Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование сочетанного применения эрбиевого и неодимового лазеров при лечении воспалительных заболеваний пародонта

На правах рукописи

ЛОБАНОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭРБИЕВОГО И НЕОДИМОВОГО ЛАЗЕРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Трунин Дмитрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Орехова Людмила Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Гильмияров Эдуард Максимович

Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский

институт стоматологии и ЧДХ, г. Москва

Защита состоится «26» февраля 2009 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 443079, г Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « ¿Г » января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

В.К.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта у

работоспособного населения Российской Федерации приближается к 100% и имеет устойчивую тенденцию к омоложению (WHO, 2002, Цепов JI.M. с соавт.,2008). Актуальной проблемой пародонтологии является разработка вопросов комплексного подхода к повышению качества диагностики и лечения заболеваний пародонта.

Микрофлора является первичным этиологическим фактором в развитии гингивита и пародонтага, а реакцию тканей пародонта на нее модифицируют системные факторы. Специфическая патогенная микрофлора (Socransky S.S. et al. 1994,1998, Канканян А.П., Леонтьев В.К.,1998, Nishihara Т., Koseki Т., 2004; Соловьева A.M. с соавт.,2005), входящая в состав комплексов биопленки, является хорошо организованной экосистемой, способной не только обеспечивать жизнеспособность и развитие популяции, но и противостоять воздействию противомикробных средств, факторам гуморального и клеточного иммунитета. Очагами локализации микрофлоры являются зубные отложения и участки некротизированного цемента корней зубов. Профессиональное удаление зубных отложений с последующим полированием поверхностей является основой этиологически мотивированного лечения заболеваний пародонта (Wilson T.G.,Kornman KS., 1996, Carranza F.AJr., Newman M.G.,1996, Цимбалистов A.B. с соавт., 2004; Вольф Г.Ф. с соавт., 2008).

Известны способы проведения юоретажа и профессиональной гигиены ручными инструментами, вращающимися борами и полирами, звуковыми и ультразвуковыми аппаратами и системами. Все виды инструментальной обработки поверхности корня имеют свои преимущества и недостатки, но в то же время не обеспечивает полную злименацию микрофлоры, создают шероховатую поверхность, инициирующую образование зубной бляш

неизбежный рецидив заболевания (Москалев К.Е., 2005). Постоянно предлагаются новые методики лечения и совершенствуются ранее известные. Все больше появляется исследований по применению терапевтических и хирургических лазерных технологий лечения заболеваний пародонта (Белова Е.Ю., 1999, Тарасенко C.B. с соавт. 2006,2007, Лазарихина Н.М., 2008). При лечении заболеваний пародонта применяются различные типы и модели лазеров: углекислый, эрбиевый, диодный неодимовый и др. Все исследователи отмечают преимущества применения лазеров по сравнению с традиционными методами лечения: атравмэтичность, асептичность и абластичность раневой поверхности, более легкое течение послеопердионного периода, отсутствие побочного действия на организм (Grassi R.F. et al., 2004, Schwarz F. et al„ 2004, Рисованная O.H, 2005). Лечебная эффективность лазерных методов соответствует современным требованиям малоинвазиных вмешательств. Конструктивные и лечебные качества лазерных аппаратов нового поколения позволяют наряду с непрерывным режимом генерации лазерного излучения, работать в импульсном режиме, отличающемся высокой эффективностью и максимально щадящим воздействием на ткани. В то же время сведения о возможности проведения профессиональной гигиены лазерами носят противоречивый характер (Folwaczny M et al.,2002; Gomes et al, 2001, Fretzen M., Braun A.,.Aniol D., 2002). В доступной литературе мы не обнаружили публикаций о сочетанном применении эрбиевого и неодимового лазеров при лечении воспалительных заболеваний пародонта, данных о методах, параметрах и показаниях такого лечения.

Все вышеперечисленное послужило основанием для изучения оптимальных параметров сочетанного применения эрбиевого и неодимового лазеров при лечении воспалительных заболеваний пародонта.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта путем сочетанного использования оптимальных параметров эрбиевого и неодимового лазеров.

