Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обмен кальция и его регуляция у детей больных фенилкетонурией на фоне диетотерапии

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧН ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

БУ ШУЕВА Татьяна Владимировна

ОБМЕН КАЛЬЦИЯ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ У ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ ФЕНИЛ КЕТОНУРИЕЙ НА ФОНЕ ДИЕТОТЕРАПИИ

14.00.09-Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ На правах рукописи

Москва ■ 1993

J

Работа выполнена в Институте питания Российской ЛШ и 1ШИ педиатрии Российской АШ.

Научные руководители: доктор иедицинааис наук, профессор К. С. Лздодо; чден-корр. РАТИ, доктор биологических наук, профессор а й Спирмчев.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Б. а Лебедев; доктор медицинских наук Е а Нэвиков.

Ведувдя организация - Российский государственный медицинский университет.

Защита состоится 1 июня 1993 года в 13 часов на заседании специализированного совета К 001 24 01 в И® педиатрии РАШ по адресу: 117263, ГС1М, г. Шсква, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека НИИ педиатрии РАЖ

Автореферат разослан 30 апреля 1993 года.

Ученш евлретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

О. П. <Хошша

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Среди наследственных заболеваний самую большую группу составляют нарушения аминокислотного обмена Наиболее распространенной из них является фенилкетонурия (ФКУ), в основе которой лежит нарушение процессов гидроксилирования фенилала-нина и последующее накопление продуктов аномального обмена, что приводит к развитию, тяжелых психоневрологических расстройств у детей [Лебедев Б. Е , Вшомина М. Г., 1972, Барашнев Ю.И., Ведьтиирв ЕЕ., 1978, Matalon R., 19911.

До настоящего времени наиболее эффективным методом лечения классической формы фэнилкетонурии остается диетотерапия, построенная по принципу резкого ограничения фенилаланина в диете больных детей [Рыбакова Е. Е, 1976, Smith I., 1987]. С этой цель- используются специализированные продукты, частично или полностью лишенные фенилаланина Современные специализированные продукты, созданные на основе гидролизатов белка и змесей аминокислот, помимо основных пищевых компонентов со-цердат в своем составе различное количество минеральных веществ, витаминов и микроэлементов.

Несмотря на то, что ФКУ является наиболее изученным нас-гедственным заболеванием, некоторые его аспекты остаются не-¡сными. Известно, что врожденные и приобретенные нарушения )бмена аминокислот часто сопровождается изменениями со сторо-1Ы костной ткани в виде остеопороаа Г Р/С Пак Ф. It;, 1984, Wooding J. Н., Rosenbaum Н. Й. , 19813.

Вопрос о том, являются, ли,изменения со стороны костной кани первичньгйи- или развиваются на фоне длительной диетоте-апии, обсуждается зарубежными авторами С Feinberg S. В. , Fish

И.О. , 1972].

Имеются данные о структурных нарушениях костной ткани у новорожденных детей. Сольных фенилкетонурией. Высказывается предположение о том, что одной из возможных причин меводер-ыальных нарушений в данных случаях является наследственная патология обмена аминокислот СГеШЪегд Б. В., ПзЬ Й. О., 1991].

Важнейшая роль в регуляции процессов формирования, ремо-делирования и поддержания структурно-функциональной целостности костной ткани принадлежит гормональной системе витамина Б, паратиреоидному гормону, тирокалъцитонину ССпиричев Е Б., Конь И. Я., 19893. Однако, состояние этой систеыы при ФКУ до сих пор не изучено.

Таким образом, исследование механизмов регуляции кальциевого гомеостааа в зависимости от уровня фенилаланина в сыворотке крови у больных <Й1У имеет большое аначение для оценки эффективности и оптимизации специализированного лечебного питания.

Цель нватоящрй работы - изучить особенности кальциевого гомеисго®« и его регуляции у больных ФКУ для дальнейшего совершенствования диетотерапии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Определить плотность костной ткани у больных ФКУ раннего возраста до лечения и на фоне диетотерапии и у детей дошкольного вбвраста на фоне длительного лечения.

8. Исследовать состояние кальций-регулирующих гормонов в том числе гормональной системы витамина 0, у больных ФКУ д лечения и на фоне диеты с использованием различных специали

эировшшых продуктов.

