Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Оптимизация диагностики и лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике г. Смоленска

На правах рукописи

БОДЯЕВА Елена Викторовна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТА В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Г. СМОЛЕНСКА

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ДПР

Смоленск-2011

4842086

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

Доктор медицинских наук Научный консультант

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Рачина Светлана Александровна Отвагин Игорь Викторович

Зырянов Сергей Кенсаринович Дайхес Николай Аркадьевич

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится " " 2011 г. в_ч на

заседании диссертационного совета Д 208.097.02 при ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (214019 г. Смоленск, ул. Крупской, 28)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан —'2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.А. Яйленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) - одно из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, с которым сталкиваются педиатры и терапевты развитых стран при лечении амбулаторных пациентов [Nash D.R., et al, 2002; Cheny D.K., et al, 2008].

ОТФ в большинстве случаев вызывается вирусами и не требует системной антибактериальной терапии (АБТ) [Белов Б.С., 2009; Bisno A.L., et al, 2010; Caserta M„ et al, 2010]. Ключевым показанием к назначению антимикробных препаратов (АМП) при ОТФ является подтвержденная стрептококковая этиология заболевания или высокая вероятность инфицирования (3-гемолитическим стрептококком серогруппы А (БГСА), определяемая на основании оценки клинических и эпидемиологических данных [Насонова В.А., и соавт., 1999; Bisno A.L., et ai, 2002; Баранов А.А., и соавт., 2007; Таточенко В.К., 2009].

Однако в реальной практике ситуация складывается иначе - при анализе врачебных назначений в различных регионах России выявлено, что от 87 до 100% взрослых амбулаторных пациентов с ОТФ получали системные АМП, при этом 67% назначений относились к категории нерациональных [Козлов С.Н., 2005]. Культуральное исследование мазков из ротоглотки, как "золотой стандарт" этиологической диагностики стрептококкового ОТФ, проводилось у взрослых в 2,0% случаев [Козлов С.Н., и соавт., 2004].

У детей с ОТФ при назначении АМП предпочтение отдавалось не Р-лактамам, а макролидным антибиотикам, из них наиболее часто использовались обладающий низкой биодоступностью при приеме внутрь эритромицин и недостаточно изученный при ОТФ мидекамицин [Богданович Т.В., 2003].

Одним из наиболее распространенных инструментов улучшения качества диагностики и лечения пациентов с тем или иным заболеванием является разработка и распространение среди врачей клинических

рекомендаций, предлагающих оптимальные с точки зрения эффективности, безопасности и затрат стратеги оказания медицинской помощи [Weingarten S., 2002].

Однако сам факт их появления не всегда сопровождается позитивной динамикой в практике врачебных назначений [Williams J.G., et al, 2004; Hong S.Y., et al, 2010]. Для изменения мышления и стереотипов поведения, складывающихся десятилетиями, необходимы более активные и разноплановые действия, включающие в себя как обучение врачей, так и меры организационного и административного характера.

Цель исследования

Оптимизировать качество оказания медицинской помощи пациентам с острым тонзиллофарингитом в амбулаторной практике г. Смоленска с помощью внедрения комплексной образовательной программы для врачей и пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить качество этиологической диагностики и лечения детей и взрослых с острым тонзиллофарингитом в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях Смоленска в 2004-2006 гг.

2. Разработать и внедрить комплексную образовательную программу для врачей амбулаторного звена и их пациентов, направленную на улучшение качества этиологической диагностики и лечения острого тонзиллофарингита.

3. Оценить эффективность образовательной программы по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике на основании динамики частоты назначения системных антимикробных препаратов, адекватности режимов антибактериальной терапии, частоты выполнения культурального исследования для идентификации Streptococcus pyogenes.

4. Исследовать факторы, повышающие заинтересованность практических врачей в образовательных программах по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита.

Научная новизна Впервые:

1. Разработана и внедрена комплексная образовательная программа для врачей и пациентов, направленная на улучшение качества медицинской помощи при остром тонзиллофарингите.

2. С помощью объективного метода оценки - анализа временных рядов -показана возможность оптимизации выбора режимов антибактериальной терапии и улучшения этиологической диагностики острого тонзиллофарингита в амбулаторных условиях.

3. Проведено анкетирование врачей разных специальностей, направленное на изучение заинтересованности в комплексных образовательных программах и факторов, ее определяющих.

Практическая ценность работы

1. Внедрение комплексной образовательной программы для врачей позволило увеличить долю пациентов с острым тонзиллофарингитом, получающих адекватную антибактериальную терапию с точки зрения выбора препаратов и длительности их применения.

2. Продемонстрирована возможность эффективного использования культурапьного исследования мазка из ротоглотки для снижения частоты назначения системных антимикробных препаратов пациентам с остром тонзиллофарингитом из группы низкого и среднего риска стрептококковой инфекции.

3. Разработаны и внедрены информационные брошюры для пациентов, позволяющие повысить их уровень знаний и уменьшить влияние на врача при выборе тактики лечения острого тонзиллофарингита.

4. Изучены факторы, повышающие заинтересованность врачей в комплексных образовательных программах при оказании медицинской помощи пациентам с острым тонзиллофарингитом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Внедрение комплексной образовательной программы для врачей и пациентов позволяет увеличить долю адекватных назначений системных антимикробных препаратов, длительность их применения и частоту проведения бактериологического исследования орофарин-геальных мазков с целью выявления Streptococcus pyogenes.

