Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Оптимизация доступности первичной медико-социальной помощи городскому населению

На правах рукописи

Галичев Григорий Александрович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДОСТУПНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ГОРОДСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ

(на примере города Канска)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

804605896

Красноярск-2010

004605896

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации ИПО в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России»

Научный руководитель

доктор медицинских наук

Капитонов Владимир Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Мажаров Владимир Федорович

кандидат медицинских наук

Конев Дмитрий Валерьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита диссертации состоится « , .. июня 2010 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208. 037.03. при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана. Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан « /г» 2010 г.

Ученый секретарь

совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В условиях социально-экономического кризиса, система здравоохранения оказалась не готовой своевременно и адекватно отреагировать на изменяющиеся условия, улучшить доступность и качество оказываемой медицинской помощи и поэтому проблема состояния здоровья населения приобрела общенациональный и общегосударственный характер (Оганов Р.Г., Масленников Г.Я., 2007).

По мнению В.Н. Денисова (2003), общий уровень доступности и качества медицинской помощи в значительной мере определяется на этапе амбулаторно-поликлинического обслуживания.

В программных документах правительства неоднократно декларировались задачи приоритетного развития амбулаторно-поликлинической помощи по сравнению со стационарной и проведения реформ в организации первичной медицинской помощи (Герасименко Н.Ф., 2005).

В качестве главного направления такого реформирования выступает развитие института врача общей семейной практики, который должен постепенно заместить в оказании первичной медицинской помощи участковых терапевтов и педиатров и частично специалистов в поликлиниках (Царик Г.Н. и соавт., 2006).

И.П. Артюхов, О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов (2007), на основе результатов проведенных исследований, считают, что необходим переход на семейный принцип медицинского обслуживания.

Общая врачебная практика как форма первичной медико-санитарной помощи в настоящее время внедряется на многих территориях России, как в городской (Мещанинов И.В., Мотькина Г.В., 2006), так и сельской местности (Багирова Г.Г., Грязное В.В., 2006).

В работах многих исследователей (Вялков А.И., 2005; Елманова Т.В., 2006; Мухина Т.В., 2007; Овчаров В.К., 2002; Чуднов В.П., Купряшина Н.В.,

з

2005) заложены подходы к реформированию здравоохранения на государственном и территориальном уровне.

Территориальные модели считаются более предпочтительными, так как ориентированны на управление здоровьем населения, возможности сложившейся сети медицинских учреждений и имеющиеся кадры, поэтому они наиболее устойчивы к кризисным явлениям (Царик Г.Н., 1993,1998).

Несмотря на значительное количество работ посвященных территориальным моделям организации медицинской помощи, исследований по организации первичной медицинской помощи городскому населению, особенно основанных на семейном принципе обслуживания, явно недостаточно.

Цель исследования. Разработать мероприятия по улучшению доступности первичной медико-социальной помощи городскому населению.

Задачи исследования:

1. Провести углубленный анализ медико-демографических характеристик населения г. Канска

2. Изучить социально-демографические и социально-гигиенические характеристики детных семей г. Канска

3. Провести комплексную оценку состояния здоровья семей

4. Изучить современное состояние и удовлетворенность населения оказываемой первичной медицинской помощью.

5. Разработать мероприятия по совершенствованию доступности первичной медико-социальной помощи городским семьям.

Научная новизна.

Впервые на основе изучения организации медицинской помощи и самооценки городского населения изучена доступность первичной медико-социальной помощи семьям г. Канска.

Впервые методом социологического исследования изучена степень удовлетворенности населения г. Канска амбулаторно-поликлинической помощью и работой участковых врачей.

Научно обоснованы мероприятия по совершенствованию доступности первичной медико-социальной помощи городскому населению на основе развития Центров общих медико-социальных практик.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

Материалы исследования могут быть использованы в качестве основы для разработки программы семейной политики в городе.

Материалы и результаты исследования могут быть использованы при разработке мероприятий по охране здоровья городских детных семей на других территориях края и регионов страны. Результаты проведенного исследования позволят:

1.Перейти на семейный принцип медико-социального обслуживания городского населения.

2.Улучшить доступность оказываемой первичной медико-социальной помощи.

Внедрение в практику.

