Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Обоснование критериев медицинской сортировки детей с политравмой

8 5 ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи

ГУСЕВ

Алексей Владимирович

УДК 617-001-031.14-083.98(04)

ОБОСНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ МЕДИЦИНСКОЙ СОРТИРОВКИ ДЕТЕЙ С ПОЛИТРАВМОЙ

14.00.35 — Детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1990

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научйо-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР и Саратовском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РСФСР,

доктор медицинских наук, профессор В. М. Державин,

доктор медицинских наук Г. И. Назаренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В. В. Галкин, доктор медицинских' наук О. А. Малахов

Ведущее учреждение — 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита состоится «_»______1991 г.

в ____часов на заседании Специализированного ученого

совета Д-084.15.01 Московского ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР (127412, Москва, Талдомская ул., д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «_»_____1990 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого совета, кандидат медицинских наук

Землянская 3. К.

Tîïlai.C..

> •* j .

»„ItBMÎfДАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Политравма y детей - актуальная ме-

гА&йиш( кая и социальная проблема современности ( ¡0. Ф. Исагов, ртлций

и. и. долецкий, ЕИНемсадзе, Е. П. Кузнечихин, 1978; О. А. Малахов,

A. С. Саыков, А. И. Дорохин и др., 1989; S.P.Baker, 1987 ). Ведущей тенденцией в изменении структуры травматизма является неуклонный рост удельного веса множественных , и сочетанных повреждений

( В. М. Державин, В. М. Роз я нов, Л. С. Белый, 1380 ). Высокая летальность, частота осложнений и неблагоприятных исходов определяют необходимость соверненетвования системы лечебно-диагностического. обеспечения при политравме ( ЕВ.Галкин, Г.И.Назаренко, 1988;

B. М. Рябочкин. ДА. Лаптев, 1989 );

Особую сложность представляют организация и оказание медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях - при массовом поступлении пострадавших в результе е стихийных бедствий, технологических катастроф и социальных конфликтов ( Г. И. Назаренко. й Е Ци-бин, С. А. Селезнев, 1985 ). Ведущим методом оказания своевременной помощи максимальному' числу пострадавши является медицинская сортировка - распределение их на'группы, каждая из которых вкшо-чает лиц, нуждающихся в однородных . лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях. Таким образом, решающим фактором эффективности медицинской сортировки служит объективизация тяжести травмы и прогноза ее исхода.

Интенсивное развитие вычислительной техники, прикладной математики и программирования.сформировали условия для построения прогностических моделей травматической болезни.

Однако, до настоящего времени не разработана объективная квалиметрическая оценка тяжести повреждений у детей.

Не определен рациональный комплекс прогностически информативных показателей с учетом многообразия клинических форм, объединенных термином "политравма".

Вопросы прогнозирования течения и исхода политравми на основе системного (морфо-функционального) подхода в педиатрической практике не решены.

Отсутствует научно обоснованные критерии медицинской сортировки детей с шожествеющми'и сочетанными повреждениями.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность предпринятого исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Совершенствование медицинской сортировки детей с множественными и сочетанными повреждениями на основе объективизации тяжести политравмы и прогноза ее исхода.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Разработка объективной системы количественной оценки •характера и локализации повреждений у детей с политравмой;

2. Установление комплекса прогностически информативных клк-нико-функциональных показателей;

3. разработка методики системного прогнозирования/течения и исхода политравмы у детей;

4. Обоснование критериев медицинской сортировки детей с по-литравюй.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые пр'оведена объективная квалиметрия характера и локализации различных повреждений при' политравме у детей.

Научно обоснован комплекс прогностически'информативных клинических признаков и функциональных показателей детей с полит-

равмой в зависимости от локализации повреждений и динамики травматической болезни. Доказано, что изменения ( дельта-прианаки ) показателей гемодинамики в течении травматической болезни является' наиболее информативными в отношении прогноза течения и исхода политравмы у детей.

разработаны математические модели прогнозирования течения и исхода политравмы у детей с учетом различных по локализации ведущих повреждений. • •

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработана параметрическая шкала, тяжести повреждений различных анатомо-функционадьных областей, явившейся основой для их сравнительной ( в том числе выделения ведущего повреадьлия ) и суммарной оценки детей с политравмой.