2. Образовательные программы, направленные на оптимизацию диагностики и лечения острого тонзиллофарингита, представляют наибольший интерес для участковых педиатров и оториноларингологов; материальное поощрение и возможность получать бесплатную литературу являются наиболее значимыми факторами повышения заинтересованности в образовательных программах.

Внедрение результатов в практику

В работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Смоленска внедрены рекомендации по выбору антимикробных препаратов для терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита, листок-вкладыш в карту амбулаторного больного со шкалой МакАйзека, алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов с острым тонзиллофарингитом, памятка по получению, хранению и транспортировке мазков из ротоглотки для культурального исследования, рекомендации по симптоматической терапии, информационные брошюры для пациентов разного возраста и родителей детей с болью в горле.

Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, интернами, ординаторами, аспирантами и врачами на кафедрах клинической фармакологии, поликлинической, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, в

Научно-исследовательском институте (НИИ) антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация

Материалы и положения диссертации представлены и доложены на 35-й научной конференции молодых ученых (Смоленск, 2007 г.); XX Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным болезням (Вена, Австрия, 2010 г.); XIII Международном конгрессе "Справедливость, качество, экономичность" (Москва, 2010 г.); совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии; оториноларингологии; госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС; педиатрии ФПК и ППС; пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии; инфекционных болезней с эпидемиологией; пропедевтики внутренних болезней; общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС; госпитальной терапии; сотрудников НИИ антимикробной химиотерапии; Центра клинических исследований диагностических и лекарственных средств Смоленской государственной медицинской академии; ФГУ МВО «Военный госпиталь № 421» и ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» (Смоленск, 2010 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в центральной печати - 4, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень рекомендуемых ВАК, 1 статья в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований,

заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 30 отечественных и 100 иностранных источников, приложения. Материал иллюстрирован 13 таблицами и 28 рисунками.

Диссертация выполнялась по основному плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (номер государственной регистрации темы 01200601890).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования 1. Общая характеристика образовательной программы

Образовательная программа проводилась на базе детских и взрослых амбулаторно-поликлинических учреждений Смоленска в период с апреля 2006 г. по июль 2007 г. при поддержке Управления здравоохранения администрации г. Смоленска.

В качестве первичной целевой аудитории для образовательной программы были выбраны участковые терапевты, участковые педиатры, детские и взрослые оториноларингологи, инфекционисты, семейные врачи. Участие в программе для врачей было добровольным.

Презентация образовательной программы проводилась в городских поликлиниках во время еженедельных конференций. С целью формирования целевой аудитории, изучения ее потребностей и оценки исходного уровня знаний был проведен опросг в ходе которого изучались представления врачей о структуре возбудителей ОТФ, препаратах выбора для системной АБТ и симптоматического лечения, выявлялись факторы, которые могут способствовать повышению заинтересованности врачей в подобных образовательных программах.

Информационные материалы, применявшиеся в рамках образовательной программы, включали: национальные рекомендации по АБТ

стрептококкового тонзиллофарингита [Насонова В.А., и соавт., 1999; Баранов А.А., и соавт., 2007], алгоритм дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ, основанный на использовании шкалы МакАйзека и данных культурального исследования мазка из ротоглотки, листок-вкладыш в карту амбулаторного больного для оценки симптомов ОТФ и подсчета суммы баллов по шкале МакАйзека, рекомендации по выбору системных АМП с режимами их применения и лекарственных средств (ЛС) для симптоматической терапии, памятка с правилами получения, хранения и транспортировки мазков из ротоглотки для бактериологического исследования. Помимо информационных материалов врачам бесплатно предоставлялись тампоны, транспортные среды для получения орофарингеальных мазков и последующего микробиологического исследования с целью выделения БГСА.

В качестве вторичной целевой аудитории для образовательной программы были выбраны пациенты с болью а горле и родители детей с ОТФ, которым предоставлялись брошюры с информацией об этиологии заболевания, разъяснением причин выбора определенной тактики лечения, рекомендациями по симптоматической терапии.

Информационные материалы для врачей и пациентов тестировались в фокус-группах, состоящих из врачей разных специальностей (педиатр, терапевт, оториноларинголог) и заместителя главного врача по лечебной работе одного из лечебных учреждений г. Смоленска. Брошюры для пациентов тестировались дополнительно в фокус-группе пациентов.

Образовательная программа предусматривала предоставление врачам информационных материалов, проведение интерактивных круглых столов в небольших группах (до 5 человек) с актуализацией медицинской и социально-экономической значимости проблемы ОТФ, изложением основных положений практических рекомендаций по диагностике и лечению ОТФ у детей и взрослых, обсуждением типичных ошибок в практике ведения пациентов с ОТФ, разбором клинических случаев, индивидуальное обучение принципам использования шкалы МакАйзека и алгоритма выбора

тактики ведения пациента с ОТФ, индивидуальное обучение врачей и среднего медицинского персонала методике получения мазков из ротоглотки для культурального исследования, правилам хранения полученных образцов и взаимодействию с курьером для их транспортировки в бактериологическую лабораторию. 2. Оценка эффективности образовательной программы

Эффективность образовательной программы оценивалась с использованием метода временных рядов (interrupted time series analysis). Для сбора информации о реальной практике ведения пациентов с ОТФ среди врачей, участвовавших в исследовании, в периоды с 01.01.2004 г. по 31.05.2006 г. (1 фуппа) и с 01.07.2006 г. по 31.06.2007 г. (2 группа) выполнена серия одномоментных фармакоэпидемиологических исследований (ФЭИ), предусматривавших анализ репрезентативной выборки амбулаторных карт пациентов с клиническими диагнозами "острый фарингит", "острый тонзиллит", "острый тонзиллофарингит", "ангина".

