Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Операции при диффузных поражениях печени под контролем клинико-иммунологических данных

На правах рукописи

РГ6 од

1 з МАЙ 1936

МИХИН Сергей Викторович

ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ ПОД КОНТРОЛЕМ КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ

14.00.27 —хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛГОГРАД • 1996

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. Г. Бебуришвили.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Д. Л. Пиковский; доктор медицинских наук, профессор А. В. Быков.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко.

Я

Защита состоится „.1996 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета в Волгоградской медицинской академии (г. Волгоград. 400066, площадь Павших борцов,!)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. £7

Автореферат разослан " _ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент А. А. Полянцев

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема хирургического лечения хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП) является актуальной по нескольким причинам:

1. В последние десятилетия сохраняется устойчивая тенденция увеличения количества больных диффузными поражениями печени (ДПШ вирусного и алиментарно-токсического генеэа (Блюгер А.Ф.,1984).

2. Использование современной диагностической аппаратуры позволило значительно улучшить выявляемость данной патологии на этапах, допускзющих применение методов хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообрацения (Хазанов А.И.,1988).

'3. Результаты консервативного лечения хронического гепатита и цирроза печени в настоящее время не могут быть признаны удовлетворительными (¡Зерцингер А.Г.,1986).

4. Не разрешены многие принципиально важные Еопросы хирургической гепатологии, что определяет, в конечном итоге, недостаточную эффективность выполняемых операций, высокий процент осложнений и летальности.

Результаты экспериментальных и клинических исследований в области гепатологии позволили определить патогенетические механизмы развития а прогрессирования диффузного патологического процесса в паренхиме, классифицировать различные клинико-морфологические формы заболеваний. Применение посшдрсмного подхода к решению диагностических и лечебных вопросов оптимизирует тактику и прогноз. В настоящее время признано, что характер течения ХДЗП зависит от наличия и степени выраженности синдромов цитолиза, холестаэа, белкозой недостаточности, ыезекхпмальногс воспаления, портадъно-лимфатической ги-пертензии и их осложнений (Д.Л.Пиковский и соавт.,1980). Прогреоси-рование патологического процесса определяет меэенхимально-зоспали-

тельный синдром, в основе которого лежат иммунные механизмы (ЕеСу-ришвшш А.Г., 1986; Зеылянская A.B., 1992).

По литературным данным (Думбрава В.А. и еоавт.,1986; Подымова С.Д. и соавт., 1988; Логинов A.C. и соавт.,1992), практически у всех больных ДПП выявляется различной степени иммунодефицитное состояние. Большинство авторов считают, что Еедущее значение в иммунных нарушениях имеет функциональная недостаточность клеточного звена, которая определяет состояние системы иммунитета в целом. Центральной фигурой иммунной системы является лимфоцит (Петров Р.В.,1992).

Доказанным является факт шмунодепрессивного воздействия нар-козно-хирургической травмы на организм больного ( Г ад ало в В. II. и соавт., 1983; Колкерй.И., Ж/мадилов Ж.Ш., 1988). На основании клинических исследований прослежена корреляция между наличием иммунных расстройств и результатами оперативного лечения.

Без учета выявляемых патологических изменений системы иммунитета невозможно качественное улучшение результатов хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообращения у больных ДПП (Бебу-ришвили А.Г. и соавт., 1995).

В настоящее время остаются неясными следующие вопросы:

1. Насколько четко прослеживаются клинико-иммунологические параллели в зависимости от тяжести, степени активности патологического процесса в паренхиме печени до и после операции.

2. Существуют ли клинико-иммунологические критерии операбиль-ности на определенных этапах течения патологии и хирургического лечения.

3. Каково влияние фактора хирургической агрессии на состояние иммунитета больных ДПП в зависимости от метода оперативной коррекции нарушений порто-печеночного кроволимфооБрадения.

4. Существует ли феномен хирургической защиты иммунной системы

больных ХДЗП как следствие блокирования механизмов мезенхимального воспаления.

5. Возможно ли прогнозирование результатов хирургической коррекции и ожидаемых осложнений в п/о периоде с учетом степени и характера нарушений иммунного статуса.

6. Эффективно ли применение шмунокорригирунлцей терапии в до и п/о периоде ( на основании сравнительного анализа' летальности, осложнений, отдаленных результатов).

7. Имеет ли преимущества перед традиционными способами проведения шмунокоррекции метод интранодулярного эндолшфатического введения препаратов.

Нерешенность перечисленных вопросов свидетельствует о необходимости научных разработок в этом направлении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения ДПП путем использования данных о нарушениях иммунного статуса и проведения их направленной коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета у Сольных ДПП до и после операций, направленных на коррекцию порто-печеночного кроволимфсобращения.

