Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Новые канцерспецифичные маркеры крови и секрета простаты в диагностике и мониторинге рака предстательной железы

На правах рукописи

ЧИБИЧЯН Микаел Бедросович

НОВЫЕ КАНЦЕРСПЕЦИФИЧНЫЕ МАРКЕРЫ КРОВИ И СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.23 - Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 ОКТ 2014

Ростов-на-Дону - 2014

005553436

005553436

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович.

Официальные оппоненты:

Лоран Олег Борисович - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой урологии и хирургической андролопш.

Петров Сергей Борисович - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «НИИ Онкологии им. H.H. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник, заведующий отделением урологии клиники МЧС России.

Кривобородов Григорий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры урологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 30 » октября 2014 г. в 10°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте http//www.rostgmu.ru

Автореферат разослан « ¿-Г»_201

Ученый секретарь диссертационного совета

»

2014 г.

к.м.н.

Ю.ВЛукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В Европе и США рак простаты (РПЖ) является наиболее распространенным новообразованием и занимает второе место среди причин смерти от рака у мужчин (Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б., 2006; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2008; Матвеев Б.П., 2011; Ferlay J., 2013; Siegel R., 2013). В мире ежегодно регистрируется более 600 000 новых случаев этого заболевания. В США выявляется более 230 тысяч больных РПЖ в год, что ставит рак простаты на 2 место в структуре смертности - 29 000 мужчин в год погибают от этой болезни (Qiang Fu. et al., 2011). В Европе РПЖ занимает 1-2 места в структуре заболеваемости (более 200 тысяч больных в год) (Ben-Shlomo Y. et al., 2007). В России в 2010 г. распределение первично-выявленного РПЖ в зависимости от возраста пациентов выглядело так: 0-59 лет - 3550 больных, 60-69 лет - 7986, 70 и старше - 14 732 пациентов. Если говорить о стадийности РПЖ, то на долю локализованного РПЖ пришлось 44,8%, местно-распространенного РПЖ - 34,9%, метастатического рака простаты - 18,5%. Пятилетняя выживаемость для ограниченных стадий составила 100%, для РПЖ с дистантными метастазами 5-летняя выживаемость - всего 34% (Алексеев Б.Я., 2011; Матвеев Б.П., 2011; Чиссов В.И.,2013).

Базовые методики диагностики рака предстательной железы основаны на совместном применении определения простатоспецифического антигена (ПСА), пальцевого ректального исследования (ПРИ), а также ультразвукового исследования (ТРУЗИ) предстательной железы (ПЖ). При сочетании этих методик достоверность диагностики РПЖ достигает 80%. Более 50% рака простаты, обнаруженного ПРИ, представляют собой поздние стадии. ПРИ малоинформативно или неинформативно при локализациях рака в центральной и переходной зонах простаты. (Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. и соавт., 1998; Переверзев A.C., 2004; Матвеев Б.П., 2011).

ПСА — калликреин-подобная киназа, неспецифический предсказатель рака простаты. Известно, что канцерспецифичность ПСА невысока и составляет всего 20% (Лоран О.Б., 1999). На основании результатов исследования I.M. Thompson et al. (2004) и М. Tsivian (2010) стало очевидным, что пороговое значение уровня ПСА, принятое Европейской ассоциацией урологов, составляет 2,5 нг/мл, а скорость прироста ПСА - 0,6 нг/мл в год.

Несмотря на то, что биопсия простаты остается «золотым стандартом» диагностики РПЖ, для принятия решения о ее необходимости, требуется выявление высокоспецифичных предикторов и маркеров рака простаты. 10-35% мужчин при отрицательной первичной биопсии имеют рак при повторной биопсии (Лоран О.Б., Говоров A.B. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю., Говоров A.B. и соавт., 2004; Алексеев Б.Я., Русаков И.Г. и соавт., 2005; Djavan В, Milani S, Remzi М, 2005).

Определено, что предиктором и критерием развития рецидива болезни после радикальной простатэктомии (РПЭ) являются два последовательных повышения уровня ПСА>0,2 нг/мл (Polascik T.J. et al., 1999; Moul J.W., 2000). Однако наиболее точный критерий наличия биохимического рецидива (БР) после РПЭ по настоящее время не определен.

Согласно рекомендациям Американского общества терапевтической радиологии и онкологии (ASTRO) критерием биохимической прогрессии после наружной лучевой терапии являются 3 последовательных повышения уровня ПСА. В соответствии с новым подходом, началом рецидива считается повышение уровня ПСА > 2 нг/мл относительно надир уровня ПСА, независимо от его значения (Roach М. 3rd, Hanks G., Thames Н. Jr. et al., 2006). Этот критерий начали применять независимо от проведения гормональной терапии.

Можно однозначно утверждать, что уровень ПСА и динамика его изменений на сегодня являются основными предикторами прогнозирования благоприятных или неблагоприятных событий после разных стратегий лечения рака предстательной железы. Однако с учётом очевидных недостатков данного маркера, главным образом, выражающихся в малой его специфичности, представляется актуальным

поиск новых, более специфических предикторов диагностики и мониторирования заболевания.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики рака предстательной железы и улучшение эффективности мониторинга заболевания после разных стратегий терапии путём выявления новых, более специфических для рака простаты маркёров.

Задачи исследования

1. Исследовать профиль протеомных компонентов крови и секрета предстательной железы пациентов с аденокарциномой предстательной железы разных стадий и доброкачественной гиперплазии простаты посредством определения активности калликреина, прекалликреина, сериновых протеиназ и эластазоподобной активности, активности лейкоцитарной эластазы и ангиотензинпревращающего фермента, активности арпротеиназного ингибитора и а2-макроглобулина и на их основе определить новые маркеры дифференциальной диагностики рака простаты и доброкачественной гиперплазии простаты.

2. Уточнить показания для биопсии предстательной железы на основе протеомных параметров секрета простаты.

3. Изучить особенности протеомных компонентов крови пациентов после хирургического лечения рака простаты - радикальной простатэктомии.

4. Определить протеомные маркеры биохимического рецидива рака простаты пациентов после наружной лучевой терапии.

5. Исследовать рецепторный аппарат калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем в ткани простаты при раке и доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

6. Определить экспрессию генетических локусов в мононуклеарной фракции крови при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы и изучить

возможности их использования в качестве дифференциально-диагностических критериев.

Научная новизна работы

1.Идентифицированы новые маркеры дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии простаты (активность ангиотензинпревращающего фермента и калликреина), локального и местно-распространенного рака предстательной железы на основе оценки показателей ключевых протеолитических систем сыворотки крови и секрета простаты.

2. Впервые установлено, что увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента крови на фоне снижения её антипротеолитического потенциала у больных, подвергнутых радикальному хирургическому лечению рака предстательной железы, является метаболическим признаком развития биохимического рецидива, который обнаруживается уже через месяц после радикальной простатэктомии, когда уровень простатоспецифического антигена ещё остаётся в нормальных пределах. Прогнозировать при этом рецидив болезни возможно с чувствительностью и специфичностью 75,0% и 92,9% соответственно и точностью 88,9%.

3.Оценка активности ангиотензинпревращающего фермента в крови в совокупности с определением уровня ПСА после гормонолучевой терапии рака простаты позволяет достоверно повысить чувствительность, специфичность и точность прогноза рецидива заболевания до 77,8 % , 93,9% и 88,0% соответственно.

4. Впервые выявлено, что в ядрах клеток при доброкачественной гиперплазии, раке простаты и в фокусах простатической интраэпителиальной неоплазии обнаруживаются рецепторы ангиотензина II. При раке простаты рецепторы брадикинина I типа доминируют на мембране эпителиоцитов, а брадикинина II типа обнаруживаются только в строме простаты. Напротив, при доброкачественной гиперплазии простаты в железистом эпителии отсутствует экспрессия к рецепторам брадикинина I типа, тогда как рецепторы брадикинина II типа локализуются также в строме.

5. Впервые обнаружено достоверное изменение экспрессии генетических локусов ТР53, GSTP1 и ILIO в мононуклеарной фракции крови при раке простаты в сравнении с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а так же при раке простаты разных стадий. Впервые установлено, что локальный и местно-распространённый рак предстательной железы достоверно отличаются друг от друга транскрипционной активностью про- и антиапоптозных генетических локусов ВАХ и BCL2.

Практическая значимость результатов исследования

1. Параметры ключевых протеолитических систем организма — активность ангиотензинпревращающего фермента и калликреина в сыворотке крови и в секрете простаты являются достоверными критериями дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии простаты, а так же локальной и местно-распространенной стадии рака предстательной железы.

2. Иммуногистохимический анализ ткани простаты на определение рецепторов брадикинина I типа на мембране эпителиоцитов позволяет использовать выявление экспрессии брадикинина I типа как маркер рака простаты.

3. Генетический анализ экспрессии генных локусов ТР53, GSTP1 и ILIO в мононуклеарной фракции крови позволяет с высокой достоверностью дифференцировать доброкачественную гиперплазию и рак простаты, а так же локальную и местно-распространённую формы рака. Оценка транскрипционной активности про- и антиапоптозных генетических локусов ВАХ и BCL2 надёжно дифференцирует локальную и местно-распространённую формы рака предстательной железы.

4. Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента и уменьшение активности эластазы в крови являются достоверными предикторами развития биохимического рецидива, выявляемого уже через 1 месяц после радикальной простатэктомии, когда элевация простатоспецифического антигена еще не наступила.

5. Оценка активности ангиотензинпревращающего фермента в совокупности с определением уровня простатоспецифического антигена через 1 месяц после

гормонолучевой терапии РПЖ позволяет достоверно выделить группу больных с высоким риском развития биохимического рецидива.