3. Изучить обеспеченность больных ФКУ витамином 0, катанием и фосфором по данным учета фактического питания. Определить необходимость коррекции рациона по минерально-витаминному составу при использовании различных специализированных продуктов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы аа1 сличается в том, что впервые на основании комплексного клинико-биохимического и диетологического исследования получены данные о состоянии системы регуляции кальциевого гомзостааа у нелеченных больных ФКУ и прослежена динамика содержания кадьцийрегулфующях гормонов сыворотки крови на низкофенилалашшовой диете с использованием различных специализированных продуктов.

Впервые показано, что 'ЯКУ, представляющя собой наследственное нарушение гидрокейлйрования фенилаланина, сопровождается явлениями гшерпаратиресза, которые выражается в повышении паратиреоидного гормона, 1,25-лигидроксихолекальциферола, остеокадьцИна

выявлена положительная- корреляция между уровнем фенилаланина и паратиреоидного гормона в сыворотке крови, что уга-зывает на вторичный характер гиперпаратиреоза, который, вероятно, является ' следствием- врожденных метаболически нарушений.

Исследована обеспеченность витамином Б больных ФКУ и выявлено отсутствие нарушений процессов гидроксшшрования витамина Ю в печени.

Выявлена' прямая корреляция между содержанием кальция . и фосфора в диете и уровнем кальцитонина в крови, который, яп

длясь антагонистом паратиреоидкого гормона, способствует минерализации костной ткани.

Впервые изучена динамика кальций-регулирующих гормонов на фоне диетотерапии с использованием смеси аминокислот и гидролизатов белка, частично иди полностью лишенных фенилала-нииа. Выявлена положительная динамика плотности костной ткани при использовании в диете с первых месяцев лизни специализированных продуктов, адаптированных по минерально-витаминному составу.

Установлено, что своевременно начатое рациональное диетическое лечение, направленное на нормализацию уровня фенила-ланина крови, позволяет также существенно улучшить показатели кальциевого обмена.

Шкааано, что при несбалансированном по минерально-витаминному составу лечебном рационе, при нарушениии низкофенила-ланиновой диеты у больных ФКУ имеется повышенный риск развития остеопороза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Определены возрастные периоды для испольаово:;:^ в диетотерапии различных специализированны) продуктов с целью оптимального обеспечения больных ФКУ минеральными солями и витаминами. Вольным детям первого года лиз ни рекомендуется испольаовать адаптированные лечебные продук ты Аналог-ХР и Азфеналак. Продукты на основе смеси аминокис лог Фенил-Фри и Ыаксамаид ХР, гндролизаты белка Нофелан, Но фелая-Б, Апонти-ФКУ-Диета ВО рекомендуются для диетотерпи больных старшего возраста.

Подчеркивается, что для профилактики развития остеопорс за у Сольных ФКУ необходима своевременно начатая, строга?

непрерывная, сбалансированная диетотерапия. Полученные ре зулътаты могут быть использованы в процессе создания отечественного специализированного продукта

.Результаты работы внедрены в поликлиническом и психоневрологическом отделениях НИИ педиатрии РАШ и в центре по диагностике и лечению ЗЖУ 6-ой детской психиатрической больницы РФ (г. Москва).

Основные положения диссертации доложены и обсузсдены на заседании Шсковского Общества детских врачей (март 1091 г.), рабочем сошшдний с международным участие» по обсуждению результатов клинической апробации продуктов лечебного питания для детей, страдающих фенилкегонурией (г. Мзсква, ишь 1991 г.). международной научно-практической конференции "Применение специализированных продуктов в питании детей раннего воа-раста" (г. Москва, январь 1992 г.).

Комплексное обследование детей с нарушениями аминокислотного обмена может быть использовано в работе педиатрических учреждений, занимающихся проблемами наследственных болезней. .

Структура диссертаци!г. Диссертация изложена на /'''^страницах машинописного текста, состоим .из введения, обзора литературы, главы, посвященной объему и методам исследований, трек глав собственных .наблюдений, ¡заключения, .-выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована </^таблицами, @ рисунками. Библиографический указатель включает т.., из них - ^^'отечественных и зарубежных, авторов.