2. Выявить степень корреляции клинических, биохимических и иммунологических показателей в процессе корригирующего лечения тша-лином в до и п/о периоде.

3. Оценить эффективность эндолш£атической иммунокорригирующей терапии у больных, перенесших хирургические вмешательства по поводу ДПП.

- б -

4. Разработать оптимальную тактическую схему эндолимфатической идаунокорригирующей терапии в до и и/о периоде.

5. Уточнить показания и противопоказания к оперативному лечению ХДЗП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. В работе анализированы данные об исходном состоянии иммунного статуса больных ДШ1 з зависимости от характера патологии, степени функциональной компенсации, активности патологического процесса.

2. Вперьые изучены клинико-иммунологические параллели у больных ДПП на различных этапах хирургического лечения нарушений порто- печеночного кроволимфообращения.

3. Обоснованы показания к проведению иммунокоррекции в процессе предоперационной подготовки и в раннем п/о периоде.

4. Впервые использован метод интранодулярной инфузии иммуностимулятора.

5. Доказана эффективность зндолимфатичеокого способа введения препарата.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертационной работы внедрены в практику гастроэнтерологического и хирургических отделений гашники факультетской хирургии Волгоградской медицинской академии на базе ЦГКБ N7 и МОТ ВГТЗ г. Волгограда.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации изложены на XIII конференция

молодых ученых Волгоградской медицинской академии, 1933; на Всероссийской научно-практической конференции хирургов ( Волгоград, 199^; на I межвузовский.научно-практической конференции студентов и молодых ученых Волгоградской области ( 1994).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 4 в центральной печати. Перечень работ приводится в библиографическом указателе.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практически/, рекомендаций и библиографического указателя. Содержит 21 таблицу и 8 диаграмм. Библиографический указатель вкшочает 272 источника, в том числе 204 работы отечественных и 63 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования 115 больных диффузными поражениями печени.

По нозологии Сольных распределили следующим образом:

1. ХПГ (хронический лерсистирувщий гепатит) - 10 пациентов.

2. ХАГ (хронический активный гепатит) - 40 пациентов.

3. ЦП (циррозы печени) - 65 пациентов.

Контрольную группу составили 60 здоройых доноров.

На основании комплексного обследования и результатов консервативного лечения определяли показания к хирургической коррекции нарушений портб-печеночного кроволимфообращения. Оперировано 65 Сольных:

■ - 8 -

страдающих ХАГ - 20, ЦП - 45. В п/о периоде у 10 пациентов группы ХАТ и 20 группы ЦП проводили коррекцию состояния иммунной системы тималином под динамическим контролем показателей ишуногрзмм. Всего выполнено 72 операции. Количество хирургических вмешательств превышает число больных. Это объясняется тем, что в 7 наблюдениях использовали тактику поэтапной коррекции диффузных патологических изменений печени: наложению порто-системного декомпрессионного анастомоза предшествовало вмешательство на грудном лимфатическом протоке.

Таблица 1

вида И ЧИСЛО ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ВОЛЬНЫХ ДИФФУЗИИ,® ПОРАЖЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ

1 ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО 1 1 ВМЕШАТЕЛЬСТВА 1 ФОРШ ПОРАЖЕНИЯ

ХАГ Д п 1 Всего 1

! Лшфовеноэный анастомоз 1 0 37 1 37 1

1 Денервация общей печеночной 1 1 артерии 1 18 0 1 18 1

1 Дистальный венный 1 1 спленоренальный анастомоз 1 0 13 1 13 1

I Прочие операции 1 2 2 1 4 1

1 В С Е Г 0 1 го 52 1 72 1

В группе ХАТ показаниями к хирургическому лечению служили длительное рецидивирующее или прогрессирующее течение патологии на фоне адекватно проводимого, но малоэффективного консервативного лечения. Наиболее часто выполняли десимпатизацио общей печеночной артерии в сочетании с краевой резекцией левой доли, оментогелатопаренхимопек-сией, электрокоагуляцией диафрагмальной поверхности органа (18 наблюдений). Цель вмешательства: достижение регресса, либо стабилизации патологического процесса за счет дополнительной оксигенации гепато-цитов, стимуляции релэративной регенерации паренхимы, профилактика развития и прогрессировал® явлений портально-лимфатической гипер-тенэии и ее осложнений.

