Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Оптимизация диагностики и лечения хронического атрофического фарингита

На правах рукописи

005016037

Болдырева Ольга Валерьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ХРОНИЧЕСКОГО АТРОФИЧЕСКОГО ФАРИНГИТА —

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ш ш

Красноярск - 2012

005016037

Работа выполнена на кафедре ЛОР-болезней с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буренков Геннадий Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мальцева Галина Семеновна доктор медицинских наук Артюшкин Сергей Анатольевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «_ 2012 г. в_ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла носа и речи» Минздравсоцразвития России (190013, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, 9).

бС

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла носа и речи» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_

/Я » С^в^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хронические фарингиты по данным ряда авторов встречаются у 3-5% взрослого населения и занимают одно из ведущих мест в амбулаторной практике не только врача-оториноларинголога, но и других специалистов (Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И., 1984; Лопатин A.C., 2001; Пальчун В.Т. и соавт., 1994; Шерешкова З.М., 1990). Патогенез хронического атрофического фарингита зависит от степени нарушения биохимических процессов, протекающих в слизистой оболочки задней стенки глотки и истощения ее защитно-приспособительных механизмов (Антонив В.Ф. и соавт., 1999; Джамалутдинов Ю. А., 1998).

По мнению ряда авторов (Джамалутдинов Ю.А., 1998; Евчев Ф.Д. 1990; Егоров В.И., 1996) хронический атрофический фарингит следует рассматривать, как первичное заболевание с локализацией воспалительно-дистрофического процесса в слизистой оболочке задней стенке глотки. А так же, как вторичное заболевание, связанное с воздействием ряда вредных факторов, связанных с воздействием внешней среды или патологическими процессами, протекающими во внутренних органах. Выявлены взаимообусловленные причинно-следственные связи дистрофических процессов слизистой оболочки задней стенки глотки с функциональными нарушениями или патологическими состояниями дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой, нервной и других систем (Балабанцев А.Г. и соавт., 2005; Графская H.A., 2000; Исхаки Ю.Б., Кальштейн Л.И., 1984; Кальштейн Л.И., 1966; Овчинников А.Ю. и соавт.,1984; Овчинников Ю.М. и соавт., 1978).

Многообразие субъективных ощущений пациентов, скудность объективных признаков, а также отсутствие четких критериев оценки макро- и микроскопических изменений в тканях задней стенки глотки не позволяют достоверно оценить характер и степень нарушения ее функций (Антонив В.Ф. и соавт., 1999; Джамалутдинов Ю.А., 1998). Все вышеизложенное подтверждает существенное значение оптимального набора диагностических тестов для оценки функционального состояния слизистой оболочки задней стенки глотки и назначения патогенетического лечения.

Несмотря на имеющийся прогресс в терапии больных хроническим атрофическим фарингитом, разработка эффективных методов лечения до

настоящего времени остается актуальной задачей оториноларингологии. (Дорошенко П.Н., 1981; Евчев Ф.Д., 1990; Заболотный Д.И. и соавт., 2005; Исакбаев М., 1988; Steward D.L. et al., 2004; Wang Q.Q., Chen H.L., 2005).

Имеющиеся на сегодняшний день исследования не раскрывают всех механизмов нарушения функциональной активности слизистой оболочки задней стенки глотки у пациентов с хроническим атрофическим фарингитом и не объясняют особенностей процесса регенерации, происходящего на фоне лечения. Полиэтиологичность и сложность патогенетических механизмов развития хронического атрофического фарингита обусловливают применение разнообразных способов лечения, что свидетельствует об отсутствии единого подхода к выбору наиболее эффективного метода лечения. Традиционные схемы лечения хронического атрофического фарингита направлены, в основном, на купирование воспалительного процесса в глотке, однако все они оказывают кратковременный лечебный эффект. Между тем, в научной литературе обосновывается возможность использования для лечения больных высокоактивных биологических веществ - нейропептидов, участвующих в регуляции многих патологических процессов в организме (Белова О.В., 2000; Афонская Н.И. и соавт.,1986; Грицкевич Н.Л., Корнева Е.А., 1993; Дворцин Г.Ф., Шаталов В.Н., 1991; Смагин В.Г. и соавт., 1984; Спевак С.Е. и соавт., 1986). Установлено, что нейропептид даларгин обладает протективным эффектом в отношении сохранения структурно-функционального гомеостаза в различных тканях и в связи с этим может быть перспективным средством активизации регенераторных процессов в слизистой оболочке задней стенке глотки при хроническом атрофическом фарингите, что требует клинического подтверждения. На основании вышесказанного сформулирована цель настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать алгоритм комплексного обследования и эффективный метод лечения больных хроническим атрофическим фарингитом

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинико-функционального состояния слизистой оболочки задней стенки глотки при хроническом атрофическом фарингите.

2. Изучить характер морфологических изменений слизистой оболочки задней стенки глотки при хроническом атрофическом фарингите.

3. Разработать научно обоснованные критерии диагностики хронического атрофического фарингита и эффективного лечения, обладающего пролонгированным действием.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности терапии хронического атрофического фарингита с использованием синтетического нейропептида - даларгина и традиционного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный метод анализа клинико-фарингоскопической картины в совокупности с оценкой микроциркуляции, сорбционной способности и морфометрических показателей слизистой оболочки задней стенки глотки позволяют достоверно установить выраженность дистрофического процесса при хроническом атрофическом фарингите.