С0ДЕР2АШЕ РАБОТЫ

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Работа выполнялась на баае отдела по изучению питания больного ребенка Института питания РАМН (руководитель - профессор К. С. Лздодо), психоневрологического (руководитель -доктор медицинских наук О. Я Иаслова) и поликлинического (руководитель - кандидат медицинских наук Е А. Морозова) отделений НИИ педиатрии РАЫН, а также на баае 17 отделения 1Ъсконской детской психиатрической больницы N 6 (руководитель -кандидат медицинских наук А. Д. Бойков). Специальные биохит-ческие исследования проводились в лаборатории обмена витаминов Института питания РАШ (руководитель - профессор, чдед-корр. РАТН а В. Слиричев).

Для решения поставленных задач Вино проведено комплексное исследование 74 больных ФКУ в возрасте от 14 дней до 7 лет. Среди них было 35 мальчиков и 39 девочек. Контрольна группу составил 21 ребенок аналогичного возраста: 5 детей I возрасте 1 месяца, 6 детей второго полугодия жизни, 10 дате! дошкольного возраста.

В первую группу вошли 25 детей в возрасте от 14 дней д< 3 месяцев, из них было 13 мальчиков (52%) и 12 девочек (482). Вторую группу составили дети в возрасте от 6 месяцев до 1 го да: 9 мальчиков (42,92) и 12 девочек (57,IX). Фенилкетонури у этих детей была поздно диагностирована В третьей групп было 28 детей в возрасте от 4 до 7 лет: 13 мальчиков (46,42 и 16 девочек (53,6%). у 6 из этих детей диагноз был поставле в первые месяцы лизни, остальных больных - во втором лолу

годш ил» на втором году иизни.

Всем детям проводились следующие клинике-лабораторные 1!Сследоваютя: сбор анамнеза, объективный осмотр, антропометрия, учет фактического питания, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Ультразвуковое исследование внутренних органов и головного мозга проводилось по показаниям. Продолжительность наблюдения составляла от б месяцев до 2 лет.

Плотность длинных трубчатых костей определялась с помощью метода ахосетеоыетрии на отечественном приборе Э0Ы-1ц.

С помощью специальных биохимических методов у 42 детей исследовано содержание кальций-регулирующих гормонов сыворотки крови, в том числе метаболитов витамина D. Концентрацию гвдроксигэлекальциферола - 25(0H)D измеряли методом радиоконкурентного белкового связывания набором ."Vitamin D - screening kit" (Buhlmann Lab. , Швейцария), дигидроКсихЬлекальцифе-рола - l,25(0H)gD - методом радиоконкурентного рецепторного связывания набором. ."Calcitriol" (Buhlmann Lab.). Выделение фракции гормона проводили методом твердофазной экстракции на мини-колонках "Silica-Cart С18" (Tessek).

Концентрацию в крови паратгормона определяли радиоиммунным методом наборами "hPTH-C-K" (Cis, Франция), остеокальцина РИА наборами "OSTK-PR" (Cis), кальцитонина иммунорадиометри-ческим методом набором "ELSA-hCT" (Cis). Содерзкание кальция в сыворотке крови измеряли методом комплексонометрического титрования в присутствии индикатора кальцеина, содержание фосфора определяли модифицированным методом Фиске-Суббароу, концентрацию ионизированного кальция - методом шнеелективных электродов на прибор "Microlyte-б" (Копе, Финляндия).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОВСУВДЕШЕ.

Все дети первой и второй групп к началу нашего наблюдения не получал!, диетического лечения. Диагноз ФКУ у них основывался на положительной пробе Фе лизинга и высоком содержании фенилаланина в сыворотке крови (от 15,7 до 60,2 мг/дл).

Общее состояние детей оценивалось в зависимости от клинических проявлений. Особое внимание уделялось состоянию центральной нервной системы, уровню психомоторного и физического развития, наличию судорожного синдрома, интеллектуальных нарушений и изменению кожных покровов, наличию со-путствуюшэй патологии.

В первой группе показатели веса, роста, окружности груду были в пределах средних нормальных величин у 922 детей. У 42 детей они были выше средней возрастной нормы на 26. Окружность головы у 96£ больных не выходила аа пределы средни) нормальных показателей. У одного ребенка из двойни показателе веса, роста, окружности головы и груди были ниже на 26.