Задачи исследования:

1. С помощью методов сканирующей электронной микроскопии и профилометрии изучить состояние поверхности корня зуба после ее обработки различными инструментальными методами.

2. В эксперименте изучить оптимальные параметры воздействия ЕпУАО, Ш:УАС лазеров и их сочетания на твердые ткани поверхности корня зуба.

3. Разработать способ сочетанного применения ЕпУАв и Ш:УАС лазеров для лечения и профилактики воспалительных заболеваниях пародонта.

4. С помощью морфологических методов провести сравнительный анализ репаративных процессов после традиционных методов лечения и сочетанного применения ЕгУАв и Кс1:УАС лазеров.

5. Провести сравнительный клинический анализ результатов сочетанного использования ЕпУАв и лазеров при лечении вышеуказанной патологии

Научная новизна.

Дана точная количественная оценка шероховатости поверхности корня зуба после обработки различными параметрами Ег:УАО, Ш:УАО лазеров и их последовательного применения на основании результатов профилометрии и сканирующей электронной микроскопии.

На основании экспериментальных, морфологических и клинических исследований впервые обоснована целесообразность последовательного применения Ег.УАО и КМ:УАС лазеров для лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта.

В динамическом наблюдении выявлены особенности регенерации тканей пародонта при последовательном применении ЕпУАв и Ш:УАв лазеров.

Практическая значимость.

Разработанный способ последовательного применения в пародонтологической практике Ег.УАС и Ш:УАС лазеров позволяет повысить эффективность лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта-. сократить сроки лечения, добиваться длительной ремиссии и стабильности состояния пародонта. При лечении пародонтита средней степени тяжести (при соблюдении оптимальной гигиены полости рта) отпадает необходимость последующего хирургического вмешательства.

Разработаны параметры и показания последовательного применения ЕпУАв и Ш:УАО лазеров в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Экспериментальное и морфологическое обоснование оптимальных параметров последовательного применения ЕгУАй и Ш:УАО лазеров при лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта

2. Способ лечения воспалительных заболеваний пародонта.

3. Применение предложенного способа лечения заболеваний пародонта приводит к стойкой длительной ремиссии. При легкой и средней степени пародонтита отпадает необходимость хирургического лечения.

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику ООО «ЦСС» г. Тольятти, клинику «Биодент» г. Самары. Теоретические положения и практические рекомендации, составившие материал диссертации, полученные результаты исследования используются в

учебном процессе кафедры стоматологии ИПО Самарского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и представлены на X Стоматологическом симпозиуме «Актуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2007), практической конференции врачей, посвященной 30-летию МУЗ СТО №1 (Тольятти , 2008), на конференции «Правовые и клинические аспекты лазерных технологий и дентальной имплантологии» (Сочи, 2008), XX Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2008).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании коллективов кафедр стоматологического факультета и кафедры стоматологии Института последипломного образования ГОУ ВПО «Самарский государственный университет» (Самара 2008)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано - 7 печатных работ, из них в рекомендуемых ВАК РФ изданиях -1. Получен патент Российской Федерации на изобретение № 2336845 от 27.10.2008.

Связь исследования с проблемными планами

Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».

Номер государственной регистрации 01.2.006 14037.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,

собственных наблюдений, сравнительного анализа исследований, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 194 источников из них 112 - отечественных, 82 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 53 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальные исследования были проведены на 111 поверхностях 50 зубов различной групповой принадлежности, удаленных по пародонтологическим показаниям, корни которых не подвергались ранее инструментальной обработке. С целью исследования оптимальных параметров лазерного воздействия зубы были подвергнуты инструментальной, ультразвуковой или лазерной обработке. Оценку эффективности обработки проводили методом профилометрии с использованием тестера HOMMEL Т1000 (Germany) и на сканирующем электронном микроскопе LEO 1455 VP фирмы "ZEISS" при увеличении *500 и х 1000 в «Исследовательском центре качества» Дирекции технического развития ООО АвтоВАЗ» г. Тольятти. (Заведующий Отделом исследований состава и свойств материалов - кандидат физико-математических наук И.С. Ясников.)