2. Обоснована эффективность применения даларгина при хроническом атрофическом фарингите на основании разработанного комплекса диагностических мероприятий.

3. При хроническом атрофическом фарингите патогенетическое применение синтетического нейропептида - даларгин позволяет восстановить слизистую оболочку задней стенки глотки при I степени дистрофии и достичь длительной ремиссии от 6 до 12 месяцев после лечения при II, III степени дистрофии.

Научная новизна.

Впервые предложено комплексное обследование больных с хроническим атрофическим фарингитом, включающее в себя сравнительную оценку клинико-фарингоскопической картины, показателей микроциркуляции, сорбционной способности и морфометрических изменений слизистой оболочки задней стенки глотки.

Впервые использован научно обоснованный запатентованный метод лечения больных хроническим атрофическим фарингитом с помощью синтетического нейропептида, обладающего пролонгированным лечебным эффектом при дистрофических процессах в слизистой оболочке задней стенке глотки (патент РФ на изобретение № 232666 от 20.06.2008 г. МПК А61К 31/167 А61К 38/08 А61Р 11/04).

Впервые проанализированы результаты морфометрических изменений слизистой оболочки задней стенки глотки, включающие показатели высоты эпителия, лимфоплазмоцитарной инфильтрации и количества сосудов на единицу площади при хроническом атрофическом фарингите и сопоставлены с

выраженностью дистрофического процесса в слизистой оболочке задней стенки глотки.

Впервые установлено соответствие субъективно-объективных симптомов и функциональных критериев клинико-фарингоскопической картине хронического катарального фарингита при I степени дистрофии.

Впервые подтверждено соответствие субъективно-объективных симптомов и функциональных критериев клинико-фарингоскопической картине хронического атрофического фарингита при II-III степени дистрофии.

Практическая ценность работы

Разработано комплексное клинико-функциональное обсследование пациентов с хроническим атрофическим фарингитом, позволяющее объективно оценить выраженность дистрофических изменений слизистой оболочки задней стенки глотки и повысить эффективность лечения больных.

Впервые разработано и апробировано «Устройство для взятия биологического материала со слизистой оболочки глотки», а также устройство для взятия микробиопсии слизистой оболочки задней стенки глотки. Применение разработанных устройств позволяет повысить качество диагностики у пациентов состояния слизистой оболочки задней стенки глотки у пациентов с хроническим атрофическим фарингитом, выбрать патогенетический метод лечения и провести адекватный контроль проводимой терапии.

Впервые установлено, что лечение синтетическим нейропептидом -даларгин путем подслизистого введения в заднюю стенку глотки позволяет достичь ремиссии от 6 месяцев до года наблюдения у пациентов с хроническим атрофическим фарингитом. Впервые показано преимущество применение даларгина по сравнению с традиционным методом терапии.

Апробация работы

Отдельные фрагменты работы были представлены и обсуждены на Краевой научно-практической конференции врачей - оториноларингологов «Достижения науки в практику» (г. Красноярск, 2004 г.), на 55-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2008 г.), на заседаниях Красноярского научно-практического общества JIOP-врачей (2010,2011 гг.).

Диссертация заслушана на заседании кафедры JIOP-болезней с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» 8.11.2011 г.,

6

протокол №4, а также на заседании Проблемной комиссии «Стоматология и оториноларингология» Красноярского государственного медицинского университета 28.02.2012 г., протокол №44

Внедрение в практику

Комплексный метод диагностики и лечения хронического атрофического фарингита широко используется в ЛОР-отделениях: Краевого бюджетного учреждения Краевая клиническая больница г. Красноярска, Хакасской Республиканской больницы им. Г.Я. Ремишевой, Амурской Областной клинической больницы, в отделении дневного пребывания оториноларингологии МУЗ «Назаровская ЦРБ», ЛОР-кабинете МУЗ «Тасеевская ЦРБ» Красноярского края, а также поликлиниках г. Красноярска (№1,14,3).

Публикации: по теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК - 4, с международным участием 2. Получены 3 патента РФ:

1. Патент РФ на полезную модель «Устройство для взятия биологического материала со слизистой оболочки глотки» №51477 от 27.02.2006 г. МПК А61В 10/00.

2. Патент РФ на изобретение «Способ лечения хронического атрофического фарингита» № 2326661 от 20.06.2008 г. МПК А61К 31/167 А61К 38/08 А61Р 11/04.

3. Патент РФ на полезную модель «Устройство для взятия микробиопсии слизистой оболочки глотки» № 99313 от 22.11.2010 г. МПК А61В 10/02.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, построена по традиционному плану и состоит из введения, обзора литературы, глав описания материала и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа содержит 21 рисунок, 26 таблиц. Список литературы включает 215 источников, из которых 61 работа на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период с 2004 по 2010 гг. на базе ЛОР-клиники Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения Краевой

клинической больницы Красноярска было проведено рандомизированное, протективное, открытое, простое, сравнительное клинико-инструментальное обследование и лечение 180 больных в возрасте от 30 до 60 лет и старше с дистрофическими изменениями слизистой оболочки задней стенки глотки, из них 108 (60%) женщин и 72 (40%) мужчин, трудоспособного возраста, после их письменного информированного согласия на проводимое обследование и лечение. Получено разрешение на проведение данной исследовательской работы на комиссии этического комитета Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Из исследования были исключены беременные и кормящие грудью женщины, несовершеннолетние или люди с ограниченными умственными способностями и психическими заболеваниями, с повышенной чувствительностью или индивидуальной непереносимостью препарата даларгин и раствора новокаина 1%-го, с алкоголизмом и наркоманией в настоящее время либо в анамнезе, ВИЧ инфицированные, не желающие принять участие в исследовании, а также пациенты с распространенными хроническими атрофическими формами (ринофарингит, фаринголарингит).

