Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Нейросифилис: совершенствование клинической диагностики и прогнозирование развития у больных с латентным течением сифилитической инфекции

КОЛОКОЛОВА АНЖЕЛИКА МИХАЙЛОВНА

НЕЙРОСИФИЛИС: СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ У БОЛЬНЫХ С ЛАТЕНТНЫМ ТЕЧЕНИЕМ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

Саратов-2013

005051430

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,

Шоломов Илья Иванович.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор,

Бакулев Андрей Леонидович.

Официальные оппоненты: Повереннова Ирина Евгеньевна,

доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России; кафедра неврологии и нейрохирургии;

заведующая кафедрой.

Шульдяков Андрей Анатольевич,

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России;

кафедра инфекционных болезней;

заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки России.

Защита диссертации состоится марта 2013 г. в/^часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « Ж февраля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В странах Восточной Европы в 90-х годах прошлого столетия сложилась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по поводу инфекций, передающихся половым путем (ИППП) (Скрипкин Ю.К. и соавт., 2001; Мавров И.И., 2002). В частности, заболеваемость сифилисом в России, по данным МЗ РФ, начиная с 1991 г. ежегодно увеличивалась в 1,5-2 раза и в 1997 г. превысила уровень 250 0/0000- В последующие 15 лет эпидемиологическая ситуация по поводу сифилиса улучшалась, в 2010 г. заболеваемость составила 43,7 °/0000. В то же время наблюдалось увеличение числа случаев скрытого сифилиса (СС), доля которых в 2010 г. составила 53,7% от количества больных с вновь установленным диагнозом. Параллельно обнаружилась тенденция к росту числа больных нейросифилисом (НС), сохраняющаяся в настоящее время (Родиков М.В., 2009; Кубанова A.A., 2012). По данным ЦНИИ ОИЗ, за период 2005-2010 гг. заболеваемость НС в РФ возросла в 2 раза

Во второй половине XX века в связи с низкой заболеваемостью изучение НС в масштабах популяций на территории РФ не проводилось. С наступлением «пенициллиновой» эры сложилось впечатление, что проблема сифилиса и НС решена. Рядом авторов отмечено изменение структуры заболеваемости НС в сторону преобладания стертых и скрытых форм. Это привело к тому, что во время эпидемии сифилиса, имевшей место в конце XX века, обнаружились проблемы, затрудняющие своевременную диагностику НС, особенно при латентном течении сифилитической инфекции.

Ряд авторов считают, что сифилитическое поражение нервной системы исключает диагноз «скрытый сифилис» (СС) (Прохоренков В.И. и соавт., 2000; Мавров И.И., 2002). В то же время известно, что вовлечение в патологический процесс нервной системы характерно для СС и наблюдается чаще, нежели при других формах сифилиса, однако нередко оно протекает латентно - у 30-40% больных диагностируется асимптомный НС (Прохоренков В.И. и соавт., 2000; Кубанова A.A. и соавт., 2005). Отсутствует единая и удобная для клиницистов классификация НС. Остаются неуточненными патогенез заболевания и механизм поражения нервной системы; недостаточно изучены особенности клеточного и гуморального иммунитета при сифилисе. Это вызывает диагностические затруднения, сопряженные с тяжелыми последствиями для пациентов (Аковбян В.А. и соавт., 2008; Залевская О.В. и соавт., 2010; Шувалова Т. М. и соавт., 2010).

Нуждаются в уточнении современные дифференциально-диагностические критерии различных форм НС. Нет окончательных ответов на вопросы: почему не у всех инфицированных бледной трепонемой (БТ) развивается НС, почему столь значительно отличаются сроки дебюта НС, а у многих пациентов сифилитическое поражение нервной системы протекает асимптомно. Схемы лечения НС, регламентированные приказами МЗ РФ, не учитывают в полной мере особенности различных форм заболевания.

Изложенные выше нерешённые вопросы в области диагностики НС определили цель и задачи данной работы.

Цель исследования - совершенствование клинической диагностики нейросифилиса и прогнозирование поражения нервной системы у пациентов с латентным течением сифилитической инфекции.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинического полиморфизма нейросифилиса, выявляемого среди больных с латентным течением сифилитической инфекции.

2. Определить факторы риска развития нейросифилиса у пациентов с латентным течением сифилитической инфекции.

3. Уточнить критерии ранней диагностики нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции.

4. Разработать алгоритм прогнозирования развития нейросифилиса в случаях латентного течения сифилитической инфекции.

Научная новизна. Впервые дана подробная характеристика клинического полиморфизма нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции. Установлено, что в настоящее время поражение нервной системы у больных с латентным течением сифилитической инфекции в значительном (29,4%) числе наблюдений характеризуется малосимптомностью, но вместе с тем в большинстве (88,2%) случаев является манифестным.

Рассчитаны статистические значимые факторы риска развития нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции. Таковыми являются: возраст первичного диагностирования скрытого сифилиса старше 33 лет, поздняя форма скрытого сифилиса, злоупотребление алкоголем и (или) употребление наркотических веществ, токсическая энцефалопатия и (или) полиневропатия.

Определены показания для исследования ЦСЖ по результатам серологических исследований на сифилис при латентном течении сифилитической инфекции. Таковыми являются: высокий КП ИФА (более 6,00) высокие титры позитивных РПГА (более 1/80), РСКк (более 1/10) и РСКТ (более 1/10), стабильно сохраняющиеся (на 1-й, 10-й и 20-й дни) на фоне проводимой специфической противосифилитической терапии.

Установлено, что наиболее чувствительной при исследовании цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) в диагностике нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции независимо от формы заболевания является ИФА. Использование РМП, РСКк, РСК,. и РПГА необходимо для уточнения специфичности результатов ИФА.

Предложена автоматизированная информационная система оценки степени риска развития нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции, позволяющая оптимизировать диагностику заболевания, особенно в случаях невозможности (наличие противопоказаний или отказ пациента) исследования ЦСЖ.

Практическая значимость. Использование разработанного алгоритма обследования больных с латентным формами сифилиса и применение

автоматизированной информационной системы оценки степени риска развития нейросифилиса позволяют повысить эффективность диагностики нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции.

Внедрение результатов работы. Разработана и внедрена в лечебную работу ГУЗ «Саратовский областной кожно-венерологический диспансер», клиник ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России автоматизированная информационная система оценки степени риска развития нейросифилиса (свидетельство ФИПС №2011618965), которая позволяет повысить эффективность ранней диагностики НС, а также диагностировать НС в случаях, когда невозможно исследование ЦСЖ.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах нервных болезней, неврологии ФПК и ПГТС им. К.Н. Третьякова, кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России» при обучении студентов, интернов и ординаторов, профессиональной переподготовке врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Балаково, 2006); I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006); научном конгрессе «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань. 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 2007); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии (Балаково, 2009); межрегиональной конференции «Докторантские и аспирантские чтения» (Саратов, 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии» (Саратов, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «100 лет Саратовской неврологии: достижения и перспективы» (Саратов, 2012); межрегиональной научно-практической конференции «Волжские горизонты» (Саратов, 2012).

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенностью клинических проявлений нейросифилиса в настоящее время является малосимптомное, но вместе с тем манифестное и многоочаговое поражение нервной системы у больных с латентным течением сифилитической инфекции.

2. Методический подход, включающий рациональный алгоритм обследования больных с латентным течением сифилитической инфекции, а также использование для анализа клинических данных и результатов серологических исследований на сифилис автоматизированной информационной системы (АИС), совместимой с персональным компьютером, позволяет повысить эффективность диагностики нейросифилиса.

3. Высокий коэффициент позитивности ИФА и высокие титры положительных РПГА и РСК, стабильно сохраняющиеся при исследовании

крови больных с латентным течением сифилитической инфекции на фоне проводимой специфической противосифилитической терапии, свидетельствуют о значительном риске развития нейросифилиса и служат критериями отбора пациентов для исследования ЦСЖ.

Личный вклад автора. Диссертантом сформулированы основные идеи и разработан дизайн исследования. Планирование и выполнение обследования пациентов на всех этапах работы осуществлялось при непосредственном участии автора. Статистическая обработка и анализ полученной информации проведены диссертантом самостоятельно. Автору принадлежит приоритет в создании автоматизированной информационной системы оценки степени риска развития нейросифилиса (свидетельство ФИПС №2011618965). На основании результатов исследования достоверно обоснованы выводы и представлены практические рекомендации.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, из них 8 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; 1 свидетельство ФИПС о государственной регистрации программ для ЭВМ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 182 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключен™, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 35 рисунками и фотографиями. Библиографический список содержит 158 отечественных и 139 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал исследования

Из 619 больных скрытым сифилисом, получавших лечение в условиях отделения ИППП клиники кожных и венерических болезней (ККВБ) СГМУ за период 2003-2009 гг., врачами-дерматологами на основании приведенных ниже критериев были отобраны пациенты для проведения дальнейшего неврологического обследования. Диагноз А51.5 «Ранний сифилис скрытый», А52.8 «Поздний сифилис скрытый» или А53.0 «Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний», первично устанавливали врачи-дерматовенерологи на основании анамнестических сведений, осмотра и данных серологического обследования в соответствии с Приложением к приказу Минздрава РФ от 25.07.2003 г., №327, протокол ведения больных «Сифилис». На первом этапе исследование носило характер сплошного скрининга. Ни у одного из больных на момент начала исследования нейросифилйс не был диагностирован.

