Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Низкочастотное переменное магнитное поле в комплексе с нафталаном в реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной патологией

На правах рукописи |

I

Голубева Виктория Владимировна

«Низкочастотное переменное магнитное поле в комплексе с нафталаном в реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной патологией»

14.03.11 - восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 НОЯ 2014

Москва-2014

005554607

005554607

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минздрава России»

Научный руководитель:

заведующий отделом курортной медицины ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, доктор медицинских наук

Бадалов Назим Гаджиевич

Официальные оппоненты:

1. Директор департамента реабилитации и восстановительного лечения ЗАО «Медеи», доктор медицинских наук

Гусакова Елена Викторовна

2. Первый заместитель директора ГБУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины» Департамента здравоохранения г. Москвы, доктор медицинских наук, профессор

Рассулова Марина Анатольевна

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (ФГОУ ДПО ИПК ФМБ А России)

Защита состоится « 27 » ноября 2014 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России (121099, г. Москва, ул. Новый Арбат, дом 32)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

В.К.Фролков

Актуальность работы.

Одной из актуальных задач медицинской реабилитации на современном

этапе является не только лечение первичной патологии, но и устранение возникших при этом нарушений на различных интегративных уровнях функционирования организма, достижение социальной и профессиональной адаптации, повышение качества жизни [Иванова Г.Е. Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития. //Вестник восстановительной медицины. - 2013. - №5. - С.3-8.]. Поиск путей решения этой задачи актуален для больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, которая по частоте, возможным тяжелым последствиям признана ведущим заболеванием пищеварительной системы.

Клиническая картина ГЭРБ является многоликой и может осложняться внепшцеводными проявлениями [Юренев Г. Л. Внепшцеводные проявления гастроэзофагальной рефлюксной болезни (клиника, диагностика, лечение, профилактика) Автореф.дисс...д.м.н., М. -МГМСУ. -2007. -41с.]. Многочисленные исследования свидетельствуют о широком распространении бронхолегочной патологии у больных ГЭРБ. По данным литературы, у 34-60% больных ГЭРБ наблюдается хроническая обструктивная болезнь легких [Лапина Т.Л. «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: изменчивая и . консервативная концепция» Рус. Мед. Журн. - Болезни органов пищеварения. - 2007. -том 9. -№1. -С.6-11.]. Внепшцеводные проявления ГЭРБ зачастую не связываются пациентом и врачом с патологией желудочно-кишечного тракта, что приводит к неправильной тактике ведения пациента.

Основное значение в терапии ГЭРБ придается медикаментозным средствам [Ивашкин В. Т., Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. -М. -2004. -С.9-14.]. Однако, длительный их прием повышает риск различных осложнений, которые нередко носят неприемлемый характер для пациента [Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Теплухина О.Ю. Поддерживающая терапия ГЭРБ: решенные, нерешенные, спорные вопросы// Эффективная фармакотерапия. -2011. -№3. -С.23-26]. В этой связи, настоящее время в лечении ГЭРБ все большее значение приобретают немедикаментозные методы.

Низкочастотное переменное магнитное поле является фактором, способным уменьшить патологическую симптоматику ГЭРБ. Основанием такого утверждения

послужили теоретические данные о механизме терапевтического действия низкочастотных магнитных полей [Зубкова С.М. Современные аспекты магнитотерапии //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. -2004. -№2. -С.3-10.]. Однако пути реализации лечебного действия низкочастотной магнитотерапии на патологический процесс у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой не изучены. С целью усиления лечебного действия НЧПМП на больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, целесообразным представляется комбинированное применение магнитотерапии с природным лечебным фактором -— нафталаном. Анализ литературных данных свидетельствует о противовоспалительном, десенсибилизирующем и регенерирующем действии нафталана на больных с хроническими обструктивными заболеваниями бронхолегочной системы [Рассулова М.А., Айрапетова Н.С. Влияние нафталанотерапии на клинико-функциональное состояние больных хронической обструкгивной болезнью легких // Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. -2007. -№1. -С.19-21]. Изучение возможности комплексного применения нафталана и низкочастотного переменного магнитного поля позволило бы разработать новую технологию реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой, способную повысить эффективность лечения.

Цель

Научное обоснование и разработка технологии применения низкочастотного переменного магнитного поля и нафталана в лечении больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.

Задачи исследования

1. Изучить влияние низкочастотной магнитотерапии, как самостоятельно, так и в комплексе с нафталаном на динамику клинических проявлений, активность воспалительного процесса, эндоскопическую картину пищевода, состояние бронхолегочной системы, вегетативный статус больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.

2. Провести сравнительную оценку эффективности низкочастотной магнитотерапии и его комплекса с нафталаном в реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.