Результаты исследования, изложенные в методических рекомендациях «Состояние и пути улучшения организации медицинской помощи населению городов» и «Методика оценки заболеваемости семьи», приняты:

- для практического внедрения Управлением здравоохранения при Администрации г. Красноярска;

- для использования в учебном процессе, кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Красноярского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту.

1. Существующие недостатки в оказании первичной медико-социальной помощи населению г. Канска определяют необходимость разработки мероприятий по ее совершенствованию и повышению доступности медицинской помощи.

2. Виды городских детных семей в сочетании с условиями и образом жизни, определяют их медико-социальное состояние.

3. Программа мероприятий по совершенствованию медико-социальной помощи является основой оптимизации доступности первичной медико-социальной помощи городскому населению.

Апробация работы н публикации.

Результаты исследования и основные положения диссертационной работы, были доложены в материалах краевых научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению» (Красноярск, 2005, 2006), «Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты» (Красноярск, 2008), «Актуальные вопросы охраны здоровья населения» (Красноярск, 2009), проблемной комиссии по общественному здоровью и здравоохранению (Красноярск, 2010).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ и 2 методические рекомендации.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, семи глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 240 источников, в том числе 163 отечественных и 77 зарубежных авторов. Общий объем работы 143 страницы печатного текста, включая список литературы, 28 таблиц, 38 рисунков и 2 схемы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе использовались методы: непосредственного наблюдения, социологический, системного подхода, логического анализа; методика комплексной оценки медико-социального состояния семьи; выкопировки из первичной медицинской документации (индивидуальных карт детей, подростков и взрослых) и государственной статистики.

Объектами исследования стали совокупность амбулаторно-поликлинических учреждений и совокупность семей, проживающих в г. Канске, единицей наблюдения - семья, имеющая ребенка.

Объем минимальной репрезентативной выборочной совокупности определялся по таблице, которую приводит В.А. Ядов (1995), ссылаясь на расчеты В.И. Паниотто (1982). При численности генеральной совокупности свыше 10 ООО семей, минимальный объем выборки с допустимой 5,0% ошибкой составляет 380 семей. Для обеспечения большей надежности полученной информации по видам семей, нами обследовано 460 городских семей, имеющих детей.

Анализ системы медицинского обеспечения и обслуживания населения г. Канска проводился на основе показателей деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений города. Методом бесповторного отбора проводилось непосредственное наблюдение и социологический опрос 460 детных семей проживающих отдельно, из которых 70,6% (325) составили полные, а 29,4% (135) - неполные семьи. Всего в семьях проживало 702 детей, из них в полных семьях 498 - (70,9%), неполных - 204 (29,1 %).

Гипотеза исследования: Переход амбулаторно-поликлинической службы и системы социальной защиты населения на семейный принцип оказания медико-социальной помощи способствует улучшению ее доступности.

Социологический опрос проводился по специально разработанным картам - анкетам, которые содержали вопросы, касающиеся медико-демографических, социально-экономических и социально-гигиенических характеристик семей.

Анализ состояния здоровья детей и взрослых проводился на основе Международной статистический классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра (МКБ-10).

Методика оценки заболеваемости семей проводилась по разработанной авторской методике.

Исследование проводилось с использованием классификации семей О.М. Новикова и В.Ф. Капитонова (2000), оценки медико-социального состояния семей по методике, предложенной О.М. Новиковым и др. (2002), с использованием классификации медико-социального состояния семей.

Статистический анализ полученной информации осуществлялся с использованием относительных и средних величин, коэффициентов соотношения, оценки достоверности различий показателей по критерию I (Стьюдента). В других случаях при парном сравнении использован непараметрический метод Манна-Уитни, для сравнения качественных признаков - критерий у\ Для выявления взаимосвязи между изучаемыми явлениями применяли коэффициент корреляции Пирсона (г). Обработка информации проводилась на персональном компьютере по специальным программам.

Результаты собственных исследований

Медико-демографическая характеристика населения г. Канска.

Нами установлено, что за период с 2004 по 2008 год в естественном движении населения произошли незначительные изменения, характеризующиеся снижением показателей общей смертности населения (с 17,9 до 15,9%о), и рождаемости (с 11,3 до 11,0%о), которые не могли существенно повлиять на показатель естественного движения населения, который увеличился с -6,6 до -4,9%о.

