Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Обоснование применения мягких контактных линз, насыщенных фторхинолонами IV поколения, для профилактики внутриглазных инфекций

ФОКИНА Диана Владимировна

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЯГКИХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ, НАСЫЩЕННЫХ ФТОРХИНОЛОНАМИIV ПОКОЛЕНИЯ, ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИГЛАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ

14.01.07 - глазные болезни

2 О ОКТ 2С

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2011

4857731

Работа выполнена в ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки Российской

Защита состоится «24» октября 2011 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке

ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Федерации, доктор медицинских наук, профессор

БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович доктор медицинских наук, профессор БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович

Ведущая организация: ФГУ «Национальный медико-хирургический

центр имени НЛ. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Автореферат разослан <_>> сентября 2011 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук КУЛИКОВ Алексей Николаевич

Общая характеристика работы

Актуальность. Профилактика внутриглазных инфекций при плановой хирургии в стационаре является важной проблемой в офтальмологии [Гундорова P.A., 2009; Майчук Ю.Ф., 2010; Almeida D.R., Miller D., Alfonso E.C., 2010]. Послеоперационный эндофтальмит - наиболее тяжелое последствие при факоэмульсификации катаракты и других вмешательствах, связанных со вскрытием фиброзной оболочки глазного яблока [Астахов С.Ю., Вохмяков A.B., 2008; Балашевич Л.И., Хакимов AM., Сапегина ЭЛ., 2009; Callegan М.С., Gilmore M.S., Gregory M., 2007].

Внедрение современных высокотехнологичных операций не снизило количество послеоперационных эндофтальмитов [Михина И.В., Мачехин В.А., 2008; Малышев A.B., Еременко А.И., Карапетов TÍO., 2010; Peyman G., Lee P., Seal D.V., 2004; Barry P., Gardner S., Seal D„ 2009; Novosad BD., Callegan M.C., 2010]. В настоящее время необходимым условием проведения оперативного вмешательства является выполнение периоперационной профилактики [Астахов С JO., Вохмяков A.B., 2008; Гринина О.В., О'Эйнахан Р., 2009; Гурченок П.А., 2009; Sharifi Е., Travis С.Р., Ayman N.. 2009].

В клинической офтальмологии возрастает роль применения в лечебных целях мягких контактных линз (MKJI), надеваемых на роговицу до операции. Этот метод позволяет создавать к её началу во влаге передней камеры (ВПК) глаза терапевтическую концентрацию антибиотика [Александрова Ж.Л., 2006; Рыбакова Е.Г., 2009; Даниличев В.Ф., Иванчев С.С., Новиков С.А., 2010; Бржеский В .В., Прозорная Л.П., 2010; Chi-Chung L., Hui M., Boone A., Jones L., 2008; Yaflez F., Martikainen L., Braga M.E., 2010; Xu J., Li X., Sun F., 2010].

Сотрудниками кафедры офтальмологии ВМедА накоплен опыт применения лечебных МКЛ для антибиотикопрофилактики интраокулярных инфекций в локальном военном конфликте на Северном Кавказе в 2000 г. у больных с открытой травмой глаза [Бойко Э.В., Рейтузов В.В., Чурашов C.B., 2010]. Кроме того, доказана высокая эффективность использования неионных МКЛ, насыщенных растворами фторхинолонов - офлоксацина и левофлоксацина в проведении периоперационной профилактики при факоэмульсификации [Рейтузов В.А., 2009; Даниличев В.Ф., Иванчев С.С., Новиков С.А., 2010]. В зарубежных работах показана возможность применения в лечебных целях ионных МКЛ [Hehl Е.М., Beck R., Luthard К., 1999; Tian X., Iwatsu M., Sado К., 2001; Hui M., Boone A., Jones L., 2008].

Положительные качества современных материалов линз, наличия на ней заряда, позволяющего сорбировать антибиотик, являются привлекательными для разработки методики применения этих МКЛ, насыщенных современными фторхинолонами, для их доставки в ВПК глаза. Исследования по применению ионных МКЛ, насыщенных этими антибиотиками, в целях профилактики внутриглазных инфекций являются перспективными.

В Европе и Америке стандартом для исследования содержания антибиотиков в ВПК глаза является высокоэффективная жидкостная хроматография [Cashman P.J., Thornton J.I., 1971; Trinler W.A., Reuland DJ., 1975]. Однако её существенным недостатком являются длительность

исследования содержания препаратов, сложность оборудования, требующая работы на приборе высококвалифицированного специалиста, высокая стоимость современных хроматографов [Chan K.P., Chu К.О., 2006; Jain G.K., Jain N., Pathan S.A., 2010].

В последнее время методика спектрофлуориметрии активно внедряется в диагностический процесс [Venugopal К., Saha R.N., 2005; Motwani S.K., Chopra S., Ahmad F.J., 2007]. Её достоинствами является точность, высокая чувствительность, относительная простота выполнения и дешевизна приборов. В то же время сравнительных исследований двух этих методик для определения антибиотиков в ВПК глаза в литературе нами не встречено.

Цель исследования:

Обосновать и разработать методику периоперационной профилактики внутриглазных инфекций, с помощью ионных гидрогелевых лечебных мягких контактных линз, насыщенных современными фторхинолонами.

Задачи исследования:

1. Сравнить сорбцию и десорбцию современных фторхинолонов ионными и неоинными мягкими гидрогелевыми контактными линзами с влагосодержанием 58% и 38% соответственно.

2. Исследовать проникновение моксифлоксацина, левофлоксацина и гатафлоксацина из мягких контактных линз во влагу передней камеры глаза.

3. Исследовать содержание антибиотиков во влаге передней камеры глаза после инсталляций в конъюнктивальную полость этих же препаратов.

4. На основании исследования количественного coдepжàния фторхинолонов (относительной биодоступности препаратов) сравнить методики периоперационной профилактики с помощью лечебных гидрогелевых мягких контактных линз, надеваемых на роговицу, и инсталляций.

5. Оценить возможность исследования содержания антибиотиков во влаге передней камеры глаза с помощью методик спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии.

Научная новизна работы:

- выявлено, что сорбция современных фторхинолонов ионной гидрогелевой контактной линзой значительно выше, чем неионной, а десорбция лекарственного вещества из этой линзы осуществляется быстрее;

- на основании расчета количественных показателей содержания фторхинолонов во влаге передней камеры глаза показано, что MKJI обеспечивает более высокую относительную биодоступность лекарственного вещества и позволяет надёжно создавать в ВПК глаза терапевтически эффективные концентрации моксифлоксацина и левофлоксацина, чего не удается достичь при использовании метода инсталляций;

- разработана упрощённая методика перноперационной профилактики внутриглазных инфекций. Эта методика проста в применении и может быть рекомендована для использования в офтальмологических отделениях глазных стационаров, в том числе и учреждениях МО РФ;

- в результате проведенных исследований показана высокая эффективность методики спектрофлуориметрии для определения концентрации антибиотиков в ВПК.

Новизна подтверждается полученными двумя патентами на изобретение и одним - на полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ионные мягкие гидрогелевые контактные линзы, насыщенные 0,16%-ным раствором моксифлоксацина и 0,5%-ным раствором левофлоксацина, сорбируют большее количество препарата в сравнении с неионными и уже через 30 минут создают терапевтическую концентрацию антибиотика во влаге передней камеры не менее чем на 4,5 часа.

