Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде у больных колоректальным раком

10-7 823

А£/

На правах рукописи

ПОПОВА Наталья Николаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Женило Владимир Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Хапий Халид Хамедович

доктор медицинских наук, профессор Заболотских Игорь Борисович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « » ^^рю г. в часов на заседании

диссертационного совета Д208.082.05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « ^^ » /'¿Э ^- у^ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Гнойно-воспалительные осложнения у больных онкологического профиля представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин смертности пациентов. Их частота составляет 16,9-40%, а в структуре причин смертности онкопроктологических больных входят в первую пятерку (Петухова И.Н. и соавт., 2001; Marusch F. et al. 2002; Horzic M., 2005; Eberl T. et al., 2006). Послеоперационные гнойные осложнения пролонгируют сроки послеоперационного периода у хирургических больных и в значительной мере определяют исход заболевания (Катаев В.П., 2002; Дугин Ю.П., 2004; Nickelsen T.N. et al., 2005; Rothwell L.A. et al., 2006; Wichmann M.W. et al., 2007).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде во многом обусловлены стрессорной реакцией на повреждение и подавлением системы неспецифической резистентности на фоне основного онкологического заболевания, неадекватностью ответа защитной системы на бактериальную инвазию (Miller D.B. et al., 2002; Heller A., 2006; Чернов B.H., 2007; Нехаев И.В., 2008).

В настоящее время к глобальным иммунологическим конфликтам относят развитие цитокинемии за счет увеличения и повышения активности провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, в частности, TNF-a, IL-1, IL-4, INF-y (Аутеншлюс А.И. и соавт., 2005; Ploder M.. 2006; Гусев Е.Ю., 2007; Левит Д.А и соавт., 2007; Sharma R. et al., 2008; Епифанцева Т.И. и соавт, 2009; Велик Б.М., 2010). С активацией цитокинов связываются многочисленные проявления опухолевого и резорбционного эндотоксикоза (Евфорицкий С.Ю., 2004; Ramos E.J. et al., 2004; Батоцыренова Б.В. и соавт., 2007; Зеленский А.А и соавт., 2008; Eisenberger A., et al., 2008), уровень которого возрастает по мере прогрессирования опухолевого процесса (Canna К. et al, 2004; Baker Е. et al., 2006; Crozier J.E. et al., 2006, 2007; Авдеев C.B., 2009). Это значительно осложняет течение послеоперационного периода и создает ряд проблем, связанных с развитием гнойно-септических осложнений у онкопроктологических больных (Nickelsen T.N. et al., 2005; Ishizuka M. et al. 2008), нарушением гемореологии и гемокоагуляции, антиоксидантной защиты (Iliescu V et al., 2005; Stender M.T. et al., 2007; Лебедева Е.Ф. и соавт., 2008; Нехаев И.В., 2008; Battistelli S. et al., 2008; Avinash S.S. et al., 2009). Эндотоксикоз y больных поддерживается развивающимся нарушением кишечной проходимости, частота развития которой при этой патологии колеблется в широких пределах — от 10 до 85% (Маханьков Д.О. и соавт., 2007; Саакян A.M. и соавт. 2008; Стаканов А.В. и соавт., 2010).

Всё это побуждает врачей-специалистов к поиску рациональной комплексной терапии, к разработке и внедрению новых профилактических препаратов и способов их введения в условиях отделений абдоминальной онкологии и интенсивной терапии (Ко C.W. et al., 2005; Фурсов С.А., 2006; Topuzov E.G. et al., 2006; Horie H., 2006; Nakamura T. et al., 2008; Фатуллаева К.Ф. и соавт., 2009; Gemmel L. et al., 2010). В связи с вышесказанным особое внимание должно уделяться изучению иммунологических, цитокиновых механизмов регуляции гомеостаза и системы протекции свободно-радикального окисления, выработки регуляторных и эффекторных медиаторов системы неспецифической резистентности организма больных (Беляевский А.Д. и соавт., 2007; Ткачук С.А., 2008; Fantini М.С. et al., 2008; Добровольская М.М. и соавт., 2010).

Этой проблеме посвящена данная научная работа, направленная на оптимизацию интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений на различных этапах хирургического лечения онкологических больных с заболеваниями толстого кишечника.

Цель исследования: оптимизация интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений в периоперационном периоде на основе изучения клинической эффективности сочетанного применения цитофлавина и экстракорпоральной иммунофармакотерапии рекомбинантным ИЛ-2 у больных колоректапьным раком.

Задачи исследования:

1. Провести анализ состояния иммунного статуса, цитокинового баланса, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных колоректальным раком в предоперационном периоде.

2. Изучить эффективность традиционной интенсивной терапии у онкопроктологических больных по состоянию иммунного статуса, цитокинового обмена и антиоксидантной системы, а также частоте развития гнойно-воспалительных осложнений у данного контингента больных.

3. Оценить эффективность комплексной ИТ и профилактики осложнений у больных колоректальным раком при использовании рекомбинантного ИЛ-2, инкубированного на аутоплазме и цитофлавина по состоянию иммунитета, цитокинового статуса и антиоксидантной защиты в периоперационном периоде.

4. Провести сравнительную характеристику эффективности между разработанным и традиционным методами ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком.

Научная новизна работы

1. Доказано, что у пациентов колоректальным раком исходно отмечается гиперпродукция провоспалительных цитокинов и иммунодефицит, прогрессирующие в периоперационном периоде, что и определяет патогенетическую обоснованность включения в комплекс интенсивной терапии и профилактики гнойно-воспалительных осложнений экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2, способствующего ликвидации дисбаланса цитокиновой регуляции и нормализации адаптивного иммунитета.

2. Выявлено, что у больных колоректальным раком использование стандартного варианта ИТ в периоперационном периоде приводит к активации процессов гиперпероксидации липидов в послеоперационном периоде, вызывая истощение факторов антиоксидантной защиты организма, что и обуславливает включение в ИТ цитофлавина.

3. Впервые установлено, что комплексное применение инкубированного на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2 и антиоксиданта - цитофлавина позволяет у больных колоректальным раком нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, иммунный статус и ликвидировать дисбаланс в системе свободно-радикального окисления липидов, а также в антиоксидантной и цитокиновой системах.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Установлено, что у больных колоректальным раком в предоперационном периоде развивается иммунодефицит по смешанному типу с грубым дисбалансом в цитокиновом статусе и в системе ПОЛ-АОС, причем выявлена прямая корреляционная связь между тяжестью состояния больных и показателями в изучаемых системах.

2. Выявлено, что общепринятый стандарт ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет в периоперационном периоде добиться адекватного восстановления нарушений иммунитета, цитокинового статуса и дисбаланса в системе ПОЛ-АОС.

3. Доказано, что комплексная ИТ и профилактика гнойно-воспалительных осложнений, основанная на сочетанном применении инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 и антиоксиданта - цитофлавина у больных колоректальным раком, способствует нормализации цитокиновой регуляции гомеостаза, восстановлению баланса между процессами пероксидации и антиокислительной защиты, коррекции иммунодефицита и обеспечивает формирование адекватного течения периоперационного периода, что подтверждается клиническими данными.

Научно-практическая значимость работы

1. Полученные результаты расширяют представления об адекватности интенсивной терапии и профилактике гнойно-воспалительных осложнений с учетом динамики цитокинового статуса, состояния клеточного метаболизма и показателей иммунитета больных колоректальным раком в периоперационном периоде.

2. Для практической анестезиологии и реаниматологии разработан вариант оптимизации ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком, обеспечивающий нормализацию метаболизма в системе ПОЛ и АОС, а также стабилизацию в цитокиновом и иммунном статусе.

