Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация комплексного лечения ограниченных ожогов ША степени

¿¿г

На правах рукописи

ЧУБАРОВ Вячеслав Игоревич

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННЫХ ОЖОГОВ П1А СТЕПЕНИ

14. 00. 27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗиоии.—

Саранск, 2007

003060876

Работа выполнена в ожоговом отделении городской больницы № 4 города Тольятти и на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета ГОУ ВПО "Мордовский государственный университет имени Н. П Огарева"

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор Власов Алексей Петрович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук профессор Окунев Николай Алексавдрович; доктор медицинских наук профессор Гречко Владимир Николаевич

Ведущая организация ФГУ "Нижегородской научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологии"

Защита состоится "_"_ 2007 года на заседании диссертационного совета Д 212 117 08 при ГОУ ВПО "Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева" (430000, г. Саранск, ул Большевистская, 68)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО "Мордовский государственный университет имени Н П Огарева" (430000, г Саранск, ул Большевистская, 68)

Автореферат разослан" ^ " 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

СА Козлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В сложных современных социально-экономических условиях на фоне частых промышленных, транспортных катастроф, террористических актов и локальных военных конфликтов возрастает значение проблемы ожогов (Атясов НИ и др , 1998, Азолов В В и др , 2004), занимающих 2-3 место в общей структуре травматизма (Papini R Р et al, 1995; Saffle J R et al, 1995) По данным А.А Алексеева с соавт (2005) из 120 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, около 70 % пациентов получают ограниченные по площади ожоги II-IIIA степени При этом 85 -90 % - это люди трудоспособного возраста и дети (Вихриев Б С, Бурмистров В М, 1986; Герасимова Л И и др , 1996)

Заживление ожоговой раны происходит двумя путями — полная регенерация и неполная При ожогах IIIA степени полного морфологического восстановления кожи не происходит Полная регенерация возможна только при ожоге, затрагивающем кожу не глубже, чем уровень сосочкового слоя дермы и при сохранении специализированных клеток органа Если же кожа повреждена глубже, на уровне сетчатого слоя, дефект закрывается неспецифичной соединительной тканью (Dyakov R et al, 2002). Длительное существование инфекции, поддерживаемой струпом, спонтанная демаркация некротических тканей и реэпителизация отдаляют сроки заживления ожоговой раны, что способствует избыточной продукции грануляционной ткани, а в частности синтезу фибробластами коллагена, который является субстратом рубцеобра-зования и в дальнейшем приводит к значительному фиброзу и формированию патологических рубцов (Hunt Т R, 1979, Kadry М К et al, 1991)

Развитие рубцовых деформаций и контрактур является наиболее тяжелыми последствиями термической травмы, причем у детей они встречаются значительно чаще, чем у взрослых и могут быть причиной нарушения роста, движения, приема пищи, дальнейшей трудоспособности (Гришкевич В М , Мороз В Ю, 1996)

При консервативных методах лечения ожогов IIIA степени спонтанная эпителизация ран достигается за 21-45 дней с последующим формированием рубцов, что наблюдается по данным различных авторов в 28 — 80 % случаев (Повстяной Н Е, 1985, Жегалов В А , 2000; Никулина Г Н , Алексеев Р 3 , 2000, Atiyeh В S., Saba М, 1995, Magliacam G et al, 1999, Bombaroa К M, 2003) Согласно данным П В Кислицына и В А Аминева (2006), A Greenbaum (2006) примерно 65 - 75 % реконвалесцентов после таких ожогов нуждаются в дополнительном лечении из-за развивающихся рубцов При этом противорубцовое лечение и даже превентивные мероприятия, направленные на снижение возможного рубцеобразования часто не приносят

1 S

желаемого результата. Профилактические мероприятия (компрессия, физиотерапия, медикаментозное лечение) позволяют снизить частоту рубцовых деформаций, уменьшить их тяжесть, но предупредить формирование деформаций данными методами невозможно (Юденич A.A., 1994). Физический недостаток, уродства, чувство неполноценности служат причиной психических расстройств, замкнутости, отчужденности и патологического развития личности (Гельфанд В.Б., ГЛ. Николаев, 1980; 1986, Юденич A.A., Гельфанд В.Б., J 982). Нередко приходятся .прибегать к восстановительному хирургическому лечению пациентов с послеожоговыми рубцами и Рубцовыми деформациями, Страдает от такого развития событий не менее 40 % пациентов (Гришкевич ß.VI., Мороз В. Ю., 1996; Аминев В.А., 2000), Если при глубоких поражениях в настоящее время аксиомой является активная хирургическая тактика, то при лечении пациентов с пограничными ожогами вопрос оперативного лечения остается дискутабельным (Афоничев К.А. и др., 2006). Спонтанная эпителизация, происходящая в сроки от 3 недель до 1, 5 месяцев с одной стороны и высокая частота патологических рубцов после нее — с другой, заставляют искать новые пуги лечения и реабилитации пациентов с данным уровнем поражения. Указанным вопросам и посвящена настоящая рабо-

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ограниченными ожогами 111А степени на основе разработки эффективной комплексной патогенетически обоснованной терапии с использованием ранней тангенциальной некрэктомии и одномоментной аутодерм о пластикой расщепленным трансплантатом.