Это отразилось на общей численности населения, которое уменьшилась с 102219 до 98965 человек, в основном за счет детей и подростков. Так в общей структуре населения, удельный вес детей сократился с 16,4 до 15,3%, подростков с 5,3 до 4,1%, в то время как доля взрослого населения, несмотря на абсолютное снижение его численности, увеличилась с 78,3 до 80,6%.

Изучение обращаемости населения г. Канска за медицинской помощью за период с 2004 по 2008 год, показало на увеличение показателей общей заболеваемости с 1207,3 до 1242,0 на 1000 населения и первичной с 633,3%о до 706,3%о, при одновременном снижении обращаемости по поводу ранее

известных заболеваний с 574,0 до 535,7%о, что при увеличении удельного веса взрослого населения, может привести к увеличению доли лиц с хроническими заболеваниями.

Условия и образ жизни семей.

Нами установлено, что основным видом как полных, так и неполных семей является малодетная семья (56,6 и 63,0% соответственно). Удельный вес среднедетных (имеющих 2 детей) семей в полных семьях в 1,3 раза выше (34,5%), а многодетных (имеющих трех и более детей) в 1,2 раза ниже (8,9%), чем в неполных семьях (26,7 и 10,3% соответственного,05 по критерию х2)-

Анализ материального положения (прожиточного минимума на одного члена семьи) семьи показал, что высокий и выше среднего уровень обеспеченности имеют соответственно только 1,2% и 6,2% полных семей, среди неполных семей высокий уровень обеспеченности нами не выявлен (табл. 1).

Таблица 1

Структура уровней материальной обеспеченности разных видов семей (%)

Уровень обеспеченности Полные Неполные

Матери одиночки Разведе нные Вдовы Всего

Высокий 1,2 - - - -

Выше среднего 6,2 7,7 6,6 4,2 5,9

Средний 34,8 26,9 49,9 25,0 34,8

Низкий 37,8 26,9 31,1 60,4 40,8

Очень низкий 20,0 38,5 16,4 10,4 18,5

Всего 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

N 325 26 61 48 135

Нами установлено, что большинство, как полных, так и неполных семей имеют низкий и очень низкий уровень материальной обеспеченности. Среди полных семей, доля таких семей суммарно составила 57,8%, среди неполных -59,3%.

Следует отметить, что доля семей с хорошими жилищными условиями существенно выше среди полных семей (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика жилищных условий разных видов семей (%)

Жилищные условия Полные Неполные

Матери одиночки Разведенные Вдовы Всего

Хорошие 15,7±2,0* 3,8±3,7** 14,7*4.5 14,5±5.1 12,7±2,9

Удовлетворительные 72,3±2,5 80,8+7,7** 65,6±6,1 68.8±6,7 69,6x4.0

Неудовлетворительные 12,0±1,8* 15,4±7,1" 19,7±5,1 16,7±5,4 17,7±3,3

Всего 100,0 100,0 100,0 100.0 100,0

N 325 26 61 48 135

*р<0,05 по критерию Стъюдента между полными и неполными семьями (всего)

**р<0,05 по критерию х2 между семьями матерей одиночек и семьями разведенных женщин и вдов

С определенной долей уверенности (г=0,7-0,74) можно полагать, что низкая материальная обеспеченность и плохие жилищные условия, приводящие к социальному неблагополучию, способствуют увеличению уровня распространенности «матерей-пьяниц» (часто употребляющих и злоупотребляющих алкоголем) в неполных семьях, доля которых составляет 25,9%.

Удельный вес матерей занимающихся табакокурением в неполных семьях (22,2±2,3%) в 1,9 раза выше, чем в полных семьях (12,5±2,8%) (р<0,05 по критерию Стъюдента). Самая большая доля курящих матерей отмечается у матерей одиночек и разведенных женщин (26,9 и 27,9% соответственно), которая в 2,2 раза превышает аналогичную долю среди вдовствующих женщин (р<0,05 по критерию %2).

Распространенность отцов полных семей, занимающихся табакокурением (51,4±2,8%), в 4,4 раза выше, чем матерей (р < 0,05 по критерию Стъюдента).

Следует отметить, что неблагоприятные условия жизни семей в сочетании с вредными привычками у родителей способствуют возникновению неблагоприятного психологического климата и конфликтных ситуаций в этих семьях. Так, конфликты в семье у матерей неполных семей в 1,3 раза, выше, чем у матерей полных (22,2±3,6% против 12,3±1,8%) (р<0,05 по критерию Стьюдента). Самый большой удельный вес матерей имеющих конфликты, отмечается в семьях разведенных женщин (24,6%), который превышает аналогичную долю в семьях вдов (20,8%) и матерей одиночек (19,2%) соответственно в 1,2 и 1,3 раза (р<0,05 по критерию %2).

