Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация длительности пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

На правах рукописи

иилЬ'8Э56

ЛУЦЕНКО НИКОЛАЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ НЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК.

14 00 01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 5 ад

МОСКВА 2008

003168956

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макаров Олег Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сидельиикова Вера Михайловна

ФГУНЦАГиПим В И Кулакова доктор медицинских наук, профессор Шалина Раиса Ивановна

ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (МОНИАГ)

Защита диссертации состоится 9 июня 2008 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 072 12 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу 117997, г Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан 5 мая 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.З. Хашукоева

Общая характеристика работы.

Актуальность темы.

Несмотря на большой прогресс современной медицины, проблема невынашивания беременности остается одной из нерешенных проблем во всем мире (Сидельникова В М , 2000, Villar J, 2004, Barros F., 2006) В структуре причин перинатальной и детской смертности недоношенность занимает первое место, причем наиболее высокими являются показатели смертности у новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела (Авдеева Р А , 1997, Marret Н , 1998, Шабалов Н П, 2004) В последнее время, благодаря успехам, достигнутым в области неонатологии, резко возросла выживаемость новорожденных с массой тела менее 1500 грамм (Ожиганова ИН, 1997, Xiao Z Н , 2000, EfferS В, 2002), но доля инвалидов и больных с хронической патологией среди этих детей, очень велика (Авдеева Р А, 1997, Manet Н, 1998, Barros F, 2006)

Особое значение в структуре перинатальной заболеваемости и смертности имеют преждевременные роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), являющегося одной из наиболее частых причин инициации родовой деятельности в 34,9-56% всех преждевременных родов (Marret Н, 1998, Сидельникова В М, 2000, Villar J, 2004)

Изучение особенностей течения беременности при ПРПО и определение оптимальной длительности безводного промежутка, методов профилактики инфекционных осложнений, сроков и методов родоразрешения в различные гестационные сроки позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов при этой серьезной патологии

Цель исследования: определить оптимальную длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели, а так же снизить перинатальную заболеваемость и смертность, и количество инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц

Задачи исследования.

1) Провести полное клиническое обследование беременных, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроки 22-33,5 недель гестации

2) Изучить микрабиоциноз вагинального содержимого и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели

3) Провести анализ частоты возникновения инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели в зависимости от длительности безводного промежутка

4) Провести анализ перинатальной смертности в различные гестационные сроки у изучаемой группы беременных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек

5) Провести анализ заболеваемости новорожденных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в различные гестационные сроки

6) Обосновать целесообразность применения тактики длительного пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели

Научная новизна.

Впервые в нашей стране, на большом клиническом материале, разработана методика длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, основанная на современных микробиологических и клинико-диагностических методах исследования Это позволило значительно снизить показатели перинатальной, постнатальной смертности и заболеваемости новорожденных и

минимизировать риск развития инфекционных, в том числе гнойно-септических заболеваний матери Практическая значимость.

Была выработана оптимальная длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, в зависимости от гестационного срока, состояния плода и данных клинико-лабораторного обследования беременной, без повышения риска развития инфекционных осложнений

Доказано, что пролонгирование недоношенной беременности осложнившейся ПРПО в сроки 22-33,5 недели, является единственно возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную заболеваемость и смертность, а так же улучшить качество предстоящей жизни недоношенного новорожденного

Проведенное исследование показало, что проведение профилактической антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО, не желательно, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам Поэтому нами, была предложена эффективная схема профилактической антибактериальной терапии, с учетом популяционной чувствительности микробной флоры

Положения, выносимые иа защиту.

1 Превалирующими микроорганизмами у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, являются грамотрицательные палочки семейства Еп1егоЬас1епасеае, наличие которых отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы

2 Проводимая антибактериальная профилактика у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек полусинтетическими пенициллинами не эффективна ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к данному препарату

3 Частота возникновения хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационных сроки 22-30,5 недель, зависит от факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности, но в сроки более 31 недели частота его развития достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов (7 суток)

4 С целью снижения перинатальной и постнатальной смертности, а так же заболеваемости новорожденных при ПРПО в сроки до 28 недель беременности, обоснована тактика пролонгирования беременности более трех недель, в 28-30,5 недель тактика ведения беременности направлена на ее пролонгированние более 7 суток, а в сроки более 31 недели гестации показано проведение профилактики РДС с последующим бережным родоразрешением в течение 7 суток

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г Москвы, используются в учебном процессе ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 9 тезисов в сборниках

Апробация работы состоялась на заседании кафедры «Акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ» 22 ноября 2005 года Основные положения диссертации доложены на У-м съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва (14-15 ноября 2005г), на конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва (21-22 ноября 2006г)

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), клинической характеристики групп (Глава 3),

изложения полученных результатов (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована - 14 таблицами, 29 рисунками Указатель литературы включает 167 источников, из них 42 - на русском языке и 125 - на иностранных языках

