Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Обоснование дифференцированного подхода к лечению гестоза легкой и средней степени с учетом водного баланса и типа гемодинамики

На правах рукописи

0034Э3207

СТЕПАНЯН АСТХИК ВИКТОРОВНА

ОБОСНОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ С УЧЕТОМ ВОДНОГО БАЛАНСА И ТИПА ГЕМОДИНАМИКИ

14.01.01 - акушерство н гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАР 2010

Москва 2010

003493207

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор зав. кафедрой акушерства и гинекологии

Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Ю.Э. Доброхотова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ГОУ ВПО

МГМСУ им. Семашко С. Г. Цахилова

доктор медицинских наук, профессор, ООО «Высокие технологии медикал»

научный консультант Е.М. Демидова

Ведущая организация:

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится «_»_2010 г.

на заседании диссертационного совета Д 212.203.01. при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 1 17333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо- Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. По данным ВОЗ, гестоз диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, гестоз диагностируется в 12-17% беременностей. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает второе, третье место и составляет от 11,8 до 14,8% [Серов В.Н., 2001]. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-30%) [Duley L., 2000]. Беременные с гестозом предрасположены к развитию потенциально летальных осложнений: отслойки плаценты, ДВС-синдрома, церебральных кровоизлияний [Abalos Е., 2001], печеночной недостаточности (HELLP-синдрома) [Hornbuckle J., 1999], острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии [De Cherney А.Н., 2003]. Эклампсия встречается приблизительно в 1 случае на 2000 родов в развитых странах. В развивающихся странах частота эклампсии колеблется в пределах 1 случая на 100-700 родов [Bergstroem S., 2003]. Эклампсия является причиной ухода из жизни 50.000 женщин ежегодно на нашей планете.

Первым звеном в развитии гестоза является плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера. Именно поэтому у большинства беременных с гестозом обнаруживаются те или иные признаки плацентарной недостаточности. Плодовые антигены, попадая в кровь матери, образуют иммунные комплексы (ИК). ИК накапливаются в крови, активируют компоненты комплемента и откладываются в эндотелии сосудов, с последующим острым воспалением и повреждением сосудистой стенки. ИК откладываются в тканях и органах с хорошо развитой системой микроциркуляции: печени, почках, головном мозге - вот почему именно эти органы поражаются при гестозе. При остром эндотелиозе происходит спазм прекапилляров, артериол, мелких артерий, что вызывает повышение ОПСС и, в дальнейшем, артериальную гипертензию [De Cherney А.Н., Nathan L., 2003].

Важное место в функции плаценты занимает синтез прогестерона. Биологические эффекты прогестерона при беременности весьма многообразны и связаны с наличием рецепторов в различных органах мишенях, в частности в эндотелии сосудов, в адипоцитах, в центральной нервной системе и т.д. В I триместре беременности прогестерон снижает порог возбудимости мышечных волокон, что способствует вынашиванию беременности. Во II и III триместрах высокий уровень прогестерона тормозит сократительную деятельность матки благодаря p-адренорецепторному ингибирующему эффекту. Прогестерон является предшественником стероидных гормонов плода в период беременности, а также эстрогенов, андрогенов, альдостерона и некоторых других гормонов коры надпочечников [Сидорова И.С., 2003]. Также прогестерон, способствует увеличению диуреза за счет антиальдостеронового действия, уменьшая канальцевую реабсорбцию катионов натрия, анионов хлора и воды, конкурируя за рецепторы с альдостероном [Otsuki M., Saito H., Xu X., 2001]. Таким образом количество прогестерона во время беременности свидетельствует, с одной стороны, о состоянии фетоплацентарного комплекса, а, с другой стороны, о компенсаторных реакциях материнского организма, направленных на борьбу с прогрессирующим артериолоспазмом и задержкой жидкости [Posaci С., Smitz J., Camus M., 2000]. Прогестерон контролирует также степень артериолодилатации в организме беременных, опосредованно влияет на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшает эффекты альдостерона при беременности за счет конкурентного связывания с рецепторами альдостерона[Му1ез К., Funder J.W., 1996]. Таким образом, можно сказать, что существует несколько прогестерондефицитных осложнений беременности, тесно взаимосвязанных и потенциирующих друг друга, в лечении которых логичным было бы применение прогестерона с протективной целью.

Несмотря на то, что лечение гестоза всегда симптоматическое, оно должно быть патогенетически обоснованным, с учетом степени тяжести гестоза и вовлеченности в процесс различных органов-мишеней, срока гестации, состояния плода и индивидуальных особенностей пациентки (тип системной гемодинамики,

особенности структуры личности и др.). Терапию следует назначать рано, проводить курсами, перманентно, вплоть до родоразрешения. Основной задачей лечения является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза и гемодинамики в более выраженные (тромбинемия), и профилактика развития осложнений [Абрамченко В.В., 2000].

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что пациентки с гестозом заслуживают самого пристального внимания, всестороннего обследования, включая современные диагностические методы, и индивидуального, дифференцированного подхода к комплексной терапии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить течение беременности и исходы родов у пациенток с гестозом легкой и средней степени с учетом типов гемодинамики, водных секторов и современной фармакотерапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексную оценку водного баланса и типа гемодинамики у пациенток с гестозом легкой и средней степени с применением современных инструментальных диагностических методов.

2. Оценить эффективность различных представителей антагонистов кальция в качестве антигипертензивного компонента в комплексной терапии гестоза с учетом показателей центральной и периферической гемодинамики и СМАД.

3. Изучить характер эмоциональных расстройств и предложить дифференцированный подход к коррекции психоэмоционального фона у беременных с гестозом.

4. Оценить эффективность противоотечной терапии под контролем водных секторов организма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведен сравнительный анализ фармакологической эффективности применяемых при беременности антигипертензивных препаратов, в частности, различных представителей антагонистов кальция.

Проведена оценка психоэмоционального состояния (тревожных расстройств) у пациенток с гестозом и установлены критерии дифференцированного подхода к коррекции психоэмоциональных нарушений. Проведена оценка эффективности седативного компонента в составе комплексной терапии гестоза.

Впервые подтверждено реализация антиминералкортикоидного эффекта прогестерона у беременных с выраженным отечным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложена система оценки отечного синдрома и эффективности проводимой противоотечной терапии. Проведен сравнительный анализ эффективности различных представителей дигидропиридинового ряда в лечении гипертензивного синдрома у беременных с гестозом.

