Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического метода лечения немелкоклеточного рака легкого

На правах рукописи

Ступина Светлана Вадимовна

Оптимизация хирургического метода лечения немелкоклеточного рака легкого

14.00.27-хирургия 14.00.14- онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2009 г.

003477245

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Полежаев Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Косенок Виктор Константинович (Омская государственная медицинская академия)

доктор медицинских наук, профессор Раповка Виктор Григорьевич (Владивостокский государственный медицинский университет)

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава»

(г. Благовещенск )

Защита состоится «_»_2009 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кандидат медицинских наук, доцент Н.В. Шестакова

Общая характеристика диссертации

Актуальность проблемы

В настоящее время рак легкого в структуре злокачественных новообразований как по заболеваемости, так и среди причин смерти занимает ведущие места в США, странах Европейского сообщества, в России и в мире в целом. Ежегодно в мире регистрируется 1—1,2 млн. новых случаев рака легкого, из них 85% приходится на развитые страны. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России РЛ занимает первое место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4,3% [Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И.,2000].

Морфологически РЛ неоднороден - преобладающим гистологическим вариантом (до 80% случаев) является немелкоклеточный (НМРЛ), который включает плоскоклеточный рак (70-75%). аденокарциному (20-25%) различной степени дифференцировкн и другие, более редкие формы.

Хирургическое вмешательство по-прежнему остается стандартом и основным этапом радикального лечения НМРЛ. Вместе с тем его применение ограничено, поскольку к моменту установления диагноза более чем у двух третей больных НМРЛ уже имеются местно-распространенный процесс или недиагностируемые микрометастазы [Миллер C.B., 2000; Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И.,2003]. Кроме того, более чем у 50% пациентов после радикально выполненных операций возникают местный рецидив, либо отдаленные метастазы. Пятилетняя выживаемость таких, казалось бы, радикально оперированных больных не превышает 30%. Это свидетельствует о том, что несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода, заметной тенденции к улучшению данных выживаемости за последние три десятилетия не наблюдается и практически все больные НМРЛ нуждаются в дополнительном химио- и/или лучевом воздействии [Горбунова В.А., Маренич А.Ф., 2007].

\

Вместе с тем, вопрос о целесообразности проведения предоперационной химиотерапии является дискутабельным. Сторонники данного метода лечения отмечают увеличение 5-летней выживаемости среди больных II - III стадиями заболевания в среднем на 10-15% по сравнению с группой только хирургического лечения [Трахтенберг А.Х. и др., 1993; Харченко В.П. и др., 1994; Акопов A.JL, Левашев Ю.Н., 2002; Бычков М.Б., 2003; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2003; Личиницер М.Р., 2004; Моисеенко В.М., 2006]. Их оппоненты указывают на более высокий риск развития послеоперационных осложнений и связанной с ними летальности после неоадъювантной химиотерапии, в особенности при выполнении правосторонних пневмонэктомий [Зырянов Б.Н.,1997; Martin J., Ginsberg R.,J„ Abolhoda A., 2001; Doddoli C., Barlesi F., Trousse D.,2005].

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности исследуемой проблемы и диктует необходимость поиска путей совершенствования хирургического и комбинированного методов лечения рака легкого.

Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных НМРЛ на основе оптимизации хирургического метода.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения немелко-клеточного рака легкого с выявлением основных факторов прогноза.

2. Уточнить показания к применению неоадъювантной полихимиотерапии, оценить ее эффективность и влияние на развитие послеоперационных осложнений и летальность.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения не-мелкоклеточного рака легкого с анализом факторов риска послеоперационных осложнений, определить перспективные пути их профилактики и лечения.

s

4. Выявить наиболее надежные способы ушивания главною бронха при пневмонэктомии в зависимости от анатомических особенностей его строения.

5.Оценить эффективность методики хирургического лечения несостоятельности швов главного бронха с использованием лоскута большого сальника на сосудистой ножке.

6. Разработать меры профилактики послеоперационных бронхо-плевральных осложнений.

Научная новизна исследования:

1. На репрезентативном клиническом материале (504 наблюдения) изучены и уточнены основные факторы прогноза хирургического и комбинированного лечения HMPJI.

2. Модифицирован и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных бронхо-нлевральных осложнений. Доказана необходимость индивидуализированного подхода к выбору оптимального способа ушивания главного бронха в зависимости от анатомических особенностей его строения. Показана эффективность обработки культи главного бронха с использованием современных одноразовых сшивающих аппаратов.

3. Обоснована эффективность хирургического лечения бронхиальных свищей на основе применения лоскута большого сальника на питающей ножке. Уточнены показания к хирургическому и консервативному лечению несостоятельности швов бронха. Оптимизированы методы ведения плевральной полости после пневмонэктомии с использованием современных одноразовых дренажных устройств.

4. Определены показания и разработан алгоритм комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с использованием не-оадъювантной полпхимиотерапии; доказана его эффективность при плоскоклеточном раке II и III А стадии.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования позволили оптимизировать лечебную тактику у больных раком легкого в зависимости от факторов прогноза, уточнить показания к различным объемам оперативных вмешательств и методам комбинированного лечения, усовершенствовать меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Применение ручного и механического "бескультевых" способов обработки бронха, одноразовых сшивающих аппаратов и модифицированных методик послеоперационного ведения плевральной полости в сочетании с комплексной бронхологической санацией и использованием "оментопластики" при повторных операциях позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения HMPJ1 за счет значительного снижения частоты бронхиальных свищей и обусловленной ими летальности.

Рациональное выполнение расширенных, комбинированных и бронхо-пластических операций позволило повысить возможности хирургического метода при местно-распространенном раке легкого, а также у больных пожилого возраста со сниженными функциональными резервами.

Применение дополнительной неоадъювантной полихимиотерапии способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных II и III А стадией плоскоклеточного рака легкого.

Основные результаты исследования внедрены в практику торакальных отделений Приморского краевого онкологического диспансера и Приморской краевой клинической больницы №2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами прогноза при хирургическом и комбинированном лечении HMPJI являются распространенность процесса, гистологиче-

екая структура и степень дифференцировкн опухоли, а главным образом -состояние регионарных лимфатических узлов.