3. Выявить предикторы эффективности применения низкочастотной магнитотерапии и нафталана у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.

Научная новизна.

Впервые в рандомизированном, сравнительном клиническом исследовании дано научное обоснование применения низкочастотного магнитного поля в комплексе с аппликациями нафталана в медицинской реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией.

На основе применения современных объективных инструментов, впервые у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией оценено влияние немедикаментозных технологий на клинический статус, активность воспалительного процесса, макро- и микроскопические показатели мокроты, функциональное состояние пищевода и бронхолегочной системы, регуляторную активность вегетативной нервной системы по сравнению с группой пациентов, получающих только медикаментозную терапию.

Установлено, что курс низкочастотной магнитотерапии у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией способствовал нормализации клинических признаков заболевания — жалобы на изжогу прошли у 64,7% пациентов, на боли под мечевидным отростком грудины - у 38,5%, на кашель, усиливающийся по ночам - у 67,6%, на отрыжку - у 47,1% больных; улучшению эндоскопической картины пищевода — у 47,1 % больных отсутствовали воспалительные изменения в слизистой пищевода, у 23,6% отек и гиперемия слизистой оболочки, во всех наблюдениях исчезли эрозии; коррекции обструктивных изменений — достоверное улучшение на 39% объема форсированного выдоха за 1 минуту. Динамика данных признаков была значительно лучше, чем в сравнительной группе (р <0,05 по %2). Применение локальных аппликации нафталана аппликаций в комплексе с НЧПМП существенно усиливает противовоспалительный эффект курса реабилитации:

Комплексное воздействие вызвало достоверно положительную динамику в крови эозинофилов, уровня фибриногена, интерлейкина-1, и фактора некроза опухоли - альфа.

Сформулированы решающие правила разделения пациентов по группам с различной эффективностью лечения. Показано, что низкочастотная магнитотерапия и нафталановые аппликации высокоэффективны у больных при значениях при значениях индекса массы тела в интервале от 18,1 до 26,7 кг/м2 и значениях длительности заболевания в интервале 1,6-11,5 лет.

Практическая значимость

Впервые разработана новая оригинальная технология лечения больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой с использованием низкочастотного переменного магнитного поля и нафталана, которая проявила себя клинической эффективностью и безопасностью.

Комплексная физио-бальнеотерапевтическая технология, в отличии от методики, использующей только НЧПМП, обеспечивает сохранение лечебного эффекта до 6 месяцев.

Предложенная новая физиотерапевтическая технология может применяться на этапах лечения, реабилитации и профилактики больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией в условиях стационара, поликлиники, центров здоровья и санатория.

Положения, выносимые на защиту

1. Включение НЧПМП и нафталана в комплекс медицинской реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией способствует улучшению клинического статуса и функциональных показателей пищеварительной и бронхолегочной системы.

2. Основой терапевтической эффективности разработанных технологий является снижение воспалительной реакции в слизистой пищевода, повышение жизненной емкости легких, уменьшение бронхоконстрикции, коррекция активности регуляторных систем.

3. Результативность комплексного лечения с использованием НЧПМП и нафталана выше по сравнению с методикой, использующей воздействие только НЧПМП по степени влияния на активность воспаления, бронхиальную проходимость и вегетативную регуляцию.

Внедрение результатов

Результаты работы внедрены в работу отделений гастроэнтерологии, пульмонологии и физиотерапии реабилитационного комплекса «Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России.

Апробация диссертации

Материалы проведенных исследований по теме диссертации были представлены на X Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение» (Москва, 2012), XII Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение-2014» (Москва, 2014). Результаты работы доложены и обсуждены на научно-методическом совете Российского научного центра медицинской реабилитации и курортологии Минздрава РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 из них в рекомендованных ВАК РФ рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 5 рисунка и 34 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 100 пациентов ГЭРБ, с сопутствующей бронхолегочной патологией.

Критериями включения в исследование были: больные ГЭРБ в возрасте 19-65 лет с нулевой и первой стадией по классификации 8ауап-МП1ег, с сопутствующей ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, без тяжелой висцеральной патологии. Критерии исключения: больные ГЭРБ Н-У стадии заболевания по классификации

Savari-Miller, с сопутствующей ХОБЛ тяжелой степени тяжести, пептические стриктуры пищевода, стадии декомпенсации, с выраженной висцеральной патологией.

Для оценки состояния пациентов и эффективности лечения пользовались клиническими и специальными методами исследования до и по завершении 2-х недельного курса реабилитации. Наличие активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе устанавливали на основании показателей клинического анализа крови и биохимических тестов: содержания С-реакгивного белка (СРБ) и фибриногена методом Снайдера и соавт. в модификации Кулишенского В.И., Костюковской A.C. [Кишкун A.A. Биохимические исследования в клинической практике., Москва, - изд-во МИА, 2014,528 е.].

