Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Новые технические приемы имплантации тазового и бедренного компонентов эндопротеза при гипопластическом коксартрозе

КОЛОТЫГИН ДЕНИС АНАТОЛЬЕВИЧ

НОВЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ИМПЛАНТАЦИИ ТАЗОВОГО И БЕДРЕННОГО КОМПОНЕНТОВ ЭНДОПРОТЕЗА ПРИ ГИПОПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ

14.01.15. - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003492205

Курган - 2010 г.

003492285

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кутепов Сергей Михайлович ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских даук Сергеев Константин Сергеевич

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Санкт-Петербург

Защита диссертации состоится «ЛЗ ъсре6Аа.сЛ1§ 10 года в 9 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01, созданного при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова

Автореферат разослан <<Л£» Лм 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор_

4'

А.Н. Дьячков

БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

ктуалыюсть проблемы

Одной из наиболее частых форм патологии тазобедренного сустава, является [попластический остеоартроз, частота которого варьирует в пределах 45-60% ех коксартрозов среди взрослого контингента больных (Р.М.Тихилов М.Шаповалов, 1999; Н.В.Сазонова 2009). К гипопластическому испластическому) коксартрозу по современным понятиям относится артроз зобедренного сустава, развившийся по причине недоразвития (гипоплазия) (ного или обоих компонентов сустава, и (или) врожденного вывиха бедра; 1ТОГНОМОНИЧНЫМ симптомом данной нозологии является децентрация (подвывих, mix) головки в результате ее врожденного недостаточного покрытия крышей [адины (А.Л.Плющев, 2007).

Врожденное недоразвитие суставных элементов и нарушение их юстранственного взаимоотношения значительно ухудшают условия /нкционирования тазобедренного сочленения, приводят к быстрому югрессированию дистрофического процесса (Волокитина Е.А. 2003; L.Weinstein, 1987). Уже к подростковому возрасту 70% пациентов с остаточной юплазией предъявляют жалобы на боли в суставе, быструю утомляемость мышц хромоту, в последующем формируются контрактуры с патологическими :тановками конечности (А.М. Соколовский с соавт., 2000; М.П.Тепленький, Ю5). Поэтому своевременное выявление и хирургическое устранение ¡стабильности тазобедренного сустава приобретает особую медицинскую и щиальную актуальность. При начальных проявлениях заболевания с успехом эгут быть применены операции, направленные на коррекцию пространственных анатомических соотношений в тазобедренном суставе (закрытое и открытое [равление врожденных вывихов, деторсионно-варизирующие, деторсионно-льгизирующие остеотомии бедра, различные виды ацетабулопластик и ¡теотомий таза). При поздних стадиях остеоартроза операцией выбора является [допротезирование (И.Ф.Ахтямов с соавт., 2006; В.П.Бабушкин, 2007).

Однако имплантация искусственного сустава при гипопластическом жсартрозе сопряжена с трудностями, обусловленными недоразвитием и атрофией зовой и бедренной кости, ростом остеофитов, структурными нарушениями >стной ткани в зоне имплантации, деформациями в результате выполненных 1нее остеотомий (Е.А. Волокитина с соавт., 2007; Р.М.Тихилов, 2008, M.S.Gaston, )09). Само вмешательство, связанное с имплантацией в организм массивного юродного тела, является провоцирующим фактором для развития дологических реакций в организме, усугубляющих стойкий иммунологический юбаланс, имеющийся при остеоартрозе (D. Granchi, 2003; М.В.Чепелева, 2008). гложнения хирургического лечения методом эндопротезирования отличаются юбой тяжестью (И.И. Кузьмин с соавт., 2006, О.П.Зайцева, 2009, С.Ю. Истомин, )09, И.В.Кузнецов, 2009).

При изучении литературы, посвященной проблеме эндопротезирования при [попластическом коксартрозе, обращает на себя внимание разнородность

взглядов и мнений, их противоречивость по вопросам определения оптимально] уровня имплантации и способа фиксации чашки протеза, по способам костш пластики дефектов и показаниям к ней в зависимости от степени недоразвит! вертлужной впадины. Методики предоперационного проектирования нуждаются усовершенствовании. Не разработана технология моделирования большого верте; и возвратных корригирующих остеотомий при деформациях бедренной кости результате ранее выполненных корригирующих и опорных остеотоми Следовательно, проблема адекватной имплантации протезов в сложных случа: гипопластическом коксартрозе не решена.

В данной работе нами предпринята попытка анализа имеющегося опьг решений технической стороны этой проблемы, его структуризация и укладка определенный алгоритм действий хирурга в каждой конкретной клиническс ситуации. Изучению и систематизации результатов лечения больнь гипопластическим коксартрозом в РНЦ «ВТО» им. акад. Илизарова методе эндопротезирования, разработке новых приемов хирургической техники сложных клинических ситуациях посвящена данная работа.

Цель исследования

Разработать новые технические приемы имплантации компоненте эндопротеза в условиях недоразвитого тазобедренного сустава для улучшен! результатов лечения больных гипопластическим коксартрозом.

Задачи исследования

1. Определить анатомо-функциональные особенности врожден! недоразвитого, дистрофически измененного тазобедренного сустав усложняющие имплантацию тазового и бедренного компонентов эндопротеза, помощью клинико-рентгенологического, ультразвуковог электромиографического и денситометрического методов исследования.

2. В зависимости от степени выраженности недоразвития вертлужне впадины и деформации бедренной кости разработать алгоритм выбора методш имплантации тазового и бедренного компонентов эндопротеза.

3. Усовершенствовать методику проектирования имплантации компонент« протеза по рентгенологическим шаблонам при недоразвитии вертлужной впадин и при деформациях бедренной кости.

4. Разработать новые технические приемы, способствующие надежно фиксации тазового и бедренного компонентов протеза при гипопластическо коксартрозе в случаях сложног о первичного и ревизионного эндопротезирования.

5. Определить оптимальные режимы ведения больных и особенное! иммунного статуса пациентов с гипопластическим коксартрозом до и пос; эндопротезирования.

6. Проанализировать результаты лечения больных, выявить причины ошибс и осложнений, разработать меры и<с профилактики.

0Л0ЖСШ1Я, выносимые на защиту

К анатомо-функциональным особенностям тазобедренного сустава при гипопластическом коксартрозе, усложняющим имплантацию компонентов эндопротеза, относится дефицит костной ткани и снижение минеральной плотности в истинной вертлужной области, проксимальное смещение центра вращения сустава (подвывих и вывих бедра), нарушение анатомии тазовой и бедренной кости, снижение активационной способности мышц бедра, контрактуры и ригидность пораженного сустава.

Применение усовершенствованных методик предоперационного проектирования, новых способов формирования имплантационного ложа с костной пластикой, моделирования большого вертела и возвратно-корригирующих остеотомий бедренной кости, мер профилактики осложнений позволяют получить положительные результаты в 98,2% случаев при лечении больных гипопластическим коксартрозом методом эндопротезирования.