Клиническая часть работы касается обследования и лечения 65 пациентов с пародонтитом легкой и средней степеней тяжести в возрасте от 23 до 54 лет.

Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от способа инструментальной обработки поверхности корня зуба во время проведения профессиональной гигиены и, в случае необходимости, открытого кюретажа по модифицированной методике Рамфьорда. В этом случае после операции накладывали швы Vicryl, Ethicon (Johnson & Johnson) и пародонтальную повязку Septopac (Septodont). Швы удаляли на 6-7 сутки. У пациентов 1 группы

инструментальная обработка поверхности корня проводилась универсальными насадками к пьезоэлектрическому ультразвуковому наконечнику Suprasson Perfection (Франция). У пациентов 2 группы обработка поверхности корня проводилась специальными мелкозернистыми алмазными борами «Paro» Periodontology Kit (Diatech, Swiss Dental Instruments) для Mex¿HH4ecKoro наконечника. В 3-й исследуемой группе обработка поверхности корня проводилась последовательно эрбиевым Er:YAG (2940 нм) и неодимовым Nd:YAG (1064 нм) лазерами (Fidelis Plus 2, Fotona), (патент РФ на изобретение Ns 2336845 от 27 октября 2008 года).

Удаление зубной бляшки, супрагингивальных отложений, проводили эрбиевым (Er:YAG 2940) лазером в режиме VSP при мощности 80 mJ и частоте 8 Hz с длительностью импульса - 50 мс. После такой обработки поверхность корня зуба остается довольно шероховатой, что подтверждается зондированием чувствительным зондом-эксплорером. Выравнивание обнаженного цемента корня зуба, запаивание неровностей и лакун поврежденного цемента корня зуба и одновременно его стерилизацию проводили неодимовым (Nd:YAG, 1064 нм) лазером в режиме VSP, диаметром волокна 300, мощностью 1,0 W. При этом одновременно моделировались мукогингивальные ткани (деэпителизация, выравнивание контура), при необходимости проводилось испарение грануляционной ткани из патологического кармана путем наложения одной серии импульсов на другую. Хорошая обозреваемость операционного поля и отсутствие кровотечения за счет коагуляции позволяло легко отличить и испарить пораженную ткань из зон труднодоступных для других инструментов, швов и повязок после обработки не накладывали.

В качестве критериев эффективности лечения были использованы клинические показатели глубины патологических карманов, гигиенического индекса Siines-Löe, рентгенологическое обследование, степень воспалительных

изменений тканей пародонта оценивали по папиллярному индексу кровоточивости Мюллеманна.

Для объективной оценки методики лазерного воздействия в комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта проведены морфологические исследования на кафедре патологической анатомии СамГМУ (зав кафедрой проф. Т.А. Федорина). Материал для исследования забирали во время проведения операции открытого иоретажа, а также через 1 неделю и 1 месяц после проведенного лечения. Небольшое количество материала в этом случае забирали на границе ранее оперированного участка, во время проведения операции на соседних сегментах челюсти. Тканевые фрагменты фиксировали в 10% растворе забуференного формалина, обезвоживали в спиртах, заливали в парафин, готовили серийные гистологические срезы толщиной 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином с целью селективного выявления коллагеновых волокон. Срезы исследовали в световом микроскопе, общий объем проведенного исследования составил 11В гистологических препаратов.

Объективизация морфологических исследований обеспечивалась применением наряду с описательной микроскопией морфометрических методик. Для этого применен расчет объемной плотности соединительной ткани, эпителия, воспалительного инфильтрата на препаратах, окрашенных пикрофуксином, методом точечного счета на основе компьютерной программы визуализации изображений «Видеотест-морфо» с последующей статистической обработкой полученных данных с помощью стандартного пакета программ «Statistica» в операционной среде Windows.