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Комплексное исследование проводили на базе родильного дома ГБ № 8 Департамента здравоохранения г Москвы (Главный врач к. м н., доцент Н Н Николаев) Микробиологические исследования проведены в лаборатори ФГУН МНИИЭМ им Г Н Габричевского Роспотребнадзора (директор - профессор, д б н, член-корр РАЕН Алешкин В А ) и на кафедре микробиологии РГМУ (зав каф профессор, д м. н. Кафарская ЛИ)

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 252 беременных с ПРПО в сроки 22 - 34 недели беременности Все обследованные беременные были разделены на четыре группы в зависимости от срока беременности на момент излития околоплодных вод, и длительности безводного промежутка В основную группу вошли 159 женщин с ПРПО, которым проводили пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила более 48 часов. Основная группа была разделена на две подгруппы, в зависимости от длительности безводного промежутка (БП) основная А - БП от 48 до 168 часов (108 беременных) и основная Б - БП более 169 часов (51 беременная) Контрольную группу составили 93 беременные, у которых произошли преждевременные роды в различные гестационные сроки, а длительность безводного промежутка составила менее 12 часов

Учитывая, что исходы беременностей в различные гестационные сроки были различными, произведено разделение основных и контрольной групп на три подгруппы, в зависимости от срока беременности на момент разрыва

плодных оболочек I подгруппа 22-27,5 недель, И подгруппа 28-30,5 недель, III подгруппа 31-33,5 недель

Акушерская тактика ведения беременных с ПРПО заключалась в максимальном пролонгировании беременности при отсутствии противопоказаний с соответствующим санитарно-гигиеническим режимом, регламентированным приказом Минздрава РФ № 318от 4 декабря 1992 года Комплекс терапии включал проведение токолиза, профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода и антибактериальную терапию Ультразвуковое исследования проводили по общепринятой методике Morgenstern (1986) Демидова В Н (1991) на ультразвуковом аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония), с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц Допплерометрию проводили на аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония) по общепринятой методике Campbell (1991), Демидов В Н (1993)

Кардиотокографию проводили приборами OXFORD Team (Англия), Corometrics (США) по общепринятой методике В течение родов кардиотокографическое исследование проводили приборами Corometrics (США) и Hewlett Packard (США), с одновременной регистрацией гемодинамических параметров матери - частоты пульса, артериального давления и сатурации кислорода

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) определяли по разработанной Phelan (1987) методике суммирования вертикальных диаметров максимальных «карманов» вод в каждом из четырех квадрантов матки в продольном сечении

Оценку биофизической активности плода проводили по шкале, предложенной Vintzileos (1992)

Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики с помощью специалистов кафедры неонатологии ФУВ РГМУ (Зав кафедрой академик РАМН проф Володин НН)

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы 5ТАТ18Т1СА б 0 Для оценки критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, использовали и-тест Манна-Уитни, для групп, представленных параметрическими величинами, использовали 1-тест Стьюдента Оценку корреляционной зависимости для неларамегрических ранговых величин проводили по методу Спирмена (Я), а для параметрических - по методу Пирсона (г) За минимальный порог достоверности принимали критерий значимости р > 95%

Основные результаты исследования и их обсуждение Клинико-статистический анализ анамнеза, течения беременности и родов у обследованных женщин выявил статистическую сопоставимость группы беременных, у которых произошли преждевременные роды в сроке 22-33,5 недель, с длительностью безводного промежутка менее 12 часов (контрольная группа), и группы беременных с ПРПО, которым было проведено пролонгирование беременности в те же гестационные сроки

Результаты проведенного исследования установили отсутствие разницы в возрасте у беременных во всех исследуемых группах, а средний срок гестации на момент излитая околоплодных вод отличался максимум на два дня

При изучении экстрагенитальной патологии в анализируемых группах была отмечена высокая частота хронических соматических заболеваний, несмотря на молодой средний возраст Чаше всего встречалась патология щитовидной железы, и как ее следствие, нарушения жирового обмена Несколько реже выявлялся хронический пиелонефрит и хроническая артериальная гипертензия, которая наблюдалась в два раза чаще у беременных в контрольной группе, чем в основной

В исследуемых группах более 50 процентов беременных были первородящими В подавляющем числе случаев женщины обеих групп были повторнобеременными, а в среднем, каждая женщина имела по три беременности, которые одинаково часто заканчивались родами и абортами

Более высокое количество абортов у беременных основной группы напрямую связано с большим количеством беременностей В обеих исследуемых группах, почти у каждой третьей беременной, были самопроизвольные выкидыши, а у беременных основной группы в три раза чаще предыдущие беременности заканчивались преждевременными родами

Гинекологический анамнез был одинаково отягощен у беременных основной и контрольной групп Почти у каждой пациентки была выявлена гиперандрогения Из воспалительных заболеваний женских половых органов высокая встречаемость перенесенного эндометрита у беременных основной группы напрямую связана с большим количеством беременностей, самопроизвольных выкидышей и искусственных абортов

Среди инфекций передающимися половым путем чаще всего выявляли уреаплазмоз и гарднерелез, несколько реже встречался микоплазмоз и хламидиоз, а в семи случаях был обнаружен трихомоноз Заболеваемость вирусными инфекциями (вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом) не превышала 15% Причем у беременных основной группы, в три раза чаще, определяли инфицированность цитомегаловирусом, по сравнению с пациентками контрольной группы