Основные задачи.

1. Определить показания и противопоказания к ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой у больных ограниченными ожогами ША степени.

2. Разработать и внедрить в клинику новые способы топической диагностики глубины ожоговой раны и адекватного иссечения в ней некротизи-рованных тканей.

3. Разработать рациональную методику операции ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой расщепленным трансплантатом.

4. Определить алгоритм и сроки наиболее эффективных послеоперационных мероприятий, направленных на уменьшение рубцеобразонания в зоне операции.

5. Привести сравнительный анализ эффективности традиционного способа и ранней тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой в лечении пациентов с локальными ожогами 1IIA степени.

Научная новизна. 1, Клиническими исследованиями показано, что в качестве индикатора характера и степени поражения тканевых структур при ожогах можно использовать метиленовую синь. Аппликация ее ожоговой раны позволяет оценить глубину поражения, дифференцировать поверхностные ожоги от пограничных, а во время некрэктомии - четко визуализировать

некротизированные и здоровые ткани. Показано, что информативность разработанного теста повышается в условиях обескровливания зоны операции.

2. Установлено, что эффективность лечения больных с ограниченными ожогами ША степени существенно повышается при ранней тангенциальной дер м ал ь ной некрэктомии с одномоментной аутопластикой расщепленными кожными трансплантатами. Показано, что одним из важнейших элементов результативности такого рода подхода является быстрое восстановление кожного покрова в области ожоговой раны, в том числе и за счет уменьшения интраопсрационной кровопотери, увеличения частоты приживления и полноценности трансплантата.

3. Доказано, что адекватность и своевременность восстановления кож-ното покрова ожоговых ран по разработанной технологии обусловливает значительное снижение рубцовых осложнений, уменьшает количество реабилитационных мероприятий больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также их частоту и продолжительность.

Практическая ценность работы. Применение разработанных технологий в диагностике и лечении ограниченных ожогов ША степени обеспечивает в послеоперационном периоде благоприятные условия для заживления раны, что имеет важное значение в профилактике раневых осложнений и улучшения результатов лечения больных в целом,

Факт ускоренного восстановления тканевых структур при применении разработанного комплексного подхода в лечении ожогов (по сравнению с контролем продолжительность полной эпителизации уменьшается на 11,7±0,7 дней, время пребывания больных в стационаре сокращается на б,8±0,4 дней) позволяет рекомендовать его к более широкому использованию в комбустиологии.

Положения, выносимые на защиту,

1. Использование в клинике разработанного комплекса диагностических и лечебных мероприятий у больных ограниченными ожогами 1ПА степени позволяет повысить эффективность лечения,

2. Основой улучшения результатов лечения ожоговых больных по предложенному способу является быстрое восстановление кожного покрова в области раны за счет ускоренного темпа репаративной регенерации, уменьшения интраоперационной кровопотери, увеличения частоты приживления и полноценности трансплантата.

3. Полноценное восстановление кожного покрова ожоговых ран по разработанной технологии обусловливает значительное снижение рубцовых осложнений, уменьшает количество реабилитационных мероприятий больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также их частоту и продолжительность.

Внедрение в практику. Разработанные диссертационные положения внедрены в практическую деятельность МУЗ «Центральная городская больница» г. Жигулевска, МУЗ «Городская больница № 4» г. Тольятти. Используется в учебном процессе со студентами медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Самарской областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Тольятти, 2002), на 4-ом Международном Конгрессе пластической и эстетической хирургии (г Ярославль, 8 - 11 июня 2003), на 8 всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (22-24 сентября 2004 года г Нижний Новгород), на Огаревских чтениях -научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2007), на международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию создания кафедры пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования (СПб, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, подана заявка на изобретение