Диагностика хронического атрофического фарингита основывалась на целенаправленном анализе жалоб, анамнестических сведениях о течении заболевания, о проведенной раннее терапии, анамнезе жизни, выявленной сопутствующей хронической патологии и аллергологического статуса. В ходе работы использованы следующие методы: клинический, лабораторный, функциональный, морфологический, медико-статистический.

Исследование, проводимое другими специалистами (гастроэнтерологом, эндокринологом, невропатологом, кардиологом и другими), а также компьютерная томография околоносовых пазух для выявления патологии верхних дыхательных путей проводились по показаниям.

В собственном исследовании учитывались объективные признаки хронического атрофического фарингита: состояние слизистой оболочки задней стенки глотки, ее цвет, влажность или сухость, наличие слизи или корочек на поверхности глотки, а также субъективные признаки (сухость и першение, жжение и боль, ощущение инородного тела в горле, сухой кашель, образование вязкой мокроты, а также признаки невроза и канцерофобии).

Для решения поставленных задач все обследуемые были разделены на две группы: группу наблюдения (90 человек) и группу сравнения (90 человек). Согласно классификации В.Ф. Антонива с соавт. (1999) в каждой группе

8

выделены подгруппы с I, II, III степенью дистрофии, включающие по 30 больных.

В группе наблюдения больные получали лечение препаратом даларгин. После предварительной аппликационной анестезии раствором лидокаина 10%-м, проводили подслизистое введение препарата в заднюю стенку глотки с помощью инсулинового шприца 1мг- 1 мл в виде инъекций: две в верхнем ее отделе и две - в нижнем, с целью его равномерного распределения в слизистой оболочке задней стенки глотки. Инъекции проводились один раз в день в утренние часы, с перерывом в два дня. Таким образом, курс лечения состоял из 4 процедур.

В группе сравнения пациенты получали лечение инъекциями раствора новокаина 1 %-м в объеме 2 мл по аналогичной схеме.

Пациентам было разъяснено о терапевтических эффектах и возможном побочном действии препарата даларгин. Было получено добровольное согласие на применение препарата, а также на взятие прицельной микробиопсии слизистой оболочки задней стенки глотки для гистологического исследования.

Обследование пациентов (характеристика жалоб, данные фарингоскопии, функциональные, лабораторные методы исследования) проводилось до начала терапии и через 1, 3, 6, 12 месяцев. Полученные данные фиксировались в специальных картах, разработанных для развернутой программы обследований.

Для микроскопического исследования мазки, взятые со слизистой оболочки задней стенки глотки, окрашивали по Паппенгейму (Ермолова Т.П. и соавт., 1994). Взятие биологического материала со слизистой оболочки задней стенки глотки проводили с помощью запатентованного устройства. Микроскопия включала 100 клеточных элементов, проводилась в 10 полях зрения с последующим подсчетом в одном поле среднего количества нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов и эпителиальных клеток.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки задней стенки глотки нами использована лазерная допплеровская флоуметрпя (ЛДФ) на аппарате «Transonic Systems Inc. BLF 21» (США). Полученные результаты сравнивали в обеих группах и оценивали абсолютную величину микроциркуляции до и после проводимого лечения в течение 1, 3, 6, 12 месяцев.

Для выяснения характера всасывания слизистой оболочки задней стенки глотки на слизистую оболочку задней стенки глотки наносили гель люминесцентного препарата — динатриевая соль флюоресцеина (флюоренат),

9

приготовленный по авторской методике с помощью запатентованного устройства (Вахрушев С.Г. и соавт., 2000). Собственную люминесценцию слизистой оболочки задней стенки глотки исследовали при помощи установки, состоящей из гелий-кадмиевого лазера ЛГ-70 с длиной волны 442 нм, снабженного интерференционным светофильтром и телеустановкой ПТУ-50 (Россия). Люминесценцию фиксировали визуально и на видеопленку. Оценку проводили по длительности и интенсивности свечения: (++) выраженная люминесценция наблюдалась без светофильтра, (+) слабая люминесценция наблюдалась неотчетливо визуально, но отчетливо через интерференционный светофильтр.

Морфометрическое исследование проводили после предварительной аппликационной анестезии раствором лидокаина 10%-м с помощью запатентованного устройства для микробиопсии.

Материал фиксировали в забуференном 10% растворе нейтрального формалина и обрабатывали по общепринятой методике. Парафиновые срезы стандартной толщины (5,0 мкм) окрашивали гематоксилином, эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон.

Микроскопическое исследование и фотографирование материала проводили с применением светового микроскопа «Leica Microsystems DMLB» (Германия) с цифровой фотокамерой Leica Microsystems AG/DC 300 v.2.0.

Фотографирование выполняли при увеличениях микроскопа Х40, XI00, Х400. Дальнейший анализ проводили с применением программного обеспечения Image Tool UTHSCSA v. 3.0 для среды Windows.

