Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Обоснование возможности первичной косметической реабилитации больных увеальной меланомой

На правах рукописи

Стоюхина Алевтина Сергеевна

ОБОСНОВАНИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРВИЧНОЙ КОСМЕТИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011 г

1 о 03320П

4853862

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН и Московском городском офтальмоонкологическом центре. ............

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Давыдов Дмитрий Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Луцевич Екатерина Эммануиловна Филатова Ирина Анатольевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита состоится 2011 г. в /-? 00 на заседании диссертационного

совета Д. 001. 040. 01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней РАМН Автореферат диссертации разослан «а^ » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия широкое развитие получили органосохранные методы лечения увеальной меланомы (УМ), поиск и разработка новых методик продолжаются и по сей день. Однако, несмотря на это, число больных, подлежащих удалению глаза, все еще остается высоким. По данным литературы, ее удельный вес в структуре лечебных мероприятий по поводу УМ варьирует в пределах 26-66% [Буйко A.C., Вит В.В, 2007; Пантелеева О.Г., Пармон Я.В., 2007; Полежаева Н.С., 2007].

Первое упоминание об УМ датируется 1563 г., когда чешский хирург G. Bartish произвел первую энуклеацию по поводу темной опухоли. Во второй половине XX в. появились высказывания о сокращении показаний к энуклеации. Приводится много причин, среди них - опасность появления рецидива в орбите и то дискомфортное состояние, которое испытывает больной после этой операции.

Энуклеация - ликвидационная операция, причиняющая больному не только физические, но и моральные страдания. После удаления глаза, как показывают исследования многих авторов, в орбите достаточно часто развивается анофтальмический синдром (АС), значительно затрудняющий или полностью исключающий полноценное глазное протезирование [Астахов Ю.С. с соавт., 2007; Филатова И.А., 2007]. В то же время адекватное протезирование позволяет уменьшить психологическую травму и способствует более полной социальной реабилитации больного [Либман Е.С., 2000; Вериго E.H., Гундорова P.A., 2010].

Считающийся классическим способ энуклеации был предложен F. Arlt (1859г.) и A. Graefe (1860г.). В настоящее время при операции удаления глаза используют достаточно много модификаций классического способа [Давыдов Д.В., 2000; Бровкина А.Ф, 2002; Филатова И.А., 2007; Кульбаев Н.Д., 2009]. Это свидетельствует о том, что оптимальный вариант операции пока отсутствует. В основном это касается способов формирования опорно-двигательной культи (ОДК). В литературе описано большое количество методик с использованием имплантатов из различных материалов, применяемых после энуклеации по поводу неопухолевых заболеваний и повреждений глаза [Муслимов С.А., 2000;

Давыдов Д.В., 2000; Астахов Ю.С., Николаенко В.П., Дьяконов В.Е., 2007; Филатова И.А., 2007 и др.]. В то же время практически отсутствуют сведения о косметической реабилитации больных после энуклеации пораженного УМ глаза. Это обусловлено опасением несвоевременной диагностики при возникновении рецидива УМ в орбите [Каллахан А, 1963; Шиф JI.B., 1973; Sänke R.F., 1981; Друянова Ю.С., Валеева Р.Г., Гудкова Е.В., 1990;]. Особенно это касается юкстапапиллярной УМ, которая, по данным литературы, обладает наибольшим риском распространения опухоли по межоболочечному пространству зрительного нерва и возникновения местного рецидива [Weinhaus R.S. et al., 1985; Lindegaard I. et al., 2006,2007].

И тем не менее в зарубежной литературе, начиная с середины 80-х годов прошлого столетия, стали появляться публикации о формировании ОДК у пациентов с УМ [Shields J.A., 1982; Sabmannshausen J. et al., 1989; Shields C.L. et al., 2007]. В последние годы подобные сведения опубликованы и в отечественной литературе [Салихов А.Ю., 2004; Салихов А.Ю. с соавт., 2005; Астахов Ю.С. с соавт., 2007]. Однако никаких подтверждений безопасности дополнительных косметических операций после энуклеации пораженного меланомой глаза в литературе, как у нас, так и за рубежом нет.

С учетом того, что большинство больных УМ находятся в профессионально-трудоспособном возрасте [Virgili G., Gatta G., 2007], причем женщин среди них в 1,13-1,39 раз больше [Буйко A.C., Вит В.В, 2007; Матненко Т.Ю., Лебедев

0.и.,2007; Пантелеева О.Г., Пармон Я.В., 2007; Vidal J.L. et al., 1995], весьма актуальным является вопрос обоснования возможности формирования ОДК после энуклеации пораженного УМ глаза.

На основании выше изложенного целью настоящего исследования явилось: обосновать возможность применения операции первичного формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаза пораженного увеальной меланомой.

Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить частоту различных гистотипов и локализаций УМ по данным

архивного материала.

2. На основании результатов анализа архивного материала выявить частоту рецидивов увеальной меланомы в орбите после энуклеации и факторы риска их возникновения.

3. Проанализировать (по данным московского канцеррегистра) частоту гематогенного метастазирования как причины смерти больных, перенесших энуклеацию.

4. Выработать противопоказания к формированию опорно-двигательной культи у больных увеальной меланомой.

5. Модифицировать способ первичного формирования ОДК у больных УМ.

6. Проанализировать отдаленные функциональные и косметические результаты при формировании опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант» с учетом измененной методики его фиксации в орбите.

Научная новизна

1. На основе ретроспективного анализа большого количества многолетних наблюдений показано, что даже при наличии выхода УМ за пределы первичной анатомической локализации больные живут 10,31±2Д5 года (6 больных - до 40 лет после энуклеации).

2. Выработаны противопоказания для первичного формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаз, пораженных УМ.

3. Предложена новая методика фиксации экстраокулярных мышц к имплантату.

Практическая значимость

Выявленные особенности течения УМ, частота ее гистотипов, результативность энуклеации как метода лечения позволили обосновать возможность первичного формирования ОДК.

