ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

Шелухин, Даниил Александрович

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Шелухин, Даниил Александрович Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП.

□□3466174

На правах рукописи

ШЕЛУХИН ДАНИИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 2 ДПР 2С-3

Санкт-Петербург - 2009

003466174

Диссертация выполнена на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Корячкин Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мамаева Елена Григорьевна

доктор медицинских наук доцент Ульрих Глеб Эдуардович

Ведущее учреждение: Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию

Защита состоится «20» Апреля 2009 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2, ауд. №3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «СПбГПМА» Федерального агентства по здравоохранения и социальному развитию (195067, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д.16).

Автореферат разослан «19» Марта 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д208.087.02

доктор медицинских наук профессор В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Развитие и достижения современной анестезиологии значительно расширили перечень показаний к хирургическому лечению пациентов пожилого возраста, в результате чего до 40% больных, подвергаемых оперативным вмешательствам, относятся к указанной группе.

Анатомо-физиологические изменения, происходящие в организме таких пациентов, снижение функциональных возможностей органов и систем, компенсаторных и приспособительных реакций, уменьшение реактивности и сопротивляемости организма [Федоровский Н.М., 2003, Косаченко В.М., 2005], а также наличие у большинства гериатрических больных тяжелых сопутствующих заболеваний [Репин К.Ю., 2007; Силаев Б.В., 2006], обуславливают сложность задачи проведения анестезиологического обеспечения у лиц пожилого возраста.

Нейроахсиальные блокады часто являются методом выбора у пожилых пациентов, так как их применение сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной аналгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной афферентации, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, в то время как многокомпонентная общая анестезия (MOA) не обеспечивает адекватной защиты структур ЦНС от операционного стресса [Мамедов А.Д., 2004; Страшнов В.И., 2006].

Кроме спинальной (CA) и эпидуральной анестезии (ЭА) в последние годы в клинической практике все шире используется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) [Корячкин В.А., Ловчев А.Ю., 2005; Глущенко В.А., Варганов Е.Д., 2006; Глущенко В.А., Васильев Я.И., Варганов Е,Д,, 2007; Башар А., 2008; Rawal. N., 2005], которая детально изучена при сосудистых, акушерско-гинекологических операциях, оперативных вмешательствах в области верхнего этажа брюшной полости [Галлангер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В., 1997; Семенихин A.A., Ким Ен Дин, 2002; Корячкин В.А., Ловчев А.Ю., 2005].

Однако многие вопросы, связанные с применением КСЭА у пожилых пациентов не нашли должного освещения в литературе.

Таким образом, клиническое изучение вопросов эффективности и безопасности КСЭА у пожилых пациентов представляется весьма важным и актуальным.

Исследование выполнено в рамках Российской научно-технической программы по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Д.03.002. «Разработка и изучение методов лекарственного и немедикаментозного лечения болевых синдромов в эксперименте и клинике», номер Государственной регистрации -01.98.0002347 98.03.11. Д № 739/147/052 от 27.05.98.

Цель исследования - повышение эффективности и безопасности нейроаксиальных блокад у пациентов пожилого возраста путем оптимизации подготовки и проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на органах малого таза и нижних конечностях.

Основные задачи исследования:

1. Оценить изменение объемов жидкостных секторов организма у пациентов старшей возрастной группы в пред- и послеоперационном периоде.

2. Определить эффективную дозу мезатона для профилактики артериальной гипотонии у пациентов старшей возрастной группы при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

3. Определить минимально эффективную дозу изобарического раствора бупивакаина и оценить применение изо- и гипербарических растворов бупивакаина для спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии.

4. Изучить особенности техники выполнения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов.

5. Разработать оптимальный алгоритм комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов пожилого возраста.

Научная новизна исследования.

Впервые показано, что дефицит общего объехма жидкости у пожилых пациентов перед операцией обусловлен снижением внеклеточного объема, в то время как' изменения внутриклеточного сектора минимальны, при этом гипокинетический тип кровообращения у таких больных увеличивает риск развития артериальной гипотонии при КСЭА. Впервые установлено, что у пациентов пожилого возраста фиксация изобарического раствора бупивакаина нервными тканями субарахноидального пространства происходит в течение 50-60 мин.

Практическая значимость исследования.

Разработан основанный на результатах исследования алгоритм, выполнение которого повышает эффективность и безопасность КСЭА у больных пожилого возраста. Установлено, что применение для спинального компонента КСЭА небольших доз бупивакаина в сочетании с фентанилом и инфузия малых доз мезатона сразу после субарахноидальной инъекции местного анестетика обеспечивает адекватное хирургическое обезболивание, сопряженное с минимальным риском развития значимых гемодинамических нарушений. Сочетание таких технических приемов, как каудальное направление апертуры иглы и быстрое введение раствора местного анестетика в субарохноидальное пространство, ограничивают распространение сенсомоторного блока.

Положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов пожилого возраста риск развития артериальной гипотонии во время КСЭА обусловлен дефицитом общего объема жидкости с преимущественным снижением внеклеточного сектора и минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора и особенно возрастает у больных, имеющих исходно гипокинетический тип кровообращения.

2. Использование малых доз бупивакаина в сочетании с фентанилом и инфузия мезатона сразу после субарахноидальной инъекции у больных

пожилого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы способствует снижению риска развития значимых гемодинамических нарушений.

3. Технические приемы при КСЭА, включающие выполнение анестезии из доступа Тейлора, ориентация иглы каудально при субарахноидальной инъекции, быстрая инъекция местного анестетика сопровождаются развитием существенно менее высокого уровня сенсорного блока, большим средним артериальным давлением и низкой частотой эпизодов артериальной гипотонии по сравнению с анестезией, выполненной традиционным способом.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции с международным участием 2-й Беломорский Симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Архангельск, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (СПб, 2008), Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов- реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии - реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе две из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность

отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), ТУЗ ГБ № 26 (СПб), ООО «Медем» (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Личный вклад автора. Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов способа анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического

материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала 100%.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 206 источников, из них 42 отечественных и 164 зарубежных авторов. Диссертация содержит 17 таблиц и 5 рисунков.

Содержание работы Материалы и методы исследования.

После одобрения этическим комитетом СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова у 218 пациентов, давших добровольное информированное письменное согласие, изучено течение периоперационного периода.

Критериями включения пациентов в исследование были: наличие письменного добровольного информированного согласия, возраст старше 65 лет, необходимость проведения оперативных вмешательств в области малого таза или нижних конечностей. Критериями исключения из исследования: отсутствие вышеперечисленных условий, а также нарушение пациентом протокола исследования, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, диабет, наличие противопоказаний к регионарной анестезии.

Средний возраст больных составил 71,3 ± 5,8 лет, 85,3% пациентов имели выраженную сопутствующую соматическую патологию, представленную, как правило, тремя и более заболеваниями и были отнесены ко II и III группам анестезиологического риска по классификации А8А. Оперативные вмешательства (аденомэктомия у 63, пиелолитотомия у 44, металлостиосинтез костей нижних конечностей у 44, эндопротезирование тазобедренного сустава у 34 пациентов, прочие у 33 больных) осуществлялись в условиях СА, ЭА, КСЭА. Основную группу

(по разработанному алгоритму КСЭА) составили 110 больных (средний возраст 72,4 ± 5,8 лет), контрольную (по стандартной методике КСЭА) 108 больных (средний возраст 71,3 ± 6,0 лет), кроме того, для оценки максимального уровня сенсорного блока при использовании эпидурального компонента КСЭА в качестве групп сравнения были использованы 25 пациентов в возрасте 19-39 лет и 22 пациента в возрасте 41-59 лет.

Сенсорный компонент блока оценивали методом pin prick. Характеристика блока включала определение максимального сегментарного уровня, времени его достижения и восстановления чувствительности до уровня L4. Оценку моторного блока осуществляли по шкале P.Bromage (1965): регистрировали время начала, длительность и регрессию моторного блока.

Мониторинг показателей гемодинамики достигался с помощью полифункционального монитора «Dush-3000» (GE, USA). Показатели центральной гемодинамики оценивались и фиксировались в режиме on-line с помощью биоимпедансного монитора «Диамант М» (ЗАО «Диамант», СПб, Россия). Аппарат позволял измерять ударный объем крови (УО) и его производные: минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), а также объемы жидкостных секторов организма: общий объем жидкости (ООЖ), объем внеклеточной жидкости (ОВнеклЖ), объем внутриклеточной жидкости (ОВнутриклЖ).

Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0. реализуемых на PC Intel Pentium ÍV Windows XP.

Результаты исследования.

Общий объем жидкости в организме больных перед оперативным вмешательством достигал 31,6 ± 0,8 л, что на 2,77% меньше (Р < 0,05) по сравнению с возрастной нормой. Дефицит общего объема жидкости,

который колебался от 0,4 л до 1,7 л и в среднем составил 0,97 ± 0,20 л, был обусловлен уменьшением на 7,36% (0,79 ± 0,19 л) объема внеклеточной жидкости (Р < 0,05), общее количество которой равнялось 15,1 ± 0,28 л. Объем внутриклеточной жидкости в предоперационном -периоде по сравнению с возрастной нормой достоверно не изменялся и был равным 22,7 ±0,52 л (табл. 1).