В спектр оцениваемых морфометрических параметров были включены: высота эпителиального пласта при увеличении микроскопа Х40, количество сосудов в поле зрения при увеличении микроскопа XI00, инфильтрация подслизистого слоя при увеличении микроскопа Х400.

Статистическая обработка данных

По результатам проведенных исследований в пакете электронных таблиц MS Excel 7,0 была сформирована база данных, на основе которой с помощью программы Statistica 8,0 производился статистический анализ.

Нормальность распределения исследуемых показателей оценивали с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Лиллиефорса при уровне значимости 0,05. При обработке количественных данных, не подчиняющихся закону нормального распределения вычислялись медиана (Me) и интерквартильный интервал ((325-нижний процентиль, Q7J-Bepxmm

10

процентиль). Статистическая значимость различий в независимых группах определяли, с помощью непараметрических критериев (U) Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса. Кроме того в ходе анализа результатов наблюдения вычислялись числовые характеристики вариационного ряда: среднее значение (М), среднее квадратичное отклонение (&), ошибка среднего значения (м). Значимость различий двух средних или относительных величин оценивали по показателю t-критерия Стьюдента.

Сравнение зависимых (связанных) групп проводили по непараметрическому критерию Вилкоксона (Т), поскольку метод рангового дисперсионного анализа Фридмена для трех и более групп, при расчетах, выдавал уровень значимости при р<0,05.

Для исследования силы взаимосвязей количественных показателей вычислялся коэффициент ранговой корреляции по Спирмену.

Сравнение качественных признаков осуществлялось с помощью критерия х - квадрат и точного критерия Фишера для выборок с небольшим количеством вариантов. Значимыми считались отличия при доверительной вероятности Р >95% (5% уровень значимости) (Реброва О.Р., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика клшшко-фарингоскопических, функциональных и морфологических показателей больных до лечения

Из 180 человек 140 (77,8%) больных, проживающих в Красноярском крае, имели сельскохозяйственные профессий (колхозники, трактористы, доярки и другие), тогда как 40 (22,2%) больных были городскими жителями. Среди 180 больных с дистрофией слизистой оболочки глотки, заболевание встречалось у 74 (41,1%) в возрасте от 30 до 50 лет наблюдаемых больных, а в возрасте 51-61 лет и старше количество таких больных составило 106 (58,9%) (рис. 1). Во всех возрастных группах преобладали женщины, а выраженность дистрофических процессов в слизистой оболочке задней стенке глотки нарастала с увеличением возраста пациентов.

Рис. 1. Распределение больных по возраст)' и полу

У 37 (20,5%) пациентов в возрасте от 31 до 40 лет выявлена I степень дистрофии слизистой оболочки задней стенки глотки, II степень дистрофии встречалась только у 2 (1,1%) больных, тогда как пациентов с III степенью в этой возрастной группе не было. У 6 (3,3%) больных в возрастной группе от 51 до 60 лет зарегистрирована I степень дистрофии, а у 53 (29,4%) больных - II- III степень дистрофии слизистой оболочки глотки. У людей старше 61 года I степень дистрофии слизистой оболочки глотки не встречалась, но у 30 (16,7%) из них была выявлена III степень дистрофии.

На первом месте по частоте встречаемости среди сопутствующей патологии находились хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, дисбактериоз кишечника, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие), они выявлены у 156 (86,7%) больных. Желудочно-кишечная патология была выявлена у 49 (81,7%) больных выявлена при I степени дистрофии глотки, у 51 (85%) — при II степени дистрофии глотки и у 56 (93,3%) - при III степени дистрофии слизистой оболочки глотки.

Второе место среди сопутствующей патологии принадлежит сердечнососудистым заболеваниям, что отмечено у 104 (57,8%) больных, и хронической JIOP-патологии (хронический тонзиллит, хронический синусит, искривление перегородки носа и другие), что отмечено у 103 (57,2%) больных. Чем выше распространенность сердечно-сосудистыми и хроническими ЛОР-

заболеваниями, тем выраженнее дистрофические изменения слизистой оболочки задней стенки глотки. При III степени дистрофии слизистой оболочки глотки выявлено сочетание более чем с тремя сопутствующими заболеваниями.

Третье место заняли эндокринные заболевания (сахарный диабет, узловой и токсический зоб, аденома гипофиза), а также состояния после оперативных вмешательств на щитовидной железе, которые отмечены у 66 (36,7%) больных в общей выборке. Частота встречаемости эндокринными заболеваниями была сопоставима и составляла 50% среди пациентов с II, III степенью дистрофии глотки.

Выявлена 'Л часть обследованных пациентов с дистрофией слизистой оболочки глотки, которая имела в анамнезе тонзиллэктомию. У 8 (17,8%) из них дистрофия слизистой оболочки I степени диагностирована через 5-10 лет после операции, дистрофия глотки II степени у 12 (26,7%) больных возникала через 11-20 лет, и у 25 (55,5%) больных дистрофия глотки III степени - через 20 и более лет после перенесенной тонзиллэктомии.

Таким образом, развитие дистрофических изменений слизистой оболочки глотки, связано с возрастом, полом, родом занятий, наличием сопутствующих заболеваний, обладающих общностью патогенеза, и не исключает влияние тонзиллэктомии.