Оперативные вмешательства у больных ЦП патогенетически направлены на профилактику прогрессировакия портально-лимфатической гипер-тензии и осложнений при ее декомпенсации. Выполняли различные варианты декомпрессионных порто-канальных и димфовенозных анастомозов. К разделу "прочие операции" отнесены вмешательства, направленные на разобщение патологических зэофагокардиальных анастомозов и перевязка селезеночной артерии. Показаниями к хирургической коррекции в группе ЦП являлись бесперспективность дальнейшего консервативного лечения, профузные кровотечения из варикозно расширенных кардиоэзофагеальных вен в анамнезе, резистентный к медикаментозному воздействию асцит, угроза развития либо рецидива осложнений в связи с наличием стойкой, прогрессирующей портально-димфзтической гипертензии.

Диагностику ДПП осуществляли комплексно, с использованием клинических, неинвазивнък и инвавивных инструментальных методов, лабо-рагорно ( биохимические и иммунологические тесты).

Первичным в диагностике хронических диффузных заболеваний печени было ультразвуковое исследование (УЗЮ, выполненное у 100% па-

циевтов. Обследование пациентов проводили на аппаратах "Soriolayer-SAL-ЗЗБ" фирмы "Toshiba'-', "Aloka-SSD-500", "AIока-2000" фирмы "Aloka" (Япония), рзботагацих в резльном масштабе времени, датчиком с частотой 3,5 МГц. Использование современной ультразвуковой аппаратуры позволило отказаться от обязательного применения лапароскопии при решении диагностических вопросов. Необходимость эндоскопической верификации диагноза возникла в 78 случаях, что составило 70%. При биохимической диагностике использовали рассчет суммарного индекса функции печени S по А.В.Быкову (1979), Д.Л.Пиковскому и Г. И.Жвдовинову (1930).

Для определения исходного состояния иммунного статуса и динамики изменения показателей в процессе консервативного и хирургического лечения проводили комплексное исследование 17 параметров клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, включая определение общего числа лейкоцитов, относительного и абсолютного количества лимфоцитов, Т и В лимфоцитов, их субпопуляций, хелперно/супрессорно-го отношения, циркулирующих иммунных комплексов, уровня иммуноглобулинов классов А, М, G. При статистической обработке данных, получен-нак при определении нарушений шмунного статуса у больных ДПП, рас -считывали синтетический индекс иммунологических отклонений I, характеризующий глубину иммунодефицита.

По разработанной в клинике факультетской хирургии ЕМА методике (Алексеев Б.В. 'и соавт., 1982, авторское свидетельство N 1184526) эндолимфатическую иммунокоррекщш проводили через катетер, установленный в одном из поверхностных лимфоузлов пахового коллектора, йнт-ранодулярные гафуаии осуществляли с помощью аппарата "Lineomat" со скоростью введения препарата 40 мл/час.

Таблица 2

СУММАРНЫЙ И Н Д Е К С ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ S

(ral + mZ + m3+...mH>% Emn

S ------------------------------а------7.

n n

ИНДЕКС ИМИУНОЛОГИЧЕСКИХ ОТКЛОНЕНИЯ I

( ¡й ♦ в2 * шЗ + ... m№) X Emn

I ------------------------------=------х

п п

ш - величины измененных проб, X к норме а - число анализируемым проб

Автор сердечно благодарит эа помощь в проведении исследований коллективы кафедры факультетской хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии BMA, хирургических отделений ЦГКБ N7 и МСЧ ВГТЗ, гастроэнтерологического отделения ЦГКБ N7, иммунологической лаборатории НШ фармакологии BMA (зав. д.м.н., проф. А.Г.Бебуришви-ли) и лично с.н.с., к.м.н. Л.Л.Пугачеву.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с использованием критерия Стыодента, коэффи-

циента корреляции и регрессии на IBM-PC 286 программами Microsoft works и Microsoft excel.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного кдинико-шмунологического обследования больных с различными ХДЗП и здоровых доноров статистически достоверно выявлено наличие иммунодефицита на фоне имеющегося поражения паренхимы печени. При. атом обнаружено, что наибольшие патологические отклонения имеются в группе больных, имеющих и наибольшие морфологические изменения органа: в группе ЦП величина индексов S и I составила, соответственно, 78,1% и 73,4% (снижение показателей больше (р<0,05) , чем в группах ХПГ и ХАГ). Исследованы клинико-ишунологи-ческие параллели в зависимости от степени компенсации функционального состояния и активности патологического процесса в печени. У абсолютного большинства больных при поступлении в клинику выявляли более или менее выраженную активность , печеночно-клеточную и сосудистую декомпенсацию, что требовало проведения консервативной терапии различной длительности. В процессе медикаментозного лечения, которое у чзсти пациентов явилось предоперационной подготовкой, исследовали динамику клинике-инструментальных, лабораторных и иммунологических данных. Обнаружили корреляцию между изменениями состояния больных, биохимических и иммунологических показателей. Улучшение общего состояния пациентов сопровождалось положительными лабораторно-иммуноло-гическими сдвигами: при адекватном и успешном консервативном лечении отмечали увеличение индекса I на 10-20£ на фоке стихания активности

патологического процесса и регресса явлений функциональной декомпенсации печени.