Предложена методика фиксации ЭОМ к имплантату, позволяющая улучшить косметический эффект за счет увеличения объема движения ОДК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основании изучения архивного материала установлено, что УМ в 54,88% случаев возникает в профессионально трудоспособном возрасте и в 68,9%

случаев в Московском регионе представлена веретеноклеточным гистотипом, характеризующимся меньшей злокачественностью и большей продолжительностью жизни.

2. При исследовании архивного материала установлено, что рецидив опухоли в орбите встречается в 2,44% случаев. Это позволяет рекомендовать одномоментное формирование опорно-двигательной культи у пациентов с УМ, не подлежащими органосохранному лечению.

3. Для улучшения объема движений опорно-двигательной культи предложена и апробирована в клинике новая методика фиксации экстраокулярных мышц к биоматериалу «Аллоплант», позволяющая увеличить объем движений наружного протеза.

Апробация работы

Результаты работы доложены на III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, май 2009), на IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов(1 место в секции) (Москва, июнь 2009), на IX съезде офтальмологов России, секция офтапьмоонкология (Москва, июнь 2010), на Научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, ноябрь 2010), на заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 06.12.2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

1. При выполнении энуклеации по поводу увеальной меланомы в МОКБ и НИИГБ РАМН вопрос о формировании опорно-двигательной культи решается с учетом сформулированных нами противопоказаний.

2. Предложенный способ фиксации экстраокулярных мышц к «Аллопланту» применяется при формировании опорно-двигательной культи в МОКБ и НИИГБ РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследований, 8 разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 67 отечественных и 61 зарубежный источник. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

На первом этапе исследования был проведен анализ архивного материала Московского городского офтальмоонкологического центра на базе Офтальмологической клинической больницы (ГООЦ).

Из просмотренных амбулаторных карт 415 больных, перенесших энуклеацию по поводу УМ в течение 1962-2008 гг., для дальнейшего анализа были отобраны амбулаторные карты 358 больных, перенесших энуклеацию в 1962-2007гг.

В 2002 г. в ГООЦ были внесены в канцеррегистр и взяты на-учет 179 человек, перенесших энуклеацию по поводу УМ. С 2002 по- 2007 г. прооперированно 179 человек. Таким образом, изучены амбулаторные карты 358 пациентов, перенесших энуклеацию по поводу УМ.

Первичная энуклеация была выполнена у 328 больных, у 30 - после ранее проведенного органосохранного лечения. До 2001 г. включительно первичная энуклеация была произведена 160 пациентам, с 2002 по 2007 г. включительно -168 больным.

Пациенты были оперированы в различных клиниках Москвы. Во всех случаях имеется патогистологическое подтверждение диагноза меланомы (проф. И.П. Хорошилова-Маслова - МНИИГБ им. Гельмгольца, кандидаты мед. наук Г.Г. Зиангирова и A.A. Федоров - НИИ ГБ РАМН, С.Ю. Нечисткж - ОКБ, Т.И. Ронкина, A.B. Шацких -МНТК МГ им. С.Н. Федорова).

Анализ наблюдений проводили по следующим критериям: пол и возраст на

момент энуклеации, гистотип УМ, исходная локализация УМ, наличие выхода УМ за пределы глаза.

Пациенты были распределены на 5 возрастных групп:

Рис 1. Распределение больных УМ по полу и возрасту.

На втором этапе исследования у 19 пациентов изучены непосредственные и отдаленные результаты формирования ОДК. Операции были выполнены в 20062010гг (хирурги - профессора А.Ф. Бровкина, Е.Е. Гришина, Д.В. Давыдов). В качестве материала для формирования ОДК был использован «Аллоплант» (Регистрационное удостоверение № 901 от 22.07.1987) для формирования ОДК, производства Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (Уфа) и орбитальный имплантат из пористого политетрафторэтилена производства ЗАО «Научно-производственный комплекс "Экофлон"» (Санкт-Петербург).

Всем больным после операции были проведены исследования, направленные на оценку косметического и функционального результата, включавшие в себя: экзофтапьмометрию по Гертелю, определение параметров глазной щели (ширина и длина глазной щели, ретракция верхнего и нижнего век, степень смыкания век), амплитуды движений верхнего века, подвижности культи, протеза и здорового глаза. Так же у восьми пациентов в динамике были выполнены УЗИ (проф. Т.Н. Киселева, к.м.н. Е.А Кравчук.), КТ (к.м.н. К.Е. Флеров) и прецизионная термография (З.Л. Борисова).

До операции энуклеации с формированием ОДК все больные проходили общее обследование, включавшее рентгенографию или КТ органов грудной клетки, КТ органов брюшной полости и консультацию онколога.

Операцию рекомендовали при условии отсутствия метастазирования - Ы0М0.

8

Все операции энуклеации с формированием ОДК выполняли под операционным микроскопом в условиях общей анестезии.

Оценив методики формирования ОДК, основным моментом которых, с нашей точки зрения, является фиксация ЭОМ мы по предложению А.Ф. Бровкиной использовали новую модификацию.

Особенностью нашей методики являются следующие моменты:

1) фиксацию ЭОМ к «Аллопланту» осуществляли не сухожильной нитью, как рекомендуют авторы [Салихов А.Ю., 2004; Кульбаев Н.Д., 2009], а использовали нерассасывающийся шовный материал (полиэстер 5/0);

2) фиксация ЭОМ к имплантату с учетом их нормального анатомического прикрепления к склере;

3) для укрепления имплантата формировали над ним «перекрест» из восьми нитей;

4) последовательное послойное ушивание теноновой капсулы в горизонтальной плоскости, а конъюнктивы - в вертикальной.

На первом этапе работы протез с целью улучшения формирования сводов устанавливали в конъюнктивальную полость непосредственно после наложения конъюнктивальных швов, после чего накладывали давящую повязку. Затем, после случаев с обнажением ПТФЭ, мы отказались от установки протеза в операционной. В дальнейшем этапное протезирование начинали через 5-7дней после операции.

