Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Новые хирургические методы лечения тяжелых отслоек сетчатки: аллоретинопластика и комбинированная аллоретинопексия

о л

х,п МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ ! Межотраслевой научно-технический комплекс

"Микрохирургия глаза"

На правах рукописи

ЛЫСКИН ПАВЕЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

НОВЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛЫХ ОТСЛОЕК СЕТЧАТКИ: АЛЛОРЕТИНОПЛАСТИКА И КОМБИНИРОВАННАЯ АЛЛОРЕТИНОПЕКСИЯ

14.00.08 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе

"Микрохирургия глаза" МЗ и МП РОССИИ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Д.Захаров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корр.

РАЕН, профессор P.A. Гундорова доктор медицинских наук, профессор Е.С. Либман

Ведущее учреждение - Российская медицинская Академия последипломного образования

Зашита состоится " Оц2дЛА-о)р Л199-Ь г. часов на заседании диссерта!

в 1 часов на заседании диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д.084.42. при Межотраслевом научно-техническом комплексе "Микрохирургия глаза" МЗ и МП РОССИИ по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар, 59 - а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Межотраслевого научно - технического комплекса "Микрохирургия глаза".

Автореферат разослан

У^О^л^Хээб г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук Т.Л.Климова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Отслойка сетчатки - тяжелое заболевание, которое без хирургического лечения приводит к слепоте практически в 100% случаев. Среди страдающих этой патологией 84% составляют лица трудоспособного возраста. (Захаров В.Д. 1985, Балинская Н.Р. 1994). Реабилитация таких больных не только медицинская, но и социальная проблема. Среди общего числа обратившихся пациентов с отслойкой сетчатки, большинство пациентов имеют различного рода факторы отягощающие, течение отслоечной болезни. По данным американской академии офтальмологов за 1995 год только у 36,7% из прооперированных пациентов имелась отслойка сетчатки без сопутствующей пролиферативной витреоретинопатии. У прочих 63,3% пациентов была сопутствующая пролиферативная витреоретинопатия либо различного рода отягощающие факторы, приводящие к развитию или прогрессированию пролиферативной витреоретинопатии, отягощающей течение отслоечной болезни: это афакия, дооперационная травма, гемофтальм, пролиферативная витреоретинопатия, и т.д. Кроме того по данным той же американской академии хирургическое вмешательство, произведенное по поводу отслойки сетчатки, в 5% случаев провоцирует развитие пролиферативной витреоретинопатии в послеоперационном периоде у пациентов, прооперированных по поводу неосложненной отслойки сетчатки. Хирургическое лечение отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной

витреоретинопатией (ПВРП), сложная и еще не полностью решенная проблема. К наиболее тяжелой категории отслоек сетчатки можно отнести отслойки О стадии ПВРП по международной классификации, при которой сетчатка мощно иммобилизована патологически измененным стекловидным телом и эпиретинальными

мембранами. Одним из основных способов лечения таких отслоек сетчатки является проведение субтотальной витрэктомии с последующей тампонадой витреальной полости жидким силиконом (Захаров В.Д. 1985, Балинская Н.Р. 1994, Höing 1994, Leaver 1993 и др.). Центральные и парацентральные разрывы, гигантские отрывы и разрывы в D стадии отслойки сетчатки чрезвычайно ухудшают прогноз лечения таких случаев. Отслойки сетчатки D стадии, сочетанные с гигантскими отрывами и разрывами традиционно считаются практически инкурабельными.

Используя метод тампонады витреальной полости жидким силиконом при лечении тяжелых осложненных отслоек сетчатки хирурги сталкиваются с целым рядом проблем: 1) проникновение силикона под сетчатку через имеющийся разрыв в процессе операции либо в послеоперационном периоде, 2) возникновение новообразованных разрывов сетчатки после проведенной ранее тампонады витреальной полости жидким силиконом и попадание силикона под сетчатку, 3) рецидивы отслоек сетчатки после произведенной ранее операции вследствие развития фиброза сетчатки, 4) низкая эффективность метода при гигантских разрывах или отрывах сетчатки, сочетанных с выраженной степенью пролиферативной витреоретинопатии (ПВРП), т.к. чрезвычайно высока вероятность попадания вводимого силикона под сетчатку через имеющийся отрыв (Захаров В.Д. 1971, Захаров В.Д., Лыскин П.В. 1994, 1995, 1996). Имеются единичные сообщения в литературе о применении цианокрилатного клея для герметизации разрывов сетчатки (Charles S. 1987), однако, применение этого клея не получило широкого распространения в офтальмохирургии из-за его токсичности. Для механической фиксации сетчатки все более широкое применение находят ретинальные гвозди из различных инертных материалов. Впервые использовать ретинальные гвозди предложили Ando F., Kondo J. в 1983 г. Способ механической фиксации применяется в лечении отслоек сетчатки А-С стадии ПВРП, сочетанных с гигантскими отрывами от зубчатой линии для предупреждения "соскальзывания" края отрыва сетчатки после