3. Результаты работы могут служить базой для дальнейших исследований в области практической анестезиологии и реанимации, они позволяют осуществить качественный подход к ИТ и профилактике гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком со снижением летальности пациентов в 2,5 раза, уменьшением количества осложнений в 2,1 раза.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные положения диссертационной работы внедрены в практику и используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами 3 курса медицинского института ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет» по программе «Общая хирургия» и «Интенсивная терапия критических состояний» со студентами 4-6 курсов, а также в процессе обучения ординаторов и аспирантов на кафедре анестезиологии-реаниматологии Ростовского государственного медицинского университета, в ГУ «Адыгейская республиканская клиническая больница», в МУЗ «Майкопская городская клиническая больница», в МУ «Майкопская центральная районная больница» и ГУ «Адыгейский республиканский клинический онкологический диспансер».

Публикации работы и ее апробация.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, включенных ВАК в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Основные положения диссертации докладывались и подверглись обсуждению на Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» Москва. 2007; на седьмом съезде онкологов России «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» Москва. - 2009; на седьмой Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» Геленджик, 2010; на расширенном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии, кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Ростовского ГМУ и отделения анестезиологии и реанимации клиники Ростовского ГМУ

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 254 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14), включает 56 таблиц, 52 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 341 источника, из них 230 на русском языке и 111 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

В проспективное контролируемое исследование включены 214 больных колоректальным раком, находящихся на лечении в Адыгейском республиканском клиническом онкологическом диспансере в период с 2005 по 2009 годы; в возрасте от 25 лет до 87 лет (средний возраст 65,5±0,73). Исключены из исследования больные в терминальном состоянии с явлениями выраженной декомпенсации жизненно-важных органов и систем (более 20 баллов по шкале APACHE II), а также пациенты с аутоиммунными заболеваниями.

Все больные оперированы по поводу злокачественных новообразований с гистологически верифицированным диагнозом аденокарциномы толстого кишечника (мужчин - 110, женщин - 104). Выявлена следующая органная локализация солидных образований: слепая кишка 6, восходящая кишка 13, поперечно-ободочная кишка - 20, нисходящий отдел толстого кишечника - 10, сигмовидная кишка - 40, ректосигмоидный отдел - 31 и прямая кишка - 94 случая.

Оперативные вмешательства выполнялись в следующем объеме: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 36, сигмо - колостомия - 31, резекция сигмовидной кишки 30, обструктивная резекция сигмовидной кишки типа Гартмана - 23, правосторонняя гемиколэктомия 17, передняя резекция прямой кишки - 17, восстановление непрерывности толстого кишечника — 15, левосторонняя гемиколэктомия - 10, резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки - 4, наложение обходного анастомоза - 9, прочие - 22.

Объем радикальных и паллиативных оперативных вмешательств определялся распространенностью основного процесса (TNM) и выраженностью сопутствующей патологии. В качестве сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечнососудистой системы: гипертоническая болезнь - 113 случаев (52,8 %), ишемическая болезнь сердца - 104 (48,5%). атеросклероз коронарных сосудов и сосудов головного мозга - 21 (9,8%), сахарный диабет - 12 (5,6%); были широко распространены по причине превалирования лиц пожилого и старческого возраста. Анемия средней и тяжелой степени выявлена у 14 (6,5%) больных, 34 человека (14,1%) в предоперационном периоде перенесли химиолучевое лечение. Хронические легочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз) отмечены у 18 (8,4%) больных, хронические воспалительные заболевания мочеполовой сферы выявлены у 14 (6,5%) больных.

В работе обобщены и представлены результаты периоперационных исследований больных, включающих данные, полученные до оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде (третьи и седьмые сутки): Т- (CD3, CD4, CD8), B-лимфоциты и IgA, IgM, IgG; цитокиновый профиль: провоспалительные IL-1, IL-6, IL-8, IL-Iß, TNF-a и противовоспалительные IL-4, IL-1га цитокины; продукты процессов ПОЛ и АОС: МДА, СОД, ГПД и ОАА сыворотки крови. Забор крови осуществляли в утренние часы, натощак.

В данном исследовании использованы клинические, инструментальные и лабораторные методы, современные иммунологические и биохимические методы: сендвич-ИФА (ELISA) с использованием коммерческих тест-систем фирмы «R D Diagnostics» (США), иммунофенотипирования популяции и субпопуляции лимфоцитов с помощью моноклональных антител Dynabcabs CD3 Dynabcabs CD4 Dynabcabs CD8, радиальной иммунодиффузии по Манчини (РИД), калориметрические методы.

Количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли по методу Гриневич Ю.А., Алферова А.И. (1981), полученные значения выражали в %.

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов исследовали в реакции с латекс-частицами по унифицированному методу Васильева Н.В., Одинцова Ю.Н., Федорова Ю.В. (1972), единица измерения - %.

Определение абсолютных количеств CD3, CD4, CDg Т-лимфоцитов проводилось по принципу иммуномагнитного выделения клеток.

Для определения количества B-лимфоцитов использована реакция прямой иммунофлюоресценции с моноспецифическими сыворотками к IgA, IgM, IgG, мечеными флюоресцеинизотиоцинатом (ФИТЦ, ЦНИИ эпидемиологии, г.Москва).

Функция B-лимфоцитов оценивалась по секреции IgA, IgM, IgG. Концентрацию в мг% иммуноглобулинов сыворотки крови определяли по методу простой радиальной иммунодиффузии в агаровом геле (Manchini et al., 1965).

Определение медиаторного профиля сыворотки крови доноров и обследованных больных по широкой панели про- и противовоспалительных цитокинов IL-lb, IL-4, IL-6. TNF-a, IL-8 и др. проводили методом сендвич-ИФА (твердофазного иммуноферментного анализа) с использованием коммерческих тест систем (ЗАО «Вектор-Бест, Новосибирск) и учетом результатов на плашечном спектрофотометре («Multiscan», Финляндия). Сывороточные концентрации цитокинов определяли в pg\ml.

Определение содержания вторичного продукта ПОЛ - малонового диальдегида (МДА) в плазме крови проводили по методу Андреевой Л.В (1989) калориметрическим методом.

Для оценки состояния антиоксидантной системы или общего антиоксидантного статуса организма определяли общую антиоксидантную активность плазмы крови методом Гавриловой В.Б. (1987). Единица измерения - ммоль/л.

Для определения активности глютатионпероксидазы (ГПД) и супероксиддисмутазы (СОД) в плазме крови использовали метод Коронона М.А (2001), основанный на способности перекиси водорода образовывать с солями Fe2+ окрашенный комплекс. Активность фермента выражали в Ед/гНЬ. Все исследования были выполнены на базе лаборатории Адыгейского республиканского клинического онкологического диспансера.

Статистический анализ результатов проводили при использовании блока программных пакетов Microsoft® (USA), Primer of Biostatistics Version 4.03 by Glantz SA. Достоверность различий определяли с помощью параметрических (Стьюдента) и непараметрических (Манна-Уитни и Вилкоксона) критериев. Корреляционный анализ произведен с помощью коэффициента нормальной ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По принципу подхода к профилактике гнойно-воспалительных осложнений и их лечению все обследованные больные были разделены на две группы методом «случайной выборки». По основным показателям (возрасту, онкологическому и соматическому анамнезу) статистически значимых различий между двумя исследуемыми группами выявлено не было.

I группу составили 106 больных, из них 57 мужчин и 49 женщин, средний возраст 67,9±0,95 лет. Стадии опухолевого процесса в исследуемой группе распределились следующим образом: T[.2N0M0 - 14 человек, T3^N0M0 - 31 человек, любое TNi_2M0 - 32 человека, отдаленные метастазы (любое TN|.2Mj) отмечены у 29 больных.

У лиц данной группы профилактика гнойно-воспалительных осложнений проводились в соответствии с общепринятыми стандартами, предусматривающими проведение антибиотикопрофилактики в периоперационном периоде.

II группу составили 108 больных, 53 мужчины и 55 женщин, средний возраст 63,2±1,07 лет. В данной группе, согласно классификации TNM, больные распределились следующим образом: Ti.2N0M0 - 10 человек, T3^N0M0 - 35 человек, любое TNi_2Mo - 32 человека, отдаленные метастазы (любое TN^Mi) отмечены у 31 больного.