2. При I стадии НМРЛ хирургический метод лечения в объеме типичных операций является основным и позволяет получить относительно удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

3. При II и III А стадии плоскоклеточного рака легкого улучшению отдаленных результатов хирургического лечения способствует проведение дополнительной полихимпотерапни в предоперационном периоде.

4. Индивидуализированный подход к выбору метод обработки главного бронха при пневмонэктомии с применением ручного и механического "бескуль гевого"' способов, а также использование современных одноразовых сшивающих аппаратов позволяет уменьшить частоту возникновения бронхиальных свищей и связанную с ними детальность. Наиболее эффективным методом санации бронхиального дерева и контроля за качеством ушивания бронха является интраоперационная бронхофиброскопия.

5. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонзкто.мии целесообразно дренировать плевральную полость и в течение 7-10 суток осуществлять местную антибактериальную терапию через микроирригатор; эффективно использование современных одноразовых дренажных устройств.

6. Использование методики "оментопласгики" швов бронха способст-вусг повышению эффективности повторных операций по поводу бронхиальных свищей после пневмонэктомии.

Апробация работы

Апробация работы проведена на проблемной комиссии В1МУ «Хирур-i ия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 30 06.2009. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Приморского краевого общества хирург ов (Владивосток, 2009).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 7 рисунков; состоит из введения, 6 глав, заключения выводов, практических рекомендаций, указателя 120 отечественных и 130 зарубежных публикаций по теме работы.

Содержание диссертации

Общая характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положен анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого 504 пациентов, в возрасте от 21 до 71 года, оперированных в торакальном отделении Приморского краевого онкологического диспансера и в отделении хирургии краевой клинической больницы №2 в период с 1998 по 2005 годы. Наиболее многочисленную группу составили лица мужского пола - 423 (83,9%), женщины - 81 (16,1%). Подавляющее большинство пациентов были старше 50 лет (74 %), старше 60 лет - 28,6%. Центральный и периферический рак были отмечены в 258 (51,2%) и 246 (48,8%) наблюдениях соответственно. У 271 (53,8%) опухоль локализовалась в правом легком, у 233 (46,2%) - в левом легком. В гистологической структуре преобладал плоскоклеточный рак -372 (73,8%); аденокарцинома - у 119 (23,6%) больных, крупноклеточный -у 7 (1,4%), диморфный - у 4 (0,8%), недифференцированный неклассифици-руемый рак легкого -у 2 (0,4%). У 94 (18,7%) больных была I стадия заболевания (Т1-2№)М0), у 148 (29,3%) - II стадия (Т1-2М1М0, Т31М0М0), у 220 (43,6%) -1ПА стадия (ТЗМ1М0, Т1-ЗЫ2М0), у 34 (6,7%) - ШБ стадия (Т1-ЗЫЗМО, Т4Ы0-ЗМ0) и у 8 (1,6%) больных - IV стадия (Т1-4М0-4М1) (Международная классификация ТКМ 2002 г.). Из общего числа операций 428 (84,9%) составили различные по характеру резекции легкого (226 - 44,8 %) и пневмонэктомии (202 - 40,1%). У 76 (15,1%) больных хирургическое вмешательство ограничено эксплоративной торакотомией.

Резектабельность составила 84,9%. Эксплоративные юракоюмни в 2,5 раза чаще выполнялись при центральном раке (72,1%), чем при периферическом (29,9%). Согласно современным представлениям об особенностях регионарного мстастазирования [Давыдов М.И. и др., 2003; Левченко Е.В. и др., 2005; Трахтенберг А.Х.и др., 2007] типичные операции при раке легкого сопровождались расширенной медиастинальной лимфодиссекцией (ЛД) независимо от размера первичной опухоли и объема резекции легочной гкани.

Более чем у трети оперированных (198 - 39,3%) имел место местно-распространенный немелкоклеточный рак легкого (МР НМРЛ), с инвазией опухоли в соседние органы и/или метастатическим поражением лимфатических узлов средос1ения. Среди этих пациентов у 121(61,1%) удалось выполнить расширенные (вынужденно) и комбинированные операции, у 77 (38,9 %) больных оперативное вмешательство ограничилось пробной торако-томиеп. В зависимости от метода деления пациенты были распределены на 2 группы:

I группа - 105 человек (основная): комбинированное лечение (операция в сочетании с предоперационной химиотерапией);

II группа - 399 человек (контрольная): только хирургическое лечение. Данную rpvnu'y формировали из больных, отказавшихся от комбинированного лечения и оперированных до начала настоящего исследования или в других лечебных учреждениях. Распределение пациентов по полу и возрасту в сравниваемых группах было идентичным. Среди пациентов, получавших комбинированное лечение, удельный вес III стадии был почти в 2 раза выше (68,6%), чем при хирургическом лечении (35,6%).

Применялись схемы химиотерапии, содержащие препараты платины, антрациклины, этопозпд (EP, EAP, САР), а также производные таксанов и гемцитабина (GP, TP, GC). Как правило, проводили 2-3 курса предоперационной ПХТ с интервалом в 3-4 недели. Оперативное лечение выполняли в среднем через 14—21 день после окончания химиотерапии при отсутствии гематологических сдвигов токсическою генеза. Оценку эффективности иссле-

дуемых методов лечения проводили после 2-х циклов неоадъювантной химиотерапии - выполняли контрольное рентгенологическое исследование и бронхоскопию.

Рентгенологическое исследование, включало в себя: рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой); контрастное исследование пищевода для определения состояния бифуркационных лимфатических узлов; томографию в срезе патологического очага, корня легкого и бифуркации трахеи; компьютерную томографию органов грудной и брюшной полостей, головного мозга (по показаниям).

После операции производилось гистологическое исследование с изучением лекарственного патоморфоза опухолей у больных, получавших предоперационную полихимиотерапию.

Все числовые величины, полученные при исследовании, обработаны на персональном компьютере типа IBM PC в операционной системе Microsoft Windows ХР, с помощью пакета анализа приложения Microsoft Excel 2002, пакета прикладных программ «Statistica 6.0». В работе использовались стандартные методы описательной и параметрической статистики: вычисление средних значений (95% доверительного интервала), минимальных и максимальных значений, размаха, стандартных отклонений и ошибки с использованием t-критерия Стьюдента. Показатели выживаемости определяли прямым методом.