Статистическую обработку результатов производили с помощью персонального компьютера в программах Microsoft Excel и XLSTAT 2010 пробная версия которой доступна для бесплатного скачивания на сайте www.xlstat.com. Результаты исследований

Как показал ретроспективный анализ', средний возраст на момент энуклеации - 58,08±1,42 года, средний срок послеоперационного наблюдения составил 9,51±0,93 года (3 мес - 46 лет).

Как показали наши исследования, распределение по гистотипам оказалось

следующим (табл. 1):

Таблица 1

Распределение гистотипов УМ по годам энуклеации

Гистотип опухоли В целом (1962-2007гг) 1962-2001 гг 2002-2007 гг

Веретеноклеточная 226 (68,9%) 117(73,13%) 109 (64,88%)

Смешанноклеточная 77 (23,48%) 28(17,5%) 49 (29,17%)

Эпителиоидноклеточная 21 (6,4%) 13(8,13%) 8 (4,76%)

Некротическая 4(1,22%) 2 (1,25%) 2 (1,19%)

Среди анализируемых нами историй болезней 328 больных УМ уточнить ее локализацию оказалось возможным в 305 глазах (табл. 2).

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от локализации увеальной меланомы

Локализация опухоли В целом (1962-2007гг) 1962-2001 гг 2002-2007 гг

Преэкваториальная 72 (23,61%) 33 (22,14%) 39 (25%)

Иридоцилиарные 3 2 1

Иридоцилио-хориоидальная 1 1 -

Цилиарное тело 9 7 2

Цилиохориоидальная 43 19 24

Преэкваториальная 16 4 12

Экваториальная 83 (27,21%) 36 (24,16%) 47 (30,13%)

Постэкваториальная 140 (45,9%) 76 (51,01%) 64 (41,02%)

Постэкваториальная 84 43 41

Перипапиллярная 25 13 12

Юксггапапиллярная 31 20 11

Вся полость глаза 10 (3,28%) 4 (2,68%) 6 (3,85%)

ВСЕГО: 305 149 156

Как следует из таблицы 2, в анализируемых наблюдениях (1962-2001 и 20022007 гг.) распределение больных с локализацией опухоли в передних отделах сосудистой оболочки и области экватора оказалось практически одинаковым, а постэкваториальной локализации выявлено больше в 1,64 - 2,3 раза.

Распределение гистотипов УМ с учетом локализации представлено в таблице

Таблица 3

Распределение гистотипов УМ с учетом зоны поражения

Локализация опухоли . В целом (1962-2007 гг) 1962-2001 гг 2002-2007 гг

Преэкваториальная 72 33 39

Веретеноклеточная 44 (61,11%) 22 (66,67%) 22 (56,41%)

Смешанноклеточная 24 (33,33%) 7 (21,21%) 17 (43,59%)

Эпителиоидноклеточная 4 (5,56%) 4(12,12%) -

Некротическая - - -

Экваториальная 83 36 47

Веретеноклеточная 54 (65,06%) 25 (69,44%) 29 (61,7%)

Смешанноклеточная 23 (27,71%) 9 (25%) 14 (29,79%)

Эпителиоидноклеточная 5 (6,02%) 2 (5,56%) 3 (6,38%)

Некротическая 1 (1,2%) - 1 (2,13%)

Постэкваториальная 140 76 64

Веретеноклеточная 109 (77,86%) 60 (78,95%) 49 (76,56%)

Смешанноклеточная 22(15,71%) 9(11,84%) 13(20,31%)

Эпителиоидноклеточная 9 (6,43%) 5 (6,58%) 4 (6,25%)

Некротическая 2(1,43%) 2 (2,63%) -

Как следует из представленных данных, на протяжении всех лет анализа преэкваториальные локализации имеют место в V* всех случаев УМ. Среди них подавляющее большинство принадлежит веретеноклеточным опухолям (встречаются почти в два раза чаще, чем смешанные). Приблизительно такие же данные получены при анализе гистотипов экваториально расположенных УМ. И в этой группе веретеноклеточные УМ встречаются в 2,35 раза чаще, чем смешанные. В то же время среди УМ заднего отдела хориоидеи, частота веретеноклеточных опухолей превалирует почти в 5 раз (4,96 раза).

При изучении патогистологических протоколов 328 энуклеированных глаз выход опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации -хориоидея (Т4 стадия) был установлен в 230 случаях (70,12%) при сроке наблюдения 9,09±1,03 года (12-493 мес). Из них прорастание склеры имело место в 70 случаях (30,43%), срок наблюдения за этими больными - 7,98±1,68 года (14493 мес). В этих случаях (наличие выхода за пределы хориоидеи) рецидив УМ в орбите возник только у 8 больных, что составило 3,48% (среди случаев сопровождавшихся выходом опухоли за пределы хориоидеи), и всего 2,44% среди

всех энуклеированных по поводу УМ глаз.

и

Следует отметить, что в группе орбитальных рецидивов (4 женщины, 4 мужчины) признаки меланомы в орбите диагностированы в среднем через 3,11±2,62 года после проведения энуклеации (мин. - 6 мес, макс. - 9,17 лет). В остальных 98 глазах, в которых опухоль не выходила за пределы зоны первичной анатомической локализации, при сроках наблюдения 10,47±1,96 года рецидивы в орбите отсутствуют (при сравнении со сроками наблюдения при прорастании склеры разница статистически достоверна, р<0,05).

Возникновение орбитального рецидива в первые 14 месяцев (3 случая) было обусловлено интраоперационным нарушением целости склеры или эписклерально сформированного узла УМ (подтверждено патогистологически). Важность сохранения целости эписклерального узла УМ подтверждают следующие наши наблюдения. У четырех больных (из восьми) - рецидивы в орбите возникли через 35-110 месяцев. Во всех четырех случаях гистологически были обнаружены эписклеральные узлы, но во время операции нарушения их целости не было (подтверждено патогистологически).

Таким образом, ранний орбитальный рецидив УМ, скорее всего, следует расценивать как результат дефекта первичного хирургического вмешательства, и речь в таких случаях идет, скорее, о продолженном росте опухоли, а не о рецидиве.