Методом хемилюминесцентного иммуноанализа на оборудовании IMMULITE 1000 (Siemens) в сыворотке крови определяли величины фактора некроза опухоли и интерлейкина-lß. Анализ мокроты осуществляли посредством оценки свойств (цвет, вязкость) и данных микроскопического исследования (число лейкоцитов, присутствие патогенной флоры). Характер легочного рисунка, определяли с помощью рентгенографического исследования.

Функцию внешнего дыхания определяли методом спирографии с регистрацией кривой «поток-объем» на спироанализаторе японской фирмы Fukuda Sa N 640 ST-300.

Для изучения состояния слизистой оболочки пищевода проводилось эндоскопическое исследование пищевода при помощи эзофагогастродуоденоскопа фирмы «Олимпус», тип «Gif-2» (Япония).

Комплексный функциональный анализ состояния вегетативной нервной системы проводили по данным изучения вариабельности сердечного ритма методом статистического (временной) и спектрального (частотный) анализа.

Для оценки эффективности изучаемых методов лечения использовался комплексный принцип с учётом динамики клинико-функционального состояния, данных лабораторного исследования. Отдалённые результаты исследования были прослежены в течение одного года после окончания курса лечения. Наблюдения проводили через 3,6 и 12 месяцев.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSS 19. Количественные признаки с распределениями, отличными от нормального закона, описывались медианами (Me) и квартилями (нижним Q1, и верхним Q3) в формате Me [Ql; Q3]. Для сравнения связанных групп (анализ динамики) применялся метод Вилкоксона. Взаимосвязь показателей определялась с помощью корреляционного анализа, с расчетом коэффициента корреляции по Спирмену.

Для решения диагностической задачи по разделению групп с различной степенью прогноза эффективности применения лечебных методик использовался дискриминантный анализ.

Методы лечения.

Больные методом рандомизации были распределены на 3 группы.

Пациенты первой группы (п=34) на фоне базисной терапии получали воздействие низкочастотного переменного магнитного поля от аппарата «Magnetomed 7000» на эпигастральную область и зону проекции корней легких (Th2- Th6). Частота магнитного поля составлял 8 Гц, интенсивность 4 мтл., время воздействия 15 минут, курс 10 процедур.

Пациентам второй группы (п=36) на фоне базисной терапии проводилось комплексное лечение, включающее НЧПМП, по вышеуказанной методике и аппликации нафталана, t° 36-37 гр. продолжительностью 15 минут, на те же зоны. Процедуры проводились последовательно, без временного интервала. Курс лечения составлял 10 процедур.

Третью (сравнительную) группу составили 30 больных ГЭРБ, с сопутствующей бронхолегочной патологией, получающих только базисную медикаментозную терапию.

Клиническая характеристика больных

В исследовании приняли участие 100 больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией: 39 мужчин и 61 женщин, в среднем в возрасте 54,7 ± 1,32 лет. Средняя продолжительность ГЭРБ составила 15,1±0,5 лет, средняя продолжительность бронхиальных проявлений 7,7 ± 0,5 лет.

Изучение причинно-следственной связи основных клинических симптомов

- изжоги с кашлем обнаружило, что у 84% пациентов изжога предшествовала возникновению кашля, а у 16% она возникла на фоне длительной бронхиальной патологии.

При анализе исходной клинической картины ГЭРБ было выявлено, что все пациенты жаловались на изжогу и кашель. 80% пациентов предъявляли жалобы на отрыжку, 65% — на срыгивание после еды. Тяжесть, распирание в эпигастрии после еды наблюдался у 75 % пациентов, болезненность при пальпации высоко в подложечной области — у 57%. У 52% обследованных наблюдалась одышка; у 30 % пациентов наблюдались приступы удушья. ДН «0» степени было установлено у 63% больных, I — у 29%, II — у 8% пациентов.

Анализ лабораторных показателей в крови выявил, что у 36% больных наблюдалось увеличение содержания лейкоцитов, у 39% - увеличение СОЭ, у 38 % — повышенный уровень эозинофилов, у 34% — высокое содержание лимфоцитов. Наличие С-реакгавного белка было отмечено у 39%, повышение уровня фибриногена

- у 35 % пациентов.

При эндоскопическом исследовании выявлялась недостаточность кардии; отмечался отек и гиперемия слизистой оболочки, чаще всего в средней или нижней трети пищевода. Характерными рентгенологическими признаками у наблюдаемой категории больных были отсутствие очаговых и инфильтративных изменений с признаками пневмосклероза в базально-прикорневых отделах и эмфиземы легких.

