Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация хирургического лечения и реабилитации при опухолях молочной железы



На правах рукописи

КУКЛИН Игорь Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.27 - хирургия 14.00.14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О 9 шл 2000

Иркутск - 2009

003474591

Работа выполнена в микрохирургическом отделении клиники Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН и онкологическом отделении № 2 Иркутского областного онкологического диспансера.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Зеленин Вадим Николаевич

доктор медицинских наук,

член-корр. РАМН, профессор Решетов Игорь Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чикотеев Сергей Павлович (ГОУВПО «Иркутский государственный медицинский университет»)

доктор медицинских наук, профессор Сидоров Сергей Васильевич (ГОУВПО «Новосибирский государственный университет»)

доктор медицинских наук, профессор Расулов Родион Исмагилович (ГОУДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»)

Ведущее учреждение:

Томский научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН.

Защита состоится «_»_2009 года в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

Автореферат разослан «_»

2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Около 75-80 % женщин репродуктивного возраста страдают различными заболеваниями молочных желез (Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2001). Высокая распространенность опухолей молочной железы, как доброкачественных, так и злокачественных, служит причиной повышенного внимания многих исследователей к этой проблеме.

Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы занимают значительную часть в работе маммологических отделений, онкологических центров и диспансеров. По данным В.Е. Савелло с соавт. (2000), число женщин с патологическими процессами доброкачественного характера, нуждающихся в наблюдении и лечении, в 25-30 раз превышает число женщин, заболевших раком молочной железы (РМЖ).

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно выявляется около 1 млн новых случаев РМЖ, а число погибающих от этого заболевания составляет приблизительно половину от общего количества заболевших. Во многих странах на государственном уровне проводятся общенациональные программы скрининга для раннего выявления рака молочной железы.

В структуре онкологической заболеваемости женского населения на территории постсоветского пространства РМЖ устойчиво занимает первое место, а его доля колеблется от 18-19 до 28-29 % в зависимости от региона (Аксель Е.М., 2006). В Иркутской области данная патология также занимает первое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин и отмечается тенденция к ее росту. Так, в 2000 г. этот показатель составил 27,9, а в 2007 г. - 38,3 на 100 тыс. населения.

Хирургический метод остается основным в лечении этих заболеваний. (Малыгин E.H., Малыгин С.Е., 2005). При этом до настоящего времени отсутствуют четкие подходы к определению объема удаляемых тканей.

Среди прооперированных больных широко распространены психические расстройства в виде осложненных реакций тяжелой утраты после радикального лечения рака молочной железы. Мастэктомия в этих случаях является наиболее травмирующим фактором (Шарова О.Н., 2000, 2001; Zhao R. et al., 2003; Fobair P. et al., 2006).

Психотерапия, применение наружного протезирования не устраняют многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы является перспективным направлением реабилитации таких больных (Вишневский A.B. с соавт., 1987; Малыгин E.H., 1991; Аско-Сельяваара С.,

1997; Пак Д.Д., 1998, 2000, 2007; Сидоров C.B. с соавт., 1999; Боровиков А.М., 2000; Евтягин В.В., 2003; Блохин С.Н. с соавт., 2006; Dowden R.V., Yetman R.J., 1992; Ghazal S.K. et al., 2000; Rezai M. et al., 2008).

Несмотря на имеющееся в арсенале хирургов множество способов реконструкции молочной железы, по-прежнему отсутствует обоснованность подходов к хирургическому лечению опухолей молочной железы с учетом последующей реконструкции, а также подходов, при которых соблюдаются принципы онкологической радикальности и максимального сохранения эстетического вида молочной железы.

Сосково-ареолярный комплекс (САК) является значимым элементом для цельности эстетического восприятия молочной железы. Потеря соска ухудшает эстетические результаты операции и ведет к дефициту кожных покровов, что затрудняет одномоментную реконструкцию молочной железы (Gerber В. et al., 2003; Simmons R.M. et al., 2003; Mustonen P. et al., 2004; Pezzi C.M. et al., 2004). Многие исследователи высказываются положительно о возможности сохранения САК, хотя единых показаний и противопоказаний для этого не существует (Pricolo R., 1996; Few J.W. et al., 1999; Petit J.Y. et al., 2002, 2008; Gerber B. et al., 2003; Nakagawa T. et al., 2003; Crowe J.P.Jr. et al., 2004; Simmons R.M. et al., 2004; Collingridge K., Calcluth J., 2005; Palmieri B. et al., 2005; Denewer A., Farouk O., 2007).

Все вышеизложенное требует разработки единых подходов к решению целого комплекса вопросов, связанных с хирургическим лечением опухолей молочной железы, а также с последующей ее реконструкцией.

Цель исследования

Разработать новый подход к хирургическому лечению опухолей молочной железы на основе сочетания принципов онкологической радикальности и эстетичности.

Для достижения поставленной цели последовательно решались следующие задачи:

1. Разработать и обосновать доступы для хирургического лечения доброкачественных опухолей молочной железы, оставляющие минимальный эстетический дефект.

2. Определить хирургическую тактику при злокачественных опухолях молочной железы с учетом соотношения объема органа, объема удаляемых тканей и объема пластического материала.

3. Определить условия для сохранения сосково-ареолярного комплекса при злокачественных новообразованиях молочной железы.

4. Анатомически обосновать возможность расширения торакодорзаль-ного лоскута за счет мягких тканей спины.

5. Разработать способ реконструкции молочной железы модифицированным торакодорзальным лоскутом при реконструктивных операциях у больных раком молочной железы и оценить его клиническую эффективность.

6. Оценить онкологическую радикальность предложенного подхода к хирургическому лечению опухолей молочной железы.

Научная новизна

Разработан новый подход к хирургическому лечению опухолей молочной железы. Предложен внепроекционный доступ для удаления доброкачественных образований молочной железы («Способ оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы», заявка № 2008112644/14 (013674), положительное решение о выдаче патента от 27.03.2009), доказано его эстетическое преимущество перед другими доступами.

Новым является способ определения объема молочной железы на основании измерения линейных размеров.

Предложен способ определения оптимального объема резекции тканей при опухолях молочной железы («Способ определения объема резекции при раке молочной железы», заявка № 2007119228/14 (020963), положительное решение о выдаче патента от 24.09.2008).

С помощью морфологического исследования определены закономерности вовлечения сосково-ареолярного комплекса в опухолевый процесс при РМЖ и на основе этого разработаны условия и противопоказания для сохранения сосково-ареолярного комплекса при одномоментных реконструктивно-пластических операциях. Безопасность тактики была подтверждена при анализе отдаленных результатов лечения больных с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

Установленные особенности сосудистого снабжения мягких тканей спины позволили обосновать с анатомических позиций возможность включения в состав торакодорзального лоскута трех дополнительных фрагментов - подкожной жировой клетчатки, дистальной части брюшка трапециевидной мышцы и участка лопаточного апоневроза, выделенного на протяжении от верхнего края широчайшей мышцы спины до лопаточной ости. Определено, что дополнительное включение этих фрагментов позволяет увеличить объем модифицированного торакодорзального лоскута в среднем на 119,4 % по сравнению с традиционным. Доказано,

что применение в клинике предлагаемого комплекса тканей не приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений.

Предложен оригинальный способ формирования субмаммарной складки («Способ формирования субмаммарной складки», заявка № 2007130124/14 (032828), положительное решение о выдаче патента от 07.11.2008), который позволяет улучшить эстетический результат после отсроченного варианта реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом.

Разработан алгоритм оперативного лечения, учитывающий соотношение объема удаляемых тканей и размера молочной железы, выполнение которого позволяет сочетать принципы онкологической радикальности и хирургической реабилитации больных раком молочной железы.

Теоретическая и практическая значимость

Анатомически доказана возможность расширения торакодорзального лоскута за счет мягких тканей спины, а также эффективность и безопасность его применения в клинической практике.