У лиц данной группы в качестве профилактики гнойно-воспалительных осложнений дополнительно использовали инкубированный на аутоплазме рекомбинантный ИЛ-2 человека накануне операции, однократно в дозе 500 000 ЕД, и антиоксидант цитофлавин, начиная с момента проведения иммунопрофилактики и продолжая в течение 3-х суток в дозе 10,0 ml на 5% растворе глюкозы ежедневно. В послеоперационном периоде у больных обеих групп проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на коррекцию водно-электролитных расстройств, нарушений кислотно-щелочного баланса, нутритивной недостаточности; переливание препаратов крови и ее компонентов по показаниям.

Таблица 1

Характеристика основных показателей по подгруппам А, В и С исследуемых групп пациентов на 7-ые сутки (М±ш)

Показатель Контроль Группы Подгруппа А Подгруппа В Подгруппа С

1.ЧСС, мин "J 83±2,24 I 87,8+2,12 87,7±1,3 114,8+6,2**

II 85,0+1,59 84,4+1,49 89,1±4,26

2. ЧД, мин 17,2±0,32 I 18,3+0,38 19,9+0,28 20,8+1,1

II 18,3+0,34 19,7+1,11 20,9+0,79

З.Температура, С0 36,5±0,07 I 36,7+0,07 36,9+0,05 37,2+0,20*

II 36,9+0,05 36,9+0,04 37,0+0,18*

4. САД, мм рт CT 83,9+2,81 I 104,8+2,64* 109,4+1,53* 125,7+4,97**

II 107,1+2,58* 108,8+1,67* 107+1,32*

5.Лейкоциты •10" 4,5+0,33 I 9,1+0,34* 9,5+0,49** 11,8+1,28**

И 7,5+0,30* 7,7+0,23* 9,0+0,80*

б.Гематокрит, % 35,9±0,82 I 32,3±0,46* 32,9+0,46* 33,2+1,81*

И 34,7±0,69 36,2+2,34 32,8+1,35*

7. Na+, ммоль/л 136,3±1,1 I 142,3±0,40 141,6+0,38 141,7+0,76

II 142,3±0,5 143,1+1,59 143,7+0,76

8. К+, ммоль/л 4,2±0,17 I 4,3±0,07 4,3+0,08 4,3+0,19

II 4,2±0,07 4,3±0,05 4,1+0,16

9. pH 7,4±0,01 I 7,41±0,01 7,43+0,01 7,38+0,01

II 7,4±0,01 7,39+0,01 7,37+0,01

10. Ра 02, мм рт CT 78,9+1,34 I 79,2±0,68 78,7+0,45 74,9+0,66

II 78,2+3,16 77,1± 1,01 74,7+0,84

ii.hcoj- мм рт ст 27,4+0,82 I 24,6±0,58 25,4+0,44* 28,1+1,5

II 25,9±0,43 26,1±0,34 28,6+0,91

12. Креатинин, мкмоль/л 77,4±4,53 I 85,6+1,97* 93,8+2,53* 104,7+3,55**

II 84,9+2,06 88,1±2,40 95,5+3,5*

* - р<0,05 при сравнении с контролем - данными здоровых доноров;

** - р<0,05 при сравнении показателей внутри подгрупп между группами.

Тяжесть состояния определялась по шкале APACHE II (Knaus W.A. et al., 1985) в предоперационном периоде. По уровню тяжести общего состояния внутри каждой группы выделено по 3 подгруппы (А, В и С). К подгруппе А были отнесены 24 человека с тяжестью общего состояния 4-6 баллов, к подгруппе В (7-10 баллов) — 66 человек, подгруппа С представлена 60-ью больными с тяжестью общего состояния 11-15 баллов, причем различия по полу и возрасту между группами и подгруппами признаны статистически недостоверными (ри=0,226).

Контрольную группу составили 14 клинически здоровых доноров.

У больных колоректальным раком в послеоперационном периоде сохранялся гипертонический гипердинамический тип кровообращения, нарастала концентрация продуктов азотистого обмена креатинина, явлений эндогенной интоксикации, увеличивался лейкоцитоз (таблица 1). У пациентов 1-ой группы подгруппы С гипердинамический тип кровообращения сохранялся и на 7-ые сутки. Анализ динамики данных клинического обследования (АД, ЧСС и ЧДД), концентрации уровня креатинина плазмы крови, рН и газов крови, проведенный в исследуемых нами подгруппах больных в различные сроки после операции показал, что тенденция к нормализации данных показателей намечается преимущественно лишь на седьмые сутки, причем в подгруппе А больных более интенсивно.

Сравнительный анализ динамики основных клинических и лабораторных показателей общего состояния в подгруппах А, В и С пациентов с колоректальным раком при проведении лечения по общепринятым стандартам показал, что при данном подходе не всегда удается добиться существенного раннего восстановления постоянства показателей гомеостаза.

Состояние иммунитета, цитокинового баланса и антиоксидантной защиты у больных колоректальным раком в предоперационном периоде.

Исходно в предоперационном периоде у больных колоректальным раком выявлен иммунодефицит по смешанному типу со снижением уровня Ig М на 34,7%, угнетением Т-клеточного звена, проявляющимся снижением фагоцитоза в 1,3 раза и уровня моноцитов на 31,2%, а также уменьшением значения ИРИ в 2,5 раза на фоне повышения концентрации ЦИК в 1,42 раза (р<0,05). При поступлении у данного контингента больных отмечалось также повышение содержания субпопуляции лимфоцитов CD8 уровня TNF-a; снижение, относительно показателей здоровых доноров, абсолютного количества В-лимфоцитов, IL-ф, INF-y, уровня рецепторного антагониста IL-1 (рис.1).

У этой категории больных отмечена тенденция к снижению фагоцитоза во всех подгруппах, в то время, как уровень ЦИК прогрессивно повышался на 12,6% у больных с тяжестью состояния 11-15 баллов по шкале APACHE II (р>0,05). Отмечалась также тенденция к снижению содержания основных иммуноглобулинов плазмы крови, в частности, Ig A, Ig М.

Фагоцитарная активность нейтрофилов в латекс-тесте уменьшается при увеличении степени тяжести больных на 3,5±0,28% в подгруппе С по сравнению с данными подгруппы А, по сравнению с показателями здоровых доноров в 1,27 раза и составляет 48,4±0,56% (р<0,05). Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов характеризует недостаточность клеточного иммунитета, обуславливая склонность больных к развитию инфекционных осложнений.

Увеличение тяжести общего состояния приводило не только к незначительному снижению уровня субпопуляции лимфоцитов CD4 на 35,7±6,52 усл. ед., уровня y-INF на 1,9±0,23 пг/мл (р<0,05), но и значений противовоспалительного цитокина IL-4 на 0,47±0,06 пг/мл (р>0,05).

Характеризуя исходный цитокиновый профиль больных колоректальным раком, следует отметить достоверные изменения плазменного уровня провоспалительных цитокинов: повышение TNF-ав 1,6 раза; снижение плазменной концентрации IL-ip в 2,3 раза, а также уровня интерферонов (t -INF, y-INF) в 1,2 раза относительно показателей здоровых доноров. Пропорционально нарастанию тяжести общего состояния наблюдалось изменение плазменной концентрации цитокинов, как в сторону увеличения - IL-8 на 8,3%, так и в сторону уменьшения - a-INF на 17.9%, y-INF на 19,3%, антител ка-INF на 14,6%, га IL-1 на 18,1% в отношении показателей здоровых доноров (рис. 3).

На основании приведенных выше данных, можно говорить, что у больных колоректальным раком уже на этапе подготовки к оперативному лечению имеются значительные нарушения иммунного статуса, затрагивающие не только клеточный, но и гуморальный иммунитет, вызывающие дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, позволяющие нам охарактеризовать данное состояние как проявление вторичного иммунодефицита.