Критериями направления пациентов для проведения неврологического обследования считали:

1)диагноз раннего, позднего СС или СС, неуточненного как ранний или поздний;

2)отсутствие тенденции к негативации РМП и РСК на момент окончания курса противосифилитической терапии у больных ранним СС;

3)наличие у пациента любых жалоб, свидетельствующих о возможном поражении нервной системы (независимо от формы СС);

4)наличие любых объективных признаков, свидетельствующих о возможном поражении нервной системы (независимо от формы СС);

5)наличие в анамнезе больного любых неврологических заболеваний (независимо от формы СС).

Неврологический осмотр проведен в 295 случаях (47,6% больных, страдающих СС, получавших лечение в условиях отделения ИППП ККВБ СГМУ). После оценки неврологического статуса при отсутствии противопоказаний с письменного согласия 198 (67,1% больных, страдающих СС, отобранных в результате первого этапа исследования) пациентам осуществляли люмбальную пункцию (ЛП). В 85 случаях (42,9% пациентов, которым была проведена ЛП) на основании оценки состава ЦСЖ и результатов нетрепонемных и трепонемных тестов с ЦСЖ был диагностирован нейросифилис.

Критериями включения в дальнейшее исследование считали:

1)диагноз раннего, позднего СС или СС, неуточненного как ранний или поздний;

2) наличие результата О АЛ;

3)наличие результата исследования ЦСЖ на сифилис.

Критериями исключения из дальнейшего исследования считали:

1) возраст до 18 лет;

2)беременность;

3)ВИЧ-инфицирование;

4) письменный отказ от проведения исследований, включая ЛП.

В дальнейшее комплексное клиническое и лабораторное исследование были включены 135 пациентов. Дизайн работы на этом этапе - открытое исследование в параллельных группах по принципу «случай-контроль». Во всех случаях проведен анализ ЦСЖ, по результатам которого больные были разделены на 2 группы.

Группу 1 (п=85) составили больные НС; диагноз был верифицирован данными исследования ЦСЖ.

Группу 2 (п=50) сформировали пациенты с достоверно исключенным НС; на момент обследования изменений в составе ЦСЖ обнаружено не было, результаты нетрепонемных и трепонемных тестов с ЦСЖ были отрицательны. Для рандомизации пациентов группы 2 использовали Random Integer Generator.

Диагноз НС определяли в соответствии с МКБ-10, существующей международной клинической классификацией (Merritt Н.Н. et al., 1946) и

отечественной систематизацией по срокам заболевания (Скрипкин Ю.К. и соавт., 2001). Для анализа полиморфизма отдельных форм НС определены подгруппы больных (рис.1):

1)по срокам от момента заражения сифилисом: подгруппа «Р» - больные ранним НС (развившимся в первые 5 лет от момента заражения) (п=38) и подгруппа «П» - больные поздним НС (развившимся спустя 5 лет от момента заражения) (п=47);

2)по наличию клинических симптомов поражения нервной системы:

подгруппа «С» - больные НС с симптомами (п=50) и подгруппа «А» - больные асимптомным НС (п=35);

3)по клиническим проявлениям: подгруппа «МВ» - больные менинговаскулярным НС (п=51; 59,9% от всех случаев НС) и подгруппа «В» -больные васкулярным НС (п=18; 21,2%); больные сифилитическим менингитом (п=2; 2,4%) и спинной сухоткой (п=4; 4,7%) ввиду малочисленности в отдельные подгруппы не включались.

МВ

п=51: 59,9%

Рисунок 1. Распределение больных по формам манифестного нейросифилиса. Формы НС: МВ - менинговаскулярный (п=51), В - васкулярный (п=18), СС - спинная сухотка (п=4), М - менингит (п=2).

Возраст обследованных больных СС варьировал от 18 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 38,1 ±1,1 года. Преобладали женщины (62,4%). Возраст инфицирования БТ варьировал от 15 до 72 лет (в среднем - 31,1 ±1,1 года). Диагностика сифилиса осуществлялась лишь спустя 3,1 ±0,4 года, когда возраст пациентов достигал 34,1 ±1,2 года. На момент обследования длительность заболевания составила 7,0±0,4 года.

Преобладали пациенты с поздним СС (77,4%). Значительное число больных (23,3%) не получало лечения, или оно проводилось не специалистами и (или) не соответствовало принятым в РФ рекомендациям (6,0%). У части больных (12,0% случаев) не удалось получить информацию о проведенном лечении. При проведении первого курса противосифилитической терапии в подавляющем числе случаев (81,7%) применялись высокодюрантные антибиотики. Серорезистентность имела место практически у всех больных (96,7%), вошедших в исследование и получавших лечение по поводу раннего СС.

Большинство (67,7%) имели случайные половые связи; небольшое количество (4,5%) больных относилось к группе профессионального риска. Подавляющее большинство (90,1%) были социально адаптированными.

Методы исследования

Оценку неврологического статуса пациентов осуществляли по стандартной методике (Гусев Е.И. и соавт., 1988; Самуэльс М., 1997; Триумфов A.B., 2001; Скоромец A.A. и соавт., 2004; Яхно H.H., 2005). Полученные в результате клинического осмотра данные фиксировали в специально разработанной «Карте пациента с подозрением на нейросифилис» и в форме №003/у «Медицинская карта стационарного больного», утвержденной МЗ РФ. Выявленные неврологические симптомы кодировали для последующей статистической обработки.

ЦСЖ получали при выполнении пункции субарахноидального пространства в области терминальной цистерны по методу Quincke (Quincke H.I., 1891) с использованием одноразовых игл «Spinocan» со срезом «Quincke» и стилетом производства «B.Braun» для ЛП 22Gx3Vi" или 19Gx3'/2". Полученные образцы ЦСЖ примеси путевой крови не содержали. Общий анализ ЦСЖ осуществляли по стандартной методике (Лобзин B.C., Циновой П.Е., 1973; Инюткина Н.В. и соавт., 2008).

Диагностику сифилиса и нейросифилиса осуществляли на основании результатов исследования крови и ЦСЖ. С целью выявления антител (AT) к БТ использовали общепринятые методики РМП, РСКк и РСКг, ИФА и РПГА на основании действующих приказов МЗ РФ, МЗСР РФ, протоколов ведения больных и стандартов медицинской помощи (Приказ МЗ РФ от 26.03.2001 г. N 87, Приказ МЗ РФ от 30.07.2001 г. N 291, Приказ МЗ РФ от 25.07.2003 г. N 327, Приказ МЗСР РФ от 08.23.2006 г. N 829, Приказ МЗСР РФ от 08.23.2006 г. N 830, Приказ МЗСР РФ от 18.12.2006 г. N 860, Приказ МЗСР РФ от 17.01.2007 г. N 43, Методические указания МЗСР РФ №29/273, 1999).

Подтверждение результатов скринингового обследования на сифилис и определение активности процесса осуществляли с помощью РМП с кардиолипиновым и трепонемным антигенами (AG) производства ЗАО «ЭКОлаб» (Москва) (Приказ МЗ РФ от 26.03.2001 г. N87; Обрядина А.П. и соавт., 2007; Марданлы С.Г., 2009). При проведении РСК AG служили ультраозвученный трепонемный AG, приготовленный из культур БТ и кардиолипиновый AG производства ЗАО «ЭКОлаб» (Москва). Степень гемолиза или его отсутствие оценивали системой четырех плюсов (Приказ МЗ РФ от 26.03.2001 г. N 87; Обрядина А.П. и соавт., 2007). В диагностике НС для проведении РСК использовали цельный ликвор, а также ЦСЖ, разведенную изотоническим раствором хлорида натрия 1:2 и 1:5 с двумя AG (кардиолипиновым и трепонемным) (Приказ МЗ РФ от 26.03.2001 г. N 87).

Суммарные AT, специфичные для AG БТ, независимо от их класса, обнаруживали методом ИФА. В качестве AG использовали тест-систему «РекомбиБест антипаллидум суммарные антитела» производства ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). Результаты ИФА оценивали путем измерения оптической

плотности (ОП) при помощи микропланшетного фотометра «STAT FAX® 2100» производства Awareness Technology Inc. (USA). Для проведении ИФА использовали цельный ликвор. Коэффициент позитивности (КП) считали количественным показателем концентрации противотрепонемных AT в ЦСЖ (Приказ МЗ РФ от 26.03."2001 г. N 87; Ткачёв В.К., Вяткина Т.Г., 2005; Обрядина А.П. и соавт., 2007; Инюткина Н.В. и соавт., 2008).

