Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Неврологические, биомеханические и сосудистые расстройства в формировании и проявлениях постмастэктомического синдрома. Клиника, диагностика, лечение.

На правах рукописи

Шихкеримов Рафиз Каирович

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ, БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ И СОСУДИСТЫЕ РАССТРОЙСТВА В ФОРМИРОВАНИИ И ПРОЯВЛЕНИЯХ ПОСТМАСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

14.01.11 - нервные болезни

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005052273

Москва - 2013

005052273

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Велыпер Леонид Зиновьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шмырёв Владимир Иванович

ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, кафедра неврологии, заведующий кафедрой

доктор медицинских наук,

профессор Камчатнов Павел Рудольфович

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета доктор медицинских наук Филоненко Елена Вячеславовна

ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, руководитель отделения реабилитации Ведущая организация: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «.........» ................................. 2013 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Обследование и динамическое наблюдение за больными с постмастэктомическим синдромом в последние 15 лет показали, что данная проблема вышла за рамки одной онкологии и привлекла к себе внимание врачей разных специальностей: неврологов, психиатров, психотерапевтов, мануальных терапевтов и врачей функциональной диагностики [Грушина Т.И., 1991; Вавилов М.П. 2005; Кусевич М.Н., 2007]. В частности, у больных с постмастэктомическим синдромом выявлено возникновение шейно-плечевой плексопатии в результате воздействия на плечевой сосудисто-нервный пучок в процессе лимфаденэктомии и лучевой терапии, проявляющейся сенсорными и моторными нарушениями, включая болевой синдром.

Кроме того, доказано, что у 87% пациенток после радикального лечения рака молочной железы развивается сложный нейроваскулярный синдром в области верхней апертуры грудной клетки с нарушением микро- и макроциркуляции, скорости проведения нервного импульса и температурного распределения на стороне мастэктомии [Савин A.A., Велыпер JI.3., Стаханов М.Л., 1998-2011].

Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений, так как в последние годы, по данным эпидемиологических исследований в области онкологии, в структуре онкологической заболеваемости у женщин рак молочной железы составил 65,5 на 100 тыс. женского населения. За 1999 — 2009 гг. заболеваемость выросла на 24,78%. На 2009 г. в России было зарегистрировано 437 774 больных раком молочной железы. 244 522 больных из них излечены и наблюдаются более 5 лет [Чиссов В.И. и др., 2009, 2011]. В дебюте рака молочной железы прогностически более благоприятные, начальные (I и II), стадии заболевания выявляются больше, чем в половине случаев.

Доминирующим методом в лечении больных раком молочной железы по сей день остаётся радикальное хирургическое вмешательство. Оперативное

лечение рака молочной железы проводится в России у 95,9% пациенток. Из них у 71% женщин операция сочетается с различными вариантами лучевой и химиотерапии.

Несмотря на то, что показатели смертности от этого заболевания неуклонно растут, темпы увеличения заболеваемости опережают рост смертности от рака молочной железы. Вероятно, с этим связано ежегодное увеличение количества больных, переживших пять и более лет после комбинированного и/или комплексного лечения рака молочной железы.

При постмастэктомическом синдроме, по данным A.C. Койчакаевой и соавт. (2006), у большинства больных отмечаются тревожно-депрессивные расстройства и снижение качества жизни. Причём, чем выше степень постмастэктомического отёка, тем выше уровень депрессии и тревожности и ниже качество жизни больных.

Наблюдения за пациентками после радикального лечения рака молочной железы свидетельствуют о том, что в более поздних сроках после операции развиваются признаки нарушения кровообращения преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне головного мозга в виде головокружения, головной боли и шаткости при ходьбе. Выявляется отчётливое снижение линейной скорости кровотока по позвоночной артерии (сегмент VI) на стороне операции [Савин JI.A., 2010].

У большинства больных через 3-5 лет после операции, согласно результатам мануального и рентгенологического обследования позвоночника, развиваются функциональные биомеханические нарушения в виде сколиотического искривления и функциональных суставных блоков на шейном и грудном уровнях позвоночника [Савин A.A., Велыдер JI.3., Стаханов M.JL, 2008].

Учитывая вышеизложенное, становится очевидным, что лечением больных с постмастэктомическим синдромом должны заниматься не только онкологи и хирурги, но и врачи других специальностей, а лечение должно

учитывать особенности клинических проявлений и патогенеза постмастэктомического синдрома.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению постмастэктомического синдрома, все аспекты патогенеза данного состояния не изучены. Остаётся неясной роль функциональных суставных блоков, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа в формировании клинических проявлений постмастэктомического синдрома. Реабилитационные мероприятия пока ещё не всегда удовлетворяют пациента и врача, так как, в основном, направлены на коррекцию отёчного компонента постмастэктомического синдрома.

В связи с вышеизложенным, представляются целесообразными и обоснованными дальнейшее изучение механизмов развития клинических проявлений постмастэктомического синдрома с учётом неврологических, биомеханических и сосудистых факторов, а также разработка комплекса восстановительных мероприятий у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, на основе выявленных клинических особенностей и патогенеза постмастэктомического синдрома.

Цель исследования

Провести комплексное изучение роли неврологических, биомеханических и сосудистых расстройств в формировании клинических проявлений постмастэктомического синдрома; на основе полученных данных разработать комплексную терапию с применением монохроматического красного света, ботулинического токсина типа А, медикаментозной и мануальной терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить неврологические нарушения у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

2. Провести обследование психоэмоциональных нарушений и качества жизни у больных после радикальной мастэктомии.

3. Определить степень сосудистых расстройств в сосудах верхней конечности и церебральных сосудах у больных, оперированных по поводу рака молочной железы.

4. Выяснить влияние функциональных биомеханических нарушений на клинические проявления постмастэктомического синдрома.