Таким образом, профилактикой рецидива УМ в орбите может быть не только ранняя диагностика внутриглазной опухоли, но и тщательно проведенная энуклеация, так как важность сохранения целостности склеры является важным профилактическим мероприятием орбитального рецидива УМ.

Нами проведен анализ смертности от гематогенного метастазирования у 168 больных, прооперированных в период 2002-2007 гг. В процессе наблюдения (3,91±0,28 года) от гематогенного метастазирования УМ скончалось 35 больных. Средняя продолжительность их жизни после энуклеации составила 3,08±0,51 года (13-96 мес). Средний возраст больных на момент смерти составил 68,08±4,67 года.

При анализе смертности от гематогенного метастазирования по Каплан-Майер предполагаемая продолжительность жизни больных этой группы

составила 6,56±0,22 года (6,14-6,99 лет).

В этой группе с одинаковой частотой встречались смешанноклеточные и веретеноклеточные УМ (по 16 наблюдений). Эпителиоидноклеточные УМ выявлены в 3 случаях.

Оказалось, что у этих больных преобладают опухоли, локализующиеся в пре-и экваториальной зоне (25 из 33). Разница в продолжительности жизни при различных локализациях оказалась статистически недостоверной (р>0,05). Таким образом, у больных, умерших от метастазирования, пре- и экваториальная локализация оказались наиболее неблагоприятными, и это позволяет переднюю локализацию УМ отнести к факторам риска.

Таким образом, в группе больных, перенесших энуклеацию, веретеноклеточная меланома составила 68,9%, а смертность среди них, по данным канцерорегистра, -14,68%. УМ смешанноклеточного строения, по нашим данным, оказалось меньше почти в три раза (23,48%), а смертность среди них почти в три раза выше (32,65%). Что касается эпителиоидноклеточной меланомы, то из 8 больных, прооперированных в 2002-2007гг., умерли 3 человека, а это практически каждый третий больной УМ.

Преэкваториальная локализация УМ была диагностирована у 21% больных. А среди больных, умерших от гематогенного метастазирования УМ, преэкваториальные локализации составили практически половину всех случаев. Таким образом, несмотря на то, что у больных с преэкваториальной локализацией УМ веретеноклеточный гистотип опухоли встречался чаще, чем смешанноклеточный, витальный прогноз в данной группе хуже. Это позволяет расценивать переднюю локализацию УМ как фактор риска.

С целью уточнения влияния кжстапапиллярной локализации УМ на местный и витальный прогноз нами проанализированы результаты энуклеаций у 31 больного, имевших юкстапапиллярную УМ. Всего 13 мужчин и 18 женщин; их средний возраст на момент проведения энуклеации составил 57±4,22 года. Средний срок послеоперационного наблюдения - 8,6±1,53 года (оценку проводили на момент последнего посещения в июле 2010 г.).

Рецидив УМ в орбите имел место у 2 больных через 35 и 110 месяцев после проведения энуклеации.

В остальных случаях (29 больных) при среднем сроке наблюдения 8,51±1,69 года рецидива в орбите не выявлено.

От гематогенного метастазирования без признаков рецидивов в орбите за весь период наблюдения скончалась одна больная через 83 месяцев.

Таким образом, при юкстапапиллярной УМ даже в случае выхода опухоли за пределы решетчатой пластинки и при формировании эписклерального узла вне зрительного нерва продолжительность жизни превышает 5 лет.

Таким образом, есть основание полагать, что тезис о юкстапапиллярной локализации УМ как о факторе риска следует пересмотреть, и эту локализацию при отсутствии признаков выхода опухоли за пределы глаза во время операции в условиях микрохирургической техники, не следует рассматривать как противопоказание к первичному формированию ОДК.

Проведенные нами исследования подтверждают существующее в литературе мнение о прогностическое значимости локализации опухоли, ее размеров и гистотипа для оценки продолжительности жизни.

Нами показано, что УМ в нашем регионе чаще представлена веретенокпеточным типом (64,88-73,13%), смешанноклеточные УМ, которые относят к меланомам с неблагоприятным витальным прогнозом, составляют 17,529,17%. Наиболее агрессивные эпителиоидноклеточные УМ встречаются довольно редко и составляют 4,76-8,13%.

Наибольший риск метастазирования опухоли, как показал анализ 168 наблюдений, представляют УМ передней локализации (цилиохориоидальные и экваториальные), что обусловлено большим удельным весом смешанно- и эпителиоидноклеточных УМ по сравнению с постэкваториальной локализацией.

Для населения Москвы в целом оказалось более типичным преобладание веретеноклеточных опухолей. Продолжительность жизни больных УМ после энуклеации составляет более 5 лет (62,19% больных).

Поскольку в большинстве случаев больные УМ профессионально

трудоспособны (54,88%), следует признать актуальной социальной задачей профилактику АС.

Брахитерапия (БТ) как один из методов локального разрушения УМ в ряде случаев заканчивается энуклеацией. Из 30 больных, состоящих на учете в ГООЦ, каждый десятый погиб в результате метастазирования в сроки 3,75-4,5 года после энуклеации. Подавляющее большинство больных (13 из 24 продолжающих наблюдаться) находится под наблюдением более пяти лет. Одна их больных прожила 42 года после локального разрушения опухоли и энуклеации.

Возможность длительного переживания после энуклеации (в среднем 9,51±0,93 года), редкость возникновения орбитальных рецидивов явились обоснованием для решения вопросов профилактики развития косметического дефекта, который развивается у лиц, перенесших классическую энуклеацию.

На основании полученных данных нами были выдвинуты положения о необходимости и возможности формировании ОДК у больных УМ после энуклеации.

На втором этапе исследования была выполнена первичная энуклеация с формированием ОДК «Аллоплантом» у 15 больных; оценены непосредственные и отдаленные результаты формирования ОДК биоматериалом «Аллоплант».

На рисунке 2 представлено изменение положения протеза с учетом послеоперационных сроков (рис. 2).

Рис 2. График изменения положения протеза относительно горизонтальной плоскости (мм) после энуклеации.

Как следует из представленного графика, в первые 3-4 месяца после имплантации «Аллопланта» протез находится в положении экзофтальма, достигающего 4-5 мм.