Непосредственные результаты хирургического и комбинированного лечения

В наших наблюдения среди 419 больных, которым были выполнены пневмонэктомии и лоб(билоб)эктомии осложнения во время операции и в послеоперационном периоде наблюдались у 86 (20,5±4,4%) больных. Из них 69 (16,5%) - "хирургические" и 41 (9,8%) - "нехирургические". Осложнения привели к летальному исходу 22 (5,3±4,8%) пациентов.

Таблица 1

Структура осложнении и послеоперационной летальности в зависимости ог объема вмешательства и метода лечения (в скобках указан процент)

Метол лечения и объем операции

Хирургический Предоперационная ПХТ

ОСЛОЖНЕНИЯ Типичная Расшир,- Лоб)кн1- 1 Типичная Расшнр,- Лобэкто-

пневмон- комо. мня пневмон- комо. мии

эктомия* пневмон. | (п = 187) эктомия* пневмон. (п = 30)

(п = 96) (п = 49) ! (П = 22) (п = 36)

Хирургические: 13(13,5) 12 (24,5) ! 26(13,9) 3(13,6) 6(16,7) 3(10,0)

Бронхиальным свищ 5(5.2) 4(8,2) 3(1.6) 1 (4,5) 2 (5,5) -

Эмпиема плевры 4 (4,2) 3(6,1) ! 3(1,6) 1 (4,5) 2 (5,5) -

Кровотечение 2(2,1) 2(4,1) 1 2(1,1) - 1 (2,8)

Нагноение раны 2(2,1) 2(4,1) ; 4(2.1) 1 (4,5) - 1 (3,3)

Неполное расправле- 1 12(6.4) 2(6,7)

ние легкого - ! 1 (1-5) - -

Гангрена легкого - [ 1 I0.it -

Пищеводный свищ

Вывих сердца в 1 (2.0) 1 (2,8)

Дефект перикарда

Нехирургические:

Ле1 очно-сердечная ; недостаточность I Пневмония | ТОЛА

| I 1нфаркт миокарда | Нарушение \ мочгового ! кровообращения

[ Прочие__

7(7,2)

4(4,2) I (1,0)

1 (1,0) 1 (1,0)

7(14,2) . ¡6(8,6) 3 (6.1)

•ч^О)

! I (2,0) | 2(4,1)

1 (2,0)

1 (4,5)

'.4(2,1) ; 1(4,5)

I 7(3,7) : -

; 1 (0.5) ! -| 2(1.1)

2(1.1)

5(13.9)

2(5,5)

1 (2,8) 1 (2,8)

1 (2.8)

| 4 (13,3) |

; 2 (б,?) ; 2 (6.7) ,

!ВСЕГО:

15(15,6)

15(30,6) I 31 (16,6) | 3(13,6)

9(25.0) 15(16,7)

УМЕРЛИ:

5 (5,2)

6(12,2) | 4 (2,1) ¡1(4,5)

4(11,1) 11(3,3)

* Типичная - пневмонэкшомия с медчасппшалъной ЛД по принципиальным соображениям

После 419 пневмон- и лобзктомий бронхиальные свищи образовались у 15 (3.6±0.9%) больных: после пневмонжтомии - у 12 (5,9±1,7%) больных, после лобэктомии в 4 раза реже - у 3 (1,4±0,6%) пациентов (Р<0,05).

После право- и левосторонних пневмончкто.мий частота свищей составила 7,8±3,8% и 5,3±1,8% соответственно.

Из 15 пациентов с бронхиальными свищами умерли 7 (1,7±0,6%): после пневмонэктомии - 6 из 12 (3,0+1,2%), после лобэктомии - 1 (0,9±0,6%) (Р>0,05). От "хирургических" осложнений умерли 10 (2,4±0,7%) больных: после пневмонэктомии - 8 (4,0±1,4%) и после лобэктомии - 2 (0,92+0,6%) (Р<0,05).

"Нехирургические" осложнения были представлены в основном ле-гочно-сердечной недостаточностью (3,8±0,9%), пневмонией (2,4±0,7%), инфарктом миокарда (1,7+0,5%) и тромбоэмболией легочной артерии (0,7+0,4%). Они были обусловлены травматичностью оперативных вмешательств, сопутствующими заболеваниями и низкими функциональными показателями у большей части оперированных.

Структура послеоперационных осложнений после пневмонэктомии и резекции легкого была различной. После пневмонэктомии достоверно чаще наблюдались: бронхиальные свищи - 5,9+1,7%, легочно-сердечная недостаточность - 5,0±1,5% и эмпиема плевры-4,5+1,5% (Р<0,05).

При лоб(билоб)эктомии достоверно чаще отмечены послеоперационные пневмонии - 4,1+1,3%. Бронхиальные свищи наблюдались только у 1,4+0,6% больных (Р<0,05).

Непосредственные результаты предоперационной ПХТ

У большинства пациентов 96 (91,4 %) предоперационная химиотерапия была проведена в полном объеме и только в 9 случаях (8,6%) она была прекращена по следующим причинам: обильное кровохарканье (у 3), распад опухоли, потребовавший экстренного хирургического вмешательства (у 2), лейкопения (у 4). Частота развития побочных эффектов и осложнений, возникших при проведении неоадъювантной химиотерапии была типичной для используемых препаратов. Отчетливый симптоматический эффект в ходе предоперационной ПХТ был прослежен у 24,8% пациентов - уменьшение болей в грудной клетке, кашля, дыхательной недостаточности, нормализация температуры тела, улучшение самочувствия. Объективный эффект предопе-

рационной ПХТ выражался в уменьшении размеров первичной опухоли, лимфатических узлов корня легкого и средостения, улучшении вентиляции соответствующих отделов легких и функциональных показателей и наблюдался у 38,1% больных. Рецессия опухоли на 50% и более была отмечена у 14,3% пациентов. В целом, при плоскоклеточном раке ПХТ была более 'эффективна (26,2%), чем при аденкокарциноме (11,1%). Лекарственный пато-морфоз 1-11 степени был отмечен у 57,7% оперированных, лекарственный па-томорфоз Ш-1У степени имел место только у пациентов с плоскоклсточным раком - 28,9%.

