Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оперативная коррекция гипоспалий у детей

НШШСТЕРСТЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЩШСКОИ ПРОШЛИЕ1П10СТИ РФ

Р Г Б 0,Д)ВОСИБИРСКИИ НЕДИ1ШИСКИИ ИНСТИТУТ

-9 ОКТ 1995

На правах рукописи

УДК 616. 66 007. 26 053. г-089

ШУИАКОВ Евгений Александрович ОПЕРАТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОСПАДИИ V ДЕТЕЙ /14.00.35 - Детская хирургия/

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1995

Работа выполнена в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета

Научный руководитель - доктор медицинских наук.

профессор В. А. Кожевников

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор II. Н. Круговых. кандидат недицинских наук С. И. Шкуратов.

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет (г. Носква ).

Зашита диссертации состоится "___"______________________1995г.

в _______ часов на заседании Специализированного совета

К. 084. 52. О? в Новосибирском медицинскои институте

/630091,. г. Новосибирск, ул. Красный проспект. 52 /.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета

ОБШЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 1'ЛВОТН Актуальность проблемы

Гипоспадия - наиболее часто встречающийся порок развитии уретры у детей. По данным различных авторов (II. 1С. Савченко, 1974, В. И. Русаков, 1988), он встречается и одной случае ira 150 'lb О новорожденных мальчиков . в литературе описано более 150 методой и их модификаций оперативного лечения гипоснадии. что говорит об от сутствии единого общепризнанного способа, отвечающего всем требона пням пластической хирургии уретры.

Оперативное лечение форм гипоснадии, сопровождающихся искривлением полового члена и дистопией наружного отверстии уретры (меатуса) ПРоксимальнее головки, выполняется или в дна этапа (выпрямление поло вого члена и затем - пластика периферической уретры), или одномомент но (чаше при дистальных Формах гипоснадии). Большое значение в последнее время придается не только функциональным, но и косметическим результатам оперативного лечения. Улучшение последних достигается ну тем выведения меатуса па голопку полового члена и иссечением или перемещением на вентральную поверхность крайней плоти.

При этапном оперативном лечении гипоснадии данным косметическим требованиям наиболее полно соответствует пластика периферической уретры но Ландереру а модификации Русакова (И. Л. Кузнецов, 1987. В. И. Русаков. 19ÖÖ), выгодно отличающаяся от других также низким ко личесгвом км к непосредственных, так и отдаленных послеоперационных осложнений (10Х и 1.7-3, 9* соответственно), однако необходимость на лохония трех рядов отдельных узловых швов значительно удлиняет и усложняет операцию, приводит к оставлению в ране большого количества шовного материала. И связи с этим представляется целесообразном раз работать модификацию пластики периферической уретры по Ландереру с применением П - образных съемник швов через все слои раны,что должно значительно упростить технику выполнения операции.

Однононентная коррекция гипоспадии наиболее часто выполняется при листальных ее Формах. Наиболее простым из этих методов, отвечающий при этом косметическин требованиям.является HAGPI - meatal adva ncement and 8lanuloplasty - продвижение меатуса дистально и пластик головки половог'о члена, однако циркулярное выделение и дистензионно удлиннение уретры в ее дисталыюй, гипошпазированной части при использовании метода HAGFI может привести к ишемии уретры и ретракции меатуса (R. WhitaKer, Н. СЫг, 1988), поэтому представляется перепек тивной разработка метода коррекции дисталыгах форн гипоспадии с дистензионной пластикой дисталъной части периферической уретры за счет проксимальной, неизненной ее части без циркулярного ее выделе ния.

До конца не решена проблема лечения гипертрофических рубпов н половом члене в зоне предстоящей пластики периферической уретры. Оп< ративное вмешательство в условиях грубой рубиовой деФорнапии. возни шей вследствие расхождения послеоперационной раны и вторичного ее з, хпнления после предыдущей операпии, значительно повышает риск разви тия послеоперационных осложнений . в связи с з-гам возникает интерес к такому методу лечения гипертрофических рубпов, как криогенный (О. Л. Пачес.Э. ф. Самойлович. 1965. В. А. Кожевников, 1908). Техническая прос тота, органотипическая регенерация подвергнутой криодеструкпии рубш вой ткани делают перспективным криогенный метод в подготовке больны; гипоснадией к пластике периферической уретры.

Цель работы : уцростить лечение и улучшить результаты при ош ративной коррекции гипоспадии.

Основные задачи работы :

1. Разработать методику криодеструкции гипертрофических рубцо] в зоне предстоящей пластики периферической уретры.