Исследован характер психоэмоциональных нарушений у пациенток с гестозом средней степени тяжести. Применение транквилизаторов с анксиолитической активностью у данного контингента беременных позволит значительно улучшить качество жизни этих пациенток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У беременных с гестозом легкой степени (выраженный отечный синдром) при оценке баланса водных секторов выявляется нарушение соотношения внутри- и внеклеточной воды в пользу уменьшения последней, а также увеличение общей воды организма при снижении объема циркулирующей плазмы. При гестозе средней степени тяжести отмечается изменение типа гемодинамики за счет появления значительного количества беременных с гипокинетическим типом.

2. Применение амлодипина в качестве антигипертензивного компонента комплексной терапии гестоза по эффективности сравнимо с ретардированной формой нифедипина и не вызывает тахикардии, в отличие от последнего.

3. У беременных с гестозом средней степени тяжести у каждой второй отмечается сочетание бессонницы и тревожных расстройств, у каждой третьей преобладают тревожные расстройства, тогда как на изолированные нарушения сна предъявляет жалобы лишь пятая часть беременных.

4. В качестве седативного компонента в составе комплексной терапии, беременным с гестозом средней степени с преобладанием нарушений сна показаны транквилизаторы, в то время как пациенткам с повышенным уровнем тревожности более целесообразным является назначение препаратов, обладающих анксиолитическим эффектом.

5. У пациенток с гестозом легкой степени, лечение которого проводится на фоне токолитической терапии, нормализация соотношения внутри- и внеклеточной жидкости наступает к 7 дню, в то время как у беременных получавших только традиционную терапию, эти показатели нормализовались только к 14 дню терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных и гинекологического отделения родильного дома №5 Департамента Здравоохранения города Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА И ПУБЛИКАЦИИ

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ и коллектива роддома №5 21 апреля 2009 года.

Результаты диссертационного исследования изложены в 12 печатных работах, включая 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, списка условных сокращений, 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению, а так же из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа изложена на 128 листах машинописного текста, она содержит 14 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 217 источников, из них 95 - на русском и 122 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика групп больных. Материалом исследования послужили 65 пациенток с гестозом средней степени (1 группа) и 45 пациенток с наличием изолированного выраженного отечного синдрома (гестоз легкой степени), подтвержденного метрическими данными (И группа) со сроком гестации от 27 до 36 недель гестации, составивших основные группы. В группу сравнения вошли 30 беременных с физиологическим течением беременности (III группа) во II и III триместрах гестации. Пациенткам I группы, в зависимости от вида нарушений психоэмоционального фона.

Методы исследования. Обследование всех пациенток, помимо общего клинического согласно стандартам с включением УЗИ и КТГ, включало следующие методики: исследование уровня прогестерона, системы гемостаза, оценка типов гемодинамики, оценка баланса водных секторов организма, суточное мониторирование артериального давления (СМАД), оценка психоэмоционального фона.

Определение уровня прогестерона в плазме крови проводилось путем иммунохимического анализа при помощи аппарата IMMULITE - автоматический иммунохемилюминисцентный анализатор.

Специальные методы исследования.

Оценка типов гемодинамики всем пациенткам I и III групп проводилось при помощи биоимпендансной реовазографии на аппарате РПЦ-01 фирмы «МЕДАСС». Разработанная НТЦ "Медасс" аппаратно-компьютерная система "РПЦ-01 Медасс", позволяет визуализировать (в режиме трендовой записи или в виде таблицы) динамику всех основных параметров центральной гемодинамики (ЦГД) на всех этапах терапии: сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), центрального объема кровообращения (ЦОК).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось пациенткам II группы осциллометрическим методом аппаратом BPLab компании «Петр Телегин».

Оценка нарушений психоэмоционального фона и уровня тревожности у пациенток I группы проводилось при помощи визуально-аналоговой шкалы и шкалы Спилбергера до начала лечения и в процессе проводимой терапии. Визуально-аналоговая шкала представляет собой две прямые, длиной 10 см, на которых пациентка отмечает уровень нарушений сна и уровень тревожности соответственно, в зависимости от субъективного ощущения нарушений психоэмоционального фона. Коррекция проводилась при условии выявления отклонений от 3 баллов и выше. Шкала самооценки тревоги Спилбергера представляет собой анкету, состоящую из двух частей, служащую для определения реактивной и личностной тревожности.

Оценка водного баланса у всех пациенток проводилась при помощи антропометрического метода (измерение окружности голеностопного сустава) до начала лечения и в процессе лечения. Пациентки II и III групп обследовались при помощи анализатора водных секторов организма ABC- 01 фирмы «МЕДАСС».

Методы лечения. При выявлении плацентарной недостаточности (ПН), лечение её проводилось по общепринятым принципам, включавшим инфузионную терапию препаратами метаболического действия, в чередовании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию. При выявлении тромбофилических нарушений гемостаза в терапию включались: при гиперагрегации или/и изолированном повышении маркеров тромбинемии - ацетилсалициловая кислота 125 мг в сутки. При гиперкоагуляции — низкомолекулярные гепарины (НМГ) - надропарин в дозе 0,3 мл (2850 МЕ) подкожно 1 раз в сутки в течение 10-14 дней.

Беременным первой группы после оценки типа гемодинамики методом биоимпендансометрии проводилось СМАД, с целью уточнения наличия и характера гипертензивного синдрома. Сопоставление результатов указанных исследований позволяло подобрать терапию, наиболее подходящую каждой конкретной беременной. Группа препаратов, дозировки и режим приема подбирались, исходя из степени тяжести гестоза, суточного профиля АД и параметров центральной и периферической гемодинамики. Кроме того, все пациентки получали традиционную терапию гестоза, включая магнезиальную терапию в течение первых 2-3 суток.

Для лечения пациенток I группы нами применялись три основных класса препаратов: стимуляторы а-адренорецепторов (метилдопа, номер регистрации П-8 242№2029/13.07.95), Р-блокаторы (метопролол, номер регистрации П-8 242№011094/18.05.99) и антагонисты Са - нифедипин в ретардированной форме (номер регистрации П-8 242№010467/18.09.98) , амлодипин (номер регистрации П-8 242№008556/23.06.98). Все эти три класса разрешены к применению во время беременности, их безопасность подтверждена многочисленными мультицентровыми исследованиями. Все препараты подбирались с индивидуальной коррекцией дозировок и кратности приема в зависимости от результатов обследования. Метилдопа назначался в суточной дозировке от 500 до 1000 мг в сутки. Суточная доза метопролола составила от 50 до 100 мг. Нифедипин назначался по 40 мг, а амлодипин от 5 до 10 мг в сутки. Через 7 и 14

дней после начала лечения всем пациенткам повторно проводилось СМАД и исследование параметров гемодинамики.