6. Новый способ определения показаний для биопсии предстательной железы на основе определения ангиотензинпревращающего фермента и калликреина секрета простаты (20.12.2010 Бюл. №25 Патент на изобретение №2406446) позволяет дискриминировать показания к биопсии с достоверностью 95 %.

7. Новый способ дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии простаты на основе определения экспрессии генов Тр53, GSTP1 и ILIO в мононуклеарной фракции крови (27.03.2014 Бюл. №9 Патент на изобретение №2521389) определяет показания к биопсии простаты с достоверностью 95 %.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На основе оценки показателей ключевых протеолитических систем организма -активности ангиотензинпревращающего фермента и калликреина в сыворотке крови и в секрете простаты возможна достоверная дифференциальная диагностика доброкачественной гиперплазии и рака простаты. При раке простаты в сыворотке крови активность калликреина и ингибиторная активность ai-протеиназного ингибитора выше, чем при доброкачественной гиперплазии. В секрете простаты при раке предстательной железы активность калликреина выше, а активность ангиотензинпревращающего фермента и лейкоцитарной эластазы ниже, чем при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Характерным для рака предстательной железы, является резкое увеличение ингибиторного потенциала секрета простаты за счет увеличения ингибиторной активности ai-протеиназного ингибитора и а2-макроглобулина.

2. Тяжесть течения рака предстательной железы при развитии местно-распространенного процесса характеризуется снижением ингибиторной активности агпротеиназного ингибитора и активности ангиотензинпревращающего фермента по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с локальной формой опухоли простаты. В секрете простаты, напротив, при местно-распространенном опухолевом процессе отмечается активация протеолиза, а ингибиторный потенциал секрета простаты выше (за счет увеличения ингибиторной активности а2-макроглобулина), чем при локальном раке предстательной железы.

3. При анализе активности калликреина, ангиотензинпревращающего фермента и лейкоцитарной эластазы в секрете простаты и уровня простатоспецифического антигена в сыворотке крови возможно дифференцировать пациентов с раком и гиперплазией простаты с чувствительностью 93,8%, специфичностью 96,0% и с точностью 91,3%.

Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента и снижение активности лейкоцитарной эластазы на фоне снижения антипротеолитического потенциала крови при биохимическом рецидиве является метаболическим признаком развития клинического прогрессирования рака простаты и может явиться маркером прогрессии.

4. Увеличение активности ангиотензинпревращающего фермента является предиктором развития биохимического рецидива уже через 1 месяц после радикальной простатэктомии, когда увеличение содержания простатоспецифического антигена ещё не определяется. Диагностическая чувствительность метода - 75,0%, специфичность - 92,9%, точность - 88,9%.

5. На разных этапах гормонолучевой терапии отмечается вариабельность нарушения протеиназно-ингибиторного баланса ключевых протеолитических систем крови, особенности которого и лежат в основе молекулярных механизмов развития рецидива рака предстательной железы. На ранних стадиях гормонолучевой терапии рака простаты развитие биохимического рецидива заболевания связано с увеличением активности ангиотензинпревращающего фермента.

6. Активация компонентов рецепторных регуляторных систем ренин-ангиотензинового и калликреин-кининового комплексов наблюдается при неопластической трансформации во многих органах и тканях, включая предстательную железу.

7. Рецепторы брадикинина I типа доминируют на мембране эпителиоцитов при РПЖ, а рецепторы брадикинина II типа обнаруживаются в строме. Это указывает на наличие функционально активного калликреин-кининового комплекса в ткани рака простаты. При доброкачественной гиперплазии простаты в железистом

эпителии экспрессия к рецепторам брадикинина I типа отсутствует, тогда как рецепторы к брадикинину II типа локализованы в строме и хорошо выявляются. 8. Изменение экспрессии генетических локусов в мононуклеарной фракции периферической крови может быть эффективно использовано для диагностики рака простаты. Достоверные отличия между локальным и местно-распространённым раком простаты и доброкачественной гиперплазией предстательной железы наблюдались для транскрипционной активности 3 генетических локусов: ТР53, GSTP1 и ILIO. При доброкачественной гиперплазии простаты транскрипционная активность ТР53 значительно снижена (на 60%) относительно контрольной группы. При локальном и местно-распространённом раке простаты активность этого генетического локуса превышает показатели контрольной группы (соответственно на 20% и 70%), возрастая в прямой зависимости от стадии рака предстательной железы. Суммарное изменение экспрессии локуса GSTP1 между группами больных с локальным и местно-распространённым раком простаты достигает 110%. Аналогичный показатель для генетического локуса ILIO уменьшен на 30% по сравнению с группой с доброкачественной гиперплазией, в то время как в группе с местно-распространённым раком простаты этот показатель увеличен на 10%. При сопоставлении транскрипционной активности про- и антиапоптозных локусов ВАХ и BCL2, различные стадии рака простаты достоверно отличаются по этому показателю друг от друга.

Личный вклад соискателя

Участие автора в данной работе заключалось в определении цели, задач, объема и дизайна диссертационной работы, выборе объектов исследования и разработке методов исследования. Автором лично собраны все необходимые клинические данные от объектов исследования путем проведения физикального осмотра и получения необходимых лабораторных образцов. Автором разработан и внедрён протокол клинического исследования по морфологической оценке образцов ткани исследуемых, лично получены эти образцы. На основании полученных результатов автором единолично сформирована электронная база по первичному материалу исследования, проведен его статистический анализ. Полученные данные обобщены

и анализированы автором и использованы для определения патогенеза и диагностической концепции изучаемого состояния. Автором осуществлено хирургическое и терапевтическое ведение объектов исследования и анализ результатов лечения.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на следующих научных форумах:

1. Международные конгрессы, форумы и конференции: 25rd Annual EUA Congress (Spain, Barcelona. April 2010); 7-й Российский конгресс «Мужское здоровье» с международным участием (Россия, Ростов-на-Дону. Апрель 2011); The 39th Meeting of the International Society of Oncology and BioMarkers, (Italy, Firenze. October 2011); Конференция урологов стран СНГ (Украина, Киев. Апрель 2012); 2-й Конгресс Международного общества урологов (Япония, Фукуока. Октябрь 2012); 28rd Annual EUA Congress (Italy, Milan. March 2013); Федеральный конгресс «Сексуальное здоровье мужчины. Текущие интересы науки и здравоохранения» с международным участием (Россия, Ростов-на-Дону. Сентябрь 2013).

2. Центральные и региональные пленумы, конференции, конгрессы, заседания научных обществ: Конференция Российского общества онкоурологов в Южном федеральном округе (Ростов-на-Дону. Сентябрь, 2008); IX Российская Школа по оперативной урологии (Ростов-на-Дону. Ноябрь, 2008); VI Конгресс «Мужское здоровье» с международным участием

Москва. Май 2010); V научная сессия РостГМУ, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ (Ростов-на-Дону. Февраль 2010); X Российская Школа по оперативной урологии (Ростов-на-Дону. Октябрь 2011); Заседание региональной общественной организации - Ассоциация урологов Дона (Ростов-на-Дону. Ноябрь 2011); VI Конгресс Российского общества онкоурологов (Москва. Октябрь 2011); II Конгресс урологов Южного федерального округа (Краснодар. Февраль 2012); XII Съезд Российского общества урологов (Москва. Сентябрь 2012); Заседание региональной общественной организации - Ассоциация урологов Дона (Ростов-на-Дону. Декабрь 2012); Пленум Российского общества урологов (Москва. Ноябрь 2013).

Публикация научных исследований

По теме диссертации опубликовано 51 научная работа, из них 10 в международной и 41 в центральной печати, в том числе 15 статей в рецензируемых журналах и изданиях, получено 5 патентов на изобретения. В опубликованных работах полностью отражаются основные результаты исследования.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 316 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 95 рисунками и 80 таблицами. Список литературы содержит 391 источник, в том числе 345 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал работы представлен данными специального ведения 157 пациентов с РПЖ и доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП), прошедших диагностику, лечение и мониторинг рака простаты на клинических базах кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС Ростовского Государственного Медицинского Университета с января 2006 по июнь 2012 гг.

Больные были разделены на пять групп: 1 группа - пациенты с ДГП - 36 (22,9%) человек; 2 группу составили 29 (18,4%) мужчин с РПЖ Т1.2; в третьей группе были больные с распространённым РПЖ Т3.4 — 29 (18,4%) пациентов. Четвертая группа состояла из 36 пациентов с РПЖ, подвергнутых позадилонной РПЭ, что составило 22,9% от общего числа пациентов. В пятую группу включили 27 (17,19%) больных, которым проводили ГЛТ по соответствующим показаниям (конформная наружная лучевая терапия на область малого таза с непрерывной антиандрогенной терапией агонистами ЛГРГ либо 2-х сторонняя орхэктомия).

В четвёртой и пятой группах осуществляли мониторирование эффективности терапии опухолевого процесса. Медиана мониторинга в этих группах составила

16±1,9 месяца. По результатам мониторинга пациенты 4 группы были разбиты на две подгруппы: 1 подгруппа - пациенты, у которых за период наблюдения не зафиксировано элевации ПСА в крови и клинических признаков рецидива болезни; 2 подгруппа - пациенты, у которых отмечен БР болезни с развитием симптоматики. В 5 группе пациенты так же были поделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа - пациенты, у которых при мониторинге не отмечено увеличения ПСА относительно надир и клинических признаков развития рецидива; 2 подгруппа -пациенты, у которых отмечены БР и клинические признаки рецидива заболевания.

Средний возраст больных в группах - 63,4 года (62,2-64,5; ДИ=95%). Стадия РПЖ во 2 группе: сТ1а- 2 чел. (6,9%), сТ1с - 7 чел. (24,1%), сТ2а - 4 чел. (13,8%), сТ2ь - 7 пациентов (24,4%) и 9 пациентов - сТ2с (31%). В 3 группе: со стадией Т3а -15 чел. (51,7%), сТзь - 4 чел. (13,8%), сТ4 - 10 чел. (34,5%); N1 при сТ4 - 5 человек. В 4 группе РПЖ сТ1С имели большинство - 30 (83,3%) мужчин, сТ2Ь и сТ2с - 4 и 2 пациента соответственно. В 5 группе у 29,6% был РПЖ сТ3, 22% - сТ3а, 14,8% - сТзб.