5. На основе полученных данных разработать комплекс лечебно-восстановительных мероприятий с применением монохроматического красного света, медикаментозной и мануальной терапии у больных с постмастэктомическим синдромом.

6. В зависимости от степени биомеханических нарушений разработать методику сочетанного применения мануальной и ботулинотерапии. Определить показания и оценить эффективность применения всего комплекса разработанных реабилитационных мероприятий при лечении постмастэктомического синдрома.

Научная новизна

Работа является первым обобщающим исследованием в соматоневрологии, посвященным целенаправленному изучению всего комплекса неврологических, нейроваскулярных, психоэмоциональных и биомеханических расстройств при постмастэктомическом синдроме.

В полученных результатах сформулирован и доказан новый взгляд на проблему постмастэктомического синдрома, рассматривая его в качестве сложного нейроваскулярного синдрома, при котором наряду с отёчным компонентом, большое значение имеют неврологические, цереброваскулярные и постуральные расстройства.

Более того, в процессе многолетнего обследования и лечения данного контингента больных именно изучение динамики развития неврологических симптомов изменило традиционный взгляд на проблему и позволило на современном этапе сформулировать и серьёзно обсуждать концепцию не просто постмастэктомического отёка - постмастэктомического синдрома, а

постмастэктомической болезни, требующей практически пожизненного наблюдения и лечения.

В отличие от ранее проведенных исследований изучены регионарный постуральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип, распределение функциональных суставных блоков в шейно-грудном регионе позвоночника, а также цереброваскулярные и психоэмоциональные расстройства у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы.

На основании уточненных аспектов формирования различных клинических проявлений постмастэктомического синдрома разработан оригинальный комплекс лечебно-восстановительных мероприятий у больных после радикального лечения рака молочной железы на основе применения монохроматического красного света, ботулинического токсина типа А, медикаментозной и мануальной терапии.

Практическая значимость

В результате проведенных исследований установлено, что у больных после радикального противоопухолевого лечения формируются неврологические, психоэмоциональные, функциональные биомеханические и сосудистые нарушения. Обращено внимание на необходимость выявления и коррекции данных расстройств. Обосновано положение о необходимости обязательного привлечения неврологов, мануальных терапевтов и психотерапевтов к участию в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом. Установлено, что функциональные биомеханические расстройства во многих случаях являются характерным клиническим признаком у данных больных. Нами рекомендованы адекватные методы инструментальной и клинической диагностики выявленных расстройств. Разработанный комплекс реабилитационных мероприятий с применением ботулинического токсина типа А, монохроматического красного света, мануальной и лекарственной терапии способствует повышению

эффективности лечебных мероприятий у больных с постмастэктомическим синдромом.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных, перенесших комбинированное и/или комплексное лечение по поводу рака молочной железы, выявляются неврологические, биомеханические и сосудистые нарушения, которые наряду с отёком верхней конечности на стороне радикальной мастэктомии, оказывают выраженное влияние на состояние пациенток с постмастэктомическим синдромом.

2. Формирование постмастэктомического отёка находится в тесной взаимосвязи и взаимовлиянии с развитием сложного нейроваскулярного синдрома с нарушением функций периферической нервной системы и сопровождается расстройствами церебрального кровообращения.

3. Психоэмоциональные нарушения и снижение качества жизни, выявленные у оперированных больных, зависят от клинических особенностей постмастэктомического синдрома и от срока после радикальной мастэктомии.

4. Данные неинвазивных методов диагностики (УЗДГ, УДС, ТТГ, ЭЭГ, ЭНМГ), а также определение вязкости крови и параметров системы гемостаза свидетельствуют о расстройствах макро- и микроциркуляции и вовлечении в патологический процесс двигательных волокон локтевого нерва у больных после радикальной мастэктомии.

5. Патобиомеханические изменения у больных с постмастэктомическим синдромом представлены регионарным постурально-мышечным дисбалансом, функциональными блоками в шейном и грудном отделах позвоночника и неоптимальным двигательным стереотипом на поражённой стороне в виде атипичного моторного паттерна «отведение плеча» и/или «сгибание плеча».

6. Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий с применением монохроматического красного света, медикаментозной и мануальной терапии, направленных на релаксацию передней лестничной мышцы, улучшение кровотока в системе позвоночной артерии, снижение уровня депрессии и

тревожности отчётливо улучшает состояние больных, перенесших радикальное противоопухолевое лечение.

7. Коррекция функциональных биомеханических нарушений с применением мануальной терапии и ботулинотерапии у больных с постмастэктомическим синдромом позволяет уменьшить выраженность болевого синдрома, мышечно-тонических и функциональных суставных нарушений, что подтверждается как клиническими, так и рентгенологическими данными.

8. Учитывая разнообразие клинических вариантов и проявлений постмастэктомического синдрома, наблюдение за данными больными должно осуществляться как онкологом и хирургом, так и неврологом, психотерапевтом и мануальным терапевтом. Планирование лечебных мероприятий в процессе реабилитации больных необходимо проводить с учётом характера и степени клинических проявлений, развивающихся вследствие хирургического вмешательства и лучевой терапии.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику в ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД, онкологическом диспансере № 3 BAO г. Москвы, неврологическом отделении ГКБ № 6 г. Москвы, неврологическом отделении ГП № 26 г. Москвы, в учебный процесс кафедры нервных болезней лечебного факультета и кафедры онкологии и лучевой терапии МГМСУ, а также при преподавании соматоневрологии на кафедре нервных болезней Курского государственного медицинского университета, Дагестанской государственной медицинской академии. По материалам диссертации изданы и внедрены Методические рекомендации № 22 Департамента здравоохранения г. Москвы «Роль невролога в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом».