Пациенткам IA группы в состав комплексной терапии, на основании выявленного психоэмоционального фона был включен транквилизатор, обладающий анксиолитическим эффектом - тофизопам в качестве седативного компонента (номер регистрации П-8 242№008079/03.12.96). Тофизопам представитель седативных препаратов, так называемых «дневных» транквилизаторов. Беременным он назначался по 200 мг в сутки в два приема в первой половине дня. В IB группе пациентки получали традиционный транквилизатор бензодиазепинового ряда - оксазепам (номер регистрации П-8 242№78/860/10) 0,01 мг однократно вечером в 22.00.

Беременным второй группы проводилось лечение отечного синдрома аминофиллином (номер регистрации П-8 242№72/334/33).

Статистическая обработка. Все анамнестические, клинические и лабораторные данные были подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу с использованием персонального компьютера Pentium - 300, AMD Athlon ™ХР 1900+ с пакетом прикладных программ для статистической обработки «Microsoft Excel» версия ХР, раздел «Анализ данных», подразделение «Описательная статистика». При сравнительной оценке средних величин и степени достоверности различий между выборками использовали критерий Стьюдента - парный и непарный и ХИ - квадрат (х2). Различия между показателями считали достоверными, если степень вероятности (р)<0,05. Для выявления взаимосвязи нескольких переменных был применен коэффициент корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Антигипертензивная терапия. В I группе исследования цифры САД на момент поступления в стационар составляли в среднем 156 ± 12мм рт.ст., а ДАД 102 ± 10 мм рт.ст. Сроки гестации составляли 27-34 недели. Учитывая тип гемодинамики, пациенткам подбирался гипотензивный компонент терапии,

одновременно с этим проводилась традиционная терапия гестоза, включающая в себя магнезиальную, антиагрегантную и седативную терапию.

Сильнее всего изменения всех параметров гемодинамики, относительно беременных с физиологическим течением беременности, наблюдалось у беременных с гипокинетическим типом гемодинамики. Особенно, практически в 2,5 раза, увеличивалось ОПСС, что сказывалось на таком проявлении гестоза, как отеки.

По нашим данным распределение по типам гемодинамики среди беременных первой группы (I) выглядело следующим образом: 28 (43%) беременных с данной патологией относились к лицам с гипокинетическим типом кровообращения, 15 (23%) имели гиперкинетический и 22 (34%) - эукинетический тип кровообращения (рисунок 1).

Рисунок 1. Соотношение типов гемодинамики среди беременных I

группы

гиквднииинм

ц пинрпнн'тетпки^ч'Ил гимдмямынм

»УКИШТНИКМЙ'ГМ*

гимдмилики

Таким образом, учитывая различия в группе пациенток с гестозом по параметрам гемодинамики, каждой группе беременных были показаны препараты различных классов, с различными точками приложения. Такой патогенетически обоснованный подбор терапии позволяет быстрее достичь результата, а возможность контроля показателей в процессе лечения - скорректировать дозировки применительно к данной конкретной пациентке.

Беременные с гиперкинетическим типом гемодинамики получали метопролол по 50 - 75 мг сутки, в зависимости от исходных цифр АД. Пациенткам с гипокинетическим типом гемодинамики назначались антагонисты Са, учитывая способность препаратов динидропиридинового ряда снижать ОПСС. При этом

часть пациенток 14 (21,5%) получали ретардированную форму нифедипина, а другая часть пациенток 14 (21,5%) - амлодипин. Пациентки же с эукинетическим типом гемодинамики получали метилдопу в дозировке 500 мг в сутки, учитывая наличие в этой группе высоких цифр ОПСС.

При этом у 15 (23%) беременных с гиперкинетическим типом кровообращения на фоне приема метопролола отмечалась неудовлетворительная динамика снижения АД: сохранялись высокие цифры САД, ПАД (пульсовое АД), высокая вариабельность суточного ритма. С целью коррекции этих гемодинамических показателей этим пациенткам назначались антагонисты Са. Эти пациентки также были поделены на 2 подгруппы: 7 из них был назначен нифедипин, а 8 - амлодипин. Через 7 и 14 дней после начала лечения всем пациенткам повторно проводилось СМАД и исследование параметров гемодинамики. Во всех группах отмечалось наличие положительной динамики, как АД, так и параметров ОПСС, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и суточной вариабельности АД. Причем, в группах получающих нифедипин и амлодипин не было статистически достоверной разницы в результатах.

У беременных с гипокинетическим типом гемодинамики на фоне высоких цифр АД и ОПСС развивается компенсаторная тахикардия, а нифедипин вызывает учащение ЧСС в качестве побочного эффекта. В нашем исследовании 4 (19%) всех пациенток, получавших нифедипин, отмечали появление выраженной тахикардии на фоне приема этого препарата, что в дальнейшем послужило причиной замены его на амлодипин. В группе пациенток, получавших амлодипин, на незначительную тахикардию жалобы предъявляли всего 1 (5%) пациенток, что не вызвало необходимость смены препарата. Таким образом, на основании проведенных нами исследований можно судить о возможности применения такого блокатора кальциевых каналов, как амлодипин в составе комплексной терапии гестозов. Его эффективность вполне сопоставима с эффективностью нифедипина, он хорошо переносится пациентками, терапевтическая доза его ниже, чем у нифедипина, время действия позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, что

также немаловажно. Распределение пациенток по группам и эффективность лечения отражены в таблице 1.

Таблица 1. Эффективность проводимой антигипертензивной терапии через 7 и 14 дней.

Состав терапии Уровень систолического артериального давления (САД)

При поступлении Через 7 дней после начала лечения Через 14 дней после начала лечения

Метопролол ретард + Нифедипин ретард 148 ± 6 мм рт.ст. 139 ± 5мм рт. ст. 130 ± 5 мм рт.ст.*

Метопролол ретард + Амлодипин 149 ± 8 мм рт.ст. 141 ±3 мм рт.ст. 128 ±6 мм рт.ст.*

Нифедипин ретард 159 ±9 мм рт.ст. 145 ± 4мм рт.ст. 134 ±5 мм рт.ст*

Амлодипин 155 ±9 мм рт.ст. 145 ±5 мм рт.ст. 132 ±6 мм рт.ст.*

Метилдопа 155 ± 10 мм рт.ст. 134 ±4 мм рт.ст. 127 ±6 мм рт.ст.*

* - р<0,05 (различия статистически достоверны по сравнению с исходными данными)

Седативная терапия. При подборе седативной терапии в I группе исследования нами был проведен опрос пациенток по визуально-аналоговой шкале, в результате чего было выявлено, что практически каждая вторая беременная страдала сочетанием бессонницы и тревожных расстройств, у каждой третьей преобладали тревожные расстройства, тогда как на изолированные нарушения сна предъявляла жалобы лишь пятая часть беременных.