Установлены критериальные значения балльной оценки тяжести политравмы у детей с различгчми исходами. .

Разработана методика системного прогнозирования течения и исхода политравмы у детей.

Обоснован алгоритм проведения медицинской сортировки детей с множественными и сочетанными повреждениями.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЕ Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на VIII научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Саратовского НИИ травматологии и ортопедии ( 1983 ), на конференции молодых ученых Московского НИИ педиатрии и детской хирургии К-шэд-рара РС5СР 19 ноября 1989года, »а XIII научно-практической конференции по итогам работы медицинского совета ГУЗМ по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей ( Москва, 1989 ), на межобластном рабочем совещании

- 4 -

24-25 апреля 199Q года ( Хабаровск ).

Диссертация выполнена в отделе сочетанной травмы ( руководитель - канд. мед. наук Е М. Розинов ) Московского И ИИ педипт^ии и детской хирургии Минздрава РСФСР и кафедре детской хирургии Саратовского медицинского института ( зав. кафедры - доцент Kl 3. Филиппов ), апробирована на заседаниях проблемных комиссий указанных институтов. i

Основные положения и выводы диссертации опубликованы в 10 печатных работах.

Разработанная методика и планиметр для прогнозирования исхода .политравмы у детей внедрены в практику работы клиники детской хирургии Клинического городка ( главный врач -НИ. Мясников) Саратовского медицинского института и Московской детской городской клинической больницы 9 им. О. Э. Дзержинского ( главный врач -П. П. Продеус ). Планиметр для прогнозирования исхода политравмы у детей награжден серебрянкой шдалью ВДНХ СССР за 1990 год.

ОБЪЕМ РАБОТЕ Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, собственных наблюдений ( 5 глав ), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, который содержит наименования . отечественных и иностранных источников, иллюстрирована рисунками и таблицами.

СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ. В основу работы положен анализ В98 случаев подигравмы у детей , в том числе 312 патолого-анатомических исследований погибших от множественных и сочетанных повреждений.

Массив наблюдений формировался из числа больных, находившихся на лечении в детской городской клинической больнице 9

- Б -

им. Ф. Э. Дзержинского г. Москвы и клинике детской хирургии Саратовского медицинского института. Использованы данные секционных'исследований, проведенных во 2 судебно-медицинском морге г. Москвы и кафедре судебно-медицинской экспертизы Саратовского медицинского института.

Ведущим видом ( 60,8% ) травматизма являлся дорожно-транспортный. Второе по частоте место ( 31,IX ) занимал бытовой травматизм. Реже причиной повреждений у детей являлся уличный или школьный травматизм. -"Группу риска" составляли мальчики в воз- ' расте 7-14 лет. Подавляющее большинство (73,2%) Сольных было госпитализировано в течении часа-с момента травмы.

Руководствуюсь существующей схемой аяатомо-функциональных областей мы выделили 4 варианта 'Возможных ведущих повреждений.

Черепно-мозговые лавре-дения и осложненные переломы верх-не-шейного отдела позвоночника выявлены в качестве ведущих у 332 пострадавших и были представлены в основном (66,62) тяжелыми ушибами, и сдавленнее мозга •>/. .

Ведущая травма груди диагностирована у 111 пострадавших - в подавдаодем большинстве (76,5%) отмечены повреждения легких, включая одно- и: двухсторонние разрывы и ушибы органов. Реке выявлялись повреждения аорты, сердца, трахеи и бронхов.

Ведущая травма живота у 212 пострадавших преимущественно характеризовалась повреждениями паренхиматозных органов' (63,2Х), включая ушибы и разрывы. Повреждения полых органов - разрывы желудка, кишечника, мочевого пузыря и уретры выявлены у 28, ЗХ пос-. традавших.

Травма опорно-двигательного' аппарата была ведущей у 243

больных, при этом у половина из них отмечены повреждения нижних конечностей. У четверти пострадавших диагностированы переломы костей таза Реже, в качестве ведущих повреждений встречались обширные скальпированные-раны и массивная травматическая отслойка' мягких тканей, повреждения верхних конечностей.