Течение настоящей беременности на ранних сроках осложнилось угрозой выкидыша более чем у половины обследуемых женщин, а у каждой пятой имел место начавшийся аборт Патология плаценты среди осложнений беременности встречалась достаточно часто и была представлена низкой плацентацией и преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе

Беременных контрольной группы в два раза чаще родоразрешали путем операции «кесарево сечение», показаниями к которому было тазовое предлежание или неправильное положения плода

Анализ высеваемой микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам

Нами было проведено бактериологическое исследование у всех беременных с ПРПО, начиная с первых часов от момента излитая околоплодных вод

При получении данных микробиологического исследования выяснилось, что частота патологического роста составила - 38,8% (п=98) от общего числа обследованных женщин (гг-252), а все высеваемые микроорганизмы, представлены тремя семействами

1) Enterobactenaceae - 47,9%, (п=47)

- Escherichia coli - 31,6%, (n=31)

- Enterobacter - 9,2%, (n=9)

- Klebsiella pneumoniae - 7,1%, (n=7)

2) Streptococcaceae- 28,6%, (n=28)

- Streptococcus haemolyticus - 8,2%, (n=8)

- Streptococcus agalactiae - 9,2%, (n=9)

- Enterococcus -11,2%, (n= 11)

3) Micrococcaceae

- Staphylococcus epidermidis - 23,5%, (n=23)

Патологический рост условно патогенных микроорганизмов выявлялся часто в обеих исследуемых группах Причем у беременных, которым удалось пролонгировать беременность более 48 часов, в два раза реже выявлялся патологический рост, по сравнению с контрольной группой Но взаимосвязи между длительностью пролонгирования беременности и частотой выявления патологического роста не было

В основной группе все три семейства микроорганизмов встречаются одинаково часто В контрольной группе преобладало семейство энтеробактерий - 61,1%, несколько реже встречалось семейство ß-гемолитических стрептококков - 24,1%, реже всего встречался эпидермальный стафилококк -14,8% Причем частота встречаемости кишечной палочки, энтеробактера,

клебсиеллы и (3-гемолитического стрептококка группы В достоверно меньшее в основной группе Следовательно, наличие данных микроорганизмов у беременных с ПРПО будет отрицательно влиять на возможность применения тактики пролонгирования беременности

В основной группе была выявлена положительная корреляция между наличием патологического роста условно патогенной микрофлоры и частотой развития хориоамнионита, Я = 0,76 (р<0,05) Так же определяется прямая зависимость между выявлением группы энтеробактерий и развитием хориоамнионита Я = 0,54 (р<0,05)

У беременных, которым удалось пролонгировать беременность менее 169 часов, развитие хориоамнионита напрямую зависит от выявления патологического роста условно патогенной микрофлоры Я = 0,7 (р<0,05) и частотой выявления группы энтеробактерий Я = 0,54 (р<0,05) Причем, наличие кишечной палочки приводит к большей частоте развития хориоамнионита И. = 0,63 (р<0,05), чем без нее

При пролонгировании беременности более 7 суток, так же выявлена зависимость между частотой развития хориоамнионита и наличием патологического роста Я = 0,89 (р<0,05) Как и в других группах, хориоамнионит обусловлен наличием энтеробактерий Я = 0,56 (р<0,05)

При профилактическом назначении ампициллина, в случае наличия группы этеробактерий, антибактериальный эффект возможен только в 13,6% случаев, а если эта группа будет представлена только кишечной палочкой эффект от назначения ампициллина снизится до 11,7% Если рассматривать общую чувствительность, то к ампициллину будет чувствительно только 25,6% всех выделенных микроорганизмов Положительного эффекта от проведения антибактериальной профилактики не будет наблюдаться при назначении эритромицина или нитрофуранов Назначение таких препаратов, как ампициллин, эритромицин, фурагин, не оказывает желаемого действия из-за низкой чувствительности микроорганизмов, большинство из которых

представлены энтеробактериями, наличие которых приводит к достоверно большей частоте развития инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения.

Частота возникновения клинически выраженного хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестациоиные сроки 22-30,5 недель зависит от самого факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности. Установлено статистически значимое увеличение частоты развития ХА у беременных с безводным промежутком более 48 часов, по сравнению с теми, у которых длительность безводного периода не превысила 12 часов (рис. 1).

Контрольная Основная Основная А Основная В группа группа группа группа

Рис. I. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

**- достоверность различий установлена по сравнению основной Б с основной А группой (р<0,05).

Однако зависимости частоты возникновения хориоамнионита от длительности безводного промежутка не выявлено, так как не происходит увеличения случаев ХА у беременных с длительностью БП более 7 суток, по сравнению с беременными у которых БП не превысил 7 суток. Но в сроки 31 -33,5 недель наблюдается статистически значимое повышение частоты развития ХА в группе, где длительность безводного промежутка превысила 7 суток.