Характеризуя состояния перекисного окисления липидов, следует отметить, что уровень МДА у больных колоректальным раком превышает показатели здоровых доноров в 3,7 раза (рис. 2). Антиоксидантная защита у онкопроктологических больных также скомпрометирована исходно: снижен уровень супероксиддисмутазы (СОД) в среднем на 16,9%, глютатионпероксидазы (ГПД) на 19,1%, а уровень общей антиокислительной активности плазмы крови (ОАА) на 25% ниже показателей здоровых доноров (р<0,05). Снижение антиоксидантной активности плазмы крови у данной категории пациентов, выявленное уже на предоперационном этапе, способно стать одним из условий, подготавливающих почву для развития осложнений, характеризуя снижение защитных свойств организма у исследуемых больных.

Различия между показателями МДА у больных подгрупп А и С признаны статистически достоверными, выявлена слабая положительная корреляционная связь (гс=0,199) содержания маркера эндогенной интоксикации МДА с тяжестью общего состояния больных по шкале APACHE II (р<0,05).

Уменьшение уровня ГПД на 8,04±0,86 ЕД/г НЬ в подгруппе С в сравнении с показателями здоровых доноров указывало на снижение антиоксидантного потенциала клетки. В тоже время истощение антиоксидантной системы организма подтверждалось снижением общей антиоксидантной активности плазмы крови во всех трех исследуемых подгруппах. В подгруппе А при тяжести общего состояния 3-6 баллов по шкале APACHE II отмечалось снижение ОАА на 20% (р<0,05), в подгруппе С данный показатель был снижен на 26,6% (р<0,05).

Уровень СОД, характеризующий антиоксидантную недостаточность, снижался пропорционально повышению степени тяжести больных колоректальным раком (от 1072±3,53 в подгруппе А до 1054±5,58 ЕД/г НЬ в подгруппе С) и был достоверно ниже показателей здоровых доноров.

СЭ4

-Подгруппа А - Подгруппа В Подгруппа С

Рис. 1 Состояние иммунитета у больных колоректальным раком Ц—р<0,05 по сравнению с показателями здоровых доноров).

Изменение системы ПОЛ и АОС больных колоректальным раком

Цитокиновый профиль больных колоректальным раком

Рис. 3 Исходный цитокиновый профиль больных

Рис. 2 Состояние параметров ПОЛ и АОС больных колоректальным раком в предоперационном периоде

Ц—р<0,05 по сравнению с показателями здоровых доноров).

Состояние иммунитета, цитокинового баланса и антиоксидантной защиты в процессе лечения по общепринятым стандартам.

При проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений по стандартной методике отмечается незначительное снижение уровня ЦИК к 7 суткам послеоперационного периода на 5,2±0,31%, не достигающее нормальных величин и отличающееся от однородного показателя здоровых доноров на 28,9±0,2% (корреляция с тяжестью общего состояния гс=0,244; р<0,05). Изменения клеточного иммунитета характеризовались сниженным уровнем фагоцитоза на 38,8±0,17% к 3-им суткам и на 44,6±0,17% к 7-ым суткам послеоперационного периода (р<0,05) по сравнению с показателями здоровых доноров, но с некоторой положительной тенденцией к увеличению по сравнению с дооперационным периодом. Уровень моноцитов крови оставался достоверно низким и не имел тенденции к повышению во время всего периода наблюдения, характеризуя сохраняющийся дефицит моноцитарно-макрофагального звена иммунитета у онкологических больных (гс=0,250, р<0,05) (рис. 4).

Значения ИРИ за весь период наблюдения не изменяли своего абсолютного значения, оставаясь ниже уровня показателя здоровых доноров более чем в 2 раза.

Рис. 4 Показатели неспецифического иммунитета при проведении профилактики и лечения гноГжо-воспалительных осложнений по стандартном)' варианту р<0,05).

Цитокиновый профиль плазмы крови онкопроктологических больных в процессе лечения по стандартному варианту также подвержен некоторым изменениям: снижается уровеньа -TNF к 7 суткам на 0,4±0,04 пг/мл по сравнению с исходным фоном, но данные изменения столь значительны, что превышают данные показателя здоровых доноров на 45,5±3,92%. В процессе лечения в 1-ой группе отмечается повышение к седьмым суткам послеоперационного периода плазменного уровня IL-]ß на 1,0±0,13 пг/мл и га IL-1 на 7,4±2,29 пг/мл. Но, если уровень IL-1ß остается сниженным относительно показателей здоровых доноров более чем в 2 раза, то динамика содержания в плазме крови га IL-1 незначительно превышает контрольные значения к 3-им и 7-ым суткам послеоперационного периода (р>0,05).

Достоверное увеличение уровня антитеа к -INF к 7-суткам приводит к снижению уровня а -INF в это же время, но его абсолютное значение не достигает исходных величин, оставаясь ниже нормы. Плазменный уровень IL-6 остается повышенным на протяжении всего периода наблюдения (р<0,05) относительно однородного показателя здоровых доноров.

В процессе лечения по общепринятым стандартам отмечается сохранение низкого уровня INF-y к 3 -7-ым суткам, что характеризует состояние здоровья онкологических пациентов (Зеленский A.A. и соавт., 2008). Снижение в крови больных колоректальным раком плазменного уровня INF-y (относительно уровня у здоровых доноров) и одновременное повышение концентрации CD4 свидетельствует о преобладании Т-лимфоцитов ТЬ2-типа, угнетении клеточно-опосредованного звена иммунитета.

Цитокиновый профиль у больных I группы

% от контроля

-и-

IU4 IUS 114 o-TWIUg г»МИо4НР; y-Wf »fr«о

| ПИР «wo Вз-исупи Р 7-ые сути];;' "

Показатели ПОЛ и ДОС у больных --- I группы

% от

контроля .'.:■•:. :

-1-1 гнит

МВА

■ 3-й с/тки О 7-ые с^т»

Рис. 5 Состояние цитокннового профиля больных Рис. 6 Показатели процессов ПОЛ и АОС у больных

I группы I группы

а-р<0,05 по сравнению с показателями здоровых доноров)

Характеризуя профиль цитокинов у больных в подгруппе А, следует отметить достоверное увеличение концентрации как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов. Тенденция к повышению уровня у-ГЫР на 5,7% способствовала улучшению противоинфекционного иммунитета у данной категории больных при отсутствии эффективного гуморального ответа.

У больных категории В к седьмым суткам после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапии по стандартному варианту, углубилась дисфункция иммунной системы за счет дальнейшего снижения количества популяций С03, С08 Т-лимфоцитов, моноцитов и угнетения гуморального звена иммунитета по сравнению с однородными показателями больных до операции.

Хирургическое лечение у больных подгруппы С в сочетании с интенсивной терапией по стандартному варианту не устраняло активности провоспалительных цитокинов и угнетения гуморального звена иммунитета, что вело, по нашему мнению, к дисфункции иммунной системы и дальнейшему развитию инфекционных осложнений.

В ходе лечения уровни сывороточных глобулинов не претерпевают достоверных изменений, оставаясь в абсолютном значении ниже одноименных показателей (1§ А, ^ М) здоровых доноров, характеризуя угнетение вторичного иммунного ответ (г = 0,232-0,437; р<0,05).

В целом, при стандартном лечении онкопроктологических больных, нами прослежено дальнейшее угнетение клеточного и гуморального иммунитета, характеризующее больных колоректальным раком при поступлении. Отмечено преобладание Т-лимфоцитов ТЪ2-типа, угнетение клеточно-опосредованного звена иммунитета, снижение содержания факторов, формирующих гуморальный ответ, а также дисбаланс цитокинового профиля в сторону преобладания цитокинов провоспалительного действия.