Весь массив наблюдений с учетом исхода и оказанной медицинской помощи был разделен нр 4 клинические группа

Первую группу составили пострадавшие (230 человек), лечение которых осуществлялось в профильных детских хирургических и травматологических отделениях. Доминировали повреждения опорно-двигательного аппарата (63,4%). У всех больных данной группы исход травмы был благоприятным.

Вторая группа представлена детьми с политравмой (356 пострадавших) , тяжесть повреждений у которых потребовала лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Превалировали множественные и сочетанные травмы живота (44,92), реже повреждения груди, опорно-дзигательиого аппарата и черепно-мозговая травма. Так же, как в первой группе, у всех детей отмечен благоприятный исход травмы.

Третья группа состояла из 155 детей, исход политравмы у которых, несмотря на лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии был неблагоприятным. В структуре повреждений превалировали сочетанные травмы головы и груди (82,6Х).

Четвертая группа - 15? детей, бьиа сформирована их погибших на догоспитальном этапе. Основными причинами смерти у них являлись разрушения жизненно важных органов (93%).

В соответствии с целью и задачами работы был определен

объект прогноза (и или ±1/Т) - продолжительность и исход жизне-угрожающих расстройств у больных с политршшой. Продолжительность хизнеугрояакидах расстройств оценивалась по длительности пребывания пострадавших в реанимации. Предполагалась возможность благоприятного (+) и неблагоприятного (-) для жизни пострадавшего прогноза.

Основными методами исследования были медико-статистический и математическое моделирование.

Различные виды математического анализа (корреляционный, дисперсионный, регрессионный) результатов проведеных исследований выполнены на компьютерах типа! 1ВМ РС ЛТ с использование« стандартных программ "ЗГАТййАРШСЗ" и " МЮШГА '*, ориентированных на обработку медико-биологической информация.

С помощью частотно-ре- рессионн'ого ме.тода наш была выполнена квалиметрия 82 различных по характеру и локализации повреждений, выявленных у 89В пострадавших.

Перечень этих повреждений с учетом частоты их встречаемости и значимости для исхода пояитравмы был шш'мизирован до 34 значений й оформлен в виде параметрической шкалы балльной оценки караетера и локализации повреждений (Табл.1).

Таблица 1.

ПАРАМЕТРИЧЕСКАЯ ШКАЛА ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЯ Характер и локализация повреждений Балльная* оценка

1. Черепно-мозговая травма

а) легкая 0,6

б) средней тяжести 2,6

в) тяжелая ' 5,0

2. Переломи позвоночника

а) неосложненные 0,4

б) осложненные ( кроме верхне-шейной локализации-) 1,6

3. Ушб сердца 1,1

4. Ушиб легкого 3,0

5. Разрыв легкого 1 4,0

6. Разрыв легкого с Напряженным пневмогемотораксом 6,о

7. Множественные переломы ребер

а) односторонние 1,5

б) двухсторонние 3,7

8. Разрывы трахеи или главных бронхов 8. о

9. Травматическая асфиксия 2,0

10. Разрыв диафрагмы 1,2

11. Разрыв печени 6.0

12. Разрыв селезенки 3,2 ■13. Ушиб почки 2,1

14. Разрыв почки 3,5

15. Разрыв брыжейки 3,0

16. Разрыв желудка и кишечника 2,4

17. Разрыв прямой кишки 1,9

18. Разрыв мочевого пузыря 2,0

19. Разрыв уретры ' " .1,р

20. Разрыв влагалищу 0,1

21. Перелом лопатки 0,2

22. Переломы плечевой кости (откр. и закр.) 2,1

23. Травматическая ампутация. плеча 2,6

24. Переломы костей предплечья (откр. и закр.) 1,3

25. Травматическая ампутация предплечья, кисти 1,8

26. Открытые и закрытые переломы костей

кисти, стопы и лицевого скелета 0,6

27. Перелом бедренной кости

а) закрытый 2,7

б) открытый 3,4

28. Травматическая "ампутация бедра 4,0

29. Перелом костей голени (откр. и эакр.) 1,9

30. Травматическая ампутация голени, стопы 2,8

31. Переломы гостей переднего полукольца таза 1,6

32. Переломы костей заднего полукольца таза 2,9

33. Вывихи в крупных сус авах . 1,0

34. Обширные скальпированные раны 3,6

Разработанная параметрическая шкала характеризовалась широким диапазоном тяжести представленных в ней травм; наиболее тяжелые повреждения отличались от самых легких в 80 раз. Кроме того, шкала позволила определить тяжесть политравмы (К) как сумму балльных оценок частных повреждений, так как была разработана с учетом фактически существовавшего "синдрома взаимного отягощения".