Нами проанализированы данные средней температуры тела, среднем количестве лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов у беременных с ХА

(клинически выраженном и гистологически подтвержденном) и без него Как показала статистическая обработка результатов - все три показателя имеют достоверную прогностическую ценность для диагностики ХА Диагноз клинически выраженного хориоамнионита можно поставить при повышении температуры тела выше 37,5° С, при наличии лейкоцитоза более 13 тысяч и количестве палочкоядерных нейтрофилов более 6% Такая же ситуация складывается и с гистологически подтвержденным ХА Необходимо отметить, что средние величины данных показателей при отсутствии клинически выраженного и гистологически подтвержденного ХА практически на отличаются

Послеродовые инфекционные осложнения родильниц с длительным безводным периодом в анамнезе встречались достоверно реже, чем у родильниц, у которых безводный период не превышал 12 часов

Показатели перинатальной и постнатальной летальности.

Максимальная перинатальная смертность наблюдается при развитии преждевременных родов в гестационные строки от 22 до 28 недель В нашем исследовании, антенатальная гибель плода наступила лишь в двух случаях, причем, плоды погибли до семи суток пролонгирования беременности С удлинением безводного промежутка более чем на 168 часов нами не было вьивлено увеличения частоты антенатальной гибели плода, при ПРПО в сроки 22-27,5 недель Частота интранатальной гибели плода у беременных, которым проводили пролонгирование беременности, была в 5 раз ниже, чем у тех, кто рожал сразу В группе, где удалось пролонгировать беременность более недели наблюдается самое значительное снижение интранатальной летальности - в 7 раз Самый высокий процент ранней неонатальной смертности был в группе, где длительность безводного промежутка составила менее 12 часов Меньше всех умирали в раннем неонатальном периоде только те новорожденные, которые находились в условиях безводного промежутка более 7 суток (рис 2)

При пролонгировании беременности, осложненной ПРПО более 7 суток, происходит достоверно значимое снижение детской смертности - в 5 раз Но

при пролонгировании беременности менее 7 суток детская смертность сопоставима с той группой, где не проводилось пролонгирование беременности вообще (рис. 2).

Если подвести к общему знаменателю все показатели летальности плодов и новорожденных при преждевременном разрыве плодных оболочек, в сроки гестации 22-27,5 недель, то необходимо максимально пролонгировать беременность, как минимум на 8 суток, так как только таким способом можно снизить общую летальность с 83,3 до 19,2% (рис. 2).

Контрольная Основная группа Основная А группа Основная Б группа группа БП<12ч. БП>48ч. БП<168ч. БП>168ч.

ВПеринатальная смертность □ Детская смерность в стационаре В Общая летальность

Рис. 2. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0.05), достоверность различий установлена по сравнению основной Б с основной А группой (р<0,05).

При развитии преждевременных родов в гестационные строки от 28 до 30,5 недель перинатальная смертность значительно снижается по сравнению с предыдущей группой. Антенатальная гибель плода в данном сроке гестации наступила лишь в одном случае, причем при пролонгировании беременности более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Частота интранатальной гибели плода так же не значительна, и не зависит от

применяемой тактики ведения беременности. При пролонгировании беременности более 48 часов в независимости от дальнейшей длительности безводного промежутка, отсутствуют случаи ранней неонатальной смертности по сравнению с той группой, где беременность не пролонгировали. Поэтом}' при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО происходит достоверное снижение перинатальной смертности с 15,6 до 6,0% (рис. 3.).

30%-, ' ~~~

О Перинатальная смертность □ Детская смерность в стационаре

Контрольная Основная группа Основная А группа Основная Б группа группа БП<12ч. БП»48ч. БП<168ч. БП>168ч.

Рис. 3. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной фуппой (р<0.05).

При пролонгировании беременности более 7 суток, детская смертность снижается с 23 до 2,1 %, но при дальнейшем пролонгировании беременности достоверного снижения этого показателя не происходит, не смотря на то, что при максимальном пролонгировании беременности случаев детской смертности не наблюдалось вообще (рис. 3.).

В нашем исследовании антенатальная гибель плода в сроки 31-33,5 недель, при пролонгировании беременности была зафиксирована только в одном случае, причем при длительности БГ1 более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Что касается интранатальной гибели

плода, то у беременных в 31-33,5 недель гестации, такое осложнения родового акта не встречалось вообще. Кроме того, при пролонгировании беременности более 2 суток достоверно отсутствует ранняя неонатапьной смертность, по сравнению с группой, где беременность не пролонгировали. Поэтому, снижение перинатальной смертности у беременных с консервативной тактикой ведения происходит за счет снижения ранней неонатапьной смертности, причем при пролонгировании беременности более 7 суток, данный показатель равен нулю. В группах, в которых пролонгировали беременность более 48 часов, случаев детской смертности не наблюдалось (рис. 4.).

20% 18% 16% 14%-К 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0%4

16,1%

9,7%

В Перинатальная смертность □ Детская смерность в стационаре

1,7%

2,2%*

Контрольная группа БП<12ч.

Основная группа Основная А группа Основная Б группа БП>48ч. БП<168ч. БПМ68Ч.

Рис. 4. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Заболеваемость недоношенных новорожденных.