Характеризуя полученные изменения в первой группе на этапах лечения, следует выделить отметить общие закономерности изменений показателей ПОЛ и АОС: изменение ОАА плазмы крови статистически недостоверно, но на всех этапах лечения этот показатель ниже показателей здоровых доноров на 20% (гс=0,2; р<0,05). Отмечается тенденция к повышению уровня ГПД, но и на 7 сутки (гс= - 0,36; р<0,05) этот показатель отличается от аналогичного показателя здоровых доноров на 19,3%. Отмечается увеличение уровня СОД на 3-й и 7-ые сутки (гс= - 0,202, р<0,05) до 1073± 10,56 ЕД/г НЬ, отличаясь на седьмые сутки от контрольных значений на 213±48,61 ЕД/гНЬ (рис 6).

Уровень МДА во всех подгруппах гораздо выше показателей здоровых доноров, зависим от тяжести общего состояния больных. Уровень МДА снижается на третьи (гс=0,202; р<0,05) и на седьмые сутки (гс=0,111; р>0,1). В подгруппе А уровень МДА снижается на 30,8± 1,64%, в подгруппе В - повышенный уровень МДА (2,8±0,08 ммоль/мл) стремится к снижению на 7-ые сутки относительно исходного уровня, в подгруппе С на 7-ые сутки уровень МДА (2,3±0,19 ммоль/л) отличен от исходного уровня на 11,5%, но не достигает показателей здоровых доноров.

Уровень СОД исходно гораздо ниже у пациентов подгруппы С (на 18±11,24 ЕД/г НЬ по сравнению с исходными показателями группы А), подобное отличие между показателями сохраняется и на 7-ые сутки. В то же время установлено, что уровень ГПД также зависит от тяжести общего состояния пациентов, причем выявляется наиболее сильная зависимость среди компонентов антиоксидантной защиты: (исходно) гс= - 0,206; на 3 сутки гс= - 0,310 при р<0,05, на 7-ые сутки - гс= - 0,357 при р<0,001.

Уровень ОАА на 7 сутки гс= - 0,201 при р<0,05 (гс=-0,156 на 3-й сутки при р<0,05), причем с увеличением срока послеоперационного периода наблюдается усиление обратной корреляционной связи с тяжестью общего состояния пациентов.

На 3-й сутки послеоперационного периода у больных колоректальным раком со степенью тяжести общего состояния 7-10 баллов определялся повышенный уровень метаболитов ПОЛ: средние показатели МДА были в 3,4 раза выше показателей здоровых доноров, заметно снижались в процессе лечения, но своей нормы не достигали (р<0,05).

Концентрация СОД повышалась, но и на 3-й, и на 7-ые сутки оставалась ниже нормы на 209±56,54 ЕД/г НЬ при р<0,05. Уровень ГПД незначительно повышался к 7-ым суткам, составляя 31,5±0,41 ЕД/г НЬ. Уровень ОАА плазмы крови не обеспечивал восстановления ёмкости антиоксидантной системы.

У больных подгруппы С, тяжесть состояния которых была определена в 11— 15 баллов по шкале APACHE II, активности МДА несколько снижалась к 3-им и далее к 7-ым суткам на 0,3±0,01 ммоль/мл, но превышала показатели здоровых доноров в 3,3 раза (р<0,05). В то же время уровень ГПД достоверно не отличался от исходного показателя, определенного при поступлении больного подгруппы С в хирургический стационар (р>0,05).

Динамика изменения показателя СОД у пациентов подгруппы С недостоверна, но этот показатель в данной подгруппе ниже показателей здоровых доноров на 221±32,67 ЕД/г НЬ (р<0,05) к 7-ым суткам. ОАА плазмы крови остается неизменным на этапах лечения и не достигает нормальных значений. Эти данные свидетельствуют

0 преобладании суммарной пероксидазной активности над состоянием антиоксидантной системы и даже об её истощении.

Таким образом, у больных колоректальным раком со средней степенью тяжести общего состояния (7-10 баллов) на фоне проведения хирургического лечения и интенсивной терапии по стандартному варианту наблюдается выраженная активизация свободно-радикального окисления на фоне истощения антиоксидантной системы, а у больных с тяжелой степенью общего состояния (11-15 баллов) отмечается истощение антиоксидантной системы, причем в большей степени, что свидетельствует об усилении деструктивных процессов в тканях в целом. Обращает на себя внимание превалирование изменений, характеризующих активацию систему ПОЛ над активностью АОС, о чем свидетельствовал превышающий норму более чем в 3,4 раза уровень МДА, при не изменяющемся уровне ОАА плазмы крови. Все это предрасполагало к истощению антиоксидантной системы и обосновывало, в свою очередь, необходимость применения антиоксидантов в составе комплексного лечения.

Оценка показателей иммунного статуса, цитокинового баланса, показателей МОД и АОС в зависимости от тяжести общего состояния больных первой группы показала, что имеющийся дисбаланс явился непосредственной причиной тяжелых послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (51,9%) и летальных исходов (9,4%).

Состояние иммунитета, цитокинового баланса и антиоксидантной системы в процессе лечения по разработанному методу.

Характеризуя изменения клеточно-опосредованного иммунитета, произошедшие под воздействием интерлейкина-2, инкубированного на аутоплазме, и антиоксиданта цитофлавина, следует отметить следующее: в ходе лечения прослеживается тенденция к увеличению субпопуляции Т-хелперов (СБ4) и уменьшению цитотоксических Т-клеток (СЭ8) ( р<0,1). У пациентов II группы наблюдается увеличение субпопуляции Т-лимфоцитов (С03) на 149±5,04 клеток в

1 мкл, увеличение фагоцитоза на 12,2±0,51% (р<0,05), рост ИРИ к 7 суткам (р<0,05) в 1,7 раза, что очевидно вызвано изменением соотношения СБ4/СБ8: уменьшением фракции Т-супрессоров СЭ8 и одновременным увеличением фракции Т-хелперов С04.

Показатели неспецифического клеточного иммунитета - моноциты (гс=0,208) и лимфоциты (гс=0,236) - к седьмому дню увеличиваются соответственно на 10,3% и 12,8% (р>0,05). Уровень нейтрофилов и лейкоцитов у больных колоректальным раком в ходе лечения по предложенному варианту достоверно не изменился, но прослеживаются изменения показателей гуморального иммунитета, а именно уровня ЦИК: отмечается раннее на 4,2±0,1% (уже к 3-им суткам) и значительное снижение на 14,2±0,49% уровня ЦИК к 7-м суткам (р<0,05), но при этом данный показатель превышает показатели здоровых доноров и на 7-ой день лечения в 1,2 раза. Тенденция к снижению уровня ^ А (гс=0,243) и М (гс=0,323) статистически недостоверна, а уровень О повышается к 7-ым суткам на 79± 18,62 мг% (р<0,05),

что свидетельствует о преобладании Т-лимфоцитов ТЫ-типа. Снижение абсолютного количества В-лимфоцитов на 10,9±0,28 клеток в 1 мкл к 7-суткам достоверно (рис. 4).

юо

Рис. 4 Показатели неспецифического иммунитета при проведении профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений по разработанному методу.

К общим закономерностям изменений иммунитета, происходящих под воздействием выбранного нами метода профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений, могут быть отнесены:

1. увеличение содержания в периферической крови клеток, ответственных за формирование неспецифического клеточного иммунитета, усиление фагоцитоза;

2. изменения клеточно-опосредованного иммунитета в виде уменьшения количества цитотоксических Т-лимфоцитов СЭ8, преобладания Т-лимфоцитов ТЫ-типа.

3. увеличение иммунорегуляторного индекса обусловлено изменением соотношения субпопуляций Т-лимфоцитов.

4. изменения гуморального иммунитета выражаются в изменении концентрации сывороточных белков и снижения концентрации иммунных комплексов.

Изменения концентрации большинства цитокинов в плазме крови признано статистически недостоверными (р>0,05): 1Ь-6,1Ь-8, а-1№, антител к а-ЮТ.