[атериал и методы исследования

Данная работа выполнялась на базе ортопедического отделения № 7 'едерального государственного учреждения «Российский научный центр Зосстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова 'едерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» . зучался процесс лечения и реабилитации 108 пациентов до и после операции зтального эндопротезирования тазобедренного сустава (133 имплантации) в гриод с 2005 по 2009 годы, из них мужчин было 9, женщин - 99. Основу базы шных исследования составили специальные разработочные карты со сиаграммами с рентгенограмм больных. Использовались статистический, шнический, рентгенологический, ультразвуковой, физиологический лектромиография), денситометрический и иммунологический методы [¡следования.

Результаты исследований обработаны общепринятыми статистическими етодами. Достоверность различий между группами наблюдений оценивалась по эитерию Стьюдента и непараметрическому критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. азличия между группами наблюдений считались статистически значимыми при <0,05; р<0,01или р<0,005.

аучная новизна и практическая значимость работы

Впервые на основе изучения данных рентгенологического, ультразвукового, 1ектромиографического и денситометрического методов исследования пределены анатомо-функциональные особенности недоразвитого тазобедренного устава, пораженного дистрофическим процессом, усложняющие имплантацию эмпонентов эндопротеза. Разработаны новые технические приемы формирования мплантационного ложа для тазового компонента в истинной вертлужной области восполнения дефицита кости аутотрансплантатом, способ выполнения

В дальнейшем будет употребляться аббревиатура ФГУ РНЦ «ВТО»

возвратно-корригирующих остеотомий при углообразной деформации бедреннс кости (Патент № 2342912 РФ) и способ моделирования большого вертела (Заяв] №2009142121). Разработана новая медицинская технология «Эндопротезироваш тазобедренного способа при углообразной деформации бедра» (г. Курган, 2009). ходе работы оптимизированы схема предоперационного обследования больных методика проектирования операции, способ определения уровня и направлеш обработки диспластичной впадины, способ профилактики вывихов головки протеза способ профилактики развития ранней нестабильности эндопротез усовершенствована укладка больного на операционном столе, техника восполнеш костных дефектов при первичном и ревизионном протезировании.

В ближайшие сроки после эндопротезирования выявлены иммунологическр изменения, обусловленные массивным повреждением суставных и околосуставнь: тканей, внедрением инородных тел (имплантат, костный цемент) во врек операции (повышение количества В-лимфоцитов (СОЗ'СВ19+)); через 10-24 меся1 после операции влияние имплантата проявляется снижением содержания 1 лимфоцитов (СОЗ+), преимущественно за счет популяции Т-хелперов (СЭЗ+С04' увеличением содержания (СБЗ'СО 16+С056+), умеренным повышением уровр ТОТа, ^А и ЦИК. С помощью ЭМГ - исследования определено, чт активационная способность мышц нижних конечностей нормализуется в течет года после имплантации искусственного сустава.

Применение в клинической практике полученных новых знанш разработанных методик проектирования и технических приемов имплантаци компонентов эндопротеза в условиях недоразвитого тазобедренного сустава, также после ранее выполненных корригирующих остеотомий, способе профилактики ошибок и осложнений способствует улучшению анатоме функциональных результатов лечения больных гипопластическим коксартрозо методом эндопротезирования.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечени больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006), на Всероссийско научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию с дня рождения акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО» (Курган, 2006), к Международной научно-практической конференции «Актуальные вопрос: травматологии и ортопедии на современном этапе» (Алма-Аты, 2007), и региональной научно-практической конференции «Актуальные вопрос: травматологии и ортопедии» (Сургут, 2007), на XII Российском Национально Конгрессе «Человек и его здоровье» (г. Санкт-Петербург, 2007 г.), на II съезд] травматологов-ортопедов Уральского федерального округа (Курган, 2008), н областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации больных с заболеваниями и травмами нижних конечностей» (Курган, 2008), на III-ей Международной научно-практической конференции «Французский парадокс 2009» «Эндопротезирование тазобедренного сустава: Проблемы вертлужной

падины и пути их решения» (Московская область, 2009), на Всероссийской онференции с международным участием, посвященной 50-летию отечественного ндопротезирования и 85-летию со дня рождения профессора K.M. Сиваша Москва, 2009), на международной научно-практической конференции Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века: морфофункциональные аспекты иагностики, лечения и профилактики» (Курган, 2009), на Всероссийской онференции с международным участием «Вреденовские чтения» (Санкт-[етербург, 2009), на Первом Конгрессе Российской группы ASAMI (Курган, 2009).

[убликации и внедрение результатов исследования

Разработанные методики проектирования и технические приемы есцементной имплантации компонентов эндопротеза в условиях недоразвитого азобедренного сустава, способы костной аутопластики, моделирования большого ертела, меры профилактики ошибок и осложнений применяются в ртопедических отделениях № 7, № 10 ФГУ РНЦ «ВТО», используются в учебном роцессе на кафедре травматологии - ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ПО «Челябинская Государственная медицинская академия Россздрава». По теме иссертации опубликованы 23 научных работы в областных, республиканских и еждународных изданиях, в том числе 4 оригинальные статьи в научных урналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и окторских диссертаций. Подана на утверждение одна медицинская технология, [редложенные способы, новые технические приемы имплантации и костной утопластики защищены одним патентом и одной заявкой на изобретение оссийской Федерации.

[ичный вклад автора

Лично автором проведен аналитический обзор литературы по изучаемой роблеме, определены задачи исследования, составлена база данных, роанализированы результаты первичного и ревизионного эндопротезирования азобедренного сустава у больных гипопластическим коксартрозом за период с 005 по 2009 годы, проведена статистическая обработка материала, 'амостоятельно выполнено 119 первичных и ревизионных имплантаций азобедренного сустава тематическим больным, в качестве ассистента принял частое в 14 операциях, был лечащим врачом всех тематических больных. При епосредственном участии автора запатентованы новые технические приемы мплантации компонентов эндопротеза, разработаны и внедрены в клиническую практику способы профилактики ошибок и осложнений, процедуры предоперационного обследования и послеоперационной реабилитации больных.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений; изложена на 142 машинописных страницах (без списка литературы и приложений), иллюстрирована

96 рисунками и 14 таблицами. Список литературы включает 170 работ, из них 12 отечественных и 50 зарубежных источников.

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР ФГУ «Российски научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академик Г.А. Илизарова Росмедгехнологий».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данные обследования больных

Основные клинико-статистичесше данные по больным. Исследовани базируется на анализе результатов хирургического лечения 108 пациентов гипопластическим коксартрозом в возрасте от 24 до 76 лет, методо] эндопротезирования; из них женщин - 99, мужчин - 9. Преобладающе большинство (101) составили пациенты наиболее трудоспособного возраста возрасте от 24 до 60 лет (95, 3%), однако 71 из них (65,7%) имел на момен поступления в клинику инвалидность. Двухсторонняя патология была отмечена 47 (43,5%) больных, односторонняя - у 61 (56,5%) пациента. Во всех случая диагностированы поздние стадии остеоартроза, сопровождающиеся ригидности и контрактурами тазобедренных суставов, выраженной хромотой и болевьи синдромом. Ортопедический статус утяжеляла патология позвоночник выявленная в 63% случаев и вальгусная деформация коленного сустава (24,1° случаев). Общее состояние осложнялось наличием сопутствующей соматическо хронической патологии (гипертоническая болезнь, гастрит, холецистит пиелонефрит) у 59,9% больных. На момент госпитализации имели избыточный ве 52,4% больных, ожирение II - III степени выявлено у 12 больных.