Таблица 1

Динамика объемов жидкостных секторов организма у пожилых

пациентов в периоперационном периоде (М±т)

Показатели Норма Перед операцией Конец операции

Объем жидкости Дефицит жидкости Объем жидкости Дефицит жидкости

ООЖ (л) 32,2 ±0,85 31,6 ±0,8* -0,97 ±0,20 32,43 ± • 0,9** -0,07 ±0,21

ОВнеклЖ (л) 16,3 ±0,26 15,1 + 0,28* -0,80 + 0,19 15,97 ± 0,29** - 0,33 ±0,17

ОВнутриклЖ(л) 22,8 ±0,50 22,7 ±0,52 -0,09 ±0,06 22,6 ±0,54 0,09 ±0,04

* - Р < 0,05 по сравнению с нормой.

** - Р < 0,05 по сравнению с показателями перед операцией.

По окончанию оперативного вмешательства общий объем жидкости по сравнению с исходными показателями увеличился на 2,63% (Р < 0,05) и был близок к возрастной норме. Объем внеклеточной жидкости увеличился по сравнению с предоперационными показателями на 5,76% (Р<0,05), но тем не менее оставался несколько ниже (на 2,02%) нормальных значений. Изменения объема внутриклеточной жидкости по окончанию операции достоверно не отличались от исходных значений и возрастной нормы.

Наличие выраженной дегидратации у пациентов перед операцией и снижение степени дегидратации после ее окончания подтверждается

динамикой индекса ОВнутриклЖ/ООЖ, который в предоперационном периоде составил 0,46 ± 0,05, а в после операции - 0,49 ± 0,07 (Р < 0,05).

Упациентов, получавших мезатон, частота эпизодов артериальной гипотонии была меньше, чем в контроле (Р < 0,01).

В основной группе при использование 2,0 мкг/кг * ч мезатона выраженное снижение САД отмечено у двух (12,5%) больных, 3,0 мкг/кг * ч мезатона - у двух (15,4%) пациентов (Р > 0,01). В контрольной группе частота снижения САД составила 64,3% (Р < 0,01). Показания для увеличения темпа инфузии мезатона при скорости введения 2 мкг/кг * ч возникли в 6,25% случаев, 3 мкг/кг * ч - в 7,7%, в контрольной группе - у 35,7% больных (Р <0,01).

У пациентов с гипертонической болезнью уровень снижения САД при использовании 2,0 мкг/кг * ч. и 3,0 мкг/кг * ч мезатона между группами достоверно не отличался (Р > 0,01). Значимая артериальная гипотония была отмечена в каждой подгруппе у 21,4% и 23,1% соответственно, в контроле в 64,7% пациентов (Р < 0,01).

У больных без гипертонической болезни увеличивать скорость введения мезатона пришлось у двух (14,3%) пациентов при начальной инфузии 2 мкг/кг * ч мезатона и двух больных (15,4%) - при начальной скорости в 3 мкг/кг * ч между группами достоверно не отличался (Р > 0,01). В контроле показания для начала инфузии мезатона возникли у 5 (29,4%) больных (Р < 0,01). Из числа пациентов, получавший'З мкг/кг * ч мезатона, у двух (15,4%) пациентов из первой группы и у двух (15,4%) пациентов из второй группы на фоне мезатона развилась прессорная реакция АД, которая купировалась снижением или прекращением темпа инфузии мезатона.

Изменения показателей центральной гемодинамики в обеих группах у пациентов, получавших мезатон, на различных этапах операции носила однонаправленный характер.

С началом инфузии мезатона САД в группах снижалось на 2,6% - 1,9% за счет уменьшения МОК на 7,5% - 8,5%, УО на 9,63% - 6,6% и увеличения ОПСС па 39,3% - 10,0%. СИ уменьшился на 9,6% - 6,6%. На фоне развития КСЭА уровень САД был ниже исходных показателей на 13,1% - 8,1%, а МОК снизилися на 18,3% - 22,3%. СИ был на 12,7% - 3,6% ниже, а ОПСС на 9,7% - 7,6% выше исходных показателей. На основном этапе операции отмечено снижение САД на 18,8% - 24,6%, УО на 19,1% - 17,4%, МОК на 21,6 % - 16,9%, СИ на 21,6% - 12,3% при росте ОПСС на 15,6% - 1,2%. В конце операции ниже исходных показателей были уровень САД - на 12,5% - 15,0%, УО - на 19,5% -20,4%, МОК - на 26,1% - 25,4%, СИ - на 27,2% -19,6%, при росте ОПСС на 19,5% - 1,4%.

Динамика изменений показателей центральной гемодинамики указывает на то, что инфузия мезатона, снижая работу сердца, увеличивает ОПСС и позволяет поддерживать САД в интраоперационном периоде на 15 % - 20 % ниже исходного, что обеспечивает адекватную перфузию и оксигенацию органов и тканей.

Изменения сердечного выброса показывают, что мезатон не вызывает увеличения ударного объема сердца по сравнению с исходными цифрами, и в тоже время препятствует выраженному снижению МОК на момент развития спинального компонента КСЭА.

При сравнении контрольных групп развитие артериальной гипотонии в первой отмечалось у 9 (64,3%) пациентов, во второй - у 11 (64,7%) пациентов. Детальный анализ показателей центральной гемодинамики в предоперационном периоде показал, что у 7 из 9 больных первой контрольной группы и у 9 из 11 второй контрольной был выявлен гипокинетический тип кровообращения: СИ составлял 1,73 ± 0,14 л/мин-м2, и 1,94 ± 0,11 л/мин-м2 , ОПСС 2931 ± 98 дин-сек-см"5/м2 и 3212 ± 96 дин-сек-см"5/м2 соответственно.

При использовании для спинального компонента КСЭА 10 мг, 8 мг и 6 мг изобарического раствора бупивакаина (1, 2 и 3 группы соответственно)

в сочетании с 20 мкг фентанияа установлено, что максимальный уровень сенсорного блока в группах не отличался и составил в первой группе ТЫ 1, во второй - ТЫО, в третьей ТЫО. Длительность спинального компонента КСЭА в среднем составила в первой группе 105 ± 15 мин, во второй - 120 ± 18 мин, в третьей - 132 ± 17 мин и достоверно между группами не отличалась (Р > 0,05).

Моторный блок по Вгоп^е через 5 мин после интратекальной инъекции в первой и второй группах составил 2,2 ± 0,3 и 2,0 ± 0,25, в . третьей группе - 1,3 ± 0,1 балла (Р < 0,05), через 10 мин - 2,9 ± 0,25, 2,7 ± 0,1 и 2,5 ± 0,1 баллов (Р > 0,05), через 15 мин - 3,0 ± 0,1, 3,0 ± 0,1 и 2,9 ± 0,1 баллов соответственно.

В первой группе эпизоды артериальной гипотонии, требующие коррекции мезатоном, отмечены у 6 (40%) больных, во второй - у 4 (26,7%) больных, в третьей - только у одного (6,7%) больного. Для стабилизации показателей гемодинамики мезатон был использован в первой группе в средней дозе 3,7 ±0,14 мг, во второй - 1,2 ± 0,1 мг, в третьей - 0,3 ± 0 мг.

При использовании для спинального компонента КСЭА изобарического раствора бупивакаина в течение первых 10 мин отмечался более высокий уровень сенсорного блока по сравнению с группой, где применялся гипербарический раствор. Более выраженной на 5-й и 10-й мин была степень моторной блокады в первой группе по сравнению со второй. В следующие 10 мин уровень моторной блокады достоверной разницы, между группами не имел. Начиная с 15 мин характеристики сенсомоторного блока между группами достоверно не различались.

При оценке взаимозависимости возраста и уровня максимального сенсорного блока (табл. 2) при использовании эпидурального компонента КСЭА установлено, что у больных в возрасте 19-39 лет время развития максимального уровня сенсорного блока было существенно больше, чем у пациентов 41-59 лет и 60 - 84 лет (Р<0,01). Наиболее высокий уровень

максимального сенсорного блока отмечался у пожилых, наиболее низкий -у молодых пациентов (Р<0,01). Различия между молодыми и пожилыми пациентами составляли 3,5 сегмента.

Время двухсегментарной регрессии блока у молодых пациентов составило 143 ± 14 мин, тогда как у более старших - 190 ± 18 мин и 203 ± 19 мин (Р<0,01) соответственно. Скорость развития моторной блокады между группами не различалась, однако длительность блокады у пожилых пациентов была достоверно больше (Р < 0,01). Существенно чаще у пожилых пациентов развилась и артериальная гипотония (Р < 0,01).

' Таблица 2

Характеристики сенсомоторного блока в зависимости от возраста

Характеристики сенсомоторного блока Группа 1, 19-39 лет (п = 25) Группа 2, 41-59 лет (п = 22) Группа 3, 60- 84 г. (п = 29) Р

Время развития максимального уровня сенсорного блока (мин) 30 ±8 21 ±7 20 ±7 Р 1.2 <0,01 Р 1-3 <0,01

Уровень сенсорного блока Th8 (Ll-Th5) Th6 (Thl2-3) Th4 (Thll-2) Р 1-2 < 0,05 Р 2-3 <0,01 Р 1-з <0,01

Время регрессии уровня сенсорного блока на два дерматома (мин) 143 ± 14 190 ± 18 203 ± 19 Р 1-2 < 0,01 Р 2-з <0,05 Р is <0,01

Восстановление чувствительности до Ь4 (мин) 400 ± 13 408 ± 15 430 ± 19 Р ,-з< 0,01 Р«<0,01

Время начала моторного блока (мин) 19 ± 5 13±6 15 ± 4

Длительность моторного блока (мин) 240 ±23 245 ± 25 300± 26 Р «<0,01 Р « <0,01

. При сравнении СА, ЭА и КСЭА у пожилых выявлена разница времени достижения сенсорного блока до уровня ThlO: при СА и КСЭА 14,0 ± 3,5 мин и 15,2 ± 3,8 мин, соответственно, а в группе ЭА - 23,1 ± 4,0 мин (Р<0,01). Максимальный уровень сенсорного блока сенсорного блока составил в группе СА - Th7 (Th4-Thl0), в группе ЭА - Th8 (Th3-Thl2), в группе КСЭА - Th5 (ТЗ-ТЫО). Частота развития артериальной гипотонии при СА, ЭА и КСЭА составила 8,7 %, 10,0 % и 9,3 % соответственно (Р>0,01). В группе с применением ЭА у 2 (10,0 %) больных, ввиду неадекватности анестезии, пришлось изменить ранее намеченную тактику обезболивания и прибегнуть к MOA. При использовании СА и КСЭА таких эпизодов не наблюдалось. .

