 4(3,57%) 4(3,57%) 0,29 0,29

Стриктура цервикального канала 1(0,92%) 1(0,92%) 2(1,78%) 2(1,78%) 0,64 0,64

Телеангиэктазия 1(0,92%) 1(0,92%) 3(2,68%) 3(2,68%) 0,9 0,9

Немая Л(-) зона 0 0 3(2,68%) 3(2,68%) 1,35 1,35

Лейкоплакия 1(0,92%) 1(0,92%) 1(0,89%) 1(0,89%)

Картина эндоцервицита 0 2(1,83%) 4(3,57%) 14(12,5%) 1,8 3,34**

Цитологическое исследование

Мазки 1-го класса

А. Эндоцервикс 107(98,17%) 101(92,66%) 72(64,29%) 60(53,57%) 6,78*** 7,24***

Б. Эктоцервикс 107(98,17%) 106(97,25%) 104(92,86%) 93(83,04%) 2,65** 3,16**

Мазки 2-го класса

А. Эндоцервикс 1(0,92%) 8(7,34%) 39(34,82%) 52(46,43%) 6,78*** 7,24***

Б. Эктоцервикс 2(1,83%) 3(2,75%) 8(7,14%) 19(16,96%) 2,65* 3,16**

Мазки 3-го класса

А. Эндоцервикс 1(0,92%) 0 1(0,89%) 0 0,02 0

Б. Эктоцервикс 0 0 0 0 0 0

Бактериоскопическое исследование

Норма 109(100%) 91(83,49%) 96(85,71%) 64(57,14%) 4,77*** 4,55***

Изменение микрофлоры влагалища 0 18(16,51%) 16(14,29%) 48(42,86%) 4 77»** 4,125***

Увеличение числа лейкоцитов 0 3(2,75%) 2(1,78%) 22(19,64%) 1,80 3,75**

Примечание: * соответствует р<0,05 ** соответствует р<0,01 *** соответствует р<0,001

выводы;

1. Риск развития предраковых заболеваний шейки матки имеется у женщин с большим количеством половых партнеров (21%±0,06) и паравенерическими инфекциями (40%±0,09) с уровнем значимости р<0,05. У женщин с большим количеством половых партнеров повышен риск папиллом шейки матки (24%±0,09).

2. Информативность кольпоскопического метода исследования при диагностике CIN III составила 68,75%±0,1, а цитологического метода -43,75%±0,13. При диагностике дисплазий шейки матки процент ложноотрицательных ответов (чувствительность) статистически достоверно выше при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, чем при кольпоскопическом обследовании (р<0,01).

3. При диатермоконизации, выполненной с помощью модифицированной петли по предлагаемой методике зона коагуляционного некроза составила 13,9±1,84 мкм, число осложнений 8,6%±0,02. Предлагаемая методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки с помощью модифицированной формы активного электрода позволяет уменьшить термический артефакт ткани с уровнем значимости р<0,05 и число осложнений с уровнем значимости р<0,001.

4. Результаты лечения пациенток основной группы достоверно лучше результатов контрольной группы по шести критериям с уровнем значимости р<0,01, что свидетельствует об эффективности применения разработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики предраковых заболеваний у женщин с факторами риска развития рака шейки матки необходимо проводить гистологическое исследование серийных ступенчатых срезов участка шейки матки, иссеченного в пределах здоровых тканей.

2. При диагностике и планировании лечения заболеваний шейки матки целесообразно использовать разработанный алгоритм.

3. При наличии признаков папилломавирусной инфекции гениталий и (или) при папилломах шейки матки необходимо проводить типирование вируса методами иммуногистохимии (молекулярно-биологические) для прогноза заболевания, определения риска малигнизации и правильного диспансерного наблюдения.

4. Пациенткам с папилломавирусной инфекцией и генитальным герпесом в качестве сопроводительного лечения целесообразно проведение курсов иммуномодулирующей терапии по разработанной схеме, включающей циклоферон 2,0 мл внутримышечно через день N 10, «Виферон - 3» N 10, затем настойка эхинацеи по 20 капель 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 6 месяцев.

5. Для удаления патологически измененных тканей у женщин с наличием факторов риска развития рака шейки матки целесообразно использование предложенной методики конусовидной диатермоэксцизии с помощью модифицированной формы активного электрода.

6. Контроль лечения необходимо осуществлять с помощью кольпоскопии, цитологического исследования мазков с шейки матки и бактериоскопического метода через 2 месяца, а в последующем при фоновых заболеваниях шейки матки 1 раз в полгода, при предраковых 1 раз в 3 месяца в течение 1 года, затем 1 раз в год при фоновых и 1 раз в полгода при предраковых заболеваниях шейки матки.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. А.М.Ханов / Клинико-морфологические аспекты диагностики фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в условиях поликлиники РОДУ А.М.Ханов, А.З.Файзуллина, Ч.Х.Валиахметова // Материалы 67-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2002. — С.73.

2. А.М. Ханов / Клинико-морфологическая диагностика папиллом шейки

матки. / А.М. Ханов, А.З.Файзуллина, Ч.Х.Валиахметова // Материалы региональной научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Сибирский онкологический журнал № 3-4,2002. - С.93-94.

3. Ч.Х.Валиахметова / Комплексный подход к лечению папиллом шейки матки. / Ч.Х.Валиахметова, А.З.Файзуллина // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2003.-С.62.

4. Ч.Х.Валиахметова / Анализ отдаленных результатов диатермохирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. / Ч.Х.Валиахметова, А.З.Файзуллина // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2003.-С.63.

5. Ш.Х. Танцев / Оптимизация диатермохирургического лечения

заболеваний шейки матки. / Ш.Х.Ганцев, Ч.Х.Валиахметова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы». - Казань, 2003.-том 7, С. 198.

6. Ч.Х.Валиахметова / Онкологические аспекты лечения заболеваний шейки матки. / Ч.Х.Валиахметова, А.З.Файзуллина // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 2003.-С.62.

7. Ш.Х. Танцев / Улучшение ранней диагностики рака шейки матки на основе клинико-морфологической диагностики папиллом шейки матки. / Ш.Х.Ганцев, Ч.Х.Валиахметова / Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан «Научный прорыв - 2003». - Уфа, 2003.-С.71.

8. Ч.Х.Валиахметова / Патогенетическое обоснование методов профилактики и ранней диагностики рака шейки матки. // Материалы седьмой научной сессии ассоциации онкологов Башкортостана, Уфа, 2003.-С.26-28.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Инструмент для операции конусовидной диатермоэксцизии шейки матки. // Удостоверение № 2692, выданное БГМУ 30.12.03.