Согласно результатам обследования пациентки были поделены на две группы. В состав 1А группы вошла 51 пациентка с наличием тревожных расстройств как изолированных, так и в сочетании с нарушением сна, 1В группу составили 14 беременных с выявленной изолированной бессонницей,

В зависимости от вида психоэмоциональных нарушений по визуально аналоговой шкале проводился дифференцированный подбор седативной терапии. При выявлении изолированных нарушений сна более 3 баллов назначался оксазепам в течение 14 дней. При выявлении тревожности более 3 баллов, изолированно или в сочетании с нарушениями сна назначался тофизопам в течение 14 дней. Таким образом, 51 беременной 1А группы в качестве седативного компонента терапии гестоза назначался тофизопам по 100 мг 2 раза в первой половине дня, а 14 пациенток 1В группы получали другой препарат

бензодиазепинового ряда - оксазепам по 10 мг однократно вечером. У беременных, составивших 1А группу, проводилась дополнительная оценка выраженности тревоги по шкале Спилбергера. У наибольшего числа беременных выявлялся средний уровень тревожности - 27 (41,5%), на втором месте находился низкий уровень тревожности, а высокий уровень выявлялся всего у 6 (9,2%) пациенток. Контроль эффективности терапии по визуально-аналоговой шкале и шкале Спилбергера проводился через 7 и 14 дней.

После проведения курсов терапии, описанных выше, во всех группах беременных с психоэмоциональными расстройствами различной степени выраженности отмечалась положительная динамика в виде существенного уменьшения количества пациенток, которые оценивали уровень своих расстройств на 8 баллов и выше (на 14-й день) на 13,8% (9). При этом было отмечено относительное увеличение количества беременных, у которых субъективная оценка психоэмоциональных нарушений не превышала 3 баллов (на 26% (17)). У всех пациенток, благодаря проводимой терапии происходила нормализация психоэмоционального фона. При этом наиболее выраженная динамика наблюдалась в группе беременных с сочетанными нарушениями, достигавшими 7 баллов по визуально-аналоговой шкале, где уже через 7 дней терапии количество пациенток снизилось до ноля, за счет перехода в группы с более легкими нарушениями.

У беременных с наличием тревожных расстройств эффективность проводимой терапии мы также оценивали по шкале Спилбергера, при этом мы выявили уменьшение количества беременных со средним и высоким уровнем тревожности в 2 - 6 раз к 14-му дню терапии. При этом отмечался относительный рост количества пациенток с низким уровнем тревожности - в 2 раза к 14-м суткам терапии.

Таким образом, очевидно, что дифференцированный подбор седативной терапии у беременных с гестозом приводит к улучшению качества жизни и нормализации эмоционального фона.

Оценивая исходы родов у беременных первой группы, было выявлено, что самопроизвольными родами беременность у пациенток с отсутствием СЗРП завершилась в 91,3% (53) случаев. Кесарево сечение среди данной группы беременных было произведено в 8,7% (5) случаев.

При этом у беременных с наличием СЗРП (всего 6 пациенток) - кесарево сечение было произведено в 60% (4) случаев, в то время как через естественные родовые пути роды были проведены у 40% (2) беременных этой группы. При этом у 4 из них имели место программированные роды, которые в 2 случаях закончились кесаревым сечением по поводу острой гипоксии плода. Ни в одном случае поводом к проведению программированных родов не являлось нарастание степени тяжести гестоза.

У 2 (3%) пациенток имелись признаки хронической гипоксии плода (мекониальные воды 1А по шкале Г.М. Савельевой), что не послужило поводом к оперативному родоразрешению. У остальных беременных данных за хроническую гипоксию плода выявлено не было.

В сроке 37 недель роды произошли у 3 (20%) беременных первой группы, у остальных пациенток этой группы роды произошли в сроке 38,5 ± 0,5 недель.

Осложнения в родах в первой группе выглядели следующим образом: •Нарастание степени тяжести гестоза — не выявлено (0) •Слабость родовой деятельности - 15% (23) •Дискоординация родовой деятельности - 1,5% (1) •Клинически узкий таз - 1,5%(1) •Острая гипоксия плода - 7,7%(5).

Оценка эффективности терапии отечного синдрома в составе комплексной терапии гестоза. Во вторую группу исследования были включены 45 беременных с наличием отечного синдрома. При этом, у 23 пациенток беременность осложнилась угрозой преждевременных родов, в связи с чем им проводилось токолитическая терапия прогестероном (ПА группа). Беременные с изолированным отечным синдромом составили группу ПВ.

Распределение выраженности отечного синдрома внутри группы исследования выглядело следующим образом: процентное соотношение беременных с отеками I степени между пациентками НА и ИВ групп составило 47% и 49%, с отеками II степени - 33% и 32%, наименьшее количество в обеих подгруппах беременных с отеками III степени - 20% и 19% соответственно.

При этом у всех пациенток при первичном обследовании уровень прогестерона определялся в пределах среднереференсных значений соответствующих сроку гестации. У большинства пациенток ПА группы (группы прогестерона) через 21 день после начала приема препарата уровень прогестерона находился также в пределах среднереференсных значений и лишь у 22,7%(5) - на уровне верхней границы нормы, согласно сроку гестации. В результате чего мы сочли нецелесообразным подробный анализ концентраций прогестерона.

Длительность лечения отечного синдрома составила 14 дней. У всех пациенток отмечалось субъективное и объективное улучшение течения гестоза, подтвержденное инструментальными и метрическими данными. Однако у беременных ПА группы улучшения были более выраженными, о чем свидетельствуют данные рисунков 2 и 3.