Достаточно часто, при ПРПО в сроки 22-27,5 недель дети рождаются живыми, и выживают благодаря значительным успехам современной неонатологии. Но заболеваемость и инвалидизация таких новорожденных остается крайне высокой.

Частота внутриутробной пневмонии у новорожденных в этих сроках гестации остается постоянной высокой, на уровне 80%, даже у тех, которые родились до 12 часов после излитая околоплодных вод, и не меняется в

зависимости от длительности безводного промежутка А снижение частоты генерализованной внутриутробной инфекции (ГВУИ) у новорожденных, которые находились без вод более 7 суток, по сравнению с теми, у которых длительность БП была меньше 7 суток, обусловлено большим гестационным возрастом при рождении

СДР легкой степени тяжести, не требующий проведения ИВЛ, в данной гестационной группе не встречали вообще Имеется тенденция к снижению СДР средней степени тяжести при пролонгировании беременности от 48 до 168 часов А при максимальном пролонгировании беременности (более 7 суток) происходит достоверное снижение крайне тяжелой формы СДР - болезни гиалиновых мембран, за счет чего несколько увеличивается частота СДР средней степени тяжести

Пролонгирование беременности в усчовиях длительного безводного промежутка достоверно снижает количество ВЖК 2 степени, Что касается тяжелой степени ВЖК, то она не претерпевает никаких существенно важных изменений в зависимости от тактики ведения беременности с ПРПО в сроки 2227,5 недель

Кроме того, при пролонгировании беременности более 7 суток, имеется достоверное снижение средней длительности пребывания на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и в отделениях реанимации

Подводя итог, можно с уверенностью утверждать, что тактика пролонгирования беременности, осложненной ПРПО в сроки 22-27,5 недель на срок более 7 суток, дает достоверное снижение детской заболеваемости, не увеличивая частоту инфекционных осложнений у женщин и новорожденных

В группе с ПРПО в сроки 28-30,5 недель, преобладали дети с массой тела при рождении от 1000 до 1500 грамм

Частота внутриутробной пневмонии у новорожденных этой гестационной группы остается постоянной, но имеется тенденция к увеличению частоты внутриутробной пневмонии при длительности безводного промежутка больше 12 часов Однако, при дальнейшем увеличении БП, частота внутриутробной

пневмонии не меняется в зависимости от его длительности Отмечено достоверное снижение частоты ГВУИ при пролонгировании беременности более 48 часов При длительности безводного промежутка более 168 часов случаев раннего неонатального сепсиса (ГВУИ) зафиксировано не было Это так же обусловлено большим гестационным возрастом при рождении

При пролонгировании беременности с ПРПО более 48 часов, происходит достоверное снижение СДР, требующего проведения ИВЛ, а если удается продлить эту беременность более 168 часов, то количество новорожденных, требующих проведения ИВЛ в связи с развитием пневмопатий, достоверно снизалось до нуля (р<0,05)

Так же, при применении консервативной тактики ведения, в эти сроки достоверно снижается частота внутрижелудочклвых кровиизлияний (ВЖК) 2 степени Но самое важное то, что удается свести к минимуму количество ВЖК 3 степени, которые зачастую приводят к развитию перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ), и гидроцефалии

Учитывая значительную динамику снижения частоты синдрома дыхательных расстройств средней и тяжелой степени тяжести, происходит достоверное снижение частоты бронхо-легочной дисплазии (БЛД) у детей, которые находились в условиях длительного безводного промежутка более 48 часов

Кроме того, при максимальном пролонгировании беременности осложненной ПРПО, выявлено достоверное снижение средних показателей пребывания на ИВЛ и в отделениях реанимации Следовательно, пролонгированние недоношенной беременности, осложненной ПРПО, в сроки 28-30,5 недель на срок более 7 суток, дает достоверное снижение детской заболеваемости, не увеличивая частоту инфекционных осложнений у женщин и новорожденных

В группе с ПРПО в гестационные сроки 31-33,5 недель, частота внутриутробной пневмонии у новорожденных остается постоянной и не меняется в зависимости от длительности безводного периода, но имеется

тенденция к снижению частоты этой патологии при пролонгировании беременности более 48 часов Что касается частоты развития раннего неонатального сепсиса (ГВУИ), то и здесь удлинение безводного промежутка более 2 суток приводит к достоверному отсутствию данной патологии

При пролонгировании беременности с ПРПО более 48 часов, происходит достоверное повышение частоты СДР легкой степени тяжести (не требующей проведения ИВЛ), но за счет этого у этих новорожденных достоверно снижается частота среднетяжелой и тяжелой форм СДР (требующих проведения ИВЛ) При пролонгировании данной беременности более 168 часов, отсутствуют новорожденные, требующие проведения ИВЛ, в связи с развитием пневмопатий

При применении консервативной тактики ведения при ПРПО выявлено достоверное снижение количества ВЖК 2 степени с 16,1 до - 1,8% Имеется достоверное снижение среднего койко-дня в отделениях реанимации, и тенденция к снижению средних показателей пребывания на ИВЛ

Следовательно, пролонгирование недоношенной беременности осложненной ПРПО в сроки 31-33,5 недель более 48 часов, дает достоверное снижение детской заболеваемости, не увеличивая частоту инфекционных осложнений у женщин и новорожденных Однако, пролонгированние беременности более 7 суток, несмотря на лучшие результаты постнатальных исходов, не желательно, учитывая повышение риска развития хориоамнионита

Выводы.