2. Способ конусовидной диатермоэксцизии шейки матки. // Удостоверение № 2693, выданное БГМУ 30.12.03.

Валиахметова Чулпан Хусаеновна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ФОНОВЫХ И ПРЕДРАКОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ШЕЙКИ МАТКИ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 18.02.2004 г. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 'Дб. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,72. Тираж 100 экз. Заказ № 292.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

. 432 g

Оглавление диссертации Валиахметова, Чулпан Хусаеновна :: 2004 :: Уфа

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Этиопатогенетические факторы возникновения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

1.2 Методы диагностики заболеваний шейки матки

1.3 Лечение и профилактика заболеваний шейки матки

Глава 2. Методы диагностики у больных с патологией шейки матки

2.1 Комплексное обследование женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки

2.2 Результаты комплексного обследования изучаемых групп

Глава 3. Социальные и медицинские факторы риска возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки.

Глава 4. Сравнительная оценка информативности кольпоскопических, цитологических и гистологических данных.

Глава 5. Усовершенствование методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.

Глава 6. Алгоритм диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

6.1 Обоснование этапов диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

6.2 Непосредственные и отдаленные результаты лечения в изучаемых группах

Введение диссертации по теме "Онкология", Валиахметова, Чулпан Хусаеновна, автореферат

Рак шейки матки является одним из частых заболеваний в онкогинекологии и продолжает занимать первое место среди причин женской смертности от злокачественных новообразований (Козаченко В.П., 2000). В то же время рак шейки матки считается потенциально предотвратимой патологией, так как шейка матки доступна всестороннему обследованию, что значительно облегчает диагностику и профилактику заболевания. Главным звеном профилактики рака шейки матки является своевременная диагностика и адекватное лечение предопухолевых заболеваний (Бохман Я.В., 2002). Если тяжелая дисплазия шейки матки подлежит радикальному лечению, то вопрос о тактике ведения пациенток с фоновыми доброкачественными заболеваниями шейки матки и дисплазиями легкой и средней степени продолжает дискутироваться.

В большинстве своем фоновые заболевания (факультативный предрак) и дисплазии шейки матки (облигатный предрак) являются многофакторными. Среди причин возникновения предопухолевых заболеваний шейки матки отмечают травматические, дисгормональные, воспалительные, а также их сочетание (Краснопольский В.И., 1997; Русакевич П.С., 2000; Bromfield P.I. 1997). Внутриэпителиальные поражения и инвазивный рак могут быть результатом трансформирующего действия вирусов папилломы человека, хламидий, вируса простого герпеса 2-го типа (Башмакова М.А. и др., 1999; Минкина Г.Н. и др., 2001; Walboomers J.M.M., 1999). Широкий спектр причин возникновения предопухолевых заболеваний диктует необходимость их комплексной диагностики и лечения. Комплексное лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительного процесса шейки матки, нарушений менструального цикла, нормализацию влагалищного биоценоза, удаление патологически измененной ткани шейки матки с последующей стимуляцией регенерации многослойного плоского эпителия (Прилепская В.Н., 2000). Для удаления патологически измененной ткани шейки матки применяют диатермохирургический, криодеструкцию, лазерохирургический, радиохирургический методы, а также ножевую ампутацию. (Вишневская Е.Е., 1994; Полякова В.А., 2001; Mitchell M.F., 1998). Конусовидная диатермоэксцизия шейки матки является наиболее простым, широко распространенным, экономически доступным, безвредным и радикальным методом лечения предопухолевых заболеваний шейки матки. Указанные преимущества делают актуальным дальнейшее усовершенствование этого метода в целях снижения числа послеоперационных осложнений.

Несмотря на достаточный арсенал диагностических и лечебных средств, в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин молодого возраста, что указывает на низкую эффективность профилактики этого заболевания (Козаченко В.П., 2000; Stanley М., 1998; Shoell W.M.J, et al., 1999). Выбор тактики лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки при многофакторных исходных данных должен опираться на четко детерминированные принципы, так как неадекватное лечение оставляет условия для рецидивирования процесса (Кустаров В.Н., Линде В.А., 2002).

Цель исследования

Задачи исследования

3. Оптимизировать и научно обосновать методику конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.

Научная новизна

2. Разработана и научно обоснована альтернативная методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки может быть использован в практическом здравоохранении в условиях женских консультаций. Предлагаемые к использованию форма активного электрода и методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки не требуют внутривенного обезболивания, вследствие чего могут быть использованы в амбулаторных условиях. Кроме того, предлагаемые форма активного электрода и методика конусовидной диатермоэксцизии шейки матки имеют ряд технических преимуществ, позволяют улучшить качество материала для гистологического исследования и уменьшить число осложнений после операции. Применение разработанного алгоритма и предлагаемой методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки позволит улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и повысит эффективность вторичной профилактики рака шейки матки.

Основные положения, выносимые на защиту

3. Использование модифицированной формы активного электрода и альтернативной методики конусовидной диатермоэксцизии шейки матки позволяет уменьшить термический артефакт тканей и число осложнений по сравнения с операцией, выполненной с помощью петли Роговенко.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки"

выводы

1. Риск развития предраковых заболеваний шейки матки имеется у женщин с большим количеством половых партнеров (21%±0,0б^ и паравенерическими инфекциями (40%±0,09) с уровнем значимости р<0,05. У женщин с большим количеством половых партнеров повышен риск папиллом шейки матки (24%±0,09).

2. Информативность кольпоскопического метода исследования при диагностике CIN III составила 68,75%±0,1, а цитологического метода - 43,75%±0,13. При диагностике дисплазий шейки матки процент ложноотрицательных ответов (чувствительность) статистически достоверно выше при цитологическом исследовании мазков с шейки матки, чем при кольпоскопическом обследовании (р<0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. Пациенткам с папилломавирусной инфекцией и генитальным герпесом в качестве сопроводительного лечения целесообразно проведение курсов иммуномодулирующей терапии по разработанной схеме, включающей циклоферон 2,0 мл внутримышечно через день N 10, «Виферон - 3» в прямую кишку N 10, затем настойка эхинацеи по 20 капель 2-3 раза в день за 30 минут до еды в течение 6 месяцев.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Валиахметова, Чулпан Хусаеновна

1. Адаскевич В.П. / Заболевания, передаваемые половым путем.// Адаскевич В.П. Витебск, 1996. С.6-12.

2. Андреев А.И. / Возможности цитологического и гистологического методов в диагностике плоских кондилом шейки матки.// Андреев А.И. Акушерство и гинекология. 1990. - №2. - С.35-40.