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 137 страницах компьютерного текста Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 336 отечественных и иностранных источников Работа содержит 6 таблиц, 49 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 109 пациентов с ограниченными ожогами III А степени, находившихся на лечении в ожоговом отделении городской больницы № 4 города Тольятти. Возраст пациентов колебался от 5 месяцев до 63 лет и составил в среднем 19,8 ±2,4 лет. Пациентов женского пола было 48 человек (44 %), мужского - 61 (56 %) (табл 1) Площадь ожогов в исследуемой группе колебалась от 0,3 до 18 % площади тела, и составила в среднем 8,25 ±1,7 % площади тела Пациенты были разделены на две группы. В лечении группы сравнения (п=55) были применены общепринятые в российских ожоговых центрах консервативные методы Комплексный подход, включающий раннюю тангенциальную дермальную некрэктомию с одномоментной аутодер-мопластикой расщепленными трансплантатами, применен у 54 пациентов (исследуемая группа)

Большинство пациентов ожоги получили в быту - 96 человек (89 %), 13 (11 %) - на производстве Пациенты так же распределялись по такому фактору, как время, прошедшее с момента ожога до поступления в стационар Так, в первые 6 ч после ожога доставлен 91 пострадавший (83,5 %), от 6 до 24 ч -7 (6,4 %), больше чем через 24 ч - 11 пострадавших (10,1 %) В состоянии ожогового шока 1 степени было доставлено 14 человек (12,8 %).

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу и возрасту

Группа сравнения Исследуемая группа

Возраст Пол Всего % Пол Всего %

пациентов Муж Жен Муж Жен

Юди. - 1год 5 1 6 10,9 3 5 К 14,4

1 - 3 года 8 1 9 16,4 7 2 9 16,7

4- 7 лег 1 7 14,5 1 6 7 12,6

8-12 лет 3 2 5 9,1 1 4 5 9,2

13-15 лет 3 0 3 5,5 3 1 4 7,2

До 20 1 I 2 3,6 - 3 3 5,4

21-30 2 - 2 3,6 3 3 6 11,1

31-40 4 I 5 9,1 5 ! 6 11,1

41-50 3 3 6 10,9 - 2 2 Ф

51-60 4 1 5 9,1 3 3 5,6

Старше 60 1 3 4 7,3 ! 1 1,8

Итого 35 20 55 100 27 27 54 100

В поражающих факторах, вызвавших ожог, превалировали кипяток и пламя открытого огня (рис. !, 2).

О Горячая веда

■ Кипяток

□ Пламя открытого огня

□ Пламя вольтовой дуги

■ Горячие предметы

□ Горячий пар

Рис. 1. Распределение термических агентов, вызвавших ожог у пациентов в группе сравнения.

Клиническое обследование пациентов.

Устанавливали вид И время действия повреждающего фактора. Учитывали факторы, усиливающие или ослабляющие интенсивность теплового воздействия. При первичном осмотре исследовали такие признаки как цвет кожи в зоне ожога, наличие или отсутствие пузырей, цвет обнаженной дермы. Для Диагностики нарушений кровообращения в ране использовали капиллярную прозу. Оценивали болевую чувствительность. Площадь ожоговой поверхности рассчитывали посредством правила "девяток" Уоллеса и правила "ладони". Для определения глубины ожога применяли аппликации на раны 1 % раствор метиленового синего. Аппликацию проводили после полного удаления с поверхности раны пузырей и обрывков эпидермиса. Смешивали краситель с водорастворимыми мазями на полиэтиленоксидной основе (левомеколь, диоксиколь, левосин). Данную пробу применяли в день поступления пациента. Оценку проводили через день после аппликации во время перевязки. Если происходило прокрашивание струпа в синий цвет, расценивали это как ожог 3 степени; при ожогах 2 степени дерма не окрашивалась и сохраняла розовый или красный цвет.

о Горячан вода ш Кипяток

□ Пламя открытого огня □ Пламя вольтовой дуги ■ Горячте масло т Горячие предметы

1,9% 1,9 %

Р и с. 2. Распределение термических агентов, вызвавших ожог у пациентов в исследуемой группе

Пациентам группы сравнения выполняли перевязки с мазями и растворами антисептиков, неполитическую терапию или этапную некрэктомию. Пациент считался выздоровевшим тогда, когда лечение заканчивалось спонтанной эпителизацией ожоговой поверхности. Если же после очищения раны от струпа эпителизация не наступала к концу 3 недели, проводили аутодер-мопластику, укладывая трансплантаты на грануляции или на рану после иссечения грануляций. Мероприятия, направленные на уменьшение рубцеобра-зования в зоне поражения, проводили в течение I года. В противорубцовые мероприятия в этой группе входили: ношение компрессионного белья, силиконовых пластин, аппликации крема Контрактубекс, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с верапамилом по 5 - 10 сеансов. При локальном руб-цеобразовании вводили препарат Кеналог непосредственно в рубцы один раз в месяц в дозе не более 40 ИГ. У взрослых использовали рентгенотерапию на