Показатели клинических методов лечения оценивали как в процессе комплексного лечения, так и после него.

Результаты экспериментальных и морфологических исследований

В эксперименте выявлено, что обработка поверхности корня тонкими насадками ультразвукового аппарата Satelec приводит к формированию относительно шероховатой поверхности (Ra 1,61±0,7 мкм), с глубокими гребнями и впадинами ( Rz = 9,9 ± 2,9 мкм; Rmax 16,1± 3,4 мкм), что свидетельствует о наличии глубоких узких царапин. На элетронограммах поверхности корня, обработанной ультразвуковым аппаратом Satelec четко видны многочисленные трещины различной глубины.

Использование для инструментальной обработки поверхности корня системы специальных мелкозернистых алмазных боров «Paro» показало достаточную эффективность обработки и меньшую степень шероховатости (Ra 0,96 ± 0,8), чем после ультразвуковой обработки (Ra 1,61±0,7 мкм), хотя эта разница статистически недостоверна (р>0,05), однако глубина отдельных борозд и царапин по Rmax ( 22,2 ± 4,6) после обработки борами существенно отличалась (16,1± 3,4 мкм) от обработки ультразвуком (р<0,05),

Особенно отчетливо повреждающее действие последовательного применения системы пародонтальных боров прослеживается при исследовании СЭМ, при увеличении ><500 видны глубокие борозды с чередованием гладких участков и ячеистых эрозий, что свидетельствует об агрессивности этого вида обработки. Количество удаленных тканей весьма существенно и не всегда ограничивается цементом корня зуба. После обработки мелкозернистыми борами придесневой зоны наблюдалось образование мощного смазанного слоя, при этом объем удаленных был значительным. Это допустимо в качестве разовой меры, но неприемлимо при систематическом использовании (при проведении поддерживающей терапии). Повреждения на придесневых поверхностях реставраций и керамических вкладках, коронках, возникающих после обработки ультразвуком и пародонтальными борами способствует ускорению формирования зубной бляшки и снижению эстетических свойств реставрации в результате пигментации налета, а в областях деминерализации

эмали и кариеса корня, который по данным П.А. Леуса (2008) встречается от 24 до 70 %, приводит к гиперестезии.

Поэтому процедуру обработки поверхности корня зуба этими способами обязательно заканчивали применением антисептиков и реминерализирующей терапии.

В эксперименте выявлены оптимальные параметры обработки поверхности корня лазерами. Микрорельеф обработанной поверхности существенно зависит от длительности импульса. Нанотехнологии фирмы «Fotona» позволяют воздействовать сверхкороткими импульсами длительностью в 50 мс, при этом формируется тонкий микрорельеф (Ra 3,13 ± 0,12), происходит дробление зубного камня на ультрамелкие фрагменты. Образовавшиеся плоские плато одинаковой высоты перемежаются с мелкими впадинами, о чем свидетельствует небольшой размах значений Rz (12,6 ± 2,5) и Rmax (15,2± 4). Особенно хорошо это видно при большем увеличении СЭМ.

Увеличение длительности импульса EnYAG лазера до 100 мс формирует более шероховатую поверхность корня, отмечаются многочисленные довольно глубокие лакуны, высота гребней неравномерная, удаляется значительное количество цемента корня зуба, в отдельных участках обнажается дентин корня, о чем свидетельствуют многочисленные открытые дентинные канальцы. В клинике это, как правило, приводит к гиперестезии.