Следует отметить, что образ жизни родителей: несоблюдение режима дня и отдыха, нерационально организованное и неполноценное питание, вредные привычки, конфликтные ситуации в семье и с родственниками, значительно влияют на образ жизни детей, которые приспосабливаются к образу жизни родителей.

Нами установлено, что конфликты детей с матерью и родственниками (20,7±3,5% и 16,3±3,2%) в неполных семьях отмечаются соответственно в 1,5 и 1,9 раза чаще, чем в полных семьях (12,3±1,8 и 8,6± 1,6% соответственно)(р<0,05 по критерию Стъюдента).

Состояние здоровья семей.

Известно, что заболеваемость является одним из критериев состояния здоровья семьи.

Проведенный нами сравнительный анализ заболеваемости (средние показатели за три года) показал, что уровень общей заболеваемости и ее составляющих матерей из неполных семей в 1,1 раза превышает аналогичный уровень полных семей (табл.3).

Таблица 3

Заболеваемость матерей разных видов семей (на 1000) (Р±т)

Заболеваемость Полные Неполные

Матери одиночки Разведенные Вдовы Всего

Общая 987,7±6,1* 1076,9±6,4 1098,4±4,2 1062,5±4,7 1081,5±2,8

Первичная 464,6±27,7* 461,5±97,8 524,6±63,9 479,2±72,1 496,3±43,0

Ранее известная 523,1±27,7* 538,5±97,8 573,8±63,9 583,3±72,1 570,4±43,0

N 325 26 61 48 135

*р<0,05 по критерию Стъюдента между полными и неполными семьями

В структуре общей заболеваемости у матерей всех видов семей, первые шесть мест занимают одни и те же классы болезней: органов дыхания, органов пищеварения, некоторые инфекционные и паразитарные болезни, системы кровообращения, болезни мочеполовой системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Значительные отличия в уровне общей заболеваемости у матерей разных видов семей отмечаются по ряду классов болезней отмеченных ниже.

и

Так, уровень заболеваемости болезнями эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ у матерей из неполных семей (81,5±23,5 на 1000) в 1,9 раза выше, чем матерей полных семей (43,1±11,2 на 1000) (р<0,05 по критерию Стъюдента).

Заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения у матерей неполных семей (51,8±19,1 на 1000) в 2,4 раза выше, чем матерей полных семей (21,5±8,0 на 1000) (р<0,05 по критерию Стъюдента). Наибольший уровень заболеваемости по этому классу отмечается у вдов (62,5 на 1000), в то время как у разведенных женщин (49,2 на 1000) и матерей одиночек эти показатели значительно ниже (38,5 на 1000) (р<0,05 по критерию Манна-Уитни между видами неполных семей).

Заболеваемость болезнями нервной системы в 1,4 раза выше у матерей неполных семей (88,9±24,5 на 1000), чем у матерей полных семей (70,8±14,2 на 1000) (р<0,05 по критерию Стъюдента), при этом самые высокие показатели заболеваемости отмечаются у разведенных женщин (98,4 на 1000), а наименьшие у матерей одиночек (76,9 на 1000). У вдов общая заболеваемость болезнями нервной системы составляет 83,3 на 1000 (р<0,05 по критерию Манна-Уитни между видами неполных семей).

Нервно-психические расстройства и отсутствие постоянного полового партнера повлияли на заболеваемость болезнями мочеполовой системы у женщин из неполных семей (81,5±23,5 на 1000), которая в 1,6 раза выше, чем у женщин из полных семей (52,3±12,3 на 1000) (р<0,05 по критерию Стъюдента), при этом отмечается значительная разница в структуре заболеваемости.

В отношении заболеваемости детей следует отметить, что заболеваемость детей из неполных семей, как общая (2367,6±3,4 на 1000), так и ее составных частей, существенно выше уровня заболеваемости детей из полных семей (табл.4).