Бри первичном осмотре психомоторное развитие детей пергой группы соответствовало возрастной норме. Специфически: изменений на ЭЭГ зарегистрировано не бьшо. Синдром повышенно нейро-рефлекторной возбудимости в виде повышен/.:: мнтечног тонуса, периодов беспокойства, вегето-висцеральной неустойчи вости отмечался у 88% детей, имевших паталогию в перинаталь ном периоде. Признаки эксудативного диатеза отмечались у 48 детей.

Начальные признаки рахита в виде функциональных наруше ний вегетативной нервной системы, податливости костей черег и краев родничка при пальпации отмечались у 16 детей первс

группы, поступивших в клинику в возрасте 1,5-2,5 мое Еще в.

У 90,5% детей II группы весо-ростовые показатели соответствовали средним возрастным величинам, У двух детей отмечался избыточный вес при росте, соответствующем средним показателям. У 42,8% детей окружность черепа была ниже средней возрастной норм« на 1,5-26, а голова имела микроцефальную конфигурацию. Кожние изменения в виде эксудативного диатеза отмечались у 47,6% детей.

Все дети отставали в психомоторном и речевом развитии. У 9 детей с микроцефалией имел место судорожный синдром, зарегистрированный на ЗЭГ. Как правило, отставание в психомоторном развитии отмечалось уже с четырехмесячного возраста.

Признаки рахита I — 11 степени в виде гиперплазировашшх теменных г лобных бугров, "рахитических четок", мышечной гипотонии отмечались у 14 детей в возрасте 7-12 месяцев.

Есе дети 111 группы к началу нашего наблюдения уже получали диетическое лечение в течение двух и более лет. При первичном осмотре 75Х детей имели средние показатели веса, роста, окружности груди. У 25% детей, длительно получавших Бер-лофен, весо-ростовые показатели были на нижней границе возрастной нормы, в пределах 1,5-26, а окружность грудной клетки была выше нормы на 1,56. Окружность головы у 85,7% детей была в пределах средней возрастной нормы, у 4 детей - на 1,5-26 ниже средних величин.

У 21% детей, получавших диету с раннего возраста, степень интеллектуальных нарушений была минимальна, тяжелая неврологическая симптоматика отсутствовала. Дети с позднодиагности-рованной ФКУ имели различную степень умственной отсталости:, в стади дебилыюсти - 17,9% детей, легкой имбецильности - 28,5Z

дохай, глубокой имбецильности - 10,7Х больных. У 7,IX детей Оида выявлена внутричерепная гипертензия, у 3,6% больных -эиурез. У 10,72 детей в анамнезе отмечался судорожный синдром.

(Еенилкетонурия относится к знзимопатиям, в лечении которых диетотерапия имеет первостепенное значение.

- Характер питания у наблюдаемых детей до назначения диетотерапии был различным. 802 детей первой группы находились на естественном вскармливании, 20% - на смешанном (грудное молоко и сухие адаптированные молочные смеси).. Все дети И группы при поступлении в клинику находились на искуственном вскармливании. К моменту наблюдения 16 детей III группы получали препарат Еерлофен, Б детей - Нофзлан, 2 детей - Апон-ти-ФКУ-Диета 80, 5 детей в течении недели находились на обычном рационе с целью определения толерантности к фенилалашшу. Длительность диетотерапии у всех детей дошкольного возраста составляла более 2 лег, стартовым гидролизатом во всех случаях был Бердофен.

Больным первого года жизни назначалась диетотерапия, o<Jnü2;;L£i принципом которой являлось резкое ограничение поступающего с пишэй фенилаланина за. ичвт исключения из рациона ряда высокобелковых натуральных продуктов {мясо, творог, молоко, бобовые и др.).

Белок натуральных продуктов в диете рассчитывался исходя из указанных выше допустимых суточных количеств фенилаланина (табл.1). Недосташее количество белка восполнялось за счет одного из специализированных лечебных продуктов (гидролиаата белка или смеси аминокислот). Если использовался гидролиаат белка, содержащий некоторое количество фенилаланина (Нофедан,

Таблица 1.

Рекомендуемое суточное количество фенилалакина (ФЛ) для детей, больных ФКУ

Возраст больного Кол-во ФА з сутки (мг/кг)

новорожд. - 2 мес. 60

2 мес. - 3 мес. 50

3 мес. - 6 мес. 50 - 45

6 мес. - 1 год 45 - 40

1 год " 1,5 года 35 - 30

1,5 года - 3 года 30-25

3 года - 4 года 25 - 15

Вделан-5, Лофеналак), это учитывалось при расчете рациона и дова натуральных продуктов соответственно уменьшалась.