На каждый случай ОТФ заполнялась индивидуальная регистрационная карта, в которую вносили демографические характеристики пациентов, осложнения и сопутствующие заболевания, назначавшиеся по поводу ОТФ ЛС с указанием режима их дозировании, даты назначения и отмены, факт проведения и результаты культурального исследования мазка из ротоглотки, клинические симптомы ОТФ с подсчетом суммы баллов по шкале МакАйзека и исход лечения. Для пациентов, получавших системные АМП, определялась длительность курса терапии.

Эффективность образовательной программы оценивалась в соответствии со следующими критериями:

1. Общая частота системной АБТ;

2. Частота назначения системных АМП пациентам с низким (сумма баллов по шкале МакАйзека 0-1) и средним (сумма баллов по шкале МакАйзека 2-3) риском стрептококковой инфекции;

3. Доля назначений АМП для стартовой терапии, соответствующих рекомендованным режимам АБТ;

4. Частота бактериологического исследования мазка из ротоглотки с целью выявления БГСА.

3. Микробиологическое исследование клинического материала

Культуральное исследование мазков из ротоглотки проводилось в микробиологической лаборатории НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии со стандартными операционными процедурами лаборатории. Материал, поступавший в лабораторию на транспортных средах COPAN, наносили на селективный кровяной агар с добавлением 5% дефибринированной крови барана. В качестве селективной добавки использовалась субстанция гентамицина сульфата (фирма SIGMA) в концентрации 5 мкг активного вещества на 1 мл среды.

Посевы инкубировались в атмосфере повышенного содержания С02 при температуре 35-37°С в течение 18-24 часов. В случае отсутствия роста микроорганизмов, подозрительных на принадлежность к р-гемолитическим стрептококкам, посевы инкубировались еще 24 ч.

Колонии микроорганизмов с зоной E-гемолиза, типичные по морфологическим признакам, исследовались на принадлежность к БГСА по чувствительности к бацитрацину в концентрации 0,04 мкг в диске (диски Becton Dickinson, США) и наличию группового полисахаридного антигена в реакции латекс-агглютинации со специфическими групповыми сыворотками А, В, С, G, F (Slidex Strepto-Kit, bioMerioeux, Франция). Клинически значимым считалось наличие роста хотя бы одной колонии БГСА.

4. Статистическая обработка данных

Статистическая обработка данных выполнялась в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8.2) и с помощью компьютерной программы M-lab, разработанной отделом информационных технологий НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Проверка количественных признаков на нормальность распределения осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Проверка гипотезы о равенстве дисперсий проводилась с помощью критерия Левена.

Количественные признаки, соответствующих нормальному распределению, описывались в виде минимального (МИН), максимального (МАКС), среднего значений (СРЕД), стандартного отклонения (СО); признаков, отличающиеся от нормального распределения - в виде медианы, 25%-ного и 75%-ного квартилей. Качественные признаки представлялись в виде долей (%) и абсолютных чисел.

Сравнение количественных признаков, удовлетворяющих условиям нормального распределения и равенству дисперсий, проводилась с помощью ^критерия Стьюдента, не удовлетворяющих условиям нормального распределения или равенству дисперсий - с помощью критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с помощью критерия Хи-квадрат и точного двустороннего критерия Фишера. Различия в показателях считались достоверными при значении р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В образовательной программе приняли участие 65/257 (25,3%) врачей целевой аудитории. Большую часть из них составили участковые педиатры (64,6%), далее следовали участковые терапевты (18,5%), оториноларингологи (13,8%) и инфекционисты (3,1%). Соотношение врачей, давших согласие на участие в образовательной программе, к общему количеству врачей данной специальности представлено на рисунке 1. В серию ФЭИ, выполненных до проведения образовательной программы (1 группа), включено 194 случая ОТФ среди пациентов в возрасте от 1 до 55 лет (средний возраст 12,4+9,7 лет).

70 т

60 50 -40 -30 20 : 10 0 -

¡г\

/

с»

<оч

к?

■у

■г /

Ж ^

-ЗУ -/

/

/ /

с

•о1

о4?

Рис. 1. Доля врачей различных специальностей, давших согласившихся на участие в образовательной программе (% от общего количества врачей данной специальности)

После проведения образовательной программы в анализ включено 304 случая ОТФ (2 группа), возраст пациентов варьировал от 2 до 78 лет (средний возраст 14,9±13,5 лет). Характеристика пациентов, включенных в исследование, и их распределение по сумме баллов согласно шкале МакАйзека представлены в таблице 1.

Большая часть случаев ОТФ как до, так и после проведения образовательной программы приходилась на лиц в возрасте менее 18 лет (80,4 и 63,8%, соответственно). Наибольшая доля пациентов в 1 группе относилась к категории низкого и среднего риска (0-1 и 2-3 балла по шкале МакАйзека), во 2 группе - среднего и высокого риска ОТФ стрептококковой этиологии (2-3 и 4-5 баллов по шкале МакАйзека).