2. Относительная биодоступность при введении моксифлоксацина и левофлоксацина с помощью ионных мягких гидрогелевых линз более чем в 4 раза превышает содержание этих препаратов во влаге передней камеры глаза после инсталляций, а биодоступность гатифлоксацина является низкой.

3. Для определения концентрации антибиотиков во влаге передней камеры глаза спектрофлуориметрия по информативности не уступает жидкостной хроматографии, а по причине экономической целесообразности и меньших трудозатрат является предпочтительной.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии ВМедА и успешно применяются в практике офтальмологических отделений клиники офтальмологии ВМедА и 442 окружного военного госпиталя Западного военного округа (г. Санкт-Петербург), Железнодорожной больницы Октябрьской ЖД МПС РФ г. Санкт-Петербурга.

Связь работы с темами научно-исследовательских работ учреждения:

Настоящее исследование выполнено в рамках научно-исследовательской работы кафедры офтальмологии ВМедА и научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» по заказу Главного Военно-медицинского управления МО РФ: «Лечебные мягкие контактные линзы для личного состава ВС РФ» шифр «Пейзаж 2+», оконченной в 2011 г.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на V и VI Всероссийских научных конференциях молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011), эти работы

отмечены дипломами 3 степени; на VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья BSOS «Инновационная офтальмология» (Краснодар, 2010); на XI научно-праетической конференции с международным участием "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010).

Лечебная мягкая контактная линза (патент на изобретение № 2376038 от 20.12.2009 г. RU" 237603813 С2 «Способ изготовления лечебной мягкой контактной линзы»), в разработке которой автор принимала участие, удостоена золотой медали на международном салоне промышленной собственности «Архимед» (2010 г.).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. В списке литературы 176 источников, из них 73 отечественных и 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 52 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В исследовании применяли гидрогелевые ионные мягкие контактные линзы 1-Day Acuvue (МКЛ-58) фирмы «Jonson & Jonson» (США) и неионные линзы отечественного производства - Конкор-38 (МКЛ-38), разработанных ООО «Конкор» (Вологда). Эти линзы насыщали растворами фгорхинолонов: моксифлоксацина 0,16%, левофлоксацина 0,5 % и гатифлоксацина 0,2%. Коммерческие названия препаратов: Авелокс (Bayer), Таваник (Sanofi Aventis) и Тебрис (Mili Healthcare). Левофлоксацин относится к фторхинолонам III поколения, моксифлоксацин и гатифлоксацин - IV поколения. Характеристики МКЛ и антибиотиков приведены в таблицах 1,2.

Таблица 1

Характеристики МКЛ_

Название Химический Тип Qv> Масса в сухом Dk, d,

состав гидрогеля % состоянии, мг Баррер мм

МКЛ-38 ГЭМА Неионный 38 20,0±2,0 9,5 14,3

МКЛ-58 ГЭМА-МАК Ионный 58 13,5±1,5 21,4 14,2

Примечания: ГЭМА - 2-гидроксиэтилметакрилат; МАК - метакриловая кислота; С«, - влагосодержание, масс. %; Бк - кислородная проницаемость материала, Баррер; <1 - диаметр, мм

Таблица 2

Характеристики фторхииолонов, применяемых для насыщения мягких

контактных линз

Международное непатентованное название антибиотика Молекулярная масса, г/моль Концентрация, мкг/мл рН Растворимость в воде, мг/мл

Моксифлоксацин 437,9 1,6 6,8 24

Левофлоксацин 361,4 5,0 6,5 35,8

Гатифлоксацин 375,4 2,0 6,0 30-60

На первом этапе экспериментальной части работы мы исследовали сорбцию и десорбцию обоих типов MKJI с помощью УФ-спектроскопии.

Определение содержания антибиотика в линзе производили по методике, подробно описанной сотрудниками кафедры [Рейтузов В.А., 2009; Даниличев В.Ф., Иванчев С.С., Новиков С.А., 2010].

Клиническая часть включала в себя обследование 157 больных, которым по поводу возрастной катаракты выполняли факоэмульсификацию. Участие пациентов в работе являлось добровольным. В соответствии с протоколом исследования от каждого было получено информированное согласие, оформленное в соответствии с рекомендациями локального этического комитета Военно-медицинской академии. Обследование больных с катарактой включало комплексное рутинное исследование: визометрию (по таблице Сивцева), рефрактометрию и пневмотонопериметрию, расчет интраокулярной линзы, биомикроскопию и фоторегистрацию. Кроме того, оценивали переносимость MKJI по следующим признакам: состояние век, конъюнктивы и роговицы. Для выявления симптомов раздражения конъюнктивы мы использовали разработанную нами классификацию: 0 степень - отсутствие признаков раздражения конъюнктивы; 1 степень - легкая конъюнктивальная инъекция глазного яблока; 2 степень - появление признаков перикорнеальной инъекции сосудов; 3 степень - выраженная смешанная инъекция, появление признаков блефароспазма.

В начале линзу насыщали путём погружения в 2,5 мл раствора антибиотика в течение 18 часов. До операции на роговицу надевали MKJI, насыщенную антибиотиком (I, П группы), снимаемые для контроля их содержания в ВПК глаза в различные промежутки времени (10, 20, 45 мин; 1, 1,5,2 ч и далее через час). Забор ВПК осуществлял хирург при помощи шприца и иглы 30 G (0,3 мм) в начале операции. Анализ проводили на флуоресцентном спектрофотометре Hitachi 650-60 (Япония) или с помощью жидкостной хроматографии (хроматограф Agilent 110).

1-я группа пациентов была разделена на три подгруппы. Больным 1-й подгруппы надевали линзы с моксифлоксацином, 2-й подгруппы - линзы с левофлоксацином, 3-й - линзы с гатифлоксацином. Исследование содержания антибиотика в ВПК глаза определяли методом спектрофлуориметрии.

У пациентов П-й группы (4-я, 5-я и 6-я подгруппы) сравнивали результаты спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии по определению содержания антибиотика в ВПК глаза (на роговицу надевали

ионные линзы, насыщенные теми же антибиотиками, что и в 1-й группе). В этой группе полученную пробу делили на две равные части, после чего проводили сравнение полученных результатов двумя методиками.

Пациентам Ш-й группы (7-я, 8-я, 9-я подгруппы) эти же препараты закапывали в конъюнктавальную полость по одной капле пятикратно в течение часа перед операцией (контрольная группа). Определяли концентрацию этих препаратов в ВПК глаза методом спектрофлуориметрии.

Распределение больных по группам приведено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по группам

Номер группы Номер подгруппы Характер исследования МКЛ Инсталляции Методики исследования

38 58

I 1 Концентрация моксифлоксацина в ВПК глаза 16 10 - Спектро-флуори-метрия

2 Концентрация левофлоксацина в ВПК глаза 27 15 -

3 Концентрация гатифлоксацина в ВПК глаза 10 11 -

П 4 Содержание моксифлоксацина в ВПК глаза 6 б - Спектро-флуори-метрия и жидкостная хроматогра фия

5 Содержание левофлоксацина в ВПК глаза 6 6 -

6 Содержание гатифлоксацина в ВПК глаза 6 6 -

Ш 7 Концентрация моксифлоксацина в ВПК при инсталляциях - - 12 Спектро-флуори-метрия

8 Концентрация левофлоксацина в ВПК при инсталляциях - - 9

9 Концентрация гатифлоксацина в ВПК при инсталляциях - - 11

Всего 157

Для статистического описания данных использовали табличное и графическое представление данных. Значимость различий средних значений количественных показателей оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента и метода доверительных интервалов. Для описания характера зависимости между временем нахождения линзы на роговице и концентрацией антибиотика в ВПК глаза изучали с помощью регрессионного анализа, на основе которого рассчитывался коэффициент детерминации R2. Статистическую обработку и анализ первичных данных проводили в среде Microsoft Exel.