Проведен анализ влияния фактора наркоэно-хирургической агрессии на состояние иммунного статуса у больных ХАТ и ЦП. Для этого исследовали клинико-лабораторные и иммунологические показатели в динамике. по следующей схеме: оценка "исходных" , т.е. дооперационных данных (забор крови проводили накануне или в день операции), повторное обследование на 4-7 и 8-13 сутки п/о периода. При клинико-лабораторном обследовании на 4-7*сутки после операции статистически достоверно выявляли снижение показателей иммунного статуса практически во всех случаях. Полученные результаты объясняли иммунодепрессизньм действием фактора хирургической агрессии. Критический период несостоятельности иммунной системы совпадает с ухудшением клинико-лабораторных показателей, данных инструментального обследования. Именно в эти сроки наиболее высока угроза развития фатальных осложнений,

прежде всего необратимо прогрессирующей печеночно-клеточной недоста-

р

точности, что во многом определяет исход хирургического лечения.

Для определения дальнейших изменений проведено исследование клинических, биохимических и иммунологических параметров у пациентов на 8-13 сутки после вмешательства. При неосложненном п/о периоде к этому времени состояние больных стаОшшзируется либо улучшается. Объясняется это началом адекватного функционирования порто-кавальных венных, лимфовеноэных анастомозов. В более ранние сроки, кроме общего отрицательного воздействия оперативной и наркозной травмы на патологически измененную паренхиму печени и портальную систему в целом, они подвержены локальному воздействию со стороны тага« факторов, как механическая травма, отек, спазм; определенное время необходимо для адаптации сосудов к условиям измененного, реконструированного порто-печеночного кроволимфооСращения. Наступает период снижения портально-лимфатического давления, что ведет к улучшению функ-

ции печени. Клинически это проявляется постепенным улучшением общего состояния больных, положительными'изменениями при объективном, инструментальном, лабораторном обследовании. В совокупности они характеризуют патогенетическое воздействие хирургического вмешательства на диффузный патологический процесс в паренхиме печени: результат оперативного лечения достигается эа счет подавления синдрома меэен-химапьного воспаления, что определяет прекращение активности диффузного патологического процесса в паренхиме.

При динамическом исследовании и анализе получаемых данных выявлен фазовый характер изменений клинико-иммунологических параметров: после резко выраженного снижения величины индексов 5 и I на 4-7-«. сутки (р<0,05), наступает период некоторого увеличения их. Однако, несмотря на улучшение иммунологических показателей на 8-13-г сутки, уровень их не достигает исходного, который уже был снижен (диаграммы 1-Е).

Диаграмма 1 Диаграмма 2

Таким образом, в раннем п/о периоде сохраняются и прогрессируют имевшиеся исходно расстройства. Глубина и длительность периода функциональной несостоятельности иммунной системы зависит от характера хирургического воздействия. Раздельно прослежены клинико-иммунологи-ческие параллели в п/о периоде после выполнения дистального венного спленоренального анастомоза (группа А - 11 наблюдений) под эндотра-хеальным наркозом (средняя продолжительность 2,5-3 часа), и после наложения лимфовеноэнык анастомозов на шее, которые выполнялись под м/анестезией с седатацией со средней длительностью операции 1 час (группа Б - 8 наблюдений). С целью выявления возможных клинике-иммунологических параллелей анализировали динамику иммунных показателей В обеих группах на 4-7есутки показатели иммунного статуса ухудшались. Подтверждением является снижение общего числа лейкоцитов, нарастание лимфопении в лейкоформуле, снижение общего числа лимфоцитов, относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, увеличение хелперно-супрессорного соотношения. Но количественно изменения иммунных показателей в группе А более выражено. Коэффициент I снизился с 77,4% до 71,8Z (р<0,02). В группе Б снижение менее значительно: 75,8% - 72,IX (р<0,05). Полученные результаты подтверждают предположение о том, что характер хирургической агрессии (объем, длительность операции, способ обезболивания) коррелирует с изменениями иммунного статуса пациентов с ДПП.