При удлинении импульса до 150 мс увеличивается количество удаленных твердых тканей корня зуба, вследствие чего образуются лакуны и каверны, распространяющиеся на глубокие слои дентина корня зуба. Это полностью подтверждается данными профилометрии, значения шероховатости поверхности статистически отличались в зависимости от длительности импульса (р<0,05). В силу неглубокого проникновения лазерного света EnYAG лазера (0,005 мм), (Рисованный С.И. и соавт. 2005, Strassl М., et al., 2000, Goldman MP, 2006) и большого содержание воды в зубной бляшке, зубном камне, цементе и дентине корня зуба (соответственно-83; 40; 25; и 24%) в

первую очередь происходит абляция зубной бляшки и поверхностных слоев инфицированных зубного камня и цемента. Под воздействием лазерного излучения твердые ткани зуба не испаряются, а дробятся на мельчайшие частицы, которые выбрасываются наружу силой микровзрывов.

Воздействие неодимовым лазером приводило к формированию другого микрорельефа поверхности корня зуба, более гладкого по сравнению с другими видами обработки. Происходит оплавление всех неровностей, лакун, впадин цемента корня зуба без признаков карбонизации. По данным профилометрии поверхность корня зуба после обработки неодимовым лазером более гладкая (Яа 0,64± 0,05) чем после обработки борами (Яа 0,96 ± 0,8) и ультразвуком (Яа 1,61±0,7) мкм, хотя разница статистически недостоверна (р>0,05). Наиболее выровненная поверхность корня зуба выявлена при обработке неодимовым лазером при значении мощности 1\¥ ( Яг 4,25±1,02, Яшах 5,34±2). Зубной камень в отличие от действия эрбиевого лазера не дробится, а также оплавляется и свободно лежит на обработанной поверхности корня зуба. Особенно хорошо это видно при большом увеличении (*1000).

Увеличение мощности неодимового лазера до 2 и 3\У приводит к формированию более шероховатой поверхности (Яа 1,24 ± 0,08 и Яа 1,49± 0,11), чем при мощности Ш (Яа 0,64± 0,05), но и при этих величинах мощности формируются относительно гладкие плато и лакуны. Эта же тенденция сохраняется и при последовательной обработке корня зуба эрбиевым, а затем неодимовым лазерами. И хотя по значению Яа (1,53 ± 0,08) этот показатель уступает аналогичным при инструментальной (Яа 0,96 ± 0,8) и только обработке неодимовым лазером мощностью Ш (Яа 0,64± 0,05), отсутствие разброса Яг (3,66 ± 0,9) и Ятах (4,85 ± 0,8), свидетельствуют о создании выровненной, гладкой поверхности без глубоких впадин, лакун, кратеров. Таким образом, обработка эрбиевым лазером приводит к дроблению, испарению зубного камня, формирует равномерно шероховатую поверхность с большей суммарной площадью, чем исходная, а последующее воздействие

неодимового лазера выравнивает, сглаживает все неровности, запаивает обнаженные дентинные канальцы, устраняет симптомы повышенной чувствительности, дополнительно стерилизует поверхность корня зуба. С учетом более глубокого, чем у других лазеров проникновения лазерной энергии до 11,5 мм, (Рисованный С.И. и соавт. 2005, Strassl М., et al., 2000, Goldman MP, 2006), Nd:YAG лазер является особенно эффективным инструментом воздействия на глубокорасположенные, проблемные патологические воспалительные очаги пародонта, особенно содержащие кровь. По данным Quirynen M.et al. (1996) при шероховатости более 0,2 мкм создаются благоприятные условия для адгезии микроорганизмов, что приводит к резкому возрастанию бактериальной колонизации поверхностей. После лазерного воздействия требования к идеальной гладкости корня в значительной степени снижаются, из-за снижения критической массы микрофлоры и устранения среды ее жизнедеятельности. Сочетанное воздействие эрбиевого и неодимового лазеров в наибольшей степени стерилизует поверхность корня зуба (Ando Y., et al., 1996, Miller RJ., 2006), создает оптимальные условия для прикрепления фибробластов и формирования нового зубо-десневого прикрепления в кратчайшие сроки (Belal МН, Watanabe Н, Ichinose S, Ishikawa I.,2007), что подтверждается данными морфологических исследований.