Предложен простой и удобный способ определения объема молочной железы, основанный на измерении ее линейных размеров.

Определены условия и противопоказания для сохранения сосково-ареолярного комплекса при одномоментных реконструктивно-пластических операциях.

Определены показания к различным типам онкологических операций в зависимости от размеров опухоли и объема молочной железы.

Разработана методика операции для формирования субмаммарной складки после отсроченного варианта реконструкции молочной железы TRAM-лоскутом.

Разработан новый доступ для удаления доброкачественных образований молочной железы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При хирургическом лечении доброкачественных образований молочной железы эстетически оптимальным является применение внепро-екционных доступов.

2. При лечении злокачественных опухолей молочной железы выбор оперативного пособия зависит от соотношения объема молочной железы и объема адекватно удаляемых тканей, выбор пластического материала определяется объемом удаляемых тканей.

3. Сохранение сосково-ареолярного комплекса безопасно, если опухоль удалена от края ареолы на расстояние, равное диаметру опухоли.

4. Предложенный модифицированный торакодорзальный лоскут характеризуется высокой жизнеспособностью и пластичностью, что позволяет использовать его для реконструкции молочных желез различных размеров.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- V международном симпозиуме по пластической и реконструктивной микрохирургии (Москва, 1994);

- научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Иркутск, 1998);

- областной конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 1999);

- межрегиональной конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реконструктивно-восстановительной хирургии рака молочной железы» (Челябинск, 1999);

- VIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2001);

- V международном конгрессе по пластической хирургии и онкологии (Новосибирск, 2002);

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 2002);

- первой международной конференции «Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокос-метологии» в рамках II международного форума по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии (Москва, 2004);

- городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочных желез в современной гинекологии» (Иркутск, 2005);

-X конгрессе Европейского общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (Вена, 2005);

-XIII съезде АХИО и научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 2006);

- заседании Президиума ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 2006);

- международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008);

- XII Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2008);

- заседаниях Иркутского областного научно-практического общества онкологов (Иркутск, 1994, 2002, 2008).

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования используются в работе микрохирургического отделения НЦРВХ СО РАМН, отделения маммологии Иркутского областного онкологического диспансера, онкологических отделений ФМБА России.

Получено 3 положительных решения о выдаче патента РФ на изобретение («Способ определения объема резекции при раке молочной железы», заявка № 2007119228/14 (020963), положительное решение о выдаче патента от 24.09.2008; «Способ формирования субмаммарной складки», заявка № 2007130124/14 (032828), положительное решение о выдаче патента от 07.11.2008; «Способ оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы», заявка № 2008112644/14 (013674), положительное решение о выдаче патента от 27.03.2009).

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе курса онкологии ИГМУ, при подготовке слушателей на кафедре онкологии Иркутского ГИДУВа, кафедре онкологии с курсом пластической хирургии ИПК ФМБА России.

По теме диссертации опубликованы 42 печатные работы, из них 12

- в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, 9 - в материалах международных конференций, 1 монография.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 199 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, трех глав с изложением результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 28 таблицами. Список литературы содержит 388 работ, в том числе 131 на русском и 257 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническое исследование

Выполнено в 1997-2007 гг. на базе микрохирургического отделения клиники НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (зав. отд. - д.м.н. В.Н. Зеленин, гл. врач

- О.М. Махоткина) и Иркутского областного онкологического диспансера (гл. врач - д.м.н., профессор В.В. Дворниченко).

В работе использованы данные обследования и лечения 232 пациенток с доброкачественными и злокачественными образованиями молочных желез.

Доброкачественные образования молочных желез имели 124 пациентки; средний возраст - 47,0 ± 1,7 года.

Критериями включения в эту группу явились: наличие узлового образования молочной железы; доброкачественный характер процесса; возраст от 15 до 60 лет. Критерии исключения: наличие рубцов в области молочных желез после предшествующих оперативных вмешательств; тяжелая сопутствующая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем; сахарный диабет; склонность к образованию келоидных рубцов.

У 37 пациенток этой группы выполнена секторальная резекция (CP), у 42 - резекция из проекционного доступа (РПД), у 45 - резекция из предложенного нами внепроекционного доступа (РВПД).

Злокачественные новообразования молочных желез имели 108 пациенток; средний возраст - 40,1 ± 0,8 года.

Критериями включения в эту группу были: новообразования молочной железы в стадии 0,1, IIa, IIb, Illa, Illb, IIIc; возраст до 56 лет. Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология, препятствующая проведению хирургического лечения; рак Педжета; генерализация процесса.

Распределение больных по стадиям заболевания было следующим: 75,0 % имели 0,1, IIa стадии; 19,4 % - IIb стадию, 5,6 % - III стадию. Эти пациентки составили основную группу (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных раком молочной железы основной группы по стадиям заболевания

Стадия рака Количество больных

абс. % абс. %

0 TisNOMO 8 7,4 8 7,4

1 T1N0M0 30 27,8 30 27,8

Па T1N1M0 10 9,3 43 39,8

T2N0M0 33 30,5

IIb T 2N1M0 18 16,6 21 19,4

T3N0M0 3 2,8

Illa T3N1M0 2 1,9 2 1,9

Illb T4N1M0 3 2,8 3 2,8

lile T2N3M0 1 0,9 1 0,9

Итого 108 100,0 108 100,0

По гистологическому типу удаленных опухолей распределение в основной группе было следующим: больше половины (67,6 %) всех образований приходилось на инфильтрирующий протоковый рак. Рак in situ был обнаружен в 8 (7,4 %) случаях, инфильтрирующий дольковый рак - в 6 (5,7 %) случаях, 10 (9,3 %) случаев пришлось на другие формы рака молочной железы. В двух случаях после проведенной предоперационной химиолучевой терапии гистологическую характеристику опухолей выявить не удалось, установлен лишь патоморфоз опухоли 4-й степени.

При определении гистопатологической дифференцировки у 12 (11,1 %) пациенток отмечена высокая степень (G1), у 48 (44,4 %)-средняя степень (G2), у 46 (42,6 %) - низкая степень (G3), недифференцированные опухоли (G4) не встречались, у двух пациенток (1,9 %) степень дифференцировки не установлена (Gx).

Пациенткам данной группы проведено определение размеров молочных желез и опухоли, оперативное лечение с учетом разработанной тактики ведения больных, а также катамнестическое наблюдение в течение 73,9 ± 16,3 мес.

На основании разработанного нами алгоритма сохранения САК проведено лечение 72 женщин из данной группы.

Всем 108 пациенткам осуществлена реконструкция молочных желез, в том числе одномоментная - в 78 случаях, отсроченная - в 30. В 10 случаях использовался торакодорзальный лоскут в стандартном варианте (сТДЛ), в 49 - в модифицированном (мТДЛ), TRAM-лоскут применялся в 36 случаях, сочетание радикальной резекции и редукционной маммопластики (онкопластическая редукция молочной железы) - в 8, реконструкция с использованием силиконовых изделий (имплантатов и экспандеров-имплантатов) - в 5 случаях.

В качестве группы клинического сравнения обследовано 70 больных с РМЖ. Набор этой группы осуществлялся параллельно с основной. Средний возраст - 42,3 ± 0,8 года. Пациенткам проведены мастэктомия и лечение по стандартному протоколу согласно методическим рекомендациям, катамнестическое наблюдение.

Обе группы были сопоставимы по возрасту, стадии заболевания, гистологическому типу и степени гистопатологической дифференцировки опухоли.

Все пациентки перед операцией прошли комплексное обследование, которое включало в себя первичный осмотр с изучением анамнестических данных, рентгенологические методы исследования молочных желез, ультразвуковую диагностику, морфологическое исследование материала,

полученного после тонкоигольной аспирационной биопсии или трепано-биопсии.