зоны поражения с помощью аппарата близкофокусной терапии РУМ - 7 или РУМ - 20 при напряжении 10 кУ , силе тока 5 шА без фильтра с кожно-фокусного расстояния 10 см Доза воздействия ультрамягкими лучами 0,35 - 0,8 грей у взрослых за сеанс. Выполняли от 6 до 10 сеансов на поле с интервалом 6-7 дней Так же применяли лечебную гимнастику, массаж, бальнеотерапию, сероводородные и радоновые ванны в течение 1 года после эпи-телизации ран

Пациентам исследуемой группы в комплекс лечения была включена операция ранней дермальной тангенциальной некрэктомии с одномоментной аутодермопластикой расщепленными трансплантатами После эпителизации обязательным было превентивное ношение компрессионного белья и специального комплекса лечебной физкультуры в течение двух месяцев после операции Коррекцию лечения, направленного на уменьшение образования рубцов, проводили 1 раз в месяц у всех пациентов

Различие в группах пациентов заключалось только в выборе тактики оперативного лечения, никаких других различий (по возрасту, полу, виду травмы) не было

Обязательными критериями отбора пациентов на оперативное лечение считали-

стабильное состояние пациента, при наличии шока - выход из него,

ограниченная площадь операции - до 10 % поверхности тела, отсутствие признаков нагноения раны Операцию выполняли на 2 -10 (3,8±0,9) сутки после ожога Проводили инфильтрацию донорских зон и тканей под струпом раствором местного анестетика с адреналином для уменьшения кровопотери Этот метод гемостаза в нашей работе был основным В качестве местного анестетика использовали 0,25% раствор лидокаина Его доза не превышала 7 мг/кг массы тела пациента В дополнение к инфильтрации для достижения тщательного гемостаза использовали следующие методы гемодилюция в предоперационном периоде, придание конечности возвышенного положения, использование электрокоагуляции, пневмоманжет Для оценки адекватности иссечения струпа использовали окраску тканей витальным красителем мети-леновым синим, применяемым для диагностики глубины ожога в предоперационном периоде, который окрашивает мертвые ткани в синий цвет, оставляя здоровые ткани не прокрашенными Это позволяло полностью удалить некроз, не травмируя здоровые ткани Для приготовления стандартного раствора адреналина и анестетика использовали 500 мл физиологического раствора, 1мл 0,1 % адреналина, 1мл 10 % раствора лидокаина Средний объем раствора составлял 0,7 - 1 мл/кг массы тела пациента на 1 % площади иссечения Доза адреналина составляла 0,06 ± 0,03 мг/кг массы тела Иссечение струпа и срезание трансплантатов начинали через 10-15 мин после введения раствора. Иссечение некротических тканей производилось тангенциально с помощью дискового электродерматома Колокольцева На участках тела со слож-

в

ной конфигурацией и в труднодоступных участках применяли дермабразию электрическим бором с помощью карборундовой и режущей фрезы

Площадь одномоментно удаляемых некрозов колебалась от 0,2 до 10 % поверхности тела и составила в среднем 3,4±1,5 %

Толщина кожных трансплантатов у взрослых пациентов составляла 0,3 - 0,35 мм. В связи с тем, что кожа у детей в возрасте до года в 2,5 раза тоньше, чем у взрослых, толщина трансплантатов у них не превышала 0,15 - 0,2 мм Перфорация при подготовке трансплантатов не применялась ни у одного из пациентов Трансплантаты укладывались на обработанные реци-пиентные раны внахлест друг с другом Фиксация трансплантатов осуществлялась редким обвивным швом или узловыми швами к краям раны и узловыми швами между собой и дном раны Так же применяли степплер с титановыми скрепками Сверху пересаженного кожного трансплантата накладывали сетчатое покрытие «Воскопран» или «Ломатюль», что облегчало первую перевязку и предохраняло трансплантаты от смещения во время снятия повязок Проводилось обязательная иммобилизация оперированной зоны Оперированным конечностям придавалось возвышенное положение Первую перевязку выполняли на 5 - 7 сутки после операции Обезболивания для этого не требовалось Пассивные движения оперированных конечностей и шеи разрешали с 8 дня после операции, активные - с 12 - 14 дня При этом защиту обеспечивали эластичными бинтами, накладывая их с умеренной компрессией.