В гистологических препаратах тканей десны при хроническом пародонтите, после хирургического лечения без обработки лазером, сохранялись значительные изменения во все сроки наблюдения. Через месяц после лечения морфологическая картина соответствовала выраженному хроническому воспалительному процессу с наличием пролиферативно-репаративных изменений, соответствующих вторичному заживлению.

Морфологическое исследование тканей десны при хроническом пародонтите показало, что лазерная обработка не приводит к ожогу и некрозу тканей, позволяет удалить наиболее поврежденные участки. В последующем развитие репаративного процесса тканей проходит в адаптивном режиме, через

месяц достигается полная регенерация, с созреванием соединительной ткани и восстановлением структуры эпителиальной выстилки.

Отмеченное при описании препаратов различие стихания остроты воспалительного процесса после всех видов обработки находит подтверждение в результатах гистометрического исследования.

Плотность воспалительного инфильтрата немного уменьшилась сразу после традиционной обработки, а через месяц эти данные изменились незначительно. После лазерной обработки достоверно уменьшалась объемная плотность воспалительного инфильтрата и увеличивалась объемная плотность соединительной ткани и сосудистого компонента (р<0,05).

Результаты клинических исследований

Жалобы, характерные для активного воспалительного процесса в пародонте значительно уменьшились во всех группах наблюдения уже в течение первой недели наблюдения после всех видов лечения.

Однако половина пациентов 1 и 2 групп как с легкой так и средней степенью тяжести пародонтита, предъявляла жалобы на появление или усиление повышенной чувствительности сразу после инструментальной обработки борами или ультразвуком в связи с чем им была проведена реминералирующая терапия (глубокое фторирование).

Показатели гигиены полости рта изменялись неоднозначно, хотя улучшились у всех пациентов. Через 6 месяцев уровень гигиены сохранялся удовлетворительным после ультразвуковой обработки при лечении легкой степени пародонтита, при средней степени он постепенно начал ухудшаться как после обработки борами так и ультразвуком. У пациентов этих групп через 3 месяца после инструментальной обработки выявлялись не минерализованные зубные отложения, гигиенический индекс имел положительную динамику (+60% после обработки ультразвуком и +63% после обработки борами).

Наибольшее количество отложений определялось в «трудных» анатомических зонах: инвагинациях корней фронтальных зубов, области фуркаций корней, границ реставраций и ортопедических конструкций, участках обнаженной десны. После лазерной обработки он оставался удовлетворительным независимо от топографии, хотя при средней степени тяжести пародонтита он незначительно увеличился.

Кровоточивость десны, через месяц значительно уменьшилась во всех группах наблюдения, статистически достоверного различия между значениями индекса Мюллемана мы не обнаружили. Достигнутые результаты сохранялись через 3 месяца при лечении легкой'степени пародонтита. У пациентов со средней степенью тяжести наблюдали другую картину. Через 3 месяца стабилизация процесса наблюдалась только после лазерной обработки, после обработки борами и ультразвуком наблюдали нарастание этого индекса в наиболее глубоких участках сохранившихся пародонтальных карманов, что свидетельствовало об активации воспалительного процесса: межзубные сосочки были гиперемированны, отмечалась нарастание индекса Мюллемана (+35% после обработки ультразвуком и +24,1% - после боров). Еще большая разница наблюдалась через 6 месяцев, после ультразвуковой обработки увеличивалось количество участков и степень кровоточивости десны, а после обработки борами этот уровень уже мало отличался от исходного (р>0,05). Стойкие результаты улучшения наблюдали только после лазерной обработки.

Глубина пародонтальных карманов через месяц наблюдения уменьшилась во всех группах наблюдения. Через 6 месяцев глубина карманов в этих группах практически приближалась к исходному уровню, что свидетельствовало о рецидиве заболевания и необходимости проведения повторного курса лечения с включением в планируемый комплекс лечения открытого юоретажа пародонтальных карманов. По показаниям у И пациентов был проведен открытый кюретаж по модифицированной Рамфьордом методике Видмана с

наложением швов и пародонтальной повязки. Швы снимали в среднем через 7 дней. В течение этого времени им назначали полоскания антисептиками (растворы хлоргексвдина), щадящие гигиену и питание. У 8 (72,7%) пациентов после юоретажа появились признаки гиперестезии, был проведен повторный курс ремотерапии. Через месяц после хирургического лечения у 6 (54,5%) человек наблюдалась рецессия десны.

Наименьший показатель глубины карманов был получен через месяц после лазерной обработки поверхности корня при легкой степени пародонтита. Этот результат сохранялся в подгруппе через 3 месяца, а через 6 -наблюдалась редукция карманов.

У пациентов со средней степенью тяжести пародонтита после лазерной обработки на всех сроках наблюдения мы не отмечали воспалительных явлений в пародонте: десны были бледно-розового цвета, плотные, зубные отложения визуально отсутствовали, карманы практически не определялись, несмотря на снижение уровня гигиены полости рта. Рецессия десны выявлена у 2 пациентов (14,4 %) при этом жалобы на повышенную чувствительность отсутствовали. Это свидетельствовало о достижении стойкой ремиссии, ни в одном случае не было необходимости проведения хирургических методов ликвидации карманов.

Таким образом доказана эффективность применения лазерных технологий в пародонтологии. Анализ полученных данных показал, что использование лазеров приводит к выраженным положительным результатам - редукции карманов при лечении пародонтита легкой степени и стойкой ремиссии - при средней. При лечении пародонтита средней степени тяжести отпадает необходимость проведения второго, наиболее трудоемкого и болезненного этапа, содержанием которого являются различные хирургические способы ликвидации патологических карманов. Широкое использование лазерных технологий в практике пародонтологии будет способствовать оптимизации

лечения, более длительному сохранению в функциональном состоянии собственных зубов, изменению качества жизни пациентов.

Выводы

1. Изучение состояния поверхностей корней зубов после проведения инструментальной обработки показало различную степень их шероховатости. Применение ультразвукового аппарата «5а1е1ес» приводит к появлению микротрещин на поверхности цемента корня зуба (Яа-1,61± 0,7мкм, Кг-9,9 ± 2,9мкм, Яшах-22,2± 4,6). Использование пародонтологических боров формирует иррегулярный рельеф с глубокими бороздами и значительной шероховатостью поверхности (Яа-0,96± 0,08мкм, Кг-б,58± 2,8 мкм Итах-16,1± 3,4 мкм).

2. Микрорельеф поверхностей корней зубов после лазерной обработки существенно зависит от параметров воздействия лазерами: наиболее выровненная поверхность без значительных углублений и гребней наблюдалась после обработки эрбиевым лазером при минимальной длительности импульса 50 мс (Лг-3,13 ± 0,12 и Лтах-3,52± 0,2) и неодимовым лазером диаметром волокна 300, мощностью 1,0 W (Н.а-0,64 ± 0,05; 112-4,25 ± 1,02 и Яшах-5,34 ± 2,2). Последовательное воздействие выявленными оптимальными параметрами эрбиевого и неодимового лазеров приводит к формированию наиболее выровненной поверхности с запаиванием лакун, углублений цемента корня зуба, оплавлению и стерилизации остатков зубных отложений, увеличивает суммарную площадь поверхности корня зуба.

3. Разработан способ лечения воспалительных болезней пародонта с применением последовательной обработки поверхности корня и пародонтального кармана эрбиевым и неодимовым лазерами. Экспериментальными, морфологическими и клиническими методами доказана его высокая эффективность при лечении хронического пародонтита.

4. Морфологическая картина тканей десны после традиционного лечения соответствовала вторичному заживлению с сохранением признаков хронического воспаления и наличием пролиферативно-репаративных изменений и рубцевания тканей.

При лазерной обработке удаляются наиболее поврежденные участки пародонтальных тканей, при этом не происходит их ожога и некроза. В последующем развитие репаративного процесса проходит в адаптивном режиме, достигается полная регенерация, с созреванием соединительной ткани и восстановлением структуры эпителиальной выстилки.