Медиана ПСА в 1 группе - 4,34 нг/мл (Ь(2=2,20;иС>=6,90). Средний объём ПЖ -72,5 см3 (62,18-82,73; ДИ=95%). Средний ПСА во 2-3 группах - 25,0 нг/мл (18,1532,01 ;ДИ=95%). Средний объём ПЖ в группах 2 и 3 - 56,57 см3 (48,97-64,18; ДИ=95). В группе 2 у 55,2% индекс Глисона (ИГ) составил < 5, у 31% - от 5 до 7, у 13,8% > 7. В группе 3 у 77,8% пациентов - ИГ > 7.

Медиана ПСА в 4 группе - 8,1 нг/мл (Ь(2=5,0;и<3=12,0). Патологическая стадия болезни: у 22(61,11%) пациентов - рТ2а .у 14 (39%): Т3а - у 12 больных, Т4 - у двух.

Средний ПСА в 5 группе в подгруппе без рецидива - 1,25 нг/мл (-0,05-2,55; ДИ=95%); в подгруппе с рецидивом 44,86 нг/мл (16,24-73,47; ДИ=95%). ИГ -6,22(5,67-6,78; ДИ=95%) и 7,11 (5,51-8,72; ДИ=95%) в подгруппах соответственно.

Анализирована активность показателей калликреин-кининовой системы (ККС) и ренин-ангиотензиновой системы (РАС) крови, протеиназ лейкоцитов в сыворотке крови и секрете предстательной железы у пациентов с локальным и местно-распространенным РПЖ и с ДГП.

После РПЭ определяли показатели ККС, РАС и эластолитической систем в крови через 1,6, 12 и 18 месяцев после операции.

После ГЛТ определяли те же показатели в крови через I, 6, 12 и 18 месяцев после начала лечения.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с пациентами клинических групп.

Базовая диагностика РПЖ включала в себя: определение уровня сывороточного ПСА, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое исследование, биопсию предстательной железы. Результатом диагностики являлся не только диагноз рака предстательной железы, но и стадирование опухолевого процесса, а также определение степени дифференцировки опухоли по Глисону.

Трансрекгальное цветное дуплексное картирование (ТЦЦК) простаты выполняли УЗ-сканерами: "Envisor CHD" (Philips, Нидерланды), "ATL HDI - 4000" (Philips Medizin Systeme, США) и "Aixplorer" (Super Sonic Imagine, Франция). Пункционную биопсию предстательной железы всегда выполняли трансрекгальным доступом. Использовали многоплановый ректальный датчик частотой 7,5 МГц ультразвукового сканера СОНОМЕД-400 с направляющей биопсийной металлической насадкой, автоматическое устройство для биопсии предстательной железы фирмы Manan модели PRO-MAG 2,2L с иглами 16 или 18 калибра (16GA.TWx 20 cm, 18GA.TWx 20 cm) аналогичной фирмы-изготовителя с максимальной глубиной проникновения в ткань 22 мм. Методики биохимического анализа. В сыворотке крови и секрете предстательной железы пациентов указанных групп определяли следующие показатели протеолитических систем организма: активность калликреина и содержание прекалликреина после отделения от других сериновых протеиназ с помощью ионообменной хроматографии на ДЭАЭ-сефадексе А-50 по скорости гидролиза N-бензоил-1-аргинин этилового эфира (БАЭЭ) методом Т.С. Пасхиной и A.B. Кринской (1974); ингибиторную активность агпротеиназного ингибитора и а2-макроглобулина унифицированным энзиматическим методом В.Ф. Нартиковой и Т.С. Пасхиной (1979); активность кининазы II (ангиотензинпревращающего фермента) с использованием в качестве субстрата

фурилакрилоилфенилаланилглицилглицина методом П.П. Голикова и Н.Ю. Николаева (1998) , общую аргинин-эстеразную активность по отношению к БАЭЭ

методом Jrautschold, Werle (1961) в модификации Т.С. Пасхиной, Г.А. Яровой (1970); активность эластазы и эластазоподобную активность по скорости гидролиза N-третбутокси-карбонил-аланин-р-нитрофенилового эфира (по методу Visser L., В lout Е., 1972; Доценко В.Л., Нешкова Е.А., Яровая Г.А., 1994).

Морфологические методы. Для светооптического и иммуногистохимического исследования биоптаты фиксировали в 10% забуференном (нейтральном) формалине в течение 24 часов. Для светооптического исследования срезы окрашивали гематоксилином и эозином, трихромом по Массону для выявления коллагена и ставили ШИК-реакцию.

Порядок описания биопсийного материала был следующим: сторона биопсийного образца (доля предстательной железы); присутствие простатической интраэпителиальной неоплазии; длина зоны поражения столбиков и их количество; индекс Глисона; присутствие экстракапсулярного прорастания; наличие периневральной инвазии; сосудистая инвазия; присутствие атрофии, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, воспаления и т.д.

Иммуногистохимические реакции проводили в автоматическом роботизированном аппарате для постановки иммуногистохимических реакций DakoAutostainer Plus (Германия) по стандартному протоколу. Использовали следующий набор первичных антител: PSA (ПСА), clone ER-PR8, mouse, 2:100 (Dako); Cytokeratin, clone 34BE12, mouse, 2:100 (Dako); P63, clone 4A4, mouse, 3:100 (Dako); Androgen Receptor (AR), clone AR441, mouse, 2:100 (Dako); Angiotensin II Type 2 Receptor (AT2), rabbit polyclonal, 1:100 (Abeam); Bradykinin B1 Receptor (BDKRB1), rabbit polyclonal, 1:100 (Abeam); Bradykinin B2 Receptor (BDKRB2), rabbit polyclonal, 1:1000 (Abeam).

В работе использованы системы визуализации, промывочные и демаскировочные растворы производства Dako (Германия). Постановка иммуногистохимических реакций, интерпретация полученных результатов осуществлялись в соответствии с общепринятыми правилами (Dabbs, 2006).

Генетические методы. Материалом для генетических исследований служила венозная кровь, забор которой осуществляли с использованием вакутайнеров, содержащих стабилизатор EDTA КЕ ("Sarstedt", Germany). Препаративное

выделение фракции мононуклеарных клеток (МНФ) из цельной периферической крови проводили методом дифференциального гемолиза с использованием хлористого аммония (Berteau Р. et al., 1998). Экстракцию суммарной рибонуклеиновой кислоты (РНК) из мононуклеарной фракции клеток периферической крови проводили по Хомчинскому (Chomczynski Р. et al., 1987). Методом полимеразной цепной реакции (ПЦР-РВ) определяли транскрипционную активность 15 ядерных генетических локусов: VEGFA, VEGFB, BCL2, В АХ, ТР53, GSTP1 hTERT, TNF-a, CASP8, CFLAR, C-Myc, HIFI A, IL10,NF-KB1A, NANOG, и одного некодирующего локуса IIV2 митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). В качестве референтного гена использовали ген, кодирующий белок бета-актин - АСТВ. Подбор праймеров для каждого локуса осуществляли с помощью международной базы данных RTPrimer DB (http://www.rtprimerdb.org/) и на основании литературных данных. Первичную обработку данных ПЦР-РВ анализа проводили с помощью программного обеспечения "Bio-Rad CFX-Manager" ver. 2.1. Оценку уровня экспрессии генов относительно аналогичных показателей контроля рассчитывали по методу 2"дла Livak (Livak K.J., 2001).

Статистические методы исследования. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,1 (StatSoft Inc., США) и электронных таблиц Excel 2003. Расчеты выполнены в соответствии с рекомендациями О.Ю.Ребровой (2002) по обработке численных результатов экспериментов в медицине.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования показали, что нарушение протеиназно-ингибиторного баланса в крови при развитии местно-распространенного рака простаты характеризуется снижением ингибиторной активности сц-протеиназного ингибитора и активности АПФ по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с локальной формой РПЖ (рис. 1). При локальном РПЖ более высокий уровень активности протеолитических систем крови и АПФ, в частности, определяет, по-видимому, особенности ангиогенеза на начальных стадиях неопластической трансформации простаты.

Наиболее полно особенности неопластической трансформации простаты отражает состояние протеолитических процессов в секрете предстательной железы. Так, в секрете простаты активность калликреина, трипсино- и эластазоподобная активность и ингибиторный потенциал при РПЖ Т3.4 выше, чем при РПЖ Т1-2. Однако, активность лейкоцитарной эластазы в секрете простаты при РПЖЗ-4 ниже, чем при локальном раке простаты.

250

*

.»10.6

Рисунок 1. Состояние протеолитических систем крови и секрета простаты при местно-распространенном раке предстательной железы

.-статистически достоверные различия между группами РПЖ Т1.2 и РПЖ Т3-4 (р]<0,05).

Таким образом, тяжесть течения рака предстательной железы обусловлена снижением активности АПФ, ингибиторного потенциала сыворотки крови, увеличением активности калликреина, эластазоподобной активности и ингибиторного потенциала секрета простаты.

Для идентификации маркеров онкогенной трансформации простаты были сформированы 2 группы больных: с ДТП и раком простаты. Результаты исследования показали, что наиболее выраженные изменения протеолитических систем при раке простаты отмечены в секрете предстательной железы.

Сравнительный анализ особенностей нарушения протеолитических процессов при ДГП и раке простаты показал, что при РПЖ в сыворотке крови

отмечено только увеличение активности калликреина и ингибиторной активности агпротеиназного ингибитора (рис. 2).