Таблица 2

Ванкуверская шкала оценки рубцов (1990)

Параметр Объективное исследование Баллы

1 Пигментация Нормальная 0

Гипопигментация 1

Смешенная пигментация 2

Гиперпигментация 3

2 Цвет Нормальный 0

Розовый 1

Красный 2

Пурпурный 3

3 Эластичность Нормальная 0

Сгибается с минимальным сопротивлением 1

Поддается сгибанию под давлением 2

Устойчив к сдавлению руками 3

Образование рубцовых тяжей 4

Контрактура 5

4 Высота Норма - плоский 0

от 0 до 1 мм 1

1 до 2 мм 2

2 до 4 мм 3

>4 мм 4

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов начинали проводить комплекс превентивных мероприятий, направленных на уменьшение рубцеобразования в реципиентных и донорских зонах (по показаниям) Они включали в себя ношение компрессионной одежды, ЛФК

Результаты лечения оценивали на момент выписки и далее через 3, 6, 9,12,18 месяцев Отдаленные результаты прослежены в 70 % случаев

Отдаленные результаты оценивали по качеству восстановленного кожного покрова и по корригирующим операциям Оценка проводилась нами при помощи Ванкуверской шкалы оценки качества рубцов Исследовали такие параметры, как пигментация, окраска, эластичность и высота рубца по отношению к окружающим здоровым тканям (табл 2) Интерпретация - минимум баллов 0, максимум 15. Нормальная кожа имеет оценку в 0 баллов, чем больше баллов, тем более выражена патология.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента Вычисления и построения диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, производили с помощью программы Microsoft Excel ХР Использован текстовый процессор Microsoft Word ХР

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сопоставлении данных возраста, пола, давности заболевания, общего состояния пациентов при поступлении, площади ожога при госпитализации существенных различий в первой и второй группах пациентов не было. Ранние результаты оценивали по следующим параметрам необходимость трансфузии препаратов крови, длительность применения антибиотиков, количество общих анестезий, процент приживления трансплантатов, наличие осложнений операций, сроки пребывания больных в стационаре, сроки полной эпителизации ран.

В группе сравнения при перевязках наблюдали значительное капиллярное кровотечение, особенно при удалении струпа, сопоставимое с крово-потерей при операции взятия трансплантатов Кровопотеря повторялась во время последующих перевязок и продолжалась при них фактически до сроков начала эпителизации раны В группе сравнения во время пребывания в стационаре 4 пациентам (7,3 %) потребовалось переливание эритроцитарной массы

Ни в одном случае после операции в основной группе не потребовалось переливаний компонентов крови

Всем пациентам группы сравнения проводили антибиотикотерапию до момента ролного очищения раны и начала эпителизации Антибиотикотера-пия продолжалась в течение 10,7±2,6 дней В основной группе применяли только антибиотикопрофилактику в виде однократного введения антибиотика за 2 ч до операции

Общее обезболивание в группе сравнения проводили у 41 пациента (74,5 %) В некоторых случаях требовалось повторное проведение перевязок под наркозом, что наблюдали у 18 (32, 7 %) пациентов Общее количество перевязок под наркозом в группе сравнения составило 73, в исследуемой группе - 59

В группе сравнения во время стационарного лечения у 4 (7,3 %) пациентов проведена операция аутодермопластики расщепленными трансплантатами на грануляции вследствие плохой эпителизации ран Операцию выполняли на 18,1±1,6 сутки после ожога Достигнуто приживление трансплантатов в 76±6,8 % наблюдений

Процент приживления трансплантатов в исследуемой группе, оцениваемый по наличию или отсутствию частичной потери трансплантатов, составил в 98,8±0,3 %, а полное приживление отмечено в 84,3 % случаев (46 больных) У 8 (15,7 %) пациентов приживление трансплантатов было неполным и составило в среднем 92±0,7 % Причинами тому были, гематома под трансплантатами у 4 (7,4 %) пациентов; серома под трансплантатами у 1 (1,8 %) больного, частичный отрыв трансплантатов во время перевязки у 3 (5,5 %) пациентов Отторжения трансплантатов вследствие неадекватного иссечения тканей не было Нагноение донорских и реципиентных ран с потерей трансплантатов, смещения трансплантатов вследствие неадекватной иммобилизации мы не встречали ни в одном случае Увеличения сроков заживления донорских ран вследствие срезания трансплантатов большей, чем обычно глубины, не было. Донорские раны зажили в среднем на 8,3+0,8 сутки Осложнения со стороны реципиентных зон носили единичный характер, связанный с техническими погрешностями во время операций, перевязок и отмечались в основном в течение первого года использования разработанной технологии.