Это можно объяснить, с нашей точки зрения, как величиной самого «Аллопланта» (диаметр ~24 мм), превышающего объем внутреннего хирургического пространства, так и послеоперационным отеком мягких тканей орбиты.

Спустя 6-12 месяцев отмечено уменьшение выстояния протеза в среднем на 1 мм и эти показатели до 18-19 месяцев оставались стабильными.

Начиная с 20 месяцев после энуклеации, наблюдали прогрессирование энофтальма (в среднем до 2,13 мм). Вариации составили от 0 до 3,5 мм.

Для исследования состояния «Аллопланта» и выяснения причин западения протеза в восьми случаях проведено ультразвуковое сканирование глаза, включающее серошкальное В-сканирование, цветовое (ЦДК) и энергетическое (ЭК) допплеровское картирование.

По мере удлинения сроков наблюдения границы «Аллопланта» становились более четкими, что, по нашему мнению, свидетельствовало о формировании вокруг него соединительной ткани.

При проведении исследования акустической плотности обнаруживались значительные ее колебания во все периоды наблюдения. В условных единицах акустическая плотность находилась в пределах от 155 до 36 А, в среднем составляя 99,8 А.

Следует отметить, что участки пониженной УЗ плотности (ниже 100 А) обладали большей акустической однородностью по сравнению с зонами с высокой УЗ плотности (выше 110 А): в первом случае коэффициент статистического отклонения SD в среднем составлял 10,3, во втором - 18,4. Не исключено, что такие колебания УЗ плотности по однородности отражают неравномерную структуру «Аллопланта», соответствующую участкам акустических уплотнений, которые обусловлены, вероятно, наличием рубцовых конгломератов.

Вместе с тем в процессе динамического наблюдения в сроки до 2,5 лет наряду с повышением четкости визуализации контуров «Аллопланта» и повышением его акустической плотности отмечали уменьшение размеров «Аллопланта» в среднем на 6,52±3,6 мм (рис. 3). В сроки наблюдения более 2,5 лет размеры и акустическая плотность «Аллопланта» оставались стабильными.

30 25 20 15

-Размеры аллопланта

1 нед 1мес 8 мес 12мес 24мес 31мес 37мес 43мес Срок наблюдения

-Положение протеза

Рис 3. График изменения размеров «Аллопланта» (по данным УЗИ) и положения протеза относительно горизонтальной плоскости после энуклеации.

В различные сроки наблюдения при исследовании в режиме ЦДК и ЭК сосудов внутри «Аллопланта» и дополнительных сосудов в окружающих тканях орбиты не выявлено.

Таким образом, при формировании ОДК с «Аллоплантом» у наблюдаемых больных имело место постепенное уменьшение его размеров за счет резорбции, но даже при сроках наблюдения до 34-37 месяцев асимметрия выстояния протеза со здоровым глазом не превышала 3 мм. Использование протеза больших размеров уменьшает энофтальм до 1-1,5 мм. Поскольку физиологическая асимметрия положения глаз может достигать 2 мм, остающаяся небольшая асимметрия не ухудшает косметического эффекта.

Несмотря на то что первые в 3-4 месяца положение протеза находится в состоянии экзофтальма (в среднем 2,06 мм) за счет сохраняющегося объема «Аллопланта» и отека мягких тканей орбиты, верхнее веко находится в состоянии небольшого птоза (в среднем на 1,67 мм). По мере удлинения сроков наблюдения, как мы указывали выше, протез из положения экзофтальма переходит в

положение энофтальма (западение протеза в среднем составляет 1,81 мм), а глазная щель при этом сужается значительно больше (в среднем на 2,62 мм). Иными словами, после энуклеации глазная щель уменьшается даже при наличии имплантата и отечных тканей.

При исследовании функции леватора оказалось, что практически во всех случаях она была снижена в среднем на 2,22±0,94 мм (1-6 мм). Какой-либо взаимосвязи со сроками проведения операции или показателями экзофтальмометрии выявлено не было.

Можно предположить, что частичное опущение и снижение подвижности верхнего века при ношении протеза на ОДК могут быть обусловлены компрессией в месте прикрепления задней ножки леватора к конъюнктивальному своду. Кроме того, попытка уменьшить энофтальм, увеличив размеры протеза, также приводит к сдавлению задней ножки леватора.

При оценке показателей подвижности культи и протеза не учитывались данные, полученные при осмотре двух пациентов, оперированных ранее с использованием другой методики фиксации мышц к «Аллопланту».

Начиная с 1 месяца после операции (минимальный срок) и до 26 месяцев (максимальный срок) отмечено достаточно стабильное увеличение объема движений протеза по всем направлениям, что представлено на рисунке 4.

■протез Екупьтя|

Рис 4. Объем движений ОДК и протеза в горизонтальных и вертикальных направлениях (в среднем через 13,32±5,53 мес после энуклеации 14 больных).

При изучении объема движений протеза и ОДК в отдаленные сроки после операции (1-26 мес), в процентном отношении от объема движений парного глаза, оказалось, что в целом объем движений культи превышает объем движений протеза во все сроки наблюдения (рис. 4).

назально тьмпорально вверх вниз

С учетом направлений движения, объем движений ОДК превышал объем движений протеза по горизонтали в 1,45 и 1,58 раза (в темпоральном и назальном направлении соответственно). Что касается движений по вертикали, то и здесь объем движений ОДК превышал объем движений протеза вверх в 1,84 раза, вниз -в 1,68 раза.

Результаты, полученные при анализе подвижности культи и протеза у пациентов, прооперированных ранее по другой методике представлены в таблице 4.

Таблица 4

Объем движений ОДК и протеза в сравнении со здоровым глазом

Направление движения ОДК Протез

Вверх 52,37% 48,78%

Вниз 40,71% 35,17%

Назально 41,7% 41,68%

Темпорально 38,5% 30,52%

Суммарная подвижность 42,27% 38,82%

ПТФЭ был использован при формировании ОДК у 4 больных после энуклеации глаза с УМ. Поскольку имплантат имеет 3 размера, мы подбирали размеры с учетом размеров ПЗО глаза (УЗИ - А-метод). После операции (в течение первой недели) в двух случая положение протеза было идентично здоровой стороне, у одного больного через неделю после операции наблюдался экзофтальм в 2 мм и у одного больного - энофтальм в 1 мм. В отдаленные сроки (6 и 12 мес) положение протеза симметричное.