Однако следует отметить снижение уровня провоспалительных цитокинов, таких как Ж-а на 27,7±0,6% при (р<0,05). Отмечается тенденция к снижению плазменного уровня основного провоспалительного цитокина 1Ь-1(3 на 14,3±0,38% в ответ на оперативную травму, тем самым не поддерживается развитие ССВО. Одновременно отмечается увеличение плазменного содержания противовоспалительных цитокинов - га 1Ь-1: к 7-ым суткам выявлено достоверное повышение этого цитокина на 23,9±3,7% и 1Ь-4 на 25±5,71%, а также уровшу -ЮТ, вырабатываемого ТЬ-1 лимфоцитами на 20,8±2,9% (р>0,05) (рис.5).

При определении корреляционной связи изменений цитокинового профиля с тяжестью общего состояния больных колоректальным раком была выявлена зависимость уровня лишь некоторых цитокинов плазмы крови от выраженности

изменений гомеостаза, так уровень IL-4 на 3-й сутки коррелирует с тяжестью общего состояния больных колоректапьным раком (гс=0,207; р=0,017) и может быть использован в качестве маркера тяжести общего состояния больных при проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении колоректального рака.

При проведении данного исследования проанализированы показатели ПОЛ и АОС у больных колоректальным раком на этапах лечения при проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений по предлагаемому варианту: отмечалось снижение концентрации МДА, продукта перекисного окисления липидов, маркера эндогенной интоксикации, и повышение антиоксидантного потенциала клеток. Выявлено снижение уровня МДА на 25% (р<0,05); повышение уровня СОД на 36±0,09 ЕД/г Hb. Отмечено, что уровень ГПД повышается на 20,4% (р>0,05), достоверно не отличаясь к 7-му дню от показателей здоровых доноров; уровень ОАА плазмы крови повышается на 16,6% к 7 дню (р<0,05), не достигая уровня показателей здоровых доноров (1,5±0,03 ммоль/л) (рис.6).

Можно утверждать о положительном влиянии интерлейкина-2 (Ронколейкина*) на уровень показателей антиокисидантной защиты - глютатионпероксидазы (ГПД) и общей антиокислительной активности плазмы (ОАА) крови. При проведении ИТ и профилактики по предложенном варианту наблюдается нормализация данных показателей, причем они достигают значений показателей здоровых доноров к 7-ым суткам.

При этом хотелось бы отметить, что на протяжении всего периода наблюдения за больными колоректальным раком, относящимся ко второй группе (п=108), отмечалась положительная корреляционная связь между выраженностью нарушений гомеостаза и уровнем МДА (гс=0,217 на 3-й сутки; гс=0,184 на 7-ые сутки, при р<0,05).

При проведении сравнительного анализа в подгруппе А выявлены следующие изменения: имеется увеличение содержания лимфоцитов к 7-ому дню на 11,4% (р>0„05), субпопуляции Т-лимфоцитов (CD3) на 9,8%; достоверное увеличение на 18,1% фагоцитарной активности клеток; снижение уровня ЦИК на 12,8% (р<0,05). Уровень моноцитов, снижаясь к 3-им суткам на 19%, достигает исходных значений к 7-ым (р<0,05).

Характеризуя динамику баланса цитокинов у больных подгруппы А, следует обратить на снижение уровня провоспалительных цитокинов -TNF на 27,7% и повышение уровняу -INF на 15% (р<0,05). Статистически значимых изменений уровня других цитокинов у больных колоректальным раком в подгруппе А выявлено не было.

В подгруппе В отмечается увеличение на 6,2% количества лимфоцитов и на 30,5% количества моноцитов (р<0,05). В сравнении с показателями подгруппы А отмечается более выраженное увеличение количества лимфоцитов и появление моноцитоза, что свидетельствует об активации неспецифического клеточного иммунитета. В подгруппе В отмечается тенденция к увеличению абсолютного количества цитотоксических Т-лимфоцитов CDg, тенденция к росту IgA и Ig G (р>0,05).

Иммунорегуляторный индекс растет в процессе лечения, превышая исходные данные на 40%, не зависим от тяжести состояния больных, но так и не достигает уровня аналогичного показателя здоровых доноров (р<0,05).

Хотелось бы отметить характерные изменения баланса цитокинов у больных

второй группы: снижение a-TNF на 1,0±0,02 пг/мл, что составляет 27,8%, повышение IL-4 на 0,6±0,08 пг/мл (19,3%) и уровня y-INF на 21,2% (р<0,05).

Отмечается повышение сывороточного уровня противовоспалительного цитокина га IL-1 на 21,7±0,34 пг/мл, и снижение провоспалительного цитокина IL-1J3 на 2,7±0,05 пг/мл, что составляет 15,3% и 17,6% соответственно (при р<0,05), то есть отмечается активизация противовоспалительных и угнетение провоспалительных цитокинов, ответственных за формирование ССВО (рис.5). Изменения других цитокинов статистически незначимо.

У больных подгруппы С отмечается повышение уровня лимфоцитов на 19,5% к 7 суткам послеоперационного периода, повышение количества Т-лимфоцитов в 1 мкл, увеличивается количество цитотоксических Т-лимфоцитов и Т-хелперов (CD4), повышение фагоцитоза к 7-ым суткам на 33,4±2,61% (р<0,05). Изменение ИРИ у больных в подгруппе С статистически незначимо, поскольку колебания уровня CD4 и CD8 не обеспечивают улучшения иммунных функций.

В отличие от пациентов других подгрупп у больных подгруппы С отмечается повышение уровня Ig G на 184±61,09 г/л (р<0,05), что составило 16,1%, и тенденция к незначительному повышению Ig М на 3%, не превышая показателей здоровых доноров. Таким образом, у пациентов с тяжестью состояния выше 11 баллов по шкале APACHE II отмечается активация клеточно-опосредованного иммунитета и гуморального звена.

Анализ изменения уровня сывороточных цитокинов пациентов подгруппы С показал, что отмечается смещение дифференцировки Т-лимфоцитов в сторону Th-1 лимфоцитов, ответственных за формирование ОССВ, которое сопровождается неизменно повышенным уровнем у -INF на 28,3% (р<0,05) в процессе лечения, повышением концентрации IL-4 на 42,4%. В тоже время, отмечается достоверное увеличение концентрации противовоспалительных цитокинов 11-1га на 16,8±2,1% и 13,8±1,9% соответственно на 3-й и 7-ые сутки (рис. 6).

Все выше перечисленное и объясняет достаточно высокий риск развития осложнений гнойно-воспалительного характера у больных колоректальным раком с тяжестью общего состояния 11-15 баллов (APACHE II), несмотря на разработанный нами вариант профилактики и лечения данного вида осложнений в периоперационном периоде.

i—

t баланс больных

.....' " - '

I

11-4 (L-6 (L-í »-TNF 11-1 01 Ыга JHNF Y-ttJF atri -: □ исходно ■ 3-й сутки □ 7-ые сутки ;

Покатели ПОЛ и ДОС | 400 ^_В°НфуППе

350 300 250 200 150 100 50

Лэйшенв

мда

сой;

IИ исходно Ш 3-й сутки □ 7-ые сутки j

Рис. 5 Цитокнновый профиль больных II группы Рис. 6 Состояние процессов ПОЛ и АОС больных II группы

(|-р<0,05 по сравнению с исходными данными больных).

Отдельно нами была рассмотрена динамика процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты в исследуемых подгруппах А, В и С. Известно, что развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде сопровождается активизацией перекисного окисления липидов (ПОЛ), уменьшением функциональной активности антиоксидантного звена системы детоксикации, угнетением Т-клеточного звена иммунитета (Евфорицкий С.Ю., 2004; Женило В.М., 2008).