Рентгенологическое обследование. Выявлены грубые дегенеративны изменения тазобедренных суставов у всех пациентов, дефицит костной ткани истинной ацетабулярной области, проксимальное смещение центра вращени сустава (подвывих и вывих бедра), деформация тазовой и бедренной косто Отсутствовали четкие границы истинной вертлужной впадины за сче оссификации ее дна, ямки и медиального края. Оценка степени подвывих (вывиха) головки бедра произведена по J.F. Crowe (1979). Особую рентгенологическую картину представили клинические случаи с деформациям бедренной кости в результате ранее выполненных остеотомий.

Ультразвуковое обследование. На аппарате «Sonoline» SL-450, в режиме реального времени, с использованием линейного датчика 7,5 Мгц и усилением 36 dB исследован 41 пациент с гипопластическим коксартрозом (61 больной и 21 здоровый суставы). Проведена оценка смещения головки относительно вертлужной впадины, изучена форма ее свода, торсионная деформация проксимального отдела бедра в зависимости от степени децентрации сустава. Для всех пораженных суставов было характерно увеличение эхоплотности и толщины синовиальной оболочки (ТСО), которая составила в среднем 13,6±1,0 мм (р<0,05 по сравнению с нормой), что соответствовало третьей стадией заболевания. Плотность суставной губы вертлужной впадины при первой и второй степени

тодвывиха была повышенной (более 26 у.е.). При третьей и четвертой степени юдвывиха (вывиха) суставная губа не визуализировалась. Отмечена повышенная шотность верхне-медиального сектора головки бедра, на который приходилась основная опорная нагрузка.

Иммунологическое обследование. Абсолютное содержание лимфоцитов, лоноцитов и гранулоцитов у больных гипопластическим коксартрозом до лечения 5ыло нормальным. Относительное и абсолютное количество CD3+, CD3+CD4+, :D3+CD8+, CD19+, CD3 CD16+CD56+, CD3+CD16+CD56+достоверно не отличалось )т значений контрольной группы и не выходило за пределы нормативных границ. Губпопуляционные нарушения отсутствовали. Уровень иммуноглобулинов слассов A, M, G, ЦИК и сывороточных цитокинов (IL-6, IL-10 и TNFa) находился в 1ределах значений физиологической нормы.

Электромиографическое исследование. Методом глобальной шектромиографии (ЭМГ) по методике В.Н. Команцева и В.А. Заболотных (2001) с «пользованием цифровой ЭМГ-системы «Disa-1500» (фирмы Dantec, Дания) збследовано 44 больных с гипопластическим коксартрозом III стадии. Тестировали m.tibialis anterior, m.gastrocnemius lateralis, m.rectus femoris, m.biceps emoris, m.gluteus maximus, m.gluteus medius на «максимальное произвольное гапряжение». Выявлено, что до операции во всех отведениях средняя амплитуда ЭМГ на больной стороне снижена относительно контралатеральной; для всех мышц имела место умеренная асимметрия ЭМГ- параметров.

Денситометрическое исследование. На костном денситометре Lunar DPX -NT General Electric Medical Systems с программным обеспечением enCoreTM2002 на базе WindowsNT обследовано 27 больных. Выявлена четкая динамика снижения минеральной плотности кости (МПК) в проекции истинной вертлужной и подвертлужной области в зависимости от степени подвывиха головки бедренной кости по J.F. Crowe (1979). При полном вывихе головки бедра (Crowe IV) значения МПК в проекции вертлужной впадины соответствовали остеопорозу.

Таким образом, в результате проведённого комплексного обследования были определены формы гипопластического коксартроза в зависимости от степени проксимального смещения головки бедренной кости, с характерной клинико-рентгенологической, сонографической, денситометрической картиной, что позволило разделить больных на 5 групп (4 группы по выраженности степени подвывиха (вывиха) бедра и группа больных с деформациями диафиза в результате ранее выполненных остеотомий) (табл. 1).

Для оценки дооперационной выраженности патологии и результатов лечения по четырем основным категориям (боль, функция, деформация и амплитуда движений) использована шкала Харриса (W.H. Harris, 1969). Сумма баллов от 100 до 90 оценивается как отличная функция сустава, от 89 до 80 - как хорошая, от 79 до 70 - как удовлетворительная и менее 70 баллов - неудовлетворительная. До проведения лечения методом эндопротезирования наиболее низкие функциональные показатели были в четвертой и пятой группах (33,9±3,2 баллов и 35,9±2,3 баллов соответственно). Оценка функционального состояния тазобедренного сустава до операции дана в таблице 2.

Таблица 1

Распределение количества клинических случаев гипопластического коксартроза пс

№ Группа больных Количество случаев

абс. %

1 С проксимальным смещением головки бедра (тип Crowe I) 25 18,8

2 С проксимальным смещением головки бедра (тип Crowe II) 46 34,6

3 С проксимальным смещением головки бедра (тип Crowe III) 36 27,1

4 С проксимальным смещением головки бедра (тип Crowe IV) 9 6,7

5 С проксимальным смещением головки бедра (тип Crowe I и II) и с деформацией проксимального отдела и диафиза бедренной кости после корригирующих и опорных остеотомии 17 12,8

Всего 133 100

Таблица 1

Оценка функционального состояния тазобедренного сустава по шкале Харриса у больных с гипопластическим коксартрозом до операции по группам М+т(баллы)

Номер и 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

название (Crowe I) (Crowe II) (Crowe III) (Crowe IV) (с деформацией

группы бедра)

Средний 56,9±1,9 45±1,0 43,3±1,3 33,9±3,2 35,9±2,3

балл по (п=25) (п=46) (п=36) (п=9) п=17

шкале

Харриса

В зависимости от характера анатомо-функциональных нарушений для каждой из групп больных были разработаны хирургические приемы имплантации компонентов эндопротеза, реабилитационные мероприятия и меры профилактики осложнений.

Хирургическое лечение методом эндопротезирования

Обследование пациентов перед операцией проводилось по специальной схеме (РП №83/06). Стандартная технология эндопротезирования складывалась из таких основных этапов, как укладка больного (РП №30/07), доступ, артротомия, имплантация тазового компонента, имплантация бедренного компонента, имплантация головки, вправление головки протеза во впадину, дренирование и ушивание раны. Из доступов к суставу использовали переднебоковой по Watson-Jones при положении больного «лежа на спине»; такое положение минимизировало ошибки при определении направления работы фрез, рашпилей и установочного инструментария во время этапа формирования имплантационного ложа.