Таблица 4

Заболеваемость детей разных видов семей (на 1000) (Р±т)

Заболеваемость Полные Неполные

Матери одиночки Разведенные Вдовы Всего

Общая 1967,9±2,0* 2304,3±7Д 2378,0±5,4 2394,7±5,6 2367,6±3,4

Первичная 1660,6±1,8* 1913,0±6,4 1963,4±4,9 1960,5±5,1 1951,0±3,1

Ранее известная 307,3±20,7* 391,3±72,0 414,6±54,4 434,2±5б,9 416,6±34,5

*р<0,05 по критерию Стъюдента между полными и неполными семьями (всего)

Несмотря на различия в показателях общей заболеваемости у детей разных видов семей, первые шесть мест в ранговой структуре заболеваемости, занимают одни и те же классы: болезни органов дыхания, болезни кожи и подкожной клетчатки, некоторые инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата, психические расстройства и расстройства поведения.

Особенно большие различия в уровне общей заболеваемости отмечаются в классе психических расстройств и расстройства поведения, где показатели заболеваемости детей из неполных семей (51,8±16,2 на 1000) достоверно выше показателей детей из полных семей (24,1±6,9 на 1000). Особенно высокие показатели отмечаются у детей вдов и разведенных (63,8 и 61,0 на 1000 соответственно).

В неполных семьях отмечается повышенный уровень часто и длительно болеющих детей (23,5%) в 1,2 раза превышающий уровень детей из полных семей (18,9%), при этом самый большой уровень отмечается у детей из разведенных семей - 23,2%, против 21,7% у детей матерей одиночек и вдов -22,4%.

Удельный вес детей имеющих хронические заболевания в неполных семьях (45,1%) в 1,4 раза выше, чем у детей из полных семей (32,1%), при этом наибольший удельный вес детей имеющих хронические заболевания отмечаются в семьях вдов и разведенных 47,4 и 46,3% соответственно, против детей матерей одиночек - 39,1%.

Сравнительный анализ комплексных оценок медико-социальных состояний семей показал: что на момент исследования, удельный вес неблагополучных в состоянии здоровья неполных семей (62,2±4,2%), в 1,2 раза превышал аналогичный показатель полных семей (50,8±2,8°/о). Удельный вес неблагополучных в состоянии здоровья разных видов неполных семей составил: семьи матерей одиночек - 61,5±9,5%, семьи разведенных родителей -62,3±6,2%, семьи вдов - 62,5±7,0% (р<0,05 между полными и видами неполных семей).

Нами выявлен высокий коэффициент корреляции между состоянием здоровья и психологическими отношениями в семье (г=0,76), материальным благополучием (г=0,74), полнотой семьи (г=0,70) и жилищными условиями (1=0,64).

Удельный вес социально неблагополучных неполных семей (54,8±4,3%) в 1,2 раза превышает аналогичный показатель полных семей (45,5±2,8%). Анализ социально неблагополучных семей по их видам, показал, что самый низкий удельный вес социально-неблагополучных семей отмечается в семьях матерей одиночек (53,8±9,8%), в то время как среди разведенных семей (55,7±6,4%) и вдов (55,6%) он значительно выше (р<0,05 между полными и видами неполных семей).

Нами выявлен высокий коэффициент корреляции между социальным благополучием и полнотой семьи (г=0,82), материальным благополучием (г=0,76), психологическими отношениями в семье (г=0,72).

Проведенный нами анализ показал существенное влияние социального благополучия на состояние здоровья полных и неполных семей, что подтверждается высоким показателем корреляции (г=0,78).

Характеристика системы медицинского обеспечения и обслуживания населения.

Медицинская сеть г. Канска представлена Канской Центральной городской больницей (ЦГБ), Канской городской детской больницей, Канской стоматологической поликлиникой, Канским родильным домом. В амбулаторно-

поликлинических учреждениях (без учета стоматологической службы и роддома) работает всего 119 врачей, из них во взрослой сети 81 (55,5%) из 146 и детской сети 38 (86,4%) из 44 врачей.

Участковая служба обслуживающая взрослое население представлена 41 терапевтическим участком, из которых только 36 обслуживаются 27 врачами, при коэффициенте совместительства 1,3, остальные 5 участков обслуживаются фельдшерами. Более благоприятная ситуация отмечается в педиатрической службе, где все 22 педиатрических участка укомплектованы врачами-педиатрами, при коэффициенте совместительства 1,1.