Апробация

Материалы диссертации доложены на III Всероссийском съезде неврологов. Казань, 2001 г.; научно-практической конференции НИИ

онкологии ТНЦ СО РАМН «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии». Томск, 2003 г.; научно-практической конференции по актуальным вопросам онкологии на железнодорожном транспорте «Посвящается 10-летию онкологического центра МПС России и 30-летию кафедры онкологии МГМСУ». Москва, 2003 г.; научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Томск, 2004 г.; научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург, 2004 г.; VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи, 11-16 мая 2004 г.; XIII Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Украина, Крым, Ялта - Гурзуф, 31 мая - 9 июня 2005 г.; научно-практической конференции «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы». Казань, 20-22 апреля, 2005 г.; Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». Москва, 15 - 16 ноября 2007 г.; Международной конференции «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология». Украина, Крым. Ялта - Гурзуф, 3-8 октября 2008 г.; Международном конгрессе по онкохирургии. Краснодар, 2008 г.; конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике важнейших гематологических и онкологических заболеваний», ОАО Российские железные дороги. Москва, 11 апреля 2008 г.; третьей научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины». Москва, 25 - 26 октября 2007 г.; седьмом съезде онкологов России. Москва, 29 - 30 октября 2009 г.; совместной конференции неврологов и онкологов BAO г. Москвы, 12 ноября 2008 г.; юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию ЦКБВЛ ФМБА России. Москва, 23-24 апреля 2009 г.; научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва, 5-7 октября 2009 г.; конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной

железы и меланомы кожи». Москва, 16-17 декабря 2010 г.; V Международной конференции «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации». Москва, 28-29 апреля 2011 г.; Международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение». Москва, 26-27 сентября 2011 г.; совместной конференции сотрудников кафедры нервных болезней лечебного факультета и кафедры онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО МГМСУ с сотрудниками неврологических отделений ГКБ № 6 г. Москвы и онкологов ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД (протокол № 67 от 28 июня 2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 13 - в изданиях, рекомендованных перечнем ВАК Минобрнауки РФ, в том числе 1 патент на изобретение № 2196622 «Способ и устройство свето-лечения отёков конечностей» и 1 патент на полезную модель № 122018 «Стол для массажа».

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 225 отечественных и 113 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 279 страницах, иллюстрирована 52 таблицами, 68 рисунками, из них 36 диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования

Для решения поставленных задач нами были проанализированы

результаты обследования и лечения 489 женщин с 2001 по 2012 гг., получивших радикальное лечение по поводу рака молочной железы I-III стадий. Возраст больных варьировал от 31 года до 74 лет (54,02+9,05).

Прошедшие в ЦКБ № 2 им. H.A. Семашко ОАО РЖД комбинированное и/или комплексное лечение рака молочной железы, пациентки постепенно, по мере окончания противоонкологического лечения, включались в данное исследование.

Критериями включения в исследование были наличие:

- факта радикального лечения рака молочной железы; -сформированного в различные сроки после операции, постмастэктомического синдрома;

-жалоб и клинических проявлений, связанных с постмастэктомическим синдромом, а не с первичным онкологическим процессом. Критериями исключения были наличие:

-признаков прогрессирования основного онкологического заболевания; -отдаленных метастазов рака молочной железы, в том числе с поражением нервной системы;

-протрузий и/или грыж межпозвонковых дисков позвоночника; -гемодинамически значимых атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы и шеи;

-декомпенсированной соматической патологии, анкилозирующего спондилоартрита, патологических переломов тел позвонков, острых травм позвоночника, состояний после операции на позвоночнике, острых инфекционных и психических заболеваний, а также других состояний, препятствующих неврологическому исследованию и мануальной диагностике.

Женщин трудоспособного возраста было 251 (51,32%). В исследовании приняли участие 40 женщин контрольной группы. Критериями включения в контрольную группу были женщины без онкологического заболевания и радикальной мастэктомии. А критерии исключения были такие же, как и у наблюдаемой группы больных с постмастэктомическим синдромом.

Пред- и/или послеоперационную у-терапию методом дробного фракционирования дозы, предусматривающим облучение молочной железы в дозе 40-45 Гр и аксиллярной области - 40 Гр, проводили 85,89% больных.

Оперативное вмешательство было выполнено по Пейти - 244 (49,89%), по Маддену - 137 (28,01%), по Холстеду-Мейеру - 68 (14,33%), по Фолькману - 9 (1,84%), по Пирогову - 9 (1,84%), радикальная секторальная резекция - 20 больным (4,09%).

Для изучения нарушений, сформированных у пациенток после противоопухолевого лечения по поводу рака молочной железы применяли следующие методы исследования: клинико-неврологическое, мануальное обследование, электронейромиографию, ультразвуковую допплерографию сосудов верхних конечностей и головы, дуплексное исследование, телетермографию, исследование реологических свойств крови и системы гемостаза, электроэнцефалографию, акустические стволовые вызванные потенциалы, рентгенографию, рентгеновскую спиральную компьютерно-томографическую ангиографию, магнитно-резонансную томографию, шкалу тревоги Спилбергера-Ханина, опросник депрессии Бека, опросник качества жизни MOS SF-36. Всем больным с постмастэктомическими нарушениями проводилось комплексное обследование с целью исключения метастазирования и/или продолженного роста опухоли.

Электронейромиография проводилась с использованием аппарата «Medicor»-MG - 440. Для определения скорости проведения возбуждения по локтевому нерву электроды накладывались: первый - на ладонно-локтевую поверхность средней трети предплечья, второй - на уровне лучезапястного сустава непосредственно медиальней гороховидной кости. Определение проводилось на интактной и поражённой руках поочерёдно.