Всего 108 больным гипопластическим коксартрозом было выполнено 133 имплантаций тазобедренных суставов, 25 (23%) пациентам по поводу двустороннего заболевания эндопротезирование выполнено с обеих сторон (50

гмплантаций), причем у двух больных эндопротезирование правого и левого газобедренных суставов - в один операционный день. По поводу одностороннего шксартроза произведено 37 (34%) имплантаций левого и 46 (43%) правого газобедренного сустава.

Бесцементное эндопротезирование выполнено в 89 случаях (67%) из них в 49 гспользованы имплантаты фирмы «Ceraver» (27 с парой трения керамика-<ерамика, 22 с парой трения металл-полиэтилен), в 25 операциях имплантированы тротезы фирмы «DePuy» (21 - с парой трения металл-полиэтилен, 4 - с парой грения керамика-керамика), в 14 случаях установлены эндопротезы фирмы <Алтимед» с резьбовым типом фиксации чаши и парой трения металл-полиэтилен, 1 в одном случае имплантирован протез фирмы «Biomet»c парой трения металл-неталл. С цементным типом фиксации выполнено 22 имплантации, из них протезы фирмы «Smith+Nephew» установлены в 16 случаях, в 6-ти случаях - протезы фирмы «Ceraver». Гибридный тип фиксации компонентов применен в 22 случаях (с цементной фиксацией чашки и «press-fit» посадки ножки протеза): в 18 случаях гибридного эндопротезирования использованы импланты фирмы «Ceraver», в 3-х случаях - «Алтимед» и в одном случае использован протез «DePuy»).

Проектирование имплантации искусственного сустава выполняли по усовершенствованной методике геометрических построений с определением истинной вертлужной области (треугольник C.S. Ranavat, 1980), центра вращения тазобедренного сустава, оптимальных размеров компонентов и величины «offset» на скиаграмме с рентгенограммы таза в прямой проекции (РП 30/09).

Основные технические проблемы эндопротезирования при гипопластическом коксартрозе связаны с имплантацией чашки протеза и были обусловлены патолого-морфологическими изменениями тазовой кости. В зависимости от степени дисплазии по J.F. Crowe разработаны алгоритм выбора и 4 методики имплантации тазового компонента. Имплантация ножки протеза при отсутствии деформаций бедра осуществлялась стандартно.

Алгоритм выбора методик имплантации чашки протеза

При легкой степени дисплазии вертлужной впадины (Crowe I) имплантацию чашки эндопротеза следует осуществлять в истинную вертлужную область, без костной пластики; предпочтение - полнопрофильным чашкам с бесцементным типом фиксации.

При средней степени дисплазии вертлужной впадины (Crowe II) имплантацию чашки эндопротеза следует осуществлять в истинную вертлужную область. Дефект покрытия в области крыши впадины незначительный (менее 30% площади чашки) и не влияет на первичную стабильность, костная пластика не требуется; используются как полнопрофильные, так и низкопрофильные чашки с бесцементным типом фиксации.

В случаях тяжелой дисплазии (Crowe III) имплантацию чашки эндопротеза следует стремиться осуществлять в истинную вертлужную область. Значительный дефект покрытия в области крыши впадины (более 30% площади чашки) в

обязательном порядке требует выполнения костной пластики; предпочтение -полнопрофильным бесцементным чашкам с костной аутопластикой дефекта.

При тяжелой степени дисплазии (вывих бедра, Crowe IV) имплантация чашга протеза осуществляется в истинную вертлужную или надацетабулярную область с хорошо структурированной костной тканью и нормальными показателям! минеральной плотности. Для выбора оптимальной локализации имплантационног» ложа следует использовать данные денситометрического и КТ-обследования Предпочтение - полнопрофильным чашкам малых размеров (42-46 мм) i цементным или бесцементным типом фиксации. При отсутствии достаточной костного массива для имплантации чашки в истинной вертлужной i надацетабулярной области эндопротезирование не показано.

По методике эндопротезирования при I типе проксимального смещенш бедра по Crowe произведена замена 25 тазобедренных суставов, исходно! функциональное состояние которых оценивалось по шкале Харриса в среднем hi 56,9±1,9 баллов. Для имплантации чашки эндопротеза в истинную вертлужнук область первоначально центрировали фрезу на fossa acetabuli, которая в результат! выраженной пролиферации остеофитов не визуализировалась. Для освобождент ямки от остеофитов в случаях склерозированной кости с помощью долот; вырубали участок остеофитной костной ткани в форме усеченного конуса, наружный диаметр которого соответствовал размеру малых фрез (38-40 мм), после чего работали фрезой в поперечном направлении (фронтальный угол 90°). Остальные этапы имплантации выполнялись стандартно. Мобилизации бедра не требовалось. В ближайшем периоде после имплантации эндопротеза функциональное состояние в среднем по группе соответствовало 87,4±1,6 баллам, что оценивалось на «хорошо»; в отдаленном периоде - 91,5±1,4 балла, что соответствовало оценке «отлично».

По методике эндопротезирования при II типе проксимального смещения бедра по Crowe произведена замена 46 тазобедренных суставов, исходное функциональное состояние которых оценивалось по шкале Харриса в среднем на 45±1,0 баллов. Для имплантации чашки эндопротеза в истинную вертлужную область, также как и при Crowe I, первоначально работали фрезой в поперечном направлении (фронтальный угол 90°) для освобождения от остеофитов fossa acetabuli. После адекватной медиализации меняли направление обработки впадины на традиционное (фронтальный угол 45°, сагиттальный угол 15-20°), формировали имплантационное ложе и оценивали дефицит покрытия чашки протеза. При дефиците покрытия менее 30% площади чашки использовали полнопрофильные, и низкопрофильные тазовые компоненты. Фиксацию низкопрофильных чашек фирмы «De Риу» усиливали 1-2 спонгиозными винтами и применяли вкладыш с антирелюксационным козырьком, который позволял увеличить угол отведения тазового компонента до 50-60°. Мобилизации бедра не требовалось. В ближайшем периоде после имплантации эндопротеза функциональное состояние в среднем по группе соответствовало 84,0±1,6 баллам, в отдаленном - 86,9±1,0 балла, что соответствовало оценке «хорошо».

По методике эндопротезирования при III типе проксимального смещения бедра по Crowe произведена замена 36 суставов, исходное функциональное состояние которых оценивалось по шкале Харриса в среднем на 43,3±1,3 баллов. Для правильной центрации фрезы при обработке тазовой кости выполняли рентгенологический контроль со спицей-меткой, проведенной в проекции нижнего края впадины неоартроза (костный гребень) (РП №12/07). После формирования имплантационного ложа оценивали дефицит костной ткани в области его краев, который возмещали аутотрансплантатом из головки бедра или гребня подвздошной кости (РП №12/06). Трансплантаты фиксировали первоначально одной спицей и двумя спонгиозными винтами. Третий винт проводили после удаления спицы и имплантации тазового компонента в одно из отверстий чашки протеза таким образом, чтобы винт фиксировал чашку к тазовой кости через трансплантат. Таким образом, восстанавливали костную опору для протеза в области свода, передней и задней колонны истинной вертлужной области и обеспечивали надежную первичную фиксацию чашки протеза и трансплантата.