3. Аскина Л.Р. / Оптимизация хирургического лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, сочетающихся с несостоятельностью связочного аппарата и мышц тазового дна. // Автореферат дис. канд. мед. наук. 2002. - С. 14-19.

4. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение./ Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., Муравьева В.В. // Русский медицинский журнал 1998. - № 5.-С.276-282.

5. Бауер Г./ Цветной атлас по кольпоскопии. // Пер. с нем. под ред. С.И.Роговской. -М.:ГЭОТАР, 2002. С.256-257.

6. Башмакова М.А., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М. / Хламидиоз. Современные подходы к диагностике и лечению. // Башмакова М.А., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М., М. 1999.- 61 с.

7. Башмакова М.А., Савичева A.M. / Вирусы папилломы человека и их роль в образовании опухолей.// Башмакова М.А., Савичева A.M., М.: Медицинская книга; Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1999.- 16с.

8. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П./ Акушерство.// Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., Кирющенков А.П. Курск 1995. С.366 -368.

9. Бохман Я.В. /Руководство по онкогинекологии.// Бохман Я.В. Санкт-Петербург: ООО Изд-во «Фолиант», 2002.- С. 195-229.

10. Бохман Я.В., Рыбин Е.П. / Полинеоплазии органов репродуктивной системы.// Бохман Я.В., Рыбин Е.П., СПб.: ООО «Нева-Люкс», 2001. -С.181-188.

11. П.Брауде И.Л. / Оперативная гинекология.// Брауде И.Л., М.: Медгиз 1952.-С.150- 165.

12. Василевская Л.Н. / Кольпоскопия.// Василевская Л.Н., М.: Медицина. -1986. С.49-86.

13. Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина Н.И./ Предраковые заболевания и начальные формы рака шейки матки.// Василевская Л.Н., Винокур М.Л., Никитина Н.И., М.: Медицина 1987. С.4-23.

14. Винокуров В.Л., Грицюк В.И., Карелин М.И. / Справочник практикующего гинеколога.// Винокуров В.Л., Грицюк В.И., Карелин М.И., СПб.: СпецЛит, 2001. С.119-128.

15. Вишневская Е.Е./ Справочник по онкогинекологии.// Вишневская Е.Е. Мн.: Беларусь, 1994.-2-е изд. С. 103-114.

16. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В./ Ошибки в онкогинекологической практике.// Вишневская Е.Е., Бохман Я.В., Мн.: Вышейшая школа, 1994. С.6-24.

17. Волков В.Г., Захарова Т.В./ Современные возможности лечения папилломавирусной инфекции шейки матки.// Волков В.Г., Захарова Т.В. Вестник новых медицинских технологий. 2000.- т.7 № 2 . — С. 7981.

18. Галимов P.P. / Совершенствование методов лазерохирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки.// Галимов P.P.

19. Материалы шестой научной сессии Ассоциации онкологов Башкортостана. Уфа 2002. С. 34-37.

20. Гашимова Д.Т., Мавзютов А.Р. / Бактериальный вагиноз принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения.// Гашимова Д.Т., Мавзютов А.Р. Метод, рекомендации. Уфа -1997. - С. 7-14.

21. Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К. / Онкогинекология: Руководство для врачей.// Гилязутдинова З.Ш., Михайлов М.К., М.: МЕДпресс-информ, 2002. 2-е изд. - С. 135-152.

22. Глебова Н.Н., Вехновский В.О., Корниенко Т.Г. / Патология шейки матки.// Глебова Н.Н., Вехновский В.О., Корниенко Т.Г. Здравоохранение Башкортостана. 1994. - №1.- С.86-91.

23. Гузенко Н.Н./ Диагностика папилломавирусной инфекции человека (ВПЧ) и ее клиническое значение.// Гузенко Н.Н. Актуальные проблемы здравоохранения областей Центральной России: сборник науч. тр.-Липецк, 2001.- Ч.1.- С.181-183.

24. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. / Ультразвуковая диагностика в гинекологии.// Демидов В.Н., Зыкин Б.И., М.: Медицина, 1990. С. 106108.

25. Диагностика и лечение начальных форм рака шейки матки. / Шуваева Н.И., Винокур M.JL, Попова А.А. и др. // Метод, рекомендации. М. 1989.

26. Дубенский В.В. / Урогенитальная папилломавирусная инфекция (обзор литературы).// Дубенский В.В. Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2000.- №5.- С.50-55.

27. Дубенский В.В. / Интерфероны в комплексном лечении остроконечных кондилом.// Дубенский В.В. Заболевания, передаваемые половым путем 1996. №10.- С.28.

28. Железнов Б.И., Ежова JI.C., Беляева JI.A./ Морфофункциональные изменения эпителия эндоцервикса в зависимости от возраста и менструальной функции женщины. // Железнов Б.И., Ежова JI.C., Беляева JI.A. Акушерство и гинекология,- 1994.-№3.-С.12-18.

29. Иванова И.М., Ганина К.П., Исакова JI.M. / Кольпоскопические признаки патологических процессов шейки матки, ассоциированных с вирусом папилломы человека.// Иванова И.М., Ганина К.П., Исакова Л.М. Акуш. и гинек. 1998. №2.-С.38-41.

30. Ильин И.И., Делекторский В.В./ Хламидийные и микоплазменные заболевания мочеполовых органов.// Ильин И.И., Делекторский В.В. Кожные и венерические болезни. Руководство под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.: Медицина 1996.- С.252-255.

31. Использование ликопида при лечении больных папилломавирусной инфекцией шейки матки./ Пинегин Б.Б., Минкина Г.Н., Агикова Л.А. и др. // Иммунология 1997.- №1.- С.49- 51.

32. Каламкарян А.А., Гребешок В.Н./ Вирусные дерматозы.// Каламкарян А.А., Гребенюк В.Н. Кожные и венерические болезни. Руководство под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.: Медицина 1996.- том 1, гл. 14. С.483-507.

33. Киселев Ф.Л. / Вирусы папиллом человека как этиологический фактор рака шейки матки: значение для практики здравоохранения.// Киселев Ф.Л. Вопр. вирусол. 1997. -Т.42, №6. - С.248-251.

34. Кира Е.Ф. / Клиника и диагностика бактериального вагиноза.// Кира Е.Ф. Акуш. и гинек. 1994.-№1.-С. 32-36.

35. Кира Е.Ф./ Лечение бактериального вагиноза.///Кира Е.Ф. Акуш. и гинек. 1993.- №5.- С.39-41.

36. Кирющенков А./ Хламидиоз и вирусные заболевания женских половых органов.//Кирющенков А. Врач. 1994.- №1.- С.13-15.

37. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломавирусной инфекции./ Л.Ф.Коломиец, Л.Н.Уразова, Н.В.Севастьянова, О.Н.Чуруксаева. // Вопр. онкол. -2002. -Т.48, №1.-С.43-46.

38. Козаченко В.П. / Диагностика и лечение эпителиальных дисплазий и преинвазивной карциномы шейки матки.// Козаченко В.П. Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской 2-е изд. М.: МЕДпресс 2000.- С.139-152.

39. Козаченко В.П. / Рак шейки матки.// Козаченко В.П. Современная онкология.- 2000.- том 2.- №2.- С.40-44.

40. Козаченко В.П. / Современное состояние проблемы рака шейки матки. // Козаченко В.П. Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской 2-е изд.// М.:МЕДпресс 2000. С.133-138.

41. Козлова В.И., Пухнер А.Ф./ Атлас вирусных, хламидийных заболеваний' гениталий и цитопатологии.// Козлова В.И., Пухнер А.Ф. М. 1996.- 207с.

42. Кольпоскопия. Учебное пособие. / Э.К.Айламазян, О.О.Орлова, Е.А.Михнина и др. // СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. 24с.

43. Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. / Генитальная папилломавирусная инфекция и рак шейки матки.// Коломиец Л.А., Уразова Л.Н. Томск: НТЛ, 2002. 100 с.

44. Кузнецова Н.А. Оптимизация методов лечения дисплазии шейки матки. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа 2000.

45. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. / Анатомо-функциональные особенности шейки матки. Методы диагностики патологии шейки матки./ Кулаков В.И., Прилепская В.Н. // М.: МЕДпресс 2000.- С. 7-19.

46. Кустаров В.Н., Линде В.А./ Патология шейки матки.// Кустаров В.Н., Линде В.А. СПб.: Изд- во «Гиппократ», 2002. 144с.

47. Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А./ Хирургическое лечение лейкоплакии шейки матки.// Ландеховский Ю.Д., Бабичева И.А. Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской. 2-е изд.- М.: МЕДпресс 2000.- С.94-107.

48. Мавзютов А.Р. / Лабораторные критерии дифференциации бактериальных вагинозов.// Мавзютов А.Р. Журн. Акуш. и жен. болезни (спец. выпуск).- 1998.-С.86.

49. Малевич К.И., Русакевич П.С./ Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях.// Малевич К.И., Русакевич П.С. Минск 1994.- Выш. Школа.- С. 195-232.

50. Малиновская В.В. / Виферон.// Малиновская В.В. Руководство для врачей. М. 1998.- С. 14-20.

51. Манухин И.Б., Захарова Т.П. / Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин.// Манухин И.Б., Захарова Т.П. Клин, лекции под ред. В.Н. Прилепской 2-е изд.- М.: МЕДпресс 2000.- С. 229239.

52. Манухин И.Б., Захарова Т.П. / Урогенитальный хламидиоз (клиника, диагностика, лечение). // Манухин И.Б., Захарова Т.П. Учебное пособие для врачей. -М.: 2003.-С.6-12.

53. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. / Иммунные и микробиологические аспекты заболеваний шейки матки. // Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Вестник Российской Ассоциации акуш. гинек. М. 1994.- №1. С.38-42.

54. Марченко JT.A./ Современные клинические аспекты эпидемиологии генитального герпеса. // Марченко Л.А. Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской 2-е изд.-М.: МЕДпресс 2000.- С.220-228.

55. Медведева В.И., Долгушина В.Ф. / Местный противоинфекционный иммунитет половой системы женщин. // Медведева В.И., Долгушина В.Ф. Акуш. и гинек. 1993. №4. - С.7- 8.

56. Межевитинова Е.А. / Трихомонадный вульвовагинит: клиника, диагностика и лечение. // Межевитинова Е.А. Клин, лекции под ред.

57. B.Н.Прилепской 2-е изд. М.: МЕДпресс 2000.- С.264.

58. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. / Предрак шейки матки. // Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., М.: Аэрограф-медиа, 2001. —1. C.40-78.

59. Можейко Л.Ф. / Ликопид в комплексном лечении нарушений менструального цикла у девочек-подростков. // Можейко Л.Ф. Рецепт 2001.-№6.-С. 96-98.

60. Назарова Н.М./ Влияние гормональных контрацептивов на состояние шейки матки. // Назарова Н.М. Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской 2-е изд. М.: МЕДпресс 2000.- С. 163-169.

61. Опыт клинического применения иммуномодулятора ликопида у больных с бактериальным вагинозом. / Пынзарь М.А., Агикова Л.А., Минкина Г.Н. и др. // Иммунология 1998.- №5. С.63-64.

62. Организация профилактических осмотров женского населения с применением цитологического исследования. // Методические рекомендации.- Уфа 2002. С. 10-12.

63. Патология влагалища и шейки матки./ В.Е.Радзинский, С.Н.Буянова, И.Б.Манухин, Н.И.Кондриков. // Под ред. В.И. Краснопольского.- М.-1997.- С.54-59.

64. Персианинов JT.C. / Оперативная гинекология.// Персианинов JT.C., М.: «Медицина» 1976.- изд.2-е.- С.143-156.

65. Петров С.В., Райхлин Н.Т. / Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. // Петров С.В., Райхлин Н.Т. Казань 2000.-гл.1, гл.4.-С. 12, 72.

66. Петрова А.С., Агамова К.А., Ермолаева А.Г. / Роль и место цитологической диагностики в клинической практике. // Петрова А.С., Агамова К.А., Ермолаева А.Г. Клин, лаборат. Диагностика 1996,- №4. -С.4-7.

67. Полякова В.А. / Онкогинекология. // Полякова В.А. Москва: Изд-во «Медицинская книга», 2001. С.66-105.

68. Прилепская В.Н. / Лейкоплакия шейки матки. // Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской 2-е изд.- М.: МЕДпресс 2000.- С.84-93.

69. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю./ Урогенитальный микоплазмоз. // Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Русский медицинский журнал. Москва т.6 №5.- С. 295-300.

70. Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. / Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии. // Прилепская В.Н., Абуд И.Ю. Русский мед. журнал. Москва. т.6 №5.- С. 284-287.

71. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р./ Современные представления о бактериальном вагинозе. // Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., М.: Вестник акуш. и гинек. 1996.- №3.- С. 40-43.

72. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Костава М.Н. / Заболевания шейки матки. // Прилепская В.Н., Роговская С.И., Костава М.Н. Клин, лекции, М. 1997.- С.90.

73. Прилепская В.Н., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. / Кольпоскопия. // Прилепская В.Н., Роговская? С.И., Межевитинова Е.А. Практическое руководство.- М.: ГЭОТАР.- 1997.- 108 с.