5. Традиционное инструментальная обработка поверхности корня зуба не обеспечивает прекращения развития воспалительного процесса, что определяет необходимость многократного повторения не только профессиональной гигиены, но и противовоспалительного лечения и хирургических вмешательств на этапах динамического наблюдения.

При последовательном использовании эрбиевого и неодимового лазеров в короткие сроки достигается стойкая длительная ремиссия при лечении пародонтита легкой степени. При лечении пародонтита средней степени тяжести после такой обработки отпадает необходимость проведения различных хирургических способов ликвидации патологических карманов

Практические рекомендации

1. Обработку поверхностей корня зуба при проведении профессиональной гигиены полости рта полости рта целесообразно проводить последовательно используя эрбиевый лазер (Er:YAG 2940 нм) в режиме VSP при мощности 80 mJ и частоте 8 Hz с длительностью импульса - 50 мс.

2. Выравнивание обнаженного цемента корня зуба, запаивание неровностей, лакун, открытых дентинных канальцев при обнажении дентина, и одновременно ремоделирование десневого края, стерилизацию всех

тканей проводить неодимовым (Nd:YAG, 1064 нм) лазером в режиме VSP, диаметром волокна 300, мощностью 1 W. 3. Эрбиевый (Er:YAG 2940) и неодимовый (Nd:YAG, 1064 нм) лазеры Fidelis Plus II можно использовать на всех этапах лечения заболеваний пародонта как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобанов A.A. Применение остеотропных материалов в практике хирургической стоматологии / А.А Лобанов, В.П. Кириллова // Материалы II Всероссийского симпозиума с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты тканевой терапии. Теория и практика клеточных биотехнологий».- Самара, 2004.- С.86-88.

2. Лобанов A.A. Клинический опыт применения эрбий-неодимового лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта / А.А Лобанов, В.П. Кириллова // Dental Marcet.- 2006.-№4.-С. 24-25.

3. Лобанов A.A. Применение эрбий-неодимового лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта различной тяжести/ A.A. Лобанов, В.П.Кириллова // Актуальные проблемы современной науки. Труды 2-го Международного форума.- Самара.- 2006.-С.74-76.

4. Сравнительная морфологическая оценка различных методов проведения кюретажа при лечении пародонтита / Д.А Трунин, А.А.Лобанов, В.П. Кириллова, Т.А. Федорина //Материалы Всероссийской конференции с междунардным участием « Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток»,- Самара, 2008.- С. 118-121

5. Обоснование использования эрбий-неодимового лазера в комплексном лечении заболеваний пародонта/ Д.А Трунин, A.A. Лобанов, В.П. Кириллова, Т.А. Федорина // Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций,- Москва, 2008,- С.274-276.

6. Морфологическая оценка воздействия неодимового (Nd:YAG, 1064 нм) лазера на ткани пародонта / Д.А. Трунин, A.A. Лобанов, В.П. Кириллова, Т.А. Федорина // Стоматология.- 2008.- №5,- С.27-30.

7. Применение эрбий-неодимового лазера FIDELIS PLUS II для проведения профессиональной гигиены полости рта при заболеваниях пародонта / Д.А.Трунин, A.A. Лобанов, В.П. Кириллова //Актуальные вопросы последипломного образования и здравоохранения - Самара, 2008.- С.297-299.

Изобретения

1. Способ лечения пародонтита. Патент РФ на изобретение № 2336845 от 27.10.2008. Приоритет от 28.05.2007 года.

ЛОБАНОВ АЛЕКСЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЭРБИЕВОГО И НЕОДИМОВОГО ЛАЗЕРОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии ООО «Печатное Дело», г. Тольятти, ул. Комсомольская, 18, тел.: 288-636.

Подписано в печать 11.01.09. Тираж 500 экз. Заказ № 2. Формат А4/2. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Печать офсетная.