Рисунок 2. Состояние протеолитических систем крови и секрета простаты при раке предстательной железы

•-статистически достоверные различия между группами РПЖ и ДГП (р]<0,05).

Изучение изменений протеолитических процессов при этих заболеваниях предстательной железы выявило, что при РПЖ в секрете простаты активность калликреина выше, а активность АПФ ниже, чем при ДГП, что свидетельствует, по-видимому, о снижении содержания ангиотензина II и накоплении брадикинина в секрете простаты. Активность лейкоцитарной эластазы в секрете простаты при РПЖ ниже, чем при ДГП. Характерным для РПЖ является резкое увеличение ингибиторного потенциала секрета простаты. Наиболее значимым диагностическим критерием для дискриминации РПЖ и ДГП является активность калликреина в секрете предстательной железы. Одновременное определение активности калликреина, АПФ и эластазы в секрете простаты при РПЖ обладает чувствительностью, специфичностью и точностью 87,5%, 93,1% и 90,6% соответственно. На основе полученных результатов разработан новый способ определения показаний для биопсии предстательной железы, путём оценки активности АПФ и калликреина в секрете простаты (20.12.2010 Бюл. БИПМ №25

Патент на изобретение №2406446), который достоверно повышает целесообразность абсолютных показаний к биопсии простаты до 95 %.

При анализе активности калликреина, АПФ и лейкоцитарной эластазы в секрете простаты и уровня ПСА в сыворотке крови и использовании их для построения «модели» дискриминировать пациентов с РПЖ и ДГП возможно с чувствительностью 91,3% (р<0,001), специфичностью 96,0% (р<0,001) и 93,8 % (р<0,001) точностью.

Коэффициент диагностики (К^) для пациентов с ДГП и РПЖ рассчитывается по формуле:

К(]=7,19 - 0,21 х (К) + 0,10 х (АПФ) -7,46 х (Э) - 0,03 х (ПСА),

где К - активность калликреина в секрете простаты, Мед/мл ; АПФ - активность АПФ в секрете простаты, мкМ/мин/л ; Э - активность эластазы в секрете простаты, нМ/мин/мл; ПСА - уровень ПСА в сыворотке крови, нг/мл;

При Кл> 0 диагностируют низкий риск РПЖ при биопсии, при К^с 0 диагностируют высокий риск РПЖ.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о нарушении баланса между протеиназами и их ингибиторами и в сыворотке крови, и в секрете предстательной железы, что является метаболической особенностью формирования «биохимической индивидуальности» процессов онкогенной трансформации при РПЖ.

С целью выявления молекулярных маркеров развития рецидива РПЖ был проведен мониторинг течения заболевания после РПЭ и при ГЛТ РПЖ. Анализируя нарушения протеиназно-ингибиторного баланса в крови больных в разные сроки после РПЭ, необходимо отметить, что маркером развития БР является увеличение активности АПФ. Через 1 и 12 месяцев после операции развитие рецидива заболевания кроме увеличения активности АПФ сопровождается снижением активности лейкоцитарной эластазы и аг протеиназного ингибитора, что свидетельствует о фазности нарушения протеиназно-ингибиторного баланса на этапах развития рецидива заболевания (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика активности АПФ, лейкоцитарной эластазы и содержания ПСА в крови после РПЭ.

• - значимость различим иежду группами (р<0 05) ** - зна-ыиость различий между группами (р<0.01) - значимость различий иежду группами (р<0.0011

ИСХОД 1 б 12 10

Месяцы

— ЗА 6м рецидкы •••в— ПСА без рецидюа

- ЗА &.1 рецидив ПСА 6« рецидив

' • зна-шостк различий имду группам |р<0.И) " - значимость разпкчж иежду групгаии |р<0.СП) • значииостъ различий иему группами (р<0.001)

■ АПФ без рецидива

■ АПФ 6<х рецидив

6 12

■ ■ "Я1 ■ ■ ПСА без реимдива ПСА б * иеиюнв

18

Месяцы

Таким образом, увеличение активности АПФ и снижение активности лейкоцитарной эластазы на фоне уменьшения антипротеолитического потенциала крови у больных с БР является метаболическим отображением развития клинического прогрессирования рака и может явиться маркером прогрессии. Увеличение активности АПФ и, как следствие, накопление ангиотензина II является предиктором развития БР уже через 1 месяц после РПЭ до начала роста уровня ПСА в крови.

На основе дискриминантного анализа выделены показатели ключевых протеолитических систем крови у пациентов с РПЖ, позволяющие определить группу риска развития рецидива заболевания после РПЭ и на основе их анализа построить прогностическую "модель", позволяющую оценить вероятность развития БР у конкретного пациента после РПЭ.

Через I месяц после РПЭ наиболее значимыми для дискриминации группы риска развития рецидива явились активность АПФ в совокупности с содержанием ПСА в сыворотке крови больных РПЖ. Диагностическая чувствительность, специфичность и точность предлагаемого метода составила 75,0% (р<0,001), 92,9 % (р<0,001), и 88,9% (р<0,001) соответственно.

Коэффициент диагностики (Ка) для пациентов РПЖ через 1 месяц после РПЭ рассчитывается по формуле:

К„=9,83 + 0,09 х (АПФ) -21,29 х (ПСА), где АПФ - активность АПФ в сыворотке крови больных РПЖ через 1 месяц после РПЭ, мкМ/мин/л; ПСА - уровень ПСА, нг/мл;

При К^ > 0 диагностируют низкий риск развития рецидива РПЖ, при К^ < 0 диагностируют высокий риск развития БР.

После ГЛТ РПЖ отмечается вариабельность нарушения протеиназно-ингибиторного баланса ключевых протеолитических систем крови, особенности которого и лежат в основе молекулярных механизмов развития рецидива РПЖ. На ранних стадиях после гормонолучевой терапии РПЖ развитие биохимического рецидива заболевания связано с увеличением активности АПФ, и, как следствие, с накоплением ангиотензина II, что обусловлено, по-видимому, активацией ангиогенеза и стимуляцией метастазирования (рис 4).

Наиболее значительные отличия в активности анализируемых протеолитических ферментов и их ингибиторов отмечены к 12 месяцу наблюдений. На этапе исследования развитие биохимического рецидива РПЖ связано со снижением активности калликреина и содержания прекалликреина, активности лейкоцитарной эластазы, снижением ингибиторной активности агпротеиназного ингибитора и а2-макроглобулина на фоне резкого увеличения активности АПФ.

Дискриминантный анализ позволил на основе исходной выборки определить показатели протеолитических систем крови при РПЖ, позволяющие выделить группу риска развития биохимического рецидива после гормонолучевой терапии и на их основе построить "модель", позволяющую предсказать вероятность развития рецидива заболевания у конкретного пациента.

Такими показателями через 1 месяц ГЛТ являются активность АПФ и содержание ПСА в сыворотке крови больных РПЖ. Диагностическая чувствительность метода составляет 77,8 % (р<0,001), диагностическая специфичность - 93,9% (р<0,001), точность - 88,0% (р<0,001), положительный

прогностический показатель - 87,5% (р<0,001), отрицательный прогностический показатель- 88,2% (р<0,001).

ч \ ________ ____

1,26

V —

0,94

'00,0%

0,65

16,3%

1,48

6 мес

12 мес

18 мес

- АПФ без рецидива ПСА без рецидива

- АПФ с рецидивом ПСА с рецидивом

Рисунок 4. Динамика активности АПФ в крови в разные сроки после ГЛТ

Коэффициент диагностики (К^ для пациентов РПЖ через месяц после гормонолучевой терапии рассчитывается по формуле:

1^=7,22 - 0,07 х (АПФ) -0,38 х (ПСА), где АПФ - активность АПФ в сыворотке крови больных РПЖ через 1 месяц гормонолучевой терапии, мкМ/мин/л; ПСА - уровень ПСА, нг/мл;

При Ка > 0 диагностируют низкий риск развития рецидива РПЖ, при < 0 диагностируют высокий риск развития БР.

Таким образом, анализ молекулярных механизмов регуляции протеолитических систем организма при РПЖ позволяет уточнить роль протеиназ и их ингибиторов в развитии неопластических процессов в простате и на этой основе выявить информативные предикторы и маркеры рака простаты, что будет способствовать улучшению диагностики, на наш взгляд, злокачественных опухолей простаты, более точной оценке распространенности процесса, более тщательному

мониторингу течения заболевания и эффективности лечения.

Существенным прорывом в понимании функций калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем явилось открытие и изучение рецепторов к брадикинину и ангиотензину II (Ке^ББтапп 5. е1 а1, 1996 Кос^иев-Реггага Б., й а1. 2012). Митогенное действие ангиотензина опосредуется через ангиотензиновые рецепторы АТЬ в частности. Брадикинин также участвует в широком спектре физиологических и патофизиологических эффектов, особенно в развитии воспаления, стимулирует ангиогенез через брадикининовые рецепторы.

Увеличение активности АПФ и КК в крови и секрете простаты приводит к накоплению пептидных регуляторов клеточной пролиферации и ангиогенеза -ангиотензина II и брадикинина при РПЖ. Это может служить основанием для понимания ключевых элементов патогенеза РПЖ. Ангиотензиновые и брадикининовые рецепторы могут быть рассмотрены в будущем как цели таргетной терапии РПЖ.

В работе использован материал полифокальных пункционных биопсий 10 больных с ДГП и 10 больных с РПЖ (гистологически - ацинарная аденокарцинома) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика пациентов

Группа пациентов Количество больных, Средний возраст, лет Средний объем ПЖ, см3 Средний уровень ПСА, нг/мл

ДГП 10 66,7±8,53 58,67±26,9 7,38±3,1

РПЖ 10 69,7±7,52 41,7±24,5 23,97±9,6

Целью создания этих групп явилось изучение функциональной активности РАС и ККС при данных состояниях.