Анализ результатов лечения показал, что применение предложенного нами подхода к лечению пациентов с ожогами ША степени позволило уменьшить сроки полной эпителизации ран в исследуемой группе на 11,7±0,7 дня, а продолжительность стационарного лечения - на 6,8±0,4 дня (табл 3)

ТаблицаЗ

Показатели результатов лечения

Показатель Группы пациентов

Сравниваемая Исследуемая

Длительность стационарного лечения, койко/день 22,7±2,7 15,9±2,1*

Полная эпителизация, дни 28,4±4,2 16,7±3,6*

Дальнейшая оценка результатов зависела от выраженности рубцеобра-зования в зоне ожога в контрольной группе и в зонах операции в исследуе-

мой группе и проводилась нами при помощи Ванкуверской шкалы оценки качества рубцов (Sullivan Т, Smith J et al, 1990) через 3, 6, 9, 12, 18 месяцев после эпителизации (табл 4)

Таблица 4

Сравнительная характеристика качества эпителизированной поверхности

Период наблюдения

3 мес 6 мес 9 мес 12 мес 18 мес

Показатель Наблюдаемые группы

Контрольная Контрольная Контрольная Контрольная Контрольная

Основная Основная Основная Основная Основная

Пигментация 2,70±0,11 2,55±0,07* 2,55±0,11 2,40±0,09* 2,15±0,16 1,75±0,12** 2,00±0,21 1,25±0,28 * 2,00±0,21 1,05±0,26*

Цвет 2,65±0,И 1,90±0,10 ** 2,45±0,14 1,50±0,11 ** 2,00i0,16 0,80±0,12 ** 1,75±0,23 0,60±0,11 ** 1,50±0,24 0,55±0,11 **

Эластичность 1,95±0,17 0,60*0,11 ** 2,45±0,17 0,25±0,10 ♦♦ 2,45±0,17 0** 2,35±0,24 0** 2,30±0,29 0"

Высота 2,30±0,19 0,65±0,11 ** 2,50±0,18 0,15±0,08 *♦ 2,50±0,25 0,05±0,05 ** 2,40±0,26 0** 2,25±0,25 0**

Сумма 9,60±0,43 5,70±0,29 »* 9,95±0,48 4,30±0,29 9,10±0,63 2,60±0,37 ** 8,50±0,79 1,85±0,38 ** 8,05±0,79 1,60±0,36 **

Примечание достоверность по отношению к контролю при * - р<0,05, ** - р<0,001

Пигментация раны в группе сравнения уменьшалась со временем в 1,4 раза, в исследуемой группе - в 2,4 раза (р<0,05), но не достигала нормы (рис 3)

—♦— Группа сравнения —Исследуемая группа

Баллы

Змее 6 мес 9 мес 12мес 18 нес

Р и с. 3 Изменения пигментации кожных покровов раны

Изменения цветового показателя регрессировали в группе сравнения в 1,8 раза, в исследуемой группе в 3,5 раза (р<0,001), почти приближаясь к норме (рис 4)

3 иве

в иве

9 иес

12 мес

18 иве

Р и с. 4 Изменения цвета кожных покровов раны

К 9 месяцам в исследуемой группе эластичность и высота кожного покрова в области раны соответствовали норме (в группе сравнения - фактически не менялись) (рис 5,6)

—♦— Группа сравнения — Исследуемая группа

Баллы 5 -г

4 ■■

1,95 _т2'45 2.35_2,3

2 ■■ *------ ---»

1 '" _ 0,25 О О О

Змее бмес Э иес 12мес 18 иес

Р и с 5 Изменения эластичности кожных покровов раны.

—•— Группа сравнения -«— Исследуемая группа

Р и с. 6 Изменения высоты рубцов в области раны

Суммарные показатели качества поверхностей в исследуемой группе уменьшились в 3,6 раза, в группе сравнения всего в 1,2 раза (р<0,001) (рис.7).

♦ Группа сравнения ■ Исследуемая группа

Бл или

15 т

3 мес в мес 9 мес 12 мес 1в мес

Рис.7. Суммарные показатели качества эпителизированных поверхностей ожоговой раны.

Таким образом, в исследуемой группе качество восстановления кожного покрова было выше, чем в фуппе сравнения, где у основной массы пациентов пораженная кожа не была адекватно восстановлена, а заместилась рубцовой тканью, что потребовало в дальнейшем значительных усилий по устранению проявлений рубцеобразования. В исследуемой группе происходил более быстрый регресс симптомов рубцеобразования, чем в группе сравнения; изменения были в основном со стороны окраски и пигментации исследуемой зоны, то есть цветовых характеристик. В группе же сравнения изменения касались высоты и эластичности исследуемой зоны (механических характеристик), и регресс данных показателей был незначительным.