1 Наличие группы энтеробактерий у беременных с ПРПО, во все гестационные сроки, отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы

2 Проведение антибактериальной профилактики у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами не

желательно, ввиду низком чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам и увеличения количества резистентной микрофлоры

3 Частота возникновения хориоамнионита при пролонгировании беременности с ПРПО в гестационные сроки 22-30,5 недель, не зависит от длительности безводного периода, а в сроки 31-33,5 недель достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов

4 При развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 22-27,5 недель, максимальное пролонгирование беременности, не менее 7 суток, является единственным возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную смертность, а так же улучшить качество предстоящей жизни недоношенного новорожденного

5 При развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 28-30,5 недель, пролонгирование беременности более 48 часов, с проведением профилактики РДС, способствует достоверному снижению перинатальной и постнатальной летальности, а удлинение латентного периода более 168 часов, достоверно снижает детскую заболеваемость

6 При развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 31-33,5 недель беременности пролонгирование беременности более 48 часов, с проведением профилактики РДС, способствует достоверному снижению перинатальной, и постнатальной смертности, а так же снижению детской заболеваемости

Практические рекомендации:

1 При пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО, всем беременным необходимо проводить антибактериальную профилактику в течение пяти суток препаратами широкого спектра действия, так как назначение полусинтетических пенициллинов, макролидов первого поколения и нитрофуранов не эффективно ввиду низкой чувствительности

микроорганизмов и способствует увеличению количества резистентной микрофлоры

2 При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 22-27,5 недель, необходимо максимально пролонгировать беременность до 168 часов и более, с соблюдением комплекса санитарно-гигиенических мероприятий для получения достоверно лучших перинатальных и постнатальных исходов При этой тактике ведения не происходит увеличения частоты возникновения инфекционных осложнений

3 При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 28-30,5 недель, необходимо пролонгировать беременность как минимум 48 часов, для проведения профилактики РДС, что достоверно снижает перинатальную и постнатальную смертность Оптимальная длительность латентного периода в данном гестационном сроке, которая позволяет добиться снижения детской заболеваемости, достигается после 168 часов от момента излитая околоплодных вод, не увеличивая частоту инфекционных осложнений

4 При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 31-33,5 недель беременности необходимо пролонгировать беременность более 48 часов для проведения профилактики РДС плода и последующего бережного родоразрешения в течение 7 суток, так как с дальнейшим увеличением безводного промежутка возрастает риск развития гнойно-септических осложнений. При наличии у беременной тазового предлежания плода и отсутствии данных за инфекционный процесс, возможно пролонгирование беременности в течении 48 часов для проведения антибактериальной профилактики препаратами широкого спектра действия и последующего родоразрешения путем операции «кесарево сечение»

Список опубликованных работ.

1 Мальцева С А , Дубинина Е Н , Дегтярев Д Н, Милева О И , Козлов П В, Луценко Н Н Состояние здоровья недоношенных детей после беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек//Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии №2(4), 2005, с 64-67

2 Макаров О В , Козлов П В , Николаев Н Н , Дубинина Е Н , Луценко Н Н Значение индекса амниотической жидкости в прогнозировании постнатального исхода при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек //Вопросы гинекологии акушерства и перинатологии №5-6(4), 2005, с 69-71

3 Козлов П В , Николаев Н Н, Деггярев Д Н , Луценко Н Н , Мальцева С А, Руденко А В Пути снижения перинатальной смертности при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек// Материалы 7 Российского Форума «Мать и дитя», 2005, с 100-101

4 Макаров О В , Николаев Н Н , Козлов П В , Луценко Н Н Частота развития хориоамнионита при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО в зависимости от длительности безводного промежутка // Материалы 4 Конгресса педиатров инфекционистов России, 2005, с 109

5 Макаров О В , Николаев Н Н, Козлов П В , Мальцева С А, Луценко Н Н Частота развития инфекционных осложнений у плода в зависимости от тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО в различные гестационные сроки // Материалы 4 Конгресса педиатров инфекционистов России, 2005, с 110.