74. Применение неовира в дерматовенерологической практике. Делекторский В.В., Малиновская В.В., Сергеев А.Ю. и др.// Санкт-Петербург 2001.- С.4- 16.

75. Пшеничникова Т.Я. / Бесплодие в браке. // Пшеничникова Т.Я., М.: « Медицина » 1991.- С. 61.

76. Радиоволновой хирургический метод лечения в гинекологической практике: учебное пособие./ Н.М.Подзолкова, М.М.Дамиров, Т.И.Кузьмина и др. // Российская медицинская академия последипломного образования. -М., 2002. 23с.

77. Рак репродуктивных органов: эпидемиология, факторы риска. / Писарева Л.Ф., Мельник А.А., Одинцова И.Н., Мартынова Н.А. // Сибирский онкологический журнал. 2003 №1.- С.56-69.

78. Роговская С.И. / Возможности кольпоскопии. // Роговская С.И. Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской 2-е изд.- М.: МЕДпресс 2000. С. 2538.

79. Роговская С.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. / Кондиломы гениталий, обусловленные папилломавирусной инфекцией. // Роговская С.И., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А. Русский мед. журнал.- М.: 1998.- Т.6 №5.-С. 309-311.

80. Роль папилломавирусной инфекции в онкогинекологической патологии./ Сафронникова Н.Р., Вишневский А.С., Мерабишвили В.М. и др. // Сб. Новые информационные технологии в онкологической статистике.- СПб.: 2001.- С.204-205.

81. Русакевич П.С./ Заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика.// Справ. Пособие.- Мн.: Выш. шк., 2000.- 368с.

82. Савельева Г.М., Клименко Г.А., Бесаева Т.П. / Состояние системы интерферона и иммунитета при эндоцервиците. // Клин, лекции под ред. В.Н.Прилепской 2-е изд. М.: МЕДпресс 2000.- С.213-219.

83. Сапрыкина О.А. // Состояние местного иммунитета и его коррекция у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М.: 1994.-21с.

84. Семенова Т.В., Крас Д.Г., Сударикова А.Р./ Клиника, диагностика и лечение генитального герпеса у женщин. // Акушер, и гинек. 1996. -№6. - С. 14-18.

85. Сирйонен К. / Репродуктивное здоровье.-т.2. Редкие инфекции: Пер. с англ.// Под ред. Л.Кейта, Г.Бергера, Д.Эдельмана.- М.,1998 С. 169-189.

86. Сметник В.П., Тумилович Л.Г./ Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. // Сметник В.П., Тумилович Л.Г., СПб СОТИС, 1995. — Т.2. С.155-168.

87. Современные аспекты папилломавирусной инфекции урогениталыюго тракта (клиника, диагностика, лечение). / Васильев М.М., Богатырева И.И., Котова Л.К., Белавин А.С. // Инфекции, передаваемые половым путем.- №5.- 1999.- С.20-26.

88. Суколин Г.И./ Опыт использования неовира в дерматовенерологической практике. // Суколин Г.И. Применение неовира в дерматовенерологической практике. СПб., 2001. - С. 17-18.

89. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М./ Состояние онкологичской помощи населению стран СНГ в 1996 году. // Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Москва, ОНЦ РАМН. -1997.-192с.

90. Трубина Т.Б. / Особенности диагностики и лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у женщин, перенесшихмедицинский аборт. // Трубина Т.Б. Здравоохранение Башкортостана, 2000.-№4.-С.59-61.

91. Уилсон П. / Гинекологические заболевания: иллюстрированный справочник. // Под ред. В.Н.Прилепской. Перев. с англ. М.: «МЕДпресс-информ», 2002. - С.260-263.

92. Фролова И.И., Бабиченко И.И./ Клинико-морфологические исследования дискератозов и предрака шейки матки. // Фролова И.И., Бабиченко И.И. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2003. т.2, №3.- с. 19-24.

93. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение./ Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др. // Методические рекомендации. М. 1997.- 23 с.

94. Хмельницкий O.K./ Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. // Хмельницкий O.K., СПб.- 1994.- С.51-71.

95. Хмельницкий O.K. / Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки матки. // Хмельницкий O.K., Санкт- Петербург 2000.

96. Цитологические изменения шейки матки и бактериальный вагиноз. Новикова Е.Г., Гладунова З.Д., Славнова Е.Н. и др. // Клин. лаб. Диагност. 1998. - №6. - С.22-23.

97. Черенков В.Г. / Клиническая онкология. // Черенков В.Г., М.: 1999. -С. 174-183.

98. Шабалова И.П./ Цитологический атлас. Критерии диагностики заболеваний шейки матки. // Шабалова И.П., М. 2001. С.69-76.

99. Шаймарданова Г.И., Савичева A.M., Максимов С.Я. / Клинические проявления папилломавирусной инфекции гениталий у женщин. // Шаймарданова Г.И., Савичева A.M., Максимов С.Я. Журнал акушерства и женских болезней.- 2001. Выпуск 2., том XLX - С.14-18.

100. Шериз Ж., Хердман К. / Профилактика рака шейки матки в районах с недостаточным обеспечением ресурсами здравоохранения. // Шериз Ж., Хердман К. Точка зрения.- перев. Сент. 2000.- т. 18 №1.- С. 1-7.

101. Эффективность иммунокоррекции цитокинами при лечении папилломавирусной инфекции. / Дубенский В.В., Кузнецов В.П., Беляев Д.Л. и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии.-2001.-№5.- С.54-58.

102. Abbott. J. / Clinical and microscopic diagnosis of vaginal yeast infection: a prospective analysis. // Abbott. J. Ann Emerg. Med. 1995. -Vol.25, N 5.-P.587-591.

103. A controlled trial of a human papillomavirus type 16 vaccine. / Koutsky L.A., Ault K.A., Wheeler C.M. et al. // Engl. J. Med. 2002. N. 347. - P. 1645-1651.

104. Alaniz Sanchez A. / Chi. trachomatis and displasia cervical. // Alaniz Sanchez A. Ginecol. Obsterrics. 1995.- Sep. - Vol. 63. - P. 377-381.

105. Andersen E.S., Hust M. / Cryosurgery for cervical intraepithelial neoplasia. // Andersen E.S., Hust M. Gynecol.- 1996. Vol.45.-№ 3.- P. 240242.

106. A sero-epidemiological study of the relationship between sexually transmitted agents and cervical cancer in Honduras./ Ferrera A., Baay M.F., Herbrink P. et al. // Int. J. Cancer. 1997. - Vol.76. - N6. - P.781-785.