достижения ее прилегания. Однако применение ретинальных гвоздей для фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам при выраженном фиброзе, характерном для Э стадии отслойки сетчатки недостаточно эффективно. При принудительном приближении сетчатки к подлежащим оболочкам с помощью ретинального гвоздя чрезвычайно высок риск прорезывания сетчатки шляпкой гвоздя еще до того, как будет достигнута фиксация сетчатки. В процессе вкола ретинального гвоздя в оболочки глаза высок риск размозжения и продавливания сетчатки шляпкой гвоздя из-за незначительной передозировки усилия, с которым производится вкол гвоздя. Кроме того, между имплантированными гвоздями остаются участки негерметичного прилегания сетчатки. Нередко в зонах имплантации гвоздя развивается пролиферативная витреоретинопатия.

В доступной литературе сведений о тактике лечения отслоек сетчатки О стадии ПВРП, сочетанных с центральными и парацентральными разрывами, гигантскими разрывами и отрывами сетчатки обнаружить не удалось.

Цель настоящей работы - разработка хирургических способов лечения тяжелых форм отслоек сетчатки, ПВРП й стадии, осложненных разрывами и отрывами различных форм и локализаций, позволяющих исключить риск проникновения силикона под сетчатку и надежно фиксировать ее.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработка техники интраретинального пломбирования разрывов отслоенной сетчатки (аллоретинопластика);

2. Поиск и разработка материаов для интраретинального пломбирования разрывов отслоенной сетчатки;

3. Изучение материала в эксперименте, токсикологическое исследование материала;

4. Разработка хирургической техники, позволяющей надежно и герметично фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам в зоне гигантских разрывов, отрывов либо фиброза сетчатки (комбинированная аллоретинопексия);

5. Разработка материала для комбинированной аллоретинопексии;

6. Изучение материала в эксперименте и его токсикологические исследования;

7. Оценка анатомических и функциональных результатов, предложенных способов хирургического лечения отслоек сетчатки;

8. Провести анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений.

9. Определение показаний и противопоказаний к предложенным способам лечения.

Научная новизна. Впервые разработаны новые методы хирургического лечения отслоек сетчатки: 1) интраретинальное пломбирование разрыва сетчатки - аллоретинопластика, 2) метод фиксации сетчатки с использованием комбинации полимерной ленты и ретинальных гвоздей - комбинированная аллоретинопексия.

Впервые разработаны и получены новые имплантаты для лечения отслоек сетчатки, позволяющие исключить проникновение силикона под сетчатку, и надежно фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам. Экспериментальными, токсикологическими и клиническими исследованиями доказано, что используемые аллотрансплантаты нетоксичны и хорошо переносятся тканями глаза.

Практическая значимость. Разработанная технология позволила патогенетически ориентировано подойти к лечению пациентов с тяжелыми формами отслоек сетчатки, предупредить развитие таких осложнений, как проникновение силикона под сетчатку. Использование предлагаемых методов позволило

достигнуть анатомического прилегания сетчатки в 86% случаев отслоек сетчатки О стадии ПВРП, осложненных центральными разрывами, гигантскими разрывами и отрывами сетчатки. Применение метода комбинированной аллоретинопексии позволило добиться прилегания сетчатки и повышения зрительных функций в случаях отслоек сетчатки, которые ранее расценивались как неоперабельные. Полученные анатомические и функциональные результаты свидетельствуют о перспективности клинического применения разработанных методов для хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных ПВРП. Разработанная хирургическая техника позволила расширить показания для лечения тяжелых отслоек сетчатки, обеспечив тем самым медицинскую и социальную реабилитацию пациентов с отслойками сетчатки, которым ранее отказывалось в лечении.

Положения, выносимые на защиту.

1 .Имплантаты, используемые для интраретинального пломбирования разрывов сетчатки (аллоретинопластики) и для фиксации сетчатки (комбинированной аллоретинопексии) нетоксичны и хорошо переносятся тканями глаза.

2.Разработанный метод аллоретинопластики позволяет надежно герметизировать разрыв сетчатки и исключить попадание силикона под сетчатку.

3.Разработанный метод комбинированной аллоретинопексии позволяет надежно и герметично фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам.

4.Предложенные методы показаны для хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных ПВРП й стадии с разрывами и отрывами различных форм и локализаций.

5.Применение метода комбинированной аллоретинопексии позволяет расширить показания к лечению тяжелых форм отслоек сетчатки, которые ранее расценивались как неоперабельные.