Для определения выраженности дистрофического процесса слизистой оболочки задней стенке глотки нами была проведена сравнительная оценка клинико-фарингоскопических, функциональных и морфологических показателей состояния слизистой оболочки задней стенки глотки выявленных до лечения больных.

При этом субъективная и объективная симптоматика выражалась типичными признаками хронического катарального фарингита при I степени дистрофии и хронического атрофического фарингита при II, III степени дистрофии слизистой оболочки глотки.

В процессе изучения микроциркуляции в слизистой оболочке задней стенки глотки при I степени дистрофии были выявлены более высокие показатели (0,68±0,03 мл в мин/ на 100 гр. ткани). При II, III степени дистрофии глотки этот показатель был ниже на 8-14% (р<0,001). Сорбционная способность при I степени дистрофии выражалась в общем времени свечения (14,28±0,88 минут), а более низкие показатели зарегистрированы при II, III степени дистрофии слизистой оболочки глотки (р< 0,001). Полученные результаты, свидетельствуют о низкой сорбционной способности слизистой оболочки

13

задней стенки глотки при II, III степени дистрофии и кратковременности и малоэффективное™ существующих методов лечения в виде смазывания слизистой оболочки глотки и закапывания масел в полость носа.

При цитологическом исследовании слизистой оболочки задней стенки глотки были выявлены воспалительно-дегенеративные изменения. Так, максимальное количество эпителиальных клеток (50,3±0,17 абс. ч.) и наименьшее количество лимфоцитов (0,6±0,08 абс. ч.) было обнаружено при III степени дистрофии, тогда как при I степени дистрофии удельный вес нейтрофильных лейкоцитов был существенно выоким (75,9±0,13 абс. ч.), а количество лимфоцитов почти в 2,5 раза больше (1,7±0,09 абс. ч.) (р< 0,001). При морфометрическом исследовании было установлено, что с увеличением степени дистрофии истончается пласт многослойного плоского неороговевающего эпителия. Это происходило за счет уменьшения количества эпителиальных слоев при сохранении их стратификации, кроме того, наблюдались явления десквамации эпителиального слоя. При этом нарастали дистрофические изменения самих эпителиоцитов более выраженные при III степени дистрофии.

С увеличением степени атрофии происходило уплотнение собственного слоя слизистой оболочки за счет утолщения коллагеновых волокон и уменьшения пространства между ними.

Высота эпителия при I степени дистрофии составила 31,25±0,29 мкм, а при II степени дистрофии - 27,29±0,23 мкм и при III степени - 19,89±0,27 мкм (р<0,001). В строме происходило замещение тонких молодых волокон коллагена на более грубые. С увеличением степени дистрофии возрастали склеротические изменения собственной пластинки слизистой оболочки глотки с явлениями гиалиноза и уменьшением количества фибробластов. Установлено, что при I степени дистрофии слизистой оболочки глотки характерным признаком явились очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, а также гистиоцитов, расположенных периваскулярно, либо в ткани с примесью нейтрофильных лейкоцитов. При нарастании степени атрофии происходило уменьшение степени клеточной лимфоплазмоцитарной инфильтрации. Показатель инфильтрации при I степени дистрофии составил 6,02±0,22 мкм2, при II степени дистрофии - 5,37±0,11 мкм2 и при III степени - 4,11±0,10 мкм2 (р<0,001). Сосудистый компонент тоже претерпевал изменения: уменьшалась суммарная площадь сосудов относительно окружающей ткани за счет уменьшения их количества, сосуды капиллярного и синусоидного типа уступали место более крупным склерозированным сосудам, местами с

14

гиалинозом и фибриноидным набуханием стенки. Количество сосудов при I степени дистрофии составило 4,67±0,28 мкм2, а при II степени дистрофии -2,80±0,09 мкм2 и при III степени дистрофии глотки - 1,96±0,10 мкм2 (р<0,001).

С увеличением степени атрофии отмечалось снижение степени кровенаполнения сосудов и неравномерность их расположения.

Таким образом, комплексная диагностика, основанная на изучении особенностей хронического атрофического фарингита с помощью вышеуказанных методов диагностики необходима для достоверной качественной и количественной оценки функционального состояния слизистой оболочки задней стенки глотки

Сравнительная оценка динамики клинико-фарингоскопических, функциональных и морфологических показателей после лечения больных

Жалобы и объективные данные у больных из групп наблюдения и сравнения до начала лечения достоверных различий не имели. На фоне лечения синтетическим нейропептидом при I, II, III степенях дистрофии глотки была выявлена положительная динамика клинических симптомов, сохранявшаяся в течение всего периода наблюдения. Так, достоверно уменьшилось количество больных, у которых исчезли сухость, першение, жжение и боль в горле, сухой кашель, а также симптомы повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. При обследовании через 6-12 месяцев после лечения при I, II, III степени дистрофии глотки (р<0,001; 0,05), что подтверждается результатами фарингоскопического исследования. В группе наблюдения при I, И, III степенях дистрофии через 12 месяцев после лечения достоверно увеличилось количество больных, у которых при фарингоскопии была видна розовая, влажная слизистая оболочка задней стенки глотки (р<0,001) вместо сухости и истонченности с наличием секрета (слизи и корочек) (р<0,001). В тоже время в группе сравнения на фоне лечения раствором новокаина 1%-м положительная динамика клинико-фарингоскопических симптомов имела кратковременный эффект и сохранялась при I степени дистрофии до 3 - 6 месяцев после лечения, а при II, III степенях дистрофии лишь в течение первого месяца.