В группе пациентов, которым проводилась неоадъювантная ПХТ радикально оперированы 88 человек, из них у 58 были выполнены пневмонэктомий. у 30 - лобэктомии. В 17 случаях (16,2%) оперативное вмешательство ограничилось эксплоративной торакотомией. В процессе операции не возникало дополнительных трудностей и осложнений, обусловленных проведением предоперационной ПХТ. -.V. :

Частота и структура послеоперационных осложнений и летальность при проведении неоадъювантной химиотерапии мало отличались от таковых в группе больных, перенесших только оперативное лечение (табл. 1). При комбинированном лечении послеоперационные осложнения развились: после типичных пневмонэктомий - у 13,6+7,5%, после расширенных и комбинированных пневмонэктомий - у 27.8+7,5% и после лобэктомий - у 16,7+6.8% оперированных. При хирургическом лечении эти показатели составили -12,5±3,4%, 28.6+6,5% и 16,6±2,7% соответственно. Разница показателей статистически недостоверна - Р>0,05. Как видно из таблицы, частота развития основных хирургических осложнений (бронхиальных егшшеи, эмпием плевры и кровотечений) после комбинированного и хирургического лечения также достоверно не различалась. При комбинированном лечении от послеоперационных осложнений умерли: после типичных пневмонэктомий 4,5±4,5%, после расширенных и комбинированных пневмонэктомий -

11,1 ±5,2% и после лобэктомий - 3,3±3,3% больных. При хирургическом лечении летальность составила - 4,2+2,0%, 12,2±4,7% и 2,1±1,0% соответственно (Р>0,05). Таким образом, проведение предоперационной химиотерапии не отягощало течение послеоперационного периода и не сказывалось на частоте осложнений и летальности.

Профилактика и лечение послеоперационных осложнений

Основными осложнениями после пневмонэктомии являются бронхиальный свищ и эмпиема плевры, поэтому ключевым моментом операции является ушивание культи пересеченного бронха.

С 1982 по 1996 гг. в нашей клинике проводилось изучение различных способов обработки культи главного бронха с целью профилактики брон-хильных свищей [Полежаев A.A., 1990, 1999]. Первоначально у 167 больных применялся стандартный механический способ обработки бронха по Суиту-Амосову при помощи сшивающих аппаратов У0-40 и УО-бО. Частота бронхиальных свищей при этом достигало уровня 13,8+2,7%: после правосторонних пневмонэктомий - 18,3±4,6%, после левосторонних - 10,4+3,1%. Зачастую происходило раздавливание браншами сшивающего аппарата, не все скрепки правильно сгибались, соответственно механический шов не создавал полной герметичности. При оставлении длинной культи образовывались карманы, где скапливалась слизь, что вело к культиту и раннему прорезыванию швов.

В последующем у 192 больных использовался ручной «бескультевой» способ ушивания главного бронха по методике МНИОИ им. П.А. Герцена (модификация метода Оверхолта) (Трахтенберг А.Х. 1987). Оставлялась короткая культя - I хрящевое полукольцо, которое надсекалось скальпелем посредине, бронх складывался пополам и ушивался атравматичными нитями. При этом количество свищей снизилось с 13,8±2,7% до 6,8+1,8% , особенно после правосторонних пневмонэктомий - с 18,3+4,6% до 6,8±2,3%.

Однако, ручной «бескультевой» метод достаточно кропотливый и сложный в исполнении, занимает много времени и не доступен широкому кругу хирургов, поэтому в дальнейшем мы применяли его избирательно у больных с утолщенной ригидной или воспалительно измененной стенкой главного бронха при полукольцевой или подковообразной формах его поперечного сечения, преимущественно при правосторонней пневмонэктомии. В остальных случаях, при неригидной стенке бронха (как правило, при левосторонних пневмонэктомиях) использовали механический «бескультевой» шов (аппаратная модификация «бескультевого» способа) [Бисенков Л.Н. и др., 1998]. При данной методике после 89 пневмонзктомий бронхиальные свищи развились у 7,9± 2,0% оперированных. Культю главного бронха при всех способах ушивания дополнительно укрывали лоскутом костальной или медиастинальной плевры.

Индивидуализированный подход к выбору способа ушивания бронха в зависимости от стороны операции и анатомических особенностей строения бронхиального дерева пациента позволил нам снизить количество свищей при последующих 178 пневмонэктомиях до 5,9±1,7% (после право- и левосторонних пневмонзктомий соответственно 7,8+3,8% и 5,3±1,8%) - табл. 2.

Таблица 2

Зависимость частоты возникновения несостоятельности швов бронха (НШБ) после пневмонэктомии от способа обработки бронха

Способ обработки бронха Количество операций Частота НШБ (%±т)

Всего справа слева

Механический 256 11,7±2,0% 16,9±4,2% 9,5±2,2%

- по Суиту-Алюсову ¡67 13,8±2,7% 18.3 ±4,6% 10,4±3,1%

- «бескх'лыпевой» 89 7,9 ±2,9% - 8,4 £2,9%

-ручной «бескультевой» 192 6,8±1.8% 6,8±2,3% 6,7 ±2.9%

Индивидуализированный подход к обработке бронха 178 5,9±1,7% 7,8±3,8% 5,3±1,8%

Механический шов с применением одноразовых сшивающих аппаратов 24 — — —

В последнее время обработка бронха в нашей клинике производится при помощи одноразовых сшивающих аппаратов TLH-60 (Ethicon). Данная методика применена у 72 пациентов (после пневмонжтомии у 24, после резекции легкого - у 48). Несостоятельности швов культи бронха отмечено не было.

Также нами проанализирован опыт клиники по лечению бронхиальных свищей после пневмонэктомип у 55 больных с 1982 г. У 34 пациентов применяли консервативное лечение (при размерах свища до 4 мм). У 18 пациентов выполнили повторные операции: трансплевральную реампутацию главного бронха - у И, торакомиопластику и торакостомию - у 7 больных. Результаты традиционного лечения оказались неудовлетворительными - при консервативном лечении умерли 21 из 34 пациентов (61,8±8.3%); при хирургическом лечении - 38,9+11,8%.