При сравнении КСЭА, выполненной из доступа Тейлора (первая группа) и стандартного доступа (вторая группа) установлено, что максимальный уровень сенсорного блока, развившегося через 25 мин после субарахноидальной инъекции, в первой группе достигал уровня Th9 (Th6 - ThlO), во второй группе - Th5 (Th4 - Th6) соответственно (Р<0,01).

Уровень САД в течение оперативного вмешательства (рис. 1) в первой группе был достоверно выше, чем во второй и составил соответственно 90 ± 8 мм рт.ст. и 82 ±6 мм рт.ст. (Р < 0,01). В первой группе снижение САД, требовавшего медикаментозной коррекции, зарегистрировано у одного (3,5%) больного, во второй группе - у 5 (14,3%) пациентов (Р < 0,01).

Максимальный уровень сенсорного блока при краниальном направлении апертуры спинальной иглы был достоверно выше, чем при каудальном и составил в среднем Th4 и Th7 соответственно (Р<0,01). Время снижения уровня сенсорного блока до уровня L5 во второй группе оказалось более длительным: 174 ± 32 мин против 139 ± 29 мин (Р<0,01). Длительность моторного блока в первой группе составила 118 ± 26 мин, в контроле -150 ± 23 мин (Р< 0,01).

■ Ч г

р - -1-

"-•"V, Т * . Л

~ф~ Доступ Тейлора -И- Доступ 13-14

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 МИН.

Рис. 1. Динамика уровня среднего артериального давления во время оперативного вмешательства (Р < 0,01).

У пяти (20%) пациентов, у которых апертура иглы была направлена краниально отмечалось развитие артериальной гипотонии, требующей использования мезатона, тогда как при ориентации апертуры иглы каудально подобные случаи зафиксированы у 2 (8,3%) больных.

При оценке влияния медленного (основная группа) и быстрого (контрольная группа) субарахноидального введения местных анестетиков установлено, что после введения 3,0 мл 0,5% изобарического раствора бупивакаина время достижения максимального уровня сенсорного блока в основной группе было более коротким, чем в контрольной: 18 ± 9 мин и 27 ± 6 мин (Р < 0,01) соответственно. Уровень максимального сенсорного блока в обеих группах существенно не отличался: ТЬ5 (ТЬЗ - ТЪ8) и ТЬб (ТЬ4 - ТЬ8) соответственно. Начиная с 30 мин динамика сенсорного блока в обеих группах существенных различий не имела. В основной группе отмечено более частое использование мезатона: в среднем доза препарата составила 8,7 ± 0,4 мг, тогда как в контрольной - 3,2 ± 0,2 мг (Р < 0,01).

При оценке зависимости длительности времени, в течение которого пациент находился в положении сидя после субарахноидальной инъекции, и уровня сенсорного блока (рис.2) показано, что после 5 мин нахождения в положении сидя через 20 мин уровень сенсорного блока увеличивается на 4,3 ± 2,1 сегмента, при этом максимальный уровень сенсорного блока

составил ТЬ7 - ТЪ8, а через 40 мин уровень блока возрос еще на 0,9 ± 0,6 сегмента. После 10 мин пребывания в положении с идя через 20 мин сенсорный блок увеличился на 3,9 ± 2,0 сегмента и находился на уровне ТЬ8 (ТЪ5 - ТЬ9), а через 40 мин уровень блока возрос еще на 1,1 ± 0,9 сегмента. После 20 мин нахождения в положении сидя через 20 мин отмечено увеличение уровня сенсорного блока в среднем на 2,0 ± 1,7 сегмента: с ТЫ2 до ТЬ 9,0 (ТЬ7 - ТЫ1). Максимальный уровень сенсорного блока, развившегося через 35 ± 3,3 мин, был на уровне ТЪ8 -ТЬ9. Через 40 мин уровень блока возрос еще на 2,0 ± 1,7сегмента.

Рис. 2. Зависимость между уровнем сенсорного блока и временем его развития (Р < 0,01).

При проведении сравнительного анализа выполнения одно- и двухуровневого методов КСЭА больные были разделены на две группы: основную (одноуровневая КСЭА) и контрольную (двухуровневая КСЭА).

Частота возникновения парестезий при введении эпидуральной иглы в и установке катетера в эпидуральное пространство между группами не отличалась. При пункции ТМО менее частое возникновение парестезий отмечалось в основной группе, чем в котрольной: 7,9% и 11,1% (Р < 0,05) соответственно. Не удалось выполнить пункцию ТМО у 7,9% больных основной и у 2,8% пациентов (Р < 0,01) контрольной группы. Технической неудачей сопровождалось введение эпидурального катетера у одного (2,6%)

больного основной группы и у одного (2,8%) контрольной. Процедура одноуровневой КСЭА занимала 8,3 ± 4,2 мин, двухуровневой - 12,2 ± 4,8 мин (Р < 0,01). Время достижения уровня ТЫО и выше после субарахноидальной инъекции составило 14,8 ± 8,3 мин и 15,9 ± 6,8 мин (Р > 0,01) соответственно.

В интраоперационном периоде частота развития значимой артериальной гипотонии составила в основной группе 20,1%, в контрольной - 13,9% (Р > 0,01). В течение операции показания для использования эпидурального компонента возникли у 7,9% больных при одноуровневой анестезии и 8,3% при двухуровневой (Р>0,01). Субъективная оценка пациентами по визуальной аналоговой шкале качества анестезии при использовании одноуровневой КСЭА была выше, чем при двухуровневой: 8,2 ± 0,4 и 7,2 ± 0,3 балла (Р<0,05) соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия, выполняемая по разработанному алгоритму, является высоко эффективным и безопасным методом анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у пациентов пожилого возраста.

2. У пациентов пожилого возраста гиповолемия перед операцией обусловлена дефицитом общего объема жидкости преимущественно за счет снижения внеклеточного сектора с минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора, что требует проведения предоперационной водной нагрузки в объеме не менее 800 мл.

адекватное хирургическое обезболивание, сопряженное с минимальным риском развития значимых гемодинамических нарушений.

4. При выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов использование таких технических приемов, как доступ Тейлора, каудальная ориентация апертуры спинальной иглы и быстрое введение местного анестетика являются эффективными способами предупреждения излишне высокого уровня сенсорного блока и связанной с ним артериальной гипотонии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности и безопасности комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов пожилого возраста целесообразно использовать разработанный алгоритм.

2. Для снижения вероятности развития артериальной гипотонии на фоне спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов целесообразно проведение инфузионной преднагрузки в объеме не менее 800 мл.

3. Для уменьшения степени выраженности и частоты артериальной гипотонии, развивающейся на фоне спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов целесообразно проводить инфузию мезатона в дозе 2 мкг/кг * ч сразу после субарахноидальной инъекции местного анестетика.

4. Для спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на нижних конечностях у пожилых пациентов целесообразно использовать 6-8 мг бупивакаина в сочетании с 20 мкг фентанила.

5. Для предупреждения излишне высокого уровня максимального сенсорного блока при выполнении , спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии введение раствора

местного анестетика целесообразно осуществлять при каудальной ориентации апертуры спинальной иглы.

6. При оперативных вмешательствах в области малого таза у пациентов пожилого возраста использование одноуровневой комбинированной спинально-эпидуральной анестезии методом «игла-через-иглу» является более предпочтительным, чем применение двухуровневого метода анестезии.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации

1. Шелухин Д.А. Функциональные и лабораторные тесты в интенсивной терапии / В.А.Корячкин, В.И.Страшнов, В.Н.Чуфаров, Д.А. Шелухин // Санкт-Петербургское медицинское издательство. - СПб, 1999. -90с.

2. Шелухин Д.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия из доступа Тейлора / Д.А.Шелухин, В.А. Корячкин // Всероссийская научная конференция с международным участием 2-й Беломорский Симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматолог ии» Архангельск, 2007. -

3. Шелухин Д.А. Неудачи, осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии при кесаревом сечении / В.А.Корячкин, Д.А.Шелухин, А.А.Хряпа, А.К.Кабылбеков, Д.А.Ваулин // Журнал акушерства и женских болезней - Том 1ЛТ, Выпуск 3 / 2007. - С. 123-128.

4. Шелухин Д.А. Профилактика постпункционного синдрома после центральных нейроаксиальных блокад / В.А.Корячкин, А.К.Кабылбеков, Д.А.Шелухин, А.А.Хряпа, С.Л.Кулыгина // Вести, хир. им. И.И. Грекова. -2008, №1. -С. 69-71.

5. Шелухин Д.А. Монолатеральная спинальная анестезия / В.А.Корячкин, В.И.Страшнов, А.А.Хряпа, Д.А.Шелухин, Т.И.Думпис // Всероссийский конгресс анестезиологов и реаниматологов XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов. Сборник материалов. - СПб, 2008. - С.397-398.