Результаты экспериментальных исследований

Сотрудники кафедры перед насыщением линзы антибиотиком для последующей постановки её на глаз пациента, проводили её отмывание от консервирующих и буферных добавок, погружая МКЛ во флакон с 400 мл дистиллированной воды на 2-4 часа [Рейтузов В.А., 2009]. С целью совершенствования технологии нами была отработана методика насыщения линзы фторхинолоном без предварительного её отмывания, для этого линзу погружали в 2,5 мл раствора антибиотика. Сравнив эти способы насыщения линз с помощью параметрического t-критерия, достоверной разницы между методиками насыщения не вьмвлено (р>0,05). Эта методика является более простой, её легко применять в условиях клиники и офтальмологических отделений военных госпиталей, так как она значительно сокращает время приготовления линзы к насыщению раствором антибиотика. В данной работе приводится результаты исследования, полученных упрощенной методикой насыщения линз фторхинолонами.

1. Исследование сорбции и десорбции различных типов мягких

контактных линз

В начале нашего исследования сравнили сорбцию препаратов неионной и ионной линз.

Сорбция антибиотиков различными типами MKJI представлена на рисунке 1.

8ь «г

0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 О

Рис. 1. Сорбция фторхинолонов МКЛ-58 и МКЛ-38, 8Ь - сорбция антибиотика в расчете на одну линзу, мг

МКЛ-38 МКЛ-58

Выявили, что сорбция моксифлоксацина, левофлоксацина и гатифлоксацина МКЛ-38 составляет (0,561±0,06) мг; (0,752±0,08) мг и (0,540±0,05) мг соответственно. Сорбция этих же фторхинолонов МКЛ-58 составляет (0,506±0,05) мг; (0,812±0,08) мг и (0,50±0,05) мг соответственно.

Несмотря на то, что масса МКЛ-38 (21,5 мг) на 30% больше чем масса МКЛ-58 (14,5 мг), статистически значимых различий в величине сорбции

каждого препарата (моксифлоксацина, левофлоксацина и гатифлоксацина) МКЛ-38 и МКЛ-58 мы не выявили (р>0,05). Это обусловлено тем, что 1 мг гидрогелевого материала ионной мягкой контактной линзы (МКЛ-58) для моксифлоксацина, левофлоксацина и гатифлоксацина сорбирует (0,0349+0,003) мг; (0,0560+0,006) мг; (0,0480+0,005) мг, а для неионной (МКЛ-38) эта величина составляет соответственно (0,0261+0,002) мг; (0,0350+0,004) мг; (0,0065+0,0007) мг. Сорбция фторхинолонов МКЛ-58 значительно превышает сорбцию МКЛ-38 (р<0,05).

Для измерения скорости высвобождения фторхинолонов из МКЛ использовали период полувыделения препарата (^/2) - время выделения половины количества антибиотика, содержащегося в линзе.

Параметры десорбции из исследуемых линз представлены на рисунке 2.

МКЛ-38 МКЛ-58

Рис. 2. Десорбция фторхинолонов из различных типов МКЛ

Выявлено, что 1\/2 моксифлоксацина, левофлоксацина и гатифлоксацина из МКЛ-38 составляет (40,0+6,0) мин, (39,8±4,0) мин и (29,5±4,0) мин, а из МКЛ-58 (22,0+2,0) мин, (20,3+2,0) мин и (15,8+1,6) мин соответственно и происходит значительно быстрее (р<0,05). При сравнении скорости высвобождения моксифлоксацина и левофлоксацина из МКЛ-38 и МКЛ-58 выявлено, что различия в периодах полувыделения этих препаратов статистически недостоверны (р>0,05). У гатифлоксацина период полувыделения из этих линз значительно короче (р<0,05).

Результаты клинических исследований

2, Исследование проникновения фторхинолонов во влагу

передней камеры методом флуоресцентного анализа

На первом этапе работы проводили анализ проникновения фторхинолонов из исследуемых линз (1-я группа). Результаты исследования для МКЛ-58 представлены на рисунке 3.

Л2 = 0,7407

♦

» ♦ /

Я2 = 0,8952

. у / ^ = 0,8337

-----уб^Г-Х-----X--- - к - —Н--

♦ Концентрация

моксифлоксацина, мкг/мл

■ Концентрация

левофлоксацина, мкг/мл

а Концентрация

гатифлоксацина, мкг/мл

х Терапевтическая концентрация, мкг/мл

в Минимально подавляющая концентрация, мкг/мл

Ъ Ч

Рис. 3. Фармакокинетика проникновения фторхинолонов в ВПК из МКЛ-58 в зависимости от времени нахождения ее на глазу пациента

Анализ содержания моксифлоксацина в ВПК глаза при использовании МКЛ-58 показал следующее. Терапевтическая концентрация (3,0 мкг/мл) создавалась через 45 мин. Максимальная концентрация антибиотика была достигнута через 4 часа и составила 18,1 мкг/мл, приближаясь к максимально допустимой дозе, после чего наблюдалось плавное снижение концентрации препарата. Терапевтическая концентрация сохранялась не менее 10 часов. Для снижения концентрации моксифлоксацина целесообразно уменьшить его концентрацию в насыщающем растворе.

Содержание левофлоксацина в ВПК глаза была ниже и характеризовалась следующими параметрами. Терапевтическая концентрация создавалась через 60 мин после нахождения линзы на глазу пациента. Максимальная концентрация антибиотика в ВПК была достигнута не более чем через 3 часа и составила 9,00 мкг/мл, после чего наблюдалось плавное снижение концентрации препарата. Терапевтическая концентрация сохранялась не менее 8 часов.

Максимальная концентрация гатифлоксацина в ВПК составила 1,1 мкг/мл. МПК после нахождения линзы на глазу пациента достигалась через 75 мин. Она сохранялась около 70 мин.

Анализ проникновения антибиотиков в ВПК глаза из МКЛ-38 представлен на рисунке 4.

3

- ♦ Концентрация

[Ч2 = 0,7706 моксифлоксацина, мкг/мл

рг в 0,8645

Я2 = 0,5642

5

в Минимально подавляющая концентрация

х Терапевтическая концентрация, мкг/мл

а Концентрация

гатифлоксацина, мкг/мл

■ Концентрация

левофлоксацина, мкг/мл

Рис. 4. Фармакокинетика проникновения фторхинолонов в ВПК из МКЛ-38 в зависимости от времени нахождения ее на глазу пациента

Анализ содержания моксифлоксацина в ВПК глаза при использовании МКЛ-38 показал следующее. Терапевтическая концентрация (3,0 мкг/мл) создавалась через 50 мин. Максимальная концентрация антибиотика была достигнута через 3 часа и составила 16,0 мкг/мл.