В нашей работе были использованы следувдиз специализированные продукты: гидролизаты белка Берлофен, Шфелан, Бофе-лан-Э, Апонти-ФКУ-Диета 80, .йзфеналак, смеси аминокислот Аналог-ХР, Матеамаид-ХР, Фзнил-йри.

• Химический состав указаных подустов представлен в таблице 2.

Количество основных пищевых весзеств и энергии рассчитывалось в соответствии с возрастными рекомендуемыми нормами их потребления.

Дня диетотерапии детей- первой группы использовали адаптированные специализированные продукта,. тйкие как Аналог-ХР и Лофеналак. Особенность их состоит в том, что по своему составу они максимально приближены к грудному молоку, обогаданы

Таблица 2.

Химический состав и энергетическая ценность специализированных продуктов,* используемых для диетического питания детей, больных ФКУ Св 100 г)

Фенил- Апонти Иофе- йзфе- Лофе- Аналог Ыакса-

Показатели Фри ФКУ-Ди дан лан-S налак -ХР маид

ета 80

Белок г 20,3 66,7 60,0 40,0 15,5 13,0 25,0

Фэнилала-

НИН мг — — 100 100 80 — —

Углеводы г 66 — — 20 57 54 51

Жиры г 6,8 18 23 0,5

Витамины:

А М2 1220,0 4402,0 4600,0 3680,0 1550,0 528,0 525,0

D3 ИЗ 152,0 £66,8 1200,0 960,0 320,0 340,0 480,0

Е мг 10,2 13,3 15,0 12,0 11,6 4,5 5,9

К мкг 102,0 80,0 -- — 78,0 21,0 0,39 30,0

т мг 0,61 1,0 1,4 1,12 0,39 1,08

Б2 мг 1,02 2,6 5,5 4,4 0,47 0,6 1,2

вз мг 0,91 2,5 2,0 1.6 1.2 0,31 0,62 1.4

В12 мкг 8,0 15,0 12,0 1,55 1,25 3,9

РР мг -- 20,0 12,5 10,0 4,5 12,0

С мг 53,0 100,0 120,0 96,0 94,0 40,0 135,0

биогин мкг 30,0 200,0 100,0 100,0 39,0 — 120,0

холин мг — — 340,0 272,0 66,0 50,0 110,0

пантотенат

кальция мг -- 10,0 10,0 8,0 — 26,0 —

1ÍHH- вещ-вш

кальций «г 5ч П. 0 1120,0 1750,0 1360,0 470,0 325,0 810,0

натрий мг 410,0 аЗи.О 2^00,0 2880,0 240,0 120,0 580,0

кадий мг 1370,0 2770,0 650,0 520,0 470,0 420,0 840,0

магний мг 152,0 190,0 230,0 184,0 47,U 34 о 200,0

фосфор мг 510,0 910,0 1400,0 1120,0 330,0 230|6 81U.G

железо мг 12,2 22,0 36,0 28,8 9,3 7,0 12,0

медь мг 0,61 2,0 0,9 0,72 0,47 0,45 5,0 1,8

цинк мг 7,1 19,0 15,0 11,6 4,3 13,0

калий

йод мкг 46,0 280,0 120,0 96,0 35,0 47,0 100,0

молибден мкг -- 310,0 — -- — 35,0 100,0

марганец мг 1,02 — 5,7 5," 0,2 0,6 1,6

Калорийность 300

Ккал 410 285 320 240 450 462

* - гидролизат Берлофен кроме бедка (67,9-70 r/lOOr) не содержит перечисленных в таблице компонентов.

таурином, L-карнитином, а также микроэлементами, минеральными веществами и витаминами. 10 (402) детей I группы начали получать смесь аминокислот Анадог-ХР (с возраста 14 дней - 2 месяцев). Во втором полугодии жизни эти дети находились на диете с использованием смеси аминокислот Фенил-Фри. Таким образом, 10 детей первой группы в течение первого года жизни в качестве основного источника белка получали смеси аминокислот. 15 (60%) детей с момента подтверждения диагноза получали гидролизат белка Лэфеналак (с возраста 1-2,5 месяцев), а во втором полугодии жизни - гидролизаты Алонти-£ку-Диета 80 или Нофелан-S.