Ультразвуковая допплерография. Использовали аппарат «Сономед 325» (Россия). Исследование линейной скорости кровотока подключичной артерии проводили в следующих отделах: 1) до входа в межлестничный промежуток, 2) в межлестничном промежутке, 3) после выхода из межлестничного промежутка. Применялась динамическая компрессия плечевого сосудисто-нервного пучка с помощью пробы Эдсона и Ланге.

У пациенток также исследовали кровоток по магистральным артериям головы и шеи и дополнительно кровоток позвоночных артерий при функциональной пробе Ланге.

Ультразвуковое дуплексное сканирование осуществляли с помощью ультразвукового дуплексного сканера «Sonomed 400» (США). Исследовали

общие сонные, подключичные, позвоночные артерии и подключичные вены, а также измеряли толщину комплекса intima media подключичной артерии.

Телетермография проводилась на тепловизоре «AGA-782» (Швеция) с последующей обработкой полученного термоизображения на компьютере. Чувствительность прибора — 0,15°С.

Исследование параметров системы гемостаза и реологических свойств крови. Реологические свойства крови изучали с помощью аппарата «АКР - 2» фирмы «Комед» (Россия) при высоких скоростях сдвига 220 с"1 и низких скоростях сдвига 20 с"1, определяющих вязкость крови в крупных и мелких сосудах.

Феномен спонтанной агрегации тромбоцитов исследовали с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов (модель 220 LA фирмы «Биола», Россия). Для определения количества фибрин-мономерных комплексов использовали фенантролиновый тест.

Электроэнцефалография. Для регистрации и анализа ЭЭГ использовали оборудование производства компании «Нейрософт» (Россия), нейрофизиологический комплекс «Нейрон-Спектр-4 ВПМ». ЭЭГ анализировали с помощью программы «Нейрон-Спектр.пеЪ>. Всем пациенткам, проходившим ЭЭГ, осуществляли фоновую запись ЭЭГ, дополнительно применяли функциональные пробы: открывание и закрывание глаз, фотостимуляцию с прогрессивным увеличением частоты стимула от 5 до 20 Гц, гипервентиляцию в течение 3 мин., функциональную пробу Ланге.

Акустические стволовые вызванные потенциалы исследовали с помощью оборудования производства компании «Нейрософт» (Россия), применяя аппарат «Нейрон-Спектр-4 ВПМ» с установленным программным обеспечением «Нейро-МВП».

Рентгенологическое исследование позвоночника выполнялось на аппарате «РУМ-20М». Клинико-рентгенологический анализ базировался на учете соотношения рентгеноморфологических и рентгенофункциональных изменений в позвоночно-двигательных сегментах.

Рентгеновская спиральная компьютерно-томографическая ангиография проводилась на спиральном компьютерном томографе «Philips Brilliance 16Р». После введения контрастного вещества и специальной укладки у пациенток сканировали сосуды брахиоцефальной области, анализировали изображения, полученные в результате сканирования.

Магнитно-резонансную томографию выполняли по стандартной методике [Ахадов Т.А. и др., 2000] в сагиттальной и аксиальной проекциях. Толщина срезов составляла 4 мм. После Т2-взвешенных сагиттальных томограмм выполняли Т1-взвешенные в сагиттальной плоскости.

Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Качественные и количественные характеристики боли оценивали с помощью русифицированного опросника о характере боли Мак-Гилла.

Психоэмоциональные нарушения и качество жизни у больных с постмастэктомическим синдромом оценивали по опросникам Спилбергера-Ханина (оценка уровня тревожности), Бека (оценка наличия и уровня депрессии) и MOS SF-36 (измерение показателей качества жизни).

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «Microsoft Office Excell 2010». Непрерывные параметры представлялись в виде средних (М) и стандартных отклонений (сг). Для сравнения в двух группах этих параметров, в предположениях их нормальной распределенности, использовался непарный t-критерий Стьюдента для равных дисперсий. Для выявления динамики непрерывных показателей применялся парный t-критерий Стьюдента. Для анализа таблицы сопряжённости 2x2 применялся критерий х2 Пирсона с поправкой на непрерывность Йетса. Уровень значимости предполагался равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ * Клинико-неврологические нарушения у больных с постмастэктомическим синдромом

Анализ результатов клинического осмотра 489 больных, радикально пролеченных по поводу рака молочной железы, позволил систематизировать проявления постмастэктомического синдрома и выделить следующие клинические варианты течения: отёчный - 15%, нейропатический - 24%, церебральный -13%, патобиомеханический - 19% и смешанный - 29%.

Важно отметить, что нами были получены данные, свидетельствующие о том, что во всех клинических вариантах в той или иной степени встречались различные проявления постмастэктомического синдрома, но преобладающим являлся какой-либо один из симптомов. При смешанном варианте течения постмастэктомического синдрома все, имеющиеся у больных после радикальной мастэктомии, расстройства встречались примерно в равной степени. При исследовании больных имело место сочетание нескольких симптомов. На боль жаловались 343 (70,14%) женщины.

Наиболее часто боль локализовалась на внутренней поверхности верхней конечности, в подмышечной области, надплечье, а иногда боль иррадиировала в боковые отделы шеи и подлопаточную область. Её выраженность, часто зависящая от перемены положения руки и головы, имела тупой, ноющий, распирающий или жгучий характер. Часто больные отмечали чувство тяжести в руке, которое усиливалось к концу дня.

Для чувствительных нарушений характерны парестезии (онемение, ощущение ползания мурашек или покалывания) и снижение болевой и температурной чувствительности, преимущественно в ульнарной зоне руки,

- Фрагмент работы по психоэмоциональным нарушениям, качеству жизни и цереброваскулярным расстройствам проведен совместно с к.м.н. A.C. Койчакаевой и к.м.н. JI.A. Савиным

иногда всей кисти. Нарушения всех видов чувствительности в зоне иннервации медиального кожного нерва плеча выявлено у 435 больных (88,95%).