Концентрация левофлоксацина в ВПК глаза была ниже и характеризовалась следующими параметрами: терапевтическая концентрация создавалась через 75 мин. Максимальная концентрация антибиотика была достигнута через 2,3 часа и составляет 8,48 мкг/мл.

Максимальная концентрация гатифлоксацина в ВПК составила 1,55 мкг/мл. Она превышала МПК через 30 мин после надевания МКЛ и сохранялась около 80 мин.

Различий в содержании фторхинолонов, поступающих в ВПК глаза из линз обоих типов, мы не выявили (р>0,05).

На втором этапе работы проводили анализ проникновения исследуемых фторхинолонов при инсталляциях в конъюнктивальную полость (Ш-я группа). Результаты представлены на рисунке 5.

О 1 21, Ч з 4

Рис. 5. Фармакокинетика проникновения фторхинолонов в ВПК, вводимых методом инсталляций

Из представленных на рисунке 5 графических данных следует, МПК (0,9 мкг/мл) моксифлоксацина наблюдалась в течение 90 мин после пятикратного закапывания антибиотика. Терапевтическая концентрация (3,0 мкг/мл) не достигалась. МПК левофлоксацина отмечалась в течение 70 мин, не достигая терапевтической. При этом МПК и терапевтическая концентрация гатифлоксацина не достигалась.

В результате исследований мы убедились, что при инсталляциях моксифлоксацина и левофлоксацина (у пациентов 7-й и 8-й подгрупп группы III), достигается только МПК. При инсталляциях гатифлоксацина МПК не достигнута ни в одном случае (у пациентов 9-й подгруппы).

3. Исследование влаги передней камеры глаза методиками

спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии

Концентрацию фторхинолонов в ВПК глаза измеряли с помощью спектрофлуориметрии и широко распространенной в Европе в настоящее время методики жидкостной хроматографии. Внутриглазную жидкость, взятую из ВПК во время факоэмульсификации, делили на две равные части и проводили исследование этими методиками. Результаты представлены на рисунках 6, 7.

*

3

« Спектрофлуриметрия ■ Жидкостная хроматография

р>0,05

3 4

Пробы

Рис. 6. Результаты проникновения моксифлоксацина в ВПК из МКЛ-58 при спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии

^ Пробы

к Спектрофлуриметрия ■ Жидкостная хроматография

р>0,05

Рис. 7. Содержание моксифлоксацина в ВПК из МКЛ-38 при спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии

Сравнительный анализ содержания левофлоксацина и гатифлоксацина в ВПК глаза из этих же линз при спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии представлены в таблицах 4 и 5.

Таблица 4

Содержание левофлоксацина в ВПК глаза, исследуемого с помощью

спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии

мкл Флуоресцентный анализ Жидкостная хроматография Р

МКЛ-58 11,4±1,6 9,8±1,0 р>0,05

МКЛ-38 6,2±0,8 5,7±0,7 р>0,05

МКЛ-58 11,2±1,3 9,7±1,0 р>0,05

МКЛ-38 5,7±0,7 4,9±0,5 р>0,05

МКЛ-58 10,2±1,4 9,3±1,0 р>0,05

МКЛ-38 4,3±0,5 3,6±0,4 р>0,05

МКЛ-58 9,1 ±0,9 8,4±0,9 р>0,05

МКЛ-38 4,0±0,4 3,4±0,4 р>0,05

МКЛ-58 8,7±0,9 7,4±0,8 р>0,05

МКЛ-38 2,4±0,3 1,9±0,3 р>0,05

МКЛ-58 4,0±0,5 3,4±0,3 р>0,05

МКЛ-38 1,2±0,3 0,9±0,1 р>0,05

Таблица 5

Содержание гатифлоксацина в ВПК глаза, исследуемого с помощью

спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии

МКЛ Флуоресцентный анализ Жидкостная хроматография Р

МКЛ-58 1,2±0,4 1,0±0,3 р>0,05

МКЛ-38 1,1 ±0,4 0,7±0,09 р>0,05

МКЛ-58 1,1±0,3 0,9±0,1 р>0,05

МКЛ-38 0,4±0,05 0,3±0,04 р>0,05

МКЛ-58 0,8±0,1 0,7±0,08 р>0,05

МКЛ-38 0,4±0,05 0,3±0,04 р>0,05

МКЛ-58 0,7±0,08 0,6±0,07 р>0,05

МКЛ-38 0,6±0,05 0,5±0,06 р>0,05

МКЛ-58 0,3±0,04 0,2±0,03 р>0,05

МКЛ-38 1,0±0,2 0,8±0,09 р>0,05

МКЛ-58 0,2±0,03 0,1±0,02 р>0,05

МКЛ-38 0,3±0,04 0,2±0,03 р>0,05

Проведенный анализ показал статистически недостоверную тенденцию (р > 0,05) к занижению показателей концентрации фторхинолонов при использовании жидкостной хроматографии.

4. Определение относительной биодоступности препаратов,

вводимых с помощью линз и инсталляций

Для количественной оценки сравнения проницаемости фторхинолонов в ВПК глаза инсталляционного метода и их введения с помощью MKJI, насыщенной антибиотиком, определяли относительную биодоступность по формуле:

F = (AUQ./AUC,) x(D,/ D2) (1),

где D - доза препарата; AUC (area under curve) - площадь под кривой; отображающей зависимость концентрации лекарства в ВПК от времени; индекс 1 относится к введению фторхинолона методом инсталляций, индекс 2 относится к введению препарата с помощью MKJ1. Пример графического представления данных для МКЛ представлен на рисунке 8.

Ц

2

£ о"

15

10

♦

>1 / / > AUC 2

♦ ♦ А у < * # И / к; / / f i ■

Ai Jm ? г 4 / —Н тг 4 / / / " V / / / / / 'i Ч-l AUC 1

♦ Концентрация моксифлоксацина, мкг/мл

■ Концентрация левофлоксацина, мкг/мл

0 2 1,4 4 6

Рис. 8. Расчет относительной биодоступности моксифлоксацина при использовании МКЛ-58

Выявили, что относительная биодоступность исследуемых антибиотиков, вводимых с помощью лечебных МКЛ, значительно выше в сравнении с соответствующим параметром при использовании метода инсталляций. При использовании МКЛ-38 биодоступность моксифлоксацина составила 45,2, левофлоксацина - 27,3, гатифлоксацина 2,7 мкг-ч-мл'1; МКЛ-58 - 50,4; 26,4; 1,8 мкг-ч-мл"1 соответственно; при инсталляциях этих же препаратов - 1,75; 5,64; 0,5 мкг-ч-мл'1 соответственно.

Наивысшая биодоступность характерна для моксифлоксацина (величина его относительной биодоступности почти в 4 раза выше, чем у левофлоксацина и в 9 раз выше, чем у гатифлоксацина).

Обсуяедение результатов исследования

Выбор антибиотиков. В настоящее время в офтальмологии для глазных инсталляций применяются две группы антибиотиков: фторхинолоны, которые мы изучали в настоящей работе, и аминогликозиды. Исследование аминогликозидов - гентамицина и тобрамицина нам представлялось малоперспективным, так как было показано, что гентамицин и тобрамицин проникают в ВПК глаза в незначительном количестве [Александрова Ж.Л., 2006; Рейтузов В.А., 2009].