Проведение функциональных исследований параметров внешнего дыхания у больных бронхолегочной патологией, сопутствующей ГЭРБ обнаружило уменьшение легочных объемов и наличие обструкгивных нарушений легочной вентиляции. ЖЕЛ, а также величина интегральных показателей бронхиальной проходимости были ниже, чем у здоровых. Было отмечено снижение мгновенных скоростных потоков на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибров, выявленное путем измерения параметров кривой «поток-объём» форсированного выдоха.

Изучение вариабельности ритма сердца у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией показало снижение адаптационного потенциала.

Спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма выявил ослабление суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм по величине общей мощности спектра. Снижение амплитуды высокочастотных и низкочастотных колебаний, и волн очень низкой частоты свидетельствовало как о недостаточности модулирующего влияния парасимпатического отдела на сердечный ритм, симпатической вазомоторной активности, так и активности эрготропных и гуморально-метаболических механизмов регуляции сердечного ритма.

Результаты исследований и их обсуждение: Анализ результатов исследования у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией после курса магнитотерапии (I группа) показал, что у 64,7% пациентов исчезли жалобы на изжогу. 47,1% больных не предъявляли жалоб на отрыжку. Количество пациентов, которые до начала курса реабилитации предъявляли жалобы на боли под мечевидным отростком грудины, загрудинные боли («поп cardiac chest pain») и сердцебиение, возникающее после приема пищи снизилось на 38,5%. Удушье и чувство нехватки воздуха прошло у всех наблюдаемых. Кашель, усиливающийся по ночам, отсутствовала после курса реабилитации у 23 (67,6%) больных, уменьшилась у 2-х (5,88 %) пациентов. Положительные изменения клинической симптоматики были более значимы, чем у больных сравнительной группы (см. табл.1).

Динамика неспецифических показателей воспалительной активности в крови (фибриноген, ФНО) после курса низкочастотной магнитотерапии была существенно лучше, чем в группе сравнения (р<0,05 по х2; см.табл.1). Наряду с этим, после реабилитации у пациентов I группы наблюдалась положительная динамика эндоскопической картины пищевода. Так, у 47,1 % больных отсутствовали воспалительные изменения в слизистой пищевода, у 23,6% значительное уменьшение отека и гиперемии слизистой оболочки. Эрозии исчезли во всех наблюдениях. У 65% пациентов I группы состояние слизистой пищевода соответствовало норме. Улучшилась также функция кардии после лечения: у 79,4% обследованных не было зарегистрировано недостаточности кардии. Степень изменения эндоскопической

картины после курса магнитотерапии превосходило таковую в группе сравнения (см.табл.1).

Под влиянием НЧПМП отмечалось достоверное снижение количества выделяемой мокроты (у 38% больных), нормализация ее характера (у 18% больных). У 36% пациентов I группы после лечения она была слизистой и не содержала клеточных элементов. Курс реабилитации способствовал увеличению числа пациентов, у которых количество в мокроте лейкоцитов, эозинофилов уменьшилось, и соответствовало критериям нормы. Эти изменения существенно отличались от данных группы сравнения (см. табл. 1). Анализ физических свойств и микроскопических характеристик мокроты у пациентов III группы на фоне базовой медикаментозной терапии существенную динамику изучаемых показателей не выявил.

Курс магнитотерапии способствовал улучшению объема форсированного выдоха за 1 минуту - интегрального параметра бронхиальной проходимости у больных I группы. Величина остальных интегральных показателей имела тенденцию к улучшению. Параметры петли «поток-объём» форсированного выдоха, отражающей состояние скоростных потоков на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого калибров существенно не менялись. Тем не менее, положительная динамика показателей спирографии была существенно выше, чем в группе сравнения (см. табл.1)

Оценка адаптационных возможностей организма выявила улучшение вегетативной регуляции после 12-14 сеансов низкочастотной магнитотерапии. Курс НЧПМП оказал достоверное положительное влияние на суммарную активность нейрогуморальных влияний на сердечный ритм, способствовал росту активности симпатической регуляции, и усилению влияния парасимпатических импульсов (р<0,05). Однако динамика коэффициента ЬР/НР, свидетельствующего о соотношении (балансе) симпатических и парасимпатических влияний, была незначительной.