Определение AT к БТ методом РПГА проводили с помощью набора реагентов «Сифилис-РПГА-тест» производства ЗАО «ЭКОлаб» (Москва) для «ручной» постановки реакции с визуальным определением результатов и использованием контрольных положительных и отрицательных образцов. Исследовали как плазму или сыворотку крови, так и ЦСЖ (Приказ МЗ РФ от 26.03.2001 г. N 87; Обрядина А.П. и соавт., 2007; Марданлы С.Г., 2010).

Экстракраниальное и транскраниальное дуплексное сканирование (ДС) в настоящее время считается наиболее адекватной методикой оценки кровотока в брахиоцефальных и церебральных артериях по качественным аудиовизуальным и количественным характеристикам (Никитина Ю.М., Труханова А.И., 2004; Njemanze P.C., 2005; Куликова В.П., 2007; Холин A.B., Бондарева Е.В., 2009). Ультразвуковое ДС (визуализация в B-режиме и допплеровский спектральный режим) и цветовое допплеровское кодирование проводили (к.м.н. JI.A. Тихонова) при помощи универсальной системы для ультразвуковой диагностики «En Visor С HD» производства Koninklijke Philips Electronics N.V. (Netherlands).

Магнитно-резонансная томография (MPT) в настоящее время считается оптимальной для визуализации морфологических изменений в веществе головного и спинного мозга (Rinck P.A., 2001; Westbrook С. Et al., 2005; Мэнсфилд П., 2005; Холин A.B., 2007). Исследование проводили (к.м.н. В.В. Зуев) на высокопольном магнитно-резонансном томографе мощностью магнитного поля 1,5 Т производства Koninklijke Philips Electronics N.V. (Netherlands) с использованием нейроваскулярной катушки «SENSE-NV-8» в положении больного лежа на спине. Стандартное исследование головного мозга, включающее Т1 ВИ, Т2 ВИ и FLAIR в аксиальной плоскости; Т2 ВИ - в корональной плоскости; Т1 ВИ - в сагиттальной плоскости проводили с использованием стандартных параметров последовательностей.

Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере IBM PC AT, оснащенном операционной системой Microsoft Windows ХР с помощью пакета, в состав которого входили программы Microsoft Office Excel 2007; Microsoft Office Accès 2007; Statistica 8.0.360 и MedStat 8.05. Основную статистическую обработку производили при помощи программы «Med Stat», версия 8.05 (к.т.н. Н.В. Егурнов), представляющей собой пакет программ, специально предназначенных для обработки результатов медицинских и биологических наблюдений.

В зависимости от типов данных и решаемых задач использовали как параметрические, так и непараметрические критерии. Производили корреляционный анализ, линейный регрессионный анализ; использовали

критерий %2 для анализа типа распределения данных (проверки на нормальное распределение), однофакторный дисперсионный анализ в сочетании с множественными сравнениями по Шеффе, приближенный критерий Для анализа таблиц сопряженности признаков, ранговый критерий Манна-Уитни, t-критерий Стьюдента. Использовали методы ранговой корреляции по Спирмену и ранговой корреляции по Кенделу (Вейр Б., 1995; Лапач С.Н. и соавт., 2001; Glantz S.A., 2005; Petrie A., Sabin С., 2009).

Для прогнозирования НС использовали вероятностно-статистический подход, построенный на теореме Байеса. Методику Кульбака применяли для оценки информативности признаков и их диагностической ценности с последующим проведением многомерного дискриминантного анализа для двух выборок или классов. Суммарный диагностический коэффициент (ДК, DK) Кульбака использовали для прогнозирования в качестве дополнительной или единственной переменной (Гублер Е.В., 1978). При создании автоматизированных информационных систем (АИС) использовали ПК, оснащенный ОС Microsoft Windows ХР и пакетом, в состав которого входили программы Microsoft Office Excel 2007; Microsoft Office Accès 2007. В качестве языка программирования использовали (к.т.н. С.А. Коблянский) Microsoft Visual Basic. Чувствительность и специфичность рассчитывали по стандартным методикам (Altman D.G., 1994).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Раннее выявление НС среди больных с латентным течением сифилитической инфекции представляет собой важную, но вместе с тем сложную задачу. По данным литературы, частота диагностики НС среди больных различными формами сифилиса колеблется от 4 до 29%, а частота выявления признаков поражения нервной системы достигает 73% (Марков Д.А., 1962; Михелашвили H.A., 1999; Кудрявцев И.А., 2002; Merritt H.H. et al., 1946; Dobos G.J. Dobos, 1993; Kohler С. G., Johnson С., 2005). Частота регистрации НС среди больных СС может достигать 30%. Обнаруженные неврологические расстройства у больных сифилисом некоторыми исследователями рассматриваются как безусловные проявления НС. Подобное утверждение спорно, поскольку наличие признаков поражения нервной системы при сифилисе не всегда является результатом воздействия БТ, а может быть объяснено наличием сопутствующих заболеваний.

В ходе неврологического осмотра признаки очагового поражения нервной системы были выявлены не только у больных НС (в 63,6% случаев), что ожидаемо, но и у 29,2% пациентов СС, диагноз НС у которых был исключен по данным анализа ЦСЖ. У этой группы пациентов неврологический дефицит был обусловлен сопутствующей патологией. Следовательно, для повышения эффективности скрининга с целью определения показаний для исследования ЦСЖ важно учитывать не только информацию о наличии у больного с латентным течением сифилитической инфекции неврологических расстройств,

но и данные анамнеза, а также результаты серологических тестов на сифилис (описаны ниже).

При изучении анамнестических сведений оказалось, что у многих (44,4%) заболевших СС еще до установления диагноза НС были выявлены признаки поражения нервной системы. В группе больных НС они встречались чаще (52,9%), нежели в группе 2 (29,2%). Объяснить это можно тем, что, с одной стороны, сопутствующая неврологическая патология у больных сифилисом способствует поражению нервной системы вследствие инфицирования БТ. С другой стороны, не исключаются диагностические ошибки, когда дебют НС неврологи расценивают как неспецифическое заболевание нервной системы. У обследованных пациентов как группы 1, так и группы 2, были указания на внутричерепную травму (ВЧТ), токсическую энцефалопатию и (или) полиневропатию, пароксизмальные расстройства и поражение ПНС. Реже выявлялись расстройства ВНС, невротические и соматоформные расстройства, а также цереброваскулярные болезни (табл. 1).

Таблица I

Сопутствующие заболевания нервной системы у больных скрытым сифилисом

Нозологические формы Частота встречаемости

Группа 1 (п=85) Группа 2 (п=50) Все больные (п=135)

абс. % абс. % абс. %

Цереброваскулярные болезни (160-169) 3 3,5 1 2,0 4 3,0

Токсическая энцефалопатия (092) и (или) токсическая полиневропатия (062.1,062.2) 16 18,8 4,0 18 13,3

Эпизодические и пароксизмальные расстройства (С40-и47) 13 15,3 4 8,0 17 12,6

Расстройства вегетативной нервной системы (С90) 8 9,4 3 6,0 11 8,1

Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства (Г40-( 48) 4 4,7 1 2,0 5 3,7

Поражение периферической нервной системы (С50-С59, С60-064, исключая С62.1, С62.2) 12 14,1 2 4,0 14 10,4

Внутричерепная травма (БОб) 17 20,0 4 8,0 21 15,6

Частота встречаемости заболеваний представлена в виде абсолютных (абс.) и относительных (%) величин.

Группы: 1 - больные нейросифилисом, 2 - больные скрытым сифилисом с исключенным по результатам исследования ЦСЖ диагнозом «нейросифилис».

Выделены статистически значимо (р<0,05) отличающиеся результаты в группах 1 и 2.

Возраст инфицирования БТ был статистически значимо (р<0,05) выше в группе 1, нежели в группе 2 (33,5±1,4 и 25,8±1,2 года соответственно). Период, прошедший от инфицирования БТ до начала специфического лечения по поводу сифилиса, в группе 1 составил в среднем 4,1 ±0,6 года, а в группе 2 был статистически значимо меньше (р<0,05) - в среднем 2,2±0,2 года. Более значительное число больных группы 1 ранее не получали противосифилитического лечения (29,4% по сравнению с 12,5% в группе 2).

При расчете факторов риска развития НС статистически значимыми (р<0,05) оказались различия между группами 1 и 2 по возрасту пациентов 0=2,98; р<0,05 при 111 >1,98), возрасту предполагаемого инфицирования 0=4,03; р <0,05 при 111 >1,98), возрасту, в котором был диагностирован сифилис (1=4,10; р <0,05 при |1:|>1,98), продолжительности периода от инфицирования БТ до начала противосифилитического лечения 0=2,06; р <0,05 при 111 >1,98), а также по форме СС (ранний или поздний) (%2 (1)=5,49; р<0,05 при %2 >3,84).

Кроме того, сравнение анамнестических сведений пациентов обеих групп выявило, что у пациентов группы 1 чаще (у2 (1)=5,00; р<0,05 при у2 >3,84) присутствовало токсическое поражение нервной системы.