По данным биоимпендансометрии отмечалась нормализация соотношения внеклеточной и внутриклеточной воды организма в группе ПА (группа прогестерона) в сторону уменьшения внутриклеточной воды, вместе с уменьшением общей воды организма (ОВО). В то время как у пациенток группы 1В, и при условии уменьшения ОВО, практически не менялось соотношение внутри- и внеклеточной воды. Также статистически значимо изменялся объем циркулирующей крови (ОЦК), особенно эти изменения заметны в ПА группе. Таким образом, можно сказать о ликвидации гиповолемии на фоне снижения уровня внутриклеточной воды при применении прогестерона. Меньшее изменение ОЦК на фоне традиционной терапии, свидетельствует о менее выраженном эффекте терапии. При этом выявленные изменения были достоверны: ПА группа - 3,8±0,1 и 4,1±0,1 л (после проведенного лечения) и ПВ группа -3,65±0,08 и 3,98±0,1 л, соответственно (р<0,05), при сравнении.

Рисунок 2. Динамика изменения внеклеточной воды организма, в % от

должного.

чое 106 104

юз 102 101 100 9а 98

Рисунок 3. Изменение уровня внутриклеточной воды организма, в % от должного.

контрольная группа

— • - 11А группа

' 111 -..., — иы группа

1Д8

^ ]И ю»

" 1 • —

доначалатерапии Тднейтерапии 14дней 21 день

По данным антропометрии, наблюдалась более выраженная динамика уменьшения окружности голеностопного сустава в группе, получающей прогестерон. Так, у пациенток ПА группы через 7-10 дней приема препарата окружность голеностопного сустава уменьшилась на 1,5±0,1см, в то время как у пациенток ПВ группы антропометрические данные уменьшались в среднем на 1±0,1 ив более поздние сроки (14-21 день), что отражено на рисунке 4.

• контрольная группа

---НА группа

• ИВ группа

-101"

14дней

21 день

до начала терапии

7 дней терапии

Рисунок 4. Динамика метрических показателей (окружность голеностопного сустава) в процессе терапии.

Впоследствии нами наблюдались беременные из НА группы до родоразрешения. Прогестерон, с целью лечения угрозы преждевременных родов, назначался при необходимости до 36 недель гестации. В состав профилактической терапии входили антиоксиданты и антиагреганты (витамин Е, дипиридамол), метаболические препараты (фолиевая кислота и витамины группы В). У большинства из них отечный синдром на фоне проводимой терапии не возобновлялся. Среди беременных ПВ группы через 14 дней после прекращения лечения у 54,5% (12) по антропометрическим данным отечный синдром определялся на уровне данных первичного обследования. У 22,7% (5) беременных ПВ группы, у которых при первичном обследовании определялись отеки II степени, при контрольном обследовании отмечалось наличие отечного синдрома I степени. Таким образом, при исследовании выраженности отечного синдрома и эффективности его лечения, было подтверждено наличие антиминералкортикоидного эффекта у прогестерона и доказана реализация этого эффекта у беременных с отечным синдромом.

Срочными родами беременность закончилась у подавляющего большинства пациенток II группы. Лишь у 3 (6,6%) пациенток II группы произошли преждевременные роды в сроке 36-37 недель беременности, причем 2 из них относились к ПВ группе, а 1 беременная к ПА группе. У двоих из них произошло преждевременное излитие околоплодных вод, однако, роды протекали без других осложнений. В контрольной группе все роды произошли в интервале 38-40 недель

гестации. Все дети, родившиеся в сроке 36-37 недель в обеих группах в удовлетворительном состоянии, имели незначительные признаки морфофункциональной незрелости, и оценка по шкале Апгар составила 7,3 ±0,5 баллов. Средний срок родоразрешения в обеих группах составил 38,5 + 0,5 недель.

Основными критериями эффективности предложенной комплексной терапии явились: отсутствие нарастания степени тяжести гестоза, низкий процент оперативного родоразрешения путем кесарева сечения (13,8%), сопоставимый со средними показателями в общей популяции и в группе с физиологическим течением беременности (в среднем 14-19% по России). Кроме того, среди пациенток получавших антигипертензивную терапию (в частности, препараты из группы р-блокаторов) не отмечалось роста случаев гипоксии плода, а также увеличения частоты развития синдрома дыхательных расстройств и рождения маловесных детей.

ВЫВОДЫ

1. У беременных с гестозом при оценке баланса водных секторов организма отмечается снижение ОЦК до 97,8% от должного, в то время, как у беременных с физиологическим течением беременности этот показатель составляет 103,5%. В то же время у пациенток с гестозом изменяется соотношение внутри- и внеклеточной воды организма в сторону уменьшения последней - 107,15 ± 0,9% и 103,9 ± 2,1% соответственно, в контрольной группе эти цифры составляют 99,8 ± 1,1% и 101,1 ±2%.

2. У беременных с гестозом средней степени тяжести преобладает гипокинетический тип гемодинамики - 43%, пациентки же с эукинетическим и гиперкинетическим типом гемодинамики составляют 34% и 23% соответственно. В контрольной группе распределение по типам гемодинамики выглядит следующим образом: у подавляющего большинства беременных (87%) определяется эукинетический тип, у 10% гиперкинетический, и всего у 3% гипокинетический тип гемодинамики.

3. Использование амлодипина в качестве антигипертензивного компонента комплексной терапии гестоза по эффективности сравнимо с эффективностью нифедипина, достоверных различий в реализации антигипертензивного эффекта этих препаратов нет. Амлодипин не влияет на частоту сердечных сокращений , в то время как у 19% беременных, принимающих нифедипин отмечается тахикардия.

4. При беременности, осложненной гестозом, выявляются различные

нарушения психоэмоционального фона. У 21,5% и 30,8% беременных отмечаются

* (

изолированные психоэмоциональные нарушения - бессонница и тревожные расстройства соответственно. У 47,7% пациенток выявляется сочетание данных симптомов, что требует дифференцированного подхода к седативному компоненту комплексной терапии гестоза. Применение тофизопама в качестве анксиолитического препарата у беременных с гестозом средней степени тяжести позволяет снизить уровень тревожности в два раза среди пациенток со средним уровнем тревоги и в 6 раз среди пациенток с высоким уровнем тревоги.

5. У пациенток с гестозом легкой степени, лечение которого проводится на фоне токолитической терапии, отмечается изменение соотношения внутри- и внеклеточной воды, в сторону увеличения последней на 6% в течение 14 дней. У беременных, получающих только противоотечную терапию, через 14 дней уровень внутриклеточной жидкости увеличивается на 2%. Большую эффективность и длительность действия противоотечной терапии у пациенток, принимающих прогестерон, связано с реализацией антиминералкортикоидного эффекта последнего.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с гестозом и гипертензивным синдромом целесообразно определение типа гемодинамики и проведение СМАД, что позволяет подобрать дифференцированную патогенетически обоснованную антигипертензивную терапию с учетом суточного распределение приема препаратов.