Выбор антибиотиков, которыми мы насыщали линзы, был обусловлен следующими причинами. Длительное использование антибактериальных препаратов в офтальмологической практике способствует появлению вирулентных антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов и грибов. Большинство обычных возбудителей глазных инфекций уже имеют высокую резистентность к левофлоксацину, но сохраняют чувствительность к моксифлоксацину благодаря более широкому спектру антимикробного действия последнего.

Кроме того, необходимо учитывать проблемы метициллинрезистентности стафилококков и многовариантности устойчивости микроорганизмов к антимикробным препаратам [Поляк М.С., Даниличев В.Ф., 2009; Околов И.Н., Гурченок П.А., 2009; Миронова Э.М., Поздеева.А.Н., Майчук Д.Ю., 2010].

Учитывая вышеперечисленные аспекты, мы остановили свое внимание на фторхинсшонах IV-ro поколения, так как они обладают более широким спектром антибактериального действия, хорошо переносятся эпителием роговицы и отлично зарекомендовали себя в зарубежной офтальмологической практике [Yoshida J., Kim А., Pratzer К.А., 2010; Chawla В., D'Arienzo P.A., 2010; He L., Hesje C.K., Deneve C., 2009].

Применение неионных МКЛ-38, насыщенных фторхинолонами, мы использовали для обоснования эффективности ионных МКЛ-58, в качестве своеобразной «контрольной группы».

Ионная линза по сравнению с неионной имеет массу на 30% меньше, кислородную проницаемость в 3 раза больше, и отличается улучшенным дизайном, обеспечивающим комфортность при ношении. Кроме того, содержание ионного компонента более 0,2% позволяет увеличить сорбцию антибиотика линзой. При различной массе неионной и ионной линз (21,5 и 14,5 мг соответственно) отмечается приблизительно одинаковая в количественном отношении сорбция исследуемых антибиотиков.

Десорбция, Необходимо принять во внимание и различную скорость высвобождения антибиотиков из МКЛ-38 и МКЛ-58. Десорбция из линз первого типа происходит в 1,5 раза медленнее, чем из линз второго типа; период полувыделения из МКЛ-38 моксифлоксацина и левофлоксацина около 40 минут, из МКЛ-58 - около 20 минут.

Кроме того, при использовании МКЛ-58 терапевтическая концентрация моксифлоксацина в ВПК глаза создавалась через 45 мин, левофлоксацина -через 60 мин; из МКЛ-38, насыщенных моксифлоксацином - через 50 мин, левофлоксацином - 75 мин. Периоперационная . профилактика должна

начинаться за час до операции, поэтому использовать для этой цели МКЛ-58 предпочтительнее.

Очень важны и временные показатели, в течение которых в ВПК глаза поддерживается терапевтическая концентрация антибиотика. Для обоих типов линз они составляют около 8 часов с левофлоксацином и 10 часов -моксифлоксацином.

Следует отметить, что если для нужд плановой хирургии катаракты в стационаре, рассматривающейся в нашей работе, достаточно поддержание терапевтической концентрации в течение 2-3 часов, то в военных конфликтах предпочтительнее более длительные временные параметры, так как они позволяют проводить профилактику инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуации, не требуя замены линзы.

Относительная биодоступность. Для оценки количественного проникновения антибиотиков в ВПК глаза определяли относительную биодоступность. Более эффективное проникновение антибиотика во внутренние структуры глаза из лечебных МКЛ, по сравнению с проведением инсталляций обусловлено тем, что лечебная контактная линза локализует лекарственное вещество в зоне роговицы и обеспечивает поступательное движение антибиотика в ВПК глаза.

Наивысшая биодоступность характерна для моксифлоксацина (величина относительной биодоступности моксифлоксацина почти в 4 раза выше, чем у левофлоксацина). Значительные различия между левофлоксацином и моксифлоксацином при близких значениях молекулярной массы двух фторхинолонов могут быть обусловлены более высокой липофильностью последнего, сочетающейся со значительной растворимостью в воде и величиной рН близкой к 7. Однако высокая проницаемость моксифлоксацина требует снижения концентрации раствора, предназначенного для насыщения лечебной контактной линзы.

В наших экспериментах гатифлоксацин показал очень низкую проникающую способность во внутренние структуры глаза. Лечебные МКЛ не создают терапевтическую концентрацию этого препарата, а при инсталляциях не достигается МПК. Поэтому мы не можем рекомендовать его для применения в целях периоперационной антибиотикопрофилактики.

В клинической части исследования после снятая линзы и после инсталляций в конъюнктавальную полость исследуемых фторхинолонов оценивали выраженность конъюнктивальной инъекции по степеням.

Инъекция сосудов глазного яблока была выявлена только в 1-ой группе пациентов (2 подгруппа) при использовании МКЛ-38, насыщенной левофлоксацином. Ни у одного пациента этой группы роговица 1%-ным флюоресцеином не прокрашивалась. Появление симптомов раздражения глазного яблока при надевании этой линзы было обусловлено длительным воздействием антибиотика (3-4 часа), имеющего рН 6,5 с быстрой десорбцией левофлоксацина из линзы, что вызывало раздражающее воздействие препарата на конъюнктиву.

Мы убедились, что применение лечебных МКЛ является технологически более доступной процедурой, исключает участие медицинской сестры, в то же

время, контактная линза, надетая на роговицу глаза, является своеобразным свидетельством того, что была осуществлена требуемая предоперационная профилактика.

Сравнение методик, В настоящее время возрастает роль антибиотикопрофилактики в связи с внедрением в практику офтальмохирургии высокотехнологичных операций со вскрытием глазного яблока. Часто возникает необходимость определения проникновения антибиотиков в камеры глаза при внутривенном или интравитреальном введении в ограниченные временные промежутки. В связи с этим встает вопрос, какой метод использовать для изучения содержания препаратов в биологических средах с целью обоснования внедрения антибиотикопрофилактики и быстрого получения результатов концентрации лекарственных препаратов.

Как уже упоминалось, в Европе и Америке жидкостная хроматография является широко распространенным методом исследования концентраций препаратов в ВПК глаза с 70-х гг. XX века, а с начала 90-х годов стала внедряться спектрофлуориметрия. Однако сведений по сравнению этих двух методик для определения содержания антибиотиков в камерах глаза нами не встречено. В связи с этим для исследования содержания фторхинолонов IV поколения во внутриглазной жидкости была создана группа пациентов, влагу которых изучали с помощью этих двух методик.

Наши исследования показали, что концентрации фторхинолонов в ВПК глаза, определенных методами спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии, показывают идентичные результаты в исследованных пробах.

Однако, как показала практика спектрофлуориметрия технически проще жидкостной хроматографии. Важным достоинством метода является возможность одновременного количественного определения концентраций антибиотиков в нескольких пробах, тогда как исследование с помощью жидкостной хроматографии проводится длительное время (до суток).

Таким образом, для определения содержания антибиотиков в ВПК глаза возможно использовать более современную, технологичную методику -спекгрофлуориметрию.

ВЫВОДЫ:

1. Сорбция моксифлоксацина, левофлоксацина и гатифлоксацина из расчёта на 1 мг материала ионной линзы (МКЛ-58) значительно превышает сорбцию неионной (МКЛ-38).