Выделены следующие факторы риска развития НС у больных с латентным течением сифилитической инфекции:

1. Возраст диагностирования скрытого сифилиса старше 33 лет.

2. Поздняя форма скрытого сифилиса.

3. Токсическая энцефалопатия и (или) полиневропатия.

Заподозрить поражение нервной системы у больного сифилисом можно было уже на этапе расспроса пациентов и анализа жалоб, которые предъявляли 60,9% больных СС (70,6% больных НС и 43,7% пациентов группы 2).

Сравнение сведений о жалобах пациентов в 2 группах обнарз'жило статистически значимые (р<0,05) различия с преобладанием в 1-й группе жалоб на головную боль (%2 (1)=4,54; р<0,05 при %2 >3,84), головокружение (%2 (1)=6,98; р<0,05 при %2 >3,84), снижение зрения (%2 (1)= 10,04; р<0,05 при у2 >3,84), слабость и нарушение движений в конечностях (%2 (1)=9,55; р<0,05 при у2 >3,84), нарушение чувствительности (х2 (1)=4,39; р<0,05 при %2 >3,84), шаткость походки {у2 (1)=13,29; р<0,05 при у2 >3,84), нарушение координации (у2 (1)=6,11; р<0,05 при у2 >3,84) с усилением жалоб при закрывании глаз и (или) в темноте (%2 (1)=4,81; р<0,05 при %2 >3,84) (табл. 2).

Наличие указанных жалоб необходимо учитывать при скрининге пациентов для исследования ЦСЖ.

На основании специально разработанной карты пациента и анализа полученных сведений для повышения эффективности выявления неврологических симптомов нами была разработана анкета, позволяющая быстро и качественно опрашивать больных сифилисом на предмет выявления жалоб, возможно, связанных с поражением нервной системы. На заполнение анкет затрачивали не более 1,5 минуты, при этом в них нашли отражение 89,8% всех жалоб, которые предъявляли пациенты; прочие жалобы указывались в отдельной графе.

Признаки поражения нервной системы обнаружены у 75,3% обследованных больных СС латентным течением сифилитической инфекции и были представлены не только отчетливыми сенсорными, двигательными, координаторньши и корковыми расстройствами (у 51,2% пациентов), но также незначительной анизорефлексией, умеренной гиперрефлексией, рефлексами

орального автоматизма и другими признаками, которые принято называть «микроочаговой симптоматикой» (у 24,1% больных).

Неврологические расстройства выявлены у 88,3% пациентов группы 1 (в 63,6% случаев - отчетливые очаговые нарушения; 24,7% микросимптоматика). Интересным является тот факт, что у больных группы 2 в 29,2% случаев также обнаружены признаки очагового поражения нервной системы. Присутствие неврологической симптоматики у больных СС при исключении НС, по данным исследования ЦСЖ, объясняли наличием сопутствующей патологии нервной системы, как правило, уже диагностированной ранее и известной пациенту. В отдельных случаях неврологическая микросимптоматика была выявлена впервые, но не имела клинического значения. Вегетативные и неврозоподобные расстройства, выявленные впервые, обычно были обусловлены реакцией пациента на информацию о высоком риске развития тяжелого заболевания, каким является НС (табл. 2).

В литературе описаны симптомы и синдромы, патогномоничные для сифилитического поражения нервной системы (Маргулис М.С.; 1933, Марков Д.А., 1962; Яхно H.H., 2005). К ним относятся симптом Argyll Robertson, сенситивная атаксия, а также психические расстройства у больных прогрессирующим параличом. Диагностика НС в подобных случаях при наличии положительных серологических реакций на сифилис даже при отсутствии результатов исследования ЦСЖ не вызывает затруднений, однако зарегистрировано лишь незначительное число (17,6%) подобных случаев. Типичное течение заболевания, характерные клинические признаки и данные дополнительных методов исследования позволяют, не прибегая к углубленному дорогостоящему обследованию, проводить раннюю диагностику и адекватную противосифилитическую терапию, что является залогом успешного лечения болезни. В большинстве случаев невозможно оценить, является ли выявленная у больных сифилисом неврологическая симптоматика результатом воздействия БТ или нет. По существующим правилам, верифицировать диагноз НС можно только после исследования ЦСЖ на предмет обнаружения БТ или признаков ее присутствия.

С целью изучения клинического полиморфизма НС было произведено сравнение отдельных его клинических форм.

При сравнении подгрупп больных ранним (подгруппа Р, п=38) и поздним (подгруппа П, п=47) НС тендерных различий не отмечено. Статистически значимо подгруппы Р и П отличались по возрасту пациентов (t=—3,91; р<0,05 при 111 >1,99), возрасту установления диагноза сифилиса (t^-2,99; р<0,05 при |t|>l,99), длительности периода между инфицированием БТ и началом лечения (t=-4,07; р<0,05 при |t|>l,99), а также периодом, предшествующим диагностике HC (t=-7,30; р<0,05 при |t|>l,99). При позднем НС чаще (%2= 7,90; р < 0,05 при %2> 5,99) выявлялись формы с НС симптомами (70,2%).

Имеющиеся статистически значимые клинические различия (табл. 2) соответствуют тому, что в основу разделения больных на подгруппы раннего и

позднего НС положен фактор времени. Очевидно, что частота выявления неврологической симптоматики при НС с течением временем увеличивается, как и при большинстве хронических заболеваний нервной системы. Кроме того, имеющиеся отличия связаны с тем, что пациенты подгруппы П были старше по возрасту, имели большую длительность заболевания, реже получали адекватную противосифилитическую терапию и чаще страдали сопутствующими заболеваниями. В целом, при анализе жалоб, анамнестических сведений и клинических проявлений статистически значимых различий между подгруппами больных ранним и поздним НС обнаружить не удалось.

Проведено сравнение больных НС с симптомами (подгруппа С, п=50) и асимптомным НС (подгруппа А, п=35). В основе этого деления, как известно, лежит степень выраженности неврологических расстройств у больных НС.

В подгруппе С тендерных различий не было, в подгруппе А преобладали женщины (71,4%). Пациенты в подгруппе А были моложе (1=2,52; р<0,05 при 111 >2,00), инфицирование БТ и диагностика сифилиса происходили в более молодом возрасте 0=2,31; р<0,05 при 111 >2,00). Длительность периода, прошедшего с момента инфицирования БТ до начала лечения, отличалась незначительно (1=1,81; р<0,05 при |1|>2,00); продолжительность периода, прошедшего с момента инфицирования БТ до диагностики НС, не различалась 0=1,21; р<0,05 при 111 >2,00).

В процессе динамического наблюдения у пациентов с асимптомным НС были выявлены минимальные рассеянные признаки поражения нервной системы, что послужило основанием для изменения диагноза на «НС с симптомами». Однако отсутствие грубого неврологического дефицита позволило выделить этих больных в подгруппу малосимптомного манифестного НС (подгруппа М, п=25), являющуюся переходной.

Малосимптомность клинической картины как проявление негрубого поражения нервной системы, вероятно, явилась результатом более частого проведения противосифилитической терапии (в 77,1% случаев по сравнению с 44,0% в подгруппе С), начатой в более ранние сроки, несмотря на то что лечение преимущественно (60,0%) осуществлялось амбулаторно и в 85,7% случаев высокодюрантными антибиотиками.

Различия клинических проявлений поражения нервной системы в указанных подгруппах, варьирующих от развернутой клинической картины манифестного НС до полного отсутствия симптомов при асимптомном НС, очевидны. Более важным является определение симптомов и признаков поражения нервной системы, позволяющих отличить больных малосимптомными формами НС от пациентов со СС, не страдающих НС. Такими критериями не могут быть жалобы на головную боль, головокружение, снижение зрения, шаткость походки, нарушение точных движений, боль в позвоночнике и (или) конечностях, так как различия по частоте встречаемости данных признаков в группах статистически незначимы. Анализ данных неврологического осмотра пациентов позволяет считать, что преобладание

частоты поражения II, III, IV, VI, VII и XII черепных нервов (ЧН), а также анизорефлексии и отклонения от физиологической нормы коленных и ахилловых рефлексов, признаков статической атаксии у больных малосимптомным НС по сравнению с пациентами группы 2, также не могут служить критериями клинической диагностики, поскольку не являются статистически значимыми (табл. 2). В настоящий момент не удалось ответить на вопрос, чем обусловлены столь минимальные различия между клиническими проявлениями малосимптомного НС и неврологическим статусом пациентов со СС, у которых НС исключен по данным исследования ЦСЖ. Как одно из наиболее вероятных объяснений этому - несовершенство лабораторной диагностики НС.