Табл.1. Сравнительная характеристика динамики ключевых признаков _в I и III группах (в %) .___

Показатель I группа III группа

Фибриноген 61,76* 45,45

Лейкоциты в мокроте 50* 31,2

Эозинофилы в мокроте 26,4 18,9

Эпителиальные клетки в мокроте 38,23* 12,2

Фактор некроза опухоли 26,47* 9,09

ЖЕЛ 42,35* 21,1

ФЖЕЛ 58,23* 23,4

пев 32,64* 16,2

МОС25 40,52* 17,4

МОС 50 38,41* 9,47

МОС75 35,58* 16,5

Изжога 64,7* 46,7

Отрыжка 47,1* 30

Кашель 67,6 50

Загрудинные боли 38,5 33,6

Примечание: сравнение произведено по критерию У?, р<0,05

Рис.1. Динамика ключевых признаков в 1 и 3 группах (в %).

Анализ клинической картоны у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией после курса лечения, включающего локальную нафталанотерапию в комплексе с НЧПМП показало, что у 36 пациентов (100%) исчезли жалобы на изжогу. 69,4% больных не предъявляли жалоб на отрыжку. Удушье и чувство нехватки воздуха прошло у всех наблюдаемых, кашель, усиливающийся по ночам — у 88,9% больных. Жалобы на боли под мечевидным отростком грудины, загрудинные боли и сердцебиение, возникающее после приема пищи, отмеченные у 58,3% пациентов до начала курса реабилитации исчезли. Динамика основных клинических признаков была более существенным, чем у больных получавших только магнитотерапию (см.табд.2).

Комплексное воздействие вызвало достоверно положительную динамику в крови эозинофилов, играющих важную роль в патогенезе бронхолегочных заболеваний, уровня фибриногена, а также таких важных провоспалительных цитокинов как интерлейкин-1, и фактор некроза опухоли- альфа (см.табл.2). По сравнению, в I группе среди неспецифических показателей воспалительной активности только динамика уровня фибриногена была существенной и позитивной (см.табл.2).

Эндоскопическое исследование слизистой пищевода выявило, что у 52,8% больных исчезли воспалительные изменения в пищеводе, отсутствовали признаки эрозии, выявленные до начала лечения. После курса комплексного лечения у 71% (р<0,05) пациентов состояние слизистой пищевода соответствовало норме. У 83% больных II группы функциональной недостаточности кардия не наблюдалось. Результаты, полученные после комплексного лечения существенно превосходили данные I группы, полученные после магнитотерапии (см. табл. 2).

Под влиянием комплексного лечения отмечалось достоверное снижение количества выделяемой мокроты (у 37% больных; р<0,05), нормализация ее характера (у 35% пациентов; р<0,05). В 71% случаев она стала слизистой и не содержала клеточных элементов. По окончании курса у больных II группы, выявлено достоверное увеличение числа пациентов, у которых количество в мокроте клеточных элементов значительно уменьшилось, и соответствовало критериям нормы. При

сравнительном анализе было обнаружено, что динамика физических и микроскопических показателей мокроты во II группе была более выраженным, чем в I группе (см. табл. 2).

Табл.2. Сравнительная характеристика динамики ключевых признаков в I и II

группах (в %).

Показатель I группа П группа

Фибриноген 61,76 66,6

Лейкоциты в мокроте 50 63,8

Эозинофилы в мокроте 26,4 33,3

Эпителиальных клетки в мокроте 38,23 41,66

Эозинофилы в крови 52,94 61,1*

Фактор некроза опухоли 26,47 46,11*

ЖЕЛ 42,35 62,67*

ФЖЕЛ 58,23 67,44

ПСВ 32,64 53,88*

МОС25 40,52 57,55*

МОС50 38,41 41,33

МОС75 35,58 57,66*

Изжога 64,7 100*

Отрыжка 47,1 69,4*

Кашель 67,6 88,9*

Загрудинные боли 38,5 58,3*

Примечание: сравнение произведено по критерию У?, р <0,05

После комплексного лечения отмечалось улучшение функционального состояния бронхолегочной системы, увеличение легочных объемов, уменьшение бронхоконстрикции. Об этом свидетельствовало достоверное улучшение интегральных показателей — ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, а также тенденция к

улучшению параметров петли «поток- объём» форсированного выдоха, в отличии от пациентов I группы (см.табл. 2).

Изучение вегетативной регуляции методом спектрального анализа после курса реабилитации во II группе обнаружило существенное улучшение показателей, характеризующих активность регуляторных систем. Достоверной положительной динамике подверглись показатели суммарной активности нейрогуморальных влияний на сердечный ритм, величина волн очень низкой частоты, мощность спектра низкочастотных и высокочастотных колебаний, отображающих степень модулирующего влияния парасимпатического отдела на сердечный ритм. При этом уровень коэффициента вагосимпатического баланса, в отличие от I группы имела тенденцию к нормализации.

Рис. 1 .Динамика ключевых признаков в 1 и 2 группах (в %).