Исследование показателей иммунограш на 8-13гсутки показало, что в этот период (начало адекватного функционирования гепатоцитов в новых условиях) появляются положительные сдвиги. В группе А на фоне прогрессировали лейкопении увеличивается относительное и абсолютное количество лимфоцитов, возрастает (не достигая исходного) число Т-клеток. ' В группе В количественные изменения аналогичных показате-

лей более существенны : абсолютное и относительное числа лимфоцитов по отношению к предоперационному составило 120,4% и 121,5%, т-лимфоцитов - 108,3%. Следовательно, при благоприятном течении и/о периода происходят позитивные иммунологические сдвиги. Это расценено нами как иммуномодулирующее влияние самого оперативного вмешательства, корригирующего системное портально-лимфатическое давление и улучшающее функциональное состояние паренхимы печени.

Таким образом, меньшее по объему, травматичности, времени хирургическое воздействие у пациентов с ЦП в меньшей степени вызывает отрицательные изменения иммунологических показателей, уже имеющих отклонения перед операцией. Положительная динамика при сравнении иммунных показателей на 4-7* и 8-13*сутки, указывает на иммуномодулиру-щий эффект самого оперативного вмешательства, корригирующее порто-печеночное кроволимфообращение. Но к 8-13*суткам п/о периода сохраняется иммунодефицит даже больший, чем исходный (р<0,05). Подтверждением являются динамические показатели индекса I в обеих исследуемых группах: А - 77,4%-71,ЭХ-73,2%, Б - 75,87.-72,1Х-74,1%. Полученные сведения убедительно свидетельствуют о правомерности применения иммунокорригируюдей терапии на этапах хирургического лечения ДОЛ о целью улучшения его результатов.

Мы исследовали влияние тималина на показатели иымуностатуса. Препарат вводили интранодулярно эндолимфатичеоки через полихлорвиниловый катетер в один из поверхностных паховых лимфоузлов аппаратом "Ыпеоша!" со скоростью 40 ил/час. Показанием к назначению иммуно-корригируицей терапии служило выявление выраженных изменений иммунного статуса. Длительность определяли по динамике исследуемых показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Анализ эффективности иммунокоррекцш проведен в группе больных с ЦП из 10 человек. В большинстве случаев ( а ) проводимое лечение явшюсь частью

предоперационной подготовки (однократное введение по 10 мг в сутки, средняя длительность курса составила 8-12 дней).

На фоне проводимой терапии наш отмечены выраженные изменения достояния иммунной системы, особенно ее клеточного звена. Четко прослеживается рост практически всех его компонентов. В частности количество лейкоцитов возросло на 78,5%, то есть полностью скорриги-рована имевшаяся лейкопения. Достоверно (р<0,05) увеличилось абсолютное и относительное число лимфоцитов, Т-лимфоцитов, абсолютное число В-лимфоцитов (относительное осталось неизменным). Показательным считаем снижение до уровня нормального хелперно/сулрессорного соотношения: исходное 3,7, после коррекции 2,0. Выявили снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, хотя она остается по-прежнему выше норш, нарастание глобулинемии 3 и А, на фоне снижения уровня иммуноглобулина М.

Полученные данные показывают высокую эффективность корригирующей терапии, проводимой путем эндодимфатического введения тималина. До начала курса индекс иммунологических отклонений составлял -62,5%,. при исследовании в динамике возрос до 75,7% (р<0,05). Параллельно отмечали улучшение клинико-лабораторных показателей, в результате чего делали вывод о происходящем снижении активности патологического процесса в паренхиме'печени и постепенной компенсации ее функционального состояния. Это позволило нам выполнять, при наличии к тому показаний, хирургическую коррекцию порто-печеночного крово-лимфообрзщения у больных с ДПП а наиболее оптимальный период, с меньшим риском для пациента, рассчитывая на более благоприятный исход вмешательства.

Отсутствие ожидаемого положительного эффекта после проведения курса иммунокорригирухлцей терапии послужило основанием для отказа от оперативного лечения в создавшейся ситуации, указывало на необходи-

мость продолжения консервативного лечении, направленного на дальнейшее подавление активности диффузного патологического процесса в паренхиме, обусловленного, прежде всего, выраженностью мезенхимального воспаления, что имеет иммунное происхождение.