Таблица 1. Характеристика пациентов с ОТФ, включенных в анализ качества оказания медицинской помощи

№ Группа Возраст, лет Доля женщин, % Сумма баллов по шкале МакАйзека

СРЕД СО МИН МАКС 0-1 2-3 4-5

1 До проведения образовательной программы (п=194) 12,4 9,7 1 55 50,5 30,4 60,9 8,7

2 После проведения образовательной программы (п=304) 14,9 13,5 2 78 58,2 9,9 58,9 31,3

Частота назначения системных АМП в 1 группе составила 44,9%, во 2 группе - 53,6%. Доля пациентов, получавших системные АМП с разной суммой баллов при оценке по шкале МакАйзека представлена на рисунке 2. Достоверных различий в частоте системной АБТ ни в общей группе, ни в случае деления пациентов на группы риска по развитию стрептококкового ОТФ не наблюдалось.

2 Низкий и средний риск 100 _ __= Высокий риск

50 40 30 20 10 0

До проведения После проведения

образовательной программы образовательной программы (п=194) (п=304)

Рис. 2. Частота назначения системных АМП при ОТФ с разным риском стрептококковой инфекции до и после проведения образовательной программы (%)

Выбор АМП для стартовой терапии в 1 группе был адекватным в 46,0% случаев; 80 2 группе доля пациентов с адекватной АБТ существенно

увеличилась - рисунок 3. Достоверная разница по данному показателю была выявлена как у детей, так и у взрослых (47,1 уэ 62,5% и 41,2 уэ 68,7% до и после проведения образовательной программы, соответственно).

70, 60 i 50 40 30^ 20 -100-

До проведения образовательной После проведения образовательной программы (п=87) программы (п=163)

Рис. 3. Частота адекватного выбора АМП для стартовой терапии ОТФ до и после проведения образовательной программы (%)

В структуре назначений АМП в динамике отмечалось значительное увеличение доли амоксициллина (с 17,2 до 31,9%), сокращение частоты применения амоксициллина/клавуланата (с 11,5 до 5,5%) и полное прекращение использования эритромицина (с 12,6 до 0%). Частота назначения феноксиметилпенициллина и мидекамицина пациентам с ОТФ за период наблюдения существенно не изменилась (рис. 4).

Повторный курс АБТ в 1 группе получали 13,8% пациентов, в том числе 11,4% детей и 23,5% взрослых. Обоснование причины смены режима АБТ выявлено только в одном случае. Во 2 группе больше одного курса АБТ получали 4,9% пациентов, что было достоверно ниже данного показателя до проведения образовательной программы. Обоснование причины смены режима АБТ было дано в 6 из 8 случаев, повторный курс назначался только пациентам с высоким риском стрептококкового ОТФ.

ИДо проведения образовательной 35 4 программы

Рис. 4. Частота применения некоторых АМП для стартовой терапии ОТФ до и после проведения образовательной программы (%)

Длительность АБТ (учитывался прием всех АМП за исключением азитромицина) в 1 группе варьировала от 1 до 12 дней, составив в среднем 5,4+2,8 дня (медиана 4 дня). Продолжительность применения АМП у детей составила в среднем 5,3+2,6 дня, у взрослых - 5,8+3,8 дня. Длительность АБТ во 2 группе варьировала от 1 до 12 дней, составив в среднем 8,1+2,9 дня (медиана 9 дней), в том числе 7,9+3,0 дня у детей и 8,6+2,6 дня - у взрослых. Продолжительность курса применения системных АМП при ОТФ после проведения образовательной программы достоверно увеличилась.

Бактериологическое исследование мазка из ротоглотки в 1 группе выполнялось у 2,1% пациентов, в одном случае был выделен БГСА, что составило 0,5%. Частота бактериологического исследования при ОТФ во 2 группе составила 39,1%, что статистически значимо выше данного показателя в группе до проведения образовательной программы. Наибольшая частота бактериологических исследований регистрировалась у

пациентов из группы среднего риска стрептококкового ОТФ - данный метод исследования выполнялся в 43% случаев уб 30 и 34,7% в группе низкого и высокого риска. Рост БГСА при культуральном исследовании орофарин-геального мазка выявлен у 18,5% пациентов.

Среди факторов, способных повысить заинтересованность в образовательных программах, врачи наиболее часто указывали дополнительные денежные выплаты, возможность получать бесплатную литературу по проблеме и благодарность лечебно-профилактического учреждения - 60, 58,5 и 32,3% опрошенных, соответственно (рис. 5).

□ Денежные выплаты

80 70 60 50 40 30 20 10 о

м■"«'« » « » ■

*■■■

» я

Я .,Я ■ ' ■ ■ ■ «.'« * ' ' ■ я . ■ . * 1 ■

■ ■ ■ , Ч1

□ Получение бесплатной литературы

0 Благодарность ЛПУ

а Получение дополнительных средств диагностики

□ Ознакомление с результатами исследования

Рис. 5. Факторы, повышающие заинтересованность врачей в образовательных программах (%, п=65)

При проведении анализа временных рядов выявлено, что до проведения исследования в общей группе пациентов с ОТФ отмечалась тенденция к снижению частоты использования системных АМП. После проведения образовательной программы выявлен рост частоты назначения данной группы ЛС - рисунок 6. В то же время в группе низкого и среднего риска стрептококкового ОТФ и отрицательным результатом бактериологического исследования мазка из ротоглотки тенденция к снижению применения системных АМП после проведения образовательной программы сохранилась и стала еще более выраженной (рис. 7).