■ 1 группа □ 2 группа

Для построения классификационных уравнений эффективности применения лечебных методик был проведен дискриминантный анализ, для которого были взяты наиболее информативные показатели, полученные в результате обследования пациентов.

\4V4Vv4 ЧД ччччччч

Ч> Ч Ч Ч Ч

* ч\\\\ \\\\\

-СУ ^ ^ ^ X % X

Математический анализ переменных, полученных при обследовании группы пациентов, принимавших курс немедикаментозной терапии показал, что наиболее

информативным является следующая их совокупность: длительность заболевания и ИМТ. В ходе решения полученных дискриминантных функций определено, что наиболее значимое улучшение состояния больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией после курса низкочастотной магнитотерапии зарегистрировано при значениях до лечения ИМТ в интервале от 17,6 до 24,3 кг/м2 и значениях длительности заболевания в пределах 1,7 до 8,1 лет.

Рисунок 3.Области вероятного распределения координат пациентов с различной эффективностью применения НЧПМП

-3-2-1 0 12 П

Рисунок 4. Области вероятного распределения координат пациентов с различной эффективностью применения комплексного лечения.

-3 -2-1 0 1 2 И

1- вероятная область координат с 1- вероятная область координат с улучшением показателей. улучшением показателей.

2- вероятная область координат со средним 2- вероятная область координат со улучшением показателей средним улучшением показателей

3- вероятная область координат лиц, у 3- вероятная область координат лиц, у которых показатели незначительно которых показатели незначительно улучшились или незначительно улучшились или незначительно ухудшились ухудшились

После курса комплексного лечения наилучшие результаты у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией были достигнуты при значениях до лечения ИМТ в интервале от 18,1 до 26,7 кг/м2 и значениях длительности заболевания в интервале 1,6-11,5 лет.

Сравнительный анализ эффективности лечения проведенный после завершения исследования показал, что под влиянием проведенной терапии, наиболее значимая положительная динамика ключевых клинических, лабораторных и инструментальных признаков, таких как уровень лейкоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, моноцитов в

крови, величина СОЭ, фибриногена в крови, количество лейкоцитов, эозинофилов, эпителиальных клеток в мокроте, уровень фактора некроза опухоли в крови, а также такие показатели спирометрии, как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75, была зарегистрировано во II группе. Число пациентов с максимальным количеством позитивно изменившихся показателей, а также степень значимости этих изменений во II группе было достоверно выше, чем в I группе и группе сравнения (р <0,05 по х2)- В то же время, массив позитивно изменившихся показателей как по количеству, так и по значимости в I исследовательской группе было существенно больше, чем в группе сравнения (р <0,05 по х2)-

Это свидетельствовало о том, что реабилитационный комплекс, включающий воздействие низкочастотной магнитотерапии и нафталановых аппликации у больных ГЭРБ, с сопутствующей бронхолегочной патологией по конечной эффективности достоверно превосходил действие одной магнитотерапии. В свою очередь, результативность лечения как в группе больных, получавших комплексное лечение, так и монотерапию магнитным полем, было достоверно лучше, чем у пациентов группы сравнения.

Изучение отдаленных результатов лечения также свидетельствовало о преимуществах комплексной терапии. Так, число больных с безрецидивным течением, с сохранением достигнутого клинического эффекта спустя 3 месяца после выписки было во II группе значительно больше (69,4 %), чем в I группе (47 %) (р <0,05 по х2), и лишь у 3-х (10%) пациентов группы сравнения. Спустя 6 месяцев после выписки только у 47% пациентов II группы течение заболевания было без осложнений, тогда как во группе таких больных было 11,7% (р <0,05 по х2)- В груше сравнения эффективность лечения сохранялась лишь 3 месяца у 10% больных.

Таким образом, низкочастотное переменное магнитное поле, использованное в рандомизированном, сравнительном исследовании, вызвало клиническое улучшение у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией. Это проявлялось коррекцией клинической симптоматики, восстановлением состояния слизистой пищевода, функции внешнего дыхания и вегетативной регуляции, при отсутствии побочных эффектов. Однако комбинированное применение нафталана с НЧПМП показало более высокую клиническую эффективность, в первую очередь, за счет

выраженного противовоспалительного действия. Деградации воспалительного процесса сопутствовало существенное улучшение функции внешнего дыхания. Несмотря на однонаправленные изменения под влиянием реабилитационных методов в I и II исследовательских группах, более значимое повышение жизненной емкости легких и проходимости респираторного тракта наблюдались у больных II группы, получавших нафталанотерапию. Полученную динамику можно увязать также с повышением эластичности легочной ткани, облегчением экспекторации и повышением дренажной функции бронхов, уменьшением воспалительного отека и инфильтрации как воздушной ткани легких, так и слизистой оболочки бронхиального дерева, рассасыванием плевральных сращений. Курс комбинированного воздействия нафталана и магнитотерапии способствовал сохранению клинического результата в течение 6 месяцев после выписки.