Во П-ой группе при тяжести общего состояния 3-6 баллов по шкале APACHE II концентрация МДА снижается 28,9± 1,64% (р>0,05), а состояние антиоксидантной системы имеет тенденцию к некоторому увеличению показателей СОД, ГПД и ОАА (рис 6). В отличии от показаний ПОЛ и АОС в подгруппе А, при тяжести общего состояния 7-11 баллов по шкале APACHE II отмечается снижение МДА на 28,6± 3,33 % (р<0,05), повышение ГПД на 26,4±6,35% (р<0,05). Отмечается значительное увеличение СОД: в подгруппе В - 48±9,18 ЕД/г НЬ против 20± 19,06 ЕД/г НЬ в подгруппе А.

ОАА активность плазмы крови в исследуемой подгруппе повышается на 8,3±0,83%, но в подгруппе В и С уровень этого показателя выше показателей здоровых доноров на 16,6±0,83 и 18,2±1,66% соответственно (р<0,05).

В подгруппе С концентрация МДА к 7-ым суткам снижается на 18,6±3,1%, а уровень СОД и ГПД увеличивался на 13,3±2,1 и 20,8±2,9% соответственно (р<0,05). Уровень активности ОАА достоверно увеличивался на 27,3±3.6 % и практически не отличался от показателей здоровых доноров.

Таким образом, при повышении тяжести общего состояния проведение антиоксидантной терапии становится крайне необходимым, что подтверждается представленными исследованиями системы ПОЛ и антиоксидантной защиты.

Применение предложенного нами варианта профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений позволяет снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений до 25%, а летальность до 3,7%.

Сравнительный анализ изменений иммунитета, цитокииового баланса, показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантного статуса у больных обеих исследуемых групп.

При анализе полученных данных обращает на себя внимание то, что во второй группе при проведении нами профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений по предложенному варианту по сравнению с первой, имеется достоверное повышение уровня лимфоцитов к 7-ым суткам на 14,3±0,12%.

Уровень CD3 к 7-ым суткам превышает аналогичные показатели в первой группе на 110±7,61 усл.ед., уровень моноцитов на 18,9% (р<0,05), где профилактика и лечение осложнений проводилась по стандартной методике.

Уровень субпопуляции Т-лимфоцитов CD4 при проведении профилактики по предложенному варианту достоверно превышает подобные показатели в I группе во всех точках исследования (на 3-й сутки 20,7±0.25%, на 7-ые 51,5±4,55%). Получены достоверные данные об изменении уровня Т-супрессоров CD8 на 3-й сутки на 33,4±0,11% при р<0.1, данная тенденция сохранялась и на седьмые сутки послеоперационного периода.

При проведении данного исследования выявлены данные о превышении уровня фагоцитоза именно во второй группе: 61,3±0,95 % против 53,0±0,98 % в первой (р<0,05), о снижении уровня В-лимфоцитов при проведении профилактики гнойно-

го

воспалительных осложнений и их лечения по предложенному нами варианту.

Уровень Ig G во второй группе на 54± 19,03 мг% превышает аналогичный показатель при проведении профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений по общепринятым стандартам, что обеспечивает в свою очередь достаточную активность гуморального иммунитета у онкопроктологических больных.

Анализ динамики содержания сывороточных про- и противовоспалительных цитокинов IL-6, IL-8, концентрации Ig A, Ig M не позволил выявить существенных различий в зависимости от примененного вида профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

Статистически значимые изменения коснулись немногих цитокинов, так повышение содержания в периферической крови уровня IL-4 к 7-ым суткам на 25,0±0,35% выявлено у пациентов, получивших в предоперационном периоде иммунопрофилактику рекомбинантным ИЛ-2 (Ронколейкинк) и протекцию окислительного стресса (цитофлавин). Показатели второй группы отличимы от показателей первой группы на 21,4±3,57%.

Уровень IL-1га, маркера острого воспалительного ответа, продуцируемый макрофагами, нейтрофилами и моноцитами, оказался выше во второй группе уже к 3-им суткам, а к 7-ым суткам превышает однородный показатель в первой группе на 16,7±1,1%. (р<0,1) (рис. 56). Концентрация TNF-альфа у пациентов И-ой группы уменьшилась 23,1±0,4% по сравнению с показателями больных в 1-ой группе.

Уровень у -INF во второй группе превышает однородный показатель в первой группе на 7-ые сутки на 13,6% (р<0,05).

При сравнении показателей ПОЛ и ОАА в процессе лечения выявлено, что уровень МДА, маркера эндогенной интоксикации, достоверно ниже во второй группе на 20%, показатели ГПД на 17,7% ниже в первой группе (р<0,05). ОАА плазмы крови остается неизменной в первой группе при проведении профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений по стандартной методике, во второй же группе ОАА плазмы крови возрастает к 7-ым суткам послеоперационного периода на 0,2±0,02 ммоль/л, что составляет 16,7%. Уровень СОД возрастает в процессе лечения и в 1-ой, и во П-ой группе, но при проведении профилактики гнойно-воспалительных осложнений по предложенному варианту уровень этого фермента превышает аналогичный показатель в 1-ой группе на 11,3±0,11 ЕД/г НЬ (р<0,05).

Таким образом, применение с целью иммунокоррекции рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкинаа) в сочетании с антиоксидантом цитофлавином приводит к активации моноцитарно-макрофагального звена, Т-клеточного иммунитета; снижает содержание провоспалительных цитокинов и продуктов перекисного окисления липидов, повышает плазменный уровень противовоспалительных цитокинов и стимулирует антиокислительную активность плазмы крови. Данный метод может быть применен в качестве метода профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных колоректальным раком.

Осложненное течение раннего послеоперационного периода отмечено у 55 больных (I группе) и в 27 случаях (II группа), без осложнений послеоперационный период протекал у 132 человек. Среди осложнений чаще всего встречались: глубокие и поверхностные раневые инфекции - 8 (4 во П-ой группе), пневмонии - 8 (1), перитониты 24 (9), инфекции мочевых путей 8 (8), аноректальные воспалительные процессы — 3 (3).

Рис. 7 Частота развития осложнений и летальность в исследуемых подгруппах больныхЦ-р<0,05) .

В зависимости от тяжести общего состояния (APACHE II) выявлено увеличение количества осложнений в подгруппах: в 1-ой группе — подгруппа А — 37%, В - 47,9%, С - 108,3%.

При проведении иммунопрофилактики количество осложнений также увеличивалось пропорционально тяжести общего состояния пациентов - подгруппа А - 6,9%, В - 20,4%, С - 80%, но было значительно ниже аналогичных показателей в 1-ой группе. Летальность больных при проведении профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений по предложенной методике уменьшилась в 2,5 раза до 3.7% (в подгруппе А - в 3,7 раза, подгруппе В - 2,4 раза, подгруппе С - в 3,6 раза).

Выводы:

1. Исходно в предоперационном периоде у больных колоректальным раком выявлен иммунодефицит по смешанному типу со снижением уровня Ig М на 34,7%, угнетением Т-клеточного звена, проявляющимся подавлением фагоцитоза в 1,3 раза, снижением уровня моноцитов на 31,2%, значений ИРИ в 2,5 раза на фоне повышения концентрации ЦИК в 1,42 раза.

j У онкопроктологических больных установлен дисбаланс в цитокиновом статусе

со снижением концентрации провоспалительных цитокинов ИЛ-lßB 2,3 раза, уровня интерферонова -INF иу -INF в 1,2-1,6 раза и выраженным увеличением провоспалительного цитокина TNF-a в 1,6 раза.

На данном этапе исследования обнаружено, что уровень МДА у больных колоректальным раком превысил показатели здоровых доноров в 3,7 раза, а уровень СОД, ГПД и ОАА был снижен на 16,9%, 19,1% и 25% соответственно (р<0,05).