107. Auborn K.J. / Treatment of HPV-infection. // Auborn K.J. Clinics in Lab. Med. 2000. - Vol.20 (2). - P.407-421.

108. Bacterial vaginosis and associated infections in pregnancy./ L.Govender, A.A.Hoosen, J.Moodley et al. // Int. J. Gynecol. Obstet. 1996. - Vol.55. -P.23-28.

109. Becassy Z. / Laser miniconisation procedure. // Becassy Z. Inf. J. Obstet. Gynecol. 1996. - Vol. 55, № 3. - P.237- 246.

110. Bollen. L. J. M. / Clearance of cervical human papilloma virus infection by treatment for cervical dysplasia. // Bollen. L. J. M. Sexually Transmitted Diseases. September 1997. Vol. 24 N8. - P.450-460.

111. Boon M. E., Suurmeijer A. H./ The PAP Smear. // Boon M. E., Suurmeijer A. H. Coulomb Press Leyden.-1991. P.77-82.

112. Bosch F.X. / Human papilloma-virus and other risk factors for cervical cancer. // Bosch F.X. Biomedicine and Pharmacotherapy. 1997. Vol.51, N6-7. - P.268-275.

113. Both cell proliferation and apoptosis increase with lesion gradein cervical neoplasia but do not correlate with human papillomavirus type./

114. C.Isacson, T.D.Kessis, L.Hedrick, K.R.Cho. // Cancer Res 1996. Vol.56(4). -P.669-674.

115. Bromfield P.I., Duncan J.D. / Cervical screening and teenage women. // Bromfield P.I., Duncan J.D. Recent Advances in Obstetrics and Gynecology. 1997.-N 18.- P.155-160.

116. Cervical cancer vaccines: emerging concepts and developments./

117. D.M.Da Silva, G.L.Eiben, S.C. Fausch et al. // J. Cell. Physiol. 2001. -Vol.186.-P.169-182.

118. Cervical conization with frozen section before planned hysterectomy./ Hoffman M., Collins E., Roberts W. et al. // Obstet. Gynecol. 1993. -Vol.82.-P.394.

119. Cervical intraepithelial neoplasia and bacterial vaginosis: correlation or risk factor?/ A.Frega, P.Stentella, G.Sperga et al. // Europ. J. Gynaecol. Oncol. 1997. - Vol. 18. - N1. - P.76-77.

120. Clinical presentation of gynecologic infections. / V.Singh, A.Sehgal, L.Satyanarajana et al. // Obstet Gynecol, 1995. Feb. - Vol. 85, N2. - P.215-219.

121. Construction and characterization of a recombinant vaccinia virus expressinghuman papillomavirus proteins for immunotherapy of cervical cancer./ Boursnell M.E., Rutherford E., Hickling J.K. et al. // Vaccine. -1996.- Vol.14. -P.1485-1494.

122. Coppleson M., Pixley Е.С./ Colposcopy of cervix. // Coppleson M., Pixley E.C. J. Gynecologic Oncology. 1995.- Vol.1.- P.318-319.

123. Correlation of apoptosis with tumour cell differentiation, progression, and HPV infection in cervical carcinoma./ Shoji J., Saegusa M., Takano Y. et al. // J. Clin. Pathol. 1996. Vol.49(2). - P. 134-138.

124. Crum С.Р./ The beginning of the end for cervical cancer? // Crum C.P. Engl. J. Med. 2002. N.347. - P.1703-1705.

125. Cytomorphologic, cytometric and histomorphologic observations after laser therapy for cervical lesions./ Hirai Y., Nishide K., Yamauchi K., Fujimoto I. // J. Reprod. Med.- 1994. Vol.37.- № 3.- P.267-272.

126. Daley Е.М./ Clinikal update on the role of HPV and cervical cancer. // Daley E.M. Cancer Nurs 1997 Feb.- Vol.21,N1.- P.31-35.

127. De Villiers E.M. / Human pathogenic papillomavirus types: an update // De Villiers E.M. Curr. Top. Microbiol. Immunol. Berlin, 1994. - Vol.186. -P.l-12.

128. Decreased programmed cell death in the uterine cervix associated with high risk human papillomavirus infection. / Nair P., Nair K.M., Jayaprakash P.G., Pillai M.R. //Pathol. Oncol. Res. 1999. Vol.5(2). -P.95-103.

129. Dias E.P., Gouvea A.L., Eyer С.С./ Condyloma acuminatum: its histopathological pattern. // Dias E.P., Gouvea A.L., Eyer C.C. Rev Paul Med. 1997.-Mar-Apr.-Vol. 115,N2.- P.1383-1389.

130. Dillner J. / Epidemiology of HPV infection and associated risk of cancer. // Dillner J. Justi Europ Congr. 1998 on STDs and Genital Dermatol, Goteborg, Sweden 4-5 September, 1998. -P.20.

131. DiSaia P.J., Creasman W.T. / Clinical Gynecologic Oncology. // DiSaia P.J., Creasman W.T. Mosby Year Book, 1993.

132. Electrosurgical loop excision of the transformation zone in treatment of cervix neoplasia./ Petzy K.V., Glaubitz M., Maschek H. et al. // Geburtshilfe -Frauen heilkd-1996. - Oct. - Vol. 56, N10. - P.513-516.

133. Expression status of pi6 protein is associated with human papillomavirus oncogenic potential in cervical and genital lesions./ T.Sano, T.Oyama, K.Kashiwabara et al. // Am. J. Pathol. 1998 Dec. Vol.153 (6). -P.1741-1748.

134. Fanjul R., Pintado S., Velasco J./ Lesiones condilomatosas de cervix uterino: conisazion LLETZ. // Fanjul R., Pintado S., Velasco J. Rev Med Univ Navarra. 1995, Oct- Dec. - Vol. 39, N4. - P.6-10.

135. Fife К.Н./ Human papillomavirus vaccine development. // Fife K.H. USA. Australas J. Dermatol. 1998. Nov. Vol. 39. - Suppi 1. - S.8-10.

136. Franco E.L., Rohan Т.Е., Villa L.L. / Epidemiologic evidence and human papillomavirus infection as a necessary cause of cervical cancer. // Franco E.L., Rohan Т.Е., Villa L.L. J. Nat. Cancer Inst. 1999. - Vol.91. -P.506-511.

137. Frazer I.H. / The role of the immune system in anogenital human papillomavirus. // Frazer I.H. Australas J. Dermatol., 1998. Nov. 39. -Suppi 1. - S.5-7.

138. Gardeil F. and Turner J./ The case for selective «see and treat» in patients referred for colposcopy. // Gardeil F. and Turner J. International Journal of STD and AIDS. Now-Dee. 1995. Vol.6. -P.418-421.