2. Разработать модификацию пластики периферической уретры нет! дом Ландерера с применением П-образных съемных швов через все слои i ны.

3. Разработать методику одномоментной коррекции дистальных Форн гипосцадии с дистензиониой пластикой листальной части периферической уретры без циркулярного ее выделения.

4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения гипоспадии с использованием собственных разработанных методик.

Научная новизна :

Впервые разработана техника и изучены результаты новых методов оперативного лечения гипоспадии - одномоментной коррекции с дистензионной пластикой дистальной части периферической уретры без циркулярного ее выделения, криодеструкпии гипертрофических рубцов в зоне предстоящей пластики периферической уретры. Изучено гистологическое строение рубиов до и после криодеструкпии, доказано, что криолечение способствует стимуляции регенераторного процесса в зоне гипертрофического рубна с явлениями его созревания через развитие зрелой грануляционной ткани. Последняя в дальнейшем трансформируется в обычную рубиовую ткань с частичный восстановлением нормальной струк туры кожи нолового члена.

Практическая ценность:

В клиническую практику внедрена универсальная схена оперативной коррекции гипоспадии. отличавшаяся технической простотой, низким ко личеством непосредственных и отдаленных послеоперационных осложнений, приемлемым косметическим результатом, возможностью ранней <на 7-8 сутки после операции) выписки больного из стационара. В рамках данной схемы возможна коррекция и осложненных Форм гипоспадии после предыдущих неудачных операций.

Положения, выносимые на защиту:

1. Криодеструкпии гипертрофических рубпов в зоне предстоящей пластики уретры при гипоспадии способствует стинуляции регенераторного процесса с трансформацией в обычную рубцовую ткань с частичным

восстановлением нормальной структуры кожи полового члена. г. В рамках собственной схемы оперативной коррекции гипоспадии во можно лечение всех Форм данной патологии с хорошим фунюшональ ним и косметическим результатом.

Апробация работы и внедрение в практику.

Материалы диссертации доложены на обществе урологов Ллтлйско края (г. Барнаул, 1909г.). Работа доложена на расширенном кафедра нон совещании кафедры детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета (протокол й от ?,9. 12. 199'1г. ). П ходе боты внесено рационализаторское предложение "Способ неатотомии с к одеструкдией рубцов вокруг наружного отиертия уретры при рубиовом ' сужении",которое утверждено за N 313 30 марта 1987 г. Ллтайскин го сударственнын медицинским университетом.

Разработанные методы лечения гипоспадии внедрены в практику хирургического отделения Алтайской краевой клинической детской бол] пины, модификация пластики периферической уретры с.применением П -образных съемных швов через все слои раны - в практику детского хи рургического отделения Н 1 недико-санитарной части работников текс тильной промышленности (г. Барнаул), хирургического отделения Горно Алтайской республиканской детской больницы (г.Горно - Алтайск).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.

Обьем и структура диссертации

Работа изложена на 103 листах машинописного текста и состой1 из введения, 1 глав, заключения, выводов, практических рекомендаш и указателя литературы, содержащего 58 работ отечественных и 1й7 1 бот зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и ; рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обшая характеристика собственных клинических наблюдений

В основу настоящей работы положен анализ клинического наблюдения 297 больных гипоспадией. В ранках собственной схены оперативной коррекции гипоспадии пролечен 141 больной за период с 1907г. по по 1994г. Контрольную группу составили 156 больных гипоспадией, оперированных в клинике с 1960 по 1957г. При пластике периферической уретры в этой группе ( 80 наблюдений ) при наличия запаса кожи на половон члене использовался нетод Дюплея. при дефиците пластического материала применялся метод Непиля. (54 наблюдения), 22 больным с венечной Формой заболевания выполнена одномоментная коррекция по Ходгсон - 1 (таблица 1).б больным с промежностной и мошоночной гипо снадией проведена отдельным этапом пластика уретры до члено - мошоночного угла по методу Дюплея.

Осложнения в виде спишей сформированной уретры, расхождения краев послеоперационной раны и Формироиания наружного отверстия моче иснускательного канала на уровне стволовой части полового члена. стриктур сформированной уретры, потребовавшие повторных оперативных вмешательств, отмечались у 58 больных <37, 2"/ от обшего числа оперированных (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1

Осложнения при пластике уретры по данный за 1900 - 1987 годы

Вид осложнения Нетод пластики уретры Итого

По Люнлею Но Цепилю По Ходгсон-1 12(15*) 9(15. 5/) 7(31.9*) 20(10. IX)

18(22.5У.) 8(13. НУ.) 1(4. 5/С) 27(17.2X1

2(2,5Z) - 1(4,5И) 3(1,9'/)

ИТОГО 32(40/.) 17(29.3/.) 9(40.9/.) 58(37.2/.)

В скобках приведен процент осложнений от количества оперирован

них но дапной методике больных, а в графе "итого" по вертикали - от общего количества оперированных больных.

48 больным гипоспадией выполнялась повторная пластика уретры (у

Свиши уретры

Разрушение уретры

Стеноз уретры

- о -

29 из ник пластика периферической уретры первый раз была' произведен, до 1900 года). Иетод Дюплея для повторной пластики применялся у 21 больного, нетод Пециля у 27. Осложнения и виде свищей сформирован« уретры или полного разрушения последней отмечались в 13 случаях при использовании метода Дюплея (б1.9'<<), с 12 при использовании иетода Ценили (44.4/). Всего осложнения, потребовавшие повторного очератин но го лечения, имели несто у 25 из 48 повторно ^"тчр-чминых больных что составляет 52. 1V..

Большое количество послеоперационных осложнений при иримене -нии методов Люилея, Ценили, Ходгсон - 1 для лечения гипоспадии при вело к необходимости создания собственной схемы оперативной корреки данного заболевания, которая стала применяться в клинике с 1988 год, За период с 1 января 1908 года по 31 мая 1994 года в клинике детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета закончено этапное лечение или проведена одномоментная коррек дия гипоспадии у 141 больного с различными Формами заболевания (табл. 2).

ТАБЛИЦА 2

Распределение больных гипоспадией по клиническим Формам заболевания

Клиническая Форма гипоспадии Количество больных у.

"типа корды" 3 2. 1

Венечная 40 34.0

Околовеночная 19 13, 5

Листальной трети члена 30 21. 3

Средней трети члена 18 12,8

Проксимальной трети члена 8 5, 7

Члено-ношоиочная 10 7, 1

Дисталыюй трети ношонки 3 г. 1

Средней трети мошонки г 1.1

итого 141 100

Нотоночно-промежностной. иронежностной Форм заболевания с 1968 года не отнечалось.

5 больным с мошоночной формой г-ипоснадии до пластики стволоной части уретры проводилась частичная пластика мочеиспускательного канала до члено-мошоночного угла по методу Дюплея.

Этапное оперативное лечение закончено 126 больным, одномоментная коррекция гиносиадии в собственной модификации выполнена у 15 (с венечной и околовенечной Формами заболевания). Относительно небольшое количество наблюдений во второй группе связано с тем, что одномоментная коррекция гипоспадии с дистензионной иластикой дистальной части периферической уретры стала применяться в клинике с 1992г. Возраст оперированных болышк составлял 3-14 лет (таблица 3).

ТАБЛИЦА 3

Возраст оперированных больных на момент начала оперативного лечения

Возраст (годы) : Этапное онератив ное лечение : Одномоментная : коррекция Всего

:кол- но :больных : г ¡кол-во : :больных У. кол-во больных X

3-4 12 8, 5 б 4, 3 18 12, в

5-6 48 34, 0 4 2, в 52 36, 8

со 29 20, 6 2 1. 4 31 22. 0

9-10 17 12, 1 1 О. 7 10 12. 8

11 12 1.' 8. 5 г 1. '1 14 9. 9

13 14 8 5, 7 - - 8 5, 7

ИТОГО 12Ь 89, 4 115 10. 6 141 100

Из 126 больных, которым пластика периферической уретры выполнялась модифицированным методой Ландерера с применением 11 образных съем 1шх швов через все слои раны, у 30(23,0/.) она выполнялась повторно, после предыдущих осложненных уретронластик. В этой груипе больных у 19

(63, ЗЮ предварительно выполнялась одна пластика уретры, у 11(36,7'/.) - две. Предыдущие пластики выполнялись по методам Люплея. Иепиля (у б больных применялись оба метода), двум болыдан осуществлялась одш» нентная коррекция гипоспадии по Ходгсон-1 .

У 18 больных на вентральной поверхности полового члена имелио грубые гипертрофические рубпы, возникшие лосле предыдущих осложнент операций. От келоидного рубна их отличало отсутствие продолженного роста, распространения его за пределы послеоперационной раны, зуда, жжения в области рубиовой деформации. У 12 больных наличие гипертрофического рубна верифицировано гистологически. Этим больнын выполнег криодеструкния гипертрофических рубцов.

Причиной развития гипертрофического рубна у всех 100'/. больных послужило вторичное заживление раны после предыдущего оперативного вмешательства (как на первом, так и на втором этапе оперативного лечения) гипоспадии. У б больных (33, 3'/.) при сопутствующем рубцовон не атостенозе после первого этапа оиерапии криодеструкния рубцов выполз лась одномоментно с неатотомией.

Лечение больных гилосналией

Показанием к оперативному лечению гипоспадии служило наличие искривления полового члена, препятствующее нормальнону росту каверне них тел, и дистопия наружного отверстия уретры. Оптимальным возрасте для начала этапного оперативного лечения или однономентной коррекции считались 3 года. Пластику периферической уретры стремились выполнит в возрасте до 7 лет (до поступления ребенка в школу). До 1992 года в качестве шовного материала применялась монолитная полиамидная нить диаметром о, 1 нн, с 1992г. - монофнпаиентный полигликонат (коммерческое название - НАХОН) 5/0 на атравматичной игле, операции выполнялись под обшим обезболиванием (кроме нескольких амбулаторных крио деструкций). с этой целью применялся внутривенный наркоз калипсолом из расчета 1-3 мг/кг веса. Подготовка больных к операции отличалась плательным туалетом наружных половых органов и назначением нетилура-

цила в возрастной дозировке за 1 - 2 дня перед пластикой уретры. Нетилурадил обладает поливалентным положительным влиянием на организм человека, повышая реакции зашиты, оказывая противовоспалительное действие и ускоряя заживление ран (М. Л. Машковский. 1988). Прием этого препарата продолжался п течение всего послеоперационного периода.

До 1992г. этапное оперативное лечение выполнялось всен больным при наличии искривления полового члена и дистопии иеатуса. После вне дрения собственной нетодики одномоментной коррекции гипоснадии этап ное лечение осуществлялось только больнын со стволовой и мошоночной мошоночной формами заболевания. Первый этап операции выполнялся по общепринятой методике, наиболее подробно описанной и. Е. Савченко (1974) и В. И. Русаковым (1908), особенностей не имел.

Показанием к криолеструкиии рубцов в зоне предстоящей пластики уретры служило наличие уплотнения и возвышения кожи в области руб-новой деформации относительно здоровой, срашение с кавернозными те лани и отсутствие ее подвижности. Для криодеструкции применялся анпа рат Реиникова-Шафранова. разработанный и клинике детской хирургии и ортоиедии 2 МОЛГМИ им. II. И. Пирогова. Сольным в возрасте до 10 лет криодеструкния гипертрофических рубцов в зоне предстоящей пластики периферической уретры выполнялась иод наркозом,после 10 лет - без обезболивания. Если криовоздействие выполнялось под наркозом, то непосредственно перед ним для гистологического исследования заби рался участок руыювой ткани.

Криодеструкния осуществлялась путем контакта криозонда с рубно вой тканью. Экспозиции в средней составляла 40 секунд. Показанием к окончанию криовоздействия служило наличие зоны замораживания пример но п 2 раза больше зоны планируемой криодеструкции.

После окончания криолечения половой член Фиксировался пластырем к передней брюшной стенке на 1 месяц, струп, образовавшийся после криодеструкции. до его отпадения (2 3 недели) ежедневно обрабатывался

5г раствором нерманганата калия. С случае стационарного лечения бол! ной выписывался для амбулаторного долечивания на следующие сутки после криовоздействия.

При пластике периферической уретры модифицированным методом Ландерера на вентральной поверхности полового члена и по средней ли нии мошонки выкраивались кожные лоскуты шириной о. 8 - ) см (в зави симости от возраста больного), при этом лоскут на половом члене, как правило, начинался от верхней трети головки, выкроенные лоскуты и кр; кожных ран одномоментно сшивались отдельными узловыми или непрернвш ни П - образныни швами через все слои раны. Гемостаз осуществлялся путем злектрокоагуляпии биполярным электродом, рапа по ходу операиш орошалась раствором канамииина. Отведение ночи осуществлялось посте дством эпицистостомы (36 больных), полихлорвинилового пупочного катетера N10, проведенного к моченой пузырь через сформированную урот ру (59 больных) или катетера Фолея (31 больной ).ЛГвы обычно снимали« на 11 1 2 сутки после операции, выписка нри неосложненном течении ш слеопераниоиного периода осуществлялась на 12 13 сутки.

Отдельный подход был к больным, у которых для пластики уретры использовался рассасывающийся шовный материал. Этих больных выписыв; ли сразу или на следующий день после удаления отводящего мочу дренаа то есть на 7-8 сутки после операции без снятия швов, о чем предупреа дались родители и делалась соответствующая запись в выписке из истории болезни. Каких-либо ограничений этим больным по сравнения с ос талькыни не рекомендовалось, твн отпадали сами на 5-6 неделе после операции.

Разделение члено- мошоночного анастоноза осуществлялось не ранее, чей через 3 месяца поле пластики уретры. Отделение стволовой части полового члена от ношонки проводилось по линии, параллельной 1 на 0, 8 1 см ниже старого послеоперационного рубда пол контролем введенного в просвет сформированной уретры катетера. Швы снимались на 7 - 8 сутки после операции, больные выписывались домой на 8 - 9 сутки после операции.

Одномоментная коррекция гипоспадии с листензионной пласти-ой дистальной часта периферической уретры отличается от сугаествую-их методой тем. что при пластике уретры последняя не выделяется по сей окружности, а удлшшяется вместе с кожей вентральной поверх-ости полового члена, что обеспечивает хорогаее кровоснабжение ноче-снускательного канала и снижает риск развития послеоперационных гиожноний. листеизия при этом, в отличие от операции НЛйП. вы-олняется за счет проксинальной, ногипоплазированной части уретры.

Операция показана нальчикам, больным дистальныни (головчатой, енечной. околовенечной) Формами гипоспадии с искривлением полового лена, начиная с трех лет. Меатостеноз противопоказанием к операции е является, так как может быть ликвидирован по ходу оперативного нешдтельстпа.

При выполнении операции над наружным отверстиен уретры делается циркулярный разрез кожи, отступя 2-3 мм от венечной борозды, ис-екается крайняя плоть. Кожа на вентральной поверхности полового чле-а отсепаровывается вместе с уретрой от кавернозных тел на 2/3 - З/Ч-лины полового члена с таким расчетом, чтобы было мобилизовано не ме-ее 2-х сн неизмененной части уретры, с вентральной поверхности ка-ернозных тел иссекается нежкавернозная перегородка и рубцы, деФор-ируюпше половой член. При недостаточности выпрянления полового члена ыполняется тыльное гофрирование белочной оболочки. В нижнем углу ио-леоперапионной раны после гемостаза выполняются 2 разреза кожи длиной о о. 5 сн для оттока раневого экссудата. Путем легкого подтягивания за тсепарованную вместе с уретрой кожу определяется уровень формирова-ия нового неатуса. кожа на вентральной поверхности головки до этого ровня иссекается, отсепарованная вместе с уретрой кожа вентральной онерхности полового члена сшивается с кавернозиыни телами отступя ринерно на о, 5 см в обе стороны от уретры отдельными узловыми швами

таким расчетом, чтобы мобилизованная уретра при этой слегка натя-ивалась и удлинялась. Края кожной ранм по окружности полового члена

сшиваются отдельными узловыми швани. на тыле члена возможен непрерыи ный шов. Шовный материал во всех наблюдениях - Нахоп 5/0 на атравна-тичной игле. Приненение рассасывающегося шовного материала у всех больных при неосложненнон течении послеоиерационного периода позволи ло выписать их домой на г - 8 сутки после одномоментной коррекции. Ивы отпадали сами на 5 - Г неделе после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ И ИХ ОБСУХДЕНИЕ

Непосредственные результата лечения изучены у веек оперирован ных больных (всего 141). отдаленные - у всех 15. кому выполнялась одномоментная коррекция и у 123 из 126 после этапного оперативного лечения. Следует предполагать, что у 3 не явившихся на контрольный осмотр больных результат лечения хороший, так как ближайший послеоперационный период протекал у них без осложнений. Сроки изучения результатов - от б месяцев до 5 лет после последней операции.

Непосредственные результаты криодеструкпии гипертрофических рубцов в зоне предстоящей пластики периферической уретры были хорошими у всех 1в больных. Непосредственных осложнений, связанных с криодеструкцией. не отмечалось. Через 3,5-4 недели после криолече ния гипертрофический рубец на вентральной поверхности полового члена замешался плоским, подвижным рубцом бледно-розового цвета, мягким на ошупь.

При пластике периферической уретры модифицированным методом Ландерера с цриненением Л-образных швов через все слои раны на 126 наблюдений непосредственные послеоперационные осложнения отмечались у 12 больных (9, 5У. от общего числа), из них свили сформированной уретры - у 6 больных, расхождение краев послеоперационной раны, разру шение уретры - у 4. Причинами непосредственных послеоиерадионных ос ложнений являлись несостоятельность отводишего мочу дренажа ( 3 слу чая), нагноение раны (6 случаев), слишком редкое наложение П - обра зных швов (3 случая). Несостоятельностью отводящего мочу дренажа счи тали непроизвольное мочеиспускание через сформированную уретру в пер вые 5 суток после операции, так как при восстановлении естественного

очеиспускания па 5 сутки ( 3» больных) и нозже при нормальной состоим послеонерапирннрй раны свити появились толысо у трех больных с едко наложенными И - образныни швами.

Многие отечественные авторы, использушие пластику уретры о Ландереру для восстановления мочеиспускательного канала при гипо-падии (И. л. Кузнецов, 1957, В. И. Русаков. 1900, 1991). считают обяза-ольным наложение зпипистостомы для отведения мочи после пластики ретры. Так как выполнение зпипистостомы увеличивает длительность перапии. значительно усугубляет операционную травму, затрудняет уход а больным в послеоперационном периоде, в ходе выполнения работы была зучеиа возможность отведения мочи уретральным катетерон. При изучении езультатог? первых 50 операций, когда у 27 больных моча отводилась по-редством зпипистостомы, у ?.3 -■ полихлорвиниловым уретральным катете рок татистически достоверной разницы в количестве непосредственных пос-еоперанионных осложнений не выявлено (Р> 0.05).

Эти данные позволили в дальнейшем показания к применению эпипис -остоны значительно сократить (выпадение уретального катетера в ервые - вторые сутки после операции, отсутствие катетера фолея при овторной пластике уретры) и широко использовать для отведения мочи гетальный катетер. Применение катетера Фолея при этон предпочти-ельнее, так как он полностью предотвращает подтекание ночи из моче-ого пузыря в сформированную уретру. При применении катетера Фолея исло непосредственных послеоперационных осложнений снизилось до 6. 5Х при применении эпицистостомы - 8. 3%, уретрального цолихлорвинююво-о катетера - 11. 9'/-), но статистически достоверной разницы в коли-естве послеоперационных осложнений в зависимости от способа отведена мочи не выявлено (Р> О. 05).

Спиши сформированной модифицированным нетодом Ландерера урет-* в ближайшем послеоперационном периоде отмечались у в больных, при гом у 3 - при нормально функционирующем отводящем ночу дренаже и от-ггетвии генатомы, нагноения послеоперационной раны. Во всех 3 наблю-гниях свиши образовывались в том месте, где расстояние между П-об-

разныни швами было больше б мн. что и позволило считать редкое наложение швов причиной развития осложнения. Следует отнетить. что эта причина развития свищей отмечалась в начальной стадии работы, в последующем при более частом наложении швов (через 4-5 мм) образования свишей уретры при нормально функционирующем отводящем мочу дренаже и отсутствии нагноения послеоперационной раны не отмечалось.

Хорошие результаты получены при повторных пластиках периферической уретры. Всего было 30 наблюдений, из них у И неудачная плас тика уретры выполнялась 2 раза. Непосредственные послеоперационные осложнения отмечались у 3 больных (ЮХ). При сравнении результатов первичных и повторных пластик периферической уретры модифицированным методой Ландерера статистически достоверной разницы в количестве не посредственная нослеонерационных осложнений (9 на 96 первичных пластик и 3 на 30 повторных) не выявлено (Р>0. 05).

Непосредственные результаты нластики нериФерической уретры мо дйфицированным методом Ландерера после криодеструкции гипертрофических рубцов в зоне предстоящей пластики также статистически достоверно не отличается от результатов в обшей группе (2 осложнения на 10 наблюдений (Р>0,05).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре поел* пластики периферической уретры модифицированным методом Ландерера coi тавила 11,9 * 0,20 суток. Отдельно в этом плане стоит группа из 30 больных, которым для пластики уретры применялся рассасывающийся шовный материал, что нозволило выписывать больных со швами на следующий день после удаления отводящего мочу дренажа. Послеоперационный койки день в этой груцне составил 0,1 > 0,43. При одномоненгной коррекции гипоспадии с дистензионнолй пластикой дистальной части периФеричес кой уретры неносредственные послеоперационные осложнения встречались только у 1 больного (6.7Я) и были связаны с нарушением техники оперативного вмешательства. На фоне тугого бинтования полового члена после операции и тугого завязывания проведенной через головку для

l-икоапии катетера лигатуры наступила ишемия. в дальнейшей развился jдсточный некроз головки полового члена. Средняя продолжительность |ребнвания больного в стационаре после операции в этой группе боль-tux при неосложненнон течении послеоперационного периода составила

г, г> ' о. 05 суток.

Отдаленные результаты этапного оперативного лечения гипоспадии ■ игмчмю'чмнном криодоструккии гипертрофических рубцов в зоне преде гоягаей пластики периферической уретры и модифицированного метода Лан-lepepa с применением П-образных съемных швов через все слои раны изу-iriiH у больных. хороший отпалешмй результат отмечался у ill (90.йХ). у всех этих больных половой член был прямой в покое и при яч?киии. наружное отверстие уретры открывалось на головке, струя мочи )ри мочеиспускании не разбрызгивалась, обьемная скорость мочеиспуска шя соответствовала норме, выраженных сужений или расширений сФорми->ованной уретры при уретрографии не определялось, больные и их роли-гели были удовлетворены Функциональными и косметическими результата-т операции.

Удовлетворительные результаты лечения отнечались у 7 больных 5, ТЛ). У 6 из них имело место расхождение дистальной части сформированной уретры и дистопия меатуса в область венечной борозды или на 1-4 мм проксимальное нее. Следует отметить, что у 4 больных из б лан-юе осложнение произошло после выписки из стационара, и у всех этих ¡олышх для пластики уретры использовалась монофиланентная полиамид-[ая нить, то есть швы снимались в стационаре перед выпиской на 11-12 утки после операции. Очевидно, заживление послеоперационной раны по-ювого члена на уровне головки в некоторых случаях замедлено и сни-1ать швы в этой области желательно в более поздние сроки. Это и опт -¡ерждается тем. что при использовании рассасывающегося шовного нате-■иала, когда швы начинали отпадать не раньте 5 недели после операции, и одного случая расхождения сформированной уретры после выписки из тапионара не отмечалось. Разница в частоте развития данного осложне-ия статистически достоверна (Р<0,051.

Рецидив члено-мошоночного срашения. потребовавший повторного отделения полового члена от иошонки, имел место у 3 больных. V всех них при первичном разделении члено-мошоночного анастомоза стволовая часть полового члена была полностью отделена от мошонки, но на Фоне расхождения краев раны в члено-мошоночном углу произошло повторное "срашение" проксимальной части ран полового члена и мошонки.

Неудовлетворительный результат лечения отмечался у 5 больных (4,IX). Расхождение сформированной уретры на уровне стволовой части отнечалось у 2 больных, свиши уретры - у 3 больных. Следует отметить, что из 8 больных, у которых имели место свиши сформированной уретры в ближайшем послеоперационном периоде, у 5 они закрылись на 8-21 сутки после операции самостоятельно. V всех 5 размеры свита были ограничены расстоянием между П-образными швами (то есть не более 5 мм). Пр> разнерах свиша более 6 мм самостоятельного закрытия последнего не отмечалось. *

При гистонорфологическон исследовании гипертрофических рубцов £ зоне предстоящей пластики уретры до криодеструкнии обнаружены явле-ния псевдоопухолевого воспалительного процесса с замедлением созре вания соединительной ткани и. как следствие, избыточное накопление межуточной субстанции, холлагеновых волокон. Эпидермис с атрофией мышечного слоя и отсутствием сосочковой зоны. Часто в зоне гипертрофического рубца отмечались явления папилломатоза кожи, в собственно дерме - очаги гиалкноза. накопления нежуточной субстанции. При исс ледовании тех же рубцов после криодеструкнии отмечается утолщение эпидермиса с появлением сосочковой зоны, эпидермис становится оптически "рыхлым" с выражением шиповатын слоем. Явлений папилломатоза. имевших место по криодеструкнии, не отмечалось. В собственно дер ме появляются мелкие новообразованные сосуды и структурна рубца начинает соответствовать зрелой грануляционной ткани с: участками ор-ганотииической регенерации.

Отдаленные Результаты одномоментной коррекции гииоснадии изучены

у всех 15 больных.

у И из них (93. :ш результаты оперативного лечения признаны хо рошими* половой член п покое и при эрекции пряной, струя ночи при мочеиспускании не разбрызгивается, объемная скорость мочеиспускания соответствует норме, больные и их родители удовлетворены функциональным и косметическим результатом операции. г! эту группу вошел и ''•опьной. у которого в ближайшем послеоперационной периоде тел место частичный некроз головки полового члена. Каких - либо последствий данного осложнения при контрольном осмотре через 9 месяцев после операции не обнаружено.

Удовлетворительный результат имел место у 1 больного (б, 7У-). Отмечалась ретракция медтуса на его прежнее место расположения вследствие расхождения краен послеоперационной раны на '1 сутки после выписки из стационара.

Таким образом, предложенная схема оперативной коррекции гипосналии (в том числе и осложненных Форм после предыдущих неудач пых операций) отличается технической простотой, низким количеспон непосредственных и отдаленных послеоперационных осложнений, возможностью ранней (на 7 о сутки) выписки больного из стационара и рекомендуется для широкого применения в детских хирургических и урологических стационарах.

ВН ВОЛИ :

1. Кри0де;струкдия гипертрофических рубцов в зоне предстоящей уретгопластики способствует стимуляции регенераторного процесса с трансформацией в обычную рубиовую ткань с частичным восстановлением нормальной структуры кожи полового члена.

Р.. При этапном оперативном лечении гипоспадии пластика уретры модифицированным методом Ландерера с применением П - образных съемных швов через все слои раны упрошает выполнение операции и позволяет избежать оставления п ране шовного материала.

3. Одномоментная коррекция дметальных форм гипоспадии с дистен-

го

зионной пластикой дистальной части периферической уретры без циркулярного ее выделения позволяет избежать ишемии уретры и, вследствии этого, неудовлетворительных результатов лечения.

4. Разработанная схена оперативной коррекции гипоспадии (в тон числе и осложненных ее Форм) позволяет упростить лечение и получить при этом хороший функционалышй и коснетический результат и 90. 6'/. удовлетворительный - в 5. 8 г. При неудовлетворительном резуль тате возможна оперативная коррекция имевшихся осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИ К РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При отсутствии меатостеноза и нрогрессирования искривления нолового члена в раннем детском возрасте начинать оперативное лечение проксимальных Форм гипоспадии целесообразно с прек лет.

?.. При дистальных Формах гипоспадии начало оперативного лечения возможно в более поздние сроки и показано только при появлении иск ривления полового члена.

3. При оперативной коррекции гипоспадии для улучшения космети ческих результатов целесообразно выведение наружного отверстия урет ры на головку полового члена и иссечение деформированной крайней плоти.

4. При наличии гипертрофических рубцов в зоне предстоящей плас тики уретры показана их криодострукния.

5. При дистальных Формах гипоспадии показано применение одномо ментной коррекции гипоспадии с «истензионной пластикой дистальной части периферической уретры без циркулярного ее выделения.

6. При более тяжелых Формах гипоспадии следует выполнять этапное оперативное лечение с пластикой уретры модифицированным методом /1нн дерера с применением П - образных швов через все слои раны. Эта же операция показана и при повторных пластиках уретры.

7. Применение при коррекции гипоспадии современных рассасывай шихся шовных материалов при неосложненном течении послеоперационного периода позволяет выписать больного со швами ь первые сутки после

- 21 -

удаления отводящего мочу дренажа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Состояние и перспективы развития криохирургической ноноши детям и взрослым в условиях Алтайского края // Медицинская криогенная техника. - ВДНХ, Носква. 1908. С. 110 118. /Соавторы: В. Л. Кожевников, Ю. в. Тен, А. К. Смирнов, В. В. Гейн, И. Ф. Зайцев. А. Л. Осипов. Т. с. ПрусепцоваЛ

2. Криолечение Рубцовых осложнений этапных операций при гипоспа-дии// В кн. Актуальные вопросы детской хирургии, ортопедии и травматологии. Барнаул. 19R9 - С. 4! - 42 /Соавторы: В. Л. Кожевников, С. Н. Хуков, A.A. Осипов/.

3. Пластика периферической уретры модифицированным метолом лан-перера // В кн. : Вопросы клинической и теоретической медицины. Барнаул, 1994. • С. - <??.5.

4. Результаты применения новых методов оперативного лечения ги-поспадии // В кн. : Актуальные вопроси детской хирургии, ортопедии и интенсивной терапии, анестезиологии с реаниматологией. Сборник ра-г)от, посвященный 25 лети» кафедры детской хирургии Алтайского государственного медицинского университета. Барнаул, 1995 - С. 142 143 /Соавторы В. А. Кожевников, Н. Ю. Луковский/.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. "Способ неатотонии с криодеструкнией рубцов вокруг наружного >тверстия уретры при рубцовом его сужении". Утверждено за N 343 30 мрта 1907г. Алтайским государственным медицинским университетом.