6 Макаров О В , Николаев Н Н, Козлов П В , Луценко Н Н Эффективность профилактической антибиотикотерапии при недоношенной беременности, осложненной ПРПО // Материалы 4 Конгресса педиатров инфекционистов России, 2005, с 90

7 Козлов П В , Николаев Н Н, Дегтярев Д Н, Луценко Н Н , Мальцева С А Оптимизация тактики ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО // Материалы 5 съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины, 2005, с 80-81

8 Козлов П В , Николаев Н Н, Дегтярев Д Н., Луценко Н Н К вопросу о методах родорарешения при тазовых предлежаниях плода и недоношенной беременности// Материалы 5 съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины, 2005, с 82

9 Козлов П В , Николаев Н Н, Дегтярев Д Н, Луценко Н Н, Мальцева С А Дубинина Е Н Влияние длительности безводного промежутка на перинатальные исходы при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Здравоохранение и медицинская техника, №3(27), 2006, с 10-11

10 Макаров О В , Козлов П.В , Кафарская Л И , Луценко Н Н, Руденко А,В Микробиологический анализ условно патогенной флоры при беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Материалы 8 Российского Форума «Мать и дитя» 2006, с 116

11 Козлов П В , Пархоменко Т В , Романова Е А , Луценко Н Н . Анализ взаимосвязи степени зрелости плаценты и постнатального исхода при недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Материалы 8 Российского Форума «Мать и дитя» 2006, с 116

12 Макаров О В , Козлов П В , Николаев Н Н, Луценко Н Н , Руденко А,В. Эффективность антибиотикотерапии при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке 28-33,5 недель беременности на инфекционные осложнения недоношенных новорожденных, // Вопросы практической педиатрии, №4(1), 2006, с 29

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

БГМ - болезнь гиалиновых мембран

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БП - безводный промежуток

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ГВУИ - генерализованное внутриутробное инфицирование

ИАЖ - индекс амниотической жидкости

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

РДС - респираторный дистресс-синдром

СДР - синдром дыхательных расстройств

ХА -хориоамнионит

Подписано в печать 27 04 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 372 Тираж 100экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы.

Несмотря на большой прогресс современной медицины, проблема невынашивания беременности остается-одной из нерешенных проблем во всем мире [3, 35]. Несмотря на внедрение современных перинатальных технологий, эта величина остается* постоянной и не имеет тенденции к снижению. В структуре причин перинатальной и* детской смертности недоношенность занимает первое место, причем наиболее высокими являются* показатели смертности у новорожденных сг экстремально низкой- и очень низкой массой' тела [28, 158, 164].

Согласно приказу МЗ.РФ №318, всем детям, рожденными живыми в сроках гестации 22 недели и более, или с массой тела 500 грамм и выше, показано проведение реанимационных мероприятий с последующим выхаживанием [3, 35]. В последнее время, благодаря успехам, достигнутым в области неонатологии, резко возросла выживаемость новорожденных с массой тела менее 1500 грамм [69, 107], но доля инвалидов и больных с хронической патологией среди этих детей, очень велика [69, 107, 121].

Особое значение в структуре перинатальной заболеваемости и смертности имеют преждевременные роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек. Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) является одной-из наиболее частых причин инициации родовой деятельности и составляет 34,9-56% всех преждевременных родов [3, 33, 51].

Тактика ведения беременных с этой, патологией крайне вариабельна, и зависит от срока гестации, от количества излившихся околоплодных вод, от степени выраженности инфекционного процесса, от наличия экстрагенитальной патологии и осложнений настоящей беременности. Поэтому подходы к ведению недоношенной беременности, осложненной ПРПО, могут отличаться не только в разных странах, но и в пределах одного города. В странах Западной Европы, Америки, Японии, а последнее время и в нашей стране, применяют тактику длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО [69, 107, 158, 164].

Применение этой тактики позволило увеличить количество благоприятных исходов в несколько раз. Так как основной причиной гибели недоношенных новорожденных является синдром дыхательных расстройств, а в случае преждевременного излития околоплодных вод и нахождения плода в условиях умеренного маловодия созревание его легких происходит более быстрыми темпами [8, 42].

В тоже время длительное нахождение плода в условиях выраженного маловодия может привести к внутриутробному инфицированию, формированию легочной гипоплазии, компрессии пуповины с последующей антенатальной гибелью [54, 144, 146]. Кроме того, ПРПО представляет большую опасность не только для плода, но и для матери в связи с присоединением инфекционного процесса с последующим развитием хориоамнионита [47, 125, 151] и септических состояний, которые могут привести к смерти женщины [118, 165] .

Поэтому в нашей стране случаи длительного пролонгирования беременности при ПРПО редки. Большинство клиник предпочитает активную тактику ведения, предусматривающую проведение родовозбуждения в ближайшие часы после излития вод, во избежание развития гнойно-септических осложнений. А случаи пролонгирования беременности при ПРПО от 22 до 28 недель крайне редки.

В научной литературе отсутствуют данные об оптимальной длительности безводного промежутка, методах профилактики инфекционных осложнений, сроках и методах родоразрешения, при ПРПО в различные гестационные сроки.

Учитывая вышеизложенные положения, целью настоящей работы, явилось: определить оптимальную длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроках 22-34 недели, а так же снизить перинатальную заболеваемость и смертность, и количество инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц.

Для выполнения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

1) Провести полное, клиническое обследование беременных, у которых произошел ПРПО в сроках 22-33,5 недель гестации:

2) Изучить микробиоциноз вагинального содержимого, и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам у беременных с ПРПО в сроки гестации 22-34 недели.

3)1 Провести аналиЗгчастоты возникновения'инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц с ПРПО в сроки гестации 22-34 недели в зависимости от длительности безводного промежутка.