Успешное применение препаратов тимуса в процессе консервативного лечения (предоперационной подготовки), наличие патологических исходных изменений в иммунном статусе у больных ДШ, которые прогрессируют в раннем п/о периоде, обосновало показания к использованию иммуномодуляторов на этапах хирургической коррекции нарушений пор-

Таблица 3

ХАРАКТЕР ОПЕРАЦИЙ , ВЫПОЛНЕННЫХ БОЛЬНЫМ С ДПП(с иммунокоррекцией в п/о периоде)

1 НАЗВАНИЕ 1 1 1 X А Г Ц П I

1 1.Операция Малле-Ги 1 1 1 10 0 1

1 г.Дистальный спленоре- 1 1 нальный анастомоз 1 1 1 0 8 1

1 3. Лимфовенозный 1 1 анастомоз 1 1 1 0 16 1

1 В С Е Г 0 (34) 1 1 I 10 24 !

то-печеночного кроволимфосбращения. Иммунокорригирущая терапия использована в п/о периоде у 30 пациентов ДПП (ХАГ - 10, ЦП -. 20), которым выполнено 34 хирургических вмешательства. Характер операций отражен в табл.З.

Результаты исследования шинико-иммунологических параллелей в раннем п/о периоде у больных ДПП показывают, что наиболее актуальным является использование иммунокорригируюцей терапии в первые 14 суток. Этот период считается критическим в отношении возможного развития необратимых явлений печеночной недостаточности, определяющих во многом исходы хирургического лечения.

Проведен анализ клинике-иммунологических параллелей в группе пациентов ЦП, которым с целью снижения портально-лимфатического давления накладывали лимфовеноэные анастомозы (12 пациентов). Стандартно определялись исходные лабораторные и иммунологические показатели перед операцией, в день операции катетериэировата паховый лимфоузел, начинали иммунокоррекцию эндолимфатическим введением тималина ( по 10 мг 1 раз в сутки в течении 5-10 дней). Контрольные исследования проводили на 4-7 и 8-13 сутки. Контрольную группу составили 15 пациентов с ЦП, которым выполнялись аналогичные операции (ЛВА), но в п/о периоде лечение тималином не проводилось. Применение иммунокорриги-ругащей терапии тиыалюгом привело к снижению смертности с 9,9% до 6,3% (р<0,05).

Аналогичные результаты получены при исследовании эффективности иммугокорригирующего лечения после наложения дистального венного спленоренального анастомоза: летальность уменьшилась с 40% до 12,5% (р<0,05). Использование иммунокорректора позволило сократить длительность критического периода функциональной несостоятельности печени, уменьшить глубину биохимических и иммунных расстройств в ответ на перенесенную наркозно-операционную травму. В конечном итоге это

привело к улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больньгх ДПП. Полученные данные убеждают в целесообразности того, что иммунокорригируюцее лечение должно являться компонентом предоперационной подготовки и ведения раннего п/о периода на фоне динамического контроля показателей иммунного статуса.

При сравнении непосредственных результатов хирургической коррекции нарушений порто-печеночного кроволимфообращения у Сольных с ДПП нами выявлено достоверное (р<0,05) снижение числа п/о осложнений с 26,32 до 17,6% и летальности с 10,5% до 5,9% в группе больных, которым проводилась иммунокоррекция (та01.4).

Таблица 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ДПП БЕЗ И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИШУНОКОРРЕКЦИИ

КОЛИЧЕСТВО ХОРОШИХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ

1 К 1 1 1 1 1 '

1 0 70% 1 1 26,3%' 1 110,5%

1 р 1 1 1 1 1

1 р ! 1 БЕЗ 1 I 1 1 1 _!_ 1

1 Е 1 58% 1 КОР 1 1 К ( 17.6% Б 1 15,9X1 1 1

1 К 1 1 РЕК 1 1 0 1 1 Е 1 1 К МБ)

1 Ц 1 1 ЩИ 1 1 р. 1 1 3 1 10 1 1 Е1

1 и 1 II 1 ■ 1 1 1 1 Р. 1 1 31

1 я 1 1 1 ! 1 1 1 1 III

У пациентов Ш1 использование шмунокорригирующего лечения позволило снизить количество осложнений с 30Z до 207, (р<0,05) и избежать летальных исходов (смертность без иммунокоррекции - 10%). В группе ЦП также уменьшились число осложнений на фоне терапии тимали-ном с 28% до 20% и летальность - 16% и 10% соответственно (р<0,С5).

При анализе клинических наблюдений обратили внимание на корреляцию неблагоприятных исходов (отсутствие положительных сдвигов в течении заболевания после операции, развитие либо прогрессировала явлений леченочноклеточной недостаточности, гнойно-воспалительных осложнений, летальность) с некоторыми показателями состояния иммунного статуса.