6. Шелухин Д.А. Профилактика артериальной гипотонии при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов / Д.А Шелухин, А.А.Хряпа // Всероссийский образовательный конгресс анестезиологов- реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии- реаниматологии в Российской Федерации».-М.,2008.- С. 74-75.

Список использованных сокращений.

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

МОА - многокомпонентная общая анестезия.

МОК - минутный объем крови.

ОВнеклЖ - объем внеклеточной жидкости.

ОВнутриклЖ - объем внутриклеточной жидкости.

ООЖ - общий объем жидкости.

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление сосудов.

СА - спинальная анестезия.

САД - среднее артериальное давление.

СИ - сердечный индекс.

ТМО - твердая мозговая оболочка.

УО - ударный объем крови.

ЦНС - центральная неврная система.

ЭА т эпидуральная анестезия.

Подписано в печать 18.03.2009 года Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная 80 г/мг. Объем -1,5 п. л. Тираж -100 экз. Заказ № 102. Отпечатано с готового оригинал-макета,

представленного автором, в типографии ООО агенство «РДК-принт» ИНН 7801109605 КПП 780101001 Россия, 191011, Санкт-Петербург, ул. Итальянская, д. 12, оф. 43

Оглавление диссертации Шелухин, Даниил Александрович :: 2009 :: Санкт-Петербург

Список основных сокращений.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Глава 1. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА обзор литературы).

Введение.

1.1. Механизмы старения.

1.2. Анатомо-физиологические особенности стареющего организма

1.2.1. Особенности нервной системы у пожилых.

1.2.2. Изменения функции сердечно-сосудистой системы.

1.2.3. Изменение функций дыхательной системы.

1.2.4. Изменение функций печени у пожилых.

1.2.5. Изменение функций почек у пожилых.

1.2.6. Гидратация организма и возраст.

1.3. Особенности влияния фармакологических препаратов на организм пожилых пациентов.

1.4. Особенности техники выполнения нейроаксиальных блокад у пожилых пациентов.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методики анестезиологического обеспечения.

2.2.1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия методом «игла-через-иглу».

2.2.2. Двухуровневая комбинированная спинально-эпидуральная анестезия.

2.2.3. Методика спинальной анестезии.

2.2.4. Методика эпидуральной анестезии.

2.3. Методы оценки сенсомоторного блока.

2.4. Оценка показателей гемодинамики.

2.5. Оценка показателей газообмена.

2.6. Оценка объема жидкостных секторов организма.

2.7. Статистическая обработка.

Глава 3. Профилактика артериальной гипотонии при комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов.

3.1. Изменения жидкостных объемов организма у пациентов пожилого возраста в периоперационном периоде.

3.2. Профилактика артериальной гипотонии у пожилых пациентов инфузией раствора мезатона.

3.3. Определение минимальной дозы изобарического раствора бупивакаина для спинального компонента КСЭА.

3.4. Применение изо- и гипербарических растворов бупивакаина для спинального компонента КСЭА.

3.5. Значение возраста в развитии максимального уровня сенсорного блока при использовании эпидурального компонента КСЭА.

3.6. Сравнительная эффективность нейроаксиальных блокад у пациентов старших возрастных групп.

Глава 4. Особенности техники выполнения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пожилых пациентов.

4.1. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия у пожилых пациентов из доступа Тейлора.

4.2. Влияние направления апертуры иглы при выполнении спинального компонента КСЭА на характеристики сенсомоторного блока.

4.3. Скорость введения растворов местных анестетиков в субарахноидальное пространство.

-44.4. Эффект длительности пребывания пациентов пожилого возраста в положении сидя при выполненииспинального компонента КСЭА.

4.5. Сравнительный анализ выполнения одно- и двухуровневого метода КСЭА.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Шелухин, Даниил Александрович, автореферат

Актуальность проблемы.

Анатомо-физиологические изменения, происходящие в организме таких пациентов, снижение функциональных возможностей органов и систем, компенсаторных и приспособительных реакций, уменьшение реактивности и сопротивляемости организма [Федоровский Н.М., 2003; Косаченко В.М., 2005], а также наличие у большинства гериатрических больных тяжелых сопутствующих заболеваний [Репин К.Ю., 2007; Силаев Б.В., 2006], обуславливают сложность задачи проведения анестезиологического обеспечения у лиц пожилого возраста.

Нейроаксиальные блокады часто являются методом выбора у пожилых пациентов, так как их применение сопровождается меньшей стрессовой реакцией организма, надежной аналгезией и миорелаксацией с полноценной блокадой ноцицептивной афферентации, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности, в то время как многокомпонентная общая анестезия (МОА) не обеспечивает адекватной защиты структур ЦНС от операционного стресса [Мамедов А.Д., 2004; Страшнов В.И., 2006].

Кроме спинальной (СА) и эпидуральной анестезии (ЭА) в последние годы в клинической практике все шире используется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) [Корячкин В.А., Ловчев АЛО., 2005; Глущенко В.А., Варганов Е.Д., 2006; Глущенко В.А., Васильев Я.И., Варганов Е.Д., 2007; Башар А., 2008; Rawal. N., 2005], которая детально изучена при сосудистых, акушерско-гинекологических операциях, оперативных вмешательствах в области верхнего этажа брюшной полости

Галлангер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабалян Г.В., 1997; Семенихин А.А., Ким Ен Дин, 2002; Корячкин В.А., Ловчев А.Ю., 2005].

Цель работы - повышение эффективности и безопасности нейроаксиальных блокад у пациентов пожилого возраста путем оптимизации подготовки и проведения комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на органах малого таза и нижних конечностях.

Основные задачи исследования:

-85. Разработать оптимальный алгоритм комбинированной спинально-эпидуральной анестезии у пациентов пожилого возраста.

Научная новизна.

Впервые показано, что дефицит общего объема жидкости у пожилых пациентов перед операцией обусловлен снижением внеклеточного объема, в то время как изменения внутриклеточного сектора минимальны, при этом гипокинетический тип кровообращения у таких больных увеличивает риск развития артериальной гипотонии при КСЭА. Впервые установлено, что у пациентов пожилого возраста фиксация изобарического раствора бупивакаина нервными тканями субарахноидального пространства происходит в течение 50-60 мин.

Практическая значимость.

Положения, выносимые на защиту: 1. У пациентов пожилого возраста риск развития артериальной гипотонии во время КСЭА обусловлен дефицитом общего объема жидкости с преимущественным снижением внеклеточного сектора и минимальными изменениями со стороны внутриклеточного сектора и особенно возрастает у больных, имеющих исходно гипокинетический тип кровообращения.

-92. Использование малых доз бупивакаина в сочетании с фентанилом и инфузия мезатона сразу после субарахноидальной инъекции у больных пожилого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы способствует снижению риска развития значимых гемодинамических нарушений.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научной конференции с международным участием 2-й Беломорский Симпозиум «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Архангельск, 2007), Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов, XI съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ (СПб, 2008), Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии -реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе две из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии клиник СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), ГУЗ ГБ № 26 (СПб), ООО «Медем» (СПб), используются в педагогическом процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Личный вклад автора.

Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов способа анестезиологического обеспечения, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала 100%.

Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП."

ВЫВОДЫ

3. Использование 6-8 мг бупивакаина в сочетании с 20 мкг фентанила для спинального компонента КСЭА и инфузия мезатона в дозе 2 мкг/кг * ч сразу после субарахноидальной инъекции у больных пожилого возраста с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы обеспечивает адекватное хирургическое обезболивание, сопряженное с минимальным риском развития значимых гемодинамических нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Для предупреждения излишне высокого уровня максимального сенсорного блока при выполнении спинального компонента комбинированной спинально-эпидуральной анестезии введение раствора местного анестетика целесообразно осуществлять при каудальной ориентации апертуры спинальной иглы.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шелухин, Даниил Александрович

1. Башар А. Оценка эффективности комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава: Автореф. дис. . .канд. мед. наук / А. Башар. СПб., 2008. - 22 с.

2. Виринг Б. Нейроаксиальные блокады у пожилых пациентов с заболеваниями сердечной и дыхательной систем / Б. Виринг // Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск, 2008. -С. 113-119.

3. Воробьев П.А. Пиелонефрит и инфекция мочевых путей в гериатрической практике / П.А. Воробьев// В сборн. Избранные главы гериатрической урологии. М., Ньюдиамед, 2000.

4. Галлингер Э.Ю. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии лидокаином и бупивакаином при операциях на сосудах нижних конечностей / Э.Ю. Галлингер, М.Н. Селезнев, Г.В. Бабалян // Анестезиол. и реаниматол. 1997. - №5. - С. 60-62.

5. Глущенко В.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной хирургии / В.А. Глущенко, Я.И. Васильев, Е.Д. Варганов // Анестезиол. реаниматол. 2007. - №3. - С. 25-28.

6. Жакупов Р.К. Обоснование эффективности и безопасности эпидуральной анестезии с позиций проницаемости твердой мозговой оболочки: Автореф.дис. . докт. мед. наук. / Р.К. Жакупов Алматы, 2004.42 с.

7. Комитета экспертов ВОЗ. Здоровье пожилых / Докл. Комитета экспертов ВОЗ.//- Женева: Всемир. орг. здравоохранения, 1992. 96 с.

8. Игнатов Ю.Д. Адренергическая аналгезия / Ю.Д. Игнатов,

9. A.А.Зайцев, В.А. Михайлович, В.И. Страшнов. СПб. - 1994. - 215 с

10. Калиновская Е. Г. Болезни почек: Руководство по гериатрии Под ред. акад. АМН СССР Д. Ф. Чеботарева, проф. Н. В. Маньковского. М., 1995. С. 423-437.