4) Провести анализ перинатальной смертности в различные гестационные сроки у изучаемой группы беременных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной ПРПО.

5) Провести анализ заболеваемости новорожденных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной ПРПО в различные гестационные сроки.

6) Обосновать целесообразность применения тактики длительного пролонгирования беременности, орложненной ПРПО в сроки 22-34 недели.

Научная новизна:

Впервые в нашей стране, на большом клиническом материале, разработана методика длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, основанная на современных микробиологических и клинико-диагностических методах исследования. Это позволило значительно снизить показатель перинатальной, постнатальной смертности и заболеваемости новорожденных и минимизировать риск развития инфекционных, в том числе гнойно-септических заболеваний матери.

Практическая значимость:

Была выработана оптимальная длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, в зависимости от гестационного срока, состояния плода и данных клинико-лабораторного обследования беременной, без повышения риска развития инфекционных осложнений.

Доказано, что пролонгирование недоношенной беременности осложнившейся ПРПО в сроки 22-33,5 недели, является единственно возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную заболеваемость и смертность, а так же улучшить качество-предстоящей жизни недоношенного новорожденного.

Проведенное исследование показало, что проведение профилактической антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО, не желательно, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам. Поэтому нами, была предложена эффективная схема профилактической антибактериальной терапии, с учетом популяционной чувствительности микробной флоры.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Превалирующими микроорганизмами у беременных с ПРПО, являются грамотрицательные палочки семейства Еп1егоЬас1епасеае, наличие которых отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы.

2. Проводимая антибактериальная профилактика у беременных с ПРПО полусинтетическими пенициллинами не эффективна, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к данному препарату.

3. Частота возникновения хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационных сроки 22-30,5 недель, зависит от факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности, но в сроки более 31 недели частота его развития- достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов (7 суток).

4. С целью снижения перинатальной и постнатальной'смертности, а так же заболеваемости новорожденных при ПРПО в сроки до 28 недель беременности, обоснована тактика пролонгирования, беременности более трех недель; в 28-30,5 недель тактика ведения беременности направлена на ее пролонгированние более 7 суток, а в сроки более 31 недели гестации показано проведение профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) с последующим бережным родоразрешением в течение 7 суток.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 8 тезисов в сборниках.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), клинической характеристики групп (Глава 3), изложения полученных результатов (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Выводы.

1. Наличие группы энтеробактерий у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, во все гестационные сроки, отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы.

2. Проведение антибактериальной профилактики у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами не желательно, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам и увеличения количества резистентной микрофлоры.

3. Частота возникновения хориоамнионита при пролонгировании беременности с преждевременным разрывом плодных оболочек в гестационные сроки 22-30,5 недель, не зависит от длительности безводного периода, а в сроки 31-33,5 недель достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов.

4. При развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 22-27,5 недель, максимальное пролонгирование беременности, не менее 7 суток, является единственным возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную смертность, а так же улучшить качество предстоящей жизни недоношенного новорожденного.

5. При развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 28-30,5 недель, пролонгирование беременности более 48 часов, с проведением профилактики РДС, способствует достоверному снижению перинатальной и постнатальной летальности, а удлинение латентного периода более 168 часов, достоверно снижает детскую заболеваемость.

6. При развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 31-33,5 недель беременности пролонгирование беременности более 48 часов, с проведением профилактики РДС, способствует достоверному снижению перинатальной, и постнатальной смертности, а так же снижению детской заболеваемости.

Практические рекомендации:

1. При пролонгировании недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек, всем беременным необходимо проводить антибактериальную профилактику в течение пяти суток препаратами широкого спектра действия, так как назначение полусинтетических пенициллинов, макролидов первого поколения и нитрофуранов не эффективно ввиду низкой чувствительности микроорганизмов, а способствует только увеличению количества резистентной микрофлоры.

2. При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 22-27,5 недель, необходимо максимально пролонгировать беременность до 168- часов и более, с соблюдением комплекса санитарно-гигиенических мероприятий для получения достоверно лучших перинатальных и постнатальных исходов. При этой тактике ведения не происходит увеличения частоты возникновения инфекционных осложнений.

3. При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 28-30,5 недель, необходимо пролонгировать беременность как минимум 48 часов, для проведения профилактики РДС, что достоверно снижает перинатальную и постнатальную смертность. Оптимальная длительность латентного периода в данном гестационном сроке, которая позволяет добиться снижения детской заболеваемости, достигается после 168 часов от момента излития околоплодных вод, не увеличивая частоту инфекционных осложнений.

4. При диагностике преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 31-33,5 недель беременности необходимо пролонгировать беременность более 48 часов для проведения профилактики РДС плода и последующего бережного родоразрешения в течение 7 суток, так как с дальнейшим увеличением безводного промежутка возрастает риск развития гнойно-септических осложнений. При наличии у беременной тазового предлежания плода и отсутствии данных за инфекционный процесс, возможно пролонгирование беременности в течении 48 часов для проведения антибактериальной профилактики препаратами широкого спектра действия и последующего родоразрешения путем операции «кесарево сечение».