Апробация работы. Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях кафедры глазных болезней ММСИ им. H.A. Семашко и научных конференциях МНТК "Микрохирургия глаза" (Москва 1995, 1996 гг.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 работы, поданы 2 заявки на изобретение, внедрено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), экспериментальных исследований (глава 2), токсикологических исследований (глава 3), клинической характеристики больных и методов исследований (глава 4), описания хирургической техники, осложнений и особенностей послеоперационного ведения больных (глава 5), результатов хирургического лечения (глава 6), обсуждения результатов лечения (глава 7), выводов и списка литературы. В списке литературы -отечественные и зарубежные источники.

Работа выполнена в отделе витреоретинальной хирургии (зав. отделом - доктор мед. наук, профессор Захаров В.Д.). Новые материалы, примененные для лечения отслоек сетчатки, экспериментальные и токсикологические исследования выполнены в МГП "НЭП" (директор - канд. мед.- биолог, наук Багров С.Н.) Межотраслевого научно - технического комплекса "Микрохирургия глаза" (генеральный директор - академик РАМН и РАЕН, член. корр. РАН, профессор Федоров С.Н.). Материал для интраретинального пломбирования сетчатки разработан совместно с канд. хим. наук .Маклаковой И.А и научным сотрудником Шелухиной Г.Д., апланационный материал и дизайн пломб для комбинированной аллоретинопексии разработан совместно с канд. хим. наук Зайцевым B.C. Токсикологические исследования выполнены в офтальмотоксикологической лаборатории под руководством канд. биолог, наук Перовой Н.В. Электронно микроскопические

исследования выполнены совместно со старшим научным сотрудником Васиным В.И и Емельяновой А.И.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Экспериментальные исследования.

В работе были использованы новые пломбы отечественного производства. Экспериментальные исследования проведены на 9 кроликах породы шиншилла (18 глаз). В эксперименте были исследованы 2 вида новых интравитреальных пломб: 1) имплантат из набухающего материала, предназначенного для интраретинальной герметизации разрыва сетчатки

(аллоретинопластики), 2) апланационный имплантат, предназначенный для механической фиксации сетчатки к подлежащим оболочкам с использованием ретинальных гвоздей (комбинированной аллоретинопексии).

Оба имплантата были изготовлены из исходных материалов, изделия из которых (интраокулярные линзы и дренажи для антиглаукоматозных операций) в настоящее время хорошо зарекомендовали себя и получили широкое клиническое применение в МНТК "МГ". Для получения изделий для аллоретинопластики и комбинированной аллоретинопексии в стандартную ранее используемую технологию были внесены незначительные изменения, позволившие получить изделия с требуемыми характеристиками. Изменение технологии потребовало экспериментальных исследований.

Материал для интраретинального пломбирования разрыва сетчатки, (аллоретинопластики). В эксперименте исследовалась клиническая переносимость материала тканями глаза. Эксперимент проведен на 8 кроликах породы Шиншилла (16) глаз. Произведено 2 серии исследований. В 1-й серии материал помещался в переднюю

камеру глаза кролика на срок в 1,5 месяца (8 глаз), во 2-й - в витреальную полость на срок от 1,5 до 3-х месяцев (8глаз). Материал хорошо переносился тканями глаза. Ни в одном случае не выявлено каких бы то ни было клинических признаков воспаления. Не отмечено помутнения сред, повышения ВГД. Электронномикроскопические исследования эндотелия роговицы кроликов показали, что колличество клеток и их форма соответствовали норме. Гистологические и электронно микроскопические исследования сетчатки показали отсутствие изменений в сетчатке.

Апланаиионный материал для механической фиксации сетчатки в комбинации с ретинальными гвоздями (комбинированной аллоретинопексии). В эксперименте исследовалась клиническая переносимость материала тканями глаза, стабильность материала и его биосовместимость с тканями глаза. Исследования проведены на 4-х. кроликах (8 глаз). Произведено 2 серии опытов (по 4 глаза). В 1-й серии материал помещался в переднюю камеру глаза (4случая). Длительность наблюдения составила 1,5 месяца. Во 2-й серии фрагменты нанизанного на титановые ретинальные гвозди материала были помещены в витреальную полость (4 случая) в одном случае фрагмент материала удалось фиксировать на сетчатке глаза кролика ретинальным гвоздем. Длительность наблюдения составила 3 месяца. По истечении срока наблюдения кролики были забиты, фрагменты материала, ретинальные гвозди, эндотелий роговиц кроликов, сетчатка были подвергнуты микроскопическому исследованию. В первой серии исследований количество эндотелиальных клеток и их форма соответствовали норме. Электронная микроскопия фрагментов материала показала, что материал стабилен, на его поверхности были обнаружены единичные фибробласты. Во 2-й серии опытов в результате сканирующей электронной микроскопии выяснено, что материал не изменил своей структуры. Обратил на себя внимание тот факт, что на поверхности исследуемого апланационного материала практически не обнаружено каких бы то ни было клеток, а на

поверхности ретинального гвоздя имелись участки незначительного скопления фибробластов. Признаков изменений со стороны сетчатки не отмечено. Результаты экспериментальных исследований позволили сделать вывод о хорошей переносимости предложенных материалов тканями глаза.