Рентгенологическое исследование молочных желез (маммография) выполнялось на 6-12-й день менструального цикла на маммографах «Маммодиагност» фирмы Philips. Для повышения низкой естественной контрастности тканей молочной железы по показаниям использовались методики с искусственным контрастированием - пневмокистография и дуктография.

Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось на 5-9-й день менструального цикла на аппаратах «Shimadzu» SDU-500, «Aloka» SSD-630 и GE RT 3200, линейными датчиками 7,5 МГц с апертурой 4 см и 7 см по традиционной методике.

Тонкоигольная аспирационная биопсия с целью цитологического исследования образований молочных желез осуществлялась по стандартным методикам. Трепанобиопсия проводилась в случаях затруднений в получении материала для цитологического исследования.

Пациенткам со злокачественными новообразованиями молочной железы дополнительно выполнялись рентгенография или компьютерная томография грудной клетки, ультразвуковое исследование брюшной полости и подмышечных областей, остеогаммасцинтиграфия. Комбинированное лечение проводилось согласно утвержденным протоколам.

Определение объема молочной железы

Объем молочной железы определяли по разработанной нами методике. Для этого измеряли поперечник железы в бюстгальтере от передней подмышечной линии до срединной линии через сосок и расстояние от соска до субмаммарной складки. По рассчитанной заранее таблице устанавливали текстильный размер молочной железы и соответствующий ему объем органа.

Сопоставление эффективности разработанного нами метода определения объема МЖ в сравнении с референтным методом проведено у 18 женщин (средний возраст - 35,6 ± 1,3 года), исследовано 33 молочных железы. В качестве референтного использован метод, основанный на законе Архимеда, т.е. на измерении объема жидкости, вытесненной при погружении молочной железы в сосуд.

Определение объема опухоли и объема резекции

При помощи УЗИ и мамографии определяли три размера опухоли в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Затем устанавливали объем опухоли по формуле:

У0П = 4/3 X и X а/1 X 6/2 х с/2 = 0,52 х а х Ь х с,

где Коп - объем опухоли; а,Ь,с - размеры опухоли.

После этого определяли объем удаляемого фрагмента молочной железы по формуле:

Кфр = 0,52 х (а + 2^ х (Ъ + 2ф х ^ + 2</>,

где Гфр - объем удаляемого фрагмента молочной железы; а,Ь,с - размеры опухоли; с/ - наибольший размер опухоли (а, Ь или с).

Затем находили процентное соотношение объема удаляемого фрагмента и объема молочной железы по формуле:

где Кфр - объем удаляемого фрагмента молочной железы; Умж - объем молочной железы.

Экспертная оценка эстетичности результатов операции при доброкачественных опухолях молочной железы

Для определения эстетической эффективности применяемых доступов у больных с доброкачественными опухолями молочной железы нами использован метод экспертной оценки. Анонимные фотографии пациенток после операций по удалению доброкачественных образований молочных желез, проведенных различными способами, были помещены в фотоальбом в случайном порядке и предложены для просмотра 20 экспертам. В качестве экспертов привлекались представители различных специальностей, имеющих отношение к эстетике. Оценка каждой фотографии проводилась по пятибалльной системе:

1 балл - рубец обезображивает молочную железу, нанося значительный урон эстетическому восприятию;

2 балла - рубец искажает молочную железу, эстетическое восприятие страдает;

3 балла - рубец виден, эстетическое восприятие страдает умеренно;

4 балла - рубец виден, но эстетическое восприятие не страдает;

5 баллов - рубец практически незаметен, эстетическое восприятие не страдает.

Морфологическое исследование

Аспираты, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии, окрашивались по методу Романовского-Гимзы с последующей световой микроскопией. Биоптаты фиксировались в 10%-м нейтральном формалине в течение 24-48 ч, после чего заливались в парафин. Готовились срезы толщиной 7 мкм. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином.

Проведен морфологический анализ 258 препаратов молочных желез, удаленных по поводу рака, с целью выявления опухолевых клеток в соске. Опухоли Педжета в исследование не включались. Определялись размеры опухоли, ее локализация, гистологический тип, степень злокачественности или патоморфоза, расстояние от края опухоли до ареолы, число пораженных метастазами лимфоузлов. Гистологически устанавливался факт вовлечения или не вовлечения соска в опухоль. Для этого через сосок проводились параллельные сагиттальные разрезы через 0,3 мм, таким способом обеспечивалось исследование большинства его протоков. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином.

Топографо-анатомическое исследование

Выполнено на 13 нефиксированных трупах женщин в возрасте от 35 до 68 лет (медиана - 48 (41-58) лет), умерших в результате травм и заболеваний, не связанных с поражением сосудов и нервов анатомических областей, в пределах которых производилось формирование лоскутов. На 23 препаратах указанных областей (12 правых и 11 левых) изучали наличие анастомозов, связывающих сосудистую систему широчайшей мышцы спины (ШМС) с артериями, питающими трапециевидную мышцу и фрагмент лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой.

Анатомическая часть работы включала в себя три серии исследований. Первая серия была проведена на базе патолого-анатомического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Иркутска» (зав. отд. - О.Л. Балашова). Вторая и третья серии были выполнены автором в г. Санкт-Петербурге на кафедре оперативной хирургии с топографической анатомией Военно-медицинской академии (проф. кафедры д.м.н. А.Ю. Кочиш).

В первой серии производили заполнение артериального русла окрашивающей массой (водной взвесью черной туши) через грудоспинную артерию (основную питающую артерию ШМС) и препарирование. Выявляли внутримышечные ветви грудоспинной артерии и их связи с другими артериями.

Во второй серии в грудоспинную артерию вводили натуральный латекс «ЛеуиИех», после чего проводили прецизионное препарирование с использованием оптического увеличения. Оценивали анастомозы ветвей грудоспинной артерии с другими артериальными сосудами, располагавшимися в близлежащих мышцах и подкожной жировой клетчатке.

В третьей серии выполняли инъекцию специальной рентгеноконтраст-ной затвердевающей массы через грудоспинную артерию. Анастомозы между грудоспинной артерией и другими артериальными сосудами изучали

13

с помощью рентгенографии области широчайшей мышцы спины. Формировали торакодорзальный лоскут, наличие сосудов во всех его частях оценивали рентгенологически.

После заполнения артериального русла во всех трех сериях исследования производили экспериментальное формирование модифицированного торакодорзального лоскута, включавшего в себя кожный фрагмент, участок подкожной жировой клетчатки, часть лопаточного апоневроза, широчайшую мышцу спины и дистальный фрагмент трапециевидной мышцы. Далее разделяли модифицированный лоскут на составляющие его части, определяли абсолютный объем и процентное содержание каждой из них. Объем лоскута и его фрагментов определяли на основании объема вытесненной воды.

Методы статистического анализа

Статистический анализ проведен с использованием пакета программ Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc., USA) и Mathcad 13. Для каждой выборки данных проверяли гипотезу о нормальности распределения тестами Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Вилка, Лиллиефорса. В выборках, где распределение отличалось от нормального, применялись непараметрические методы статистического анализа. При изучении связи между разными способами измерения объемов молочных желез использовался классический корреляционный анализ. Межгрупповые различия оценивались с применением статистики Пирсона и критерия Манна-Уитни. Выживаемость исследована с использованием метода Каплана-Майера.

При проведении всех видов статистического анализа за критический уровень значимости критериев принимался тот, при котором вероятность ошибки была менее 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении доброкачественных опухолей молочной железы, до настоящего времени не разработан хирургический доступ, который позволял бы полностью удалить образование, не нанося органу значительного эстетического ущерба.

На первом этапе исследования мы сравнили эстетическую эффективность различных типов доступов к доброкачественным опухолям молочной железы. Предложенную нами резекцию из внепроекционного доступа (РВПД) сравнивали с известными методами - секторальной резекцией (CP) и резекцией из проекционного доступа (РПД).