Произведено сравнение подгрупп больных с менинговаскулярным (подгруппа МВ, п=51) и васкулярным (подгруппа В, п=18) НС. Существенных отличий по возрасту пациентов ^=-0,49; р<0,05 при 11 [ >2,00), возрасту инфицирования БТ (1=-0,16; р<0,05 при | г | >2,00) и диагностики сифилиса (1=-0,28; р<0,05 при 111 >2,00), периодам от момента инфицирования БТ до начала противосифилитического лечения (1—0,35; р<0,05 при 111 >2,00) и до диагностики НС (£=Ч),93; р<0,05 при 111 >2,00) не выявлено. В подгруппе В преобладали женщины (66,7%); эти пациенты чаще получали противосифилитическую терапию (72,2%), но лечение часто было амбулаторным (61,1%) и в 88,9% случаев осуществлялось дюрантными антибиотиками.

Значительных отличий в характере очаговой симптоматики при сравнении указанных подгрупп не выявлено (табл. 2). В ряде случаев у больных, перенесших ишемический инсульт вследствие сифилитического васкулита, были обнаружены признаки поражения ЧН по периферическому типу, свидетельствующие о вовлечении оболочек основания головного мозга, что (в сочетании с результатами исследования ЦСЖ) позволило диагностировать у них менинговаскулярную, а не васкулярную форму НС. Представляется важным, что противосифилитическая терапия, начатая в более короткие сроки, прошедшие с момента инфицирования БТ, позволяет локализовать патологический процесс и избежать в дальнейшем развития грубого неврологического дефицита. Подтверждением этому служат клинические отличия, обнаруженные при сравнении изученных подгрупп. Действительно, у пациентов с васкулярным НС реже обнаруживаются признаки поражения ЧН, грубые нарушения чувствительности, а также вестибуломозжечковые расстройства. Нарушения же высших корковых функций, а также менингеальный и экстрапирамидный синдромы у пациентов, страдающих васкулярным НС, не выявлялись вовсе.

Таблица 2

Симптомы и признаки поражения нервной системы, выявленные у больных скрытым сифилисом

Признаки Частота встречаемости (%)

подгруппы группа 1 | группа 2

Р (п=38)_ П (п=47) С (п=50) А(п=35) МВ (п-51) В (п=18) (п=8 5) (п=50)

Симптомы (жалобы) Головная Ьоль ч-ш -- -Ч51Л"''- 47,1 38,9 ......Ж8......... 20.0 V

Головокружение 23,7 36,2 37,3 22,2 30,6 10,0.

Снижение слуха 5,3 12.8 14,0 2,9 9,8 5,6 9,4 4,0

Шум в ушах 2'б 6,4 6,0 2,9 3,9 11,1 4,7 0,0

Снижение зрения 31,6 48,9 51,0 27,8 41.2 ..........То).....

Снижение памяти 2,6 6,4 .........о;»........... 7,8 0,0 .........'О...... 2,0

Слабость в конечностях 15,8 19,Г . г.9 " " ш;......... " "о:о............ "¡7,6...... ' о.о

Онемение в конечностях 18,4 14,9 :оо........ 15,7 п,і ......16,5.....

Шаткость походки ' 2,9....... ■■■;■■ ^........... ............та........: .23 3' • 0.0

Нарушение точных движений 7,9 14,9 19 13,7 0,0 .......-ОД...........

Усиление жалоб при закрывании глаз 5.3 12,8 "Ш 7,8 0,0 .....ІШ.........

Боль в позвоночнике и(или) конечностях 13,2 27,7 28,0 11,4 27,5 11,1 21,2 12,0

Ьоль в грудной клетке и (или) животе 5,3 12,8 "0,0......... 9,8 5,6 9,4 6,0

Объективные признаки Нарушения зрения 55,3 63,8 68,0 40,0 72,5 50,0 бо.о "ЖГ......

1 лазодвигательные нарушения 31,6 48,9 -ЭТО 17,Г ■ 52,9 16,7 41,2 16,0

Поражение лицевого нерва 34,2 25,5 11.4": ' 43,1 5,6 29,4 8,0

Нарушения слуха 15,8 14,9 22,0 5,7 |_ 17,6 5,6 15,3 В,о

Поражение подъязычного нерва 21,1 14,9 : 26.0: ' ' -і,?"'."- 21,6 11,1 17,6 4,0

Симптомы орального автоматизма ,,:■■ 68,Г-'-' 62,7 38,9 .

Нарушения поверхностной чувствительности 23,7 21,3 34,0 . ; .: і- 29,4 11,1 "ї І"

Нарушения глубокой чувствительности 13,2 23,4 "3» ; 23,5 0,0 ' 0 0"

Парезы в конечностях 13,2 12,8 .........№.......... 17,6 0,0 ■^/(ЇРїХІ

Высокие рефлексы с конечностей (коленные) 18,4 29,8 ГіїШ- 11,8 11,1

Низкие рефлексы с конечностей (коленные) 44,7 46,8 42.0 68,6 49,0 61,1 Г5Т "

Анизорефлексия с конечностей (с рук) 26,3 29,8 ."-■46.0.:,:?...:

Статическая атаксия ...... ..........ет.......... 76,5:. .'.-І

Динамическая атаксия 52,6 74,5 :■ 92.0 80,4 44,4 38,0

Когнитивные нарушения 10,5 29,8 36,0 0,0 31,4 0,0 ■'" '21,2...... ь •

Вегетативная дисфункция 81,6 89,4 90,0 80,0 88,2 77,8 85,9 86,0

Волевой синдром 10,5 29,8 36,0 | 0,0 31,4 0,0 І 21,2 0,0

Примечание:

Группы: 1 - больные НС, 2 - больные СС с исключенным по результатам исследования ЦСЖ диагнозом «нейросифилис». Подгруппы больных НС: Р - ранний, П - поздний, С - с симптомами, А - асимптомный, МВ - менинговаскулярный, В - васкулярный. Выделены статистически значимо (р<0,05) отличающиеся результаты при сравнении групп 1 и 2; подгрупп Р и Г1, С и А, МВ и В.

Таблица З

Результаты исследования крови на сифилис в динамике у больных скрытым сифилисом

Группы Титр Частота позитивных реакций (%)

1-й день | 10-й день I 20-й день

РПГА

1/20 100 100 100

Группа 1 (п=52) 1/40 96,15 98,08 96,15

1/80 76,92 84,62 67,31

1/160 34,62 38,46 30,77

1/320 5,77 11,54 9,62

1/20 93,75 93,75 93,75

Группа 2 (п=48) 1/40 70,83 64,58 60,42

1/80 37,50 27,08 29,17

1/160 12,50 2,08 2,08

1/320 0 0 0

РСК,

1/5 81,18 78,82 81,18

1/10 74,12 74,12 72,94

Группа 1 1/20 50,59 57,65 50,59

(п=85) 1/40 31,76 37,65 32,94

1/80 15,29 20,00 12,94

1/160 *> JJJJ Л 1Г 1 1 О 1,Ю

1/5 33,33 20,83 22,92

1/10 22 16 14

Группа 2 1/20 10 12 8

(н=50) 1/40 2 0 0

1/80 0 0 0

1/160 0 0 0

РСКТ

1/5 94,12 92,94 94,12

1/10 81,18 81,18 82,35

Группа 1 1/20 57,65 64,71 62,35

(п-8 5) 1/40 28,24 48,24 31,76

1/80 15,29 23,53 12,94

1/160 1,18 4,71 2,35

1/5 73 62 56

1/10 49 34 24

Группа 2 1/20 12 10 8

(п=50) 1/40 6 6 6

1/80 0 0 0

1/160 0 0 0

Примечание:

В таблице представлена частота (%) титров при тестировании на 1 -й, 10-й и 20-й дни пребывания больных в стационаре методами РПГА (от 1/20 до 1/320) и РСК (от 1/5 до 1/160). Группы: 1 - больные нейросифшшсом, 2- больные скрытым сифилисом с исключенным по результатам исследования ЦСЖ диагнозом «нейросифилис».

Из 51 случая менинговаскулярного НС 38 (74,5%) проявлялись отчетливой очаговой неврологической симптоматикой, что позволило диагностировать НС

с симптомами. Среди пациентов, страдающих васкулярным НС, преобладали (66,7%) малосимптомные случаи.

Для диагностики сифилиса в наших исследованиях проводили исследование крови, позволяющее обнаруживать AT к БТ путем использования РМП, РСКк и РСКТ, ИФА и РПГА.

РМП оказалась положительной у 76,5% пациентов с НС (в группе 1) и у 27,1% больных СС с исключенным по результатам исследования ЦСЖ диагнозом «нейросифилис» (в группе 2); РСКк - у 81,2 и 33,3% больных соответствующих групп, РСКт-у 94,1 и 75,0% больных. Результаты ИФА были позитивны у 98,8% больных группы 1 (КП в среднем - 7,72±0,27) и 93,8% пациентов группы 2 (КП в среднем - 5,03±0,33). РПГА была положительна у всех больных НС и 93,8% больных группы 2.

Для оценки результатов лечения, а также для выявления факторов риска поражения нервной системы у больных СС серологические реакции на сифилис проводили в динамике трехкратно: в 1-й день при госпитализации в ККВБ (до начала противосифилитической терапии), через 10 и 20 дней после начала лечения (табл. 3).