Токсикологические исследования.

Токсикологические исследования проведены в соответствии с требованиями "Международного стандарта ISO 10993-1."

Результаты токсикологических исследований представлены в таблице № 1.

Таблица 1.

Результаты токсикологических исследований.

название метода исследования материал для аллоретинопластики материал для комбинированной аллоретинопексии

результат допустимое отклонение результат

1. РН - метрия 0,18 0,2 0,11

2. УФ спектроскопия 0,11 0,3 0,115

3. Цитотоксичность по клеточному тесту выживание 100% выживание не менее 80% выживание 97,4%

4. Восстанавливающие примеси 0,12 не более 2,5 мг. на 1 литр 0,8мг

5. Имплантационный тест в переднюю камеру глаза кролика 1 ст. по шкале возможных реакций не более 1 ст. с положительн. динамикой 1 - 2 ст. с положит, динамикой

6. Моделирование операции на глазу кролика реакции нет по шкале возможных реакций не более 1ст. с положительн. Динамикой. реакции нет

7. Иммунотоксический тест не превышает статистика результатов не должна превышать контрольную группу не превышает

8. Сенсибилизирующее действие 0% реакция дегрануляции тучных клеток не более 10% 0%

9. Определение аутоиммунных молекулярных комплексов не превышает контроля не должно превышать контроля не превышает контроля

10. Мутагенность по микроядерному тесту не превышает порога не более 5% атипичных клеток и не выходить за контроль не превышает порога

Как видно из таблицы:

1. РН - метрия - отклонение от контрольного раствора было не более +- 0,2.

2. Ультрафиолетовая спектроскопия - светопоглощение водной вытяжки не превышало 0,150 в диапазоне длины волны от 200 до 360 нм.

3. Цитотоксичность по клеточному тесту - "семя крупного рогатого скота" - время выживания клеток превышает 80% от контрольного холостого раствора.

4. Определение восстанавливающих примесей методом титрования - не более 2,5 мг на 1 л.

5. Имплантационный тест в переднюю камеру глаза кролика фрагмента пломбы - по шкале реакций не превышал 1-й степени с положительной динамикой.

6. Иммунотоксический тест - определение фагоцитарной активности макрофагов на крови испытуемых животных (крысы). Статистика обработанных результатов не превышала контрольную группу.

7. Сенсибилизирующее действие - реакция дегрануляции тучных клеток после 14 - дневной сенсибилизации. Реакция не превышала 10% от общего объема и не превышала контроль.

8. Определение аутоиммунных молекулярных комплексов по крови сенсибилизированных животных. Количество достоверно выявленных групповых "узловых" моментов было не более, чем в контроле.

9. Мутагенность по микроядерному тесту. Количество атипичных клеток не должно превышало 5% общего количества и не выходило за контроль.

Таким образом, отсутствие токсичности полученных интравитреальных пломб, хорошая переносимость их тканями глаза позволяет сделать вывод о возможности использования предлагаемых материалов в клинической практике.

Клинические исследования. Материал и методы.

В работе представлен анализ хирургического лечения 125 пациентов (125 глаз) с отслойками сетчатки. Возраст пациентов колебался от 10 до 80 лет. Из них 70% пациентов были люди трудоспособного возраста. Мужчин было 54%, женщин - 46%. Длительность существования отслойки сетчатки составила от 1,5 месяцев до 1 года. У всех прооперированных пациентов была тотальная отслойка сетчатки, выраженная деструкция и помутнение стекловидного тела. По степени выраженности ПВРП все случаи соответствовали й1-03 стадии международной классификации отслоек сетчатки. Подавляющее большинство пациентов (96%) ранее было прооперировано по поводу отслойки сетчатки от одного до трех раз. Всем пациентам, ранее не оперированным, проводилось круговое вдавление склеры первым этапом хирургического лечения. Острота зрения у всех пациентов до операции была низкой - от счета пальцев у лица до правильной светопроекции. Пациенты былы разделены на 3 группы: 1) 40 пациентов, которым проведено хирургическое лечение с применением метода интраретинального пломбирования разрыва сетчатки (аллоретинопластика); 2) 35 пациентов, которым проведено хирургическое лечение с использованием метода механической фиксации сетчатки ретинальными гвоздями в комбинации с биополимерными имплантатами (комбинированная аллоретинопексия); 3) контрольная группа из 50 пациентов, которым произведена субтотальная витрэктомия с последующей тампонадой витреальной полости жидким силиконом и отграничительной лазеркоагуляцией по методике, принятой в МНТК "МГ", разработанной В.Д. Захаровым, с использованием жидкого тяжелого силикона марки 25Р 1994г, обладающего удельным весом 1,09г/см3, вязкостью 1200 сантистоксов, рефракционным индексом 1,3940 и коэффициентом поверхностного натяжения 25,0, разработанных при участии Балинской Н.Р. и предложенных ею к клиническому использованию.