В структуре обращений взрослого населения к участковым врачам в поликлинику и на дому преобладающими являются посещения по поводу заболеваний - 19,3%, в то время как удельный вес обращений с профилактической целью составляет соответственно 0,2%.

Значительно выше удельный вес посещений с профилактической целью отмечается у участковых педиатров, у которых доля профилактических посещений на дому составляет 19,4%.

Такая структура посещений по нашему мнению не соответствует принципу профилактической медицины и не оказывает существенного влияния на снижение заболеваемости и хронизацию заболеваний.

Анализ опроса респондентов показал, что 23,9% из них оценивают уровень оказываемой медицинской помощи неудовлетворительный.

Нами установлено, что 66,3% семей в течение года не посещаются участковыми врачами на дому, что не способствует раннему выявлению острых и профилактики обострений хронических заболеваний.

Следует отметить, что сложившаяся система обслуживания на дому не предусматривает осмотр других членов семьи при вызове к заболевшему, а посещающие их врачи не интересуются условиями быта и питания семьи.

Изучение доступности первичной медико-социальной помощи населению выявило некоторые недостатки в ее организации.

Доступность медико-социальной помощи в Российской Федерации законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения (ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан; ст. 41 Конституции Российской Федерации).

Всемирная организация здравоохранения выделяет 3 вида организационной доступности медицинской помощи: территориальную, временную и функциональную.

Изучение территориальной доступности при опросе 460 респондентов показало, что 45,4% из них затрачивает на дорогу до поликлиники свыше 40 минут, так как 24,1% опрошенных проживают на расстоянии от 3 до 5 км, а 21,3% свыше 5 км от места расположения амбулаторно-поликлинических учреждений.

Нами выявлена и недостаточная временная доступность медицинской помощи при посещении амбулаторно-поликлинических учреждений, при котором потеря времени для более одной трети опрошенных респондентов (34,3%) составляет более одного часа, при этом 52,0% пациентов проводят в очереди у регистратуры и 63,2% в ожидании приема у кабинета врача свыше 30 минут.

Из-за недостатка врачей специалистов отмечаются недостатки и функциональной доступности (возможность получить консультацию врача специалиста и различных видов диагностических исследований). Так, очередь к врачам специалистам в настоящее время составляет от 7 до 35 дней в зависимости от специалиста, а на диагностические исследования (лабораторная, инструментальная, функциональная диагностика) существует предварительная запись на все виды диагностики.

Значительная потеря пациентами времени при посещении амбулаторно-поликлинических учреждений и низкая посещаемость их на дому, ведет к снижению обращений за медицинской помощью и преобладанием в поведенческих стратегиях населения самолечения, что сказывается на состоянии здоровья семей и ее членов.

Нами установлено, что, при заболевании матерей или членов их семей, обращается в лечебно-профилактические учреждения только 68,7% опрошенных респондентов, остальные 31,3% обращаются к друзьям, народным целителям или ничего не делают.

Посещают с профилактической целью поликлинику регулярно только 20,3% членов полных семей и 17,0% неполных семей, редко 23,4% и 28,1%, остальные не посещают, так как 42,1% и 40,7% имеют норму, а 14,2% и 14,2% считают ненужным.

Среди опрошенных матерей полных и неполных семей отмечается значительный удельный вес лиц предпочитающий лечиться у семейного врача -47,7% и 59,2% соответственно.

Нами установлено, что ни одно из медицинских учреждений, как государственного, так и частного сектора не занимается оздоровлением семьи.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что современное состояние оказания первичной медико-социальной помощи обусловлено недостатками в организации работы поликлиник:

- неукомплектованностью кадров;

- недостаточными диагностическими возможностями;

- недостатками в организации работы регистратуры;

- недостатками в организации оказания консультативной и диагностической помощи;

- оказание социальной помощи только некоторым категориям семей и граждан, на которые распространяются постановления Правительства Российской федерации.

Нам представляется, что одним из путей организации медицинской помощи семье в вопросах охраны здоровья может быть разработка целостной организационно-ориентированной системы медико-социальной помощи, носящей многофункциональный характер и основанной на удовлетворении потребностей в медико-социальных услугах различных типов и видов семей.

Руководствуясь направлением Национального проекта «Здоровье», нами предлагается новая схема - «медико-социальное обслуживание семей».