Установлено, что прогностическая ияфоромативкость величин К характеризовалась достаточно выраженной ( -0,67 ) корреляционной связью с длительностью жизнеугрожакщих расстройств и исходом травмы.

Были расчитаны средние значения величины К для выделенных, групп пострадавших. У пострадавшие первой клинической группы эта величина равнялась 3,7+0,1 балла. Ео второй группе К составила 7,5±0,2 балла. Для пострадавших третьей группы среднее значение К соответствовало 14,6+0,5 балла. У погибших на догоспитальном этапе ( четвертая группа ) значения К достигали 20,6±0,7 балла.

Установлено достоверное различие (р < 0,05) средних значений величины К в клинических группах пострадавших. При этом статистически достоверных возрастных различий величины К в анализируемых группах пострадавших не выявлено (р>0.05).

Таким образом, доказана корректность использования разработанной шкалы для оценки тяжести подитравмы у детей различных возрастных групп. Количественные критерии характера и локализации частных повреждений также могут быть использованы для сравнительной (в том числе для выделения ведущего повреждения) оценки травы различных анатомо-функциональных областей.

Высокая корреляционная связь К с длительностью кизнеугро-жаювдга расстройств и исходом политравш определила целесообразность использования данного показателя для целей медицинской сортировки на основе прогнозирования.

При сравнительном.анализе доверительных интервалов К, установлены критериальные значения балльных оценок тяжести повреждений с учетом обьема медицинской помощи и исхода политравш.

Благоприятный исход травмы отмечался у пострадавших с К меньше 6,3 балла. При К свыше 11,2 балла - неблагоприятный исход. В интервале 6,3 - 11,2 балла наблюдались как благоприятные тал и неблагоприятные исходы травмы.

. - 11 -

Ери оценке прогностической эффективности разработанных критериальных вначений К по данным ретроспективного анализа отмечено 72% совпадений прогнозируемых и реальных исходов.

Это позволило предложить данный показатель в качестве основы выделения трех сортировочных групп пострадавших с политравмой.

В соответствии с установленными критериальными'значениям! К, первую сортировочную группу ( неблагоприятный прогноз для жизни ) составляют пострадавшие, тяжесть повреждений у которых превышает 11,2 балда" '

Вторая сортировочная группа ( сомнительный прогноа ) включает пострадавших с тяжестью повреждений в интервале 6,3 - 11,2 балла.

К третьей сортировочной группе ( благоприятный прогноз ) следует отнести детей с интегральной тяжестью повреждений в пределах 6,3 балла

Существенным недостатком представленной методики сортировки являларь невозможность.на основе анатомического подхода конкретизировать прогноа исхода у пострадавших второй сортировочной группы, составивших по нашим данным ЗЭК от общего числа детей с политравмой.

Нами были рассмотрены дза возможных 'решения внутригруппо -вой селекции пострадавших второй сортировочной группы, - основанные на анатомическом и системном подходе.

Исходя из концепции политравмы, тяжесть последней определяется ведущим и сопутствующими повреждениями, а также "синдромом их взаимного отягощения".

В соответствии с этим был проведен анализ вклада в исход

: . '' - 12 политравмы ее сосгавлящих: тяжести ведущего повреждения, характера сочетания повреждений и индекса сочеганшсти.

Результаты анализа свидетельствовали, что прогностически неблагоприятными факторатя являлись: тяжесть ведущего повреждения свыше 5,0 баллов, присутствие в структуре политравмы повреж-• дений груди, а также индекс сочетанности ( количество сопутству-' щих повреждений ) более 2. ;

Однако, • достоверность' прогнозирования неблагоприятного исхода травмы среди пострадавших второй сортировочной трупы с учетом указанных факторов не превышала 36,6%. : / ' Недостаточная эффективность анатомических критериев для индивидуализации прогноза травмы у пострадавших данной сортировочной группы, определила целесообразность системного подхода на основе математического моделирования течения и исхода политравмы у детей.