2. Использование амлодипина в дозировке 5 мг в сутки при гипертензивном синдроме в комплексной терапии гестоза оказывает адекватное антигипертензивное действие, сопоставимое с эффектом 40 мг нифедипина. При этом исключается возникновение тахикардии у данного контингента беременных.

3. Беременным с гестозом при нарушении сна рекомендован оксазепам по 0,01 мг однократно перед сном, при наличии других расстройств (тревога) возможно назначение тофизопама по 100 мг в два приема в первой половине дня, так как он позволяет улучшить качество жизни пациентки за счет снижения уровня тревоги, сомнолентности и стабилизации эмоционального фона.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Доброхотова Ю.Э., Степанян A.B., Джобава Э.М.Современные подходы к

диагностике и терапии гестоза // Актуальные вопросы невынашивания беременности, сборник клинических лекций. - М., 2007. - С.4-20.

2. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Степанян A.B. Применение натурального прогестерона (утрожестана) в комплексной терапии гестоза.// Проблемы репродукции. - 2007.-Ns3.-C. 60-65.

3. Доброхотова Ю.Э, Э.М. Джобава, Д.Н. Алиева, A.B. Степанян. Современные взгляды на диагностику и терапию сочетанных и осложненных форм гестоза . //Журналъ Акушерства и Женскихъ болъезней, специальный выпуск. Материалы 3-го Международного Научного Конгресса «Новые технологии в акушерстве и гинекологии». - Санкт-Петербург, 2007. - Том LVII.- С.19-20.

4. Доброхотова Ю.Э, Джобава Э.М., Степанян A.B. Современные аспекты седативной терапии в комплексном лечении гестоза.// Лечебное дело.- 2007.-№3.- С.68-72.

5. Доброхотова Ю.Э, Джобава Э.М., Степанян A.B., Алиева Д.Н. Эффективность различных антагонистов кальция дигидропиридинового ряда в составе комплексной терапии гестоза.// Лечебное дело. -2008.-№2,- С.59-64.

6. Доброхотова Ю.Э, Джобава Э.М., Алиева Д.Н., Степанян A.B. Дисфункция

эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне > ,

сахарного диабета I типа, современные подходы к терапии.// Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России,- М., 2008.- С. 73.

7. Доброхотова Ю.Э, Степанян A.B., Джобава Э.М. Современные аспекты терапии беременных с выраженным отечным синдромом.// Материалы 3-го регионального научного форума «Мать и дитя».- Саратов, 2009.- С. 262-263

8. Степанян A.B., Аничков Д.А., Моисеева Н.Б., Дубинская С.А., Джобава Э.М., Подтетенев А.Д. Дифференцированная терапия гипертензивных состояний у беременных и оценка центральной гемодинамики.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры, под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. -М., 2008. С.241-246.

9. Степанян A.B., Джобава Э.М., Дубинская С.А., Алиева Д.Н., Лукина H.H., Моисеева Н.Б., Беркович Л.В., Васильева A.B., Бакушина Т.Н., Доброхотова Ю.Э. Эффективность различных представителей дигидропиридинового ряда антагонистов кальция в составе комплексной терапии гестоза.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры, под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. М., 2008,- С.250-255.

10. Степанян A.B., Джобава Э.М., Алиева Д.Н., В.Г. Панайотиди, Доброхотова Ю.Э. Препарат Грандаксин в качестве седативного компонента в комплексной терапии гестоза.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры, под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. М., 2008. - С.255-261.

11.Степанян A.B., Джобава Э.М., Судакова Г.Ю. Современные аспекты диагностики и комплексной терапии гестоза.// Юбилейный сборник, посвященный 5-летию кафедры, под редакцией Ю.Э. Доброхотовой. М., 2008. - С.267-276.

12.Джобава Э.М., Хейдар Л.А., Бояр Е.А., Степанян A.B., Доброхотова Ю.Э. Факторы дисфункции эндотелия: гомоцистеин и оксид азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа. Современные подходы к терапии. Роль фолиевой кислоты.// Проблемы репродукции.- 2009.-№2,- С. 104-110.

Обоснование дифференцированного подхода к лечению гестоза легкой и средней степени с учетом водного баланса и типа гемодинамики.

Степанян Астхик Викторовна (Россия)

Проведен анализ психоэмоционального состояния пациенток с гестозом и установлены критерии дифференцированного подхода к коррекции психоэмоциональных нарушений и оценена эффективность седативного компонента в составе комплексной терапии гестоза.

Разработаны дифференцированные оптимальные режимы применения различных препаратов дигидропиридинового ряда в зависимости от характера клинических проявлений, с учетом переносимости препаратов и выявлении возможных побочных эффектов.

Substantiation of individual approach to the treatment of preeclampsia of light and average degree taking into account of the water balance and the like of

hemodynamics.

Stepanyan Astkhik Viktorovna (Russia)

Is carried out the analysis of the psychoemotional state of patients with and the criteria of preeclampsia individual approach to the correction of psychoemotional disturbances are established and is evaluated the effectiveness of sedative component in the composition of the complex therapy of preeclampsia.

Are developed the differentiated optimum regimes of the application of different preparations of a dihydropyridine number depending on the nature of clinical manifestations, taking into account the transference of preparations and the development of possible side effects.

Подписано в печать 15.02.2010. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 15. Объем 1,4 усл. печ. л.

Изготовлено в ООО «Издательско-полиграфическая фирма «Информкнига». 141231, Московская обл., Пушкинский район, Поселок сельского типа Лесной, ул. Пушкина, д.8, корпус А

По данным ВОЗ, гестоз диагностируется в 2-8% беременностей, составляя основную часть всех гипертензивных нарушений при беременности. В России, по данным разных авторов, гестоз диагностируется в 12-17% беременностей [1,15]. В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает второе, третье место и составляет от 11,8 до 14,8% [23]. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (64-78%) и смертности (18-30%) [37,41,214]. Беременные с гестозом предрасположены к развитию потенциально летальных осложнений: отслойки плаценты, ДВС-синдрома, церебральных кровоизлияний, печеночной недостаточности (HELLP-синдрома), острой почечной недостаточности, гипотрофии, задержки внутриутробного развития и гибели плода, эклампсии [42,62,70]. Эклампсия встречается приблизительно в 1 случае на 2000 родов в развитых странах. В развивающихся странах частота эклампсии колеблется в пределах 1 случая на 100-700 родов [216]. Эклампсия является причиной ухода из жизни 50.000 женщин ежегодно на нашей планете. В США - одной из благополучных в этом отношении стран -эклампсия осложняет 0,5-2% гестозов, материнская летальность при ней составляет 1%, а перинатальная - 12% [215].