Для светооптического и иммуногистохимического исследования биоптаты фиксировали в 10% забуференном (нейтральном) формалине в течение 24 часов.

Использовали следующий набор первичных антител: PSA (prostate spec, antigen), clone ER-PR8, mouse, 2:100 (Dako); Cytokeratin, clone 34BE12, mouse, 2:100 (Dako); P63, clone 4A4, mouse, 3:100 (Dako); Androgen Receptor (AR), clone AR441, mouse, 2:100 (Dako); Angiotensin II Type 2 Receptor (AT2), rabbit polyclonal, 1:100 (Abeam); Bradykinin B1 Receptor (BDKRB1), rabbit polyclonal, 1:100 (Abeam); Bradykinin B2 Receptor (BDKRB2), rabbit polyclonal, 1:1000 (Abeam).

Оценен характер распределения рецепторов АТ2 в ткани предстательной железы при ДГП и РПЖ различной степени дифференцировки. Во всех без исключения исследованных образцах ДГП выявлена ядерная экспрессия АТ2 в клетках эпителия предстательной железы (рис.5).

Рисунок 5. Ув.х200. Экспрессия АТ2 в ткани предстательной железы при ДГП. ИГХ-окрашивание с помощью анти-АТ2 антител (EnVision).

Иммуноокрашивание с анти~АТ2 антителами присутствует и в ядрах клеток эпителия предстательной железы при неопластических процессах, причем интенсивность окрашивания не изменяется по мере дедифференцировки опухоли (рис.6-8).

%* Г*л ; • 4 л- X

' V- . - -V •

-1-!_:_«л_

Рисунок 6. Ув.х200. Экспрессия АТ2 в ткани предстательной железы при умеренно-дифференцированном РПЖ. ИГХ-окрашивание анти-АТ2 антителами (ЕгЛЛвюп).

V ' < • " • • -0

т ..у, Г--".*' (

V V < , - -Л V . *

, . Л • •

V /V * •/

а #» 9

«.Л

4«

..........I,*" «е.» • ^ * • г

>. ' / ' ... • • V • >

.'•♦■•V. ' :: V *: * "л

V, »«. ;,/ и, » ^ . . . . . Л*, - V '

к_Г -___,_с_I_-» _V * *_

Рисунок 7. Ув.х200. Экспрессия АТ2 в ткани предстательной железы при низкодифференцированном РПЖ. ИГХ-окрашивание с помощью анти-АТ2 антител.

Рисунок В. Ув.х200. Экспрессия АТ2 в ткани предстательной железы при умереннодифференцированном РПЖ. Окрашивание с анти-АТ2 антителами наблюдается помимо ядер опухолевых клеток в строме (внизу и справа).

С целью исключения субъективизма качественной оценки, проведен сравнительный анализ уровня экспрессии АТ2, выраженной в баллах по Allred, и степени дифференцировки по Глисону, установленной при гистологическом исследовании биопсийных образцов. Статистически достоверной корреляции отмечено не было (ранговый коэффициент корреляции Спирмена rs = 0,502, р>0,05). Кроме четкой и специфичной реакции в ядрах клеток железистого эпителия окрашивание с анти-АТ2 антителами наблюдается в строме как в образцах ДГП, так и в случаях РПЖ (рис.7). В слое базальных клеток при ДГП окрашивание не визуализируется. Таким образом, нами продемонстрировано наличие рецепторов АТ2 в ядрах эпителиальных и стромальных клеток предстательной железы как при доброкачественной гиперплазии, так и при РПЖ.

В группе пациентов с ДГП экспрессия В1 практически полностью отсутствовала, лишь в одном случае нами была выявлена слабоположительная специфическая реакция с анти-В1 антителами в цитоплазме единичных клеток железистого эпителия.

Результаты ИГХ-окрашивания случаев РПЖ различной степени дифференцировки, а также фокусов ПИН, ассоциированных с РПЖ, оказались прямо противоположными.

На рисунке 9 хорошо видна четкая и специфическая реакция с анти-В1 антителами в железистом эпителии малигнизированных ацинусов и фокусах ПИН. Локализация окрашивания - цитоплазматическая, преимущественно в апикальной части клеток, что особенно хорошо заметно при большом увеличении (рис.9).

а 1 -. V б

, X ■

' V'. ... • '■'.• - г; '

в > • ' - * и ' ■ ■ ■ г К Ш» V щ. \

г щ

Рисунок 9. А-В. Ув.х200. ИГХ-окрашивание анти-В1 антителами различных случаев РПЖ: а - высокодифференцированного; б - среднедифференцированного; в -низкодифференцированного. Г. Ув.х400. Фокус ПИН, ассоциированный с РПЖ.

Стрелками указаны базапьные и эндотеяиальные клетки (отрицательные при окраске

анти-В1 антителами)

Иммуноокрашивание с анти-В2 антителами в группе РПЖ выявило экспрессию их преимущественно в строме ткани ПЖ. При большем увеличении было хорошо заметно полное отсутствие окрашивания в эпителии малигнизированных желез. Нами не было обнаружено какого-либо изменения экспрессии В2 в строме низкодифференцированных карцином, в опухолях с

наличием сосудистой инвазии. Окрашивание выявлялось во всех без исключения случаях РПЖ, и его интенсивность была примерно одинаковой.

Таким образом, нами показано, что рецепторы В1 доминируют на мембране эпителиоцитов при РПЖ, а В2 обнаруживаются в строме. Это указывает на наличие функционально активной ККС в ткани рака простаты, эффекторное воздействие которой на строму и эпителий производится через разные типы рецепторов. При ДГП в железистом эпителии отсутствует экспрессия В1, тогда как В2 локализован в строме и хорошо выявляется. Данные о характере экспрессии В1 свидетельствуют о возможности использовать его как маркер РПЖ. Поскольку В2 детектируется также и в доброкачественном эпителии предстательной железы -таргетное ингибирование В1 рецептора может иметь в будущем клиническое значение в различных стратегиях терапии пациентов с РПЖ.

Циркулирующие по всему организму клетки МНФ вступают в контакт практически с каждой частицей человеческого тела и обеспечивают активный мониторинг, защиту от повреждений и инфекций путем адаптивного изменения своего метаболизма и экспрессионных паттернов генетических локусов. Взятые воедино, эти компоненты образуют взаимосвязанную систему комплексных изменений всего организма при развитии патологических процессов. Эта особенность адаптивно изменять свои свойства в сочетании с высокой скоростью оборота клеток крови, приводит к тому, что небольшие изменения, происходящие в связи с патологическими состояниями в тканях организма, вызывают изменения в экспрессии генов на микроуровне в МНФ крови. Эти изменения могут использоваться в качестве маркеров для диагностики различных патологических процессов (1Чо\'еШ О. с! а1., 2008).

Исследование паттерна экспрессии генетических локусов МНФ клеток периферической крови эффективно используется в отдельных центрах для постановки диагноза и оценки эффективности лечебных мероприятий у больных раком предстательной железы. Изменения в статусе паттерна экспрессии генетических локусов в клетках МНФ при развитии РПЖ подтверждаются во многих работах (РегатЬакат ег а1., 2005).

Нами исследовано 75 мужчин. Характеристики групп, вошедших в исследование, приведены в таб. 2.

Таблица 2.

Характеристика групп пациентов

Группа Диагноз N Средний возраст, лет ПСА (нг/мл)

первая ДГПЖ 36 65,3+1,6 4,1 ±0,8

вторая РПЖТ1-2 15 62,7±2,7 13,7±2,2

третья РПЖТЗ-4 14 64,7±2,4 21,8±14,2

контроль Здоровые 10 49,1+2,7 2,7±1,2

Для определения чувствительности выбранных биомаркеров для анализа РПЖ и их способности отражать стадийность развития этого заболевания проводили сопоставление изменений транскрипционного паттерна изучаемых генетических локусов МНФ периферической крови при РПЖ с аналогичными показателями контрольной группы.

Для демонстрации изменений экспрессии генетических локусов при развитии патологии предстательной железы значения медиан ДО для каждого локуса в группах пациентов с ДГП, РПЖ Т,и РПЖ Т3_4 были отнесены к аналогичному показателю в группе контроля. Транскрипционная активность изученных локусов в исследованных группах с различной патологией простаты (ДГП, РПЖ Т1.2 и РПЖ Т3.4) достоверно отличалась от аналогичных показателей контрольной группы в 7 из 16 изученных генетических локусов: УЕвРА - ген, кодирующий сосудистый эндотелиальный фактор роста А (ЯТРптег ОВ ГО 2803), ген опухолевого супрессора ТР53- ТР53, ген фактора некроза опухолей-альфа -"ШИ-а (ЯТРлтег ОВ ГО 7124), ген, кодирующий каспазный протеин-8 - САБР8 (ЯТРпшег ОВ ГО 4438), ген, кодирующий альфа субъединицу гипоксия-индуцибельного фактора 1 - НПЧА (ИТРптег ОВ ГО 4048), ген, кодирующий белковую субъединицу 105 ядерного фактора каппа-Б - ОТ-КВ1А (ЯТРптсг БВ ГО 64), и некодирующего локуса НУ2 митохондриальной дезоксирибонуклеиновой

кислоты (ДНК). Транскрипционная активность локусов VEGFA, CASP8, HIFI А и NF-KB1A во второй группе статистически достоверно (р<0.05) превышала аналогичные показатели контрольной группы (рис.10).

Транскрипционная активность локуса хромосомной локализации TNF-a и локуса митохондриальной локализации HV2 в группах с РПЖ статистически достоверно понижались по сравнению с контрольной группой.