При этом отбор клинических и функциональных признаков Проводился по их значимости для прогноза

Прогностическая значимость клинических показателей И параметров функционального состояния оценивалась по выраженности их корреляционной связи с длительностью жиэнеугрожахщих расстройств и исходом травмы ( ±Т ). . -..'.■•-:

Учитывалась также доступность их определения на догоспи-. тальном этапе в чрезвычайных ситуациях.

Для всего массива наблюдеутй прогностически информативными являлись балльная оценка тяжести травмы (-0,57) и индекс сочетанности (-0,42), а также показатели систолического (-0,37), ди-■ астодического (-0,35), среднего (-0,44) и пульсового артериаль-

• . . -13 -• ■.■■..•

. ного давления (-0,40;, а такие отношения частоты сердечных сок-1; 4 ращений к среднему артериальному давлению (-0,51).

Цри анализе прогностической информативности функциональных' показателей применительно к больным, й различными .ведущими, повреждениями были- выявлены определенные закономерности. Для боль-' ' них 6 сочетанной черепно-мозговой травмой информативными были -уровень нарушения сознания (-0,79), частота сердечных сокращений (-0,37) и удельное отклонение частоты сердечных сокращений, ' от возрастной нормы (-0,43),а при ведущей травме груди - частота .

дыхания (0,38). Для пострадавших о( ведущей травмой живота и .. опорйо-двигательного аппарата прогностически Значимыми были сред- , рее артериальное давление ( -0,46 й -0,44 У, а также показателе удельного отклонения частоты • сердечных сокращений от возрастной / нормы С -0,41 и -0,39 ). :

Учитывая очевидную значимость динамики клинико-функцио-нального состояния пострадавши* в остром'периоде травматической ' "болезни, было проведено исследование прогностической информатив-/ ности дельта-признаков ( т. в, изменений показателей в определен- • • ный временной промелуток )» . • .

|Установлено, что 'прогностическая информативность дель-' та-признаков наиболее уоотребляешх в клинической практике показателей и дЧСЮ/^/дАДс.. и дАДЬ.^ была сущгственно выше ( -0,40 и -0,44 -, -0,46 и -0,49 соответственно ) их инфор- : мативности в статическом режиме.

Результаты исследования позволили разработать математические . ' ■ модел^ течения и исхода политравмы у Детей. /\; ." ; *

В; 1сачестве: базовой математической модели использовали много- ' факт.о]>иую регрессию; ' ■ '

- 1-4 -

•••; у »аО \ аШ + ...;. + анхн , где

. у - объект прогноза (±Т), а,а1,...ан - регрессионные коэффициенты х1, .... . хн - прогнозирующие переменные.

.> Выбор прогновирующаих переменных основывался на результа-так анализа информативности- клтшко-функциональных показателей применительно к различным по локализации еэдувдм повреждениям. . . Учитывая высокую прогностическую информативность дельта-признаков, мы сочли целесообразным разработать два вида прогностичес-, них уравнений - основанных на показателях статического и динами-чедкого режима. ,

.'.■•'■'■ Критерием вффективности полученных моделей избрали ампири-' ческую проверку методик - частоту совпадений прогнозируемых и реальных исходов. ' •

Разработанные модели применительно к различной локализации . ведущих повреждений и соответствушря им достоверность прогнозирования исхода травм, представлены в таблице 2. -. ' • Таким образом, привлечение в качестве прогнозирующих пере-■ манных дельта - признаков значительно повышало точность дрогно-' зирования ( до 88% ).

Для случаев, когда выделение ведущего повреждения из структуры политравмы затруднено или несколько повреждений явля-. ются'конкурирующими по тяжести, были "разработаны универсальные прогностические модели;

I. ±1/Т - 0,144 + 0,01*ТО/АДср. - 0,013*К - 0,021*0

- 15 -

2. +1/Т = 0,115 - 2,7КЧСС-ЧССн. )/(ЧССн. *АДср.) - 0,01*К

3. +1/Т ■=> 0,0704 - 0,0045«К +• О, 0801 *АДс. /АДе. - 0,017*ЧСС/АДср.