Контрольная группа пациентов взята для сравнения течения послеоперационного периода и количества послеоперационных осложнений, свойственных для применения тампонады витреальной полости жидким силиконом.

Пациентам проводили следующие исследования: офтальмометрию, определение остроты зрения, поля зрения, тонометрию и тонографию, эхографию, электрофизиологические исследования, ультразвуковое исследование стекловидного тела, прямую и обратную офтальмоскопию.

Хирургическая техника. Техника субтотальной витрэктомии и тампонады витреальной полости жидким силиконом закючалась в следующем: в склере, в зоне проекции плоской части цилиарного тела производились 3 одномиллиметровых разреза. В один из разрезов вставлялась канюля для подачи физиологического раствора в витреальную полость, которая фиксировалась к склере П-образным швом. Два других разреза предназначались для введения в витреальную полость световода и иглы витреотома. С помощью световода и иглы витреотома производилась субтотальная витрэктомия. Для удаления центральных отделов стекловидного тела использовалась прямая контактная линза, накладываемая на роговицу. Для удаления стекловидного тела в зоне базиса стекловидного тела использовалась скошенная контактная линза, а так же прием склерокомпрессии, что позволяло проводить хирургические манипуляции в зоне зубчатой линии под визуальным контролем. Особое внимание уделялось максимально полному удалению эпиретинальных мембран. Эпиретинальные мембраны удалялись с помощью прямого и изогнутого ретинальных пинцетов. После достижения максимально возможно полной мобилизации отслоенной сетчатки в витреальную полость вводился жидкий тяжелый силикон. Игла или каннюля для введения силикона в самом начале тампонады располагалась в 5-7 мм от поверхности сетчатки (для предупреждения дробления вводимого силикона на отдельные капли). Одновременно с подачей в витреальную полость силикона прекращалась подача физиологического раствора. Вводимый

силикон вытесняет из полости глаза субретинальную жидкость и физиологический раствор, которые вытекают из витреальной полости через пункционные отверстия в склере либо через дренажную канюлю, в которую вытекает вытесняемая силиконом субретинальная жидкость. При наличии периферического разрыва сетчатки субретинальная жидкость хорошо вытесняется через него вводимым силиконом, чем и достигается полное прилегание сетчатки. Однако не во всех случаях удается достичь полного прилегания сетчатки описанным способом. В 30-40 процентах случаев остаются зоны неприлегания сетчатки. При наличии разрыва сетчатки в зоне неприлегания в разрыв сетчатки вводится дренажная канюля, через которую вытесняется субретинальная жидкость вводимым силиконом (трансвитреальный дренаж). При отсутствии разрыва сетчатки в зоне ее неприлегания производится ее пункция. Однако в ряде случаев не удается достигнуть прилегания сетчатки, используя трансвитреальный дренаж. В тех случаях, когда в процессе введения в витреальную полость силикона разрыв сетчатки или пункционное отверстие начинают угрожающе увеличиваться по площади, что грозит попаданием силикона под сетчатку, введение силикона прекращается.

Для предупреждения попадания введенного силикона под сетчатку используется интраретинальное пломбирование разрыва сетчатки (аллоретинопластика).

Хирургическая техника аллоретинопластики.

Для герметизации разрыва сетчатки использовалась пористая биополимерная пломба, которая при контакте с физиологическим раствором в течение нескольких секунд увеличивается в диаметре в 3-4 раза. Кроме того, материал, из которого изготовлена пломба обладает отчетливой адгезией к сетчатке. Пломба выкраивается из заготовки размером приблизительно на 1/3 меньше диаметра разрыва сетчатки, длина пломбы составляет 1,5-2 мм. Пломба захватывается ретинальным пинцетом и через склеральный разрез в зоне проекции плоской части цилиарного тела вводится в

витреальную полость, заполненную силиконом. Зона склерального разреза предварительно подсушивается с целью предупреждения раннего набухания пломбы. Пломба проводится через толщу силикона к сетчатке и имплантируется в разрыв сетчатки. Под воздействием субретинальной жидкости пломба разбухает и надежно герметизирует разрыв. В течение 3-4-х суток от момента операции, как правило, продолжается процесс расправления сетчатки под воздействием введенного силикона. Если по истечение нескольких дней не происходит полного прилегания сетчатки, то по границе неприлегания производится отграничительная лазеркоагуляция сетчатки. Используя технику аллоретинопластики, можно герметизировать разрывы сетчатки, сопоставимые по размерам с диском зрительного нерва и даже несколько больших. Для герметизации разрывов сетчатки, превосходящих по размерам площадь диска зрительного нерва, выкраивается пломба шириной на 1/3 меньше диаметра разрыва, толщиной 1 мм и длиной 3-4 мм. Пломба складывается вдвое, захватывается ретинальным пинцетом за оба сложенных конца и имплантируется в разрыв сетчатки.