139. Goodman A./ Role of routine human papillomavirus subtyping in cervical screening. // Goodman A. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol.l2.-P.ll-14.

140. Herrington C.S./ Human papillomaviruses and cervical neoplasia. Classification, virology, pathology and epidemiology. // Herrington C.S. J. Clin. Pathol. 1994.-Vol.47.-P.1066-1072.

141. Hilleman M.R./ Overview of vaccinology with special reference to papillomavirus vaccines. // Hilleman M.R. J. Clin. Virol. 2000. -Vol.19. -P.79-90.

142. Holly Е.А./ Cervical intraepithelial neoplasia, cervical cancer and HPV. //Holly E.A. Ann. Rev.Public. Health.- 1996.-Vol.17.-P.69-84.

143. Immunocytochemical detection of sex steroid receptors, cyclins and cyclin-dependent kinases in the normal and neoplastic squamous epithelia of the uterine cervix. / Kanai M., Shiozava Т., Xin L. et al. // Cancer. 1998. -Vol.82 N9. P. 1709- 1719.

144. Jablonska S. / Traditional therapies for the treatment of condylomata acuminata (genital warts). // Jablonska S. Dept of Dermatology, J.Dermatol. 1998 Nov. 39 Suppi l.-S. 2-4.

145. Kamb M.L./ Cervical Cancer Screening of Women Attending STD clinics. //Kamb M.L. Clin. Infect. Dis. 1995. Vol. 20, N 1. - P.98-103.

146. Kim K.K., Jang T.J., Kim J.R./ HSP70 and ER expression in cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer // Kim K.K., Jang T.J., Kim J.R. J. Korean Med Sci 1998. Vol.l3(4). - P.383-388.

147. Kols A.J. and Sherris J. / HPV Vaccines: Promise and Challenges. // Kols A.J. and Sherris J. Seattle. WA: PATH Juli 2000.

148. Kucera E., Sluitz G., Czervenka K. / Is high risk HPV-infection associated with cervical intraepithelium neoplasia? // Kucera E., Sluitz G., Czervenka K. Europ. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. - Vol.100 (1). -P.72-76.

149. Luna P., Sanchez W. / Vaginal evisceration following radiotheraphy and surgery for cervicouterine cancer. // Luna P., Sanchez W. Report of a case. Spanish. Ginecologia у Obstetricia de Mexico. 1996. Vol. 64. - P.73-75.

150. Megevand E./ Acetic acid visualization of the cervix: an alternative to cytologic screening. //Megevand E. Obstetrics and Gynecology, 1996. Vol. 88, N3.-P. 383-386.

151. Microinvasive carcinoma of the cervix. Rationale for conservative treatment in early squamous cell carcinoma. / Lecuru F., Neji K., Robin F. et al. // Europ. J. Gynaecol. Oncol. 1997. - Vol. XYIII, N6. - P.465-470.

152. Mindel A. / Genital herpes The Forgotten epidemic. // Mindel A. The Journal of International Herpes Management Forum, 1994. - N1. - P.39-48.

153. Monaghan J.M./ Laser vaporization and excisional techniques in the treatment of cervical intraepithelial neoplasie. // Monaghan J.M. Bailers Clin. Obstet Gynecol. 1995.-Vol. 9 N 1. P.173-187.

154. Opava Т., Wozniak J., Pisarska- Krawcyk M. et al./ C02 laser in treatment of uterine cervix dysplasies in woman with in fertility. // Gynecol. Pol.- 1994. Vol. 65, N12. - P.690-694.

155. Persistence of HPV-infection after therapeutic conization for CIN3./ Nagai Y., Maehama Т., Asato T. et al. // Gynecol. Oncol. 2000. - Vol.79 (2). - P.294-299.

156. Pisani P. / Cancer and infection: estimates of the attributable fraction in 1990. // Pisani P. Cancer Epidemiology, Biomarkers and Prevention. Juni 1997.-Vol.1.-P.387-400.

157. Placebo-controlled trial of indole-3-carbinol in the treatment of CIN./ Mayeaux E.J., Tucker A., Turbat-Herrera E.A., Mathis J.M. // Gynecol. Oncol. 2000, Aug. - Vol.78(2). - P. 123-129.

158. Post-transcriptional induction of p21 cipl protein in condylomata and dysplasias in inversely related to human papillomavirus activities./ Schmidt Grimmlinger D.C.,Wu X., Jian Y. et al. // Am J. Pathol. 1998, Apr. Vol.152, N4. - P.1015-1024.

159. Prasad C.J. / Pathobiology of human papillomavirus // Prasad C.J. Clin. Lab. Med.- 1995. Vol.15, N3.-P.685-704, Ref.:81.

160. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. / Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N. et al. // J. Nat. Cancer Inst. 1995. -Vol.87. - P.796-802.

161. Prospects for a prophylactic HPV-vaccine: rationale and future implications for cervical cancer screening./ Sherman M.E., Schiffman M.H., Strickler H., Hildesheim A. // USA. Diagn Cytopathol.1998 Jan. Vol.18 № 1.-P.5-9.

162. Psychosexual dysfunction in women with gynaecological cancer following radical pelvic surgery. / Corney R.H., Crowther M.E., Everett H. et al. //Briritish J. Obstetrics and Gynaecology. 1993. Vol.100 (1). -P.73-78.

163. Rapp L., Chen J.J. / The papillomavirus E6 proteins. // Rapp L., Chen J.J. Biochim Biophys Acta 1998. Vol.l378(l).-P.l-19.

164. Sagot P., Lopes P., Mensier A. / Carbon dioxide laser treatment of cervical dysplasia in teenagers. // Sagot P., Lopes P., Mensier A. Obst. Gynec. Reprod. Biol. 1998.- Vol.46, N2-3. - P.143-146.

165. Sankaranarayanan R. / Visual inspection cervical with acetic acid in the early defection of cervical cancer and precursors. // Sankaranarayanan R. International Journal of Cancer 1999. Vol. 80. - P.161-163.

166. Schiffman M.N. / Epidemiology of cervical human papillomavirus infection. // Schiffman M.N. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 1994. -Vol.186. -P.55-81.

167. Schumacher A. / Laser therapy of the uterine cervix. // Schumacher A. Central. Gynecol.- 1994. Vol. 116, N8. - P.484-487.

168. Sheets E.E., Crum C.P., Yeh J. / Association between cervical neoplasia and apoptosis as detected by in situ nuclear labeling. // Sheets E.E., Crum C.P., Yeh J. Gynecol. Oncol. 1996. Vol.63 (1). - P.94-100.