Осложнения в отдаленном периоде в исследуемой группе носили преимущественно эстетический характер и были связаны с краевыми избытками приживших трансплантатов, с краевыми гипертрофическими рубцами и гипертрофией сальных желез в зонах пересадки (рис.8).

ПКрасъые гипертрофические рубцы в зоне пересадни Ш Гипертрофия сальных желёз в зонах пересадни О Краевые избытни приживших трансплантатов □ Без осложнений

Р и с. 8. Осложнения в исследуемой группы.

отдаленном послеоперационном периоде у больных

По просьбе пациентов им в 16,7 % случаев (9 больных) в амбулаторных условиях была проведена оперативная коррекция эстетического вида области трансплантации под местной анестезией (рис, 9).

а Дермзбрззия рубцов

I Срезание краевых избытков трансплантатов

Р и с. 9. Произведенные операции в отдаленном периоде в исследуемой группе

В отдаленном периоде в группе сравнения, несмотря на весь современный комплекс консервативных профилактических мероприятий, в 63,5 % (35 пациентов) развились осложнения - гипертрофические рубцы, контрактуры, трофические язвы, дерматит (рис. 10), Рубцовые осложнения мы наблюдали у 49 % пациентов, у 40 % больных произведены операции по поводу устранения патологических рубцов.

0 Гипертрофические рубцы Я Рубцовые контрактуры

□ Трофические язвы

□ Сморщивание (вторичная ретракция) трансплантатов Я Дерматит

□ Без осложнений

36,5 %

38,2 V.

Рис. 10, Рубцовые осложнения в отдаленном послеоперационном периоде в группе сравнения.

Ввиду неэффективности консервативных мероприятий, подавляющее число больных (22 пациента (62,8 %)), было подвергнуто оперативному ре-конструктивно-восстановительному лечению (рис. I I)

□ Дермвбразия рубцов Я Иссечение рубцов

О Иссечение рубцов и аутодермопластика

□ Устранение контрактур

31,8 %

Рис. ! I. Произведенные операции в отдаленном периоде в группе сравнения

Наиболее значительные преимущества использованного нами метода состоят в следующем:

- некрэктомия производится прецизирйно, полностью удаляется некроз, при этом здоровые ткани остаются интактными, что создает оптимальное ложе для трансплантатов;

-значительно снижается кровопотеря, а вследствие этого и образование гематом и сером под трансплантатами;

-значительно снижается расход медикаментов и перевязочного материала;

-перевязки в послеоперационном периоде безболезненны; -возможна ранняя активизация пациентов; -укорачивается период пребывания пациентов а стационаре; -сокращается продолжительность реабилитационного периода, -существенно повышается качество э п ител юн ров а н н ы х поверхностей

раны.

Таким образом, разработанная технология имеет высокую эффективность в лечении ограниченных ожогов ША степени, проявлением чего в первую очередь является восстановление морфологически, функционально и эстетически полноценного кожного покрова в области ран. Кроме того, при ней имеется реальная возможность управлять процессом рубцеобразования в целом.

Клинический опыт показывает, что раннее иссечение и закрытие ожоговых ран способствует быстрому выздоровлению, уменьшению числа инфекционных осложнений, сокращению времени госпитализации и снижению

стоимости лечения Как и всякий другой метод лечения, раннее хирургическое лечение может быть эффективным только при строгом соблюдении всех принципов его выполнения и правильном ведении больных в послеоперационном периоде Предложенная нами технология имеет и экономический эффект, который слагается за счет отмены антибактериальной терапии (только антибиотикопрофилактика), уменьшения количества перевязок, снижения сроков пребывания больных в стационаре, значительного укорочения реабилитационного периода

ВЫВОДЫ

1. Использование предоперационной аппликации на ожоговую рану метиленовой сини в качестве индикатора глубины поражения позволяет дифференцировать поверхностные ожоги от пограничных, во время некрэк-томии четко визуализировать некротизированные и здоровые ткани Способ особенно ценен в условиях обескровливания зоны операции

2 Применение у больных с ограниченными ожогами ША степени ранней тангенциальной дермапьной некрэктомии с одномоментной аутопластикой расщепленными кожными трансплантатами повышает эффективность лечения

3 Использование разработанного комплексного подхода в лечении ожогов позволяет в короткие сроки адекватно восстановить кожный покров в области ожоговой раны

4 Оптимизация операционной техники при ограниченных ожогах ША степени позволяет минимизировать интраоперационную кровопотерю, повысить частоту приживления и полноценность трансплантата