■до

-ПОСЛЕ

со Ою

о

/

Точки анализа данных

Рис. 6. Динамика частоты назначения системных АМП у пациентов с ОТФ до и после проведения образовательной программы (%)

Удельный вес пациентов с адекватной стартовой АБТ ОТФ в 1 группе наблюдения прогрессивно уменьшался (рис. 8).

120 110 100 -

70 -60 -

40 -

30 -

---ДО

-ПОСЛЕ

га

2 га о.

га о. ю О

Точки анализа данных

Рис. 7. Динамика частоты системной АБТ до и после проведения образовательной программы у пациентов с низким и средним риском стрептококкового ОТФ (%)

После проведения образовательной программы тенденция изменилась - отмечался существенный рост адекватных назначений АМП, значительно превысивший данный показатель до начала образовательной программы.

—ДО -ПОСЛЕ

О О.

ю

о

Точки анализа данных

Рис. 8. Динамика частоты назначения адекватных АМП у пациентов с ОТФ до и после образовательной программы (%)

Прогнозируемая частота проведения бактериологических исследований мазка из ротоглотки с целью идентификации БГСА до и после образовательной программы представлена на рисунке 9.

Тенденция к увеличению частоты проведения бактериологических исследований, регистрировавшаяся до проведения образовательной программы сохранилась, при этом динамика ее роста стала более выраженной.

зо ■ 20 -

2 г га о.

ю О

Точки анализа данных

Рис. 9. Динамика частоты проведения бактериологического исследования орофарингеального мазка у пациентов с ОТФ до и после проведения образовательной программы (%)

ВЫВОДЫ

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях Смоленска в 20042006 гг. выявлена высокая частота необоснованного назначения системных антибиотиков пациентам с низким и средним риском стрептококковой инфекции (39,5%), неадекватного выбора препаратов для стартовой терапии (54%) и использование недостаточных по длительности курсов антибактериальной терапии (5,4+2,8 дня).

2. Бактериологическое исследование,, направленное на идентификацию бета-гемолитического стрептококка серогруппы А у амбулаторных пациентов Смоленска с стрым тонзиллофарингитом в 2004-2006 гг. практически не использовалось (частота его проведения составила 2,1%).

3. В результате внедрения комплексной образовательной программы для врачей и пациентов по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторно-поликлинических учреждениях Смоленска в 2006-2007 гг. выявлено:

- увеличение доли пациентов с адекватным выбором антимикробных препаратов для стартовой терапии (с 46 до 65%);

- увеличение длительности антибактериальной терапии для препаратов с рекомендованным 10-дневным курсом лечения (с 5,4 до 8,1 дня);

- повышение частоты выполнения бактериологического исследования орофарингеальных мазков с целью выявления Streptococcus pyogenes (с 2,1 до 39,1%) и доли пациентов с установленным этиологическим диагнозом острого тонзиллофарингита (с 0,5 до 18,5%).

4. Частота проведения системной антибактериальной терапии при остром тонзиллофарингите у амбулаторных пациентов Смоленска после внедрения комплексной образовательной программы для врачей и пациентов достоверно не изменилась и составила 53,6%; тенденция к сокращению необоснованного назначения системных антибиотиков выявлена в группе пациентов с низким и средним риском стрептококковой инфекции.

5. Наибольший интерес к участию в образовательных программах по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита среди врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Смоленска проявили участковые педиатры и оториноларингологи (60,9 и 36% опрошенных, соответственно).

6. Среди факторов, повышающих заинтересованность врачей Смоленска в образовательных программах наиболее часто указывались дополнительные денежные выплаты, возможность получения бесплатной литературы по проблеме и благодарность администрации лечебного учреждения (60,0, 58,5 и 32,3% опрошенных, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для организаторов здравоохранения:

1. С целью улучшения диагностики и качества лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике целесообразно шире использовать комплексные образовательные программы для врачей

разных специальностей (участковые педиатры, оториноларингологи, участковые терапевты, инфекционисты) и их пациентов.

2. При планировании образовательных программ среди врачей амбулаторного звена следует проводить предварительное изучение заинтересованности целевой аудитории в проблеме и факторов, способствующих ее повышению.

3. Для повышения частоты выполнения бактериологического исследования при остром тонзиллофарингите необходимо обеспечить врачей расходными материалами (тампоны для получения мазка из ротоглотки, среды для хранения и транспортировки образцов) и организовать своевременную доставку клинических образцов в микробиологическую лабораторию.

Для практических врачей (участковые педиатры, оториноларингологи,

участковые терапевты, инфекционисты):

1. С целью повышения адекватности антибактериальной терапии острого тонзиллофарингита целесообразно использовать листок-вкладыш в карту амбулаторного больного со шкалой МакАйзека, алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов с болью в горле и рекомендации по выбору антимикробных препаратов для эмпирической терапии.