Целью совершенствования системы является создание межведомственного центра медико-социальной помощи семьям, путем преобразования существующих структурных подразделений медицинской и социальной службы. При этом сама поликлиника преобразуется в консультационно-поликлинический центр.

Такой подход позволяет преобразовать кабинеты участковых врачей (терапевтов и педиатров) в Центры общей медико-социальной практики, вынесенных в места компактного проживания населения.

Основу этой схемы составляет Центр общей медико-социальной практики, которая формируется из: врачей терапевтов и педиатров общей практики и социальных работников управления социальной защиты населения (схема 1).

Для работы в этих центрах необходимы и медицинские сестры, прошедшие подготовку по общей (семейной) практике.

Главным действующим лицом должен являться врач общей практики. В "Положении о враче общей практики (семейном враче)", утвержденном приказом Минздрава России от 26 августа 1992 года №237, дано определение: "Врач общей практики - специалист с высшим медицинским образованием, имеющим юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению". Широкий спектр оказываемых услуг, хорошее знание пациентов и их семей, будут способствовать установлению доверительных взаимоотношений между врачом и пациентом, формированию доверия к врачу, выработки оптимальной стратегии лечения заболевания, что положительно отразилось на доступности и качестве оказываемой амбулаторно-поликлинической помощи.

Перед руководством медицинской службы стоит задача - сохранение здоровья семьи за счет активного расширения семейной практики.

Схема 1. Предлагаемая система оказания первичной медико-социальной помощи семьям

Центры общей медико-социальной практики располагаются в местах компактного расселения городского населения в наиболее отдаленных от городских поликлиник районах, что обеспечивает лучшую доступность оказываемой медико-социальной помощи прикрепленному населению, где им кроме приема проводятся: забор материала на анализы, некоторые виды функциональной диагностики, выполнение назначенных процедур и т.д. (схема 2).

Схема 2. Проект предлагаемого расположения Центров общей медико-социальной практики

Наличие диагностического консультационного центра, позволяет проводить консультации пациентов направляемых из Центров общей медико-социальной практики, проводить адресную функциональную и рентген диагностику. За счет централизации проводимых лабораторных анализов, провести автоматизацию их выполнения и расширить спектр исследований.

При трансформации амбулаторно-поликлинических учреждений в Центры общей медико-социальной практики происходит изменение в технологии оказания медицинской помощи - главным образом за счет расширения специализированных видов помощи (ЛОР, офтальмология, неврология, хирургия и др.).

Для определения табеля оснащения Центра мы руководствовались приказом Минздравсоцразвития России от 01.12.2005 г. №753 "Об оснащении диагностическим оборудованием амбулаторно-поликлинических и стационарно-поликлинических учреждений муниципальных образований", а для штатного расписания - приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №112 «О, штатных нормативах Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики».

Для улучшения оказания социальной помощи с учетом медицинского статуса семьи нами предложено в состав групповых практик ввести социальных работников.

Введение социальных работников общей практики, позволяет им осуществлять адресную социальную помощь с учетом условий жизни и состояния здоровья семьи.

Таким образом, гипотеза о переходе амбулаторно-поликлинической службы и социальной защиты населения на семейный принцип оказания медико-социальной помощи подтверждается результатами проведенного исследования.

выводы.

1. Медико-демографическая ситуация в г. Канске за исследуемый период характеризуется:

- снижением общей численности населения со 102219 до 98965 человек за счет снижения удельного веса детского населения с 16,4 до 15,3% и подростков с 5,3 до 4,1%, на фоне увеличения доли взрослого населения с 78,3 до 80,6%;

- увеличением показателей общей и первичной заболеваемости: общей - с 1207,3 до 1242,0 на 1000 населения и первичной с 633,3% до 706,3%о, при снижении обращаемости по поводу ранее известных заболеваний с 574,0 до 535,7%о (коэффициент хронизации заболеваний (к) снизился, у подростков с 0,8 до 0,3, у взрослых с 1,6 до 1,3).

2. Социально-демографическое и социально-гигиеническое положение детных семей характеризуется:

- высоким удельным весом малодетных семей, составляющих 56,6% полных и 63,0% неполных семей;

- высоким удельным весом малоимущих семей, нуждающихся в государственной социальной поддержке, составляющим в 2008 году в полных семьях 57,8%, неполных - 59,3%.