РВПД планировался таким образом, чтобы кожный разрез располагался ниже проекции опухоли - это необходимо для послеоперационного оттока раневого отделяемого и уменьшения возможности образования инфильтрата. При локализации процесса в верхних квадрантах проводился параареолярный разрез, при локализации в нижних - субмаммарный. Разрез выполнялся через кожу и подкожную клетчатку до переднего листка поверхностной фасции. В этом слое формировался подкожный канал, который заходил за опухоль. Затем фасция над опухолью раздвигалась, и последняя удалялась. После выполнения гемостаза подкожный канал дренировался, на кожу накладывались два этажа швов.

Длительность операции зависела от выбранного способа доступа. В то время как при использовании СР и РПД она не различалась, применение РВПД приводило к ее увеличению (41,9 ± 1,1 мин при РВПД, 35,9 ± 1,6 мин при СР (Р< 0,002) и 35,8 ± 1,2 мин при РПД (Р< 0,001)). Это может быть объяснено тем, что выполнение предложенного доступа несколько более сложно технически.

Достоверной разницы по количеству осложнений между использованными методами не выявлено. Стоит отметить, что при РВПД нагноения и расхождения послеоперационных швов не наблюдалось, но послеоперационных инфильтратов было больше, что может быть связано с техническими особенностями методики, в частности с трудностью оттока раневого отделяемого по длинному послеоперационному каналу.

С помощью метода экспертной оценки было определено, что лучший эстетический результат получается после применения внепроекционного доступа (медиана - 5 (4-5) баллов), более скромные оценки выставлены экспертами по эстетическим результатам секторальной резекции и резекции из проекционного доступа - 2 (2-3) и 3 (2-4) балла соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Экспертная оценка эстетических результатов после оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы

Тип доступа Оценка Мв (25 % - 75 %) Группы сравнения Тест Манна-Уитни

г Р

СР 2 (2-3)

РПД 3 (2-4) СР - РПД 4,988 < 0,001

РВПД 5 (4-5) РПД - РВПД 11,824 < 0,001

Таким образом, предлагаемый внепроекционный доступ, несмотря на большую трудоемкость и длительность, не приводит к существенному увеличению послеоперационных осложнений, но при этом значительно улучшает эстетические результаты оперативного лечения, что дает нам основание рекомендовать его использование в большинстве случаев оперативного лечения доброкачественных образований молочных желез.

На втором этапе исследования мы определяли хирургическую тактику при злокачественных опухолях молочной железы в зависимости от соотношения объема органа и объема удаляемых тканей.

Считаем, что расстояние от края опухоли до границы резекции - величина непостоянная, она зависит от размеров опухоли. Поэтому объем удаляемых тканей должен быть связан с объемом опухоли.

Ориентируясь на таблицы соответствия текстильного размера эк-зопротеза линейным размерам бюстгальтеров (Одежда для женщин... ТУ 213 РСФСР 1-317-88, 1988), а также текстильного размера экзопро-теза и используемого для его изготовления объема силикона (Протез грудной железы... ТУ 213 РСФСР 1-1022-94, 1994), мы разработали шкалу размеров молочной железы, основанную на двух линейных параметрах - поперечнике железы и расстоянии от соска до субмаммарной складки. Таким способом выделено 15 размеров молочной железы, из них 1-5-й (от 100 ± 20 до 230 ± 40 см3) соответствуют малому размеру, 6-10-й (от 290 ± 40 до 650 ± 40 см3) - среднему, 11-15-й (от 700 ± 40 до 1150 ± 50 см3) - большому.

Сопоставление эффективности разработанного нами оригинального способа измерения молочной железы с референтным (на основе закона Архимеда) показало, что он позволяет с высокой достоверностью определять объем молочной железы (от 100 ± 20 до 1150 ± 50 см3). Коэффициент корреляции между использованными методами составил 0,99 (Р < 0,001) (рис. 1).

Объем по референтному методу (см3)

Рис. 1. Соответствие объемов молочных желез при измерении предлагаемым и референтным методами.

Таким образом, предложенный нами способ по точности сопоставим с измерениями, основанными на использовании закона Архимеда, однако по простоте и удобству применения он значительно превосходит референтный метод.

Определение объемов молочных желез в основной группе пациенток (и = 108) выявило, что больше половины (55,6 %) из них имели малые размеры, треть (33,3 %) - средние, 11,1 % - большие.

При расчете размеров опухолей оказалось, что у большинства пациенток (53,7 %) объем опухолей был меньше 4 см3, реже встречались опухоли от 4 до 8 см3 (19,4 %) и больше 8 см3 (26,9 %). Корреляционной связи между размерами железы, стадией заболевания и линейными размерами опухоли не установлено.

Предварительные исследования показали, что безопасно оставлять ткань молочной железы, если она удалена от края опухоли на расстояние, равное наибольшему поперечнику опухоли. Поэтому при определении объема удаляемых тканей применялась формула, в которой к линейным размерам опухоли прибавлялось удвоенное значение наибольшего ее поперечника.

С практической точки зрения важно учитывать не только объем удаляемых тканей и объем молочной железы, но и их соотношение, поскольку из него становится понятным, какую часть молочной железы необходимо убрать, а какую безопасно оставить. Иными словами, это соотношение определяет хирургическую тактику при лечении злокачественных опухолей молочной железы.

При сопоставлении средних значений объема опухоли и расчетных объемов резекции ткани молочной железы в зависимости от линейных размеров опухоли (табл. 3) выявлено, что с увеличением последних увеличиваются объем опухоли и объем резекции. Поэтому с увеличением размеров опухоли увеличиваются средние значения отношения объема резекции ткани к объему железы. Более показательно то, что при линейных размерах опухоли 1-2 см ее средний объем составляет, по нашим данным, 1,76 (1,52-2,34) см3, и необходимо удалять более 20 % железы объемом 230 (200-290) см3. При линейных размерах опухоли 2-3 см ее средний объем составляет 6,5 (4,37-8,78) см3, и нужно удалять практически всю молочную железу. Если опухоль больше 3 см и объем ее 16,38 (13,65-29,12) см3, то радикальность хирургического лечения на железах со средним объемом 230 см3 вызывает сомнения, поскольку, по расчетным данным, необходимо удалять больше двух объемов молочной железы. В таких случаях необходимо обязательное проведение предоперационной химиолучевой терапии.

Таблица 3

Зависимость объема резекции молочной железы от линейных размеров опухоли у больных основной группы

Размер опухоли (см) Объем опухоли (см3) Ме (25 % - 75 %) Объем резекции (см3) Ме( 25%-75%) Объем МЖ (см3) Ме (25 % - 75 %) % объема резекции от объема МЖ Ме (25 % - 75 %)

< 1,0 0,47 (0,31-0,52) 13,6 (12,2-14,0) 215 (160-290) 5,3 (3,2-7,0)

1,0-2,0 1,76 (1,52-2,34) 62,7 (47,4-94,4) '230 (200-290) 23,7 (14,5-41,0)

2,0-3,0 6,5 (4,37-8,78) 204,8 (172,0-262,9) 230 (200-290) 83,5 (68,0-114,3)

> 3,0 16,38 (13,65-29,12) 573,3 (518,7-861,12) 230 (200-490) 249,3 (116,2-430,6)

Затем мы представили все существующие на настоящий момент методы оперативного лечения РМЖ в виде объема удаляемых тканей (табл. 4).