В случаях ригидных суставов для обеспечения низведения бедра выполняли мобилизацию мышц, окружающих проксимальный отдел бедренной кости, которая заключалась в поперечном рассеченим tractus iliotibialis в области ската большого вертела, отсечении от малого вертела сухожилия m.iliopsoas. Бедром осуществляли ротационные, сгибательно-разгибательные и приводяще-отводящие движения для усиления эффекта тено- и миотомий и ослабления натяжения мышечно-фасциального и связочного аппарата тазобедренного сустава. В ближайшем периоде после имплантации эндопротеза функциональное состояние в среднем по группе соответствовало 81,9±1,0 баллам, в отдаленном - 83,3±2,1 балла, что расценивалось на оценку «хорошо».

По методике эндопротезирования при IV типе проксимальном смещении бедра по Crowe произведена замена 9 суставов, исходное функциональное состояние которых было самым низким и оценивалось по шкале Харриса в среднем на 33,9±3,2 баллов. Чашку протеза имплантировали в структуризированный и достаточный по объему костный массив, располагающийся в истинной вертлужной или надацетабулярной области. Для низведения бедра использовали две методики: одномоментное и постепенное низведение после мобилизации мышц аппаратом Илизарова (Патент №2288657 РФ, опубл. 10.12.06, бюл.34).

Методика постепенного низведения бедра заключалась в доступе к суставу, иссечении капсулы, остеотомии шейки, удалении головки бедра и имплантации цементной или бесцементной чашки малых размеров (42-46 мм), при необходимости восполняли дефицит покрытия чашки аутотрансплантатом из головки бедра или же зону дефекта армировали спицами, на которых закрепляли костный цемент (РП № 82/06). После мобилизации мышц бедра выполняли пробное низведение. При невозможности низведения монтировали аппарат Илизарова из проксимальной дуги (на тазовую кость) и дистального кольца (на бедро), опоры соединяли телескопическими стержнями. Осуществляли постепенную (в течение 2-3 недель) дистракцию между опорами темпом до 2-3 мм

в сутки, которую завершали при достижении большим вертелом уровня центре имплантированной впадины и восстановления линии Шентона. Второй этаг лечения заключался в демонтаже аппарата, имплантации бедренного компонента р вправлении головки протеза во впадину.

Разделение эндопротезирования на этапы, мобилизация и постепенное низведение бедра, позволило за счет растяжения мягких тканей снизить травматичность вправления головки во впадину протеза, сохранить целостность проксимального отдела бедренной кости, избежать развития неврологически)* осложнений. В ближайшем периоде после имплантации эндопротезг функциональное состояние в среднем по группе соответствовало 74,6±3,0 баллам, в отдаленном - 78,4±3,1 балла, что соответствовало оценке «удовлетворительно».

По методике эндопротезирования при углообразной деформации бедренной кости произведена замена 17 суставов, исходное функциональное состояние которых оценивалось по шкале Харриса в среднем на 35,9±2,3 баллов. Имплантация искусственного сустава в этой группе была наиболее сложной. Для такого контингента больных разработана специальная методика, оформленная е виде медицинской технологии «Эндопротезирование тазобедренного сустава при деформациях бедренной кости» (г.Курган, 2009). В зависимости от анатомических изменений в зоне имплантации бедренного компонента разработаны три варианте вмешательства и способ моделирования большого вертела.

Алгоритм выбора методик имплантации бедренного компонента.

Первый вариант выполняется при деформации диафиза бедра менее 15° и предполагает стандартный спил шейки, продолженный в медиальном направлении для открытия костно-мозгового канала; бедренный компонент протеза имплантируется без остеотомии диафиза.

Второй вариант показан при деформации бедра более 15° в верхней или средней трети диафиза; имплантация стандартной ножки протеза выполняется в сочетании с остеотомией на вершине деформации, иссечением костного клина, остеосинтезом фрагментов на ножке протеза аппаратом Илизарова (Патент № 2342912РФ).

Третий технологический вариант используется при деформации бедра более 15° на уровне средней или нижней трети диафиза; имеющаяся деформация не препятствует имплантировать стандартную ножку на всю длину, поэтому возвратная корригирующая остеотомия на вершине деформации выполняется вторым этапом, через 3-4 недели после эндопротезирования для снижения травматичности вмешательства.

Особенности предоперационного проектирования. Предоперационное планирование хирургического вмешательства по любому из трех вариантов дополнялось проектированием линии резекции большого вертела, его перемещением и фиксацией к бедренной кости таким образом, чтобы центр вращения чашки протеза совпадал с вершиной большого вертела. От проксимального отдела отсекали в виде клина или трапеции излишний участок

сости, нарушающий наружный контур бедра и препятствующего перемещению этмоделированного вертела (рис.1).

Рис. 1. Схема геометрических построений на скиаграмме с рентгенограммы таза с проектированием линии остеотомии шейки, резекции и последующего моделирования большого вертела. С проксимального отдела в виде клина или трапеции иссекается излишний участок кости.

При сопутствующей деформации диафиза более 15° находили ее вершину в гочке пересечения осевых линий фрагментов; моделировали выполнение возвратно-корригирующей остеотомии, отводя дистальный фрагмент и накладывая его проксимальный до нормализации оси, тем самым определяли форму и величину костного фрагмента диафиза бедра, подлежащего иссечению. Все резецированные участки костной ткани (головка бедра, трапецевидный или клиновидный участок проксимального отдела и диафиза бедра) использовали в качестве аутотрансплантатов при необходимости выполнения костной пластики.

Способ эндопротезирование при углообразной деформации бедра более 15° (Патент № 2342912РФ). В положении пациента «лежа на спине» выполняли расширенный наружный доступ к суставу для визуализации зоны сформированного упора бедра в тазовую кость. С помощью остеотома и электропилы, согласно предоперационному проектированию, отсекали латерализованный большой вертел, который отодвигали в верхний край раны вместе с прикрепляющимися к нему мышцами. Отсечение вертела позволяло уменьшить натяжение широкой фасции бедра и существенно облегчало выведение торцевой поверхности спила бедренной кости в операционную рану (РП №83/07). Остеотомию шейки выполняли под углом 45°. После удаления головки | обрабатывали вертлужную впадину и имплантировали тазовый компонент протеза, выводили бедро в рану, в медиальном отделе спила шейки открывали костномозговой канал. По введенному в канал рашпилю или сверлу определяли направление и уровень деформации; в проекции вершины деформации обнажали I кость и иссекали клиновидный участок. Для уточнения положения рашпиля выполняли рентгенологический контроль, и на кости в области спила с помощью электроножа наносили метки, отражающие адекватное ротационное положение (РП №84/06). После функциональных проб имплантировали ножку и головку протеза, производили вправление.

Моделирование большого вертела выполнялось в случаях ранее выполненны? межвертельных медиализирующих остеотомии с вальгизацией проксимального отдела бедра.