На основании оценки динамики результатов серологических исследований у больных СС удалось выявлять пациентов, имеющих повышенный риск развития НС и нуждающихся в обязательном исследовании ЦСЖ. Факторами риска развития НС у больных СС, рассчитанными на основании анализа результатов трехкратных серологических исследований, являются: стабильно высокий КП ИФА (более 6,00), стабильно высокий (более 1/80) титр РПГА, стабильно высокие (более 1/10) титры РСКк и РСКТ.

Проведено сравнение результатов общего анализа ликвора (OAJI) и исследования ЦСЖ на сифилис с использованием РМП, РСКк и РСКТ, ИФА и РПГА при различных формах НС для поиска различий, которые могли бы служить критериями дифференцировки форм, а также для определения чувствительности методик.

При проведении ОАЛ у больных НС выявлялись положительные реакции Nonne- Apelt (у 45,2% пациентов) и Pandy (у 15,5% пациентов), гиперпротеинорахия до 2,4 (в среднем - 0,43±0,04) г/л и лимфоцитарный плеоцитоз до 184 (в среднем - 34,8±3,2) клеток в 1 мм3, что свидетельствовало о наличии серозного воспалительного процесса.

При исследовании ЦСЖ чувствительность РМП в диагностике НС оказалась невелика, реакция была положительной лишь у 15,5% больных. РСКк была позитивной в 40,0% наблюдений, РСКТ - у 49,4% обследованных. Наиболее чувствительной оказалась ИФА, которая была позитивна у 85,5% больных (КП = 3,77±0,37). РПГА была менее чувствительна (положительна у 38,8% больных), но была крайне полезна в случаях сомнительной ИФА.

При сравнении результатов трепонемных и нетрепонемных тестов с ЦСЖ в различных подгруппах (ранний и поздний, манифестный и асимптомный, менинговаскулярный и васкулярный) наиболее чувствительной в диагностике

НС независимо от формы заболевания оказалась ИФА. Использование других методов доказательства присутствия АТ к БТ в ЦСЖ необходимо для уточнения специфичности результатов ИФА (табл. 4).

При анализе результатов исследования крови и ЦСЖ на сифилис при ранней и поздней формах НС статистически значимых различий не обнаружено, что может свидетельствовать об общности патологических изменений, которые развиваются при сифилитическом поражении нервной системы. Вышеизложенное подтверждает нецелесообразность разграничения НС по временному признаку на ранний и поздний, тем более, что отличия этих форм согласно используемой в РФ систематизации весьма условны. Напротив, в дополнение к асимптомному и симптомному НС в рамках манифестного НС следует выделять малосимптомную форму заболевания, являющуюся переходной между асимптомным и манифестным НС. Это позволит обеспечить своевременное комплексное наблюдение и лечение. Что касается разграничения менинговаскулярного и васкулярного НС, то их клинические отличия условны, а ликворологические - очевидны.

Таблица 4

Чувствительность негрепонемных и трепонемных тестов при исследовании крови и ЦСЖ

_ Чувствительность тестов (%) в подгруппах больных нейросифшшсом

1есты —ВТ^ЯГх—I—11 /л=/п\ I ^ /„¿<т I а I и-га п I Т»^п=1Я1

!_____х '" _I_" '_I_Г" -1--М" -—!-1----ч---<-1-" -1

Исследование крови

РМП 76,3 76,6 74,0 80,0 76,5 72,2

РСК, 81,6 80,9 84,0 77,1 * 88,2 72,2

РСКТ 92,1 95,7 92,0 97,1 - ■ 96,1 • 88£ -

ИФА 100 97,7 100 97,0 100 94,1

РПГА 100 100 100 100 100 100

Исследование ЦСЖ

РМП 15,8 19,1 20,0 14,3 19,6 11,1

РСК. 34,2 44,7 36,0 45,7 45,1 22,2

РСКТ 47,4 51,1 46,0 54,3 43,1 61,1 -

ИФА 80,6 90,0 93,0 75,8 87,2 86,7

РПГА 36,8 40,0 33,3 50,0 45,2 33,3

Подгруппы: (Р) - больные ранним нейросифилисом, (П) - больные поздним нейросифилисом, (С) - больные нейросифилисом с симптомами, (А) - больные асимптомным нейросифилисом, (\Ö) - больные менинговаскулярным нейросифилисом, (В) - больные васкулярным нейросифилисом.

Выделены статистически значимо (р<0,05) отличающиеся результаты при сравнении подгрупп Р и П, С и А, MB и В.

В настоящее время исследование ЦСЖ является единственным общепринятым критерием диагностики для исключения или подтверждения НС, так как считается доказанным факт попадания БТ в нервную систему уже на ранних стадиях заболевания (Михелашвили H.A., 1999; Яковлев H.A., 2004; Lukehart S.A. et al., 1988; Marra C.M., 2004).

Для уточнения степени связи отдельных показателей исследования ЦСЖ с диагностикой НС проведен корреляционный анализ (рис. 2). Как ожидалось по результатам предварительных исследований, при использовании

коэффициента ранговой корреляции Spearmen наиболее высокая (более 0,7) корреляция с установлением диагноза «нейросифилис» была обнаружена после получения результатов ИФА (г=0,88), уровня белка (г=0,83) и уровня клеток (г=0,85). Полагаем, что использование перечисленных показателей определяет базу для диагностики НС. В условиях высокой заболеваемости сифилисом результаты ИФА, определение уровня белка и уровня клеток в ЦСЖ можно считать достаточными для скрининговой диагностики НС у больных СС.

Умеренную тесноту связи (г от 0,4 до 0,7) показали РПГА (г=0,66), РСКТ (г=0,66), РСКк (г=0,64), РМП (г=0,63), реакция Nonne-Apelt (г=0,61). Однако оценка этих показателей необходима для уточнения полученных данных и повышения специфичности результатов исследования.

Малозначимыми (г<0,4) в диагностике НС у пациентов СС оказались определение уровня глюкозы (г=0,29) и реакция Pandy (г<0,1).

Можно предположить, что тотальное исследование ЦСЖ у больных СС могло бы в определенной мере обеспечивать своевременное выявление НС, однако ЛП технически возможна не во всех случаях. Довольно часто это связано с категорическим отказом пациента от проведения инвазивного обследования. Кроме того, существуют противопоказания для проведения плановой ЛП. Иногда в связи с техническими трудностями в полученной ЦСЖ определяется примесь крови, что ставит под сомнснис достоверность результатов исследования ЦСЖ на сифилис.

С целью разработки статистически значимых критериев диагностики НС без исследования ЦСЖ, а также для определения облигатных показаний к проведению ЛП проведен расчет степени риска развития НС у пациентов СС. Для этого при помощи статистических методов изучена связь между частотой диагностики НС среди больных СС и различными симптомами и признаками НС. Последние были разделены на четыре группы - анамнестические сведения, жалобы больных, данные неврологического осмотра, результаты серологического исследования на сифилис.

Поскольку диагностика НС базируется на позитивных результатах исследования ЦСЖ на сифилис, определяли фактическую степень параллелизма не только между указанными выше симптомами, признаками и фактом диагностики НС, но и результатами исследования ЦСЖ на сифилис с применением наиболее чувствительных реакций: ИФА, РСКТ, РПГА.

При использовании коэффициента ранговой корреляции Kendall обнаружена тесная связь между результатами исследования ЦСЖ на сифилис и возрастом заражения сифилисом (г=0,71). Определенное значение имеют возраст больного (г=0,80), а также возраст начала половой жизни (г=0,58), длительность периода, прошедшего от момента инфицирования БТ до начала противосифилитической терапии (г=0,74) и «стаж» заболевания (г=0,62) По нашему мнению, перечисленные выше признаки целесообразно использовать при определении риска развития НС.

При изучении жалоб тесной и даже умеренной связи их с результатами исследования ЦСЖ на сифилис не обнаружено. Следовательно, на основании анализа жалоб прогнозировать развитие НС невозможно. Поскольку жалобы носят субъективный характер и часто связаны с особенностями личности пациента, появление некоторых из них (особенно при неврозоподобных и соматоформных расстройствах) может быть обусловлено не органическим поражением нервной системы, а реакцией пациента на получение информации об имеющемся у нег о заболевании сифилисом.