Таблица 4

Объем удаляемых ткачей при различных методах оперативного лечения рака молочной лселезы

№ Методы оперативного лечения Объем удаляемых тканей (%)

1 Мастэктомия типа Холстеда 100 + ткани грудной стенки

2 Мастэктомия по Маддену 100

3 Подкожная мастэктомия 90

4 Субтотальная резекция 70-90

5 Гемимастэктомия 50

6 Квадрантэетомия 25-30

7 Радикальная резекция 20

Как следует из приведенного перечня операций, субтотальная резекция и мастэктомия выполняются при удалении более 70 % объема железы. Органосохраняющие операции на молочной железе возможны при удалении не более 30 % ее объема. Именно поэтому два значения - 30 % и 70 % - взяты в качестве пороговых для определения объема оперативного вмешательства при раке молочной железы.

Мы распределили пациенток в зависимости от предполагаемого объема резекции (< 30 %, 31-69 % и > 70 %) и размера молочных желез (рис. 2).

малый средний большой

Размер молочной железы

И й 30 % В 31-69 % Я>70 %

Рис. 2. Распределение больных основной группы в зависимости от предполагаемого объема резекции и размера молочных желез.

Опухоли, при которых нужно удалить менее 30 % объема молочной железы и можно выполнить радикальную резекцию или квадрантэктомию, зарегистрированы у 50 % больных с малым размером, у 55,6 % - со средним размером, у 83,3 % - с большим размером молочной железы.

Опухоли, при которых нужно удалить около 50 % объема молочной железы и можно выполнить гемимастэкгомию, отмечены у 16,7 % больных с малым размером, у 27,8 % - со средним размером, у 16,7 % - с большим размером молочной железы.

Опухоли, при которых нужно удалить более 70 % объема молочной железы и выполнить субтотальную резекцию или какой-либо вариант ма-стэктомии, наблюдались у 3 3,3 % больных с малым размером, у 16,6 % — со средним размером, при большом размере молочной железы таких опухолей не было.

Таким образом, при увеличении объема молочных желез увеличивается количество пациенток, которым можно провести органосохраняющие операции. Нами разработан алгоритм выбора объема резекции молочной железы (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм выбора объема резекции молочной железы: РР - радикальная резекция; КЭ - квадрантэктомия; ГМЭ - гемимастэктомия; СтР - субтотальная резекция; ПКМ - подкожная мастэктомия; МЭ - мастэктомия.

Для оценки онкологической радикальности разработанного алгоритма проведено сопоставление десятилетней безрецидивной выживаемости пациенток в основной группе и группе клинического сравнения. Достоверных отличий по данному показателю не выявлено - в .Р-тесте Кокса Р > 0,05 (кривая Каплана-Майера) (рис. 4).

о Сотр1е1е -I- Сепзогес! 1,05 р-,-,-,-,-,-,-г—

х 1,00

и

§ 0,95 ■

ш

я

а 0,90 -£

з 0,85 -

к

§ 0,80 -

0,8 О

о.

о

С 0,75 ■

а

с 0,70 -

0,65 Ь.

— Основная

0 500 100015002000250030003500400045005000 ___СраВНвНИЯ

Рис. 4. Десятилетняя безрецидивная выживаемость пациенток в основной группе и группе клинического сравнения (по Каплану-Майеру).

Таким образом, предложенный алгоритм позволяет определить показания для различных видов оперативных вмешательств при раке молочной железы и выполнять их без ущерба для онкологической безопасности пациентки.

Одним из канонов лечения рака молочной железы является отношение к соску как к наиболее опасному месту в плане рецидивирования болезни. Сохранение естественного САК значительно улучшает эстетический результат реконструкции молочной железы, однако до настоящего времени не существует единых подходов в отношении показаний к его сохранению.

Целью данного этапа исследования было определение условий, при которых можно сохранить САК при подкожной мастэктомии.

Для этого нами было проведено морфологическое изучение сосково-ареолярных комплексов, удаленных по поводу рака молочной железы, и определена вероятность их опухолевого поражения.

Опухолевые клетки в соске в проведенном морфологическом исследовании обнаруживались достаточно редко - 10 (3,9 %) случаев. Вовлечение соска в патологический процесс не коррелировало со стадией рака молочной железы и/или гистотипом опухоли. Для выявления факторов, влияющих на вовлечение САК в опухолевый процесс, нами в качестве предикторов анализировались следующие признаки:

1. Возраст больной на период операционного вмешательства.

2. Локализация опухоли по квадрантам.

3. Гистологический тип опухоли.

4. Степень злокачественности.

5. Условная площадь проекции опухоли.

6. Объем опухоли.

7. Расстояние от края ареолы до края опухоли.

8. Количество лимфоузлов, вовлеченных в опухолевый процесс.

9. Вовлечение в опухолевый процесс САК.

10. Предоперационная лучевая и химиотерапия.

11. Диагноз по ТИМ.

12. Максимальный линейный размер опухоли.

13. Показатель с!(отношение минимального расстояния гт1п от опухоли до САК к максимальному линейному размеру опухоли / ).

В ходе анализа выявлено, что наибольшее значение в факторной зависимости вовлечения САК в опухолевый процесс имеют размеры опухоли и ее расстояние от ареолы. Из этих характеристик наименьшую дисперсию ошибки первого рода имел показатель с?. Оценка вероятности ошибок первого и второго рода на основании анализа аппроксимации статистических функций распределения свидетельствует о том, что при с!> 1 вероятность ошибки первого рода становится меньше 0,05.

Таким образом, установлено, что показатель сотражающий линейно-объемные отношения между опухолью и САК, является наиболее предпочтительным для оценки вероятности вовлечения САК в опухолевый процесс. При его значении, превышающем 1,0, делается статистически достоверное заключение о невовлечении САК в опухолевый процесс.

Этот вывод, основанный на математических вычислениях, подтвержден клиническими данными.

Клинический раздел работы основан на результатах обследования и лечения 72 больных основной группы, у которых применялся алгоритм сохранения САК. Средний возраст пациенток этой группы составил 40,2 ± 0,9 года. В качестве группы сравнения обследовано 70 больных раком молочной железы, которым проведена мастэктомия.

Основными параметрами для определения показаний к сохранению САК по нашему алгоритму являлись расстояние от опухоли до ареолы и его отношение к максимальному размеру опухоли - показатель <1.

Окончательное решение о сохранении САК принималось только после двойного морфологического контроля, который проводился во время операции и заключался в цитологическом исследовании отпечатка с остающейся части соска и гистологическом исследовании удаленного фрагмента

центрального квадранта молочной железы. При малейших признаках пролиферации или атипии САК удалялся. По этому алгоритму САК был сохранен у 37 (51,4 %) и удален у 35 (48,6 %) пациенток.

Сравнение онкологической радикальности предложенного нами метода с традиционным выявило, что сохранение САК при подкожной мастэкто-мии не привело к ухудшению показателя безрецидивной выживаемости на протяжении 10 лет (Р > 0,05) (рис. 5).

о Complete -н Censored

0,65

— Основная

о 500 100015002000250030003500400045005000___Сравнения

Срок наблюдения (дни)

Рис. 5. Сравнение десятилетней безрецидивной выживаемости пациенток в основной группе (с сохраненным САК) и группе сравнения (по Каплану—Майеру).

Основываясь на личном опыте и данных литературы, мы полагаем, что противопоказаниями для сохранения САК при оперативном лечении РМЖ должны быть:

1. Рак Педжета.

2. Местно-распространенные формы РМЖ.

3. Мультицентричность опухолевого процесса.

4. Макроскопическое изменение соска и отек ареолы.

5. Центральное расположение опухоли и расстояние от ее края до края ареолы меньше, чем диаметр опухоли (с/< 1).

6. Наличие пролиферации или атипии эпителия, установленное при цитологическом и гистологическом исследовании во время операции.

7. Рак, возникший в лактирующей железе.

Условия, при которых возможно сохранение САК:

1. Узловая форма РМЖ.

2. Последующая реконструкция молочной железы.

3. Удаленность опухоли от края ареолы на расстояние не менее диаметра опухоли {с1> 1).