Хирургическая техника комбинированной аллоретинопексии.

Техника комбинированной аллоретинопексии использовалась для хирургического лечения отслоек, осложненных ПВРП, стадии 01-03, осложненных гигантскими разрывами или отрывами сетчатки. После произведенной витрэктомии и максимально полного удаления эпиретинальных мембран в витреальную полость вводится жидкий силикон до ближайшей границы разрыва или отрыва сетчатки. По краю отрыва или гигантского разрыва сетчатки апланируется гибкая упругая биополимерная лента. Толщина ленты может варьировать от 0,15 до 0,7 мм, ширина ленты может составлять 1-2,5 мм. Толщина используемой ленты и ее ширина выбираются в зависимости от степени ретинального фиброза. В ленте имеются отверстия диаметром 0,15-0,2 мм. Расстояние между отверстиями 2-3 мм. Длина и форма ленты выбираются в соответствии с протяженностью

и формой гигантского разрыва или отрыва сетчатки. В зоне апланации лента крепится к оболочкам ретинальными гвоздями, изготовленными из титана. Гвозди вкалываются в оболочки глаза через имеющиеся в ленте отверстия. За счет гибких и упругих свойств ленты достигается надежная и герметичная фиксация сетчатки к оболочкам глаза. За счет значительной апланируемой площади практически исключается риск прорезывания сетчатки даже в случаях принудительного приближения фиброзного края отрыва или разрыва сетчатки к оболочкам глаза. Также практически исключается риск прорезывания сетчатки в зоне фиксации в послеоперационном периоде.

Технически процедура комбинированной аллоретинопексии осуществляется следующим образом: под операционным микроскопом из заранее выбранной заготовки вырезается лента необходимой длины. Специальным пинцетом захватывается ретинальный гвоздь и вставляется в одно из отверстий ленты. Затем ретинальный гвоздь с нанизанной на него лентой с помощью пинцета вводится в витреальную полость через склеральный разрез в плоской части цилиарного тела. Сетчатка приближается к подлежащим оболочкам и ретинальный гвоздь вкалывается в оболочки глаза. В этот момент необходимо соблюдать особую осторожность и для вкола гвоздя применять дозированное усилие, чтобы прдупредить излишнюю травму сетчатки. После вкола шляпка гвоздя освобождается из фиксатора пинцета, пинцет извлекается, захватывается следующий гвоздь и вновь вкалывается через отверстие ленты в оболочки глаза.

Следует обратить внимание на следующие моменты:

1) перед проведением комбинированной аллоретинопексии бывает необходимо сделать дополнительный склеральный разрез в зоне проекции плоской части цилиарного тела. Разрез должен располагаться в зоне, диаметрально противоположной разрыву или отрыву сетчатки. Например, необходимо произвести фиксацию сетчатки на 12 часах. Для этого производится склеральный разрез на 6 часах.

2) склеральный разрез должен быть достаточной величины, чтобы в него прошел пинцет с захваченным ретинальным гвоздем и нанизанной на него полимерной лентой.

Для фиксации сетчатки возможно использование только одного ретинального гвоздя. Гвоздь вкалывается в центр ленты, которая за счет своих упругих свойств прижимает сетчатку своими дистальными отделами. Метод комбинированной аллоретинопексии может быть применен в случаях возникновения новообразованных разрывов после ранее произведенной витрэктомии и тампонады силиконовым маслом для дополнительной фиксации края отрыва сетчатки, если отмечается сползание края отрыва ранее оперированной сетчатки, либо при развитии эпиретинального фиброза, который вызывает локальную отслойку сетчатки, а также после произведенной послабляющей ретинотомии.

Анализ клинических результатов.

С применением метода аллоретинопластики прооперировано 40 пациентов. У всех пациентов была отслойка сетчатки, стадии D1-D3, сочетанная с центральными или парацентральными разрывами сетчатки.