Штемагическая модель (1) обеспечила совпадение реального с прогнозируемым исходом в 66% случаев. Включение в структуру модели (2) показателя, учитывающего возрастные нормы частоты -ердечных сокращений, повысило достоверность прогнозирования до 75%. При использовании показателей динамического режима достоверность прогнозирования достигала §02.

Универсальные прогностические уравнения отличались меньшей достоверностью по отношению к "нозологическл<", ^то по-видимому, определялось значительным различиями в сущестае процессов про-исходящя при повреждениях различной локализации.

Более высокая достоверность моделей, вклхнающк показатели динамического режима,. обусловлена возможностью индивидуализировать прогноз с учетом особенностей реакций организма пострадавшего на травму и эффективности проводимой терапия.

Несмотря на то, что прогностическая достоверность универсальных моделей несколько ниже, чем нозологических, ее уровень представлялся достаточным ( 75% ) применительно к задачам медицинской сортировки в экстремальных условиях.

ч

Нами выявлена недостаточная ( 223; ) достоверность разработанных математических моделей в отношении прогноза длительности кизнеугрожаю'дих расстройств при политравме. Этим обусловлена целесообразность трансформации прогнозируемой переменной " 1/Т " . на показатель исхода " V ".

Достоверность прогностических моделей при Различной локализации ведушего повреждения у детей с политравмой

Таблица 2.

Локализация велтеего повреждения . ' • Прогностические модели 1 ■ • .......... Достоверность прогнозирования 1%)

Голова У=0. 073-0. 035*С+0. 055*ЧСС/АЛСР. -0. 0009*К*0.1046« (ЧСС-ЧССн.) /ЧССН. ' ?=0.1644-0. ОЗЗЭ'С-0.0295*ЧСС/АДСР. -0.1549* (ЧСС-ЧССН.) /ЧССН. -0. 0002*К+ +0. ООЗЭ'ЙАДС. -0.0028*аЧСС 72 88

ГРУДЬ У-О. 3217-0. 0038*ЧД-0.0268*К*0.045*ЧСС/А1ер. У=0.1908-0.1491»Ш-0. ОООЭ^АДС. -0. 001 *ЧД 70 81

-Живот 7-0.2062+0. 0042*К-0. 065*ЧСС/АДСР. +0.' 0946* {ЧСС-ЧССН. )/ЧССН. 7-0. 2073+0. 0013»К-0. 0725*ЧСС/АДСР. -0. 0422*аАДС. /АДС. -0.1680*дЧСС/ЧСС 74 86

ОПОРНО- двигательный аппарат- У=0. 0675-0. 0212* (ЧСС-ЧССН. )/ЧССН. -0. 0048*К-0. 0055*ЧСС/АДСР. У--0.0945-0; 0014*К.-0. 035б»лЧСС/ЧСС-0. 1275»аАДс. /АЛС. -0. 0385»ЧСС/АЛср. 72 84

I

м

0

1

"Таким образе«, при разработке прогностических моделей исхода политравмы у дотеи следует учитывать прэгностическуи информативность клинических и функциональных П01сазателей в зависимости от локализации ведущего повреждения и днна(.зжи травматической болезни.

Разработанные прогностические модели позволяют индивидуализировать исход для пострадавших с учетом ответной реакции организма больного з процессе лечения у больных 2 сортировочной группы.

Объективизация тяжести и прогноза тразмы обеспечила принципиальную возможность совершенствования медицинской сортировки и разработать алгоритм ее проведения у дете{г с по.татравмсЯ.

По величине показателя К выделяются ссргимозочные группы пострадавших.

Дети с тяжестью политравмы менеее 6,3 балла ( 3 сортировочная группа ) и заведомо благоприятным прогнозом могут быть незамедлительно эвакуированы на следующий этап после оказания необходимой медициинской помошд. При балльной оценке тяжести травмы свыке 11,2 ( 1 сортировочная группа ) пострадавшим.с неблагоприятным для жизни прогнозом, обьем медицинской помощи в условиях массового поступления и значительного дефицита сил и средств медицинской слуйФы целесообразно сократить до симптоматической терапии, а возможность эвакуации определить конкретной медико-тактической ситуацией. У пострадаввих с балльной оценкой в интервале 6,3-11,2 ( 2 сортировочная группа ) прогноз исхода травмы индивидуализируется на основе соответствующего прогностического уравнения. При благоприятном прогнозе необходимый обьем

медицинской помощи по жизненным показаниям оказывается на данном етапе с последующей эвакуацией. При неблагоприятном прогнозе - пострадавших целесообразно отнести к 1 сортировочной группе.