4. Отрицательный результат двойного морфологического (цитологического — с остающейся части соска, гистологического - с удаленного фрагмента центрального квадранта молочной железы) интраоперационнош контроля.

Нами разработан также алгоритм определения возможности сохранения САК при одномоментных реконструктивных операциях по поводу РМЖ (рис. 6).

¡¡¡— ггде с1 - определяемый показатель; гМп - минимальное расстояние 1тах' от опухоли до САК; - максимальный размер опухоли.

Рис. 6. Алгоритм определения возможности сохранения САК при оперативном лечении РМЖ.

Реконструктивные операции после мастэктомии являются важным компонентом реабилитации больных РМЖ.

Широко распространены методы пластики собственными тканями, в том числе использование ТДЛ и ТКАМ-лоскута. Нами определено, что в среднем объем ТДЛ составляет 365 (230-440) см3, ТКАМ-лоскута -

870 (745-1100) см3. Таким образом, стандартные лоскуты (ТДЛ и TRAM) непригодны для восполнения дефицита тканей объемом от 440 до 745 см3. Для этого нужно либо увеличивать объем ТДЛ с помощью искусственного наполнителя (силиконовый имплантат), либо уменьшать объем TRAM-лоскута. Кроме того, применение TRAM-лоскута сопряжено с большей травм этичностью и длительностью реконструкции, а также с нестабильностью конечного результата. Поэтому на следующем этапе исследования мы оценили возможность увеличения объема ТДЛ за счет мягких тканей спины.

В ходе топографо-анатомических исследований нами выявлено постоянное наличие анастомозов между ветвями грудоспинлой артерии, артериальными сосудами трапециевидной мышцы и артерией, огибающей лопатку.

Рис. 7. Рентгенограмма сформированного мТДЛ после заполнения артерий рентгеноконтрастной затвердевающей массой: 1 - ветвь грудоспинной артерии (ГА) внутри широчайшей мышцы спины (ШМС); 2 - кожная ветвь артерии, огибающей лопатку (АОЛ); 3 - мышечная ветвь межреберной артерии (МА) внутри ШМС; 4 - мышечная аетзь МА внутри трапециевидной мышцы (ТМ); 5 - анастомоз между артериальными системами ШМС и ТМ, 6 - анастомоз между мышечной ветвью ГА и кожной ветвью АОЛ; 7- анастомоз между мышечной ветвью МА внутри ТМ и кожной ветвью АОЛ,

На основании этого нами сформирован модифицированный ТДЛ (мТДЛ), состоящий из пяти частей (фрагмент кожи спины; участок подкожной жировой клетчатки, располагающейся над широчайшей мышцей спины; лоскут из широчайшей мышцы спины; часть лопаточного апоневроза с покрывающей его подкожной жировой клетчаткой; дистальный фрагмент трапециевидной мышцы) и кровоснабжающийся из одного источника -грудоспинного сосудистого пучка (рис. 7). Полученный мТДЛ увеличен по объему на 119,4 % по сравнению с сТДЛ. Этот комплекс тканей позволяет заполнить пробел между объемами сТДЛ и TRAM-лоскута, поскольку его средний объем составил 630 (470-710) см3.

Нами разработана методика реконструкции молочной железы модифицированным ТДЛ.

Анализ послеоперационных осложнений при использовании различных способов пластики МЖ показал, что значимые осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, возникли в 14 случаях. Наибольшая частота осложнений отмечена у пациенток при пластике с использованием силиконовых изделий (40,0 %) и TRAM-лоскута (25 %). Осложнения после применения мТДЛ встретились в 3 (6,1 %) случаях, что в 4 раза реже, чем при использовании TRAM-лоскута, и в 6,5 раза реже, чем при использовании силиконовых изделий.

Выявлено, что при применении мТДЛ частота осложнений, потребовавших повторных операций, значимо не отличается от таковой при сТДЛ (х2 = 0; Р > 0,05), в то же время она существенно ниже, чем при использовании TRAM-лоскута (%2 = 4,64; Р < 0,05). По числу менее значимых осложнений, лечение которых проводилось консервативно, все три типа использованных лоскутов не отличались (мТДЛ - сТДЛ: = 0,88, Р > 0,05; мТДЛ - TRAM: f = 0,35, Р > 0,05; сТДЛ - TRAM: f = 0,02, Р > 0,05).

При применении мТДЛ основная часть менее значимых осложнений (11 из 16) приходилась на образование послеоперационных сером в донорском месте, лечение которых осуществлялось этапными пункциями.

Таким образом, предложенный мТДЛ по количеству послеоперационных осложнений, для лечения которых потребовались повторные операции, и осложнений, леченных консервативно, достоверно не хуже применяемых ранее сТДЛ и TRAM-лоскута. Преимущества мТДЛ заключаются в том, что его использование обеспечивает больший объем тканей для реконструкции МЖ, чем сТДЛ, и дает достоверно меньше послеоперационных осложнений, чем TRAM-лоскут.

Реконструктивные операции по времени проведения делятся на одномоментные и отсроченные.

В нашем исследовании одномоментная реконструкция проведена в 78 случаях, отсроченная - в 30.

При одномоментных операциях был более востребован модифицированный вариант торакодорзального лоскута (57,7 %) как комплекс тканей, наиболее вариабельный по объему и стабильный по кровоснабжению. Стандартный вариант ТДЛ и TRAM-лоскут применялись примерно в равных пропорциях - 12,8 и 14,1 % соответственно. У 8 (10,3 %) пациенток использована онкопластическая редукция молочной железы, у 4 (5,1 %) при одномоментной реконструкции установлены силиконовые имплантаты.

При отсроченной пластике наиболее востребованным был TRAM-лоскут как самый объемный (25 случаев из 30). В четырех случаях использован мТДЛ, в одном случае - экспандер-имплантат молочной железы типа Becker.

При одномоментной реконструкции число осложнений, потребовавших повторных операций (6 из 78), было достоверно ниже, чем при отсроченной (8 из 30) (х2= 6,91; Р < 0,05).

Дополнительные операции для улучшения эстетического результата часто являются необходимой составляющей любого реконструктивного вмешательства. В данном исследовании их потребовалось 29, т.е. практически каждой четвертой пациентке. Большая часть подобных операций выполнена после отсроченного варианта - у 21 (70 %) из 30 пациенток. И только в 8 (10,3 %) из 78 случаев коррекция эстетического результата потребовалась при одномоментном варианте реконструкции. То есть, отсроченная пластика сопряжена с достоверно большей частотой выполнения дополнительных операций для улучшения эстетического результата по сравнению с одномоментной пластикой (х2 = 39,4; Р < 0,001).

Таким образом, установлено, что отсроченный вариант дает больше послеоперационных осложнений, требующих повторных вмешательств. Также при отсроченной пластике для достижения оптимального эстетического результата необходимо больше усилий и дополнительных операций.

Один из недостатков отсроченного варианта реконструкции TRAM-лоскутом заключается в сглаженности нижнего контура созданной молочной железы. Нами предложен оригинальный способ формирования субмаммарной складки («Способ формирования субмаммарной складки», заявка № 2007130124/14 (032828), положительное решение о выдаче патента от 07.11.2008), который позволяет улучшить эстетический результат отсроченной реконструкции.

!На основании проведенных исследований нами сформирован алгоритм реконструкции в зависимости от онкологической тактики и объема молочной железы (рис. 8).

Рис. 8. Алгоритм реконструкции в зависимости от онкологической тактики и объема молочной железы: мТДЛ - пластика молочной железы модифицированным торакодорзальным лоскутом; сТДЛ - пластика молочной железы стандартным торакодорзальным лоскутом; TRAM - пластика молочной железы нижнепоперечным кожно-мышечным лоскутом; ОПР - онкопластическая редукция молочной железы; РМ - редукционная маммопластика второй молочной железы; б/п - реконструкция не выполняется.