11. Корячкин В.А Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии: 2-е изд. перераб. и доп. /

12. B.А.Корячкин, В.И. Страшнов, В.Н. Чуфаров. СПб - Санкт-Петербургское медицинское издательство, 2004. - 304 с.

13. Корячкин В.А. История нейроаксиальных блокад / В.А. Корячкин / Регионарная анестезия и лечение боли. 2008, Т.И, №1. — С. 51-58.

14. Корячкин В.А. Сочетанная комбинированная спинально-эпидуральной анестезии при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости: Автореф дис. . д- ра мед. наук / В.А. Корячкин; СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. СПб., 2005. - 44 с.

15. Корячкин В.А. Толковый словарь анестезиолога-реаниматолога. -СПб, СпецЛит, 2007. 272с.

16. Корячкин В.А. Регионарное обезболивание: комбинированная спинально-эпидуральная анестезия / В.А. Корячкин, В.А. Глущенко, В.И. Страшнов // Анестезиол. и реаниматол. СПб., 2007, №5. - С. 72-74.

17. Косаченко В.М. Оптимизация анестезиологического обеспечения геронтологических больных при абдоминальных операциях: Автореф. дис.д-рамед наук/В.М. Косаченко М., 2005. — 44 с.

18. Костюченко A.JI. Внутривенный наркоз и антинаркотики / A.JL Костюченко, П.К. Дьяченко // Анестезиол. и реаниматол. СПб, 1998. - С.58

19. Крутько В. Н. Системные механизмы и модели старения Серия: Проблемы геронтологии / В. Н. Крутько, В. И. Донцов. Издательство: ЖИ, 2008. - 336 с.

20. Ловчев А.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных сосудистых операциях: Автореф. дисс. .канд. мед. наук / А.Ю. Ловчев; СПбГМУ им.И.П.Павлова СПб, 2005. -22 с.

21. Интенсивная терапия. / Под ред. проф. В.Д. Малышева. Веденина И.В., Омаров Х.Т. и др. — М.: Медицина, 2002. 584 с.

22. Марино П. Интенсивная терапия / П. Марино- М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 640 с.

23. Погодина А.Б. Основы геронтологии и гериатрии / А.Б. Погодина -Издательство: Феникс, 2007. 253 с.

24. Дворецкого Л.И. Пожилой больной / Под ред. Л.И. Дворецкого. -М.: Изд. дом Русский врач, 2001. 140 с.

25. Репин К.Ю. Актуальные проблемы безопасности пациентов старших возрастных групп при спинальной анестезии местными анестетиками: Автореф. дис. д-ра мед. наук / К.Ю. Репин Екатеринбург, 2007.-44 с.

26. Бунятяна А.А. Руководство по анестезиологии / под. ред. А.А. Бунятяна. М.: Медицина, 1997. - 656 с.

27. Эйткенхеда А.Р. Руководство по анестезиологии. В двух томах. Том I: Пер. с англ. / Под ред. А.Р.Эйткенхеда, Г.Смита. М.: Медицина, 1999.-488 с.

28. Семенихин А.А. Руководство по регионарной анестезии и аналгезии в акушерстве и гинекологи / А.А. Семенихин, Ен Дин. Ким. -Ташкент.: Наука, 2002.-102 с.

29. Силаев Б.В. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия геронтологических больных в урологии: Автореф. дис. канд. мед. наук / Б.В. Силаев Москва, 2006. - 20 с.

30. Танбаева Г.З. Особенности сахарного диабета в пожилом возрасте / Г.З.Танбаева // Клиническая геронтология. 2003. - № 1. — С. 29—33.

31. Федоровский Н.М. Некоторые аспекты анестезиологического обеспечения у пожилых и старых больных при абдоминальных операциях / Н.М. Федоровский, С.Б. Корсунский, В.М. Косаченко // Клинич. геронтология. 2003. - Т. 9, № 2. - С. 13-20.

32. Федоровский Н.М. Физиологические особенности стареющего организма в оценке специалиста по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии / Н. М. Федоровский // Клинич. геронтология. 2003. -Т. 9, № 2. - С. 36-40.

33. Хрисанфова Е.Н. Основы геронтологии / Е.Н. Хрисанфова Издательство: Владос, 1999. 160 с.

34. Шифман Е.М. Осложнения нейроаксиальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов / Е.М. Шифман, Г.В. Филиппович // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006, Том 1 № 0.

35. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия / Е.М. Шифман., Филиппович Г.В. Петрозаводск, 2005. - 558 с.

36. Ahn H.J. Paraesthesia during the needle-through-needle and the double segment technique for combined spinal epidural anaesthesia / H.J. Ahn., D.H. Choi, C.S. Kim //.Anaesthesia. 2006, Jul - Vol. 61, №7. - P.634-642.

37. Albert S.N. Blood volume and extracellular fluid volume / S.N. Albert-Springfield, Illinois: Charles and Thomas Publisher, 1971. - 290 p.

38. Amar A.P. Microcatheterization of the cervical epidural space via lumbar puncture: technical note. / A.P. Amar, M.Y. Wang, D.W. Larsen et al. // Neurosurgery.-2001.-Vol. 48.-P. 1183-1187.

39. Amar D. Older age is the strongest predictor of postoperative fibrillation / D. Amar, H. Zhang, D.H.Y. Leung, N. Roistacher, A.H. Kadish // Anesthesiology. 2002. - Vol. 96. - P. 352-356.

40. Andreasen A.I. Induction agents. / A.I.Andreasen, K.D. Knopes // Syllabus on Geriatric Anesthesiology, ASA. 2002. - P. 1-3.

41. Atchison S.R. Effect of injection rate on level and duration of hypobaric spinal anesthesia / S.R. Atchison, D.J. Wedel, P.R. Wilson // Anesth. Analg.1989.-Vol. 69.-P. 496-500.

42. Backe S.K. Combined epidural/spinal anaesthesia: needle-through-needle or separate spaces? / S.K. Backe, Z. Sheikh, R. Wilson, G.R. Lyons. // Eur. J. Anaesthesiol. 2004, Nov - Vol. 21, №11. - P. 854-857.

43. Ballantyne J.C. The impact of choice of muscle relaxant on postoperative recovery time: a retrospective study. / J.C. Ballantyne, Y.Chang // Anaesth. Analg. 1997. - Vol. 85. - P.476-482.

44. Bannister J. Effect of glucose concentration on the intrathecal spread of 0.5% bupivacaine / J. Bannister, J.H. McClure, J.A. Wildsmith // Br. J. Anaesth.1990. -Vol. 64, № 2. P. 232-234.

45. Barlow I. Peri-operative renal insufficiency and failure in elderly patients. /1. Barlow // Syllabus on Geriatric Anesthesiology, ASA. 2002 - P. 1-3.

46. Barnett S.R. Pre-anesthetic evaluation for the elderly patient / S.R. Barnett // Syllabus on Geriatric Anesthesiology, ASA. 2002. - P. 1-3.

47. Beardsley D. Transient neurologic deficit after spinal anesthesia: local anesthetic maldistribution with pencil point needles / D. Beardsley, S. Holman, R. Gantt, et al. //Anesth. Analg. 1995. - Vol. 81. - P. 314-20.

48. Ben D.B. Intrathecal fentanyl with small-dose dilute bupivacaine: better anesthesia without prolonging recovery / D.B. Ben, S.E. Levin, H. Admoni, Z. Goldik // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 85. - P. 560-565.

49. Blumgart C.H. Mechanism of extension of spinal anesthesia by extradural injection of local anaesthetic / C.H. Blumgart, D. Ryall, B. Dennison et al. // Br. J. Anaesth. 1992. - Vol. 69. - P. 457-460.

50. Bodily M.N. Lidocaine 0.5% spinal anesthesia: a hypobaric solution for short-stay perirectal surgery / M.N. Bodily, R.L. Carpenter, B.D. Owens // Can. J. Anaesth. 1992. - Vol. 39. - P. 770-773.

51. Bromage P.R. A comparison of the hydrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine and prilocaine in epidural analgesia / P.R. Bromage //Acta Anaesth. Scand. 1965. - Vol. 16. - P. 55-69.

52. Bromage P.R. Ageing and epidural dose requirements: segmental spread and predictability of epidural analgesia in youth and extreme age / P.R.Bromage //Br. J. Anaesth. 1969. - Vol. 41. - P. 1016-1022.

53. Bromage P.R. Epidural Analgesia / P.R. Bromage // Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders. 1978. - P. 40-42.

54. Bromage P.R. Mechanism of action of extradural analgesia / P.R. Bromage // Br. J. Anaesth. 1975. - Vol. 47. - P. 199-211.

55. Brozek J.F. Densitometric analysis of body composition: revisison of some quantitative assumptions / J.F. Brozek, F. Grande, J.T. Anderson, A. Keys // Ann NY Acad Sci. 1963.-P. 110, 113-140.

56. Bucx MJ. Effect of speed of injection on the maximum sensory level for spinal anesthesia using plain bupivacaine 0.5% at room temperature / M.J. Bucx, J.W. Kroon, R. Stienstra // Reg. Anesth. 1993. - Vol. 18, №2 - P. 103 - 105.

57. Cappellerin G. Spinal anaesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind study / G. Cappellerin, G. Aldegheri, G. Danelli et al. // Anesth. Analg. -2005.-P. 101, 177-182.

58. Carpenter R.L. Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia / R.L. Carpenter, R.A. Caplan, D.L. Brown et al. // Anesthesiology. -1992.-Vol.76.-P. 906-916.

59. Carpenter R.L. Lumbosacral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia / R.L. Carpenter, Q.H. Hogan, S.S. Liu, et al. // Anesthesiology.1998.-Vol. 89.-P. 24-29.