Разработанный алгоритм медицинской сортировки предполагает возможность с учетом динамики состояния пострадавших уточнение прогноза путем повторной процедуры оценки исхода травмы (динамическое прогнозирование). Достоверность прогноза, универсального прогностического уравнения (2) составила 75% на обучающей выборка больных и 727. на контрольной, а в режиме динамического прогнозирования получено 84% совпадений прогнозируемых и реальных исходов.

Применительно к условиям массового поступления пострадавших нами был разработан планиметр для прогнозирования исхода политравмы у детей. Планиметр представляет табличную форму выражения универсального (2) регрессионного уравнения. Прогностическая эффективность на контрольной выборке пострадавших ( 87 детей с политравмой) обеспечила в 72£ случаев совпадение реального и прогнозируемого исходов, а в режиме динамического прогнозирования - 842.

Таким образом, разработан методический 'подход и научно обоснованные критерии тяжести и прогнозирования исхода политрав-ш у детей, обеспечиваодие эффективность медицинской сортировки пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями.

ВЫВОДЫ

' . 1. Квалиметрия различных повреждений является основой объективизации оценки тяжести множественных и сочетанных травм,

прогнозирования их течения и исхода.

Разработанные количественные критерии характера и локализации повреждений определяют возможность объективной суммарной оценки тяжести политравмы с учетом синдрома "взаимного отягощения" у пострадавших различных возрастных груш.

2. Клинические признаки травмы и функциональные показатели кардкореспираторной системы характеризуются различной прогности-' еской информативностью в зависимости от локализации ведущего повреждения. Прогностически информативными у пострадавших с сочетаний черепно-мозговой травмой являются глубина нарушения сознания, у больных с ведущей травмой груди - частота дыхания, при повреждениях живота и опорно-двигателыгл'о аппарата - показатели среднего артериального давления и удельного отклонения частоты сердечных сокращений от' возрастной нормы. Стабильной ' прогностической информативностью отличаются балльная оценка тяжести политравмы и индекс сочетанности.

3. Эффективность математических моделей течения и исхода политравмы у детей определяются системность» построения, а также рациональным выбором прогностически информативных-показателей в зависимости от локализации ведущего повреждений и динамики травматической болезни.

4. Существенным фактором эффективности прогнозирования является использование параметров функционального состояния в динамическом режиме. Введение в структуру математических моделей динамических показателей позволяет повысить достоверность прогнозирования на 11-162.

5. В процессе медицинской сортировки детей с политравмой це-

лесооСразно выделение трех сопоставимых по тяжести и прогнозу групп прострадавсих, медицинская помощь в которых характеризуется обдаостью лечебно-эвакуационного обеспечения.

6. Достоверность суждения об исходе политравмы у пострадавших второй сортировочной группы возрастает при использовании системного подхода. Применение динамического прогнозирования позволяет индивидуализировать прогноз исхода политравмы с учетом особенностей адаптационно-компенсаторных реакций и эффективности проводимой терапии.

7. Применение разработанного прогностического алгоритма позволяет объективизировать выделение групп детей с политравмой в зависимости от прогноза ее исхода, оптимизировать на этой основе обьем и характер лечебно-эвакуационных мероприятий, аффективно " сократить сроки ( продолжительность ) медицинской сортировки, пострадавших в условиях их массового поступления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Медицинскую сортировку-детей.с подитравмой следует основывать на данных квалиметрической оценки тяжести повреждений и прогноза их исхода. При этом целесообразно выделять три основные группы пострадавших, нуждающихся е сходных лечебно-эвакуационных_ мероприятиях и однородные по прогнозируемому исходу травмы -благоприятному,'сомнительному и неблагоприятному. .