5 Применение комплексного подхода в лечении ограниченных ожогов кожного покрова повышает скорость репаративной регенерации раны -уменьшение продолжительности полной эпителизации на 11,7±0,7 дней, сокращает время пребывания больных в стационаре на 6,8±0,4 дней

6 Адекватность и своевременность восстановления кожного покрова ожоговых ран по разработанной технологии обусловливает значительное снижение рубцовых осложнений, уменьшает количество реабилитационных мероприятий больных в отдаленном послеоперационном периоде, а также их частоту и продолжительность

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Пациентам с ограниченными ожогами ША степени рекомендуется ранняя тангенциальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой расщепленными кожными трансплантатами

2 С целью топической диагностики глубины ожоговой раны и адекватного иссечения в ней некротизированных тканей, рекомендуется использование разработанного способа на основе аппликации на рану 1 % раствора ме-тиленового синего

3 Для уменьшения интраоперационной кровопотери, увеличения частоты приживления и оплноценности трансплантата рекомендуется подструп-ное и интрадермальное введение 1мл 0,1 % раствора адреналина и 1мл 10 % раствора лидокаина, разведенных в 500,0 мл изотонического раствора из расчета 0,7 - 1 мл раствора на 1 кг массы тела пациента на 1 % площади иссечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Деменко СЮ Раннее оперативное лечение последствий термических поражений/ Деменко С Ю , Богословский В Н , Брилева Т Д, Дарменов О А , Ковальчук О М , Чубаров В И // Материалы международного конгресса «Комбустиология на рубеже веков» -М,2000 — С 192

2 Деменко С Ю. Проблема закрытия ран после обширных ожогов/ Деменко С Ю , Богословский В Н , Чубаров В И , Дарменов О А // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма»

-Нижний Новгород,2001.- С. 92-93.

3 Деменко С Ю Комплексное лечение позднего лизиса новообразованного эпидермиса/ Деменко С Ю , Чубаров В И , Богословский В Н // Сборник тезисов международной конференции, посвященной 70-летию НИИ скорой помощи им И И Джанелидзе и 55-летию ожогового центра - С-Пб, 2002 - С 138-139.

4 Деменко С Ю Ожоги IIIA степени оперировать или нет"7/ Деменко С Ю , Чубаров В И , Богословский В Н // Сборник тезисов 4 Конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием - Ярославль, 2003 - С 82-83

5 Вачев А Н Снижение кровопотери при раннем хирургическом лечении пациентов с ожогами ШАБ степени/ Деменко С Ю., Чубаров В И , Богословский В Н // Нижегородский медицинский журнал - 2004 № 2 - С 141

6 Чубаров В.И Агрессивный подход к лечению больных с ожогами IIIA степени/ Чубаров В И , Вачев А Н , Богословский В Н // Нижегородский медицинский журнал.- 2004 №2 - С 186-187

7. Чубаров В.И. Оптимизация гемостаза при раннем хирургическом лечении пациентов с дермальными ожогами/ Чубаров В И , Власов А П // Межвузовский сборник научных трудов Естественно-научные исследования теория, методы, практика Выпуск 5 - Саранск, 2007 - С 107-108

8 Власов А П Уменьшение рубцеобразования ожоговых ран IIIA степени/ Власов А П , Чубаров В И // Межвузовский сборник научных трудов Естественно-научные исследования теория, методы, практика Выпуск 5 - Саранск, 2007 - С 103-105

9 Деменко С Ю Обеспечение оптимального гемостаза ранних некрэк-томий при дермальных ожогах/ Деменко С Ю , Чубаров В И , Власов А П , Никифоров OB// Материалы международной конференции «Новое в пла-

стической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию создания кафедры пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования - С-Пб, 2007 - С. 24

10 Власов А П Использование дермабразии при ранней некрэктомии/ Власов А П , Чубаров В И , Шур В Т , Деменко С Ю, Богословский В Н // Материалы международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию создания кафедры пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования - С-Пб, 2007 - С 19-20

11 Чубаров В И Метиленовая синь как индикатор глубины ожога/ Чубаров В И , Власов А П , Гордеев Е В , Деменко С Ю , Попов В А // Материалы международной конференции «Новое в пластической хирургии и комбустиологии», посвященной 10-летию создания кафедры пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии постдипломного образования - С-Пб, 2007 - С 101

Заявка на изобретение

Заявка № 200611113/14, приоритет от 25 05 2007 / Чубаров В И , Власов А П Способ трансплантации аутологичной кожи

Подписано в печать 30 05 07 г Объем 1,0 п. л Тираж 100 экз Заказ № 840 ООО "СамВен-Жигулевск" 445350, г Жигулевск, ул Нефтяников, 17