Изменение транскрипционной активности локуса ТР53 в клетках МНФ периферической крови при развитии РПЖ испытывало разнонаправленный характер. В первой группе транскрипционная активность этого локуса значительно снижалась (на 60%) относительно аналогичных показателей контрольной группы. И, напротив, в группах с РПЖ его активность превышала показатели контрольной группы (соответственно на 20% и 70%), возрастая в прямой зависимости от стадии РПЖ (рис. 10).

Рисунок. 10. Относительная экспрессия генетических локусов (референтный ген -АСТВ) в группах пациентов с различными диагнозами (ДГП, РПЖ Ti_2 и РПЖ T3J() по отношению к показателям контрольной группы (использовали медианы значений). Сокращения: ВРН-ДГП, cancer TU2 -РПЖ TU2 и cancer Т3.4- РПЖ Т3.4.

Статистически значимые отличия (р<0.05) между группами РПЖ Т,.2 и ДГП наблюдались для транскрипционной активности 3 генетических локусов: ТР53, GSTP1 - ген глутатион S-трансферазы pil(RTPrimer DB ID 2950) и ILIO - ген, кодирующий белок интерлейкин 10(RTPrimer DB ID 157). При этом наиболее

выраженные количественные отличия наблюдались для увеличения транскрипционной активности генетического локуса ТР53 при РПЖ Ti_2 (увеличение относительной экспрессии в 3 раза) и РПЖ Т3.4 (увеличение относительной экспрессии в 4 раза). Суммарное изменение экспрессии локуса GSTP1 между группами больных РПЖ Ti_2 и РПЖ Т3_4 достигало 110%. Аналогичный показатель для генетического локуса ILIO уменьшался на 30% по сравнению с группой ДГП, в то время как в группе РПЖ Т3_4 увеличивался на 10% (рис.11).

5 ■ CANCER T1 2/BPH

4 □ CANCER T3_4/BPH

3 ■ 2 г.1 1 14 14

Г ■ - u »i пи ■ h Jiü un I.I ,"n,l П

4J 0,6 0,8 У H_l ' r 1.0 1.0

0 VEGFA VEGFB BCIJ ВАХ ТР53 GSTPI HTERT TNF-а CASPS CF1.AR C-MVC IllFlu 11.10 NF-кВ- NANOG HV2

1A

Рисунок. 11. Изменение транскрипционной активности генетических локусов в группах пациентов с РПЖ Т[.2 и РПЖ Т3.4 по отношению к показателям группы ДГП (медианы значений). Сокращ: ВРН-ДГП, cancer Т1.2 -РПЖ Т1-2 и cancer Т3.4- РПЖ Т3.4.

Мы так же исследовали изменение транскрипционной активности про- и антиапоптозных локусов (ВАХ - ген проапоптозного Bcl-2 (RTPrimer DB ID 1541) и BCL2 - ген антиапоптозного BCL2 (RTPrimer DB ID 1545)) в МНФ периферической крови во всех исследуемых группах. При сопоставлении транскрипционной активности про- и антиапоптозных локусов ВАХ и BCL2 установлено, что различные стадии РПЖ по этому показателю статистически достоверно отличаются друг от друга (рис.12).

□ BCL2/BAX

control Blip canccr Tl-2 cunucr T3-4

Рисунок 12. Отношение транскрипционной активности антиапоптозного локуса BCL2 к транскрипционной активности проапоптозного локуса ВАХ в контрольной группе и в группах пациентов с ДГП. РПЖ Ти и РПЖ Т3.4 (медианы значений относительной транскрипционной активности). Сокращения: ВРН-ДГП, cancer Т1.2 -РПЖ Т1.2, cancer Т3.4 -РПЖ Т з_4

В частности, в контрольной группе в соотношении транскрипционной активности этих двух локусов преобладала активность проапоптозного локуса ВАХ, превосходящая на 17% аналогичный показатель локуса BCL2. Это демонстрирует, что в МНФ периферической крови здоровых мужчин транскрипционная активность генетических локусов, регулирующих апоптотический баланс, смещена в сторону преобладания проапоптозных генов. Однако, уже при ДГП баланс между транскрипционной активностью этих генетических локусов существенно изменяется. ДГП характеризуется преобладанием транскрипционной активности антиапоптозного генетического локуса BCL2 по сравнению с локусом ВАХ. Различия в соотношении активности этих локусов между группами контроля и ДГП носят статистически достоверный характер для ДГП (р<0.05, U-критерий Манна-Уитни). Суммарное изменение в активности этих локусов между группами контроля и ДГП составило 40%. В группах 2 и 3 рассматриваемый показатель статистически достоверно снижался для 3 группы (р<0.05, U-критерий Манна-Уитни). Статистически значимых отличий с использованием данных критериев между группами 1 и 2 не было найдено.

Показатели величин экспрессии изученных в настоящем исследовании маркеров не проявили достоверной корреляции с содержанием ПСА, и поэтому они могут быть эффективно использованы в качестве независимых маркеров для повышения достоверности диагностики РПЖ. При комплексном использовании изменения величины транскрипционной активности генетических локусов ТР53, GSTP1 и ILIO при дискриминации групп ДГП и РПЖ Т[.2 специфичность составляет 90% и чувствительность 93% (Алексеева М. и др., 2005).

Обнаружено значимое изменение экспрессии генетических локусов ТР53, GSTP1 и ILIO МНФ крови при РПЖ в сравнении с доброкачественной гиперплазией простаты. Так, увеличение экспрессии генетического локуса GSTP1 и уменьшение экспрессии ILIO могут явиться дифференцирующим критерием ДГП и ранних стадий РПЖ, а изменение отношения транскрипционной активности антиапоптозного локуса BCL2 к транскрипционной активности про-апоптозного локуса ВАХ могут служить маркером детекции локальной и местнораспространённой стадий РПЖ.

ВЫВОДЫ

1. Дифференциальная диагностика рака предстательной железы и доброкачественной гиперплазии простаты возможна путём определения в секрете простаты содержания калликреина, ангиотензинпревращающего фермента и эластазы с чувствительностью, специфичностью и точностью тестирования 87,5%, 93,1% и 90,6% соответственно.

2. Локальный рак предстательной железы характеризуется увеличением уровня в сыворотке крови ангиотензинпревращающего фермента и агпротеиназного ингибитора при снижении активности в секрете простаты а2 — макроглобулина. Напротив, местно-распространённый рак предстательной железы сопровождается снижением активности агпротеиназного ингибитора и активности ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови при высокой активности калликреина в секрете простаты.

3. Метаболическими признаками развития и соответственно маркерами биохимического рецидива рака простаты являются повышение сывороточного

уровня ангиотензинпревращающего фермента и снижение активности лейкоцитарной эластазы на фоне уменьшения антипротеолитического потенциала.

4. Исследование активности ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови через 1 месяц после радикальной простатэктомии при нормативных значениях ПСА позволяет достоверно определить развитие биохимического рецидива с чувствительностью, специфичностью и точностью 75,0%, 92,9 % и 88,9% соответственно, в то время как по оценке простатоспецифического антигена крови это возможно сделать не ранее трёх месяцев после операции.

5. Нарушения протеиназно-ингибиторного баланса крови на фоне гормонолучевой терапии рака простаты лежат в основе молекулярных механизмов развития его рецидива. Ранняя диагностика возможна уже через 1 месяц после окончания лечения, так как сопровождается увеличением активности ангиотензинпревращающего фермента и уровня простатоспецифического антигена в сыворотке крови. Диагностическая чувствительность данного тестирования составляет 77,8 %, специфичность - 93,9%, точность - 88,0%, положительный прогностический показатель - 87,5%, отрицательный прогностический показатель - 88,2%.

6. В ткани предстательной железы при её раковом поражении наблюдается активация рецепторных систем ренин-ангиотензинового и калликреин-кининового комплексов. В ядрах клеток при доброкачественной гиперплазии, раке простаты и фокусах простатической интраэпителиальной неоплазии обнаруживаются рецепторы ангиотензина II. Тогда как рецепторы брадикинина I типа доминируют на мембране эпителиоцитов при раке простаты, а рецепторы брадикинина II типа обнаруживаются в строме железы, при доброкачественной гиперплазии простаты в железистом эпителии экспрессия рецепторов брадикинина I типа отсутствует, а рецепторы брадикинина II типа локализованы исключительно в строме органа.

7. Достоверные различия экспрессии генетических локусов в мононуклеарной фракции крови при раке и доброкачественной гиперплазии простаты, выявлены только для трёх генетических локусов - ТР53, GSTP1 и ILIO, которые являются достоверным инструментом диагностики рака простаты. Локальный и местно-распространённый рак предстательной железы достоверно отличаются друг от друга транскрипционной активностью про- и антиапоптозных генетических

локусов ВАХ и ВСЬ2, что также является объективным диагностическим критерием при стадировании рака простаты.

8. Новые протеомные, иммуногистохимические и генетические маркеры рака и доброкачественной гиперплазии простаты позволяют улучшить раннюю диагностику рака предстательной железы, повысить точность дифференциальной диагностики локальных и местно-распространённых форм рака простаты, ускорить раннюю диагностику биохимического рецидива после радикального лечения рака предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальную диагностику доброкачественной гиперплазии простаты и рака предстательной железы при отсутствии скрининговых данных за наличие рака (УЗИ, ПСА, ПРИ) целесообразно дополнить исследованием активности калликреина, АПФ и лейкоцитарной эластазы в секрете простаты. Так, коэффициент диагностики (Ка) для дифференцировки рака и доброкачественной гиперплазии простаты рассчитывают по формуле:

К,|=7,19 - 0,21 х (К) + 0,10 х (АПФ) -7,46 х (Э) - 0,03 х (ПСА), При Кй < 0 всегда показана биопсия предстательной железы независимо от результатов ПСА крови.

2. Для раннего выявления биохимического рецидива после радикальной простатэктомии через 1 месяц после операции рекомендуется исследовать в сыворотке крови помимо уровня простатоспецифического антигена активность ангиотензинпревращающего фермента.