При применении имплантатов из ПТФЭ в 2 из 4 случаев возникло обнажение имплантата в сроки 1 и 6 месяцев после операции, потребовавшее удаления имплантата.

При дистанционной прецизионной термографии (к.м.н. З.Л. Борисова) выявлено снижение температуры в зоне обнажения имплантата, что свидетельствовало об отсутствие репаративных процессов.

При гистологическом исследовании удаленного имплантата в периферических его отделах выявлено врастание сосудов, участки тканевого детрита, рассеянная смешанная клеточная воспалительная реакция из лейкоцитов,

19

плазматических клеток, лимфоцитов и эозинофилов. На отдельных участках -выраженная макрофагальная реакция с образованием большого числа гигантских многоядерных клеток рассасывания. Таким образом, представленное патогистологическое исследование свидетельствует о возможной аллергизации и аутоиммунной воспалительной реакции. Наличие макрофагов свидетельствует о попытке организма «растворить» данный имплантат. Это, возможно, связано с тем, что ПТФЭ не является биологически достаточно инертным материалом, что и привело к отторжению имплантата.

Как показали наши исследования, переход протеза из состояния экзофтальма в положение энофтальма в отдаленные послеоперационные сроки - явление, обусловленное частичной резорбцией самого «Аллопланта». Однако при сохранении разницы в положении протеза и здорового глаза до 2 мм косметический результат может быть оценен положительно. Подвижность протеза зависит от объема движений сформированной ОДК и его размеров, но объем движений протеза всегда меньше.

Используемая методика ушивания конъюнктивы по вертикали, как показали наши исследования, не уменьшает объема движений культи и протеза в горизонтальном направлении.

Сужение глазной щели и ограничение подвижности верхнего века обусловлено механическим раздражением (компрессия) задней ножки леватора неадекватно подобранным протезом.

При сопоставлении двух видов имплантатов (хотя по количеству наблюдений группы и не сопоставимы) менее «ранимым» оказался «Аллоплант»: его возможно прошивать по поверхности восьмью нитями (полиэстер 5/0). Кроме того, материал гипоаллергенен, что подтверждают многолетние наблюдения других авторов [Муслимов С.А., 2000; Салихов А.Ю., 2004].

Что касается ПТФЭ, то, не отрицая его положительных свойств, считаем необходимым отметить его способность к легкому разрушению поверхности имплантата при прошивании иглой, что ограничивает способы фиксации ЭОМ. Кроме того, исходя из наших наблюдений, нельзя исключить у некоторых

больных появления асептического воспаления с аутоиммунным и аллергическим компонентом.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного анализа архивного материала Московского городского офтальмоонкологического центра (1962-2007гг) установлено, что в Москве среди больных увеальной меланомой преобладает веретеноклеточный гистотип (68,9%) и передняя (пре- и экваториальная) локализация увеальной меланомы (50,82%).

2. По данным архивного материала установлено, что после энуклеации рецидив в орбите возникает в 2,44% случаев. К факторам риска следует отнести нарушение целости склеры или эписклерального узла во время операции. При гистологически доказанном прорастании опухоли в склеру частота рецидивов увеличивается в 1,5, а в случаях образования эпибульбарного узла - в 5 раз.

3. Ретроспективный анализ 328 историй болезни показал безопасность применения операции первичного формирования опорно-двигательной культи после удаления глаз, пораженных увеальной меланомой.

4. В анализируемой архивной группе (168 больных 2002-2007гг) гематогенное метастазирование увеальной меланомы явилось причиной смерти у 20,83% больных через 2,83±0,39 года после энуклеации, а предполагаемая продолжительность жизни этих больных при анализе по Каплан-Майер составит 6,56±0,22 года.

5. Сопоставление гистотипа опухоли, ее локализации и распространения в окружающие ткани глаза позволило сформулировать противопоказания для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации пораженного увеальной меланомой глаза.

К ним следует отнести: интраоперационное нарушение целости склеры или эписклерально расположенного узла, повышенный уровень ВГД. Относительными противопоказаниями можно считать юкста- и

перипапиллярную локализацию опухоли и субатрофию глаза после ранее проведенного органосохранного лечения увеальной меланомы. 6. Использование модифицированного нами способа фиксации экстраокулярных мышц к «Аллопланту» позволило добиться подвижность опорно-двигательной культи до 80,67%, протеза - до 52,13% от подвижности здорового глаза, что в среднем на 11% выше, чем при применении авторской методики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая преобладание профессионально трудоспособного возраста в группе больных, подлежащих энуклеации по поводу увеальной меланомы, достаточно длительный срок переживания после операции, даже при патогистологически установленном выходе опухоли за пределы склеры (7,98±1,68 года), нечастое появление рецидива опухоли в орбите (11,43%), следует рекомендовать первичное формирование ОДК при энуклеации пораженного меланомой глаза.

2. С целью профилактики рецидива УМ в орбите во время операции удаления глаза необходимо использование микрохирургической техники для предотвращения нарушения целости склеры или имеющегося эпибульбарного узла опухоли.

3. Для улучшения подвижности ОДК и следовательно протеза фиксацию ЭОМ к имплантату целесообразно производить соответственно местам их физиологического прикрепления, нерассасывающимся шовным материалом (полиэстер 5/0).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бровкина А.Ф., Яценко Я.О., Стоюхина А.С. Показатель объема глаза в норме в зависимости от его размеров // Сборник научных трудов VIII Всероссийской школы офтальмолога. - М., 2009. - С 378-381.

2. Гришина Е.Е., Давыдов Д.В., Стоюхина А.С. Проведение энуклеации у больных с увеальной меланомой - анализ архивного материала // Онкохирургия. -2009. - №2. - С 67-68.

3. Стоюхина А.С., Гришина Е.Е., Давыдов Д.В. Особенности роста юкстапапиллярных меланом // Сборник научных работ IV Всероссийской научной

конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов. - М., 2009. - С 425-427.

4. Стоюхина A.C., Давыдов Д.В., Гришина Е.Е. Обоснование возможности формирования первичной опорно-двигательной культи у больных юкстапапиллярными меланомами // Сборник трудов научно-практической конференции с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум». - М, 2009. - Т.2. - С 72-74.

5. Гришина Е.Е., Давыдов Д.В., Стоюхина A.C. Выполнение энуклеации у больных с увеальной меланомой - изучение архивного материала // Сборник работ научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа» VII съезд онкологов России. - М., 2009. - Т. 1. - С 184.

6. Гришина Е.Е., Давыдов Д.В., Стоюхина A.C. Энуклеации при увеальной меланоме (анализ архивного материала) // Вестник офтальмологии - 2010. -Т.126, №2 - С 30- 34.

7. Стоюхина A.C., Давыдов Д.В. Энуклеация у больных с интраокулярными меланомами // Вестник офтальмологии - 2010. - Т. 126, №2 - С 51-56.

8. Стоюхина A.C., Гришина Е.Е., Давыдов Д.В. Результаты энуклеации как метода лечения больших увеальных меланом // Офтальмологические ведомости -2010.-Т.3,№1 - С 16-21.

9. Гришина Е.Е., Стоюхина A.C., Давыдов Д.В. Метастазирование увеальной меланомы как причина смерти больных после энуклеации // Тезисы докладов IX съезда офтальмологов России. - М., 2010. - С 411.

10. Стоюхина A.C., Гришина Е.Е. Рецидивы увеальной меланомы после энуклеации // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - 2010. - С 84-87.

11. Стоюхина A.C. Имеются ли обоснования для первичного формирования опорно-двигательной культи у больных увеальной меланомой? // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения». - 2010. - С 87-90.

12. Стоюхина A.C. Обоснование формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаз с меланомой хориоидеи // Вестник офтальмологии — 2011. -Т.127, №1 - С 29-32.

13. Бровкина А.Ф., Стоюхина A.C. О методике формирования опорно-двигательной культи при анофтальме // Вестник офтальмологии - 2011. - Т. 127, №1 -С 48-51.

Подписано в печать: 17.01.11

Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность темы. Несмотря на большие достижения в лечении увеальных меланом, число больных, подлежащих удалению глаза, все еще остается достаточно высоким. По данным литературы, ее удельный вес в структуре лечебных мероприятий по поводу УМ варьирует в пределах 2666% [15, 47, 49].

История УМ началась в 1563 г., когда чешский хирург О. ВагНвИ произвел первую энуклеацию глаза по поводу «темной опухоли» [112]. Во второй половине XX в. появились публикации, обосновывающие сокращение показаний к энуклеации. Высказано много причин, и среди них — то дискомфортное состояние, которое испытывает больной после этой операции.

Энуклеация - ликвидационная операция, которая причиняет больному не только физические, но и моральные страдания. После удаления глаза, как показывают исследования многих авторов, в орбите часто развивается анофтальмический синдром, значительно затрудняющий или полностью исключающий полноценное глазное протезирование [2, 61]. В то же время адекватное протезирование позволяет уменьшить психологическую травму и способствует более полной социальной реабилитации больного [18].

В настоящее время при операции удаления глаза используют довольно много модификаций классического способа [10, 26, 61, 36]. Это свидетельствует о том, что оптимальный вариант пока не разработан, и в первую очередь это касается формирования ОДК. В литературе описано большое количество методик с использованием имплантатов из различных материалов, применяемых после энуклеации по поводу неопухолевых заболеваний и повреждений глаза [2, 26, 38, 61, и др.]. В то же время в литературе практически отсутствуют сведения о косметической реабилитации больных после энуклеации пораженного увеальной меланомой глаза.

Как показывают данные литературы, средний возраст таких больных приходится на 5-ую декаду жизни - профессионально трудоспособный возраст [123]. Но, как правило, таким больным выполняют простую энуклеацию, что приводит к развитию АС. Частота страдающих УМ довольно высока: ежегодно по обращению выявляют 6,23-8 случаев на 1 млн. взрослого населения [10]. По данным Eggan (1988г.), после 70 лет частота выявления УМ увеличивается до 50 на 1 млн населения. Сказанное подтверждает актуальность решения вопросов, направленных на улучшение комфортности жизни таких пациентов путем профилактики АС -формирования ОДК.

Отказ от формирования ОДК у больных УМ долгое время был обусловлен опасением возникновения рецидива опухоли в орбите [27, 31, 66, 103]. Особенно это касается юкстапапиллярной УМ, которая, по данным литературы, обладает наибольшим риском распространения опухоли по межоболочечному пространству и возникновения местного рецидива [98, 99, 124].

И тем не менее в зарубежной литературе, начиная с середины 80-х годов прошлого столетия, появились публикации о формировании ОДК у пациентов с УМ [102, 111, 112]. В последние годы подобные публикации появились и в нашей стране [2, 52]. Однако никаких подтверждений безопасности дополнительных косметических операций после энуклеации пораженного меланомой глаза в литературе, как у нас, так и за рубежом нет.

Таким образом, отсутствие в литературе работ, обосновывающих проведение операций первичного формирования ОДК после удаления пораженного УМ глаза, позволяет оценивать решение этих вопросов актуальным.

Для формирования ОДК в офтальмологии в нашей стране наиболее распространенным материалом является биоматериал «Аллоплант». Первый опыт применения «Аллопланта» для формирования ОДК после энуклеации глаз с УМ был описан в докторской диссертации А.Ю. Салихова [51]. Автор описывает свою методику формирования культи, но не дает обоснования безопасности для больного такой операции. В литературе также отсутствуют сведения об отдаленных косметических и функциональных результатах формирования ОДК с его применением.