Показания к проведению различных типов пластических операций больным РМЖ зависят от удаляемого объема ткани молочной железы и размера самой железы. Например, если при железе малого размера планируется провести радикальную резекцию, то восполнить удаленный объем можно с применением стандартного ТДЛ.

При выполнении операции такого же объема в молочной железе среднего размера можно обойтись без пластики, восполнить удаленный объем тем же способом или выполнить онкопластическую редукцию.

Если радикальная резекция проводится при большом размере молочной железы, можно обойтись без пластики, использовать стандартный или модифицированный вариант ТДЛ или выполнить онкопластическую редукцию.

При гемимастэктомии молочной железы малого размера применяются оба варианта ТДЛ, среднего размера - оба варианта ТДЛ или онкопласти-28

ческая редукция. При такой же операции и большом размере молочной железы показаны модифицированный вариант ТДЛ, онкопластическая редукция или TRAM-лоскут.

При субтотальной резекции или мастэктомии молочной железы малого размера восстановление ее можно провести с использованием обоих вариантов ТДЛ. При таком же объеме операции на молочной железе среднего размера восстановить ее можно модифицированным ТДЛ или TRAM-лоскутом. Эти же варианты восстановления возможны при большом размере молочной железы, только иногда объема TRAM-лоскута бывает недостаточно, и для создания симметрии требуется выполнение редукционной маммопластики второй молочной железы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные внепроекционные доступы по верхней полуокружности ареолы при локализации доброкачественных образований молочной железы в верхних квадрантах и по субмаммарной складке при локализации в нижних квадрантах по сравнению с существующими дают достоверно лучший эстетический результат при оценке по 5-балльной шкале - 5 (4-5) баллов (проекционный доступ — 3 (2-4) балла (Р < 0,001), секторальная резекция - 2 (2-3) балла {Р < 0,001)).

2. Разработанный способ определения объема молочной железы сопоставим по точности с общепринятым, основанным на законе Архимеда (коэффициент корреляции 0,99; Р < 0,001), но более прост и удобен в применении и позволяет измерять молочные железы объемом от 100 ± 20 до 1150 ±50 см3.

3. Предложенный алгоритм выбора типов онкологических и реконструктивных операций при злокачественных новообразованиях молочной железы основан на определении соотношения удаляемого объема тканей и объема молочной железы, а также объема пластического материала: при соотношении до 30 % выполняются органосохраняющие операции - радикальная резекция или квадрантэктомия, при соотношении от 31 до 69 % - гемимастэктомия, при соотношении более 70 % - один из вариантов мастэктомии, используются различные виды реконструктивных операций.

4. Условиями для сохранения сосково-ареолярного комплекса при оперативном лечении рака молочной железы являются: узловая форма рака, удаленность опухоли от края ареолы не менее чем на расстояние, равное ее диаметру (d> 1), отрицательный результат двойного морфологического контроля, перспектива последующей реконструкции молочной железы.

5. Разработанный на основе стандартного модифицированный торакодор-зальный лоскут, дополненный участком подкожной жировой клетчатки, частью

29

лопаточного апоневроза и дистальным фрагментом трапециевидной мышцы, позволил увеличить объем пластического материала в среднем в два раза и использовать его для реконструкции молочных желез различных размеров.

6. Применение модифицированного торакодорзального лоскута не приводит к увеличению частоты осложнений, требующих выполнения повторных операций, по сравнению со стандартным (х2 = О;Р> 0,05), при этом данный показатель значительно ниже, чем при использовании ТЯАМ-лоскута (х2 = 4,64; Р < 0,05).

7. Использование отсроченной пластики молочной железы сопряжено с достоверно большим числом осложнений, потребовавших повторных операций (х2 = 6,91; Р < 0,05), и большей частотой выполнения дополнительных операций для улучшения эстетического результата по сравнению с одномоментной пластикой (х2= 39,4; Р < 0,001), в том числе для формирования субмаммарной складки по оригинальной методике.

8. Применение предложенного подхода оперативного лечения при раке молочной железы по разработанному алгоритму не приводит к ухудшению десятилетней безрецидивной выживаемости (Р > 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для большинства пациенток с доброкачественными образованиями молочных желез рекомендуется применение внепроекционного доступа, что позволяет не только полностью удалить опухоль, но и не нарушить эстетический вид железы. При локализации процесса в верхних квадрантах выполняется параареолярный разрез, при локализации в нижних - субмаммарный.

2. Для определения объема молочной железы целесообразно использовать предложенный нами способ, сопоставимый по точности с общепринятым, основанным на законе Архимеда (коэффициент корреляции 0,99; Р < 0,001), но более простой и удобный в применении.

3. При планировании онкологических операций на молочной железе необходимо производить расчет объема железы, объема опухоли и объема удаляемых тканей. Соотношение объема удаляемых тканей и объема молочной железы менее 30 % делает возможным выполнение радикальной секторальной резекции или квадрантэктомии, соотношение от 30 до 70 % - выполнение гемимастэктомии, при соотношении более 70 % показан один из вариантов мастэктомии.

4. Сохранение САК при РМЖ возможно при следующих условиях: узловая форма РМЖ; последующая реконструкция молочной железы; удаленность опухоли от края ареолы не менее чем на расстояние, равное ее диаметру; отрицательный результат двойного морфологического контроля. 30

5. Противопоказания к сохранению САК: рак Педжета; местно-распространенные формы РМЖ; мультицентричность опухолевого процесса; макроскопическое изменение соска и отек ареолы; центральное расположение опухоли и расстояние от нее до края ареолы меньше диаметра опухоли; наличие пролиферации или атипии эпителия, установленное при цитологическом и гистологическом исследовании во время операции; рак, возникший в лактирующей железе.

6. Целесообразно использовать одномоментный вариант реконструкции молочной железы. Для одномоментной реконструкции молочной железы и восполнения дефекта тканей объемом 630 (470-710) см3 рекомендуется применять модифицированный торакодорзальный лоскут, в который, кроме широчайшей мышцы спины и кожного фрагмента, входят подкожная жировая клетчатка над мышцей, лопаточный апоневроз и дис-тальный фрагмент трапециевидной мышцы.

7. После отсроченной пластики молочной железы Т11АМ-лоскутом для формирования складки под железой рационально использовать суб-маммарную липосакцию и фиксирующие швы.

8. Для определения показаний к проведению различных сочетаний онкологических и пластических операций больным РМЖ рекомендуется использование алгоритма, основанного на определении соотношения предполагаемого объема резекции и размеров молочной железы.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куклин И. А. Комбинированный торакодорзальный лоскут в реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии / И. А. Куклин, Н.В. Бабошкин // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр. - Иркутск,

1998.-С. 62.

2. Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний молочной железы / И.А. Куклин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: сб. науч. тр. - Иркутск, 1999. - С. 138-140.

3. Опыт реконструкции молочной железы после мастэктомии / И. А. Куклин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр. - Иркутск,

1999.-С. 161-163.

4. Куклин И. А. Восстановление молочной железы после мастэктомии. Опыт Иркутского областного онкологического диспансера / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Косметология-2000 : сб. тез. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2000. - С. 33-34,

5. Куклин И. А. О реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Актуальные вопросы современной клинической медицины в условиях ОМС: сб. науч. тр. - Иркутск,

2000. - Вып. 3. - С. 446-447.

6. Куклин И.А. Реабилитация онкологических пациентов после удаления молочной железы / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Int. J. Immunorehabil. -2001.-Vol. 3,N. l.-P. 186.

7. Куклин И.А. Хирургическая реабилитация женщин после удаления молочной железы / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Здоровье семьи - XXI век : мат. V межд. науч. конф. - Пермь (Россия) ; Мармарис (Турция),

2001.-С. 164-165.