2. Общепринятая схема ИТ и профилактики гнойно-воспалительных осложнений не позволяет добиться в периоперационном периоде восстановления нарушений иммунитета, цитокинового профиля, грубых сдвигов в системе ПОЛ и АОС. Установлено, что у пациентов I группы наблюдается выраженная активация свободно-радикального окисления на фоне истощения антиоксидантной системы, а у больных с тяжелой степенью общего состояния развивается истощение как ПОЛ, так и АОС. Традиционные методы ИТ не устраняют в раннем

послеоперационном периоде дисфункцию иммунной систем, а у больных с тяжелой степенью тяжести развитие вторичного иммунодефицита и дисбаланса в цитокиновом статусе.

3. Под влиянием сочетанного применения антиоксиданта цитофлавина и экстракорпорально инкубированного на аутоплазме рекомбинантного ИЛ-2 в послеоперационном периоде уменьшилась активация процессов гиперпероксидации липидов, увеличилось содержание факторов антиоксидантной защиты (уровень МДА уменьшился в подгруппе С на 18,6% от исходного показателя, концентрация СОД и ГПД увеличилась на 13,3±2,1% и 20,8±2,94% соответственно (р<0,05), а уровень активности ОАА увеличился на 27,3±3,6% и практически не отличался от показателей здоровых доноров).

4. Включение в план профилактики и ИТ рекомбинантного ИЛ-2 и цитофлавина способствовало ликвидации в послеоперационном периоде в подгруппе С дефицита Т-клеточного звена иммунитета (уровень CD3 вырос на 14,6%, CD4- на 7,2% по сравнению с показателями здоровых доноров, нормализовался синтез иммуноглобулинов (концентрация Ig G выросла на 16,2%, р<0, 05) по сравнению с исходным состоянием и увеличился фагоцитоз на 33,4%.

5. Комплексная ИТ способствовала уменьшению содержания интерлейкина острой фазы (ИЛ-lß снизился на 14,3±0,38% в процессе лечения на 7 -ые сутки) и достоверному увеличению концентрации противовоспалительных цитокинов ИЛ-1га на 23,9±3,7% и ИЛ-4 - на 25±0,57%. Уровень TNF-a на седьмые сутки исследования снизился на 27,7±0,6% (р<0,05) и практически не отличался от показателей здоровых доноров.

6. Разработанная комплексная ИТ и профилактика гнойно-септических осложнений позволила у больных колоректальным раком нормализовать гомеостаз, восстановить системную гемодинамику, иммунный статус, а также ликвидировать дисбаланс в системе свободно-радикального окисления липидов и антиоксидантного статуса, что позволило снизить летальность во II группе до 3,7%, т.е. в 2,5 раза по сравнению с I группой, где лечение проводилось традиционным методом; а количество осложнений - в 2,1 раза.

Практические рекомендации

1. Для оценки качества проведения профилактики гнойно-воспалительных осложнений у пациентов, подвергающихся радикальному оперативному лечению по поводу колоректального рака, необходимо проведение тщательного контроля нарушений иммунитета (клеточного и гуморального звена), нарушения баланса цитокинов, нарушений в системе ПОЛ и АОС.

2. Оценку тяжести больных колоректальным раком необходимо осуществлять по шкале клинико-лабораторных параметров (APACHE II, Knaus W.A. et al., 1985), которые в интегральной форме достоверно отражают функциональное состояние основных жизнеобеспечивающих систем организма, выраженность системной воспалительной реакции и катаболических процессов.

3. В качестве средств профилактики гнойно-воспалительных осложнений применять у больных колоректальным раком сочетание антиоксиданта цитофлавина, вызывающего стабилизацию антиоксидантного потенциала крови и экстракорпорально инкубированного в течение 30 минут при t=37° на аутоплазме рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина*), корригирующего вторичную

иммунную недостаточность и способствующего восстановлению Т-клеточной системы иммунного ответа.

4. Накануне оперативного лечения проводится сеанс дискретного плазмафереза, полученная плазма инкубируется в термостате при t=37° в течение 30 минут с рекомбинантным ИЛ-2 (Ронколейкиномк) в дозе 500 ООО ЕД, после чего возвращается пациенту.

5. Введение цитофлавина начинается с момента проведения иммунопрофилактики и продолжается в течение 3-х дней по 10,0 ml в разведении на 5% глюкозе. При применении цитофлавина считаем необходимым проводить контроль содержания глюкозы, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом или же имеющим клинические проявлениями панкреатита.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Попова H.H., Шаов М.К., Шульман О.Б. Оптимизация анестезии при онкологических колопроктологических операциях. // Материалы Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов с международным участием «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». Москва. - 2007. С. 142.

2. Попова H.H. Выбор метода анестезии при операциях по поводу колореюгального рака // Новые технологии. - вып. 3. Майкоп. - 2007. - С. 7274.

3. Женило В.М., Попова H.H., Джанхот Р.К. Оптимизация профилактики гнойно-воспалительных осложнений в оперативной онкологии. // Сб. трудов юбилейной научно-практической конференции педиатров Ростовской области, посвященной 30-летию кафедры детских болезней № 4 РГМУ «Актуальные вопросы педиатрии». - Ростов-на-Дону. - 2009. - С. 113-115.

4. Попова H.H. Оптимальная анестезия при операциях по поводу колоректального рака. // Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа. - YTI съезд онкологов России. - Том II. - Москва. - 2009. - С. 205.

5. Попова H.H., Женило В.М. Джанхот Р.К. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после онкологических колопроктологических операций. // Там же. - С. 206.

6. Женило В.М., Попова H.H. Оптимизация профилактики ранних послеоперационных гнойно-воспалительных осложнении у больных колоректальным раком // Кубанский научный медицинский вестник. -2009. - № 9 (114). - С. 50-55.

7 Попова H.H., Женило В.М. Необходимость оптимизации профилактики гнойно-воспалительных осложнений в онкологической колопроктологии. // Новые технологии. Майкоп. - 2009. - вып.4. - С. 115-119.

8. Попова H.H. Эффективность интерлейкина-2 при проведении профилактики ранних гнойно-воспалительных осложнений в онкологической колопроктологии. // Новые технологии. - Майкоп. - 2009.- вып.4 - С. 119-121.

9. Попова Н.Н, Женило В.М. Цитокиновый профиль сыворотки крови онкологических больных и прогноз ранних гнойно-воспалительных осложнений. // Вестник интенсивной терапии. -2010. - № 5. - С. 28-31.

10. Попова H.H. Вторичный иммунодефицит, нарушения цитокиновой регуляции и антиоксидантной защиты у онкологических колопроктологических больных // Новые технологии. - Майкоп. - 2010. -вып. 3. - С. 72-78.

П.Попова H.H., Ткачук С.А. Влияние оптимизированного лечение на уровень эндогенной интоксикации у септических больных // Новые технологии. - Майкоп. - 2010. - вып. 3. - С. 78-84.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СБ3 — маркер зрелых Т-лимфоцитов С04- маркер Т-хелперов СБц маркер цитотоксических Т-лимфоцитов

СР4 /СБ8- иммунорегуляторный индекс IFN а/р - интерфероны I типа IFN у — интерферон II типа

А — иммуноглобулины А-класса С» М — иммуноглобулины в- и М-класса

- интерлейкины

-1р - интерлейкин -1бета

ТЫ, ТЬ2 - Т-лимфоциты хелперы 1-го типа и 2-го типа ИЛ-2,1Ь-2 - интерлейкин-2 ИТ - интенсивная терапия

МДА - малоновый диальдегид ГПД - глутатион-пероксидаза ОАА — общая антиокислительная активность плазмы крови СОД - супероксиддисмутаза ИЛ-2,1Ь-2 - интерлейкин-2 ИТ - интенсивная терапия МДА - малоновый диальдегид ГПД - глутатион-пероксидаза

СВР - системная воспалительная реакция

ССВО - системный воспалительный ответ

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ДГТ - дистанционная гамма-терапия ХТ - химиотерапевтическое лечение

Формат 60х841/1б. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 42.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО «РостГМУ Росздрава». 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

10 -2 6 3 37

2009254913

2009254913