Рисунок 2. Коэффициенты корреляции Spearmen при дифференциальной диагностике нейросифилиса по результатам исследования ЦСЖ. Примечание: на оси абсцисс указаны признаки, на оси ординат отмечены коэффициенты корреляции Spearmen; на гистограммах обозначены коэффициенты корреляции Spearmen (г). Признаки: Р NA - реакция Nonne-Apelt, РСКК - РСКк, РСКТ - РСКТ

При анализе неврологического статуса обнаружена умеренная связь между результатами исследования ЦСЖ на сифилис и изменением рефлекторной сферы (снижением либо повышением сухожильных и периостальных рефлексов (г=0,56)), наличием у пациентов дисметрии (г=0,47) и явлений статической атаксии (г=0,55). Невротические и соматоформные расстройства (i=0,43), вероятно, обусловлены не только воздействием БТ на нервную систему, но и реакцией пациента на информацию об имеющемся у него заболевании сифилисом. Определенное значение имеет выявление у пациентов симптома Argyll Robertson (r= 0,36), а также обнаружение рефлексов орального автоматизма (г=0,39), однако они не достигали уровня значимых (г < 0,4). Корреляция результатов исследования ЦСЖ на сифилис с другими признаками поражения нервной системы оказалась еще более слабой (г<0,35). Таким образом, обнаружение при оценке неврологического статуса у пациентов СС

изменений в рефлекторной сфере и признаков поражения координаторной системы, таких как дисметрия и статическая атаксия, целесообразно использовать при выявлении лиц, имеющих высокий риск развития НС.

При оценке результатов серологических исследований на сифилис обнаружена тесная связь между результатами исследования ЦСЖ на сифилис и исследованием крови пациентов методом ИФА (г=0,86). Определенное значение (умеренная теснота связи) в диагностике НС имеют и другие серологические методы исследования, включая РМП (г=0,66), РСКк (г=0,57), РСКТ (г=0,59) и РПГА (г=0,51). На наш взгляд, именно результаты серологических исследований на сифилис целесообразно использовать при выявлении лиц, имеющих высокий риск развития НС.

При отсутствии возможности исследовать ЦСЖ для выявления среди больных СС лиц, имеющих наиболее высокий риск сифилитического поражения нервной системы, важно оценивать результаты серологических исследований, а также использовать данные о возрасте больного, возрасте начала половой жизни, продолжительности периода, прошедшего от момента инфицирования БТ до начала противосифилитической терапии, продолжительности заболевания сифилисом и результаты неврологического осмотра, включая оценку рефлекторной сферы и системы координации.

С целью повышения эффективности ранней диагностики НС нами разработан алгоритм (рис.3), позволяющий оказать существенную помощь дерматовенерологу в принятии решения о направлении или отказе от неврологического обследования (включая исследование ЦСЖ) больного СС с учетом данных об индивидуальном риске развития у него НС. Представлена схема, позволяющая оптимизировать диагностику НС у больных СС, которая состоит из четырех последовательных этапов (рис.4).

При невозможности исследования ЦСЖ на сифилис критериями диагностики НС можно считать:

1) доказанный диагноз СС (включая позитивные нетрепонемные и трепонемные серологические тесты);

2) наличие жалоб больного и признаков поражения нервной системы, позволяющих неврологу по данным осмотра высказаться о наличии определенной очаговой (или многоочаговой) неврологической симптоматики;

3) отсутствие других (не связанных с сифилисом) причин развития жалоб и признаков поражения нервной системы и (или) появления неврологических симптомов до заражения сифилисом;

4) наличие изменений в нервной системе, выявленных в результате дополнительного обследования, подтверждающих или не противоречащих диагнозу «нейросифилис».

Рисунок 3. Алгоритм обследования больного с латентным течением сифилитической инфекции с целью выявления пациентов с высоким риском развития нейросифилиса.

Установлен диагноз скрытого сифилиса

і <

рае к исяросифилмсо

ВЫСОКИЙ

Амогної мйросифялиса

ДОКАЗАН

ОБНАРУЖЕНЫ

двоено! ммрвсифядмса

ДОКАЗАН

С

Определение РИСКА

развития нейросифилиса по данным анамнеза

Серологические исследования на сифилис

Повторные серологические исследования на сифилис

ХУ

Люмбальная пункция

ДС церебральных сосудов, МРТ головы, биохимические исследования

о

Консилиум с участием невролога и венеролога

Консилиум с участием невролога, венеролога, офт альмолог а, терапевта, ЛОР и психиатра с целью уточнения формы

риск И»ДрОСИфкЛИ4

НИЗКИЙ

ряс« н«нрос»фмі

НИЗКИЙ

Определение РИСКА развития нейросифилиса по данным осмотра

риск н»6роенф«м>са

НИЗКИЙ

и

ИСКЛЮЧЕН

• порежем««

ОТСУТСТВУЮ!

И*ярОСвф|>АИСа

ИСКЛЮЧЕН

Рисунок 4. Схема обследования больного с латентным течением сифилитической инфекции с целью выявления/исключения нейросифилиса.

Возможности использования MPT, ДС и других современных нейровизуализирующих и нейрофизиологических исследований широко обсуждаются в литературе (Александров М.В.И соавт., 2005; Сбоев А.Ю., Лалов Ю. В., 2008; Баркалова Э.'Л., 2010; Казиев А.Х., 2010; Карпов С.М., Казиев А.Х., 2010; Matías S. et al., 2006; Scheid R„ 2006; Kobayashi J. et al., 2011). Однако ни одна из этих методик в настоящее время не рассматривается как альтернатива исследованию ЦСЖ.

В представленном исследовании МРТ и ДС служили исключению болезней нервной системы, не связанных с воздействием БТ, а также (в отдельных случаях) позволяли уточнять форму НС. Однако, поскольку указанные методы не включены в стандарты оказания медицинской помощи больным сифилисом, использование их в практике дерматовенерологов не всегда возможно (по крайней мере, до установления диагноза НС путем исследования ЦСЖ).

Для решения диагностических проблем, а также скрининга в условиях высокого уровня заболеваемости с целью выделения группы больных СС, нуждающихся в неврологическом обследовании, нами разработана автоматизированная информационная система, позволяющая прогнозировать развитие НС у больных СС.

fnr»i* . Cnfmae

1 ^ Дота I "»»" Р.И.О- I»

—: тп -----, - кхро---г fcxm —

I++++ ^ j ^ , i |++

• w* • ; ; -»\м»

¡ÍS ~ : »»•<••* I IM |l/80

I 0.2Я

лретнтшь j лялм ]

ПосчигапИФА I

СУММА -7!

ПРОГНОЗ: ЧХОКАШСЮИПКСЛНСЙЮСИФИМа

■ POI.WM - ' ; ■ 1 . - ? - ' : «ШИВ А *

Рисунок 5. Скриншот диалогового окна автоматизированной информационной системы.

АИС использовали для прогнозирования развития НС у пациентов с подтвержденным диагнозом СС, но не обследованных на предмет сифилитического поражения нервной системы. Врачам предлагают указать анамнестические сведения и жалобы пациента (24 поля), результаты неврологического осмотра (43 поля) и ввести информацию о результатах серологического обследования на сифилис (10 полей). Если значения всех трех ДК, рассчитанных для конкретного пациента (ОК^м), превышают контрольные ДК (ВКкоптр ), делают вывод о высокой вероятности НС. В этом случае показано дополнительное неврологическое обследование, включая исследование ЦСЖ. Если исследование ЦСЖ невозможно, результаты расчетов

позволяют принять решение о клинической диагностике НС. При значениях БКсумм., рассчитанных для конкретного пациента, ниже ОКконтр. делают вывод о низкой вероятности НС. В этом случае дополнительное неврологическое обследование не проводят. Если значения только одного или двух ДК, рассчитанных для конкретного пациента, превышают ВКК0!Гф., проводят дополнительное неврологическое обследование, а в случае невозможности исследования ЦСЖ результаты расчетов учитываются консилиумом при клинической диагностике НС (рис. 5).

Созданная АИС позволяет повысить точность диагностики НС, что достигается за счет использования информативных показателей и подтверждается результатами апробации на контрольной выборке пациентов. При тестировании 27 больных скрытым сифилисом в 85,2%случаев прогноз оказался правильным (при исследовании ЦСЖ в 8 случаях (29,6%) подтвержден диагноз НС, в 15 случаях (55,5%) исключен диагноз НС, в 4 случаях (14,8%) результат тестирования при помощи АИС оказался ложно положительным), что вполне приемлемо при математическом моделировании в медицине.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных нейросифилисом, диагностированном у больных с латентным течением сифилитической инфекции, преобладают (55,3%) поздние формы, имеется значительное число (29,4%) малосимптомных случаев. Среди манифестных чаще встречаются менинговаскулярные (59,9%) и васкулярные (21,2%) формы; спинная сухотка и сифилитический менингит диагностируются редко ( 4,7 и 2,4% случаев соответственно).

2. Факторами риска развития нейросифилиса у пациентов с латентным течением сифилитической инфекции являются: возраст первичного диагностирования скрытого сифилиса старше 33 лет, поздняя форма скрытого сифилиса, токсическая энцефалопатия и (или) полиневропатия.

3. Наиболее чувствительным в ранней диагностике нейросифилиса при исследовании ЦСЖ больных с латентным течением сифилитической инфекции независимо от формы заболевания является ИФА. Использование РМП, РСК и РПГА необходимо для уточнения специфичности результатов ИФА. В случаях, когда исследование ЦСЖ не проводится, для диагностики нейросифилиса требуется интегральная оценка данных анамнеза, имеющейся очаговой неврологической симптоматики и результатов серологических тестов, а также исключение иных, не связанных с сифилисом, причин поражения нервной системы.