2. Прогнозирование исхода политравмы у детей второй сортирот вочной группы следует основывать на системном подходе, с использованием разработанных критериальных аначений тяжести поврежде-

ний в баллах и клинико-функциональных показателей. Структуру прогнозирующих переменных необходимо формировать с учетом локализации повреждений, - включая наряду с наиболее универсальным;! параметрами ( К, ЧСС/АДср., дельта- АДсист. , дельта-ЧСС ), у пострадавших с ведущей травмой головы показатель состояние сознания, с травмой груди - частоту дыхания.

Выделение ведущего повреждения у детей с множественными и сочетаниями повреждениями целесообразно основывать на данных параметрической шкалы тяжести повреждений.

3. Для выделения сортировочных групп пострадавших и оптимизации объема и характера лечебно-эвакуационных.меропритяий следует применять разработанный алгоритм медицинской сортировки. Эффективное сокращение сроков ее проведения в условиях массового поступления пострадавших с множественными и сочетаниями повреждениями возможно при использовании планиметра для прогнозирования исхода политравмы у детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ.

1. Прогнозирование течения и исхода множественных и ссчетан-ных повреждений у детей.- Тезисы VI Всесоюзной конференции детских хирургов "Новые направления в диагностике, и лечении хирургической инфекции у детей", Суздаль, 1983, с.206-207. ( в соавторстве с Г. И. Наваренко, Е. И. Щитининой ).

2. Объективизация выделения сортировочных групп среди детей с политравмой на этапе первой врачебной помочи. - Тезисы Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы.медицинского обеспечения

пораженных на этапах медицинской эвакуации", Казань, 23-25 мая 1989, с. 40 ( з соавторстве с Е. И. Цитиникой ).

3. Прогнозирование течения и исхода политравмы у детей. - Тезисы Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораданных на этапах медицинской эвакуации", Казань, 23-25 мая 1989, с. 41 ( в соавторстве с В. Ы. Державиным, Г. И. Назаренко, Е М. Розиновым, Е. й. Щгаининой, Н КВаньковой ).

4. Медицинская сортировка на основе прогнозирования течения и исхода политравмы у детей. - Тезисы докл. Республиканской научно-практической конференции "Медицинские проблемы катастроф", Уфа, 1990, с. ( в соавторстве с В. М. Державиным, Г. II Назаренко, Е. И. Щитшданой ).

5. Прогнозирование течения и исхода множественных и сочетан-ных повреждений у детей. - Еопросы охраны материнства и детства. -М. - 1990. - 3. - с. 22-25 ( в соавторстве с В. М. Розиновым, Г. И. Ча-заренко, Е. Л Щитининой ).

6. Диагностическое и прогностическое аначение показателей центральной гемодинамики и кислородного режима у пострадавших с механической травмой. - Вопросы охраны материнства и детства -депониров. в ЕНИИМИ. - М. - 1989. ( в соавторстве с Е М. Розиновым, Г. И. Назаренко, Е. И. ¡Дитининой }.

7. Обьективная диагностика шока у детей с политравмой. - Те; зисы докл. IV Республиканской научно-практической конференции детских хирургов , Алма-Ата, 15-17 мая 1990, с. 114 ( в соавторстве с Е. И. ¡Дитининой, А. И. Колотухиным).

8. Система оценки тяжести травм ( состояние и перспективы проблемы). - Ортопедия, травматология и протезирование.- М.-

1990. 4.- с. 1-5 ( в соавторстве с ЙГ,Шапошниковым, Г. И.Назаре нко, Н. П. Мироновым, Е М. Розиновым, КХ Ф. Каменевым, А. М.Ермаковым, В. № Нздгериевым, М. Г. Урман ).

9. Обоснование критериев медицинской сортировки детей с политравмой. - Тезисы докл. совместного пленума правления Есесозного и Всероссийского научных обществ анестезиологов и реаниматологов, Саратов, 1990, с. 86 ( в соавторстве с В. № Розиновым, Е. И. Щитини-ной).

10. Планиметр дла прогнозирования исхода политравмы у детей. -Межведомственная экспозиция "Защита 1 населения в чрезвычайных ситуациях", Москва, ВДНХ СССР, павильон "Судостроение", 27.09.90 30.12.90, серебрянная медаль, ( в соавторстве с В. К Державиным, Е М. Розиновым ).