169. Sheets E.E., Yeh J. / The role of apoptosis in gynaecological malignancies. // Sheets E.E., Yeh J. Ann Med 1997. Vol.29 N2. - P. 12-126.

170. Shoell W.M.J., Janicek M.F., MirhashemiR./ Epidemiology and biology of cervical cancer. // Shoell W.M.J., Janicek M.F., MirhashemiR. Seminars in Surgical Oncology 1999.-Vol.16.-P.203-211.

171. Stanley M. / The immunology of genital HPV infection. // Stanley M. EurJ. Dermatol. 1998. Oct-Nov. - 8 (7 Suppl). - P. 8-12.

172. Stephens R.S./ Chlamydia. Intracellular Biology, Pathogenesis and Immunity. // Stephens R.S.Washington: ASM Press, 1999. P.143-146.

173. Stoler М.Н./ Human papillomaviruses and cervical neoplasia: a model for carcinogenesis. // Stoler M.H. Int. J. Gynaec. Pathol. 2000. Vol.19. -P. 16-28.

174. Stoll P., Dallenbach G. / Cytology in Gynecological practice: ah atlas of phase-contrast microscopy. // Stoll P., Dallenbach G. Berlin: Heidelberg. -1997. P.432-435.

175. The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. / Bosch F.X., Lorincz A., Munoz N. et al. // J. Clin. Pathol. 2002 - Vol. 55. -P.244-265.

176. The E7 oncoprotein of human papillomavirus type 16 stabilizes p53 through a mechanism independent of pl9 (ARF)./ Seavey S.E., Holubar M., Saucedo L.J., Репу M.E.// J. Virol. 1999. - Vol.73(9). - P.7590-7598.

177. The HPV- activating cellular Transcription factor Brn 3a is overexpressed in CIN 3 cervical lesions./ Ndisdang D., Morris P.J., Chapman C. et al. // J. Clin. Invest, 1998 Apr.-Vol. 101, N8.-P.1687-1692.

178. The presence of human papillomavirus-16/18 E6, p53 andbcl-2 protein incervicovaginal smears from patients with invasive cervical cancer./ Pillai M.R., Halabi S., McKalip A. et al. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev.1996. Vol.5, N5. - P.329-335.

179. Thomas M., Pirn D., Banks L./ The role of the E6-p53 interaction in the molecular pathogenesis of HPV. // Thomas M., Pim D., Banks L. Oncogene1997. Vol. 14(5). - P.595-602.

180. Treatment of cervical intraepithelial neoplasia using the loop electrosurgical excision procedure./ Wright T.C., Cagnon S., Richart R.M. et al. // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 79. - P.177.

181. Turner M.J., Rasmussen M.J., Flanelly C.M. et al./ Outpatient loop diathermy conization as an alternative to inpatient Knife conization of the cervix. // J. Reprod. Med. 1992. - Vol.37. - P.314.

182. Vaginal radical hysterectomy versus abdominal radical hysterectomy in the treatment of early-stage cervical cancer./ Roy M., Plante M., Renaud M.C., Tetu B. // Canada. Gynecologic Oncology. 62(3): 336-339, 1996 Sep.

183. Vergote J.B., Makar A.P. / Laser excision of the transformation zone as treatment of cervical intraepithelial neoplasia with satisfactory colposcopy. // Vergote J.B., Makar A.P. Gynecol. Oncol. 1996.- Vol.44, N3. - P.235-239.

184. Villa L.L./ Human papillomaviruses and cervical cancer. // Villa L.L. Adv. Cancer Res. 1997. -Vol.71. - P.321 -341.

185. Walboomers J.M.M. / Human papillomavirus in a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. // Walboomers J.M.M. Journal of Pathology. 1999. - Vol. 189.-P. 12-19.

186. Wesley R. / Evaluation of visual inspection as a Screening test for cervical cancer. // Wesley R. Britisch Journal of Cancer 1997. Vol. 75, N 3. - P.436- 440.

187. Wick M.J./ Diagnosis of human papillomavirus gynecologic infections. // Wick M.J. Clin. Lab. Med. 2000. - Vol.20. - P.271-287.

188. Wright T.C. / HPV DNA testing of self-collected vaginal samples compared with cytological screening to detect cervical cancer. // Wright T.C. JAMA January 5, 2000. Vol.283(l). -P.81-86.

189. Zur Hausen H./ Disrupted dichotomous intracellular control of Human-papillomavirus infection in cancer of the cervix. // Zur Hausen. Cancer. -1994. Vol.343. - P.955-957.

190. Zur Hausen H. // Ed. H.zur Hausen // Human pathogenic papillomaviruses, topics in microbiology and immunology, Berlin, 1994. -Vol.186.-P.131-157.

191. Zur Hausen H. / Papillomavirus infection a major cause of human cancer. // Zur Hausen H. Biochim. Biophys. Acta. - 1996. - Vol.1288. -P.55-78.1. Фото 1.1. Фото 2.1. Фото 3.1. Фото 4.1. Фото 7.1. Фото 8.1. Фото 9. Фото 10.1. Фото 11.

192. Фото 1. Пациентка А., 43 года. Эпидермизирующийся эктропион, кистозная гипертрофия шейки матки. Обработка раствором 3% уксуса.

193. Фото 2. Пациентка А., 43 года. Эпидермизирующийся эктропион, кистозная гипертрофия шейки матки. Обработка раствором Люголя.

194. Фото 3. Пациентка А., 43 года. Состояние через 8 недель после лечения. Контрольная кольпоскопия.

195. Фото 4. Пациентка А., 43 года. Состояние через 8 недель после лечения. Контрольная кольпоскопия. Обработка раствором Люголя.

196. Фото 5. Пациентка Е., 42 года. Частично эпидермизированный эктропион и лейкоплакия шейки матки. Обработка раствором 3% уксуса.

197. Фото 6. Пациентка Е., 42 года. Состояние непосредственно после конусовидной диатермоэксцизии шейки матки.

198. Фото 7. Пациентка Е., 42 года. Состояние через 8 недель после лечения. Контрольная кольпоскопия.

199. Фото 8. Пациентка Е., 42 года. Состояние через 8 недель после лечения. Контрольная кольпоскопия. Обработка раствором Люголя.

200. Фото 9. Пациентка В., 36 лет. Атипически эпидермизированный эктропион и лейкоплакия шейки матки. Обработка раствором 3% уксуса.

201. Фото 10. Пациентка В., 36 лет. Атипически эпидермизированный эктропион и лейкоплакия шейки матки. Обработка раствором Люголя.

202. Фото 11. Пациентка В., 36 лет. Состояние через 8 недель после лечения. Контрольная кольпоскопия. Обработка раствором Люголя.