60. Casati A. A clinical comparison between needle-through-needle and double-segment techniques for combined spinal and epidural anesthesia / A.Casati, A. D'Ambrosio, P. De Negri et al. // Reg. Anesth. Pain. Med. 1998, Jul-Aug. -Vol. 23, №4.-P. 390-394.

61. Casati A. Frequency of hypotension during conventional or asymmetric hyperbaric spinal block / A. Casati, G. Fanelli, G. Alegheri et al. // Reg. Anesth.1999.-Vol. 24.-P. 214-219.

62. Casati A. Does speed of intrathecal injection affect the distribution of 0.5% hyperbaric bupivacaine? / A. Casati, G. Fanelli, G. Cappelleri et al. // Br. J. Anaesth. 1998. - Vol. 81, № 3. - P. 355-357.

63. Chamberlain D.P. Changes in the skin temperature of the trunk and their relationship to sympathetic blockade during spinal anesthesia / D.P.Chamberlain, B.D.L. Chamberlain // Anesthesiology. 1986. - Vol. 65. - P. 139-43.

64. Chiu A.A. The effects of euinenhrine on lidocame spinal anesthesia: a cross-over study / A.A. Chiu, S. Liu, R.L. Carnenter, et al. // Anesth. Analg. -1995.-Vol. 80.-P. 735-739.

65. Coates M.B. Combined subarachnoid and epidural techniques: letter / M.B. Coates//Anaesthesia. 1982. - Vol. 37. - P. 89-90.

66. Critchley LA. Hypotension, subarachniod block and the elderly patient / L.A.Critchley// Anaesthesia. 1996. -Vol. 51.-P. 1139-1143.

67. Crosby G. Aging anaesthesia and brain. Implications for your and your patients / G. Crosby // 53rd ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 162.-2002.-P. 18-23.

68. Curatolo M. A multifactorial analysis of the spread of epidural analgesia / M. Curatolo, A. Orlando, A.M. Zbinden et al. // Acta. Anaesthesiol. Scand. 1994. - Vol. 38. - P. 646-52.

69. Curelaru I. Long duration subarachnoid anesthesia with continuous epidural blocks / I. Curelaru // Praktische Anaesthesie Wiederbelebung und Intensivtherapie. 1979. - Vol. 14. - P. 71-78.

70. Davies I. Age-associated alterations in thirst and arginine vasopressin in response to a water or sodium load / I. Davies, P. O'Neill, K.A. McLean et al. // Age Ageing. 1995. - Vol. 24. -P. 151-159.

71. De Andres J. Localization of lumbar epidural space by loss of resistance and using the Episensor: a comparative study / J. De Andres, C. Gomar, P. Calatrava, et al. // Rev. Esp. Anestesiol Reanim. 1990. - Vol. 37, №1. - P. 1922.

72. Dorfman L.J. Age-related changes in peripheral and central nerve conduction in man / L.J. Dorfman, T.M. Bosley // Neurology. 1979. - Vol. 29. -P. 38-44.

73. Ebert T.J. Physiology of the cardiovascular effects of general anaesthesia in the elderly / T.J. Ebert // Syllabus on Geriatric Anesthesiology, ASA.-2002.-P. 1-3.

74. Ebert T.J. Effects of aging on baroreflex regulation of sympathetic activity in humans / T.J. Ebert, B.J. Morgan, J.A. Barney et al. // Am J. Physiol. -1992. Vol. 263. - P. 789-803.

75. Embon O.M. Chronic dehydration stone disease / O.M. Embon, G.A. Rose, T. Rosenbaum // Br. J. Urol. 1990. - Vol. 66. - P. 357-62.

76. Ericksen M.F. Aging in lumbar spine. II. LI and L2. / M.F. Ericksen // Am J. Phys. Anthropol. 1978. - Vol. 48. - P. 241-5.

77. Faes M.C. Dehydration in Geriatrics / Faes M.C., Spigt M.G. // Geriatrics Aging. 2007. - Vol.10, №9. - P. 590-596.

78. Felsby S. Combined spinal and epidural anesthesia / S. Felsby, P. Juelsgaard // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 80. - P. 821-826.

79. Ferguson D.J.M. Duralpunctre and epidural catheters / D.J.M. Ferguson// Anaesthesia. 1992. - Vol. 47. - P. 272.

80. Ferrer-Brechner T. Spinal and epidural anesthesia in the elderly / T. Ferrer-Brechner // Semin. Anesth. 1986. - Vol. 5. - P. 54-61.

81. Fink B.R. Toward the mathematization of spinal anesthesia / B.R. Fink// Reg. Anesth. 1992. - Vol. 17, №5. - P.263 - 273.

82. Foss N.B. Mortality analysis in hip fracture patients: Implications for design of fracture outcome trails / N.B. Foss, Khelet H. // Br. J. Anaesth. 2005. -Vol.94.-P. 24-24.

83. Goldman D.R. Surgery in the elderly: book / D.R. Goldman, H.F. Brown, D.M. Guarneri // Peri-operative medicine 2nd ed. USA: McGraw-Hill, Inc.-1994.-P. 385-394.

84. Furness G. An evaluation of ultrasound imaging for identification of lumbar intervertebral level / G. Furness, M.P. Reilly, S. Kuchi // Anaesthesia. -2002.-Vol. 57.-P. 277-80.

85. Gaylord S.A. A brief history of the development of geriatric medicine / S.A. Gaylord, M.E.J . Williams // Am Geriatr. Soc. 1994. - Vol. 42. - P. 335340.

86. Gaynor A. The epidural region: anatomy and approach / A. Gaynor // In; London: Balliere Tindall. 1990. - P. 3-18.

87. Reynolds F. Epidural and spinal blockade in obstetrics / Reynolds F. // In; London: Balliere Tindall. 1990. - P. 3-18.

88. Gentili M. Single-shot spinal anesthesia with small doses of bupivacaine / M. Gentili, H. Senlis, P. Houssel et al. // Reg. Anesth. 1997. - Vol. 22. - P. 511-4.

89. Gentili M. Failed spinal anaesthesia: technic, pharmacology, anatomy? / M.Gentili, D. Chassard // Ann Fr Anesth. Reanim. 2008, Feb. - Vol. 27, №2, P. 179-80.

90. Goy R.W.L. Sensorimotor Anesthesia and Hypotension After Subarachnoid Block: Combined Spinal-Epidural Versus Single-Shot Spinal Technique / R.W.L. Goy, A.T.H. Sia // Anesth. Analg. 2004. - Vol. 98. -P. 491-6.

91. Graham C.W. Directional spinals in obstetric analgesia / C.W. Graham, L. Sutton, H.J. Cozen // Anaesthesia. 1978. - Vol. 33. - P. 192-5.

92. Grau T. Real-time ultrasonic observation of combined spinal-epidural anaesthesia / T. Grau, R.W. Leipold, S. Fatehi // Eur. J. Anaesthesiol. 2004. -Vol. 21, №1.-P. 25-31.

93. Green N.M. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space / N.M. Green //Anesth. Analg. 1985. - Vol. 64. -P. 715-730.

94. Gunter J.B. Thoracic epidural anesthesia via the modified Taylor approach in infants / J.B. Gunter // Reg. Anesth. Pain Med. 2000. Vol. 25, №6. -P. 561-65.

95. Harming C.D. Postoperative cognitive dysfunction / C.D. Harming Br. J. Anaesth. 2005. - Vol. 95. - P. 82-87.

96. Hatfalvi B.I. The dynamics of post-spinal headache / B.I. Hatfalvi // Headache. 1977. - Vol. 17. -P. 64-67.

97. Hocking G. Intrathecal drug spread / G. Hocking, J.A.W. Wildsmith // British Journal of Anaesthesia. -2004. Vol. 93, №4. - P. 568-578.

98. Hoda M.Q. Haemodynamic effects of intrathecal Bupivacaine for surgical repair of hip fracture / M.Q. Hoda, S. Saeed, G. Afshan, S. Sabir // JPMA. 2007. - Vol. 57. - P. 245-248.

99. Hoffmann V.L.H. A new combined spinal epidural apparatus: measurement of the distance to the epidural and subarachnoid spaces / Hoffmann V.L.H., Vercauteran M.P., Buczkowski P.W., Vanspringel G.L.J. //Anaesthesia. -1997.-Vol. 52.-P. 350-355.

100. Hogan Q. Epidural catheter tip position and distribution of injectate evaluated by computed tomography / Q. Hogan // Anesthesiology. 1999. — Vol. 90.-P. 964-970.

101. Hogan Q.H. Epidural anatomy examined by cryomicrotome section: influence of age, vertebral level, and disease / Q.H. Hogan // Reg. Anesth. -1996.-Vol. 21-P. 395-406.

102. Hogan Q. Anatomy of soft tissues of the spinal canal / Q. Hogan, J. Toth // Reg. Anesth. Pain Med. 1999, Jul-Aug. - Vol. 24, №4 - P. 303-10.

103. Holt M. Shortcomings of the combined spinal-extradural technique / M. Holt, W.H.D. Liu // Anaesthesia. 1996. - Vol. 51. - P. 801-802.

104. Horlocker T.T. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia / Horlocker T.T., Wedel D.J. // Reg. Anesth. Pain Med. 2000. - 25. -P. 83 -98.

105. Horlocker T.T. Effect of injection rate on sensory level and duration of hypobaric bupivacaine spinal anesthesia for total hip arthroplasty / T.T. Horlocker, D.J. Wedel, P.R. Wilson //Anesth. Analg. 1994. - Vol. 79, № 4. - P. 773-777.