При трактовке механизма действия использованных лечебных факторов следует подчеркнуть, что предпосылкой назначения больным ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией низкочастотной магнитотерапии послужили эффекты, получаемые действием переменного магнитного поля на плазматическую мембрану клетки с изменением ее проницаемости, на ссимпатическую и парасимпатическую регуляцию [Зубкова С.М. Современные аспекты магнитотерапии // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. -2004. -№2. -С.3-10.]. Патогенетическая направленность применения НЧПМП обусловлена также активизацией микроциркуляторных и метаболических процессов в зоне воздействия, коррекцией вегетативной дисфункции, способностью оказывать противоотечное, анальгетическое и трофическое действие [Улащик B.C. Магнитотерапия: состояние проблемы, перспективы развития \\ В кн. Низкочастотная магнитотерапия. -Минск. -2001. -С.7-24.].

Нафталан, по степени проникающей способности физической энергии, можно соотнести к факторам поверхностно-гуморального типа [Алиев Н.Д., Тагдиси Д.Г., Мамедов Я.Д. Механизмы терапевтического действия нафталана // Азерб. Гос. Издат. -Баку. -1983. -С.9-78]. Механизм его лечебного эффекта складывается как из специфического местного влияния на очаг поражения, так и неспецифического рефлекторного воздействия на нейрогуморальную и гормональную регуляцию, вызывающих в конечном итоге системную приспособительную реакцию, направленную на активизацию процессов восстановления, компенсации и

регенерации [Кулиев А.Х. Нафталан и методика его лечебного применения // Баку. — Азерб. Гос. Издат. -Баку. -1973. -С.8-32]. Известно, что влияние нафталана на организм базируется на взаимообусловленном действии температурного и химического факторов. Тепловое влияние нафталана в зоне воздействия стимулирует локальные процессы микроциркуляции, активизирует гемолимфодренаж, метаболизм веществ, диффузионные процессы, тем самым способствует созданию нового уровня трофики тканей и восстановлению в них местного гомеостаза, нарушенного вследствие болезни, ликвидации застойных явлений, воспалительного очага. Влияние химического фактора осуществляется входящими в его состав полициклическими - нафтеновыми углеводородами, производными циклопентанпергидрофенантрена, способными усилить естественный биосинтез гормонов стероидного ряда, тормозить синтез и инактивировать действие медиаторов воспаления [Омаров И.А. Физиологические механизмы действия нафтеновых кислот и нафтеновых углеводородов // Автореф. дисс. ... д.м.н. -М. -1991. -43с.]. Анальгетическое его действие, вероятно, является вторичным по отношении к противовоспалительному эффекту и осуществляется за счёт подавления воспалительного процесса, снижения тактильной чувствительности нервных окончаний, повышения пороговой чувствительности кожи и влияния на серотинэргические механизмы антиноцицептивной системы.

Преимущество комплексного применения нафталана и НЧПМП, по нашему мнению базировалась на принципах синергизма. Позитивные результаты, полученные при совместном применении нафталана и ПМПНЧ, вероятно связаны с тем, что локальные эффекты, в виде улучшения функциональных свойств термомеханочувствительных структур, ликвидации мышечного спазма, отечности, вызванных направленным, курсовым воздействием нафталана в точке приложения патологического процесса, способствовали подавлению воспалительной активности. Это результаты в значительной степени достигались за счет усиления скорости кровотока, количества циркулирующей крови и венозного оттока, т.е. противоотечного и трофического действия магнитотерапии.

В итоге, при сочетании двух факторов происходило суммирование эффектов: вызываемое магнитотерапией улучшение кровоснабжения и микроциркуляции,

дополнялось противовоспалительным и обезболивающим действием нафталана, что усиливало и потенцировало их лечебные эффекты.

Таким образом, в результате проведенного клинического испытания для практического здравоохранения предложены новые методы физиотерапии, которые проявили себя как эффективные средства реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой.

Разработанные технологии отличаются хорошей переносимостью и безопасностью. Они расширяют показания к восстановительному лечению больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, повышают эффективность реабилитации, и могут быть включены в лечебные и реабилитационные комплексы, в качестве методов локального воздействия.

Разработанные технологии могут применяться в санаторно-курортных, лечебно-профилактических учреждениях, центрах реабилитации, в отделениях физиотерапии.