Для двигательных расстройств характерны повышенная утомляемость руки, затруднение и потеря тонких профессиональных навыков, а также снижение мышечной силы, что сопровождается гипотонией и гипотрофией мышц, чаще в области гипотенара. Из 489 обследованных женщин у 221 (45,19%) выявилось снижение силы мышц руки на поражённой стороне, из них признаки лёгкого пареза отмечены у 66 (29,86%) пациенток, умеренного - у 128 (57,91%) и глубокого - у 27 (12,23%).

Кроме того, выявлена зависимость неврологических нарушений от степени выраженности постмастэктомического отёка верхней конечности, при которой симптомы раздражения (болевой синдром и парестезии) увеличиваются пропорционально величине отёка, достигая своего максимума во II и III степени. Однако в IV степени отёка зафиксированы некоторое уменьшение не только боли в руке, но и значительное парестезий. Симптомы выпадения (гипотрофии и парез со снижением сухожильных рефлексов) также зависят от степени постмастэктомического отёка, достигая своих наибольших значений в IV степени.

Симптомы поражения плечевого сплетения зависят также и от объёма противоопухолевого лечения. Боль, чувствительные и двигательные неврологические расстройства преобладали в группе больных, получивших у-терапию и оперативное лечение.

Таким образом, только клинический осмотр больных с постмастэктомическим синдромом убедительно подтвердил наличие признаков вовлечения в процесс образований системы плечевого сплетения.

Приблизительно о таких же данных сообщал и R.Match (1975), однако ряд исследователей [Canel А., Engel J., Sela М., Brooks М., 1978; Алиев О.Д., 1984] указывали на наличие травматической плечевой плексопатии только у 28% женщин, перенесших радикальную мастэктомию.

При исследовании больных мы сочли целесообразным использовать функциональные пробы с отведением верхней конечности, при которых в определённых позициях можно наблюдать изменения пульса на лучевой артерии. Наиболее ценными диагностическими тестами были пробы Ланге, Эдсона и тест на гиперабдукцию, при проведении которых плечевое сплетение в суженном рёберно-ключичном промежутке обычно подвергается компрессии. Мнения о месте компрессии сосудисто-нервного пучка при функциональных пробах: происходит она в межлестничном треугольнике или локализована преимущественно в рёберно-ключичном пространстве, различные. По мнению Owens (1985), при данных функциональных пробах происходит перемещение ключицы назад, что создаёт условия для сдавления нейрососудистого пучка между I ребром и ключицей. Imagama (1981) во время операции у больных с синдромом грудного выхода при обычном физиологическом положении руки в 86% случаев определял размеры рёберно-ключичного промежутка, равные 10 мм, а при гиперабдукции они становились менее 5 мм. Ощущение боли, чувства онемения, парестезии при поражении плечевого сплетения, снижение или исчезновение пульсовой волны лучевой артерии, как правило, появлялись после 1-й минуты теста. У 352 из 489 пациенток (71,98%), получивших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, в различные сроки после мастэктомии диагностирован синдром передней лестничной мышцы.

Результаты электронейромиографии

Исследование проведено 58 больным с неврологическими нарушениями после комбинированного лечения рака молочной железы. Согласно полученным нами данным, электронейрофизиологические изменения при плечевой плексопатии наблюдались у большинства больных с постмастэктомическим синдромом (см. таблицу 1). Прежде всего, обращает на себя внимание тот факт, что при этом они определялись одновременно с двух сторон, даже если одна из них клинически интактна. Причём значимое снижение скорости проведения нервного импульса по локтевому нерву (р<0,01)

определялось на поражённой стороне, а тенденция к её повышению - на интактной.

Таблица 1 - Результаты электронейромиографического обследования больных с постмастэктомическим синдромом, М+о, п=58.

Интактная сторона Поражённая сторона

сила раздражения, мВ скорость проведения нервного импульса, м/с сила раздражения, мВ скорость проведения нервного импульса, м/с

в точке локтя в точке запястья в точке локтя в точке запястья

169,85+25,45 164,55+22,02 79,74+14,85 267,62+48,12" 189,71+33,66" 58,31+7,79*

* - р<0,01 " - р<0,001. В данной таблице использовался парный ^критерий Стьюдента

Таким образом, электронейромиографические данные подтверждают клинически определяемые нарушения функции плечевого нервного сплетения при постмастэктомическом синдроме на стороне операции.

Результаты ультразвуковой допплерографии верхних конечностей Исследование периферической гемодинамики с помощью ультразвуковой допплерографии проведено 137 больным. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что основным показателем гемодинамических расстройств является асимметрия линейной скорости кровотока по магистральным артериям верхних конечностей поражённой и интактной сторон. Причём у женщин с преобладанием в клинической картине синдрома передней лестничной мышцы зафиксировано ускорение кровотока по подключичной артерии в межлестничном промежутке на 53% и его снижение сразу после выхода её из этого промежутка в среднем на 36% ниже исходной величины вплоть до а.ЬгасЫаН.ч (р<0,05). В дистальных же отделах наблюдают некоторое восстановление кровотока. У больных с видимым отёком руки угнетение кровотока более выраженное, преимущественно в зоне локализации отёка. Разница величин линейной скорости кровотока в зависимости от степени постмастэктомического отёка верхней конечности статистически незначима. При анализе допплерограмм в зависимости от времени, прошедшего после

операции, не было выявлено значимых различий в показателях линейной скорости кровотока по сосудам обеих конечностей. Однако зафиксирована некоторая тенденция угнетения периферической гемодинамики в связи с увеличением срока после комбинированного лечения рака молочной железы. Полной окклюзии не выявлено.