2. Ионные мягкие гидрогелевые контактные линзы, насыщенные 0,16%-ным раствором мокифлоксацина и 0,5%-ным раствором левофлоксацина, обеспечивают содержание во влаге передней камеры глаза в пределах (18,1 ±2,4) мкг/мл и (9,0+1,0) мкг/мл соответственно не менее чем на 4,5 часа. Гатифлоксацин имеет низкую проницаемость во влагу передней камеры глаза и использовать в целях периоперационной профилактики внутриглазных инфекций нецелесообразно.

3. Инсталляции обеспечивают во влаге передней камеры глаза минимально подавляющую концентрацию моксифлоксацина и левофлоксацина в пределах (1,9+0,2) мкг/мл и (1,65+0,19) мкг/мл соответственно. Гатифлоксацин не достигает минимально подавляющей концентрации.

4. Относительная биодоступность моксифлоксацина при доставке в ВПК глаза с помощью ионных МКЛ в 10 раз, а левофлоксацина в 5 раз превышает их биодоступность при доставке методом инсталляций.

5. Методики спектрофлуориметрия и жидкостная хроматография имеют одинаковую информативность для определения концентрации антибиотиков во влаге передней камеры.

Практические рекомендации:

1. Разработанная методика профилактики внутриглазных инфекций позволяет применять её для целей полостной офтальмохирургии, так как обеспечивает терапевтическое содержание во влаге передней камеры глаза современных фторхинолонов перед операцией. Подготовка линз к насыщению упрощена.

2. С целью определения концентрации антибиотиков во влаге передней камеры глаза целесообразно применять методику спектрофлуориметрии.

Перечень изобретений и рацпредложений, выполненных по теме диссертации

Изобретения

1. Патент не изобретение № 2336851 от 27.10.2008 г. RU 11 233685113 С1. Мягкая контактная линза. Э.В. Бойко, В.А. Рейтузов, Д.Ю. Якушев, В.Ф. Даниличев, Д.В. Фокина, H.A. Ушаков, В.Н. Павлюченко, Э.В. Муравьева, B.C. Прошина, В.М. Долгих, С.В. Чурашов.

2. Патент на изобретение № 2344799 от 27.01.2009 г. RU11 234479913 С1. Способ доставки лекарственного препарата к роговице глаза. Э.В. Бойко, В.А. Рейтузов, Д.Ю. Якушев, A.A. Абрамов, Д.В. Фокина.

3. Патент на изобретение № 2407491 от 27.12.2010 г. RU 11 240749113 С1.Способ лечения внутриглазных инфекций. Э.В. Бойко, В.А. Рейтузов, Д.В. Фокина, В.Ф. Даниличев, В.Н. Павлюченко, В.М. Долгих.

Рацпредложения

1. Рацпредложение № 10634/5 от 23.10.2007 г. «Способ выбора оптимального сочетания материала контактной линзы и насыщающего её антибиотика».

2. Рацпредложение № 10636/5 от 23.10.2007 г. «Способ комплексной оценки переносимости растворов антибиотиков роговицы».

3. Рацпредложение № 12407/8 от 16.11.2008 г. «Способ насыщения мягкой контактной линзы комбинацией антибиотика и мидриацила»

4. Рацпредложение № 11743/7 от 06.11.2009 г. «Способ увеличения длительности пребывания антибиотика во влаге передней камеры глаза».

5. Рацпредложение № 12406/8 от 16.11.2010 г. «Способ подготовки мягких контактных линз к насыщению антибиотиком».

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бойко Э.В. Сравнение методик периоперационной профилактики с помощью лечебных ионных мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхинолами с инстиляционными / Э.В. Бойко, Д.В. Фокина // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф. -СПб.: ВМедА, 2011 - С.293-294.

2. Бойко Э.В. Гидрогелевые лечебные мягкие контактные линзы, насыщенные фторхинолонами / Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев, В.Н. Павлюченко, Д.В. Фокина // Современная оптометрия. - 2011. - № 5. -С. 6-19.

3. Бойко Э.В. Эффективность интраокулярной доставки 5-фторхинолонов для профилактики внутриглазной инфекции / Э.В. Бойко, Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов // Воен.-мед. журнал. - 2011. - № 7. -С. 30-35.

4. Возможности применения мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхинолонами для периоперационной антабиотикопрофилактики / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, Н.А. Ушаков, В.Н. Павлюченко, В.М. Долгих, Э.В. Муравьева, B.C. Прошина // Поражения органа зрения / Материалы юбил. науч. конф., посвящ. 190-летнему юбил. основания каф. офтальмологии. ВМедА.-СПб., 2008.-С. 169-170.

5. Исследование возможности применения лечебных мягких контактных линз на этапах медицинской эвакуации / С.И. Алекперов, В.А. Рейтузов, А.Б. Селезнев, Г.Г. Родионов, Д.В. Фокина // Восток - Запад: сб. ст. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием. - Уфа, 2011. - С. 458-460.

6. Исследование возможностей применения лечебных мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхинолонами в лечебных целях / Д.В. Фокина, Э.В. Бойко, В.А. Рейтузов, В.Н. Павлюченко // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. работ V Всерос. науч. конф. молодых ученых. -М., 2010.-С. 210-212.

7. Ковалёва Д.В. Возможности применения мягких контактных линз в офтальмохирургии / Д.В. Ковалёва, С.Н. Образцов, В.А. Рейтузов // К 110-летию СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова "Санкт-Петербургские научные чтения: тез. докл. П Междунар. молодеж. мед. конгр. - СПб., 2007. - С.115-115.

8. Ковалёва Д.В. Возможности применения мягких контактных линз в офтальмохирургии / Д.В. Ковалёва, С.Н. Образцов, В.А. Рейтузов // Поражения органа зрения / Материалы юбил. науч. конф., посвящ. 190-летнему юбил. основания каф. офтальмологии. ВМедА. - СПб., 2008. -С.86-87.

9. Ковалёва Д.В. Возможности применения мягких контактных линз в офтальмохирургии / Д.В. Ковалёва, С.Н. Образцов, В.А. Рейтузов // Актуальные проблемы офтальмологии: Ш Всерос. науч. конф. молодых учёных: сб. науч. работ. - М., 2008. - С. 230-232.

10. Лечебные мягкие контактные линзы для личного состава ВС РФ: отчет о НИР: шифр «Пейзаж 2+» / науч. рук. Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличев; отв. исп. В.А. Рейтузов, В.Н. Павлюченко; исп. СЛ. Алекперов, Д.В. Фокина и др.; ВМедА им. С.М. Кирова. - СПб., 2011. - 46 с.

11. Периоперационная антибиотикопрофилактика с помощью лечебных мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхинолонами / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов., Э.В. Бойко, В.Н. Павлюченко // Инновационная офтальмология: сборник научных трудов. - Краснодар, 2010. - С.147-148.

12. Применение гидрогелевых лечебных мягких контактных линз, насыщенные 5-фторхинолонами для периоперационной профилактики / В.М. Долгих, Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, В.Н. Павлюченко // сб. науч. ст. XI науч-практ. конф. с междунар. участием: Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. - М., 2010. - С. 56-59.

13. Способ комплексной оценки переносимости растворов антибиотиков роговицы / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, Д.Ю. Якушев, В.М. Цанько // Усовершентствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2007. -Вып.38 - С. 54-54.