Выводы

1.В результате проведенного рандомизированного сравнительного исследования выявлено, что для больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией характерно наличие клинической картины как кислотзависимого, так и обструктивного заболевания, вялотекущего воспалительного процесса в пищеводе, структурных и функциональных отклонений в состоянии бронхолегочной системы, нарушений вегетативной регуляции, ослаблений адаптационно-компенсаторных возможностей.

2.Курс низкочастотной магнитотерапии, применяемый у больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией способствует улучшению клинических признаков заболевания (у 50% больных), эндоскопической картины пищевода (у 47,1% больных), нормализации физических свойств и микроскопических характеристик мокроты (у 36% больных), что превосходит результаты, полученные в группе сравнения (р <0,05 по х2)-

3. Локальные аппликации нафталана, используемые в комплексе с НЧПМП усиливают противовоспалительный эффект курса магнитотерапии, что проявилось снижением уровня эозинофилов (44%), фибриногена (20%), провоспалительных цитокинов ФНО-а (17%) и ИЛ-1Р (15%) в крови.

4.Комплексная терапия отличалась от изолированного применения НЧПМП более существенным положительным влиянием на состояние слизистой пищевода и желудка, функциональные параметры бронхо-легочной системы, показатели вегетативной регуляции (р <0,05 по х2)-

5.Низкочастотная магнитотерапия и нафталановые аппликации у больных ГЭРБ, с сопутствующей бронхолегочной патологией при значениях до лечения ИМТ в интервале от 18,1 до 26,7 кг/м2 и значениях длительности заболевания в интервале 1,6-11,5 лет высокоэффективны.

Практические рекомендации

Низкочастотное переменное магнитное поле является эффективным средством реабилитации больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией, способным оказать влияние на основные клинические симптомы заболевания.

Лечебное действие магнитотерапии на больных ГЭРБ с сопутствующей бронхолегочной патологией усиливается при комбинировании с локальными аппликациями нафталана, что способствует повышению эффективности медицинской реабилитации

Показания к назначению разработанных технологии: больные ГЭРБ в возрасте 19-65 лет с нулевой и первой стадией по классификации 5ауап-МШег, с ^ сопутствующей ХОБЛ легкой и средней степени тяжести, без тяжелой , висцеральной патологии

Противопоказания: больные ГЭРБ И-У стадии заболевания по классификации Бауап-МШег, с сопутствующей ХОБЛ тяжелой степени тяжести, пептические стриктуры пищевода, стадии декомпенсации, с выраженной висцеральной патологией, индивидуальная непереносимость лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бадалов Н.Г., Голубева В.В., Эфендиева М.Т. Физические факторы в медицинской реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой // Материалы международного конгресса "Реабилитация и санаторно-курортное лечение 2012" Реабилитация больных соматическими заболеваниями. Москва. -2012 -С.6

2. Эфендиева М.Т., Бадалов Н.Г., Голубева В.В., Тишкова Е.Б., Сусляк Л.А. Эффективность применения магнитотерапии и нафталана в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2013. №1 Материалы 13 съезда Научного общества Гастроэнтерологов России. С.35

3. Эфендиева М.Т., Бадалов Н.Г., Голубева В.В. Влияние магнитотерпии на клиническое течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой // Вестник восстановительной медицины. -2013.-№1.-С.53-56.

4. Эфендиева М.Т., Бадалов Н.Г., Голубева В.В. Немедикаментозные методы лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой // Материалы Девятнадцатой Российской Гастроэнтерологической недели. Росс, журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. -том 23. -№5. -С.11.

5. Эфендиева М.Т., Бадалов Н.Г., Голубева В.В. Низкочастотная магнитотерапия и нафталан в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей бронхолегочной симптоматикой //Материалы 40 научной сессии "Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии" -М. -2014. -С.18

6. Голубева В.В. Немедикаментозные методы лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью //Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. -Москва. -2013. -№5. -С.10-13.

7. Бадалов Н.Г., Голубева В.В. Локальная термотерапия больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с сопутствующей хронической обструкгивной патологией легких //Материалы XII международного конгресса "Реабилитация и санаторно-курортное лечение-2014, Москва. -2014 -С.9.

Список сокращений: ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

БА — бронхиальная астма

НЧПМП — низкочастотное переменное магнитное поле

ГПОД — грыжа пищеводного отверствия диафрагмы

ФВД — функция внешнего дыхания

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

ОФВ — объем форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ1/ФЖЕЛ — индекс Тиффно

СРБ — С-реактивный белок

ДН — дыхательная недостаточность

ХНЗЛ — хронические неспецифические заболевания легких

1Ь (ИЛ) — интерлейкин

ФНО — фактор некроза опухоли

ИМТ — индекс массы тела

Заказ № 224. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru