Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Оксидантный стресс и реабилитация родильниц с тяжелой преэклампсией в Белгородской области
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Оксидантный стресс и реабилитация родильниц с тяжелой преэклампсией в Белгородской области
На правш^рукописи
Кулакова Светлана Александровна
ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС И РЕАБИЛИТАЦИЯ РОДИЛЬНИЦ С ТЯЖЁЛОЙ ЦРЕЭКЛАМПСИЕЙ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
14.01.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
ц ЛЕК 2013
Волгоград - 2013
005541579
005541579
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы
Преэклампсия является одним из главных причинных факторов материнской, перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., 2009). В России преэклампсия, как причина материнской смертности, занимает третье место, и на её долю приходится 15-25% от всех случаев фатального исхода (Айламазян Э.К. и др., 2008).
Доля преэклампсия среди осложнений беременности по разным источникам колеблется от 1,40 до 23,20% и имеет тенденцию к росту, составляя 17-24% от всех беременных и рожениц (Сидорова И.С., 2008). Наметившийся рост преэклампсий сопровождается увеличением числа тяжёлых её форм, в основном за счёт сочетанных вариантов этого осложнения беременности (Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008). Согласно некоторым исследованиям, преэклампсия чаще всего развивается при гипертонической болезни, ожирении и реже - при патологии почек (Веропотвелян, Н.П., 2011). По мнению Г.М. Савельевой преэклампсия возникает с одинаковой частотой (85%) при ожирении, гипертонической болезни и эндокринопатиях, реже (77%) - при почечной патологии и всегда (100%) - при наличии у беременных сочетания нескольких экстрагенитальных заболеваний.
Тяжёлые формы ггреэклампсии относят к критическим состояниям, при которых закономерно развивается полиорганная дисфункция/полиорганная недостаточность (Вихляева Е.М., 2009). Летальность от синдрома полиорганной дисфункции/полиорганной недостаточности (ПОД/ПОН) остаётся по-прежнему высокой и варьирует от 35 до 70% (Вихляева Е.М., 2009; Цхай В.Б., 2011). Тяжёлая преэклампсия и ПОД/ПОН вызывает существенные расстройства многих функциональных систем организма: ЦНС, сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной, вегетативной нервной системы, выделительной, гемостаза, пищеварительной и др. (Иванова O.IO. и соавт., 2008; Вихляева Е.М., 2009; Данилова и др., 2009; Ившин А.А. и соавт., 2009; Гурьев Д.Л. и др., 2011). В конечном итоге эти тяжёлые полиорганные изменения в организме беременной женщины приводят к выраженным метаболическим нарушениям, которые ещё больше усугубляют течение преэклампсии (Данилова Е.Р., 2009).
Невозможно излечить тяжёлую преэкламспию, в связи, с чем цель терапии -это предотвратить прогрессирование имеющегося заболевания и уменьшить выраженность клинических симптомов. Эффективность коррекции данного состояния значительно выше при начальных стадиях заболевания. Актуален поиск методов прогнозирования и ранней диагностики тяжёлой преэклампсии для своевременного проведения комплекса профилактических мероприятий (Irminger-Finger I. et al., 2008; Kalkunte S. et al., 2009). Ряд аспектов формирования тяжёлой преэклампсии ещё полностью не выяснены или остаются спорными, одн
имеются убедительные аргументы в пользу концепции антиоксидантной недостаточности или окислительного стресса (Абрамченко В.В., 2001; Сидорова И.О. и соавт., 2008). Как известно, в условиях оксидантного стресса формируется органная дисфункция и недостаточность, которые в конечном итоге приводят к необратимым изменениям в организме (Сас1с1еп К.А., 2008). В настоящее время в послеродовом периоде недостаточно изучена регрессия клинических симптомов и лабораторных показателей, отражающих основные звенья оксидантного стресса при тяжёлой преэклампсии. Имеются единичные исследования, касающиеся последствий оксидантного стресса при тяжёлой преэклампсии. При этом имеющиеся данные многочисленны и весьма противоречивы. Вместе с тем, после перенесенной тяжёлой преэклампсии наблюдается высокая частота формирования метаболических расстройств. В связи, с чем актуальным по-прежнему остаются исследования, посвящённые изучению состояния антиоксидантной системы при оксидантном стрессе у пациенток, перенесших тяжёлую преэкламспию (Кахраманова, В.А., 2006).
В современной акушерской клинике для оценки объективного состояния беременных с преэклампсией используется принятая в РФ балльная шкала Вигглингера и Ооеске в модификации Г.М. Савельевой (2000). Дополнительные оценочные критерии необходимы в случае развития тяжёлой преэклампсии, эклампсии, органной недостаточности на фоне тяжёлой преэклампсии (Сидорова И.С. и соавт., 2008). Такими критериями в условиях оксидантного стресса при сформировавшейся органной недостаточности являются показатели трансферрина, ферритина и общей антиоксидантной способности крови. Однако в доступной литературе имеется мало сведений о роли эндогенных (естественных) антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных с тяжёлой преэклампсией, а также недостаточно информации о значении уровня общей антиоксидантной способности (ОАС) крови в оценке тяжести состояния больных. Следовательно, современная акушерская клиника при лечении тяжёлой преэклампсии и его осложнений нуждается в высокочувствительных, технологически несложных экспресс-методах диагностики, в частности, методе хемюпоминесценции (ХЛ), позволяющем выявить не только напряжённость оксидантного стресса, но и определить уровень общей антиоксидантной способности (ОАС) крови.
Таким образом, тяжёлое состояние беременных с преэклампсией делает малоэффективной традиционную интенсивную терапию у этих больных. Лечение тяжёлой преэклампсии в значительной степени является симптоматическим. Родоразрешение, устраняя причину преэклампсии, не влияет на патогенически обусловленные метаболические изменения, сохраняющиеся у родильниц с тяжёлой преэклампсией (Данилова, Н.Р., 2009). В связи с этим применение в послеродовом периоде сукцината натрия, обладающего антиоксидантным
эффектом, может стать надёжной профилактикой необратимых изменений в организме.
Всё вышесказанное послужило основой для настоящего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность прогнозирования развития полиорганной недостаточности у беременных с преэклампсией для оптимизации тактики их ведения в послеродовом периоде.
Задачи исследования
1. Определить особенности развития и течения преэклампсии у беременных и родильниц Белгородской области.
2. Изучить общую антиоксидантную способность (ОАС) крови и показатели эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритана у беременных и родильниц с тяжёлой преэклампсией методом хемилюминесценции и иммунотурбодиметрии как предикторы полиоргашгой недостаточности при тяжёлой преэклампсии.
3. Разработать алгоритм прогнозирования развития тяжелой полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии на основании показателей шкалы APACHE II, выраженности СРО липидов, а также показателей общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и эндогенных антиоксидантов.
4. Оценить эффективность предложенного алгоритма прогнозирования у родильниц с тяжёлой преэклампсией и его влияние на частоту возникновения послеродовых осложнений, а также длительность лечения в стационаре на примере Белгородской области.
Научная новизна
1. В результате проведенного исследования предложены дополнительные критерии клинической оценки тяжести больных с тяжёлой преэкламспией, основанные на клинических и лабораторных показателях ПОД/ПОН, с использованием шкалы APACHE П.
2. Впервые получены данные о значительном повышении интенсивности СЮ липидов, а также снижении общей аитиоксидантной способности крови и показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина у больных с тяжёлой преэклампсией ещё до появления клиники полиорганной недостаточности.
3. Впервые предложена новая система оценки тяжести преэклампсии с использованием шкалы APACHE П. Установлены новые предикторы преэклампсии — показатель трансферрина и общая антиокевдантная способность крови.
4. Совокупное применение предлагаемых методов оценки тяжести состояния позволяет прогнозировать развитие полиорганной недостаточности и своевременно начать терапию.
5. Доказано, что применение сукцината натрия у больных с тяжёлой преэклампсией повышает антиоксидантную защиту организма за счёт снижения общей
антиоксидантной способности (ОАС) крови и увеличения показателя эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина.
Практическая значимость
Практическая ценность работы состоит в том, что была доказана прогностическая значимость снижения показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина (от 1,64 г/л до 1,72 г/л) как предиктора полиорганной недостаточности в послеродовом периоде у пациенток с тяжёлой преэклампсией. Это позволяет выделить группы риска по развитию полиорганной недостаточности и провести своевременную патогенетическую терапию с целью улучшения исхода в послеродовом периоде. Определены референсные значения показателя трансферрина для здоровых беременных женщин с донощенным сроком беременности в пределах 3,11 г/л с интерквартильным размахом 3,09-3,13 г/л. Определение общей антиоксидантной способности крови методом фотохемишоминесценции позволило в кратчайшие сроки, менее 3 минут, диагностировать степень выраженности оксидантного стресса и своевременно начать коррекцию выявленного дисбаланса антиоксидантной защиты.
Предлагаемый способ прогноза полиорганной недостаточности на основе показателей шкалы APACHE II и показателей оксидантной защиты крови и своевременная терапия с включением Реамберина в послеродовом периоде у родильниц Белгородской области позволяет снизить частоту послеродовых осложнений и сроки госпитализации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Клинические показатели, используемые в шкале APACHE II, являются неотъемлемой частью оценки тяжести состояния при преэклампсии тяжёлой степени.
2. При преэклампсии тяжёлой степени отмечено: повышение интенсивности СРО липидов, общей антиоксидантной способности (ОАС) крови, дефицит факторов антиоксидантной защиты и низкое содержания трансферрина, что говорит о выраженном оксидантном стрессе.
3. Применение способа прогноза полиорганной недостаточности и своевременно начатое лечение с использованием сукцината натрия в послеродовом периоде у родильниц с тяжёлой преэклампсией способствует ингибированию СРО липидов, а также активации общей антиоксидантной способности крови и росту показателя трансферрина, снижает частоту акушерских, послеродовых осложнений, уменьшает длительность лечения в стационаре, что в дальнейшем приводит к сокращению сроков реабилитации у данной категории пациенток.
Внедрение результатов исследования
Протокол интенсивной терапии больных с тяжёлой преэклампсией, включающий препарат Реамберин, внедрен в повседневную практику
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Контингент, материалы и методы исследования
Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета НИУ «БелГУ» г. Белгорода и на базе перинатального центра ОГБУЗ «Областная клиническая больница святителя Иоасафа г. Белгорода.
Для решения поставленных задач было обследовано 86 беременных женщин в возрасте от16 до 39 лет, у 61 из которых отмечалась тяжёлая степень преэклампсии. Все пациентки были разделены на 3 клинические группы: ¡.Основная группа (N=37) - пациентки с тяжёлой преэклампсией получали в послеродовом периоде антиоксидантную терапию в составе комплексной интенсивной терапии (ИТ), были родоразрешены путём операции кесарево сечение.
2. Группа сравнения (N=24) - пациентки с тяжёлой преэклампсией получали стандартную интенсивную терапию (ИТ) в послеродовом периоде, были родоразрешены путём операции кесарево сечение.
3. Контрольная группа (N=25) - родильницы без тяжёлой преэклампсии, родоразрешённые как оперативно, так и консервативно.
Главными критериями отбора пациенток для исследования в основную группу стали:
1. Пациентки в возрасте от 16 до 39 лет;
2. Срок гестации от 30 до 37 недель;
3. Наличие симптомов тяжёлой преэклампсии в соответствии со шкалой Г.М. Савельевой;
4. Проведение антиоксидантной терапии Реамберином в составе комплексной терапии преэклампсии в первые трое суток после родоразрешения;
5. Отсутствие лактации в первые трое суток послеродового периода;
6. Начало кормления ребёнка через 4 часа от момента окончания инфузии Реамберина.
7. Информированное согласие пациенток на обследование и лечение. При этом исключались пациентки:
> с патологией органов дыхания в клиническом проявлении;
> анемией II-III ст.;
> высокой лихорадкой (температура>38° по Цельсию);
> любым острым воспалительным заболеванием.
Главными критериями отбора пациенток для исследования в группу сравнения стали:
1. Пациентки в возрасте от 16 до 39 лет;
2. Срок гестации от 30 до 37 недель;
Необходимая информация о больных получена методом выкопировки сведений из первичной медицинской документации: индивидуальной карты беременной и родильницы УФ - 111/У, истории родов УФ 096/У. Обследование пациенток проводилось в соответствии с «Отраслевыми стандартами обследования и лечения в акушерстве и гинекологии» (приказ МЗ РФ №323 (2006)). Для изучения уровня СРО липидов (малонового диальдегида, диеновых конъюгат, перекисного гемолиза эритроцитов), а также уровня антиоксидантной защиты (каталазы, супероксиддисмутазы, а-токоферола, аскорбата, церулоплазмина) использовали методы спектрофотометрии, колориметрии и фотоколориметрии. Антиоксиданты трансферрин и ферритин, общую антиоксидантную способность (ОАС) крови определяли методом иммунотурбодиметрии и фотосенсибилизированной хемилюминесценция (XJI).
В комплекс интенсивной терапии больным основной группы включали «Реамберин» по следующей методике: объём инфузии рассчитывался по 5-7 мл/кг массы тела 1,5% раствора, который вводился внутривенно со скоростью 40 капель/мин один раз в сутки в течение 3 суток после родоразрешения, в 10 часов утра. Кормление ребёнка проводилось после перевода родильниц из отделения интенсивной терапии в послеродовое отделение в связи с улучшением состояния. Поскольку препарат «Реамберин» противопоказан в период лактации учитывалось, чтобы кормление ребёнка осуществлялось к концу третьих суток, через четыре периода полувыведения препарата «Реамберина» с момента окончания проведения его последней инфузии, что составило 2 часа 40 минут, из расчёта периода полувыведения препарата 40 минут. (Оболенский С. В., 2003).
Для статистического анализа материала применяли программу «Statistica v.6.0» StatSoft (США), используя модуль «Basic Statistic/Tables» с использованием t-критерия Стьюдента для параметрических признаков, критерия Манна-Уитни для непараметрических. Для исследования зависимости непараметрических признаков использовались таблицы сопряженности 2x2, в которых применялся критерий -/2 Пирсона. Уровень значимости был принят как р<0,05.
Клиническая характеристика обследованных женщин
В момент поступления беременных в стационар, при исследовании социально-биологической составляющей было выявлено, что возраст женщин колебался от 16 до 39 лет. Большая часть беременных 63 (61,00±5,26%) во всех группах находились в возрастной категории до 25 лет, женщины позднего репродуктивного возраста (от 35 до 42 лет) составили 10 (11,63±2,76%), оставшиеся 13 (15,12±2,37%) принадлежали возрастной категории от 25 до 35 лет.
Рост женщин в группах находился в пределах от 161 см до 168 см. Исходная масса тела до беременности у пациенток с гестозом была на 10 кг выше беременных без преэклампсии. Как следствие, преэклампсия чаще развивалась у
Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Кулакова, Светлана Александровна
ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет» НИУ «БелГУ»
04201456538 . На правах рукописи
КУЛАКОВА Светлана Александровна
ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС И РЕАБИЛИТАЦИЯ РОДИЛЬНИЦ С ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ В БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
14.01.01 - Акушерство и гинекология
ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук,
доцент
Пахомов Сергей Петрович
Белгород -2013
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
ACL - жирорастворимые вещества ACW - водорастворимые вещества APACHE II - (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) шкала оценки острых и хронических физиологических изменений N0 - оксид азота
SIRS - синдром общего реактивного
воспаления
а - Т- а - токоферол
АД - артериальное давление
AJIT - аланинаминотрансфераза
АОА - антиоксидантная активность
АОС -антиоксидантная система
АОЗ - антиоксидантная защита
ОАС - общая антиоксидантная
способность
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АТФ - аденозинтрифосфат
АФК - активные формы кислорода
ВУИ - внутриутробная инфекция
ГПЛ - гидроперекиси липидов
ГЭК - гидроксиэтилированные крахмалы
ДВС - синдром диссеминированного
внутрисосудистого свёртывания
ДК — диеновые конъюгаты
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИРС - иммунореактивная система
ИТ - интенсивная терапия
КА - катал аза
КОС - кислотно-основное состояние
КТГ - кардиотокография
МДА - малоновый диальдегид
МНО - международное нормализованное
отношение
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ОЦК — объём циркулирующей крови ПГЭ — перекисный гемолиз эритроцитов ПОД - полиорганная дисфункция ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОН - полиорганная недостаточность ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты САД - среднее артериальное давление СЗП - свежезамороженная плазма СОД - супероксиддисмутаза СРО - свободнорадикальное окисление ССВО - синдром системного воспалительного ответа ТФ - трансферрин
ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия
ХЛ - метод хемилюминесценции ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность
ХВУГ - хроническая внутриутробная гипоксия плода
ЦНС - центральная нервная система ЦП - церулоплазмин ЧСС - частота сердечных сокращений ЩФ - щелочная фосфатаза
СОДЕРЖАНИЕ
стр.
ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................4
Глава 1. ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ЗНАЧИМОСТЬ, ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ......10
1.1. Этиология и патогенез тяжёлой преэклампсии у беременных и родильниц......................................................................................................................10
1.2. Особенности гипероксидных реакций и состояние антиоксидантной системы при тяжёлой преэклампсии у беременных и родильниц.............................................19
1.3. Методы исследования интенсивности свободнорадикального окисления (СРО) и антиоксидантной способности (АОС) крови при оксидантном стрессе.......................24
1.4. Современные принципы терапии тяжёлой преэклампсии...................................26
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ............................................................................33
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ...............................45
3.1. Динамика распространенности в Белгородской области................................45
3.2.Социально-клиническая характеристика беременных с тяжёлой преэклампсией.
3.3. Особенности течения беременности......................................................................49
3.4.Тяжесть состояния беременных с преэклампсией и повышение эффективности его оценки...............................................................................................................................52
3.5.Лабораторные и инструментальные данные при тяжёлой преэклампсии...............57
3.6. Свободнорадикальное окисление (СРО), антиоксидантная защита (АОЗ) при тяжёлой преэклампсии............................................................................................70
3.7. Клиническая эффективность антиоксидантной терапии в составе комплексной
интенсивной терапии тяжёлой преэклампсии у родильниц Белгородской области.....74
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ................................................96
ВЫВОДЫ.......................................................................................................................110
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.......................................................................111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................................................112
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность
Преэклампсия является одним из главных причинных факторов материнской, перинатальной заболеваемости и смертности [Савельева Г.М., 2009]. В России преэклампсия, как причина материнской смертности, занимает третье место, и на её долю приходится 15-25% от всех случаев фатального исхода [Айламазян Э.К. и др., 2008].
Доля преэклампсии среди осложнений беременности по разным источникам колеблется от 1,40 до 23,20% и имеет тенденцию к росту, составляя 17-24% от всех беременных и рожениц [Сидорова И.С., 2008;]. Наметившийся рост преэклампсий сопровождается увеличением числа тяжёлых её форм, в основном за счёт сочетанных вариантов этого осложнения беременности [Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008]. Согласно некоторым исследованиям, преэклампсия чаще всего развивается при гипертонической болезни, ожирении и реже - при патологии почек. [Веропотвелян, Н.П., 2011]. По мнению Г.М. Савельевой преэклампсия возникает с одинаковой частотой (85%) при ожирении, гипертонической болезни и эндокринопатиях, реже (77%) - при почечной патологии и всегда (100%) - при наличии у беременных сочетания нескольких экстрагенитальных заболеваний.
Тяжёлые формы преэклампсии относят к критическим состояниям, при которых закономерно развивается полиорганная дисфункция/ полиорганная недостаточность [Вихляева Е.М., 2009]. Летальность от синдрома полиорганной дисфункции/полиорганной недостаточности (ПОД/ПОН) остаётся по-прежнему высокой и варьирует от 35 до 70% [Вихляева Е.М., 2009; Цхай В.Б., 2011]. Тяжёлая преэклампсия и ПОД/ПОН вызывает существенные расстройства многих функциональных систем организма: ЦНС, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, вегетативной нервной системы, выделительной, гемостаза, пищеварительной и др. [Иванова О.Ю. и соавт., 2008; Вихляева Е.М., 2009; Данилова и др., 2009; Ившин A.A. и соавт., 2009; Гурьев Д.Л. и др., 2011]. В конечном итоге эти тяжёлые полиорганные изменения в организме беременной женщины приводят к выраженным метаболическим нарушениям, которые ещё больше усугубляют течение преэклампсии [Данилова Е.Р., 2009].
Невозможно излечить тяжёлую преэклампсию, в связи, с чем цель терапии -это предотвратить прогрессирование имеющегося заболевания и уменьшить выраженность клинических симптомов. Эффективность коррекции данного состояния значительно выше при начальных стадиях заболевания. Актуален поиск методов прогнозирования и ранней диагностики тяжёлой преэклампсии для своевременного проведения комплекса профилактических мероприятий. (1пшп§ег-Рт§ег I. е1 а1., 2008; Ка1кип1е 8. е1 а1., 2009). Ряд аспектов формирования тяжёлой преэклампсии ещё полностью не выяснены или остаются спорными, однако имеются убедительные аргументы в пользу концепции антиоксидантной недостаточности или окислительного стресса [Абрамченко В.В., 2001; Сидорова И.С. и соавт., 2008]. Как известно, в условиях оксидантного стресса формируется органная дисфункция и недостаточность, которые в конечном итоге приводят к необратимым изменениям в организме [СасШеп К.А., 2008]. В настоящее время в послеродовом периоде недостаточно изучена регрессия клинических симптомов и лабораторных показателей, отражающих основные звенья оксидантного стресса при тяжёлой преэклампсии. Имеющиеся исследования немногочисленны и противоречивы. Вместе с тем, после перенесенной тяжёлой преэклампсии наблюдается высокая частота формирования метаболических расстройств. В связи, с чем актуальным по-прежнему остаются исследования, посвященные изучению состояния антиоксидантной системы при оксидантном стрессе у пациенток, перенесших тяжёлую преэклампсию [Кахраманова, В.А., 2006].
В современной акушерской клинике для оценки объективного состояния беременных с преэклампсией используется принятая в РФ балльная шкала Виттлингера и Ооеске в модификации Г.М. Савельевой (2000). Дополнительные оценочные критерии необходимы в случае развития тяжёлой преэклампсии, эклампсии, органной недостаточности на фоне тяжёлой преэклампсии [Сидорова И.С. и соавт., 2008]. Такими критериями в условиях оксидантного стресса при сформировавшейся органной недостаточности являются показатели трансферрина, ферритина и общей антиоксидантной способности крови. Однако в доступной литературе имеется мало сведений о роли эндогенных (естественных) антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных с тяжёлой преэклампсией, а также недостаточно информации о значении уровня общей
антиоксидантной способности (ОАС) крови в оценке тяжести состояния больных. Следовательно, современная акушерская клиника при лечении тяжёлой преэклампсии и его осложнений нуждается в высокочувствительных, технологически несложных экспресс-методах диагностики, в частности, методе хемилюминесценции (XJT), позволяющем выявить не только напряжённость оксидантного стресса, но и определить уровень общей антиоксидантной способности (ОАС) крови.
Таким образом, тяжёлое состояние беременных с преэклампсией делает малоэффективной традиционную интенсивную терапию у этих больных. Лечение тяжёлой преэклампсии в значительной степени является симптоматическим. Родоразрешение, устраняя причину преэклампсии, не влияет на патогенетически обусловленные метаболические изменения, сохраняющиеся у родильниц с тяжёлой преэклампсией [Данилова, Н.Р., 2009]. В связи с этим применение в послеродовом периоде сукцината натрия, обладающего антиоксидантным эффектом, может стать надёжной профилактикой необратимых изменений в организме.
Всё вышесказанное послужило основой для настоящего исследования.
Цель исследования: повысить эффективность прогнозирования развития полиорганной недостаточности у беременных с преэклампсией для оптимизации тактики их ведения в послеродовом периоде.
Задачи:
1. Определить особенности развития и течения преэклампсии у беременных и родильниц Белгородской области.
2. Изучить общую антиоксидантную способность (ОАС) крови и показатели эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина у беременных и родильниц с тяжёлой преэклампсией методом хемилюминесценции и иммунотурбодиметрии как предикторы полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии.
3. Разработать алгоритм прогнозирования развития тяжелой полиорганной недостаточности при тяжёлой преэклампсии на основании показателей шкалы APACHE II, выраженности СРО липидов, а также показателей общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и эндогенных антиоксидантов.
4. Оценить эффективность предложенного алгоритма прогнозирования у родильниц с тяжёлой преэклампсией и его влияние на частоту возникновения послеродовых осложнений, а также длительность лечения в стационаре на примере Белгородской области.
Научная новизна.
1. В результате проведенного исследования предложены дополнительные критерии клинической оценки тяжести больных с тяжёлой преэклампсией, основанные на клинических и лабораторных показателях ПОД/ПОН, с использованием шкалы APACHE II.
2. Впервые получены данные о значительном повышении интенсивности СРО липидов, а также снижении общей антиоксидантной способности крови и показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина у больных с тяжёлой преэклампсией ещё до появления клиники полиорганной недостаточности.
3. Впервые предложена новая система оценки тяжести преэклампсии с использованием шкалы APACHE II. Установлены новые предикторы преэклампсии -показатель трансферрина и общая антиоксидантная способность крови.
4. Совокупное применение предлагаемых методов оценки тяжести состояния позволяет прогнозировать развитие полиорганной недостаточности и своевременно начать терапию.
5. Доказано, что применение сукцината натрия у больных с тяжёлой преэклампсией повышает антиоксидантную защиту организма за счёт снижения общей антиоксидантной способности (ОАС) крови и увеличения показателя эндогенных антиоксидантов трансферрина и ферритина.
Практическая значимость.
Практическая ценность работы состоит в том, что была доказана прогностическая значимость снижения показателя эндогенного антиоксиданта трансферрина (от 1,64 г/л до 1,72 г/л) как предиктора полиорганной недостаточности в послеродовом периоде у пациенток с тяжёлой преэклампсией. Это позволяет выделить группы риска по развитию полиорганной недостаточности и провести своевременную патогенетическую терапию с целью улучшения исхода в послеродовом периоде. Определены
референсные значения показателя трансферрина для здоровых беременных женщин с доношенным сроком беременности в пределах 3,11 г/л с интерквартильным размахом 3,09-3,13 г/л. Определение общей антиоксидантной способности крови методом фотохемилюминесценции позволило в кратчайшие сроки, менее 3 минут, диагностировать степень выраженности оксидантного стресса и своевременно начать коррекцию выявленного дисбаланса антиоксидантной защиты.
Предлагаемый способ прогноза полиорганной недостаточности на основе показателей шкалы APACHE II и показателей оксидантной защиты крови и своевременная терапия с включением Реамберина в послеродовом периоде у родильниц Белгородской области позволяет снизить частоту послеродовых осложнений и сроки госпитализации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Клинические показатели, используемые в шкале APACHE II, являются неотъемлемой частью оценки тяжести состояния при преэклампсии тяжёлой степени.
2 При преэклампсии тяжёлой степени отмечено: повышение интенсивности СРО липидов, общей антиоксидантной способности (ОАС) крови, дефицит факторов антиоксидантной защиты и низкое содержания трансферрина, что говорит о выраженном оксидантном стрессе.
3 Применение способа прогноза полиорганной недостаточности и своевременно начатое лечение с использованием сукцината натрия в послеродовом периоде у родильниц с тяжёлой преэклампсией способствует ингибированию СРО липидов, а также активации общей антиоксидантной способности крови и росту показателя трансферрина, снижает частоту акушерских, послеродовых осложнений, уменьшает длительность лечения в стационаре, что в дальнейшем приводит к сокращению сроков реабилитации у данной категории пациенток.
Внедрение результатов исследования.
Протокол интенсивной терапии больных с тяжёлой преэклампсией, включающий препарат сукцинат натрия, внедрен в клиническую практику Перинатального центра ОКБ Святителя Иоасафа г. Белгорода. Материалы диссертации включены в лекционный курс последипломной подготовки интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей акушеров-гинекологов циклов усовершенствования на базе Института последипломного медицинского образования НИУ «БелГУ».
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены: на заседании областного научного общества акушеров-гинекологов (2010); на всероссийской конференции «Охрана репродуктивного здоровья - будущее России» (Белгород, 2010); на 2-й всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии» (Курск, 2011); на межрегиональных научно-практических конференциях «Современные технологии в перинатологии» (Белгород, 2007) и «Актуальные проблемы современного акушерства, гинекологии и перинатологии» (Белгород, 2007); на научно-практической конференции молодых учёных «БелГУ» (Белгород, 2007).
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии НИУ «БелГУ» (Белгород, 2011).
Публикации.
Основные теоретические и практические результаты диссертации опубликованы в 10 печатных работах, включая 3 публикации в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Материал изложен на 132 страницах машинописи, содержит 43 таблицы и список литературы из 202 наименований, среди которых 146 отечественных и 56 иностранных авторов.
Глава 1. ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС ПРИ ТЯЖЁЛОЙ ПРЕЭЬСЛАМПСИИ У БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ, ЗНАЧИМОСТЬ, ПУТИ ЕГО КОРРЕКЦИИ
1.1 Этиология и патогенез тяжёлой преэклампсии у беременных и родильниц
Преэклампсия - патология беременности, которая относится к наиболее угрожающим осложнениям, как для матери, так и для плода. Для этой патологии характерны глубокие расстройства функций жизненно важных органов и систем.
Преэклампсия является одним из главных факторов материнской, перинатальной заболеваемости и смертности [Серов, В. Н., 20