14. Фокина Д.В. Обоснование применения ионных мягких контактных линз, насыщенных фторхинолоиами последнего поколения, в целях профилактики внутриглазной инфекции / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, Ю.А. Кириллов И Современная оптометрия. - 2011. - № 6. - С. 34-38.

15. Фокина Д.В. Обоснование эффективности доставки современных 5-фторхинолов у больных с катарактой с помощью лечебных мягких контактных линз / Д.В. Фокина, Э.В. Бойко, В.А. Рейтузов // Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. работ V Всерос. науч. конф. молодых ученых. - М., 2011.-С. 215-216.

16. Фокина Д.В. Перспективное применение гидрогелевых мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхинолонами, для профилактики внутриглазных инфекций / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, В.М. Долгих // Изобретатели и инновационная политика России / Материалы Всерос. форума. - СПб 2010.-С. 267-268.

17. Фокина Д.В. Сорбция и десорбция моксифлоксацина из мягкой контактной линзы / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов // Материалы итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. - СПб.: ВМедА, 2010. - С. 196-197.

18. Фокина Д.В. Сравнение способа периоперационной профилактики с помощью лечебных ионных мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхинолами, с инсталляционной методикой / Д.В. Фокина // Материалы итог. конф. воен.-науч. о-ва слушателей и ординаторов I фак. - СПб: ВМедА, 2011.-С. 214-215.

19. Фокина Д.В. Способ увеличения длительности пребывания антибиотика во влаге передней камеры глаза / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, В.М. Долгих // Усовершентствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. -

Вып.42 - С. 160-160.

20. Фокина Д.В. Способ подготовки мягких контактных линз к насыщению антибиотиком / ДЛЗ. Фокина, В.А. Рейтузов, В.Н. Павлюченко // Усовершентствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. -Вып.42-С. 159-159.

21. Фокина Д.В. Способ насыщения мягкой контактной линзы / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, В.М. Долгих // Усовершентствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике: сб. изобр. и рац. предложений / Воен.-мед. акад. - СПб.: ВМедА, 2011. - Вып.42 - С. 159-159.

22. Фокина Д.В. Сравнение эффективности ионных мягких контактных линз, насыщенных 5-фторхннолонамн, в целях профилактики внутриглазной инфекции при открытой травме глаза / Д.В. Фокина, В.А. Рейтузов, Ю.А. Кириллов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2011.-№3.-С. 42-46.

Подписано в печать 20,09.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 636'

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Профилактика внутриглазных инфекций при плановой хирургии в стационаре является важной проблемой в офтальмологии [66, 67, 88, 110, 129]. Послеоперационный эндофтальмит — наиболее тяжелое последствие при факоэмульсификации катаракты и других вмешательствах, связанных со вскрытием фиброзной оболочки глазного яблока [2-4, 32, 65, 86, 87, 108, 138, 146,171].

Внедрение современных высокотехнологичных операций не снизило количество послеоперационных эндофтальмитов [35, 88, 110, 138]. Поэтому необходимым условием проведения оперативного вмешательства является выполнение периоперационной профилактики внутриглазных инфекций [16, 19, 33,61].

В клинической офтальмологии возрастает роль применения в лечебных целях мягких контактных линз, надеваемых на роговицу до операции [8, 10, 92, 94, 122, 148, 150, 156, 174]. В соответствии с требованиями «Политики применения антибиотиков в хирургии» рекомендуется создавать терапевтическую концентрацию лекарственного вещества к началу проведения операции [52] и именно лечебные мягкие контактные линзы (МКЛ), надетые за 1 час до операции обеспечивают проведение адекватной профилактики внутриглазных инфекций [1, 20, 56, 119, 155]. Этот метод позволяет их использовать для пролонгации действия антибиотиков [28, 29, 41,42, 75, 131, 128].

Сотрудники кафедры офтальмологии ВМедА применяли лечебные МКЛ для профилактики интраокулярных инфекций также и в локальном военном конфликте на Северном Кавказе в 2000 г. у больных с открытой травмой глаза [10], позволивший значительно снизить воспалительные осложнения.

Ж.Л. Александрова и В.А. Рейтузов в своих работах доказали высокую эффективность использования неионных МКЛ, насыщенных растворами аминогликозидов — тобрамицина и гентамицина, а также фторхинолонов — офлоксацина и левофлоксацина для лечения больных в стационаре [1, 56], успешно используются лечебные МКЛ в педиатрической практике [8].

В то же время в зарубежных работах показана эффективность применения ионных МКЛ в лечебных целях [119, 122]. Поэтому представляется целесообразным исследовать возможности применения этих мягких контактных линз, насыщенных антибиотиками, для проведения периоперационной профилактики внутриглазных инфекций.

Как правило, для насыщения линз авторы использовали антибиотики двух групп. Это антибиотики аминогликозидового ряда: гентамицин и тобрамицин, и фторхинолоны (растворы офлоксацина и левофлоксацина). Эти же антибиотики активно применяются для инсталляций лекарственных средств в конъюнктивальный мешок [1, 20, 41, 54]. Однако гентамицин слабо проникает в переднюю камеру глаза через роговицу [1, 10], в то время как другие фторхинолоны хорошо преодолевают биологические барьеры и создают терапевтическую концентрацию в ВПК глаза, и являются перспективными для проведения дальнейших исследований в целях совершенствования методик периоперационной профилактики внутриглазных инфекций [5,16, 63, 71, 81, 84,91, 115, 117].

Разработка этих методик с помощью лечебных МКЛ проводится в двух направлениях.

Во-первых - использование современных антибиотиков. Офлоксацин и левофлоксацин в настоящее время широко используемые в офтальмологии начали применяться с 80-90-х годов прошлого века. К ним уже резистентны многие штаммы бактерий [46, 49, 54, 78, 98, 113, 116]. В связи с этим представляется актуальным исследовать более современные антибиотики, которые с одной стороны оказывают максимальное воздействие на микробный пейзаж, а с другой стороны не вызывают ответных реакций со стороны тканей глаза. Такими лекарственными средствами являются фторхинолоны IV поколения - моксифлоксацин и гатифлоксацин, активно применяемые в офтальмологии [69-74, 85, 93, 113, 114, 116, 124, 147, 149, 162, 175].

Второе направление совершенствования методики периоперационной профилактики внутриглазных инфекций - использование ионных мягких контактных линз [27]. Можно предположить, что наличие заряда на линзе позволит сорбировать дополнительное количество антибиотика. Однако у исследуемой линзы - МКЛ-58 влагосодержание значительно выше (а соответственно количество гидрогелевого материала меньше) в линзе, чем неионной МКЛ-38, поэтому вопрос о величине сорбции антибиотика необходимо изучить в экспериментальной части работы. Кроме того, наличие современных материалов, улучшенного дизайна ионных линз, являются перспективными для разработки методики периоперационной профилактики внутриглазных инфекций.

Однако в настоящее время отсутствуют систематизированные данные о характере сорбции, скорости десорбции, влиянии на эпителий роговицы и конъюнктивы, характере проникновения фторхинолонов IV поколения через роговицу, времени нахождения антибиотика в ВПК глаза (относительной биодоступности) и разработке показаний для проведения профилактики внутриглазных инфекций, что определяет актуальность рассматриваемой задачи.