К неблагоприятным прогностическзш признакам (коэффициент корреляции г - 0,72-0,84) отнесли наличие лейкопении ниже 4,0.10.9; снижение откосителього количества лимфоцитов ниже 20%; Т-лимфоцитов ниже 1500 в мкл. К неудовлетворительным показателям отнесены, кроме того, наличие хелпернс/супрессоркого соотношения выше 4,0 (в основе лежит резкое уменьшение числа клеток-супрессоров), поликлановая ги-периммуноглобулинемия, превышавшая нормативные показатели более, чем а 2 раза. Описываемые критические изменения иммунной системы приводят к снижению уровня индекса иммунологических отклонений: считаем, что уровень I ниже 70S, должен являться противопоказанием к проведению хирургического лечения ХДЗП. Параметры иммунологического статуса, отнесенные к критическим, представлены в таШ.5.

Учитывая возможность корректировки состояния больного с использованием иммуностимуляторов, выявление неудовлетворительных показателей служит показанием к продолжению консервативных мероприя-

Таблица 5

КРИТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ДПП

1 1 1 ПОКАЗАТЕЛЬ 1 1 1 ВЕЛИЧИНА 1

1 1. Количество лейкоцитов! 1 крови, мл 1 1 1 < 4,0*1О9 1

1 2. Относительное число ! 1 . лимфоцитов 1 1 1 < 20% 1

1 3. Абсолютное число 1 1 Т-лимфоцитов, мкл 1 1 1 < 1500 1

1 4. Соотношение 1 1 хелперы/супрессоры 1 1 1 > 4,0 !

1 5. Поликлоноаая 1 1 гипергаммаглобулинемия 1 1 1 2-3-крзтное 1 превышение нормы I

1 6. Индекс иммунологиче- 1 1 ских отклонений 1% 1 ! 1 < 70% 1

тий с целью погашения активности патологического процессе в паренхиме печени, улучшения ее функции и, как следствие, стабилизации состояния больных. В большинстве наблюдений подобная тактика оправдала себя, что позволило выполнять хирургическую коррекцию в каждом конкретном случае в более выгодных (в плане прогноза) условиях.

В ситуации, когда мы имеем низкие, но допустимые показатели при исследовании клиника-иммунологических параллелей, обоснована тактика этапного хирургического лечения. Это позволяет снизить имеющийся риск неблагоприятного воздействия наркоэно-хирургической агрессии на пациентов с ДШТ. Характер патологии у данной категории больных, обуславливающий особую тяжесть состояния.и трудности консервативной и хирургической коррекции, объясняет более неблагоприятные исходы лечения. Летальность в группе больных ЦП, оперированных поэтапно ( ЛВА - СРА), составила без иммунотерапии в п/о периоде 33,3%; с использованием тималина - 25,ОХ (р<0,05). Однако применение иммунокоррекции и в данной клинической ситуации целесообразно, что подтверждают получаемые результаты.

Таким образом, учитывая имеющиеся тяжелые исходные расстройства иммунного статуса у больных ДТП и прогрессирование состояния иммунодефицита в раннем п/о периоде в ответ на перенесенную наркоз-но-операционную травму, необходимо проведение направленной иммуно-корригирущей терапии на этапах хирургического лечения. Наличие критически низких показателей иммунограмм является противопоказанием к выполнению вмешательства в конкретной клинической ситуации и диктует необходимость продолжения настойчивой предоперационной подготовки с целью снижения активности патологического процесса в паренхиме и улучшения функционального состояния печени. В раннем п/о периоде показания к использованию иммунокоррекции препаратами тимуса практически абсолютны. Стимуляция клеточного звена иммунной системы приво-

дит к предотвращению развития необратимой недостаточности функции иммунной системы, сокращает длительность критического периода возможного развития фатальных осложнений, что непосредственно влияет на получаемые результаты хирургической коррекции нарушений порто-печеночного кроволимфообращения. Иммуномодулкрующий эффект самого хирургического вмешательства проявляется по окончании периода иммунодеп-рессивного воздействия фактора хирургической агрессии, когда начинают определяться положительные сдвиги в клиническом состоянии Сольных, лабораторных показателях, данных инструментального обследования. Функция печени улучшается в условиях измененного портального кроволимфообращения, подавляется активность мезенхимального воспаления, имеющего аутоиммунную природу, а, следовательно, и общая активность диффузного патологического процесса в паренхиме. йммунокорри-гирующая терапия позволяет более аффективно воздействовать на негативную динамику показателей иммунного статуса в раннем п/о периоде, ускорить адаптацию функционального состояния печени к новым условиям и способствует прекращению прогрессировавши заболевания за счет блокирования механизмов меэенхшально-вослали^ельного синдрома. Применение иммунакорригиругацей терапии на этапах хирургического лечения больных ДПП приводит к улучшению непосредственных результатов: отмечено достоверное снижение количества осложнений и уровня п/о летальности.