В последние годы в качестве пластического материала для закрытия дефекта бронха в некоторых клиниках используют большой сальник, перемещенный в плевральную полость [Оржешковскпй О.В. и др., 1991: Левашев Ю Н. и др.,1994; Чичеватов Д.Л. и др., 2004; Григорьев Е.Г. и др.,2006; .Martini G. et al., 1994; Yokomise H. et al., 1994]. Сальник имеет хорошее кровоснабжение, обладает значительным объемом и пластичностью, но все же метод широкого распространения не получил в связи с необходимостью расширения обьема до лапаротомии. Нами выполнена траненлевральная реампутация главного бронха с оментопластикоп - у 12, трансстернально-перикардиальная окклюзия главного бронха с оментопластикой - у 3 пациентов. Операция состояла из 2 этапов: реторакотомии (или стернотомии) и лапаротомии. После лапаротомии в зависимости от ангпоархитектоникп выкраивали лоскут на левой или правой желудочно-сальниковой артерии. В области грудино-реберного треугольника диафрагмы делали отверстие, через которое в плевральную полость (или в средостение) проводили сальник, фиксируя его к швам бронха и к медиасгинальной плевре. Умерли 2 из 15

больных (13,3±9,1%). Таким образом, летальность после повторных операций с оментопластикой была в 4,5 раза (недостоверно) меньше, чем после консервативного лечения бронхиальных свищей и почти в 3 раза меньше, чем после традиционного хирургического лечения (без оментопластики). (табл.3).

Таблица 3

Результаты лечения бронхиальных свищей после пневмонэктомии

Способ лечения свища Число больных (умершие)

Консервативное лечение Трансплевральная реампутация главного бронха Трансплевральная реампутация главного бронха с оментопластикой Трансстернально-перикардиальная окклюзия главного бронха с оментопластикой Торакомиопластика Торакостомия, тампонада плевральной полости 34(21) 11(7) 12(2) 3 5 2

Всего: 55 (30)

Летальность при консервативном лечении 61,8±8,3%

Летальность при хирургическом лечении: - без оментопластики - с оментопластикой 27,3±7,8% 38,9+11,8% 13,3+9,1%

Помимо эмпием плевры и бронхиальных свищей одним из грозных осложнений является дислокационный синдром (ДС). По различным литературным данным он встречается с частотой от 14,3 до 22,4% и обусловлен быстрым смещением сердца и сосудистого пучка в сторону операции после пневмонэктомии. В наших наблюдениях ДС был отмечен в 29 случаях (16,2%) после 178 пневмонэктомий. После пневмонэктомий, особенно расширенных, органы средостения обладают повышенной подвижностью в грудной клетке и поэтому любые изменения давления в плевральной полости приводят к их флотации. Особенно часто это случается при одномоментном отделении раневого экссудата и воздуха из плевральной полости по дренажу при кашле. Раньше в такой ситуации приходилось открывать дренажи и

подпускать воздух в плевральную полость, что было сопряжено с риском ее инфицирования. В последние годы мы использовали одноразовую дренажную систему ОгегиесЬ ето^апсе (11ес1ах). Она включает в себя накопительную камеру; камеру водного замка, которая работает как односторонний клапан, позволяющий воздуху выходить из плевральной полости и камеру регулирования отрицательного давления, которая поддерживает постоянное отрицательное давление в плевральной полости вне зависимости от количества плеврального экссудата. Данная методика дренирования применена нами у 24 больных. Развития дислокационного синдрома отмечено не было.

Таким, с целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений были разработан и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий, включающий в себя: 1) бронхологическую санацию в пред- и послеоперационном периоде; 2) ннтраопсрационную бронхоскопию с контролем качества бронхиального шва; 3) интра- и послеоперационную санацию !•■.:"х;г;:1ьной полости гипохлоритом натрия 0,06%; 4) обязательнее ¡гч-ниро-вание плевральной полости после пневмонэктомии (желательно с одноразовым устройством) до установления серозного характера экссудата с проведением местной антибактериальной терапии через микроирригагор в течение 7-10 суток; 5) укрепление шва бронха лоскутом медиасгинальной или костальной плевры, а в случае повторных операций но поводу свищей - применение оментопластики.

Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения

Отдаленные результаты лечения изучены у 197 больных. Из них только хирургическое лечение проведено у 149, комбинированное у 48 пациентов. Хирургический метод позволил получить относительно удовлетворительные результаты только при 1 стадии (Т1-2М0) заболевания: 5-летняя выживаемость составила 54,2+5,8%. При II стадии (ТЗМ), Т1-2К1) этог показатель был почти п 2 раза ниже (28,7±7,8%), а при П1А стадии (Т1-3!\'2) - в 3 раза ниже (18,3±6,0%), чем в первой стадии (Р<0,05) (рис. 1). Таким образом, од-

ним из реальных путей улучшения отдаленных результатов хирургического лечения рака легкого остается совершенствование организационных мероприятий по активному выявлению ранних его форм.

Рис. 1

Отдаленные результаты радикального хирургического лечения 149 пациентов с HMPJI

250,00% -200,00% г

При железистом раке и при 1 (T1-2N0) стадии плоскоклеточного рака результаты хирургического и комбинированного лечения существенно не отличались на протяжении всего срока наблюдения. При II и III А стадии у больных с плоскоклеточным раком легкого при проведении дополнительной химиотерапии выявлена тенденция к увеличению (статистически недостоверному) 3-х и 5-летней выживаемости на 13,5% и 11,1% соответственно, по сравнению с только хирургическим лечением. В группе из 43 пациентов, получавших неоадъювантную ПХТ , 1 год пережили 73,5% , 3 года - 42,7% и 5 лет - 29,4% оперированных (рис.2)

Выживаемость пациентов с ША стадией плоскоклеточного рака легкого в зависимости от метода лечения

~III стадия —— II стадия —Ф—1 стадия

0,00% t

1 год 3 года 5 лет

Рис. 2

80,00%

60,00%

40,00%

Хирургическое лечение

20,00%

—Q— комбинированное лечение

0,00%

1 год 3 года 5 лет

К сожалению, дополнительная химиотерапия не оказывала существенного влияния на выживаемость пациентов с метастазами в лимфатические узды средостения (T1-3N2). При предоперационной ХТ 3 года пережили 31,8±10,2% и 5 лет - 18,2±8,4%; и после хирургического лечения - 21,9±6,7 и 12,2±5,1% больных соответственно (Р>0,05).