3. Комплексная оценка медико-социального состояния неполных семей свидетельствует об отсутствии здоровых и социально благополучных неполных семей, что обусловлено в первую очередь, нарушением структуры семьи. Основную долю неполных семей составляют неблагополучные семьи: по состоянию здоровья - 62,5%, по социальному неблагополучию - 54,5%; семьи риска соответственно 37,5% и 45,8%.

4. Современное состояние оказания первичной медико-социальной помощи населению города характеризуется снижением всех видов ее доступности: территориальной, временной и функциональной.

5.Мероприятия по совершенствованию системы медико-социальной помощи городским семьям, имеющим детей, за счет ее оказания в Центрах

гъ

общей медико-социальной практики, позволяют улучшить доступность и качество оказываемой помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Министерству здравоохранения Красноярского края предлагаются для внедрения методические рекомендации «Состояние и пути улучшения организации медицинской помощи населению городов».

2. Администрации города Канска предлагается для рассмотрения проект размещения модулей общей медико-социальной практики.

3. Главному врачу Канской Центральной городской больницы и Управлению социальной защиты населения предлагается для рассмотрения и внедрения проект реструктуризации первичной медико-социальной помощи в Центрах медико-социальной практики.

4. Управлению социальной защиты населения г. Канска и Канского района рассмотреть возможность выделения специалистов по социальной работе в Центры общей медико-социальной практики.

5. Ректорату Красноярского медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого рассмотреть возможность обучения врачей г. Канска для работы в Центрах общей медико-социальной практики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Галичев, Г.А. Актуальные вопросы охраны здоровья трудоспособного населения / Г.А. Галичев // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. -Красноярск, 2005. - С.47-49.

2.Новиков, О.М. Медико-демографические аспекты состояния здоровья населения г. Канска / О.М. Новиков, Г.А. Галичев, В.Ф. Капитонов // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2005. - C.215-2L9.

3. Медико-социальные проблемы пригородных районов Красноярского края / О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов, И.С. Доминов, Г.А. Галичев // Сиб. мед. обозрение. - 2006. - №4. - С.77-80.

4.Галичев, Г.А. Объективные предпосылки объединения системы здравоохранения г. Канск и Канского района / Г.А. Галичев. В.Ф. Капитонов // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. -Красноярск, 2006. - С.81-88.

5. Актуальные вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний / В.Ф. Капитонов, В.А. Вагнер, И.С. Доминов, Г.А. Галичев // Актуальные вопросы организации первичной медико-социальной помощи населению: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2006. - С. 160-163.

6.Подходы к реформированию первичной медико-санитарной помощи в сельских районах Сибири / И.С. Доминов, В.Ф. Капитонов, В.А. Вагнер, Г.А. Галичев // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. - 2007. - №2. -С.35-37.

7.Галичев, Г.А. Актуальные вопросы доступности, оказываемой первичной медицинской помощи населению / Г.А. Галичев. В.Ф. Капитонов // Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 51-54.

8. Иванов, В.Г. Препятствия и пути преодоления развития общей врачебной практики / В.Г. Иванов, Г.А. Галичев // Здоровье семьи: теоретические,

организационные и клинические аспекты: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. -Красноярск, 2008. - С. 90-95.

9. Оценка длительности ожидания на приеме к врачам терапевтам и педиатрам участковым, пациентов с различными семейными характеристиками / A.B. Шульмин, Г.А. Аверченко, В.А. Борцов, Г.А. Галичев // Здоровье семьи: теоретические, организационные и клинические аспекты: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. - С. 158-160.

10. Состояние и пути улучшения организации медицинской помощи населению городов: метод, рекомендации / О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов, Г .Я. Мельников, Г.А. Галичев. - Красноярск: Диамант, 2008. - 31 с.

11.Методика оценки заболеваемости семьи: метод, рекомендации / О.М. Новиков, В.Ф. Капитонов, Ж.Б. Мошуш, Г.А. Галичев, И.В. Шишкина. -Красноярск: Новые компьютерные технологии, - 2009. - 11 с.

12.Галичев, Г.А. Доступность и качество оказываемой первичной медицинской помощи, по мнению пациентов с различными семейными характеристиками / Г.А. Галичев, В.Ф. Капитонов // Актуальные вопросы охраны здоровья населения: сб. тр. краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2010. - С. 13-16.

Заказ № /3/£><Г Тираж экз.

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; .тел.: (391)226-31-31,226-31-11.