106. Horstmanshoff H.F.J. The doorstep of old age; medical and social care for the elderly in the Greec-Romanera / Horstmanshoff H.F.J. // In Dutch Ned Tijdschr Geneeskd. 1995. -Vol. 139.-P. 1651-1656.

107. Hubbert C.H. Epidural anesthesia in patients with spinal fusion / C.H. Hubbert // Anaesth-Analgesia. 1985. - Vol. 64. - P. 843.

108. Hughes J.A. A technique to avoid dural puncture by the epidural catheter / J.A. Hughes, G.J. Oldroyd // Anaesthesia. 1991. - Vol. 46. - P. 802.

109. Igarashi T. The lumbar extradural structure changes with increasing age / T. Igarashi, Y. Hirabayashi, R. Shimizu et al. // Br. J. Anaesth. 1997. -Vol. 78.-P. 149-52.

110. Incalzi A.R. Post-operative electrolyte imbalance: its incidence and prognostic implications for elderly orthopaedic patients / Incalzi A.R., Gemma R., Capparella O. et al. // Age Ageing. 1993. - Vol. 22. - P. 325-31.

111. Jacob S. A dual technique for identification of the epidural space / Jacob S., Tierney E. // Anaesthesia. 199. - Vol. 52, №2. - P. 141-43.

112. Joly R. Du regime. Paris: Les Belles Lettres / R. Joly // 1967.

113. Joshi G.P. Evaluation of combined spinal epidural anesthesia using two different techniques / G.P. Joshi, M.C. McCaroll // Reg. Anesth. 1994. - Vol. 19.1. P. 169-74.

114. Kalso E. Effect of posture and some C.S.F. characteristics on spinal anaesthesia with isobaric 0.5% bupivacaine / E. Kalso, M. Tuominen, P.H. Rosenberg // Br. J. Anaesth. 1982. - Vol. 54. - P. 1179-1184.

115. Kannan S. Ten milligrams intrathecal bupivacaine is too high for spinal anesthesia for hip surgery in the geriatric population. / S. Kannan // Anesthesiology. 2000. - Vol. 93. - P. 1365.

116. Klasen J. Differing incidences of relevant hypotension with combined spinal-epidural anesthesia and spinal anesthesia / J. Klasen, A. Junger, B.Hartmann, et al. // Anesth. Analg. 2003. - Vol. 96. - P. 1491-1495.

117. Kopacz D.J. Combined Spinal Epidural Anesthesia: A New "Hanging Drop". / Kopacz D.J., Bainton B.G. // Anesth. Analg. 1996. - Vol. 82. - P. 2.

118. Korkuschko O.W. Hemodynamic effects of stimulation of alpha 1-adrenoreceptors in healthy elderly and aged persons / O.W. Korkuschko, K.G.Sarkisow, W.B. Schatilo et al. // Z Gerontol. 1992. - Vol. 25. - P. 88-93.

119. Kumar C.M. Combined subarachnoid and epidural block for caesarean section / C.M. Kumar // Can. J. Anaesth. 1987. - Vol. 34. - P. 329-30.

120. Lavizzo-Mourey R. Risk factors for dehydration among elderly nursing home residents / R. Lavizzo-Mourey, J. Johnson, P. Stolley // J Am Geriatr. Soc. -1988.-Vol. 36.-P. 213-218.

121. Lechner T.J. Clinical results with a new acoustic device to identify the epidural space / T.J. Lechner, M.G. van Wijk, A.J. Maas // Anaesthesia. 2002. -Vol. 57, №8.-P. 768-772.

122. Lien C.A. Muscle relaxant selection and administration / C.A. Lien // Syllabus on Geriatric Anesthesiology, ASA. 2002. - P. 10-13.

123. Lindeman R.D. Longitudinal studies on the rate of decline in renal function with age / R.D. Lindeman, J. Tobin, N.W. Shock // J Am Geriatr. Soc. -1985.-Vol. 33.-P. 278-285.

124. Liu L. Peri-operative complications in elderly patients / L. Liu, J.M. Leung // Syllabus on Geriatric Anesthesiology. 2002. - P. 1-4.

125. Lohman T.G. Research progress in validation of laboratory methods of assessing body composition/ T.G. Lohman // Med Sci Sports. 1984. - Vol. 16. -P. 596-603.

126. Lyons G. Combined epidural/spinal anaesthesia for caesarean section. Through the needle or in separate spaces? / G. Lyons, R. Macdonald, B. Mikl // Anaesthesia. 1992. - Vol. 47, №3. - P. 199-201.

127. Malmrose L.C. Measured versus estimated creatinine clearance in a high-functioning elderly sample: MacArthur Foundation study of successful aging / Malmrose L.C., Gray S.L., Pieper C.F. et al. // J Am Geriatr. Soc. 1993. -Vol. 41.-P. 715-721.

128. Manju S. Spinal Anesthesia In A Patient With Kyphoscoliosis / S. Manju, M. Radhakrishnan // The Internet Journal of Anesthesiology. 2002. -Vol. 6, №1.

129. Martin R. Onset of spinal block is more rapid with isobaric than hyperbaric bupivacaine / R. Martin, Ch. Frigon, A. Chretien, J.P. Tetrault // Canadian Journal of Anesthesia. 2000. - Vol. 47. - P. 43-46.

130. Marx G.F. The first spinal anaesthesia. Who deserves the laurels / G.F. Marx // Reg Anesth: 1994. - Vol. 19. - P. 429-30.

131. McAndrew C.R. Paraesthesiae during needle-through-needle combined spinal epidural versus single-shot spinal for elective caesarean section / C.R. McAndrew, P. Harms // Anaesth Intensive Care. 2003, Oct. - Vol. 31, №5. -P. 514-7.

132. S.M. McClure Time Discounting for Primary Rewards / McClure S.M., Ericson K.M., Laibson D. et al. // The Journal of Neuroscience. 2007, May. -Vol. 27, №21.

133. McLeskey C.H. Pharmacokinetic and pharmacodynamic difference in the elderly / C.H. McLeskey // Syllabus on Geriatric Anesthesiology ASA. -2002.-P. 3-7.

134. Mercier F.J. Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section / F.J. Mercier, E.T. Riley, W.L. Frederickson et al.//Anesthesiology. 2001.-Vol. 95.-P. 668-74.

135. Milne M.K. Epidural analgesia for Caesarean section. A review of 182 cases / M.K. Milne, J.I.M. Lawson // Br. J. Anaesth. 1973. - Vol. 45. -P. 1206-1210.

136. Mumtaz M.H. Another single space technique for orthopedic surgery: letter / M.H. Mumtaz, M. Daz, M. Kuz // Anaesthesia. 1982. - Vol. 37. - P. 90.

137. Muranaka K. Comparison between midline and paramedian approaches for combined spinal-epidural anesthesia / K. Muranaka, H. Mizutani et al. // Masui. -2001.-Vol. 50, №10.-P. 1085-1088.

138. Muravchik S. Pharmacological changes of aging. / S. Muravchik // 53rd ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures 19. 2002. - P. 17-21.

139. Myers M.R. Some maternal complications of epidural analgesia for labour / M.R. Myers, N.B. Kenepp, B.B. Gutsche // Acta Anaesth. Belg. 1998. -Vol. 37.-P. 187-191.

140. Neigh J.L. Effects of speed and direction of injection on the level and duration of spinal anesthesia / J.L. Neigh, P.B. Kane, T.C. Smith //Anesth. Analg — 1970. Vol. 49, №6. -P.912 - 918.

141. Ngan Kee W.D. Prophylactic phenylephrine infusion for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery / W.D. Ngan Kee, K.S. Khaw, F.F. Ng, B.B. Lee // Anesth. Analg. 2004. - Vol. 98. - P. 815-821.

142. Niemi L. Effect of late posture change on the level of spinal anaesthesia with plain bupivacaine / L. Niemi, M. Tuominen, M. Pitkanen, P.H. Rosenberg // Br. J. Anaesth. 1993. - Vol. 71. - P. 807-809.

143. Nydahl P.A. Epidural anesthesia with 0.5% bupivacaine: influence of age on sensory and motor blockade / P.A. Nydahl, L. Philipson, K. Axelsson, J.E. Johansson//Anesth. Analg. 1991. - Vol. 73. - P. 780-786.

144. Ozyurt G. Spinal anesthesia in a patient with severe thoracolumbar kyphoscoliosis / G. Ozyurt, E. Basagan-Mogol, H. Bilgin, O. Tokat // Tohoku J. Exp. Med.-2005, Nov.-Vol. 207, №3.-P. 239-242.

145. Park W.Y. Age and the spread of local anesthetic solutions in the epidural space / W.Y. Park, M. Massengale, S.I. Kim et al. // Anesth. Analg. -1980.-Vol. 59.-P. 768-771.

146. Partridge L. Mechanisms of ageing: public or private? / L. Partridge, D. Gems // Nature Reviews Genetics. 2002. - Vol. 3. - P. 165-175.

147. Pippa P. Postspinal headache in Taylor's approach: a comparison between 21- and 25-gauge needles in orthopaedic patients / P. Pippa, R. Barbagli, M. Rabassini, L. Doni, F.S. Rucci // Anaesth Intensive Care. 1995, Oct. - Vol. 23, №5.-P. 560-3.

148. H.M. Povey Spinal analgesia with hyperbaric 0.5% bupivacaine: effects of different patient positions / H.M. Povey, Albrecht Olsen P., Pihl H.Acta // Anaesthesiol. Scand. 1987. - Vol. 31. - P. 616-619.