Рис. 3

Алгоритм комбинированного лечения больных со II и III стадиями НМРЛ (плоскоклеточный рак, низкоднфференцированная аденокарцинома, недифференцированный крупноклеточный рак)

Предоперационная ХТ

ШАст. (T1-3N2) HIB ст. (T4N0-I) Резектабельная У_опухоль

Операция

Адъювантная

ЛТ+ХТ

Учитывая недостаточную эффективность предоперационной химиотерапии

при N2, в настоящее время пациентам с морфологически подтвержденными метастазами в лимфатические узлы средостения мы дополнительно проводим адъювантную химиолучевую терапию. Результаты лечения этой группы больных в настоящее время изучаются и в данной работе не представлены. На основе результатов нашего исследования и данных литературы предложен алгоритм комбинированного лечения HMPJI (рис.3).

Выводы:

1. Основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого являются распространенность процесса, гистологическая структура, степень дифференцировки опухоли, и, главным образом, состояние регионарных лимфатических узлов. Пятилетняя выживаемость при распространенности опухолевого процесса T1-2N0, T1-2N1 и T1-3N2 составила соответственно 54,2±5,8%, 28,7+7,8% и 18,3±6,0% (Р<0,05).

2. Неоадъювантная химиотерапия показана больным плоскоклеточным раком легкого II и Ш А стадии, при этом отмечена тенденция к увеличению 3-х и 5-летней выживаемости на 13,5 и 11,1% соответственно, по сравнению с только хирургическим лечением (Р>0,05). Проведение предоперационной полихимиотерапии с применением препаратов платины, антрациклинов, это-позида на фоне комплексных профилактических мероприятий не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

3. Индивидуализированная тактика обработки бронха в зависимости от формы его поперечного сечения и степени ригидности хрящевой основы способствует статистически достоверному снижению частоты возникновения бронхиального свища после пневмонэктомии в два раза (с 13,2±2,7% до 5,9±1,7%), а после правосторонних операций - в 2,3 раза (с 18,3±4,6% до 7,8±3,8%). Наиболее простым и надежным является механический шов бронха при помощи современных одноразовых сшивающих аппаратов.

4. Непосредственные результаты операции закономерно связаны с ее объемом и травматичностыо. После пневмонэктомий (особенно расширенных и комбинированных) частота осложнений (24,313,0%) была в 1,5 раза выше, а летальность (9,4+2,1%) - в 4 раза выше, чем после лоб(билоб)эктомий - 18,0±2,6% и 2,4±1,0% соответственно (Р<0,05).

5. Повышению эффективности повторных операций на главных бронхах по поводу бронхиальных свищей способствует методика укрепления швов бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке (оментопла-стика). Оперированы 15 пациентов, летальность от рецидива свища отмечена в 2 наблюдениях.

6. Наиболее эффективным методом санации бронхиального дерева и контроля за качеством ушивания бронха является ннтраопсрационная брон-хофиброскония. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомий целесообразно дренировать плевральную полость и в течение 7-10 суток осуществлять местную антибактериальную терапию через мпкроиррпга-тор; эффективно использование современных одноразовых дренажных устройств.

Пракз нческие рекомендации

1. Прп плоскоклеточном раке 11 и ША стадии целесообразно проведение предоперационной полихимиотерапип (2-4 курса) с использованием современных схем химиотерапии на основе препаратов платины, антрацпкли-нов, этопозида.

2. Пациентам с местно-распространенными формами немелкоклеточ-ного рака легкого и внутрпгрудными метастазами показано выполнение расширенных и комбинированных операций в сочетании с неоадъювантной по-лихимиогерапией.

3. С целью снижения частоты развития бронхиальных свищей рекомендуется применение ручного или механического ''бескультевого" способов

обработки бронха. Наиболее простым и надежным является механический шов бронха при помощи современных одноразовых сшивающих аппаратов.

4. У больных с осложненными формами рака и сопутствующими гной-но-обструктивными заболеваниями легких при оперативных вмешательствах целесообразно выполнение интраоперационной санационной бронхофибро-скопии.

5. При повторных операциях на главных бронхах по поводу бронхиальных свищей для предупреждения рецидива свища рекомендуется укреплять швы бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке.

6. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии, особенно с открытой обработкой бронха, целесообразно дренировать плевральную полость до установления серозного характера экссудата. В течение 7-10 суток показана местная антибактериальная терапия через микроирригатор. Рационально использование современных одноразовых дренажных устройств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений при комбинированном лечении HMPJ1 с применением неоадъювантной ПХТ//Тихоокеанский медицинский журнал-2007.-№4.- С.29-31 (соавторы: Полежаев. A.A., Булатова О.Н.)

2. Применение неоадъювантной ПХТ в комбинированном лечении НМРЛ//Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей: материалы X дальневосточной онкологической конференции - Владивосток, 2008 - С. 140-142 (соавтор: Полежаев A.A.)

3. Опыт комбинированного лечения НМРЛ с применением неоадъювантной ПХТ // Российский онкологический журнал.- 2008.-№4.- с.31-35 (соавторы: Полежаев A.A., Булатова О.Н.)

4. Ступина C.B. Непосредственные результаты хирургического лечения рака легкого // Тезисы докладов VIII Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых медиков с международным участием (24 апреля 2007 г.), -Владивосток,2007.-С.205

5. Результаты комбинированного лечения НМРЛ с применением неоадъю-вантной ПХТ// Материалы XI Российского онкологического конгресса,- Москва, 2007,-с. 194-195 (соавторы: Полежаев A.A., Булатова О.Н.)

Список сокращений:

ДС - дислокационный синдром

ЛД - лимфодиссекция

НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого

НШБ - несостоятельность шв<У' прчнха

ПХТ- полихимиотерапия

Подписано в печать 04.09.2009 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1.0. Уч. изд. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 209362

Отпечатано в Типографии «Краски» 690048, г. Владивосток, пр-т 100-летия, 43, тел.: 36-26-16, 55-95-31, www.kpacku.com

Актуальность исследования. В настоящее время рак легкого (РЛ) в структуре злокачественных новообразований как по заболеваемости, так и среди причин смерти занимает ведущие места в США, странах Европейского сообщества, в России и в мире в целом [181, 88]. Ежегодно в мире регистрируется 1-1,2 млн. новых случаев рака легкого, из них 85% приходится на развитые страны. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России PJT занимает первое место и составляет 25%, доля рака легкого среди женского населения - 4,3% [94].