Таким образом, можно выделить следующие локализации поражения артериального русла верхней конечности:

- на уровне межлестничного промежутка подключичной артерии;

- в области отёка верхней конечности.

Результаты телетермографии

Исследование кожной температуры верхних конечностей с помощью телетермографии проведено у 47 больных. При анализе данных телетермографии верхних конечностей установлена статистически значимая (р<0,05) температурная асимметрия между поражённой и интактной сторонами. Причём у пациенток с клинически выраженным скаленус-синдромом отмечали гипертермию в надключичной области до 35,53+2,71°С, что, по-видимому, отражает усиленное развитие коллатералей (артериальных, венозных и лимфатических) вследствие компрессии сосудисто-нервного пучка в области верхней апертуры грудной клетки. Дистальная гипотермия кожных покровов у больных с синдромом передней лестничной мышцы отражает угнетение периферического кровообращения в поражённой конечности вследствие нарушения микроциркуляции (синдром Рейно). Температурный градиент около 5°С, который оказался максимальным в группе женщин с отёком и синдромом передней лестничной мышцы, можно объяснить тремя причинами компрессии сосудисто-нервного пучка верхней конечности:

- напряжёнными передней и средней лестничными мышцами;

- Рубцовыми тканями в подмышечной впадине;

- отёчными тканями плеча и предплечья.

Результаты исследования системы гемостаза и реологии крови

Спонтанная агрегация тромбоцитов, фибрин-мономерные комплексы и вязкость цельной крови изучены у 43 пациенток. У больных с постмастэктомическим синдромом зафиксирован феномен спонтанной агрегации тромбоцитов, со средним размером агрегатов, равным 1,51+0,13 отн. ед, что значимо (р<0,0001) превышает величину данного показателя у здоровых лиц.

Количественное определение растворимых фибрин-мономерных комплексов было также значимо выше (р<0,0001), чем у здоровых лиц -8,08+1,19 *10"2г/л. Исследование вязкости крови определило наличие синдрома гипервязкости, которое проявилось повышением вязкости цельной крови при малых скоростях сдвига (6,94+1,04 сП), что свидетельствовало о нарушении микроциркуляции.

Таким образом, при исследовании системы гемостаза и реологии крови установлено наличие феномена спонтанной агрегации тромбоцитов, появление в крови маркеров внутрисосудистого микротромбообразования и ухудшение реологических свойств крови, что свидетельствовало об отчётливой активации процесса постоянного внутрисосудистого свёртывания у женщин с постмастэктомическим синдромом.

Исследование психоэмоциональных нарушений и качества жизни

При изучении психоэмоциональных нарушений у 107 пациенток в разные периоды после радикальной мастэктомии выявлена чёткая тенденция к снижению депрессии непосредственно после операции и к резкому нарастанию ее частоты через 1 год после операции до 44,62%. Причем уровень депрессии был выше в поздних послеоперационных сроках. Кроме того, нарастание степени болевого синдрома и пареза верхней конечности способствует пропорциональному увеличению частоты депрессии.

При оценке уровня личностной тревожности установлено, что среди больных, имеющих срок после операции более 1 года, в большинстве случаев выявляется высокий уровень личностной тревожности, а в ранний

послеоперационный период её частота - меньше половины. Результаты анализа личностной тревожности в зависимости от выраженности постмастэктомического отека свидетельствуют о том, что при 0-1 степени отека у женщин чаще отмечается умеренная личностная тревожность, а при П-1У степени - высокий уровень личностной тревожности. При оценке уровня личностной тревожности в зависимости от неврологических нарушений оказалось, что среди больных с парезом, болью и гипотрофиями в области руки большинство составляют пациентки с высоким уровнем тревожности - 79,17%, 70,21% и 80% соответственно.

При оценке уровня реактивной тревожности в зависимости от степени пареза выявлено, что лёгкому парезу руки характерен низкий уровень тревожности; при умеренном парезе верхней конечности чаще встречаются умеренный и высокий уровни тревожности. Глубокий парез однозначно сопровождается высоким уровнем реактивной тревожности.

Также мы проанализировали качество жизни в зависимости от срока после операции и выявили, что с увеличением послеоперационного срока в большинстве случаев снижается качество жизни. У наблюдаемых больных после спада Суммарных Показателей качества жизни в период до 3 мес. после операции зафиксирован некоторый подъем показателей в сроке от 3 мес. до 1 года после мастэктомии. При увеличении степени отека верхней конечности выявлено ухудшение по всем тестируемым критериям. Оценка Суммарных Показателей качества жизни в зависимости от степени постмастэктомического отека свидетельствует о постепенном их снижении с нарастанием выраженности отека, достигающем минимума при III - IV степени.

Таким образом, мы выявили четкую зависимость психоэмоциональных расстройств и качества жизни от выраженности проявлений постмастэктомического синдрома и срока после операции.

Результаты ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы

Ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы проведена 46 больным с постмастэктомическим синдромом. При этом зафиксировано снижение линейной скорости кровотока по позвоночной артерии в позиционной пробе Ланге. Необходимо отметить, что линейная скорость кровотока, определяемая у пациенток до и во время позиционных проб, направленных на определение компрессии позвоночной артерии, соответствовала норме. Ключевое значение имеют снижение линейной скорости кровотока при проведении пробы Ланге в среднем на 29% на поражённой и отсутствие подобных изменений на интактной стороне. Проведение позиционных проб на поражённой стороне способствовало также увеличению пульсаторного индекса и индекса периферического сопротивления в среднем на 17-20%, а на интактной стороне подобные изменения отсутствовали. Эти данные позволили предположить, что одной из основных причин в формировании цереброваскулярной недостаточности у женщин после радикального противоопухолевого лечения по поводу рака молочной железы является скаленус-синдром.