К<1 ранней диагностики биохимического рецидива рассчитывается по формуле:

К„=9,83 + 0,09 х (АПФ) -21,29 х (ПСА),

При Ка < 0 диагностируют развитие биохимического рецидива.

3. Определение ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови в совокупности с исследованием простатоспецифического антигена крови рекомендуется проводить спустя 1 месяц после гормонолучевой терапии рака предстательной железы для ранней диагностики биохимического рецидива.

K<j биохимического рецидива после гормонолучевой терапии рассчитывается по формуле:

Kd=7,22 - 0,07 х (АПФ) -0,38 х (ПСА),

При Kd<0 диагностируют высокий риск развития биохимического рецидива.

4. В диагностически трудных ситуациях, когда дифференциация рака простаты от доброкачественной гиперплазии предстательной железы на основании стандартных морфологических методов исследования затруднительна, иммуногистохимический анализ ткани простаты с определением рецепторов брадикинина I типа на мембране эпителиоцитов позволяет использовать выявление экспрессии брадикинина I типа в качестве маркера рака простаты.

5. Генетический анализ позволяет достоверно дифференцировать рак и доброкачественную гиперплазию предстательной железы путём изучения экспрессии генных локусов ТР53, GSTP1 и ILIO в мононуклеарной фракции крови. Исследование транскрипционной активности генетических локусов ВАХ и BCL2 целесообразно проводить при дифференцировании локальных и местно-распространённых форм рака предстательной железы.

6. Новый способ определения показаний для биопсии предстательной железы, на основе оценки активности ангиотензинпревращающего фермента и калликреина в секрете простаты (20.12.2010 Бюл. №25 Патент на изобретение №2406446), достоверно повышает целесообразность абсолютных показаний к биопсии простаты до 95 %.

7. Новый способ дифференциальной диагностики рака и доброкачественной гиперплазии простаты на основе определения экспрессии генов Тр53, GSTP1 и ILIO в мононуклеарной фракции крови (27.03.2014 Бюл. №9 Патент на изобретение №2521389) определяет показания к биопсии простаты с достоверностью до 95 %.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Компьютерная томография: можно ли ей довериться в оценке лимфогенного метастазирования при раке предстательной железы? // Материалы III Конгресса РООУ. - М., 2008. - С. 48.

2. Чибичян М.Б., Ильяш A.B., Костюков С.И., Лаптева Т.О., Коган М.И. Феномен миграции стадии рака предстательной железы после радикальной простатэктомии // Вестник Южного Научного Центра РАН. - М., 2009. - Т. 5, №1.-С. 11-17.

3. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Биохимический рецидив у пациентов с раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию // Материалы IV Конгресса РООУ. - М, 2009. - С. 49.

4. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Патоморфологическая характеристика рака предстательной железы стадии TlcNxMO у пациентов, подвергшихся радикальной простатэктомии // Материалы IV Конгресса РООУ. -М., 2009. - С. 50-51.

5. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А. Протеиназно-ингибиторная система крови при раке предстательной железы // Материалы IV Конгресса РООУ. -М., 2009.-С. 51.

6. Чибичян М.Б., Митусов В.В., Набока Ю.Л., Ильяш A.B. Инфицированность предстательной железы при доброкачественной гиперплазии и раке простаты // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». - М., 2010. -С. 145-146.

7. Коган М.И., Набока Ю.Л., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Различия в спектре микробиологической обсемененности предстательной железы при доброкачественной гиперплазии и раке простаты // Материалы IV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. - М., 2010. - С. 246247.

8. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Патоморфологическая характеристика рака предстательной железы выявленного при трансуретральной резекции простаты и чреспузырной аденомэктомии // Материалы IV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. - М., 2010. - С. 247248.

9. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А. Нарушение протеиназно-ингибиторного баланса в секрете предстательной железы при раке предстательной железы // Материалы V Конгресса РООУ. - М., 2010. - С. 67-68.

10. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Морфологический диагноз рака предстательной железы до и после простатэктомии // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С. 155-156.

11. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А., Ильяш A.B. Протеолитические ферменты и их ингибиторы при раке предстательной железы (РПЖ) // Материалы пленума правления российского общества урологов. - Краснодар, 2010. - С. 157158.

12. Чибичян М.Б., Ильяш A.B., Черкасова E.H., Белова Т.Н. Особенности преаналитического этапа протеомных и геномных исследований онкоурологических больных // Вестник Южного Научного Центра РАН. - М.,

2010.- Т. 6, № 4. - С. 110-118.

13. Чибичян М.Б. Нарушения протеиназно-ингибиторного баланса в секрете простаты при раке предстательной железы // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - М., 2010. - № 10. - С. 92-94.

14. Kogan М., Chibichyan М.В., Afoko A.A., Chernogubova Е.А. Proteolitic activity of prostate secretions in prostate cancer patients // Eur. Urol. - 2010, Suppl. - P.872

15. Ильяш A.B., Чибичян М.Б. Клинико-морфологическая характеристика рака предстательной железы (РПЖ), выявленного при оперативном лечении доброкачественной гиперплазии простаты // Материалы IIV Российского конгресса «Мужское здоровье» с международным участием. - Ростов н/Д, 2011. - С. 165-166.

16. Черногубова Е.А., Матишов Д.Г., Коган М.И., Чибичян М.Б. Активность протеолитических процессов в секрете простаты при раке предстательной железы // Астраханский медицинский журнал. - Астрахань,

2011. - №2 - С.269-271.

17. Коган М.И., Ильяш A.B., Чибичян М.Б. Клинико-морфологическая характеристика рака предстательной железы, выявленного при оперативном лечении гиперплазии предстательной железы // Онкоурология. - М., 2011. - № 2.-С. 56-60.

18. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А., Матишов Д.Г. Активность протеолитических ферментов и их ингибиторов в секрете простаты при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы // Онкоурология. - М., 2011. - № 2. - С. 46-52.

19. Коган М.И., Набока Ю.Л., Васильева Л.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B., Васильев О.Н. Сравнительный анализ бактериальной популяции простаты при раке и доброкачественной гиперплазии простаты // Онкоурология. - М., 2011. -№3.- С. 95-99.

20. Водолажский Д.И., Шин Е.Ф., Голиков А.Ю., Белова Т.Н., Зимаков Д.В., Черкасова E.H., Бойко Н.В., Коган М.И., Чибичян М.Б., Мошковский С.А., Матишов Д.Г. Специфические нзоформы плазмнногена при развитии рака простаты у человека // Доклады академии наук. - М., 2011. - Т. 438, № 6. - С. 834-838.

D. I. Vodolazhsky, Е. F. Shin, A. Yu. Golikov, Т. N. Belova, D. V. Zimakov, . N. Cherkasova, N. V. Boyko, M. I. Kogan, M. B. Chibichian, . A. Moshkovsky, and Corresponding Member of the RAS D. G. Matishov. Specific Isoforms of Plasminogen n Patients with Prostate Cancer // Doklady Biological Sciences, 2011. Vol. 438. pp. 141-144.

21. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова E.A., Ильяш A.B. Оценка биохимического рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии маркерами протеиназно-ингибиторного комплекса // Материалы VI КонгрессаРООУ.-М., 2011. -С. 90.

22. Коган М.Б., Чибичян М.Б., Водолажский Д.И., Тимошкина H.H., Матишов Д.Г. Паттерны генной экспрессии в мононуклеарной фракции периферической

крови больных раком предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. -М..2011.-С. 90.

23. Коган М.И, Чибичян М.Б., Бакуров Е.Е., Писарев Д.В. Параметры костной резорбции у пациентов с раком предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. - М., 2011. - С.91.

24. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Оценка рака предстательной железы выявленного при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. - М., 2011. - С. 91-92.

25. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Прогностические факторы выявления рака предстательной железы у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от метода хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. - М., 2011. - С. 93-94.

26. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Различия рака предстательной железы стадий Т1 а и Tib в настоящее время // Материалы VI Конгресса РООУ. -М., 2011. - С. 94-95.

27. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Результаты лечения инцидентального рака предстательной железы // Материалы VI Конгресса РООУ. -М., 2011. - С. 95.

28. Vodolazhsky D.I., Shin E.F., Golikov A.Yu., Belova T.N., Zimakov D.V., Cherkasova E.N., Boyko N.V., Kogan M.I., Chibichian M.B., Moshkovsky S.A., Matishov D.G. Specific Plasminogen Isoforms in Patients with Developing Prostate Cancer: (The 39th Meeting of the International Society of Oncology and BioMarkers, 15-19 October, 2011. Florence, Italy) // Tumor Biology. - 2011. - Vol. 32, Suppl. - 1S41. ISOBM 2011.

29. Коган М.И. Чибичян М.Б. Черногубова Е.А. Матишов Д.Г. Роль нарушений активности протеолнтических ферментов и их ингибиторов в развитии рака предстательной железы // Уральский медицинский журнал. -Екатеринбург, 2012. - №3 (95). - С. 43-48.

30. Шин Е.Ф., Водолажский Д.И., Голиков А.Ю., Белова Т.Н., Бойко Н.В., Зимаков Д.В., Черкасова E.H., Коган М.И., Чибичян М.Б., Мошковский С.А., Тарасов В.А., Матншов Д.Г. Выделение и анализ спектра изоформ плазминогена при развитии опухоли простаты человека // Биохимия. - М., 2012. - Т. 77, №9. - С. 1284-1291.

Е. F. Shin, D. I. Vodolazhsky, , A. Yu. Golikov, Т. N. Belova, N. V. Boyko, D. V. Zimakov, E. N. Cherkasova, , M. I. Kogan, M. B. Chibichian, C. A. Moshkovsky, V.A. Tarasov , D. G. Matishov. Separation and Study of the Range of Plasminogen Isoforms in Patients with Prostate Cancer // Biochemistry (Moscow) / Editor-inChief V. P. Skulachev. - M.: Science, - 2012. - Vol. 77, No. 9. - P.1284-1291.

31. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Рак предстательной железы, выявленный при оперативном лечении аденомы // Урология. - М., 2012. - № 1. - С. 54-59.

32. Коган М.И., Чибичян М.Б., Водолажский Д.И., Тимошкина H.H., Матишов Д.Г. Экспрессия генетических локусов в мононуклеарной фракции периферической крови больных раком предстательной железы // Онкоурология. - М., 2012. - №4. - С. 40-48.

33. Коган М.И., Чибичян М.Б. Гормональная терапия рака предстательной железы: учебно-методическое пособие. - Ростов н/Д: ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2012. - 58 с.

34. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А. Молекулярные механизмы развития биохимического рецидива после простатэктомии при раке предстательной железы // Материалы конференции онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы». - Киев, 2012. - С. 60.

35. Коган М.И., Чибичян М.Б., Водолажский Д.И., Тимошкина H.H., Матишов Д.Г Изменение экспрессии генетических локусов в мононуклеарной фракции периферической крови больных раком предстательной железы // Материалы конференции онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и

лечения местно-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы». - Киев, 2012. - С. 59.

36. Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш А.В., Мационис А.Э., Повилайтите П.Э. Роль рецепторного аппарата калликреин-кининовой системы в пролиферативных процессах предстательной железы // Материалы конференции онкоурологов стран СНГ «Актуальные вопросы диагностики и лечения местно-распространенного и метастатического рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы». - Киев, 2012.-С.74.

37. Коган М.И., Чибичян М.Б., Тимошкина Н.Н., Водолажский Д.И. Связь экспрессии некоторых генетических локусов в мононуклеарной фракции периферической крови с уровнем простато-специфического антигена при раке простаты // Материалы XII съезда Российского общества урологов. - М., 2012. - С. 307.

38. Kogan М, Chibichyan М, Ilyash A, Chernogubova Е Angiotensin-Converting Enzyme and Kallikrein as a New Concept in the Study of Prostate Cancer//2012, UROLOGY 80 (Supplement ЗА). P. S81-S82.

39. Kogan M„ Chibichyan M., Iliyash A., Matsionis A., Povilaitite P.E. The Role of the Receptors of the Kallikrein-Kinin System in the Prostate Proliferative Processes // 2012, UROLOGY 80 (Supplement ЗА). P. - S81.

40. Kogan M., Iliyash A., Chibichyan M„ Shiranov K. Evaluation of Prostate Cancer Diagnosing During Surgical Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia: Single-Centre Experience//2012, UROLOGY 80 (Supplement ЗА). P. - S137.

41. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черно губова Е.А. Взаимосвязь уровня простатспецифического антигена и нарушения протеиназно-ингибитирного баланса ключевых протеолитических систем крови при гормональной терапии рака предстательной железы // Материалы VII Конгресса РООУ. - М., 2012. - С. 55.

42. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А. Лучевая терапия рака предстательной железы: новые методики оценки эффективности // Материалы VII Конгресса РООУ. - М., 2012. - С. 56.

43. Чибичян М.Б., Мационис А.Э., Повилайтите П.Э., Коган М.И. Роль рецепторного аппарата калликрепн-кининовой системы в пролиферативных процессах предстательной железы // Онкоурология. - М., 2013. - №1. - С. 4350.

44. Набока Ю.Л., Чибичян М.Б., Ильяш A.B. Микробная контаминация ткани предстательной железы при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы // Вестник урологии. - Ростов н/Д, 2013. - № 2. - С. 28-38.

45. Kogan M.I., Chibichyan М.В., Chernogubova Е.А. Relationship between PSA level and impairment of proteinase-inhibitory balance of key proteolytic systems during androgen-deprivation therapy for prostate cancer // Eur. Urol. 2013. - Vol. 12, Suppl. - P. e 857.

46. Коган М.И., Ильяш A.B., Чибичян М.Б., Глухов В.П. Клинико-морфологическая характеристика рака предстательной железы, выявленного при хирургическом лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Статьи и тезисы докладов II Конгресса урологов Сибири с международным участием. - Томск, 2013. - С. 77-79.

47. Коган М.И., Ильяш A.B., Чибичян М.Б., Глухов В.П. Прогнозирование рака предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Статьи и тезисы докладов II Конгресса урологов Сибири с международным участием. - Томск, 2013. - С. 79.

48. Коган М.И., Ильяш A.B., Чибичян М.Б., Глухов В.П. Прогностические факторы выявления рака предстательной железы у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в зависимости от метода хирургического лечения доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Статьи и тезисы докладов II Конгресса урологов Сибири с международным участием. -Томск, 2013.-С. 80.

49. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А., Ильяш A.B. Взаимосвязь уровня простатспецифического антигена и нарушения протеиназно-ингибиторного

баланса крови при гормональной терапии рака предстательной железы // Материалы VIII Конгресса РООУ. - М., 2013. - С. 58-59.

50. Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А. Взаимосвязь уровня простатспецифического антигена и нарушения протеиназно-ингибиторного баланса крови при гормональной терапии рака предстательной железы // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - Москва, 2013. - С. 410.

51. Коган М.И., Ильяш A.B., Чибичян М.Б. Факторы прогноза рака предстательной железы у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. - М„ 2013. - С. 410.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пат. 2406446, Рос. Федерация. МПК А61В10/00. Способ определения показания для биопсии предстательной железы / Авторы изобретения: Коган М.И., Чибичян М.Б., Черногубова Е.А. - № 2009142380/14; заявл. 17.11.09; опубл. 20.12.10. Бюл. № 35.

2. Пат. 2464574, Рос. Федерация: МПК G01N33/574, G01N33/49. Способ диагностики рака предстательной железы / Авторы изобретения: Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B., Глухов В.П. - № 2011130355/15; заявл. 20.07.11; опубл. 20.10.12.

3. Пат. 2464569, Рос. Федерация: МПК G01N33/53, G01N33/574. Способ дифференциальной диагностики доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы / Авторы изобретения: Коган М.И., Чибичян М.Б., Ильяш A.B., Глухов В.П. - № 2011133378/15; заявл. 09.08.11; опубл. 20.10.12.

4. Пат. 2469333, Рос. Федерация: МПК G01N33/574. Способ дифференциальной диагностики рака предстательной железы / Авторы изобретения: Матишов Д.Г., Коган М.И., Водолажский Д.И., Шин Е.Ф., Голиков А.Ю., Белова Т.Н., Зимаков Д.В., Черкасова E.H., Бойко Н.В., Чибичян М.Б. - № 2011130110; заявл. 19.07.11; опубл. 10.12.12.

5. Пат. 2521389 Рос. Федерация: МПК G01N33/574. Способ дифференциальной диагностики рака предстательной железы / Авторы изобретения: Коган М.И., Чибичян М.Б., Водолажский Д.И., Ильяш A.B., Тимошкина H.H., Матишов Д.Г.: заявка 2012141174 Рос. Федерация. - № 2012141174/15; заявл. 25.09.12; опубл. 27.03.14.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БАЭЭ - >1-бензоил-1 -аргинин этилового эфира

БАНЭ - Ы-буталоксикарбонил-Ь-аланил-нитрофениловый эфир

ГЛТ - гормонолучевая терапия

ГТ - гормональная терапия

ДГП - доброкачественная гиперплазия простаты

ДЭАЭ - диэтиламиноэтил

иРНК - информационная рибонуклеиновая кислота

РПЖ - рак предстательной железы

ККС - калликреин-кининовая система

К - калликреин

ЛТ - лучевая терапия

МНФ - мононуклеарная фракция клеток

ОАЭА - общая аргинин-эстеразная активность

ОАЭ - общая эластазоподобная активность

ПСА - простатоспецифический антиген

ПСМА - простатоспецифический мембранный антиген

ПРИ - пальцевое ректальное исследование

ПК - прекалликреин

ПИН - простатическая интраэпителиальная неоплазия

РВ-ПЦР - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени

РПЭ - радикальная простатэктомия

РАС — ренин-ангиотензиновая система

ТРУЗИ - трансрекгальное ультразвуковое исследование

ФАПГГ - фурилакрилоилфенилаланилглицилглицина

Э-эластаза

ЭДТА - Этилендиаминтетрауксусная кислота агПИ - ai-протеиназный ингибитор а2-МГ- а2-макроглобулин АСТВ- ген, кодирующий белок бета-актин

ASTRO - American Society for Therapeutic Radiology and Oncology - Американское общество терапевтической радиологии и онкологии

В АХ- ген про-апоптозного 5с/-2-ассоциированного X - протеина

BCL2 - ген анти-апоптозного BCL2 протеина

CASP8 - ген, кодирующий каспазный протеин-8

CFLAR- ген, кодирующий белок CFLAR - регулятор апоптоза

С-Мус - ген, кодирующий транскрипционный фактор с-Мус

GSTP1- ген глутатион S-трансферазы pi 1

HIFI А - ген, кодирующий альфа субъединицу гипоксия-индуцибельного фактора 1 hTERT- ген каталитической субъединицы теломеразы

- некодирующий локус митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК)

ILIO - ген, кодирующий белок интерлейкин 10

I-PSS - Международная система суммарной оценки заболеваний ПЖ

NANOG - ген, кодирующий транскрипционный гомеобокс протеин NANOG

NF-KB1A - ген, кодирующий белковую субъединицу 105 ядерного фактора каппа-Б

РСАЗ- антиген рака простаты 3

TNF-a- фактор некроза опухолей-альфа

ТР53 - ген опухолевого супрессора ТР53

VEGFA- ген, кодирующий сосудистый эндотелиальный фактор роста А VEGFB- ген, кодирующий сосудистый эндотелиальный фактор роста А