Таким образом, при анализе клинико-фарингоскопической картины у пациентов из группы наблюдения был выявлен стойкий терапевтический эффект, обусловленный нормализацией функций слизистой оболочки задней стенки глотки.

На фоне лечения больных синтетическим нейропептидом и раствором новокаина 1%-м выявлена динамика цитологических показателей с достоверными различиями через 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения. Достоверный рост эпителиальных клеток в группе наблюдения при I, II степенях дистрофии сохранялся до 12 месяцев после лечения и при III степени дистрофии глотки до 6 месяцев, при этом эффект был более выраженным и продолжительным, чем в группе сравнения (р<0,001). Уровень нейтрофильных лейкоцитов был достоверно низким у больных из группы наблюдения в течение 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения (р<0,001), тогда как в группе сравнения он сохранялся только до трех месяцев при I, И степенях дистрофии и до месяца при III степени дистрофии. Цитологические показатели в обеих группах, достоверно отличались не только по продолжительности проявления, но и по количеству нейтрофильных лейкоцитов, которых у больных из группы наблюдения по сравнению с показателями группы сравнения через 12 месяцев после лечения было меньше (р<0,001), что позволяет судить о более выраженном противовоспалительном эффекте препарата даларгин.

По результатам цитологической исследования активный местный иммунный ответ был более выраженным и продолжительным в группе наблюдения, чем группе сравнения. У больных из группы наблюдения с I - II степенью дистрофии глотки был выявлен активный рост лимфоцитов, который сохранялся до 3 месяцев наблюдения, а в группе сравнения он сохранялся только в течение месяца при I степени дистрофии глотки (р<0,05). При этом повышение уровня лимфоцитов в первые три месяца было выраженнее и продолжительнее у больных из группы наблюдения, чем у представителей группы сравнения(р<0,05).

Кровообращение в слизистой оболочке задней стенки глотки улучшилось в обеих группах, однако его показатели были выше у больных из группы наблюдения, чем в группе сравнения в течение 12 месяцев после лечения (р<0,001). Стойкое улучшение микроциркуляции, сохранявшееся до года наблюдения, зарегистрировано у больных, получавших лечение синтетическим нейропептидом даларгином при I, II степени дистрофии и до б месяцев наблюдения - при III степени дистрофии глотки (рис. 2).

0,3 ;

0,2 .......

ОД

О .............................-.......................-г-..........-......—

до 1 3 6 12 " месяцы

лечения

—в— I степень -II степень -ж- III степень

Рис. 2. Показатели микроциркуляции слизистой оболочки задней стенки глотки в группе наблюдения (ось У мл в мин/на100гр. ткани) (Примечание: *- различия достоверны в сравнении с исходными значениями при р<0,05 по Т- критерию Вилкоксона)

В группе сравнения при I, II степенях дистрофии положительная динамика показателей допплерографии установлена лишь в течение трех месяцев после лечения: они увеличились с 0,68 (0,65-0,70) до 0,79 (0,77-0,80) мл в мин/ на 100 гр. ткани при I степени дистрофии (р<0,05), с 0,59 (0,57-0,61) до 0,70 (0,65-0,73) мл в мин/ на 100 гр. ткани при II степени дистрофии (р<0,05) и с 0,53 (0,51-0,55) до 0,64 (0,61-0,69) мл в мин/ на 100 гр. ткани через 1 месяц при III степени дистрофии слизистой оболочки глотки (р<0,05). Показатели микроциркуляция были достоверно выше в группе наблюдения, чем в группе сравнения при I, II степени дистрофии слизистой оболочки глотки через 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения и при III степени через 1, 3, 6 месяца (р<0,05), что свидетельствует об улучшении регенераторной способности слизистой оболочки задней стенки глотки.

Усиление сорбционной способности слизистой оболочки задней стенки глотки в виде увеличения интенсивности и времени общего свечения у больных с I, II степенью дистрофии у больных из группы наблюдения происходило в течение 12 месяцев после лечения (р<0,001) и при III степени дистрофии - в течение 6 месяцев (р<0,001). А в группе сравнения подобное состояние сохранялось при I, II степени дистрофии только в первые 3 месяца после

лечения (р<0,01), а при III степени дистрофии - только в первый месяц (р<0,001). Показатели сорбционной способности были достоверно выше в группе наблюдения, чем в группе сравнения при I степени дистрофии через 1, 3, 6, 12 месяцев после лечения (р<0,001), при II степени дистрофии - через 1, 3, 6 месяцев (р<0,001; 0,01; 0,05) и при III степени - через 1, 3, 6 месяцев (р<0,001; 0,01).

Рис. 3. Гистологическая картина слизистой оболочки задней стенки глотки до лечения у б-ного К. 55 лет. Окраска гематоксилином и эозином. У в. хЮО

Данные морфометрического исследования, отображающие положительную динамику процессов регенерации слизистой оболочки задней стенки глотки, являются ключевыми и подтверждают более длительный терапевтический эффект синтетического нейропептида (рис. 3, 4, 5). В собственном исследовании установлено достоверное увеличение высоты эпителия в течение всего периода наблюдения за больными после проведенного лечения при I, II степени дистрофии глотки (р 1, 2, 3, 4, 5<0,001) и до шести месяцев при III степени дистрофии, что подтверждалось утолщением

Рис. 4. Гистологическая картина слизистой оболочки задней стенки глотки у б-ного В., 45 лет, через 1 месяц после лечения даларгином. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.