4. Созданная на базе алгоритма обследования больных с латентным течением сифилитической инфекции с целью выявления пациентов с высоким риском развития нейросифилиса «Автоматизированная информационная система оценки степени риска развития нейросифилиса у больных скрытым сифилисом» позволяет повысить точность диагностики нейросифилиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике нейросифилиса рекомендуется учитывать, что признаки поражения нервной системы, выявляемые у больных с латентным течением сифилитической инфекции, не всегда являеются результатом воздействия бледной трепонемы, а могут объясняться наличием сопутствующих заболеваний. Признаки поражения нервной системы обнаруживаются не только у больных нейросифилисом (в 88,3%; в том числе отчетливые очаговые расстройства - в 63,6% случаев), но и у 52,1% больных с латентным течением сифилитической инфекции, у которых нейросифилис был исключен по данным анализа ЦСЖ (в том числе отчетливые очаговые расстройства - у 29,2%).

2. Сочетание двигательно-рефлекторных расстройств и признаков поражения системы координации, обнаруженных при оценке неврологического статуса больных с латентным течением сифилитической инфекции, целесообразно использовать для скрининга лиц, имеющих высокий риск развития нейросифилиса

3. Высокие КП ИФА (более 6,00) и титры позитивных РПГА (более 1/80), РСКк (более 1/10) и РСКТ (более 1/10), стабильно (на 1-й, 10-й и 20-й дни) сохраняющиеся при исследовании крови больных с латентным течением сифилитической инфекции на фоне проводимой специфической противосифилитическои терапии, являются факторами риска развития нейросифилиса и критериями отбора для исследования ЦСЖ. Результаты ИФА (г=0,88), определение уровня белка (г=0,83) и уровня клеток (г=0,85) в ЦСЖ являются достаточными для скрининговой диагностики нейросифилиса у больных с латентным течением сифилитической инфекции.

4. Для повышения точности диагностики нейросифилиса при отсутствии возможности исследовать ЦСЖ рекомендуется использование «Автоматизированной информационной системы оценки степени риска развития нейросифилиса у больных скрытым сифилисом». Для выявления среди больных с латентным течением сифилитической инфекции лиц, имеющих высокий риск развития нейросифилиса, рекомендуется использовать результаты серологических исследований, а также сведения о возрасте больного, возрасте начала половой жизни, продолжительности периода, прошедшего от момента инфицирования бледной трепонемой до начала противосифилитической терапии, продолжительности заболевания сифилисом и данные неврологического осмотра.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нейросифилис в Саратовской области: современный клинический полиморфизм / И.И. Шоломов, О.В. Колоколов, АЛ. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Актуальные вопросы урологии и нефрологии: - Балаково, 2006. - С. 120-126.

2. Особенности нейросифшшса в г. Саратове / A.JT. Бакулев, О.В. Колоколов, С.С. Кравченя, A.M. Колоколова и др. // Материалы I Национального конгресса терапевтов. -М., 2006. -С.17.

3. Современные особенности неврологического статуса больных сифилисом / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, A.JI. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - М., 2006. - С.102.

4. Нейросифилис у ВИЧ- инфицированных больных в Саратовской области / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, A.JI. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Неврологический вестник. Журнал имени В.М. Бехтерева. - Казань: Медицина, 2007. - T. XXXIX, вып. 1. -С. 149.

5. Сифилитический менингит: современные особенности течения, возможности диагностики и лечения / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, A.JI. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Поленовские чтения: материалы конференции. - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С. 392-393.

6. Поражения нервной системы у больных вторичным сифилисом, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: клинические наблюдения / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, A.JI. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Клиническая дерматология и венерология. - № 6. - 2008. - С. 47-50.

7. Поздний нейросифилис, диагностированный у больных латентным сифилисом: особенности течения и клинический полиморфизм / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, A.JI. Бакулев, А.М. Колоколова и др. // Актуальные вопросы практической нейрохирурпш: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии. - Балаково, 2009. - С. 146-148.

8. Сложности диагностики и классификации нейросифилиса / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, АЛ. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Докторантские и аспирантские чтеиия: Инновации в медицинском образовании и науке. - Саратов, 2010, С. 102-107.

9. Псевдотуморозное течение нейросифилиса / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, A.M. Колоколова и др. // Поленовские чтения: материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2010. - С. 409-410.

10. Особенности раннего нейросифилиса, диагностированного у больных латентным сифилисом / О.В. Колоколов, А.Л. Бакулев, И.И. Шоломов, A.M. Колоколова и др. // Поленовские чтения: материалы IX Всероссийской научно-практической конференции. -СПб.,2010.-С. 409.

11. Нейросифилис: проблемы диагностики и классификации / О.В. Колоколов, И.И. Шоломов, АЛ. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 6. - №3. - С. 632-637.

12. Сложности клинической диагностики прогрессивного паралича в условиях дерматовенерологического стационара / О.В. Колоколов, С.А. Пахомова, АЛ. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии. - Саратов, 2011. - С. 325-328.

13. Случай табопаралича в Саратове / О.В. Колоколов, С.А. Пахомова, Ю.Б. Барыльник, A.M. Колоколова и др. // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии, психотерапии, клинической психологии». - Саратов, 2011. - С. 328-332.

14. Значепие магнитно-резонансной томографии в диагностике сифилитического менингита / О.В. Колоколов, A.JI. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Вестник Тамбовского университета, 2011.-Т. 16,вып. 6.-С. 1512-1516.

15. Асимптомный нейросифилис: современный взгляд на проблему / О.В. Колоколов, A.J1. Бакулев, А.М. Колоколова и др.// Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2011,-№4. -С. 18-26.

16. Зрительные нарушения у больных скрытым сифилисом / И.О. Колбенев, Т.Г. Каменских, О.В. Колоколов, AJI. Бакулев, A.M. Колоколова // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 2. - С. 460-463.

17. Колоколова A.M., Колоколов О.В., Абрамова Т.П. Патоморфоз клинических проявлений нейросифилиса (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 2. -С. 463-469.

18. Возможности верификации поражения нервной системы при сифилисе (обзор) / О.В. Колоколов, A.JI. Бакулев, A.M. Колоколова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 2. - С. 46SM75.

19. Летальный случай цереброспинального менингита, вызванного бледной трепонемой / Г.Н. Маслякова, О.В. Колоколов, Е.В. Лукина, A.M. Колоколова и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8, № 2. - С. 494 - 499.

20. Критерии диагностики церебрального васкулита при сифилисе / О.В. Колоколов, Л.А. Тихонова, А.Л. Бакулев, И.И. Шоломов, A.M. Колоколова // Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2012. - Т.2, вып. 9. - С. 653-681.

21. Нейросифилис вернулся / О.В. Колоколов, А.Л. Бакулев, A.M. Колоколова, И.И. Шоломов // Бюллетень медицинских Интернет-конференций, 2012. - Т.2, вып. 9. - С. 682-686.

22. Изменения зрительного анализатора у больных нейросифилисом / И.О. Колбенев, О.В. Колоколов, Т.Г. Каменских, A.M. Колоколова // Волжские горизонты: сборник научных трудов / под ред. В.М. Попкова. - Саратов: Изд - во СГМУ, 2012. - С. 264-269.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Патент «RU» № 2473895 С1(13) МПК

Способ выявления нейросифилиса у больных, инфицированных бледной трепонемой

Treponema Pallidum / Авторы: Колоколов Олег Владимирович (RU), Шоломов Илья

Иванович (RU), Колоколова Анжелика Михайловна (RU), Бакулев Андрей Леонидович

(RU), Коблянский Сергей Андреевич (RU)

Патентообладатель: Колоколов Олег Владимирович (RU)

Заявл. 14.11.2011 г. Опубл. 27.01.2013.

Бюл. №3. С 2.

%

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

AG - антиген

DK (ДК) - диагностический коэффициент

АИС - автоматизированная информационная система

AT - антитело

БТ - бледная трепонема

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВНС - вегетативная нервная система

ВЧТ - внутричерепная травма

ДС - дуплексное сканирование

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ККВБ - клиника кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Саратовский

ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России

КП - коэффициент позитивности

ЛП - люмбальная пункция

МРТ - магнитно-резонансная томография

НС - нейросифшшс

ОАЛ - обший анализ ликвора

ОП - оптическая плотность

ПНС - периферическая нервная система

РМП - реакция микропреципитации

РПГА - реакция пассивной гемагглютинаїгии

РСК - реакция связывания комплемента

РСКк - РСК с кардиолшшновым антигеном

РСКГ - РСК с трепонемным антигеном

СС - скрытый сифилис

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧН - черепные нервы

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Подписано в печать 15.02.2013 Гарнитура Тайме. Печать Riso. Усл. нем, л. 1,86. Тираж 100 экз. Заказ 0057_

Отпечатано с готового оригинал-макета 410005, Саратов; Пугачевская, 161, офис 320 S 27-26-93