2. При обследовании и лечении пациентов с болью в горле следует шире применять информационные брошюры, которые повышают уровень знаний пациентов и уменьшают их влияние на врача при выборе тактики лечения острого тонзиллофарингита.

3. У пациентов с невысоким риском стрептококкового тонзиллофарингита для идентификации Streptococcus pyogenes необходимо чаще использовать культуральное исследование мазка из ротоглотки, которое позволяет сократить частоту необоснованного назначения системных антимикробных препаратов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Кречиков В.А. Антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита у детей / В.А. Кречиков, К.В. Шпынев, Е.В. Бодяева, С.Н. Козлов //Фарматека. - 2008. - №4. - С. 27-33.

2) Бодяева Е.В. Анализ эффективности комплексного вмешательства у пациентов с острым тонзиллофарингитом в амбулаторной практике Смоленска / Е.В. Бодяева, С.А. Рачина, И.В. Отвагин, И.В. Гудков II Клин, микробиол. антимикроб, химиотер. - 2011. - №1. - С. 40-49.

3) Рачина С.А. Острый тонзиллофарингит в реальной клинической практике: может ли информационная кампания изменить качество антибактериальной терапии? / С.А. Рачина, Е.В. Бодяева, И.В. Отвагин II Российская оториноларингология. - 2011. - №2. - С. 114-120.

4) Бодяева Е.В. Изучение заинтересованности врачей в участии в образовательной программе «Оптимизация диагностики и лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике г. Смоленска» / Е.В. Бодяева, С.А. Рачина II Материалы первого украинского конгресса по антимикробной терапии. - Украина, Харьков, 2006. - С. 15-16.

5) Кречиков В.А. Оценка удобства приема новой лекарственной формы антибиотика джозамицина при лечении острого стрептококкового тонзиллофарингита у детей и подростков: результаты российского многоцентрового исследования / В.А. Кречиков, Е.В. Бодяева, К.В. Шпынев, С.А. Рачина, С.Н. Козлов // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины». - Смоленск, 2009. - С. 157-160.

6) Бодяева Е.В. Информационная кампания: основные принципы организации, оценка эффективности, практическое применение / Е.В. Бодяева, С.А. Рачина, И.В. Отвагин, С.Н. Козлов II Медицинские технологии: оценка и

..... выбор.-2010. - №2.-С. 65-73.

7) Kretchikov V. Efficacy of novel formulation of josamycin for 7 and 10 days in pediatric patients with acute tonsillopharyngitis: results of multicentre study in Russia/ V. Kretchikov, E. Bodyaeva, K. Shpynev, E. Danilova, S. Rachina, S. Kozlov II Proceeding of 20th European Congress of Clinical Microbiology and infectious Diseases. - Vienna, Austria, 2010. - P. S341.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Микроорганизмы

БГОА р-гемолитический стрептококк серофуппы А

Другие термины

АМП Антимикробные препараты

АБТ Антибактериальная терапия

ЛПУ Лечебно-профилактическое учреждение

ЛС Лекарственное средство

НИИ Научно-исследовательский институт

ОТФ Острый тонзиллофарингит

ФЭИ Фармакоэпидемиологическое исследование

Формат 60x84/16. Тираж 100. Печ. листов 1,5. Заказ № 1936/1. Дата сдачи в печать 23.03.2011 г.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70

Острый' тонзиллофарингит (ОТФ) - одно' из; наиболее распространенных инфекционных заболеваний, с, которым сталкиваются педиатры и терапевты развитых'стран>приглечении амбулаторных пациентов ,[55,123].

Первостепенное социальное и медицинское значение имеет ОТФ; вызванный (3-гемолитическим стрептококком серогруппы А (БГСА), что обусловлено быстрым распространением возбудителя и его- высокой, контагиозностью, а также способностью БГСА вызывать серьезные инвалидизирующие осложнения, такие как острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) [5,29].

ОТФ в большинстве случаев имеет вирусную природу и не требует назначения системных антимикробных препаратов (АМП) [4,40,41,49]. На долю БГСА-инфекции приходится до 30% случаев заболевания у детей-и 5-15% - у взрослых. Ключевым показанием к назначению системной антибактериальной терапии (АБТ) при ОТФ является подтвержденная ч стрептококковая этиология заболевания или высокая вероятность инфицирования БГСА, определяемая на основании оценки клинических и эпидемиологических данных [2,42]. Адекватная и своевременная АБТ БГСА-тонзиллита является ключевым звеном как в контроле за распространением инфекции, так и в профилактике серьезных негнойных осложнений [2,4,43].

Так как достоверно дифференцировать ОТФ вирусной' и стрептококковой этиологии по клиническим признакам не представляется, возможным, из-за опасности "пропустить" серьезную инфекцию и страха перед потенциальными осложнениями врачи часто прибегают к необоснованному назначению АМП [16,17,87].

Так, при анализе врачебных назначений в различных регионах России отмечено, что от 87% до 100% взрослых амбулаторных пациентов с

ОТФ получали системные АМП, при этом 67% назначений относились к категории нерациональных [16,17]. Выбор АМП у детей с ОТФ в реальной клинической практике г. Смоленска также не соответствовал национальным рекомендациям - предпочтение отдавалось не Р-лактамам, а-макролидным антибиотикам; из них наиболее часто использовались обладающий, низкой биодоступностью- при приеме внутрь эритромицин^ недостаточно изученный при ОТФ мидекамицин [8].