На основании выше изложенного целью настоящего исследования явилось: обосновать возможность применения операции первичного формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаза, пораженного увеальной меланомой.

Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Изучить частоту различных гистотипов и локализаций УМ по данным архивного материала.

2. На основании результатов анализа архивного материала выявить частоту рецидивов увеальной меланомы в орбите после энуклеации и факторы риска их возникновения.

3. Проанализировать (по данным московского канцеррегистра) частоту гематогенного метастазирования как причины смерти больных, перенесших энуклеацию.

4. Выработать противопоказания к формированию опорно-двигательной культи у больных увеальной меланомой.

5. Модифицировать способ первичного формирования ОДК у больных УМ.

6. Проанализировать отдаленные функциональные и косметические результаты при формировании опорно-двигательной культи биоматериалом «Аллоплант» с учетом измененной методики его фиксации в орбите. Научная новизна:

1. На основе ретроспективного анализа большого количества многолетних наблюдений показано, что даже при наличии выхода УМ за пределы первичной анатомической локализации больные живут 10,31±2Д5 года (6 больных - до 40 лет после энуклеации).

2. Выработаны противопоказания для первичного формирования опорно-двигательной культи после энуклеации глаз, пораженных УМ.

3. Предложена новая методика фиксации экстраокулярных мышц к имплантату.

Практическая значимость

Выявленные особенности течения УМ, частота ее гистотипов, результативность энуклеации как метода лечения позволили обосновать возможность первичного формирования ОДК.

Предложена методика фиксации ЭОМ к имплантату, позволяющая улучшить косметический эффект за счет увеличения объема движения ОДК.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании изучения архивного материала установлено, что УМ в 54,88% случаев возникает в профессионально трудоспособном возрасте и в 68,9% случаев в Московском регионе представлена веретеноклеточным гистотипом, характеризующимся меньшей злокачественностью и большей продолжительностью жизни.

2. При исследовании архивного материала установлено, что рецидив опухоли в орбите встречается в 2,44% случаев. Это позволяет рекомендовать одномоментное формирование опорно-двигательной культи у пациентов с УМ, не подлежащими органосохранному лечению.

3. Для улучшения объема движений опорно-двигательной культи предложена и апробирована в клинике новая методика фиксации экстраокулярных мышц к биоматериалу «Аллоплант», позволяющая увеличить объем движений наружного протеза.

Результаты работы доложены на:

1) III конгрессе с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Сочи, май 2009);

2) IV Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов (I место в секции) (Москва, июнь 2009);

3) IX съезде офтальмологов России, секция офтальмоонкология (Москва, июнь 2010);

4) Научно-практической конференции «Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения» (Москва, ноябрь 2010);

5) заседании проблемной комиссии НИИ глазных болезней РАМН 06.12.2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 5 - в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов работы в практику

1. При выполнении энуклеации по поводу увеальной меланомы в МОКБ и НИИГБ РАМН вопрос о формировании опорно-двигательной культи решается с учетом сформулированных нами противопоказаний.

2. Предложенный способ фиксации экстраокулярных мышц к «Аллопланту» применяется при формировании опорно-двигательной культи в МОКБ и НИИГБ РАМН.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследований, 8 разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 67 отечественных и 61 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 45 рисунками, 10 таблицами.

ВЫВОДЫ:

1. На основании проведенного анализа архивного материала Московского городского; офтальмоонкологического центра? (1962-2007гг) установлено; что в Москве среди« больных увеальною меланомой преобладает веретеноклеточный гистотип (68,9%)* и передняя? (пре- и экваториальная) локализация1увеальной<меланомы (50;82%).

2* По данным архивного материала установлено, что после энуклеации рецидив' в орбите возникает в 2,44% случаев. К факторам риска следует отнести нарушение целости склеры или эписклерального узла во время, операции. При гистологи ч ески доказанном прорастании опухоли в склеру частотафецидивов.увеличивается в? 1,5; а в случаях образования-энибульбарного узла - в 5 раз.

3. Ретроспективный? анализ 328' историш болезни показал безопасность/ применения:операции первичного формирования опорно-двигателыюй культи после удаления глаз, пораженных увеальной меланомой:

4. В анализируемой: архивной группе (168 больных 2002-2007гг) гематогенное метастазирование; увеальной меланомы явилось причиной смерти у 20,83% больных, через 2,83±0,39 года после энуклеации;.а предполагаемая продолжительность.жизни-этих больных при анализе по Каплан-Майер составит 6,56±0;22 года.

5. Сопоставление гистотипа-опухоли, ее локализации и распространения в окружающие1 ткани глаза позволило сформулировать противопоказания для формирования опорно-двигательной культи после- энуклеации пораженного увеальной^меланомой:глаза.

• К ним следует отнести: интраоперационное нарушение целости склеры; или эписклерально расположенного узла, повышенный уровень ВГД. Относительными противопоказаниями можно считать юкста- и перипапиллярную' локализацию опухоли, и субатрофию глаза- после ранее проведенного органосохранного лечениягувеальной меланомы.

6. Использование модифицированного нами способа фиксации экстраокулярных мышц к «Аллопланту» позволило добиться подвижность опорно-двигательной культи до 80,67%, протеза - до 52,13% от подвижности здорового глаза, что в среднем на 11% выше, чем при применении авторской методики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Учитывая преобладание профессионально трудоспособного возраста в группе больных, подлежащих энуклеации по поводу увеальной меланомы, достаточно длительный срок переживания после операции, даже при патогистологически установленном выходе опухоли за пределы склеры (7,98±1,68 года), нечастое появление рецидива опухоли в орбите (11,43%), следует рекомендовать первичное формирование ОДК при энуклеации пораженного меланомой глаза.

2. С целью профилактики рецидива УМ в орбите во время операции удаления глаза необходимо использование микрохирургической техники для предотвращения нарушения целости склеры или имеющегося эпибульбарного узла опухоли.

3. Для улучшения подвижности ОДК и следовательно протеза фиксацию ЭОМ к имплантату целесообразно производить соответственно местам их физиологического прикрепления, нерассасывающимся шовным материалом (полиэстер 5/0).