Гестоз - это патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности после 20 — недельного срока гестации, а также в родах [38]. Гестоз являясь отдельной нозологической единицей, тем не менее, не является заболеванием, а представляет собой осложнение беременности.

Известно, что «классическая триада Цангенмейстера» (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) диагностируется только в 50-60% случаев [8]. В остальных случаях гестоз характеризуется атипичным, «стертым» течением с моносимптомностью клинических проявлений, что приводит к несвоевременным диагностике и началу лечения, и, в конечном итоге, неблагоприятному исходу, как для матери, так и для плода [206]. 7

Считается, что высокий уровень материнской и перинатальной смертности, в основном обусловлен артериальной гипертензией, что придает особое значение изучению проблемы повышенного артериального давления (АД) во время беременности [7,49,161].

Первым звеном в развитии гестоза является плацентарная недостаточность различного генеза, сопровождающаяся структурными изменениями плаценты и повышением проницаемости плацентарного барьера. Именно поэтому у большинства беременных с гестозом обнаруживаются те или иные признаки плацентарной недостаточности [42,72].

Повышение проницаемости маточно-плацентарного барьера имеет место на фоне снижения маточно-плацентарного кровотока, при нарушении целостности эпителиального покрова ворсинок хориона, при гипоплазии плаценты, при развитии склероза и редукции просвета сосудов [98].

Плодовые антигены, попадая в кровь матери, образуют иммунные комплексы (ИК). ИК накапливаются в крови, активируют компоненты комплемента и откладываются в эндотелии сосудов, с последующим острым воспалением и повреждением сосудистой стенки. ИК откладываются в тканях и органах с хорошо развитой системой микроциркуляции: печени, почках, головном мозге - вот почему именно эти органы поражаются при гестозе [70,157].

Отложившись в тканях ИК, изменяются за счет присоединения к ним антител, антигенов, компонентов комплемента. Фиксация ИК на мембране эритроцитов, тромбоцитов, и др. клеток изменяет их функциональную активность, вызывая пролиферацию эндотелия, секрецию эндотелина, появление экссудата, содержащего медиаторы воспаления, в межтканевых пространствах [13].

При остром эндотелиозе происходит спазм прекапилляров, артериол, мелких артерий, что вызывает повышение ОПСС и, в дальнейшем, артериальную гипертензию.

Важное место в эндокринной функции плаценты занимает синтез прогестерона. Продукция его начинается с ранних сроков беременности, однако в течение первых трех месяцев основная роль в синтезе прогестерона принадлежит желтому телу и, лишь затем, эту функцию берет на себя сформировавшаяся плацента [9]. Биологические эффекты прогестерона при беременности весьма многообразны: торможение продукции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), блокирующее рост новых фолликулов, усиление васкуляризации эндометрия и пролиферации и секреторной деятельности желез эндометрия в результате чего в секрете возрастает концентрация липидов и гликогена, необходимых для развития эмбриона, ингибирования опосредованной через Т-лимфоциты реакции отторжения тканей, выраженный пирогенный эффект [182]. В I триместре беременности прогестерон снижает порог возбудимости мышечных волокон, что в совокупности с повышением тонуса гладкомышечных волокон шейки матки способствует вынашиванию беременности. Во II и III триместрах высокий уровень прогестерона тормозит сократительную деятельность матки благодаря (3-адренорецепторному ингибирующему эффекту, который приводит к угнетению спонтанной и индуцированной активности миометрия. Прогестерон является предшественником стероидных гормонов плода в период беременности, а также эстрогенов, андрогенов, альдостерона и некоторых других гормонов коры надпочечников [186].

Гестагены понижают возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб несколькими разными механизмами. Они повышают активность специфических ферментов, расщепляющих окситоцин и вазопрессин — окситоциназы и вазопрессиназы [153].

Также прогестерон, возможно, способствует увеличению диуреза за счет антиальдостеронового действия, вероятно уменьшая канальцевую реабсорбцию катионов натрия, анионов хлора и воды.

По некоторым данным, под влиянием стероидных гормонов (в частности, прогестерона) происходит расширение, удлинение (на 5-6 см) с 9 перегибами и петлеобразованием мочеточников. Возможно также, что под действием прогестерона увеличивается объем лоханок и мочевого пузыря, возрастает объем мочи в мочевыводящих путях, нарушается отток мочи, повышается лоханочное и верхнемочеточниковое полостное давление [131].

Известно, что прогестерон снижает инактивацию альдостерона. Подтверждением этому являются предменструальные отеки, возникающие в лютеиновую ' фазу цикла и устойчивость здоровых беременных к действию ангиотензина. Таким образом, количество прогестерона во время беременности свидетельствует, с одной стороны, о состоянии фетоплацентарного комплекса, а с другой - о компенсаторных реакциях материнского организма, направленных на борьбу с прогрессирующим артериолоспазмом и задержкой жидкости [24].

При нормальном синтезе прогестерона, если даже и происходит выброс ангиотензина вследствие периферической дилатации, то это не приводит к выраженным гипертензивным и волемическим расстройствам. Прогестерон контролирует также степень артериолодилатации в организме беременных и, таким образом, опосредованно влияет на активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшает эффекты альдостерона при беременности [100].

Несмотря на то, что лечение гестоза всегда симптоматическое, оно должно быть патогенетически обоснованным, с учетом степени тяжести гестоза и вовлеченности в процесс различных органов-мишеней, срока гестации, состояния плода и индивидуальных особенностей пациентки (тип системной гемодинамики, особенности структуры личности и др.)[8].

Терапию следует назначать рано, проводить курсами, перманентно, вплоть до родоразрешения. Основной задачей лечения является предупреждение развития более тяжелых форм, перехода начальных нарушений в системе гемостаза и гемодинамики в более выраженные, и профилактика развития осложнений [63].

Учитывая все вышесказанное, становится очевидным, что пациентки с гестозом заслуживают самого пристального внимания, всестороннего обследования, включая современные диагностические методы, и индивидуального, дифференцированного подхода к комплексной терапии.

На основании вышеизложенного ЦЕЛЬЮ нашего ИССЛЕДОВАНИЯ явилось улучшение течения беременности и исходов родов у пациенток с гестозом с учетом типов гемодинамики, водных секторов и современной фармакотерапии.

Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ: *

1. Провести комплексную оценку водного баланса и типа гемодинамики у пациенток с гестозом легкой и средней степени с применением современных инструментальных диагностических методов.

2. Оценить эффективность различных представителей антагонистов кальция в качестве антигипертензивного компонента в комплексной терапии гестоза с учетом показателей центральной и периферической гемодинамики и СМАД.

3. Изучить характер эмоциональных расстройств и предложить дифференцированный подход к коррекции психоэмоционального фона у беременных с гестозом.

4. Оценить эффективность противоотечной терапии под контролем водных секторов организма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Проведен сравнительный анализ фармакологической эффективности применяемых при беременности антигипертензивных препаратов, в частности, различных представителей антагонистов кальция.

Проведена оценка психоэмоционального состояния (тревожных расстройств) у пациенток с гестозом и установлены критерии дифференцированного подхода к коррекции психоэмоциональных нарушений. Проведена оценка эффективности седативного компонента в составе комплексной терапии гестоза.

Исследована эффективность противоотечной терапии у беременных с выраженным отечным синдромом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Предложена система оценки отечного синдрома и эффективности проводимой противоотечной терапии. Проведен сравнительный анализ эффективности различных представителей дигидропиридинового ряда в, лечении гипертензивного синдрома у беременных с гестозом.

Исследован характер психоэмоциональных нарушений у пациенток с гестозом средней степени тяжести. Применение транквилизаторов с анксиолитической активностью у данного контингента беременных позволит значительно улучшить качество жизни этих пациенток.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. У беременных с гестозом легкой степени (выраженный отечный синдром) при оценке баланса водных секторов выявляется нарушение соотношения внутри- и внеклеточной воды в пользу уменьшения последней, а также увеличение общей воды организма при снижении объема циркулирующей плазмы. При гестозе средней, степени тяжести отмечается изменение типа < гемодинамики за счет появления значительного количества беременных с гипокинетическим типом.

2. Применение амлодипина в качестве антигипертензивного компонента комплексной терапии гестоза по эффективности сравнимо с ретардированной формой нифедипина и не вызывает тахикардии, в отличие от последнего.

3. У беременных с гестозом средней степени тяжести у каждой второй отмечается сочетание бессонницы и тревожных расстройств, у каждой третьей преобладают тревожные расстройства, тогда как на изолированные нарушения сна предъявляет жалобы лишь пятая часть беременных. В качестве седативного компонента в составе

12 комплексной терапии, беременным с гестозом средней степени с преобладанием нарушений сна показаны транквилизаторы, в то время как пациенткам с повышенным уровнем тревожности более целесообразным является назначение препаратов, обладающих анксиолитическим эффектом.

4. У пациенток с гестозом легкой степени, лечение которого проводится на фоне токолитической терапии, нормализация соотношения внутри- и внеклеточной жидкости наступает к 7 дню, в то время как у беременных получавших только традиционную терапию, эти показатели нормализовались только к 14 дню терапии. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ: Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику отделения патологии беременных и гинекологического отделения родильного дома №5 Департамента Здравоохранения города Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ: По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация состоит из введения; списка условных сокращений, 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; а так же из заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Работа изложена на 127 листах машинописного текста, она содержит 13 таблиц и 11 рисунков. Библиографический указатель включает 217 источников, из них 93 — на русском и 124 - на иностранных языках.

выводы

1. У беременных с гестозом при оценке баланса водных секторов организма отмечается снижение ОЦК до 97,8% от должного, в то время, как у беременных с физиологическим течением беременности этот показатель составляет 103,5%. В то же время у пациенток с гестозом изменяется соотношение внутри- и внеклеточной воды организма в сторону уменьшения последней — 107,15 ± 0,9% и 103,9 ± 2,1% соответственно, в контрольной группе эти цифры составляют 99,8 ± 1,1% и 101,1 ±2%.

2. У беременных с гестозом средней степени тяжести преобладает гипокинетический тип гемодинамики - 43%, пациентки же с эукинетическим и гиперкинетическим типом гемодинамики составляют 34% и 23% соответственно. В контрольной группе распределение по типам гемодинамики выглядит следующим образом: у подавляющего большинства беременных (87%) определяется эукинетический тип, у 10% гиперкинетический, и всего у 3% гипокинетический тип гемодинамики.

3. Использование амлодипина в качестве антигипертензивного компонента комплексной терапии гестоза по эффективности сравнимо с эффективностью нифедипина, достоверных различий в реализации антигипертензивного эффекта этих препаратов нет. Амлодипин не влияет на частоту сердечных сокращений , в то время как у 19% беременных, принимающих нифедипин отмечается тахикардия.

4. При беременности, осложненной гестозом, выявляются различные нарушения психоэмоционального фона. У 21,5% и 30,8% беременных отмечаются изолированные психоэмоциональные нарушения - бессонница и тревожные расстройства соответственно. У 47,7% пациенток выявляется сочетание данных симптомов, что требует дифференцированного подхода к седативному компоненту комплексной терапии гестоза. Применение тофизопама в качестве анксиолитического препарата у беременных с гестозом средней степени тяжести позволяет снизить уровень тревожности в два раза среди пациенток со средним уровнем тревоги и в 6 раз среди пациенток с высоким уровнем тревоги.

5. У пациенток с гестозом легкой степени, лечение которого проводится на фоне токолитической терапии, отмечается изменение i соотношения внутри- и внеклеточной воды, в сторону увеличения последней на 6% в течение 14 дней. У беременных, получающих только противоотечную терапию, через 14 дней уровень внутриклеточной жидкости увеличивается на 2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Беременным с гестозом и гипертензивным синдромом целесообразно определение типа гемодинамики и проведение СМАД, что позволяет подобрать дифференцированную патогенетически обоснованную антигипертензивную терапию с учетом суточного распределение приема препаратов.

2. Использование амлодипина в дозировке 5 мг в сутки при гипертензивном синдроме в комплексной терапии гестоза оказывает адекватное антигипертензивное действие, сопоставимое с эффектом 40 мг нифедипина. При этом исключается возникновение тахикардии у данного контингента беременных.

3. Беременным с гестозом при нарушении сна рекомендован оксазепам по 0,01 мг однократно перед сном, при наличии других расстройств (тревога) возможно назначение тофизопама по 100 мг в два приема в первой половине дня, так как он позволяет улучшить качество жизни пациентки за счет снижения уровня тревоги, сомнолентности и стабилизации эмоционального фона.