Морфологически РЛ неоднороден - преобладающим гистологическим вариантом (до 80% случаев) является немелкоклеточный (НМРЛ), который включает плоскоклеточный рак (70-75%), аденокарциному (20-25%) различной степени дифференцировки и другие, более редкие формы. Эти злокачественные опухоли объединяются в группу НМРЛ по органному принципу и близким отдаленным результатам лечения.

Клинико-биологические особенности НМРЛ (разнообразие гистологических форм, выраженная способность к распространению как лимфогенным, так и гематогенным, путем) позволяют добиться успеха в лечении этого заболевания только тогда, когда опухолевый процесс не вышел за пределы пораженного органа и ближайших зон регионарного метастазирования. К сожалению, более 75 % больных раком легкого поступают на лечение с распространенными формами заболевания, что ставит перед клиницистами проблему выбора лечебного алгоритма [88].

Хирургическое вмешательство по-прежнему остается стандартом и основным"этапом радикального лечения НМРЛ [135, 146] . Вместе с тем его применение ограничено, поскольку к моменту установления диагноза у большинства больных НМРЛ уже имеются местно-распространенный процесс или недиагностируемые микрометастазы [68, 77]. Кроме того, более чем у 50% пациентов после радикально выполненных операций возникают местный рецидив, либо отдаленные метастазы.

5-летняя выживаемость таких, казалось, бы, радикально оперированных больных не; превышает 30%. Это: свидетельствует о том, что, несмотря на постоянное совершенствование хирургического метода^ заметной тенденции к улучшению данных выживаемости за последние три; десятилетия не наблюдается [9], и практически все больные HMPJ1 нуждаются: в дополнительном химпо- и/или лучевом- воздействии [31].

Несмотря: на более чем полувековую: историю: разработки, лечебной тактики при: IIMPJL многие* принципиальные вопросы хирургического и комбинированного'лечения; и сегодня требуют обсуждения и уточнения. Так, до сих. пор; нет единого- мнения об объеме вмешательства- на легком и регионарных лимфатических коллекторах [11]. Спорным остается^ вопрос о профилактической медиастинальной . лимфаденэктомии как о "золотом стандарте" при всех5 стадиях 1-IMPJI [12]. Обсуждается вопрос о преимуществах ипсилатералБной- систематической? медиастинальной лимфодиссекции перед выборочной лимфодиссекцией [61]. Подлежат дальнейшему изучению; вопросы: правомерности экономных: операций? при ранних, стадиях рака легкого. Крайне, важными проблемами остаются целесообразность и; пределы расширенных и комбинированных, операций при местно распространенном раке легкого с выходом процесса за пределы органа и поражением лимфатических узлов зоны N3. До настоящего времени1 нет единой: точки; зрения в отношении оправданности дополнения хирургического вмешательства облучением или химиотерапией; во всяком случае, пока не в полной мере: оправдались, надежды;, возлагаемые на различные схемы, комбинированной: и комплексной1, терапии данного заболевания. •

Сторонники данного метода лечения: отмечают увеличение 5-летней выживаемости среди' больных со: Н-ПГ стадиями; заболевания-В: среднем на 10-15% по сравнению с группой только хирургического лечения [4,. 23, 31, 39, 54; 63, 70]. Их оппоненты указывают на более: высокий риск развития послеоперационных осложнений и летальности после неоадъювантной химиотерапии [44, 158, 185].

Вышеизложенное свидетельствует о несомненной актуальности исследуемой проблемы и диктует необходимость поиска путей совершенствования хирургического и комбинированного методов лечения рака легкого. Даже с учетом определенных этических проблем только крупномасштабные перспективные рандомизированные исследования при тщательной стратификации смогут решить существующие проблемы лечения HMPJI и унифицировать тем самым лечебные подходы при этом грозном заболевании.

Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных HMPJI на основе оптимизации хирургического метода.

Задачи исследования:

1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого с выявлением основных факторов прогноза.

2. Уточнить показания к применению неоадъювантной -полихимиотерапии, оценить ее эффективность и влияние на развитие послеоперационных осложнений и летальность.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого с анализом факторов риска послеоперационных осложнений, определить перспективные пути их профилактики и лечения.

4. Выявить наиболее надежные способы ушивания главного бронха при пневмонэктомии в зависимости от анатомических особенностей его строения.

5.Оценить эффективность методики хирургического лечения несостоятельности швов главного бронха с использованием лоскута большого сальника на сосудистой ножке.

6. Разработать меры профилактики послеоперационных бронхо-плевральных осложнений.

Научная новизна исследования:

1. На репрезентативном клиническом материале (504 наблюдения) изучены и уточнены основные факторы прогноза хирургического и комбинированного лечения HMPJ1.

2. Модифицирован и внедрен в клиническую практику комплекс мероприятий по профилактике и лечению послеоперационных бронхо-плевральных осложнений. Доказана необходимость индивидуализированного подхода к выбору оптимального способа ушивания главного бронха в зависимости от анатомических особенностей его строения. Показана эффективность обработки культи главного бронха с использованием современных одноразовых сшивающих аппаратов.

3. Обоснована эффективность хирургического лечения бронхиальных свищей на основе применения лоскута большого сальника на питающей ножке. Уточнены показания к хирургическому и консервативному лечению несостоятельности швов бронха. Оптимизированы методы ведения плевральной полости после резекции легкого и пневмонэктомии с использованием современных одноразовых дренажных устройств.

4. Определены показания и разработан алгоритм комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с использованием неоадъювантной полихимиотерапии; доказана его эффективность при плоскоклеточном раке II и III стадии.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Результаты исследования позволили оптимизировать лечебную тактику у больных раком легкого в зависимости от факторов прогноза, уточнить показания к различным объемам оперативных вмешательств и методам комбинированного лечения, усовершенствовать меры профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

Применение ручного и механического "бескультевых" способов обработки бронха, одноразовых сшивающих аппаратов и модифицированных методик послеоперационного ведения плевральной полости в сочетании с комплексной бронхологической санацией и использованием "оментопластики" при повторных операциях позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения HMPJI за счет значительного снижения частоты бронхиальных свищей и обусловленной ими (летальности.