8. Куклин И.А. Обоснование возможностей расширения объема торако-дорзального лоскута фрагментом трапециевидной мышцы / И.А. Куклин, В.П. Филимоненко // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии : мат. Всерос. науч. конф. - СПб., 2001. - С. 81.

9. Куклин И.А. Использование расширенного торакодорзального лоскута для пластики молочной железы / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Тр. V межд. конгр. по пластической хирургии и онкологии. - Новосибирск,

2002. - С. 47-49.

10. Куклин И.А. О показаниях к сохранению сосково-ареолярного комплекса при подкожной мастэктомии / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Тр. V межд. конгр. по пластической хирургии и онкологии. - Новосибирск, 2002. - С. 77-78.

11. Куклин И.А. Топографо-анатомическое обоснование формирования расширенного торакодорзального лоскута для пластики молочной железы / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин, В.П. Филимоненко // Тр. V межд. конгр. по пластической хирургии и онкологии. - Новосибирск, 2002. - С. 102-103.

12. Куклин И.А. Применение расширенного торакодорзального лоскута для пластики молочной железы / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. — № 4. — С. 66.

13. Показания к сохранению сосково-ареолярного комплекса при подкожной мастэктомии / И.А. Куклин [и др.] И Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. - № 4. - С. 67.

14. Куклин И.А. О показаниях к сохранению сосково-ареолярного комплекса при подкожной мастэктомии / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр. - Иркутск, 2003. - С. 76-77.

15. К вопросу о лечении солитарных тонкостенных кист молочной железы / И.А. Куклин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр. - Иркутск, 2003. - С. 77-78.

16. Куклин И.А. О хирургическом лечении лучевых повреждений наружных покровов / И.А. Куклин, В.Г. Лалетин // Вестн. Ассоциации хирургов Иркутской области. - Новосибирск : Наука, 2003. - С. 65.

17. Куклин И.А. Особенности выполнения мастэктомии в перспективе реконструкции молочной железы / И.А. Куклин, O.A. Тюкавин, М.В. Рожок // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр. - Иркутск, 2003. - С. 78-80.

18. Реконструктивно-восстановительная хирургия молочных желез при злокачественных новообразованиях / В.Г. Лалетин, И.А. Куклин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии : сб. науч. тр. - Иркутск, 2003. -С. 149-153.

19. Куклин И.А. Одномоментная и отсроченная реконструкция молочной железы с использованием лоскутов тканей с осевым кровоснабжением / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.Г. Лалетин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. - № 5. - С. 39-42.

20. Куклин И.А. Реконструкция молочной железы с использованием лоскутов тканей с осевым кровоснабжением / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.Г. Лалетин // Восстановительные и органосберегающие технологии -главный путь развития хирургии XXI века. - М., 2004. - С. 81-82.

21. О возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса при мастэктомии / И.А. Куклин [и др.] // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2004. - № 3. - С. 24-29.

22. Первично-реконструктивные оперативные вмешательства как этап комплексного лечения рака молочной железы / O.A. Тюкавин, И.А. Куклин [и др.] // Актуальные вопросы онкологии ; сб. науч. тр. - Иркутск, 2004. -С. 69-71.

23. Сохранять ли сосково-ареолярный комплекс при мастэктомии? / И.А. Куклин [и др.] // Проблемные ситуации в пластической, реконструктивной и эстетической хирургии и дерматокосметологии : сб. науч. тр. I межд. конф. - М., 2004. - С. 51-52.

24. Использование лоскутов с осевым кровотоком для лечения ран и замещения тканевых дефектов / В.Н. Зеленин, И.А. Куклин [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 222-223.

25. Куклин И.А. Способ увеличения объема торакодорзального лоскута / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, В.Г. Лалетин // Новые технологии в медицине : сб. докл. II межд. дистанционной науч.-практ. конф. - СПб., 2005.-С. 51-52.

26. Kuklin I.A. Breast reconstruction with the use of tissue complexes with axial blood supply / I.A. Kuklin, V.N. Zelenin, V.G. Laletin // Abstracts of 10 congress ESPRAS. - Vienna, 2005. - P. 258-259.

27. Kuklin I.A. Enlargement of latissimus dorsi mycotaneous flap volume by distal segment of trapezius muscle / I.A. Kuklin, V.N. Zelenin, V.G. Laletin //Abstracts of 10 congress ESPRAS. - Vienna, 2005. - P. 259.

28. Куклин И.А. Алгоритм выбора способа реконструкции молочной железы после онкологических операций / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин // Вестн. АХИО. - 2006. - С. 74-75.

29. Куклин И.А. Выбор способа реконструкции молочной железы после онкологических операций / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2006. - № 4.

- С. 97-98.

30. Морфологическое обоснование возможности сохранения сосково-ареолярного комплекса при первично-реконструктивных операциях на молочной железе / O.A. Тюкавин, И.А. Куклин [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - 2006. - № 3 (19). - С. 127-128.

31. О структуре доброкачественных образований молочной железы / И.А. Куклин [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6 (52). -С. 61-64.

32. Обоснованность секторальных резекций при диагностике и лечении патологии молочной железы / И.А. Куклин [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6 (52). - С. 65-67.

33. Эффективность различных методов диагностики при подозрении на злокачественную патологию молочной железы / И.А. Куклин [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6 (52). - С. 68-70.

34. Доброкачественные заболевания молочных желез / И.А. Куклин [и др.]. - Новосибирск : Наука, 2007. - 224 с.

35. Куклин И.А. Реконструктивно-пластическая и эстетическая хирургия в контурной пластике молочных желез / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин // Актуальные вопросы врачебной косметологии. - Иркутск, 2007. -С. 63-67.

36. Куклин И.А. О размерах молочных желез / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.

- 2008. - № 1.-С. 54-59.

37. Куклин И.А. Способ определения объема молочных желез / И.А. Куклин, В.Н. Зеленин, O.A. Тюкавин // Онкохирургия. - 2008. - № 1. - С. 83.

38. О способе измерения объема молочных желез / И.А. Куклин [и др.] II Вестн. общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2008. - С. 124.

39. Морфологическое исследование сосково-ареолярного комплекса у больных раком молочной железы / O.A. Тюкавин, И.А. Куклин [и др.]

11 Вестн. общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2008. - С. 148-149.

40. Тюкавин O.A. Отдаленные результаты лечения больных раком молочной железы с сохраненным сосково-ареолярным комплексом при дерматосберегающих мастэктомиях / O.A. Тюкавин, И.А. Куклин, В.В. Дворниченко П Вестн. общественной организации Ассоциации хирургов Иркутской области. - 2008. - С. 149.

41. Оптимизация хирургической тактики органосохраняющих операций при раке молочной железы / И.А. Куклин [и др.] //XII Российский онкологический конгресс : мат. докл. - М., 2008. - С. 70-71.

42. Сохранение сосково-ареолярного комплекса при хирургическом лечении РМЖ / И.А. Куклин [и др.] // XII Российский онкологический конгресс : мат. докл. - М., 2008. - С. 158-159.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

— (Transvers Rectus Abdominis Myocutaneous flap - в английской аббревиатуре) TRAM - нижне-поперечный кожно-мышечный лоскут передней брюшной стенки на

основе прямой мышцы живота МЖ - молочная железа

мТДЛ - модифицированный торакодорзальный лоскут

РВПД - резекция из внепроекционного доступа

РМЖ - рак молочной железы

РПД - резекция из проекционного доступа

САК - сосково-ареолярный комплекс

CP - секторальная резекция

сТДЛ - стандартный торакодорзальный лоскут

ТДЛ - торакодорзальный лоскут

шме - широчайшая мышца спины

Подписано в печать 12.05.2009. Бумага офсетная. Формат 60х84'/,6. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 154-09.

РИО НЦРВХ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)