Культуральное исследование мазков из ротоглотки,, как "золотой стандарт" этиологической диагностики при ОТФ проводилось у взрослых лишь в 2,0% случаев, причем только у 0,3% пациентов клинический материал получали до назначения АМП [16,17].

С целью улучшения практики ведения пациентов с ОТФ разработан ряд международных и национальных руководств, в которых предусматривается использование клинико-диагностических шкал для дифференциальной диагностики заболевания вирусной и бактериальной природы, проведение микробиологического исследования, направленного на выявление БГСА, даются рекомендации по выбору оптимальных с точки зрения эффективности, безопасности и стоимости режимов АБТ [2,3,42].

Однако сам по себе факт разработки практических рекомендаций не является достаточным для оптимизации тактики ведения пациентов с той или иной патологией [77,128]. Для изменения мышления и стереотипов поведения, складывающегося десятилетиями, необходима разработка и проведение тщательно спланированных интервенционных кампаний, включающее в себя разноплановые мероприятия, направленные на работу как с врачами, так и с пациентами [110].

Исследований, оценивающих эффективность информационных кампаний при респираторных инфекциях в России не проводилось. Исследования же, опубликованные в зарубежной печати, зачастую значительно разняться по методологии и одни и те же мероприятия оказываются как эффективными, так и практически, безрезультатными [80,86].

Наличие рекомендаций по ведению* пациентов- с ОТФ, имеющих хорошую- доказательную базу, четких критериев, характеризующих качество г оказания медицинской помощи- (МП), а также выявленные недостатки, в* диагностике и лечении ОТФ в, лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) РФ, подчеркивают актуальность данной проблемы и свидетельствуют о возможности разработки и внедрения комплексной образовательной кампании по оптимизации МП при-данном заболевании с последующей оценкой ее эффективности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизировать качество оказания медицинской помощи пациентам с острым тонзиллофарингитом в амбулаторной практике г. Смоленска1 с помощью внедрения комплексной образовательной программы для врачей и пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ,

1. Изучить качество этиологической диагностики- и* лечения- детей и взрослых с острым тонзиллофарингитом в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях Смоленска в 2004-2006 гг.

2. Разработать и внедрить комплексную образовательную программу для врачей амбулаторного звена и их пациентов, направленную на' улучшение качества этиологической диагностики и лечения острого тонзиллофарингита.

3. Оценить эффективность образовательной программы по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике на основании динамики частоты назначения системных антимикробных препаратов, адекватности режимов антибактериальной терапии, частоты выполнения» культурального исследования для идентификации Streptococcus pyogenes.

4. Исследовать, факторы, повышающие заинтересованность практических врачей в образовательных программах по оптимизации» диагностики и лечения острого тонзиллофарингита.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

1. Разработана и внедрена комплексная, образовательная программа для» врачей и пациентов, направленная на улучшение качества- медицинской помощи при остром тонзиллофарингите.

2. С помощью объективного метода оценки - анализа временных рядов — показана возможность оптимизации выбора режимов антибактериальной терапии и улучшения этиологической диагностики острого тонзиллофарингита в амбулаторных условиях.

3. Проведено анкетирование врачей разных специальностей; направленное на изучение заинтересованности в комплексных образовательных программах и факторов;, ее определяющих.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

1. Внедрение комплексной образовательной программы для врачей позволило увеличить долю пациентов с острым тонзиллофарингитом, получающих адекватную антибактериальную терапию с точки зрения выбора препаратов и длительности их применения.

2. Продемонстрирована возможность эффективного использования культурального исследования мазка из ротоглотки, для, снижения частоты назначения системных антимикробных препаратов пациентам* с острым тонзиллофарингитом из группы низкого и среднего риска, стрептококковой инфекции.

3. Разработаны, и внедрены информационные брошюры для пациентов, позволяющие повысить их уровень знаний и уменьшить влияние* на врача при выборе тактики лечения острого тонзиллофарингита;

4. Изучены факторы, повышающие заинтересованность врачей, в комплексных образовательных программах при оказании медицинской помощи пациентам с острым тонзиллофарингитом.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Внедрение комплексной образовательной программы для» врачей и пациентов позволяет увеличить долкн адекватных назначений-системных антимикробных препаратов, длительность их применения и частоту проведения бактериологического^ исследования орофарин-геальных мазков с целью выявления Streptococcus pyogenes.

2. Образовательные программы, направленные на оптимизацию диагностики и лечения острого тонзиллофарингита, представляют наибольший интерес для участковых педиатров и оториноларингологов; материальное поощрение и возможность получать бесплатную литературу являются наиболее значимыми факторами повышения заинтересованности в образовательных программах.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

В работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Смоленска внедрены рекомендации по выбору антимикробных препаратов для терапии острого стрептококкового тонзиллофарингита, листок-вкладыш в карту амбулаторного больного со шкалой МакАйзека, алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов с острым тонзиллофарингитом, памятка по получению, хранению и транспортировке мазков из ротоглотки для культурального исследования, рекомендации по симптоматической терапии, информационные брошюры для пациентов разного возраста и родителей детей с болью в горле.

Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов, интернами, ординаторами, аспирантами и врачами, на кафедрах клинической фармакологии, поликлинической, госпитальной педиатрии-с курсом неонатологии ФПК и 1ТПС, педиатрии- ФТЖ и ППС, в Научно-исследовательском институте антимикробной« химиотерапии? (НИНАХ) ГОУ ВПО «Смоленская государственная; медицинская« академия»* Министерства- здравоохранения« и социального • развития? Российской Федерации;

АПРОБАЦИЯМ . .

Материалы и! положения диссертации представлены? и доложены» на*, 35-й научной- конференции- молодых ученых (Смоленск, 2007 г.), XX Европейском» конгрессе по клинической микробиологии^ и инфекционным болезням (Вена, Австрия, 2010 г.), XIII Международном конгрессе "Справедливость, качество, экономичность" (Москва* 2010 г.), совместном заседании; кафедр клинической фармакологии, оториноларингологии,, госпитальной педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС, педиатрии ФПК и ППС, пропедевтики детских болезней и факультетскошпедиатрии, инфекционных болезней с эпидемиологией, пропедевтики? внутренних болезней, общеш врачебной практики с курсом поликлинической: терапии, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и; ППС, госпитальной терапии; НИИАХ, Центра клинических исследований диагностических и. лекарственных средств ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГУ МВО «Военный госпиталь,№ 421» и ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» (Смоленск, 2010 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них в центральной печати — 4, в том числе 3 статьи в журналах, входящих в перечень рекомендуемых ВАК, 1 статья в зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 30 отечественных и 100 иностранных источников, приложения. Материал иллюстрирован 13 таблицами и 28 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях Смоленска в 20042006 гг. выявлена высокая частота необоснованного назначения системных антибиотиков пациентам с низким и средним риском стрептококковой инфекции (39,5%), неадекватного выбора препаратов для стартовой терапии (54%) и использование недостаточных по длительности курсов антибактериальной терапии (5,4+2,8 дня).

2. Бактериологическое исследование, направленное на идентфикацию бета-гемолитического стрептококка серогруппы А у амбулаторных пациентов Смоленска с стрым тонзиллофарингитом в 2004-2006 гг. практически не использовалось (частота его проведения составила 2,1%).

3. В результате внедрения комплексной образовательной программы для врачей и пациентов по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторно-поликлинических учреждениях Смоленска в 2006-2007 гг. выявлено:

- увеличение доли пациентов с адекватным выбором антимикробных препаратов для стартовой терапии (с 46 до 65%);

- увеличение длительности антибактериальной терапии для препаратов с рекомендованным 10-дневным курсом лечения (с 5,4 до 8,1 дня);

- повышение частоты выполнения бактериологического исследования орофарингеальных мазков с целью выявления Streptococcus pyogenes (с 2,1 до 39,1%) и доли пациентов с установленным этиологическим диагнозом острого тонзиллофарингита (с 0,5 до 18,5%).

4. Частота проведения системной антибактериальной терапии при остром тонзиллофарингите у амбулаторных пациентов Смоленска после внедрения комплексной образовательной программы для врачей и пациентов достоверно не изменилась и составила 53,6%; тенденция к сокращению необоснованного назначения системных антибиотиков выявлена в группе пациентов с низким и средним риском стрептококковой инфекции.

5. Наибольший интерес к участию в образовательных программах по оптимизации диагностики и лечения острого тонзиллофарингита среди врачей амбулаторно-поликлинических учреждений Смоленска проявили участковые педиатры и оториноларингологи (60,9 и 36% опрошенных, соответственно).

6. Среди факторов, повышающих заинтересованность врачей Смоленска в образовательных программах наиболее часто указывались дополнительные денежные выплаты, возможность получения бесплатной литературы по проблеме и благодарность администрации лечебного учреждения (60, 58,5 и 32,3% опрошенных, соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для организаторов здравоохранения:

1. С целью улучшения диагностики и качества лечения острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике целесообразно шире использовать комплексные образовательные программы для врачей разных специальностей (участковые педиатры, оториноларингологи, участковые терапевты, инфекционисты) и их пациентов.

2. При планировании образовательных программ среди* врачей амбулаторного звена следует проводить предварительное изучение заинтересованности целевой аудитории в проблеме и факторов, способствующих ее повышению.

3. Для повышения частоты выполнения бактериологического исследования при остром тонзиллофарингите необходимо обеспечить врачей расходными материалами (тампоны для получения мазка из ротоглотки, среды для хранения и транспортировки образцов) и организовать своевременную доставку клинических образцов в микробиологическую лабораторию.

Для практических врачей (участковые педиатры, оториноларин-гологи, участковые терапевты, инфекционисты):

1. С целью повышения адекватности антибактериальной терапии острого тонзиллофарингита целесообразно использовать листок-вкладыш в карту амбулаторного больного со шкалой МакАйзека, алгоритм дифференцированного обследования и лечения пациентов с болью в горле и рекомендации по выбору антимикробных препаратов для эмпирической терапии.

2. При^ обследовании и лечении пациентов с болью в горле следует шире применять информационные брошюры, которые повышают уровень знаний пациентов и уменьшают их влияние на врача при выборе тактики лечения острого тонзиллофарингита.

3. У пациентов с невысоким риском стрептококкового тонзиллофарингита для идентификации Streptococcus pyogenes необходимо чаще использовать культуральное исследование мазка из ротоглотки, которое позволяет сократить частоту необоснованного назначения системных антимикробных препаратов.