149. Povey H.M.R. Subarachnoid analgesia with hyperbaric 0.5% bupivacaine: effect of a 60-min period of sitting / Povey H.M.R., Jacobsen J.,

150. Westergaard-Nielsen J. // Acta. Anaesthesiol. Scand. 1989. - Vol. 33. -P. 295-297.

151. Spinal analgesia with hyperbaric bupivacaine: influence of age / J.P. Racle, A. Benkhadra, J.Y. Poy, B. Gleizal // Br. J. Anaesth. 1988. -Vol. 60.-P. 508-14.

152. Raghu S. Taylor's Approach For Combined Spinal Epidural Anaesthesia In Post-Spine Surgery: A Case Report. / S. Raghu, R. Thota, R.D.Sathish, L.V. Dewoolkar // The Internet Journal of Anesthesiology. 2006. -Vol. 10, №2.

153. D.H. Ralston Effects of equipotent ephedrine, metaraminol, mephentermine, and methoxamine on uterine blood flow in the pregnant ewe / D.H. Ralston, S.M. Shnider, A.A. deLorimier // Anesthesiology. 1974. - Vol. 40. -P. 354-70.

154. Rawal N. Combined Spinal-epidural Technique / N. Rawal, A. Van Zundert, B. Holmstrom, J.A. Crowhurst // Reg. Anesth. 1997. - Vol. 22, №5. -P. 406-423.

155. Rawal N. Combined spinal-epidural anaesthesia / N. Rawal // Curr. Opin. Anaesthesiol.-2005.-Vol. 18, N5.-P. 518-521.

156. Raymond R. Anesthetic management of the elderly patient / R.Raymond // 53rd ASA Annual Meeting Refresher Course Lectures. 2002. — P. 27-30.

157. Rikkert M.G.M. Dehydration in geriatric patients; pathophysiology, diagnosis, therapy, and prevention / M.G.M. Rikkert, W.H.L. Hoefnagels // Ned. Tijdschr Geneeskd. 1993. -Vol. 137.-P. 750-753.

158. Rikkert M.G.M. Dehydration in geriatrics; Dry stuff? / M.G.M. Rikkert, J.C.M. Peet, A. Poelgeest, W.H.L. Hoefnagels // Ned. Tijdschr Geneeskd. 1993. -Vol. 137.-P. 745-747.

159. Ross B.K. Aging and the respiratory system / B.K.Ross // Syllabus on Geriatric. Anesthesiology. ASA. 2002. - P. 1-5.

160. Salma S. Anaesthesia for the Elderly Patient / S. Salma // Journal of Pakistan Medical. 2007, April. - Vol. 57, №4. - P. 196-201.

161. Serpell M.G. Flow dynamics through spinal needles / M.G. Serpell, W.M. Gray // Anaesthesia. 1997. - Vol. 52, №3. - P. 229 - 236.

162. Serpell M.G. Dribble drivel / M.G. Serpell, D.F. Carson // Reg. Anesth. 1994. - Vol. 19. - P. 218-219.

163. Bourke D.L. The dribble speed for spinal anesthesia / D.L. Bourke, J. Sprung, C. Harrison, P. Thomas // Reg. Anesth. 1993. - Vol. 18. - P. 326-327.

164. Sharrock N.E. Epidural anesthetic dose response in patients 20 to 80 years old / N.E. Sharrock // Anesthesiology. 1978. - Vol. 49. - P. 425-428.

165. Emmett R.S. Techniques for preventing hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section / R.S. Emmett, A.M. Супа, S.W. Simmons // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2002. - Issue 3, Art. № CD002251.

166. Sinclair C.J. Effect of the Trendelenberg position on spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine / C.J. Sinclair, D.B. Scott, H.H. Edstrom // Br. J. Anaesth. 1982. - Vol. 54. - P. 497-500.

167. Soresi A.L. Episubdural anesthesia / A.L. Soresi // Anesth. Analg. -1937.-Vol. 16.-P. 306-310.

168. Steinstra R. Mechanism of action of an epidural top-up in combined spinal-epidural anaesthesia / R. Steinstra, A. Dahan, Z.R.B. Alhadi et al. // Anesth. Analg. 1996. - Vol. 83. - P. 382-386.

169. Stienstra R. Needle direction affects the sensory level of spinal anesthesia / R. Stienstra, F. van Poorten, J.W. Kroon // Anesth. Analg. 1989. -Vol. 68.-P. 497-500.

170. Stienstra R. Plain or hyperbaric bupivacaine for spinal anesthesia / R. Stienstra, J.F. van Poorten // Anesth. Analg. 1987. - Vol. 66. - P. 171-176.

171. Stober H.D. General anesthesia or spinal anesthesia for hip prosthesis replacement? Studies of acceptance of both procedures by patients / H.D. Stober, T. Mencke // Anaesthesiol. Reanim. 1999. - Vol. 24, №6. - P. 151-156.

172. Tarkkila R. Complications associated with spinal anesthesia: in book Complications of regional anesthesia / R. Tarkkila // Ed. B.N. Finucare Springer. -2007.-P. 149-167.

173. Tasch M.D. Cardiovascular and autonomic nervous system aging / M.D. Tasch // Syllabus on Geriatric Anesthesiology ASA. 2002. - P. 13-17.

174. Taylor J.A. Lumbosacral subarachnoid tap / J.A. Taylor // J. Urology. -1940.-Vol. 43.-P. 561-564.

175. Thereault J. Aging and the central nervous system / J. Thereault // Syllabus on Geriatric Anesthesiology ASA. 2002. - P. 1-3.

176. Urmey W.F. The direction of the Whitacre needle aperture affects the extent and duration of isobaric spinal anesthesia / W.F. Urmey, J. Stanton, P.Bassin, N.E. Sharrock // Anesth. Analg. 1997. - Vol. 84. - P. 337-341.

177. Urmey W.F. Addition of epinephrine to isobaric lidocaine spinal anesthesia may be contraindicated for ambulatory surgery / W.F. Urmey, J. Stanton, N.E. Sharrock // Reg. Anesth. 1996. - Vol. 21. - P. 100.

178. Veering B.T. Spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine: effects of age on neural blockade and pharmacokinetics / B.T. Veering, A.G.L. Burm, J. Spierdijk // Br. J. Anaesth. 1988. - Vol. 60. - P. 187-194.

179. Veering B.T. Epidural anesthesia with bupivacaine: effects of age on neural blockade and pharmacokinetics / B.T. Veering, A.G.L. Burm, J.W. van Kleef et al. // Anesth. Analg. 1987. - Vol. 66. - P. 589-593.

180. Veering B.T. The effect of age on the systemic absorption, disposition and pharmacodynamics of bupivacaine after epidural administration / B.T. Veering, A.G.L. Burm, A.A. Vletter et al. // Clin Pharmacokinet. 1992. -Vol. 22.-P. 75-84.

181. Veering В.Т. The effect of age on systemic absorption and systemic disposition of bupivacaine after subarachnoid administration / B.T. Veering, A.G.L. Burm, A.A. Vletter et al. // J. Anesthesiology. 1991. - Vol. 74. -P. 250-7.

182. Veering B.T. Cardiovascular and pulmonary effects of epidural anaesthesia / B.T. Veering, M.J. Cousins // Anaesth. Intensive Care. 2000. - Vol. 28.-P. 620-635.

183. Veith R.C. Age differences in plasma norepinephrine kinetics in humans / R.C. Veith, J.A. Featherstone, O.A. Linares, J.B. Halter // J. Gerontol -1986.-Vol. 41.-P. 319-324.

184. Volkert D. Trinkmenge und Trinkmotivation stehen bei selbststandig in Privathaushalten lebenden Senioren in engen Zussamenhang / D. Volkert, K. Kreuel, P. Stehle, A. Ernahrang // Z. Gerontol Geriat. 2004. - Vol. 37. -P. 436-443.

185. Warner D. Anesthetic risk and the elderly / D. Warner, M. Warner // Syllabus on Geriatric Anesthesiology, ASA. 2002. - P. 1-4.

186. Warner H, Lobdell CM et al. Outcomes of surgery in patients 90 years of age and older. JAMA 1989; 261:1909; pp 14-19.

187. Warren J.L. The burden and outcomes associated with dehydration among US elderly / J.L. Warren, E.W. Bacon, T. Harris et al. // Am J. Public Health. 1994. - Vol. 84. - P. 1265-259.

188. Warren J.L. Dehydration in older adults / J.L. Warren, T. Harris, C. Phillips//JAMA. 1996. - Vol. 275. - P. 911-912.

189. Wildsmith J.A.W. Effects of posture on the spread of isobaric and hyperbaric amethocaine / J.A.W. Wildsmith, J.H. McClure, D.T. Brown, D.B. Scott // Br. J. Anaesth. 1981. - Vol. 53. - P. 273-278.

190. Winter R.B. Posterior spinal fusion in scoliosis. Indications technique and results / Winter R.B. // Orthop. Clinic North Amer. 1979. - Vol. 10. -P. 787-800.

191. Wolff A.P. Extradural ropivacaine and bupivacaine in hip surgery / Wolff A.P., Hasselstrom L., Kerkkamp H.E., Gielen MJ. // Br. J. Anaesth. 1995. -Vol. 74.-P. 458^60.

192. Yamakage M. Prophylactic IM small-dose phenylephrine blunts spinal anesthesia-induced hypotensive response during surgical repair of hip fracture in the elderly / M. Yamakage, K. Omote, A. Namiki // Anesth. Analg. 2002, Sep. -Vol. 95, №3.-P. 751-756.

193. Yun E.M. The Effects of Maternal Position During Induction of Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery / E.M. Yun, G.F. Marx // Anesth. Analg. 1998. - Vol. 84. - P. 3.