Дети второй группы в составе диеты получали гидролизат бедка Нофелан-S.

Больным III группы, получавшим гидролизат белка Берлофек назначали дополнительно поливитамины, глшонат кальция, фитин в возрастных дозировках.

Как показал учет фактического питания, содержание белков, жиров, углеводов, энергии, а также кальция, фосфора и витамина D в рационах больных ФКУ на диете в основном соответствовало физиологическим потребностям. Умеренный дефицит виташна D и минеральных вещэств отмечался на диете с использованием гидролиаата белка Верлафен.

Цри использовании продуктов Фенил-Фри проводилась коррекция жирового компонента, а использование гидролизата белка Нофелан-S у детей II группы требовало коррекции как жирового так и углеводного компонентов. Наиболее оптимальным и не тре-буюцим дополнительной коррекции был состав рационов у детей I группы, получавших адаптированные продукты Аналог-ХР и Лэфеналак.

- 14 -

Таким образом, благодаря сбалансированности состава большинства специализированных продуктов по минеральным и витаминным компонентам нам удавалось обеспечить физиологические потребности больных ФКУ не только в основных пищевых веществах, но и в минеральных солях и витаминах. Дополнительная минерально-витаминная коррекция требовалась только при использовании гидролизата белка Берлофен.

Клиническая эффективность диетотерапии оценивалась по динамике фенилаланина, зхоостеометрических показателей, каль-ций-регулирующих гормонов в сыворотке крови. Содержание общего белка, кальция, фосфора в сьшортке крови в процессе наблюдения у подавляющего большинства больных оставались в пределах нормы. У 3 детей I группы и у 2 детей И группы уровень общего кальция был на нижней границе норш.

Детям с умеренной гипокальциемией назначали препарат Ди-оксивит, представляющий собой метаболит витамина Ю (24,25-ди-гвдроксихолекальциферол) в дозе 100 мкг/сут. Препарат назиа-' чали одновременно с диетой. На фоне использования Диоксивита в течение 2 Месяцев уровень общего кальция достоверно повышая. Дс деления он составлял 9+0,3 мг/дл, в дальнейшем -10,3+0,7 (р<0,05).

До начала лечения уровень ФА.й сыворотке крови значительно превышал допустимые величина .На фоне диетотерапии его содержание в сыворотке крови . достоверно снижалось у всех больных СКУ. и колебалось в пределах допустимых величин от 2 до 8 ыг/дл (рис., 1). При повышении или снижении уровня ФА за эти пределы Проводилась коррекция естественного белка рациона.

Анализ данных эхоостеометрии показал, что у 76. 9% неле-

ченных больных первого года лизни достоверно снижена пдот-•ность костной ткани по сравнении со здоровыми детьми соответствующего возраста Повторное обследование показало, что в I группе детей, где непрерьшиая сбалансированная диета проводилась с первых месяцев жизни, плотность костной ткани достоверно повышалась через 6 месяцев, а через 12 месяцев лечения не отличалась от контрольных показателей у здоровых детей соответствующего возраста.

Повышение плотности костной ткани на фоне диетотерапии у детей II группы было статистически недостоверным. Важно отмэ-тить, что лечение этих детей было начато в поздние сроки и родителями больных периодически допускались погрешности в диете.

Однократное'эхоостеометрическое исследование у больных дошкольного возраста, которые длительно получали гидролизат' белка Берлофен, выявило достоверное снювзкие плотности костной ткани по сравнению со здоровыми детьми (рис.2).

<Ч5еспеченность витамином 0 больных ФКУ колебалась в пределах нормальный величин. Это свидетельствует о сохранности гидроксилирования витамина 0 в печени.

У дошкольников, получающих Берлофен, уровень 25-дигид-роксихолекальциферола находился на нижней границе нормы. Это ешр раз подтверждает то, что продукты, обогащенные минеральными солями и витаминами, обеспечивают нормальный уровень транспортной формы витамина 0 в крови без дополнительной коррекции. Диета на основе гвдрадизата бедка Берлофен требует назначения поливитаминов и препаратов, содержащих минеральные вешрства.