пласта многослойного плоского неороговевающего эпителия за счет увеличения количества эпителиальных слоев при сохранении их стратификации, увеличением клеточного состава собственного слоя слизистой оболочки за счет возрастания количества фибробластов.

Рис. 5. Гистологическая картина слизистой оболочка задней стенки глотки у б-ного М., 48 лет, через 6 месяцев после лечения даларгином. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х400.

На основании анализа гистологических препаратов можно полагать, что, введение даларгина вызывает стимуляцию синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты в эпителиальных клетках. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация (густая и диффузная) у больных из группы наблюдения нарастала и сохранялась в течение 12 месяцев после лечения при I - II степенях дистрофии (р 1, 2, 3, 4, 5<0,001).Увеличение количества лимфоцитов свидетельствует о местном иммуномодулирующем эффекте препарата даларгина.

При III степени дистрофии гистологическая картина сохранялась до 6 месяцев после лечения (р<0,001).

У пациентов, получавших лечение препаратом даларгин в течение всего времени наблюдения, зарегистрировано увеличение количества сосудов капиллярного и синусоидного типа, увеличение кровенаполнения сосудов при 1-Й степени дистрофии (р 1, 2, 3,4, 5<0,001), что подтверждает стимулирующий эффект синтетического нейропептида даларгин на микроциркуляцию слизистой оболочки задней стенки глотки за счет увеличения сосудистой проницаемости, активации лимфоотока и диапедеза, а также усиленной фагоцитарной функции лейкоцитов. У обследованных с III степенью дистрофии подобная гистологическая картина сохранялась только в течение 6 месяцев после лечения (р 1,2, 3,4 <0,001).

Положительная динамика гистологических изменений у пациентов, получавших лечение раствором новокаина 1%-м, сохранялась лишь в первые 13 месяца наблюдения (р< 0,001; 0,01; 0,05).

При морфологическом исследовании слизистой оболочки задней стенки глотки на фоне лечения раствором новокаина 1%-м было установлено, что в первые 3 месяца после лечения высота эпителия увеличивалась с 31,26 ±0,15 до 31,96 ± 0,13 мкм2 (р<0,01) при I степени дистрофии, с 27,26 ± 0,14 до 28,01 ± 0,09 мкм2 (р<0,01) при II степени дистрофии и с 19,89 ± 0,17 до 19,98 ± 0,04 мкм2 (р<0,01;р<0,05) при III степени дистрофии (табл. 18, 19, 20). Однако через 6, 12 месяцев наблюдения эти показатели вернулись к исходному уровню при всех степенях дистрофии слизистой оболочки глотки.

У больных из группы сравнения в первые 3 месяца при I - II степенях дистрофии было выявлено нарастание очаговой лимфоплазмоцитарной инфильтрации: при I степени дистрофии с 5,99 ± 0,15 до 7,20 ± 0,13 мкм2 (р<0,01), при II степени дистрофии с 5,36 ±0,05 до 6,25 ± 0,13 мкм2 (р<0,01), тогда как при III степени дистрофии такая положительная динамика

сохранялась лишь до 1 месяца наблюдения с 4,12 ± 0,06 до 5,47 ± 0,24 мкм2 (Р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о коротком положительном терапевтическом действии раствора новокаина 1%-м и слабом иммуностимулирующем эффекте.

Количество сосудов на фоне лечения раствором новокаина 1%-м при всех степенях дистрофии увеличилось. В первые 3 месяца наблюдения происходило увеличение количества сосудов слизистой оболочки задней стенки глотки при I степени дистрофии с 4,64 ± 0,11 до 5,22 ± 0,21 мкм2 (р<0,001), при II степени дистрофии с 2,79 ± 0,08 до 3,70 ± 0,17 мкм2 (р<0,001) и при III степени дистрофии с 1,96 ± 0,04 до 1,99 ± 0,04 мкм2 (р<0,001; 0,05).

В целом, полученные клинико-фарингоскопические, функциональные и морфологические результаты проведенного исследования являются обоснованием для применения препарата даларгин в клинической практике врача оториноларинголога.

ВЫВОДЫ:

1. Особенностями клинико-функционального состояния слизистой оболочки задней стенки глотки при хроническом атрофическом фарингите являются сухость и першение в горле, снижение показателей микроциркуляции менее 0,59 ± 0,03 мл в мин/ на ЮОгр. ткани и сорбционной способности менее 10,05 ±1,03 мин при максимальном свечении, воспалительно-дистрофические изменения при цитологическом исследовании с количеством эпителиальных клеток более 50,36 ± 0,17 и количеством лимфоцитов менее 1,72 ± 0,09.

2. Установлен характер и соответствие морфологической картины слизистой оболочки задней стенки глотки при I степени дистрофии клинико-фарингоскопической картине хронического катарального фарингита, при II-III степени дистрофии клинико-фарингоскопической картине хронического хронического атрофического фарингита.