Способ моделирования большого вертела (Заявка №2009142121 РФ). После вправления головки протеза низводили отсеченный большой вертел дс расположения его вершины на одном уровне с центром вращения искусственногс сустава, рентгенологически контролировали адекватность низведения. Далее с помощью долота формировали внутри отсеченного вертела паз, позволяющш насадить его «press-fit» на губчатую кость, оставшуюся по наружной поверхностг бедра и дополнительно фиксировали его тремя спонгиозными винтами t бедренной кости (РП №86/07).

Остеосинтез фрагментов диафиза на ножке протеза дополняли аппаратои Илизарова из двух (дуга и кольцо) или трех опор (две дуги и кольцо). Все спиць проводили с упорными площадками встречно в свободные от имплантата участи кости. Под визуальным контролем нормализовали ось бедра на ножке протеза \ давали компрессию в зоне остеотомии и ушивали рану. В послеоперационно\ периоде поддерживающую компрессию между фрагментами осуществляли по \-1 мм 1 раз в 7-10 дней до сращения на уровне остеотомии. В ближайшем периоде после имплантации эндопротеза функциональное состояние в среднем по групп« расценивалось на 78,9±1,7 баллов, что соответствовало оценке «удовлетворительно»; в отдаленном - на 83,9±1,1 балла, что соответствовалс оценке «хорошо».

Особенности периода послеоперационной реабилитации

Особенности ведения больных в ближайшем послеоперационном периоде (щадящий двигательный режим, противовоспалительная, дезинтоксикационная, дезагрегационная и антибиотикотерапия), связаны с предотвращением локальных осложнений, вызванных повреждением суставных и околосуставных тканей во время операции. Большое внимание уделяли лечебной физкультуре с комплексом специальных упражнений для каждого из этапов аппаратного лечения (ранний послеоперационный - 7 -14 дней и период постепенного дозированного перехода к полной нагрузке - от двух до 6 недель). В целях эффективности восстановительного лечения был необходим строго индивидуальный подход в выборе специальных и общеукрепляющих упражнений, а также регулярная контрольная оценка функции мышц нижних конечностей и объёма движений в тазобедренном и коленном суставах.

Результаты лечения, ошибки и осложнения эндопротезирования

Клинико-рентгенологический и анатомо-функциональный анализ ближайших и отдалённых исходов лечения больных гипопластическим коксартрозом свидетельствовал о достаточно высокой результативности наших предложений.

В ближайшем периоде наблюдения (до 1 года) изучены результаты всех 133 имплантаций: отличные результаты достигнуты в 29 (21,8%), хорошие - в 62 (46,6%), удовлетворительные - в 39 (29,3%), неудовлетворительные - в 3 (2,3%)

:лучаях. Положительные результаты составили 97,7%. Удовлетворительные >езультаты были обусловлены локальными осложнениями лечебного процесса :редней степени тяжести (9) и неполным восстановлением функции мышц, >стающейся хромотой и сохраняющимся умеренным болевым синдромом (30). Неудовлетворительные результаты обусловлены тяжелыми локальными )сложнениями (3).

При анализе осложнений эндопротезирования использовали систематизацию, гредложенную В.И. Шевцовым и Е.А. Волокитиной (2005). Во время операции и в 5лижайшем послеоперационном периоде получено 9 (6,7%) локальных )сложнений средней степени тяжести: гематома послеоперационной раны - 5 3,7%), интраоперационный перелом большого вертела - 1 (0,75%), штраоперационный перелом диафиза бедра в верхней трети - 1 (0,75%), вывих -оловки протеза - 1 (0,75%), нейропатия бедренного нерва - 1 (0,75%). 1оследствия данных осложнений были купированы в ближайшем юслеоперационном периоде и не повлияли на конечный результат.

Локальные тяжелые осложнения в ближайшем послеоперационном периоде щагностированы в 3 (2,25%) случаях: асептическая нестабильность чаши протеза - 1 (0,75%), рецидивирующий вывих головки - 1(0,75%), нейропатия бедренного герва - 1 (0,75%). По поводу нестабильности чашки протеза, развившейся у зольной с последствиями полиомиелита и грубым спастическим гемипарезом на :тороне хирургического вмешательства, выполнено ревизионное вмешательство по :е переустановке. Релюксакция головки протеза произошла у пациентки с ¡рожденным вывихом бедра (Crow IV); было выполнено повторное закрытое ¡правление с последующей фиксацией в кокситной гипсовой повязке в течение 1 месяца и дальнейшим ограничительным функциональным режимом. Нейропатия бедренного нерва также развилась у больной с исходно тяжелым локальным статусом (Crow IV); проявления нейропатии сохранились к отдаленному сроку наблюдения, не смотря на проводимое консервативное лечение. Общих тяжелых осложнений и общих осложнений средней степени тяжести в ближайшем периоде не было.

В результате ЭМГ- исследования прооперированных больных выявлено, что операция эндопротезирования усиливает тормозную защитную реакцию моторной системы нижних конечностей, что проявляется в значительном угнетении ЭМГ в раннем послеоперационном периоде. Активационная способность мышц нормализуется в течение года после имплантации искусственного тазобедренного сустава, поэтому в этот период требуется регулярный контроль за их состоянием и своевременное реабилитационное лечение при неполном функциональном восстановлении.

В отдаленном периоде наблюдения (от 1 года до 5 лет) изучены результаты 111 имплантаций: отличные результаты достигнуты в 57 (51,4%), хорошие - в 30 (27%о), удовлетворительные - в 22 (19,8%), неудовлетворительные - в 2 (1,8%) случаях. Положительные результаты составили 98,2 %. Результативность лечения в отдаленном периоде наблюдения улучшилась по сравнению с периодом ближайшего наблюдения на 0,5%. Удовлетворительные результаты (22) были

обусловлены остающейся невыраженной хромотой и умеренным болевыи синдромом в области имплантированного сустава. Неудовлетворительные результаты (2) обусловлены развитием тяжелого локального осложнения -нестабильности тазового компонента протеза (1) и сохраняющейся нейропатие{ бедренного нерва (1). Общих тяжелых осложнений и общих осложнений средне? степени тяжести в отдаленном периоде не было.

В отдаленном послеоперационном периоде, когда влияние массивногс инородного тела (имплантата) на иммунную систему пациентов с гипопластическим остеоартрозом проявляется увеличением содержания NK (CD3 CD16+CD56+) и повышением уровня TNFa, связанным с накоплением вокру! искусственного сустава продуктов износа, стимулирующих приток макрофагов i зону имплантации, следует особое внимание уделять ранней диагностике нестабильности компонентов протеза. В плане профилактики развита; нестабильности при первичном эндопротезировании следует использовал преимущественно бесцементный тип фиксации и перспективные пары тренш (керамика-керамика, металл-металл).

Таким образом, в отдаленный период наблюдения положительные анатомо-функциональные результаты при лечении больных с гипопластическт коксартрозом методом эндопротезирования получены в 98,2% случаев за счет применения усовершенствованного предоперационного проектирования, новы? способов формирования имплантационного ложа, костной пластики дефектов в истинной вертлужной области, методик возвратно-корригирующих остеотомии, моделирования большого вертела и мер профилактики ошибок и осложнений.

Приведенный опыт лечения больных гипопластическим коксартрозом методом эндопротезирования служит основанием для рекомендации разработанных технических приемов имплантации к внедрению в лечебные учреждения практического здравоохранения, занимающиеся оказанием высокотехнологичной медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Выявленные в процессе исследования анатомо-функциональные нарушения в области тазобедренного сустава при гипопластическом коксартрозе, такие как дефицит костной ткани в области краев вертлужной впадины, проксимальное смещение центра вращения сустава (подвывих и вывих бедра), снижение минеральной плотности костной ткани и стирание границ истинной вертлужной области в результате выраженного гиперпластического процесса в области ее дна, деформация бедренной кости в результате выполненных ранее остеотомий, слабость ягодичных мышц, контрактуры и ригидность пораженного сустава существенно усложняют имплантацию компонентов эндопротеза и требуют применения специальной хирургической техники.

2. Выбор методик имплантации тазового и бедренного компонентов при гипопластическом коксартрозе следует осуществлять дифференцированно, по разработанным алгоритмам, в зависимости от степени подвывиха бедра по J.F. Crowe, величины и уровня деформации бедренной кости.

I. Усовершенствованная методика проектирования имплантации компонентов фотеза по рентгенологическим шаблонам является индивидуальной и включает »пределение истинной вертлужной области с помощью геометрических гостроений для оптимального позиционирования тазового компонента, размеров юмпонентов протеза и величины «offset»; применение проектирования позволяет (о операции решить вопрос о необходимости костной пластики, моделирования юльшого вертела, низведения бедра и коррекции его оси с помощью остеотомии, к Особенности послеоперационного ведения больных в ближайшем юслеоперационном периоде (щадящий двигательный режим, фотивовоспалительная, дезинтоксикационная, дезагрегационная и итибиотикотерапия, ЛФК), связаны с предотвращением локальных осложнений, (ызванных повреждением суставных и околосуставных тканей во время операции. >. В отдаленном послеоперационном периоде, когда влияние массивного гнородного тела (имплантата) на иммунную систему пациентов с ипопластическим остеоартрозом проявляется увеличением содержания NK (CD3" "D16+CD561) и повышением уровня TNFa, связанным с накоплением вокруг юкусственного сустава продуктов износа, стимулирующих приток макрофагов в ону имплантации, следует особое внимание уделять ранней диагностике и фофилактике развития нестабильности компонентов протеза, использовать феимущественно бесцементный тип фиксации и пары трения «керамика-храмика» и «металл-металл».

). Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде получено 9 6,7%) локальных осложнений средней степени тяжести и 3(2,25%) локальных •яжелых осложнения; последствия осложнений средней степени тяжести были :упированы в течение 1 месяца после операции и не повлияли на конечный >езультат, последствия тяжелых локальных осложнений привели к ^удовлетворительным результатам лечения.

7. Применение у больных гипопластическим коксартрозом усовершенствованного предоперационного проектирования, разработанных алгоритмов выбора методик имплантации тазового и бедренного компонентов, новых технических приемов хирургического вмешательства с костной ауто- и аллопластики дефектов в истиной вертлужной области, с низведением и мобилизацией бедра, с моделированием большого вертела и возвратно-корригирующими остеотомиями в совокупности с обязательным использованием мер профилактики ошибок и осложнений позволяет при лечении методом эндопротезирования в 98,2% случаев получить положительные анатомо-функциональные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью более точного определения степени анатомо-функциональных нарушений в области тазобедренного сустава, качества костной ткани и ее дефицита в истинной вертлужной области целесообразно, в дополнение к рентгенологическому, исследовать предполагаемую зону имплантации тазового компонента методом компьютерной томографии.

2. При проектировании операций эндопротезирования при гипопластическом коксартрозе необходимо соблюдать принцип максимального достижения

совмещения имплантационного ложа с истинной вертлужной областью использовать предлагаемые геометрические построения для выбор; оптимального размера компонента, прогнозирования изменения длинь конечности и решения вопроса о необходимости выполнения kocthoí пластики.

3. В случаях сформированного неоартроза в надацетабулярной области нижнш край его впадины можно использовать в качестве костного массива npi формировании имплантационного ложа тазового компонента.

4. При недостаточной торсионной установке пробного бедренного компонент; (рашпиля), выявленной во время пробного вправления, следует изменит! положение рашпиля на недостающую величину угловой коррекцш относительно предварительно нанесенных меток на бедренную кость.

5. В послеоперационном периоде основное внимание необходимо уделят1 восстановлению двигательной и опорной функции поражённой конечности для реабилитации пациентов использовать комплекс специальных j общеукрепляющих упражнений ЛФК, регулярно контролировать функции мышц и объем движений в тазобедренном суставе.

6. После завершения лечения за пациентами с имплантированными суставам! следует осуществлять регулярное наблюдение; первый контрольный осмот]; после выписки из стационара необходимо назначить через 2-3 месяца посл< операции для оценки первичной стабильности компонентов протеза у разрешения увеличения нагрузки на оперированную конечность (ходьбы без дополнительных средств опоры).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние эндопротезирования крупных суставов на иммунологические показатели больных остеоартрозом / Е. А. Волокитина, М. В. Чепелева, Н. С. Швед, И. А. Атманский, А. Е.-Х. Югай, Д. А. Колотыгин, А. В. Каминский, О. П. Зайцева, Б. В. Камшилов // Мед. иммунология. 2006. Т. 8, № 2-3. С. 388389.

2. Волокитина Е. А., Атманский И.А., Колотыгин Д.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава после опорных остеотомий бедренной кости // Эндопротезирование в России. Выпуск II: монотем. сб. науч. статей. Казань ; СПб., 2006. С. 66-72.

3. Волокитина Е. А., Зайцева О. П., Колотыгин Д. А. Ошибки и осложнения эндопротезирования крупных суставов: материалы междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе»//Травматология женэ ортопедия. 2007. Т. 2, № 2. (Спец. вып.). С. 47.

4. Стандартизация медицинской помощи, как мера профилактики ошибок и осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава : материалы междунар. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе» / Е. А. Волокитина, О. П. Зайцева, Т. Н. Коваленко, Д. А. Колотыгин // Травматология женэ ортопедия. 2007. Т. 1, № 2 (Спец. вып.). С. 14-16.

5. Зайцева О. П., Колотыгин Д. А. Осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава // Тезисы докладов II съезда травматологов-ортопедов УрФО: опт. диск. Курган, 2008. С. 161-162. [Прил. к журн. «Гений ортопедии». 2008. № 3].

5. Функциональная реабилитация больных с дисплазией тазобедренного сустава после эндопротезирования / И. А. Менщикова, Е. А. Волокитина, Д. А. Колотыгин, Г. А. Степанова, О. П. Зайцева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития: материалы Всерос. науч-практ. конф. Курган, 2007. С. 127-129.

7. Влияние эндопротезирования на показатели клеточного иммунитета у больных гипопластическим коксартрозом / М. В. Чепелева, Е. А. Волокитина, Н. С. Швед, Д. А. Колотыгин, О. П. Зайцева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч-практ. конф. Курган, 2007. С. 186-187.

I. Пути профилактики периферических нейропатий при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава / О. П. Зайцева, Е. А. Волокитина, А. Е.-Х. Югай, Б. В. Камшилов, Д. А. Колотыгин // Ургентная нейрохирургия: XXI век: материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2007. С. 47-49.

). Варианты пластик костных дефектов при эндопротезировании тазобедренного сустава: материалы 12 Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» / Д. А. Колотыгин, Е. А. Волокитина, Б. В. Камшилов, О. П. Зайцева // Травматология и ортопедия России. 2007. № 3 (45). С. 64. (Приложение).

10. Стандартизация технологии эндопротезирования тазобедренного сустава: материалы 12 Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» / Е. А. Волокитина, О. П. Зайцева, М. В. Чепелева, Д. А. Колотыгин // Травматология и ортопедия России. 2007. №3(45). С. 170-171. (Приложение).

II. Зайцева О. П., Колотыгин Д. А. Профилактика ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава: материалы 13 Рос. нац. конгресса «Человек и его здоровье» // Травматология и ортопедия России. 2008. № 4 (50). С. 50-51. (Приложение).

12. Волокитина Е. А. Эндопротезирование тазобедренного сустава и чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова после опорных остеотомий / Е. А. Волокитина, Д. А. Колотыгин // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 1 (47). - С. 82-89.

13. Шевцов В.И., Волокитина Е.А., Колотыгин Д. А., Югай А.Е-Х. Внешняя фиксация в лечении посттравматических околопротезных переломов// Эндопротезирование крупных суставов: тез. конф. М., 2009. С. 131.

14. Колотыгин Д. А., Волокитина Е. А., Зайцева О. П. Методики имплантации тазового компонента эндопротеза // Эндопротезирование крупных суставов: тез. конф. М., 2009. С. 21.

15. Волокитина Е. А., Колотыгин Д. А., Камшилов Б.В. Особенности эндопротезирования при угловых деформациях бедренной кости после опорных остеотомий // Эндопротезирование крупных суставов: тез. конф. М., 2009. С. 21.

16. Зайцева О. П., Колотыгин Д. А., Вишняков В. А. Анализ ошибок и осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава // Эндопротезирование крупных суставов: тез. конф. М., 2009. С. 47.

17. Волокитина Е.А. Локальные интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава/ Волокитина Е.А., Зайцева О.П., Колотыгин Д.А., Вишняков A.A. // Гений ортопедии. -2009. -№3 -С.71-77.

18. Особенности имплантации тазового компонента бесцементного эндопротеза при диспластическом коксартрозе / Д. А. Колотыгин, Е. А. Волокитина //

Остеопороз и остеоартроз - проблема XXI века: морфофункциональньк аспекты диагностики, лечения и профилактики: материалы науч.-практ. конф с международным участием, Курган, 2009. С. 115-117.

19. Волокитина Е. А. Особенности первичной и ревизионной имплантащп бесцементного тазового компонента при диспластическом коксартрозе / Е. А Волокитина, Д. А. Колотыгин // Травматология и ортопедия России. - 2009. • №3(53).-С. 119.-121.

20. Вишняков A.A. Способ имплантации бесцементного тазового компоненте эндопротеза при краевом дефекте вертлужной впадины / Вишняков A.A. Волокитина Е.А., Колотыгин Д.А. // Гений ортопедии. -2009. -№4 - С.78- 80.

21. Шевцов В.И., Волокитина Е.А., Югай А.Е.-Х., Колотыгин Д.А., Камшилов Б.В Внешняя фиксация аппаратом Илизарова при двухэтапном эндопртезированш в случаях врожденных и застарелых травматических вывихов бедра /, Материалы Российского Конгресса ASAMI. Курган, 2009. С. 159-160.

22. Волокитина Е.А., Колотыгин Д.А., Камшилов Б.В., Зайцева О.П. Сочетание методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова v эндопротезирования тазобедренного сустава в сложных клинических случая? //Материалы Российского Конгресса ASAMI. Курган, 2009. С. 40-41.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫЕ НА УРОВНЕ

ИЗОБРЕТЕНИЙ И ПОЛЕЗНЫХ МОДЕЛЕЙ

1. Способ эндопротезирования тазобедренного сустава при углообразно! деформации диафиза бедра / Е.А. Волокитина, Д.А. Колотыгин, О.П. Зайцева: пат. № 2342912 Рос. Федерация, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»; № 2007125920/14; заявл. 09.07.2007; опубл. 10.01.2009. Бюл. № 1.

2. Способ моделирования большого вертела при эндопротезировании тазобедренного сустава / Е.А. Волокитина, Д.А. Колотыгин, А.А.Вишняков: Заявка на Патент №2009142121 Рос. Федерация, ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова»; №2009142121/14(059935); заявл. 16.11.2009.

Рационализаторские предложения

1. Способ эндопротезирования при дефиците заднего края вертлужной впадины /Е.А. Волокитина, Д.А. Колотыгин, Б.В. Камшилов, А.Е-Х. Югай: удостоверение № 12/06 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

2. Способ профилактики нестабильности цементируемого тазового компонента при дисплазии / Е.А. Волокитина, Д.А. Колотыгин, О.П. Зайцева: удостоверение № 82/06 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

3. Схема обследования пациента перед операцией эндопротезирования / Е.А. Волокитина, О.П. Зайцева, Д.А. Колотыгин: удостоверение № 83/06 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

4. Способ профилактики вывиха головки эндопротеза / Е.А. Волокитина, Д.А. Колотыгин, О.П. Зайцева: удостоверение № 84/06 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

5. Способ определения уровня и направления обработки диспластичной вертлужной впадины / Д.А. Колотыгин, Е.А. Волокитина, О.П.Зайцева: удостоверение № 12/07 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

!. Способ улучшения условий обработки бедренной кости при сложном эндопротезировании / Д.А. Колотыгин, Е.А. Волокитина, О.П.Зайцева: удостоверение № 83/07 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

'. Способ фиксации отсеченной пластинки большого вертела при сложном эндопротезировании /Е.А. Волокитина, Б.В. Камшилов, Д.А. Колотыгин: удостоверение № 86/07 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

. Укладка на операционном столе / Б.В. Камшилов, Е.А. Волокитина, Д.А. Колотыгин: удостоверение № 30/07 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

. Алгоритм предоперационного планирования эндопротезирования тазобедренного сустава / Д.А. Колотыгин, О.П. Зайцева: удостоверение № 30/09 на рац. предложение. ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова.

Отпечатано в типографии «Дамми» Тираж - 150 экз. Соискатель Д.А.Колотыгин