Результаты ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов

Обследование 18 больных с постмастэктомическим синдромом методом дуплексного сканирования позволило выявить чёткие изменения сосудистой стенки. Учитывая тот факт, что 85,89% женщин, участвовавших в данном исследовании, получили лучевую терапию, было необходимо визуализировать те нарушения сосудистой стенки, которые сформировались вследствие воздействия ионизирующего излучения. Кроме того, с помощью метода дуплексного сканирования нами были оценены последствия воздействия лучевой терапии на мягкие ткани.

По результатам дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов было установлено снижение линейной скорости кровотока по позвоночной

артерии на поражённой стороне. Кроме того, зафиксировано увеличение комплекса intima media более, чем на 1 мм в магистральных артериях в зоне лучевого облучения. В 55,5% случаев при дуплексном сканировании была подтверждена экстравазальная компрессия позвоночной и подключичной артерий на поражённой стороне в области лестничных мышц, которая формировалась вследствие напряжения передней лестничной мышцы. У пациенток, перенесших лучевую терапию, выявляли постлучевой фиброз мягких тканей в зоне воздействия у-излучения. В то же время у 27,8% пациенток регистрировали нарушение венозного оттока по подключичной вене. Данные ультразвуковые паттерны оказались эквивалентными таковым, наблюдаемым при синдроме Педжета-Шреттера, тромбозе подключичной вены.

Результаты электроэнцефалографии

Электроэнцефалография была выполнена 30 больным. При ЭЭГ -исследовании в 93,3% случаев регистрировалась дезорганизация нормального ритма коры головного мозга. Проба Ланге оказывала влияние на состояние 66,6% пациенток: усиливались признаки дезорганизации корковой ритмики, увеличивалась амплитуда основного ритма ЭЭГ.

Результаты исследование коротколатентных акустических

стволовых вызванных потенциалов

Слуховые коротколатентные вызванные потенциалы головного мозга были исследованы у 21 пациентки. У 72,72% обследованных определялись патологическое изменение ответов вызванных потенциалов, а также дисфункция понто-мезенцефальных структур головного мозга. Нейрофизиологические исследования, проведённые у оперированных больных, подтвердили признаки вегетативных нарушений.

Результаты спиральной КТ-ангиографии

У 6 пациенток была проведена спиральная КТ-ангиография. После введения контрастного вещества в кубитальную вену на спиральном компьютерном томографе регистрировали распределение контрастного вещества в магистральных сосудах головы и шеи.

У 3 пациенток при анализе полученных томограмм определены признаки экетравазальной компрессии подключичной артерии в межлестничном промежутке на поражённой стороне. У 4 пациенток при анализе полученных изображений выявлены признаки экетравазальной компрессии позвоночной артерии у ее истока на поражённой стороне. У 2 больных зафиксирован сочетанный стеноз позвоночной и подключичной артерий на поражённой стороне. У 1 больной признаки стенозирования подключичной и позвоночной артерий не зарегистрированы.

Несмотря на малое количество наблюдений, тем не менее, спиральная рентгеновская КТ-ангиография наглядно продемонстрировала, ранее выявленное клинически и методами УЗДГ и УДС, развитие стеноза подключичных и позвоночных артерий, обусловленных воздействием напряженной передней лестничной мышцы на данные сосуды.

Полученные данные подтвердили, что у пациенток с постмастэктомическим синдромом важнейшую роль в развитии церебральной сосудистой недостаточности играет скаленус-синдром на стороне операции. Напряжённая передняя лестничная мышца способствует развитию экстравазального стеноза подключичной и позвоночной артерий, что влияет на формирование вертебро-базилярной недостаточности у наблюдаемых пациенток.

Тот факт, что у больных раком молочной железы, осмотренных до радикального лечения, данных симптомов не наблюдали, позволяет сделать вывод, что формирование цереброваскулярных нарушений зависит от проводимого противоопухолевого лечения, фактически являясь осложнением радикального лечения рака молочной железы.

Результаты рентгенологического исследования

Рентгенологическое исследование проводили 126 больным с постмастэктомическим синдромом в статике и динамике. Традиционно учитывали наличие дистрофических изменений в позвоночно-двигательном сегменте: дискоз (хондроз), остеохондроз. Для оценки клинико-рентгенологических и

неврологических проявлений остеохондроза позвоночника мы проанализировали результаты рентгеноморфологического исследования. Рентгенологические признаки неврологических синдромов шейного и грудного остеохондроза позвоночника наиболее часто обнаруживали на уровне СУ-VI, СУ1-VII, ТЬУЬУП, ТЫХ-Х, ТЬХ-Х1. Лидирующее положение здесь занимали дискоз и остеохондроз, затем артрозы (дугоотростчатые суставы, унковертебральные сочленения) и на последнем месте - нестабильность позвоночного двигательного сегмента.

Исследование функциональных биомеханических нарушений При анализе результатов исследования функциональных биомеханических нарушений у больных с постмастэктомическим синдромом выявлены следующие спондилогенные шейные и грудные болевые синдромы: цервикобрахиалгия - у 47 (37,3%); цервикалгия - у 41 (32,53%); цервикокраниалгия - у 38 (30,17%) и торакалгия - у 33 (26,19%) пациенток. В целом при спондилогенных болевых синдромах у больных с постмастэктомическими нарушениями превалировали пациентки с хронически-рецидивирующим течением [66 пациенток (52,41%)].

При исследовании экстравертебральных нарушений выявлено, что у больных с постмастэктомическим синдромом чаще преобладали спазм передней лестничной, трапециевидной мышц, большой и малой грудных мышц. Реже диагностировали спазм надостной, дельтовидной, подостной, двуглавой мышц и мышцы, поднимающей лопатку. Учитывая характер распределения экстравертебральных мышечных проявлений, мы проанализировали формирование и особенности синдрома верхней апертуры грудной клетки. В подавляющем большинстве случаев у больных с постмастэктомическим синдромом выявлены синдромы передней лестничной мышцы [91 пациентка (72%>)], малой грудной мышцы [49 (39%)] и чрезмерного отведения [83 (66%)], а у 45 больных (36%) - рёберно-ключичный синдром.