Важным этапом работы было исследование кальция-регулиру-

мг/дл

30

20

10 ■

Норма О

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ I II ' III

а

¥

Н

Н/А

Рис. 1 Динамика фенилаланина сыворотки крови на фоне диетотерапии

Примечание: здесь и на ркс. 2-6 используются следущие обозначения:

1 - контрольная группа, 2 - больные на обычной диете, больные на лечебной диете с использованием продуктов: А - Аналог-И3 Л - Лофеналак Н - шфелан-Б

Б - Берлофен Ы - Максамаид-ХР Ф - (Сенил-Фри

Н/А - Вделан или Апонти-ФКУ-Диета 80

м/сек

1БСЮ -

1000 '

500

О

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ I II

п

1 г а л ф

1 2 Н

III

1 Б Н/А

И« Динамика Зхайс'геоиз'грических показателей

ющих гормонов и их динамика на фоне диеты у нелеченных Сольных первого года жизни.

Мы обнаружим, что до начала лечения уровень паратире-оидного гормона (ПГГ) у этих больных был значительно выше, чем у здоровых детей. Fia диете он достоверно снижался, хотя не достигал уровня контрольной группы.

Достоверной разницы в уровне ПГГ на фоне диетического лечения с использованием различных продуктов выявлено не было.

У 5 детей дошкольного возраста, которые в течение недели находились на обычной диете, . содержание данного гормона было высоким и достоверно снижалось на фоне низкофенилаланиновой диеты (рис. 3}.

В сопоставлении полученных результатов с литературными данными мы пришш к заключению, что стимулом для повышения ПТГ может служить экскреция кальция с мочей, которая значительно усиливается под влиянием кислых продуктов аномального обмена, в избытке обнаруживаемых в моче и сыворотке крови не-леченных больных ЯКУ.

Основной функцией ШТ является предупреждение развития гипокальциемии, что осуществляется путем прямого воздействия этого гормона на кости и почки и опосредованного воздействия чериа витамин D iia кишечник.

('шш.-ниь иммшхпи костной ¿'¡шли свидетельствует о повышенной мобилизации кальция иа кости, очевидно, происходящей под действием Ш'Г и ибеспечивающэй нормальный уровень кальция в кроьи.

В почках Ш'Р стимулирует образование гормонально-активного метаболита витамина 0 - 1,25-дигидроксихолекальциферола

О

ГРУППЫ вольных I II ш

1 г а л ф

1 2 Н

12МБ

Рис. 3 Содержание паратиреоидного гормона в сыворотке крови до лечения и на фоне диеты

О

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ I II

2 А

2 Н

Рис.4 Содержание 1,25 - дигидрокеихолекадыдаферола -в сыворотке крови у больных первого года жизни

(1,26(ОН)20).

Как показали наши исследования, у детей первого года жизни уровень данного метаболита до начала лечения был повышен. Содержание его на фоне диетотерапии достоверно на «зналось (рис.4).

Положительное действие 1,2Б(0Н)20 заключается в стимуляции всасывания кальция и фосфатов в кишечнике, оказании анаболического действия на костную ткань. С другой стороны этот гормон стимулирует остеокласты, которые синтезируют неколла-геновШ белок остеокаяьцин, способный усиливать ревсрбцию кости.

1&1 исследовали уровень остеокальцниа, который считается шркером напряженности метаболизма в костной ткани. У нелеченных детей раннего воараста содержание его было повышено и достоверно не менялось в процессе наблюдения, хотя на фоне строгой сбалансированной диеты отмечалась тенденция к его снижению (рис,5).

Содержание тирокальцитонина (КТ), антагониста 1ГГГ, в сыворотке крови нелеченных больных первого года жизни было покидано. В процессе лечения оно достоверно повышалось до нормальных значений (рис.б).

Повышенное содержание паратгормона, 1,26-дигидроксихоле-кальциферола, осгеокальцина в сыворотке крови и пониженный уровень сывороточного тирокальцитонина, ответственного аа минерализацию кости, свидетельствуют о преобладании процессов резорбции костной ткани у нелеченных больных ФКУ над процессами минерализации кости.

Корреляционный анализ полученных результатов выявил наличие прямой взаимосвязи мелоду уровнями ФА и ПТГ в сыворотке

нг/мд

30 •

20 -

10 -

0

ГРУППЫ I

1 2 Л А Ф

ВОЛЬНЫХ II III

1 2 Н

1 2 М Н/А

Рис. 5 Содержание остеокальцина в сыворотке крови до лечения и на фоне диеты

пг/мл

45

зо -

16 ■

О

ГРУППЫ БОЛЬНЫХ X П Ш

П

1 2 Л А Ф

1 2 Н

1 2 Ы

Рис. 6 Содержание кальцитонина в сыворотке крови до лечения и на фоне диеты

крови больных. Отрицательная корреляция имела место между ФА и КГ. Суточные потребление фосфора и кальция прямо коррелировало с содержанием КГ в сыворотке крови.

Полученные наш данные свидетельствует о наличии явлений гиперпаратиреоаа и напряженности процессов регуляции кальциевого гомеостаза у нелеченных больных. Изменение кальций-регулирующих гормонов на фоне строгой сбалансированной диеты направлено на сохранение нормального соотношения процессов резорбции и минерализации костной ткани, а также на поддержание нормального уровня кальция в крови.

ВЫВОДЫ

1. У нелеченных больных ФКУ первого года жизни и у больных более старшего возраста, длительно получавших диетотерапию, не сбалансированную по минерально-витаминным компонентам, отмечается снижение плотности костной ткани.

В сыворотке крови Сольных ФКУ со сниженной плотностью костной ткани повышено содержание паратиреоидного гормона, остеокальцина, 1,25-дигидроксихолекадьциферола и снижен уровень кальцитонина Это свидетельствует о напряженности процессов регуляции кальциевого гомеостаза.

3. На фоне своевременной, строгой, сбалансированной диеты у детей первого года жизни отмечается нормализация плотности костной ткани, тенденция к снижение уровня паратиреоидного гормона и остеокальцина в сыворотке крови, повышение концентрации кальцитонина.

4. Снижение плотности костной ткани может являться следствием повышенного содержания в сыворотке крови паратире-

ондного гормона, стимулирующего резорбцию костной ткани, за счет чего поддергивается нормальный уровень общего кальция в крови.

Б. Гиперпаратиреоз у больных ФКУ.носит вторичный характер и, по видимому, является следствием развиванвдэгося при этом заболевании аминокислотного дисбалаьоа

В. У больных, находящихся на расширенной диете иди систематически нарушающих ее, имеется повышенный риск развития остеопороаа.

7. У больных ФКУ всех возрастных групп на фоне диетотерапии с использованием специализированных продуктов, обогащенных минеральными солями я витаминами, не отмечается, дефи-' цпта 25-гидрокскхолекальциферола в крови. Это свидетельствует о том, что процессы гидроксилирования витамина Б в печени не нарушены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ^ЕКОМЕЦЩШИИ

1.. Своевременное назначение диетотерапии с использованием сбалансированных лечебных продуктов. шаволяет избежать развития остеопороаа у больных -ФКУ.

2. Для наиболее оптимального удовлетворения потребностей в основных пищевых веществах, энергии, виташнах и минеральных компонентах больным первого года жизни рекомендуется диетичесгае лечение с использованием адаптированяш лечебных продуктов Аналог-ХР и Лофеналак, больным старше .Года - продуктов Пофэлан, Йэфелан-Б, Апонти-ФКУ-Диета 80, Шксамаид-ХР.

3. Своевременно начатая диетотерапия, применяемая для профилактики развития' остеопороза и спонтанных переломов у

больных ФКУ, должна быть сбалансирована по всем основным лицевым нутриентам, энергии, минеральным веществам и витаминам. Необходим строгий контроль аа уровнем фенилаланина и его метаболитов в сыворотке крови и моче с целью проведения своевременной диетической коррекции.

4. Больные ФКУ старшего возраста, находящиеся на расширенной диете или нарушающее диету, имеют повышенный риск развития остеопороза.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Перинатальные факторы риска у детей с фенилкетонурией. // 06. "Новые технологии в неврологии и нейрохирургиии". Кн. 2. Самара. 1992г. С. 142-143. (Соавторы Райлян Г. И, Рыбакова Е.П.).

2. Специализированные продукты для больных фенилкетонурией. // Щурн. "Вопросы питания". 1993г. N2 0.58-61. (Соавтор Рыбакова Е.П.).