3. Критериями эффективности терапии хронического атрофического фарингита препаратом даларгин являются увеличение следующих параметров: частоты и амплитуды колебаний кровотока в 1 мм3 ткани, интенсивности и общего времени свечения, высоты эпителия и количества

функционирующих сосудов, а также лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки задней стенки глотки. 4. Синтетический нейропептид даларгин при лечении хронического атрофического фарингита обеспечивает пролонгированное улучшение процессов регенерации в слизистой оболочке глотки от 6 месяцев до 12 месяцев после лечения. Использование традиционного метода при лечении хронического атрофического фарингита обеспечивает улучшение клинических и функциональных характеристик слизистой оболочки задней стенки глотки на 1-3 месяца после лечения и требует повторных курсов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническим атрофическим фарингитом необходимо комплексное обследование, включающее исследование состояния микроциркуляции, сорбционной способности и морфологических показателей слизистой оболочки задней стенки глотки, которое имеет практическое значение для диагностики заболевания и выраженности дистрофических процессов в слизистой оболочке.

2. При верификации сопутствующих соматических заболеваний показана консультация специалиста по профилю нозоологии.

3. В процессе лечения хронического атрофического фарингита рекомендуется подслизистое введение инъекций препарата даларгин в дозе 1мг - 1 мл, курсом 4 процедуры.

4. При I, II степени дистрофии рекомендован повторный курс препарата даларгин через год, а при III степени - через 6 месяцев, с учетом клинических признаков выраженности заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болдырева, О.В. Медикаментозный метод лечения хронического атрофического фарингита / О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова // Человек и лекарство: тез. докл. XIII Рос. национал, конгр.- М.,2006.- С.71-72.

2. Болдырева, О.В. Изучение функционального состояния слизистой оболочки задней стенки глотки методом доплеровской флоуметрии и цитоморфологии у пациентов с хроническим атрофическим фарингитом/ О.В. Болдырева // Рос. оториноларингология-2008.-№1 (32).- С.70-73.

3. Болдырева, O.B. Усовершенствование забора материала слизистой оболочки у пациентов атрофическим фарингитом/ О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, J1.A. Торопова // Сибирский стоматологический форум: тр. всерос. науч.- практ. конф.- Красноярск, 2009,- С.34-37.

4. Болдырева, О.В. Хронический атрофический фарингит (обзор лит.) / О.В.Болдырева // Актуальные вопросы медицины и новые технологии-2004: сб. науч. тр., посвящ. конф. им. акад. Б.С. Гракова.- Красноярск. 2004,- С.19-27.

5. Болдырева, О.В. Особенности морфологической картины слизистой оболочки глотки при атрофическом фарингите/ О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, JI.A. Торопова // Рос. оториноларингология,- 2010,- №1 (Прил.).- С.269-272.

6. Болдырева, О.В. Новый подход к оценке состояния микроциркуляторного русла у пациентов с хроническим атрофическим фарингитом на фоне лечения синтетическим нейропептидом / О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова // Вестн. оториноларингологии,- 2011.- №3,- С.18-19.

7. Комплексный метод обследования и лечения больных с хроническим атрофическим фарингитом у жителей Сибирского региона / О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, J1.A. Торопова // Наука и практика в оториноларингологии: матер. III рос. науч.-практ. конф.- М.,2004.-С.121-122.

8. Клинико-фарингологический комплекс и состояние местного иммунитета у больных с хроническим атрофическим фарингитом / О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова и др. // Рос. оториноларингология.- 2009.- №2 (прил.).- С.90-93.

9. Применение даларгина в лечении хронического атрофического фарингита/ О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова, М.В. Шпак // Актуальные проблемы современной оториноларингологии: матер .всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием.-Ноосибирск,2005.- С. 30-31.

10. Эффективность применення пептидного биорегулятора в лечении хронического атрофического фарингита /О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова, И.В. Андриянова // Актуальные вопросы отоларингологии: матер, межрегион, науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока,- Благовещенск,2009,- С. 11-15.

11. Use of Dal argin in the treatment of chronic atrophic pharyngitis/O.V.Boldyreva, G.I. Burenkov, L.A. Toropova, M.V.Shpak exchange//The XII Symposium of the Russia-Japan Medical exchange.-Krasnoyarsk,2005.-P.455-456.

12. Пат. 232666 Рос. Федерация, МПК А61К 31/167 А61К 38/08 А61Р 11/04. Способ лечения хронического атрофического фарингита / О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова и др.; Краснояр. мед. ун-т,- №2006143676/14; опубл.20.06.08, Бюл. №17.- 4 с.

13. Пат. 51477 Рос. Федерация, МПК А61В 10/00. Устройство для взятия биологического материала со слизистой оболочки глотки / О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова.; Краснояр. мед. ун-т,- №2005129768/22;опубл. 27.02.06, Бюл. №6,- 1 с.

14. Пат. 99313 Рос. Федерация, МПК А61В 10/02. Устройство для взятия биопсии слизистой оболочки глотки / О.В. Болдырева, Г.И. Буренков, Л.А. Торопова.; Краснояр. мед. ун-т,-№2010125660/14; опубл. 20.11.10, Бюл. №32,- 2 с.

Заказ № 0904 Тираж 100 экз. Усл. печ. листов 1.5

Отпечатано ООО «Новые компьютерные технологии» 660049 г. Красноярск, ул. К. Маркса, 62; офис 120; тел.: (391)226-31-31,226-31-11.