Рациональное выполнение расширенных, комбинированных и бронхопластических операций позволило повысить возможности хирургического метода при местно-распространенном раке легкого, а также у больных пожилого возраста со сниженными функциональными резервами'.

Применение дополнительной неоадъювантной полихимиотерапии способствовало улучшению отдаленных результатов лечения больных II и III стадией плоскоклеточного рака легкого.

Основные результаты исследования внедрены в практику торакальных отделений Приморского краевого онкологического диспансера и Приморской краевой клинической больницы №2.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами прогноза при хирургическом и комбинированном лечении НМРЛ являются распространенность процесса, гистологическая структура и степень дифференцировки опухоли, а главным образом - состояние регионарных лимфатических узлов.

2. При I стадии НМРЛ хирургический, метод лечения в объеме типичных операций является основным и позволяет получить относительно удовлетворительные непосредственные и отдаленные результаты.

3. При II и III стадии плоскоклеточного рака легкого улучшению отдаленных результатов хирургического лечения способствует проведение дополнительной полихимиотерапии в предоперационном периоде.

4. Индивидуализированный подход к выбору метод обработки главного бронха при пневмонэктомии с применением ручного и механического "бескультевого" способов, а также использование современных одноразовых сшивающих аппаратов позволяет уменьшить частоту возникновения бронхиальных свищей и связанную с ними летальность. Наиболее эффективным методом санации бронхиального дерева и контроля за качеством ушивания бронха является интраоперационная бронхофиброскопия. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии целесообразно дренировать плевральную полость и в течение 7-10 суток осуществлять местную антибактериальную терапию через микроирригатор; эффективно использование современных одноразовых дренажных устройств.

5. Использование методики "оментопластики" швов бронха способствует повышению эффективности повторных операций по поводу бронхиальных свищей после пневмонэктомии.

Апробация работы проведена на проблемной комиссии Владивостокского государственного медицинского университета « Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» 30.06.2009. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 2009), VI Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток 2009).

Публикации. По результатам исследования опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 12 рисунков, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка 120 отечественных и 130 зарубежных публикаций по теме работы.

ВЫВОДЫ

1. Основными факторами прогноза при хирургическом лечении больных немелкоклеточным раком легкого являются распространенность процесса, гистологическая структура, степень дифференцировки опухоли, и, главным образом, состояние регионарных лимфатических узлов. Пятилетняя выживаемость при распространенности опухолевого процесса T1-2N0, T1-2N1 и T1-3N2 составила соответственно 54,2+5,8%, 28,7±7,8% и 18,3±6,0% (Р<0,05).

2. Неоадъювантная химиотерапия показана больным плоскоклеточным раком легкого II и III А стадии, при этом отмечена тенденция к увеличению 3-х и 5-летней выживаемости на 13,5 и 11,1% соответственно, по сравнению с только хирургическим лечением (Р>0,05). Проведение предоперационной полихимиотерапии с применением препаратов платины, антрациклинов, этопозида на фоне комплексных профилактических мероприятий не сопровождается увеличением частоты послеоперационных осложнений и летальности.

3. Индивидуализированная тактика обработки бронха в зависимости от формы его поперечного сечения и степени ригидности хрящевой основы способствует статистически достоверному снижению частоты возникновения бронхиального свища после пневмонэктомии в два раза (с 13,2±2,7% до 5,9±1,7%), а после правосторонних операций - в 2,3 раза (с 18,3±4,6% до 7,8±3,8%). Наиболее простым и надежным является механический шов бронха при помощи современных одноразовых сшивающих аппаратов.

4. Непосредственные результаты операции закономерно связаны с ее объемом и травматичностью. Поэтому после пневмонэктомий (особенно расширенных и комбинированных) частота осложнений (24,3+3,0%) была в 1,5 раза выше, а летальность (9,4±2,1%) - в 4 раза выше, чем после лоб(билоб)эктомий - 18,0±2,6% и 2,4±1,0% соответственно (Р<0,05).

5. Повышению эффективности повторных операций на главных бронхах по поводу бронхиальных свищей способствует методика укрепления швов бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке (оментопластика). Оперированы 15 пациентов, летальность от рецидива свища отмечена в 2 наблюдениях.

6. Наиболее эффективным методом санации бронхиального дерева и контроля за качеством ушивания бронха является интраоперационная бронхофиброскопия. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии целесообразно дренировать плевральную полость и в течение 7-10 суток осуществлять местную антибактериальную терапию через микроирригатор; эффективно использование современных одноразовых дренажных устройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При плоскоклеточном раке II и IIIA стадии целесообразно проведение предоперационной полихимиотерапии (2-4 курса) с использованием современных схем химиотерапии на основе препаратов платины, антрациклинов, этопозида.

2. Пациентам с местно-распространенными формами немелкоклеточного рака легкого и внутригрудными метастазами показано выполнение расширенных и комбинированных операций в сочетании с неоадъювантной полихимиотерапией.

3. С целью снижения частоты развития бронхиальных свищей рекомендуется применение ручного или механического "бескультевого" способов обработки . бронха. Наиболее простым и надежным является механический шов бронха при помощи современных одноразовых сшивающих аппаратов.

4. У больных с осложненными формами рака и сопутствующими гнойно-обструктивными заболеваниями легких при оперативных вмешательствах целесообразно выполнение интраоперационной санационной бронхофиброскопии.

5. При повторных операциях на главных бронхах по поводу бронхиальных свищей для предупреждения рецидива свища рекомендуется укреплять швы бронха лоскутом большого сальника на питающей ножке.

6. В целях профилактики эмпиемы плевры после пневмонэктомии, особенно с открытой обработкой бронха, целесообразно дренировать плевральную полость до установления серозного характера экссудата. В течение 7-10 суток показана местная антибактериальная терапия через микроирригатор. Рационально использование современных одноразовых дренажных устройств.