В настоящее время в Европе и Америке жидкостная хроматография является стандартом для исследования концентраций антибиотиков во влаге передней камеры глаза [80, 144]. Её существенным недостатком являются длительность исследования содержания препаратов, сложность оборудования, требующая работы на приборе высококвалифицированного специалиста, высокая стоимость современных хроматографов [60].

В последнее время в диагностический процесс активно внедряется методика спектрофлуориметрии. Её важным достоинством является относительная простота выполнения и дешевизна приборов [114, 165]. Однако описания сравнений этих двух методик по определению содержания антибиотиков в ВПК глаза нами не встречено.

Цель работы: обосновать и разработать методику периоперационной профилактики внутриглазных инфекций, с помощью ионных гидрогелевых лечебных мягких контактных линз, насыщенных современными фторхинолонами.

Задачи исследования:

1. Сравнить сорбцию и десорбцию современных фторхинолонов ионными и неионными мягкими гидрогелевыми контактными линзами с влагосодержанием 58% и 38% соответственно.

2. Исследовать проникновение моксифлоксацина, левофлоксацина и гатифлоксацина из мягких контактных линз во влагу передней камеры глаза.

3. Исследовать содержание антибиотиков во влаге передней камеры глаза после инсталляций в конъюнктивальный мешок этих же препаратов.

4. На основании исследования количественного содержания фторхинолонов (относительной биодоступности препаратов) сравнить методики периоперационной профилактики с помощью лечебных гидрогелевых мягких контактных линз, надеваемых на роговицу, и инсталляций.

5. Оценить возможность исследования содержания антибиотиков во влаге передней камеры глаза с помощью методик спектрофлуориметрии и жидкостной хроматографии.

Научная новизна работы:

- выявлено, что сорбция современных фторхинолонов ионной гидрогелевой контактной линзой значительно выше, чем неионной, а десорбция лекарственного вещества из ионной линзы осуществляется быстрее;

- на основании расчета количественных показателей содержания фторхинолонов во влаге передней-камеры глаза показано, что МКЛ обеспечивает более высокую относительную биодоступность лекарственного вещества и позволяет надёжно создавать в ВПК глаза терапевтически эффективные концентрации моксифлоксацина и левофлоксацина, чего не удается достичь при использовании метода инсталляций;

- разработана упрощённая методика периоперационной профилактики внутриглазных инфекций. Она проста в. применении и может быть рекомендована для использования в офтальмологических отделениях глазных стационаров, в том числе и учреждениях МО РФ;

- в результате проведенных исследований показана высокая эффективность методики спектрофлуориметрии для определения концентрации антибиотиков в ВПК.

Новизна подтверждается полученными двумя патентами на изобретение и одним - на-полезную модель.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ионные мягкие гидрогелевые контактные линзы, насыщенные 0,16%-ным раствором моксифлоксацина и 0,5%-ным раствором левофлоксацина, сорбируют большее количество препарата в сравнении с неионными и уже через 30 минут создают терапевтическую концентрацию антибиотика во влаге передней камеры не менее чем на 4,5 часа.

2. Относительная биодоступность при введении моксифлоксацина и левофлоксацина с помощью ионных мягких гидрогелевых линз более чем в 4 раза превышает содержание этих препаратов во влаге передней камеры глаза после инсталляций, а биодоступность гатифлоксацина является низкой.

3. Для определения концентрации антибиотиков во влаге передней камеры глаза спектрофлуориметрия по информативности не уступает жидкостной хроматографии, а по причине экономической целесообразности и меньших трудозатрат является предпочтительной.

Практическая значимость работы:

1. Разработанная« методика профилактики внутриглазных инфекций позволяет применять её для целей офтальмохирургии, так как обеспечивает терапевтическое содержание во влаге передней камеры глаза современных фторхинолонов перед операцией.

2. С целью определения концентрации антибиотиков во влаге передней камеры глаза целесообразно применять методику спектрофлуориметрии.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре офтальмологии ВМедА и успешно применяются в практике офтальмологических отделений клиники офтальмологии ВМедА и 442 окружного военного госпиталя Западного военного округа (г. Санкт-Петербург), Железнодорожной больницы Октябрьской ЖД МПС РФ г. Санкт-Петербурга.

Связь работы с темами научно-исследовательских работ учреждения:

Настоящее исследование выполнено в рамках научно-исследовательской' работы кафедры офтальмологии ВМедА и научноисследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» по заказу Главного Военно-медицинского управления МО РФ: «Лечебные мягкие контактные линзы для личного состава ВС РФ» шифр «Пейзаж 2+», оконченной в 2011 г.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на V и VI Всероссийских научных конференциях молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010, 2011), эти работы отмечены дипломами 3 степени; на VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья ВБОБ «Инновационная офтальмология» (Краснодар, 2010); на XI научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010).

Лечебная мягкая контактная линза (патент на изобретение № 2376038 от 20.12.2009 г. БШ11 237603813 С2 «Способ изготовления лечебной мягкой контактной линзы»), в разработке которой автор принимала участие, удостоена золотой медали на международном салоне промышленной собственности «Архимед» (2010 г.).

По теме диссертации опубликовано 22 научных работ, 4 из них в изданиях рекомендуемых ВАК, Минобрнауки Российской Федерации, получены три патента на изобретение и на полезную модель, и 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и указателя литературы. В списке литературы 176 источников, из них 73 отечественных и 103 иностранных авторов. Работа иллюстрирована таблицами, 52 рисунками.

ВЫВОДЫ:

Сорбция моксифлоксацина, левофлоксацина и гатифлоксацина из расчёта на 1 мг материала ионной линзы (МКЛ-58) на 48,5% превышает сорбцию неионной (МКЛ-38).

Ионные мягкие гидрогелевые контактные линзы, насыщенные 0,16%-ным раствором моксифлоксацина и 0,5%-ным раствором левофлоксацина, обеспечивают содержание их во влаге передней камеры глаза (в пределах (18,1±2,4) мкг/мл и (9;0+1,0) мкг/мл соответственно) не менее чем на 4,5 часа. Гатифлоксацин имеет низкую проницаемость во влагу передней камеры- глаза, и использовать его. в целях периоперационной профилактики внутриглазных инфекций нецелесообразно.

Инсталляции обеспечивают во влаге передней камеры глаза минимально подавляющую концентрацию моксифлоксацина^ и левофлоксацина (в пределах (1,9+0,2) мкг/мл и (1,65+0,19) мкг/мл соответственно). Гатифлоксацин не достигает минимально подавляющей концентрации. Относительная биодоступность моксифлоксацина при доставке во влагу передней камеры глаза с помощью ионных мягких контактных линз в 10 раз, а левофлоксацина в 5 раз превышает их биодоступность при* доставке методом инсталляций.

Методики^ спектрофлуориметрия и жидкостная хроматография имеют одинаковую информативность для определения концентрации антибиотиков во влаге передней камеры.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанная методика профилактики внутриглазных инфекций позволяет применять её для целей полостной офтальмохирургии, так как обеспечивает терапевтическое содержание во влаге передней камеры глаза современных фторхинолонов перед операцией.

2. Методика подготовки линз к насыщению упрощена (без водной отмывки), её легко применять в условиях клиники и офтальмологических отделений военных госпиталей, так как она значительно сокращает время приготовления линзы к насыщению раствором антибиотика.

3. С целью определения концентрации антибиотиков во влаге передней камеры глаза целесообразно применять методику спектрофлуориметрии.