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении нарушений порто-печеночного кро-волимфообращения у Сольных ДПП необходимо использовать выявляемые клинико-иммунологические пзраллели. Имеющиеся исходно патолошческие изменения иммунного статуса в раннем п/о периоде прогрессируют из-за депрессивного действия фактора наркоэно-хирургической агрессии, что негативно сказывается на результатах.

2. Изменения клинико-иммунологических данных после оперативного вмешательства имеют четко прослеживаемый фаговый характер: после углубления состояния иммунодефицита на 4-7;сутки определяется некоторая положительная динамика к 8-13*суткам, что указывает на опосредованное иммуностимулирующее действие хирургического лечения в связи с блокированием механизмов мезенхимального воспаления в паренхиме печени.

3. Анализ выявляемых клинико-иммунологических параллелей на различных этапах хирургического лечения ХДЗП позволяет варьировать тактику в конкретной клинической ситуации. Наличие иммунодефицитного состояния требует коррекции как в процессе предоперационной подготовки, так и з раннем п/о периоде.

4. Первостепенное значение имеют патологические изменения в клеточном звене иммунной системы, поэтому целесообразно проведение иммунокорригирующего лечения у больных ХДЗП тимадгаюм и его аналогами. Предпочтительным способом введения иммуномодулятора является интранодулярная инфузия.

5. Использование терапии тималином позволило улучшить непосредственные результаты хирургического лечения ДПП: увеличить количество благоприятных исходов с 58% до 70%•, снизить'уровень осложнений в раннем п/о периоде с 26,ЗХ до 17,6% и летальность с 10,5% до 5,9%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На всех этапах хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообращения у больных ХДЗП необходимо учитывать выявляемые клинико-иммунологические параллели для решения' диагностических и тактических вопросов: определения активности патологического процесса, степени функциональной компенсации печени, выбора оптимальных сроков, объема, этапности оперативного лечения.

2. Только комплексное исследование клинико-иммунологических параллелей в динамике обладает достаточной достоверностью при решении клинических вопросов в конкретной ситуации.

3. Иммунологические параметры должны учитываться в определении показаний, противопоказаний, прогноза после выполнения хирургического вмешательства у больных ДПП.

4. Неудовлетворительные показатели функционального состояния иммунной системы организма являются противопоказанием к хирургическому вмешательству на портально-лимфатической системе и должны корригироваться в процессе предоперационной подготовки.

5. Во всех случаях применения хирургических способов лечения ХДЗП показана иммунокорригирующая терапия препаратами тимуса, так как в раннем п/о периоде прогрессируют исходные иммунологические расстройства.

6. Методом выбора иммунокорригирующего лечения являются интра-нодулярные эндолимфатические инфузии, проводимые в течение 5-10 дней после операции со снижением разовой и курсовой дозировки в 2-3 раза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эндолимфатическая коррекция иммунного статуса в хирургической гепатологии // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: Тез. докл. 13- й конференции молодых ученых BMA. - Волгоград, 1993. - С.62-63 / в соавторстве с В.А.Иевлевым /.

2. Эндолимфатическая медикаментозная терапия в профилактике острого послеоперационного панкреатита // Там же. - С.40 /в соавторстве с В.А.Иевлевым /.

3. К выбору способа операции дренирования грудного лимфатического протока на высоте кровотечения из вен пищевода // Всерос . науч. - практ. конф. хирургов "Акт. вопр. совр. хирургии": Тез. докл. -Волгоград, 1993. - С.55 / в соавторстве с Е.В.Алексеевым /.

4. Продленное эндоваскулярное склерозирование варикозных вен пищевода и желудка // Всерос . науч. - прагсг. конф. хирургов "Акт. вопр, оовр. хирургии": Тез. докл. - Волгоград, 1993. - С.83-84 / в соавторстве с В.С.Петренюком, Е.Е.Шапиро, А.Г.Бебуришвили /.

5. Клинико-мммунологические пзраллели при хирургическом лечении диффузных заболеваний печени // Рос . ж. г-энтерол., гепатол., кшюпроктол. - 1995. - T.V, N3. - С.65 / в соавторстве с А.Г.Бебуришвили, Л.Л.Пугачевой/.

6. Клинико-иммунологические параллели при хирургической коррекции порто-печеночного кроволимфообращении // Международная конференция хирургов - гепатологов. - Ташкент, 1995. - С. 16-17 / в соавторстве с А.Г.Бебуришвили, В.В.Алексеевым, Л.Л.Пугачевой /.

( /