Длительность существования отслойки сетчатки колебалась от 1,5 до 8 месяцев. Острота зрения составляла от "движение руки у лица" до правильной светопроекции. Поле зрения не определялось. Электроретинография показывала "грубое нарушение функций сетчатки". Всем пациентам произведена субтотальная витрэктомия, тампонада витреальной полости жидким силиконом и блокирование разрыва сетчатки в зоне неприлегания методом аллоретинопластики. В 23 случаях (57,5%) в ранний послеоперационный период наступило полное прилегание сетчатки, почти полное прилегание наступило в 12 случаях (30%) имелись зоны неприлегания сетчатки, высотой 1-3 мм, непревышающие по площади 1-1,5 квадранта. В 3 случаях (7,5%) достигнуто частичное прилегание (сетчатка прилегла в зоне 1-1,5 квадрантов). Отсутствие прилегания было в 2 случаях (5%) (у пациентов был выраженный фиброз сетчатки - удалось достигнуть

лишь уплощения сетчатки). Корегируемая острота зрения составила 0,1-0,2 в 6 случаях (15%), 0,01-0,09 в 22 случаях (55%), счет пальцев у лица в 5 случаях (12,5%), движение руки у лица в 3 случаях (7,5%), проекция света в 4 случаях (10%). Восстановление поля зрения с характерным для циркляжа выпадением перифирического поля на 10-15 градусов достигнуто в 22 случаях (55%), в 10 случаях (25%) имелось секторальное выпадение поля зрения из-за локального неприлегания сетчатки, секторальное восстановление поля зрения достигнуто в 4 случаях (10%), поле зрения не восстановилось в 4 случаях (10%). Ни в одном случае не отмечено проникновение силикона через блокированный разрыв в субретинальное пространство. Данные по результатам хирургического лечения с применением метода аллоретинопластики топредставлены в таблице № 2.

Таблица 2.

Результаты хирургического лечения

с применением метода аллоретинопластики

прилегание сетчатки случаи % острота зрения случаи %

полное 23 57,5 0,1 -0,2 6 15

почти полное 12 30 0,01- 0,09 22 55

частичное 3 7,5 счет пальцев у лица 5 12,5

неприлогание 2 6 движен. руки у лица 3 7,5

проекция света 4 10

всего 40 100 всего 40 100

Послеоперационный период протекал без особенностей, количество послеоперационных осложнений не превысило числа осложнений в контрольной группе из 50 пациентов, которым проводилась субтотальная витрэктомия с тампонадой витреальной полости силиконом. Вторичная гипертензия развилась в 2-х случаях (5%) и была купирована частичным удалением силикона, эмульгирования силикона не отмечено. Проникновение силикона под

сетчатку не отмечено. Иридоциклит развился в одном случае (2,5%) и после проведения активного противовоспалительного лечения был излечен в течение 10 дней.

С применением метода комбинированной аллоретинопексии прооперировано 35 глаз (35 пациентов). В 25 случаях (71,4%) метод комбинированной аллоретинопексии применен у больных с отслойками сетчатки, стадии 01-03, сочетанными с гигантскими отрывами или разрывами сетчатки. Фиксация сетчатки в зоне фиброза у ранее оперированных пациентов произведенено в 3-х случаях (8,6%), фиксация отрыва после произведенной ранее операции в 4-х случаях (11,4%), герметизация новообразованного разрыва сетчатки произведена в 3-х случаях (8,6%). Во всех случаях в зоне апланации пломбы достигнуто надежное и герметичное прилегание сетчатки. Не отмечено случаев прорезывания сетчатки при ее принудительном приближении к оболочкам глаза. Не отмечено случаев прорезывания сетчатки при вколе ретинальныых гвоздей в оболочки глаза. Обращает на себя внимание следующий факт: не отмечено случаев развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВРП) в зонах апланации биополимерных лент и их фрагментов. Полное прилегание сетчатки достигнуто в 22 случаях (63%), почти полное достигнуто в 7 случаях (20%), частичное в 6 случаях (17%). Случаев неприлегания сетчатки при применении метода комбинированной аллоретинопексии не отмечено. Поле зрения восстановилось до нормальных размеров в 17 случаях (49%), частичное восстановление поля зрения достигнуто в 11 случаях (31%). Поле зрения не восстановилось в 7 случаях (20%). Острота зрения составила 0,1-0,25 в 7 случаях (20%), 0,01-0,09 в 17 случаях (49%), счет пальцев у лица у 4-х пациентов (11%), движение руки у лица и правильная светопроекция в 7 случаях (20%). Данные по результатам хирургического лечения с применением метода комбинированной аллоретинопексии представлены в таблице № 3.

Таблица 3.

Результаты хирургического лечения с применением метода комбинированной аллоретинопексии в % от общего числа прооперированных пациентов

Степень прилегания сетчатки случаи % острота зрения случаи %

полное 22 63 0,1 - 0,25 7 20

почта полное 7 20 0,01 - 0,09 17 49

частичное 6 17 счет пальцев у лица 4 11

неприлегание 0 0 движение руки, светопроекция 7 20

всего 35 100 всего 35 100

Послеоперационный период во всех случаях протекал без особенностей.

Осложнения. Незначительные гемморагии в зоне имплантации гвоздя, не повлиявшие на исход операции. Вторичная гипертензия развилась в 1 случае (2,8%) и была купирована частичным удалением силикона. Эмульгирования силикона не отмечено. Не отмечено ни одного случая проникновения силикона под сетчатку. Иридоциклит развился в 1 случае (2,8%). В 1 случае (2,8%) в раннем послеоперационном периоде было отмечено появление экссудата на передней поверхности силикона, который разрешился на 5-й день после применения антибактериальной и противовоспалительной терапии. Количество осложнений не превысило количества осложнений в контрольной группе из 50 пациентов.

Особое внимание уделялось наблюдению пациентов в послеоперационном периоде и сопоставлению количества осложнений, свойственных для применения метода тампонады витреальной полости жидким силиконом, с контрольной группой. При сопоставлении количества осложнений в двух исследуемых группах с контрольной выявлено, что количество осложнений не превышает числа осложнений в контрольной группе пациентов из 50 человек. Данные анализа осложнений представлены в таблице № 4. Из

приведенных данных следует, что применение методов аллоретинопластики и комбинированной аллоретинопексии не влияет на послеоперационное течение и не увеличивает числа послеоперационных осложнений.

Таблица 4.

Анализ осложнений, свойственных для применения силикона в двух группах пациентов по сравнению с контрольной группой

осложнения аллоретинопла стика комбинированная аллоретино-пексия контроль

число случаев % число случаев % число случаев %

вторичная гипертензия 2 5% 1 2,8% 3 6%

эмульгирование силикона 0 0% 0 0% 2 4%

проникновение силикона под сетчатку 0 0% 0 0% 4 8%

иридоциклит 1 2,5% 1 2,8% 2 4%

экссудат на передней поверхности силикона 0 0% 1 2,8% 2 4%

Таким образом результаты клинического применения новых имплантатов для лечения тяжелых ослоек сетчатки подтверждают данные экспериментальных и токсикологических исследований о нетоксичности и хорошей переносимости используемых имплантатов. Результаты хирургического лечения тяжелых отслоек сетчатки позволяют сделать заключение о возможности применения методов аллоретинопластики и комбинированной аллоретинопексии в клинической практике.

Выводы.

1. Впервые в отечественной и зарубежной практике разработаны имплантаты, используемые для интраретинального пломбирования разрыва сетчатки (аллоретинопластики) и для механической фиксации сетчатки (комбинированной аллоретинопексии). Имплантаты не токсичны и хорошо переносятся тканями глаза.

2. Разработанный метод интраретинального пломбирования разрыва сетчатки (аллоретинопластика) позволяет надежно

герметизировать разрыв сетчатки и исключить проникновение силикона под сетчатку.

3. Впервые разработана новая хирургическая техника, позволяющая фиксировать сетчатку к подлежащим оболочкам в зоне отрывов, разрывов или фиброза сетчатки (комбинированная аллоретинопексия).

4. Предложенные технологии позволяют патогенетически ориентированно подойти к лечению пациентов с тяжелыми формами отслоек сетчатки, предупредить такие осложнения, как проникновение силикона под сетчатку и развитие ПВРП в зоне имплантации ретинального гвоздя.

5. Применение метода комбинированной аллоретинопексии позволяет расширить показания для лечения тяжелых форм отслоек сетчатки, которые ранее расценивались как неоперабельные.

6. Использование предложенных методов позволило достигнуть прилегания сетчатки в 85% случаев и восстановить предметное зрение, обеспечив тем самым медицинскую и социальную реабилитацию пациентов.

7. Разработанные методы показаны для хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных ПВРП стадии 01-03 с разрывами отрывами различных форм и локализаций.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Захаров В.Д., Лыскин П.В. Аллоретинопластика в хирургическом лечении травматических отслоек сетчатки, осложненных витреальными тракциями, ретинальным фиброзом и наличием центральных и парацентральных разрывов // Актуальные вопросы офтальмологии. - Алмааты, 1994,- С. 231-232.

Захаров В.Д., Лыскин П.В. Аллоретинопластика и комбинированная аллоретинопексия в хирургическом лечении отслоек сетчатки, осложненных витреальными тракциями, ретинальным фиброзом, центральными разрывами и гигантскими отрывами // Новые технологии микрохирургии глаза: Материалы научн.-практ. конф,- Оренбург,1995.- С. 91-92.

Захаров В.Д., Лыскин П.В., Зайцев B.C. Новая хирургическая техника для лечения тяжелых, ранее неоперабельных отслоек сетчатки // Новое в офтальмологии.- 1996,- № 1,- С. 28-29.

Способ лечения отслоек сетчатки методом комбинированной аплоретинопексии. Рац. Предл. МНТК "Микрохирургия глаза" №1080 от 09.10.95. (в соавт. с В.Д. Захаровым, В.С.Зайцевым).