Результаты анализа проявлений болевого синдрома, зависящих от статико-динамических причин, у больных с постмастэктомическим синдромом

подтвердили клинические варианты плечелопаточного и шейного миофасциальных болевых синдромов, при которых характерно появление или усиление боли при определенном движении в шейном отделе позвоночника (сгибание, разгибание, наклон, вращение) и плечевом суставе. Чаще всего причинными факторами были неловкое движение или физические нагрузки.

Анализ результатов опросника Мак-Гилла свидетельствует о том, что при описании болевого синдрома пациентки разных клинических групп отдавали предпочтение различным характеристикам боли. Для пациенток с болевыми ощущениями при определенном движении в шее характерны скованность и ограничение движения (88%), давящая боль (44%), тупая (34%), тянущая (32%), внушающая беспокойство боль (42%) и ощущение тяжести (49%).

Формирование регионарного постурального дисбаланса мышц (РПДМ) зависит от вида радикальной мастэктомии и срока после операции. С увеличением объёма операции значимо (р<0,001) усиливается степень выраженности РПДМ. Так, например, радикальная мастэктомия по Холстеду-Мейеру (удаление большой и малой грудной мышц) и по Пейти (удаление малой грудной мышцы) приводила к формированию РПДМ III степени в 30,9% случаев, а менее травматичные операции - только в 11,3 и 5,1%. Напротив, после менее травматичных операций (по Маддену, Фолькману, Пирогову, секторальная резекция) РПДМ I степени выявлялся в 48,4 и 74,2% случаев. У больных, перенесших радикальную мастэктомию по Холстеду-Мейеру и по Пейти РПДМ II степени наблюдался в 63% случаев.

Степень регионарного постурального дисбаланса мышц у больных с постмастэктомическим синдромом по сравнению с контрольной группой менялась с увеличением срока после операции. Причём разница в степени РПДМ между женщинами контрольной группы и больными раком молочной железы до радикального лечения была статистически незначимой: в основном признаки РПДМ отсутствовали. Через 1 год после операции зафиксирована статистически значимая разница (р<0,05): в группе прооперированных больных - РПДМ I степени определялся в 47,6% случаев (в группе контроля - в 15,8%),

РПДМ II степени в 41,2% случаев (в группе контроля - в 8,3%), РПДМ III степени в 11,2% случаев (в группе контроля - 0). В сроке более 1 года после радикальной мастэктомии прослеживается тенденция усиления регионарного постурально-мышечного дисбаланса в сравнении с группой контроля: частота РПДМ смещается в сторону II степени (51,1%) и III степени (25,5%) (см. рисунок 1).

Увеличение объёма противоопухолевого лечения усугубляет проявления РПДМ. У больных, перенесших радикальную мастэктомию вместе с лучевой терапией, РПДМ II и III степени выявляют чаще (48,3% и 15% соответственно), чем у больных, перенесших только оперативное лечение (37,5% и 11,3% соответственно).

При исследовании частоты миофасциального болевого синдрома (МФБС) в зависимости от выраженности РПДМ выявлено статистически значимое (р<0,001) её увеличение с усилением степени РПДМ (см. таблицу 2).

п=126 Контрольная группа, п=40

□НормаПРПДМ 1РРЦЦМ 11^Р11,ДМ ш|

* - р<0,05 для критерия х2

Рисунок 1 - Распределение РПДМ в зависимости от срока после операции в сравнении с контрольной группой.

Причём частота МФБС в шейно-грудном регионе больше всего зависит от степени РПДМ: 24% - при РПДМ I степени, 58% - при РПДМ II степени, 89% - при РПДМ III степени. Напротив, частота МФБС в области верхней конечности мало зависит от выраженности РПДМ: 60% - при РПДМ I степени, 64% - при РПДМ II степени, 79% - при РПДМ III степени. Вероятно, это связано с разными механизмами формирования МФБС в шейно-грудном регионе и в области верхней конечности.

Таблица 2 - МФБС в шейно-грудном регионе в зависимости от РПДМ.

РПДМ, степень Число больных с МФБС Число больных без МФБС Всего

0-1 7(24,14%) 22 (75,86%) 29 (100%)

II-III 47 (66,20%) 24 (33,80%) 71 (100%)

Примечание - х2= 14,66 (р<0,001)

У всех пациенток, оперированных по поводу рака молочной железы, диагностировали нарушение двигательного стереотипа в виде атипичного моторного паттерна (АМП) («отведение плеча» и/или «сгибание плеча»), при котором происходит преждевременное включение в движение трапециевидной мышцы. Мануальное мышечное тестирование пациенток с АМП чаще всего выявляло функциональную слабость ключичной порции большой грудной мышцы (кроме оперированных по Холстеду-Мейеру), средней порции дельтовидной мышцы и надостной мышцы. Выраженная слабость передней порции дельтовидной мышцы приводила к включению верхней порции трапециевидной мышцы при совершении сгибания плеча выше 60-70 градусов. Как следствие, функциональное перенапряжение трапециевидной мышцы являлось причиной формирования в ней триггерных пунктов. Укорочение малой грудной и лестничных мышц также являлось причиной изменения биомеханики плечевого пояса у больных с постмастэктомическим синдромом.

Кроме того, мы изучили частоту атипичного моторного паттерна «отведение плеча» и/или «сгибание плеча» в зависимости от вида радикальной мастэктомии (см. таблицу 3). При увеличенном объёме радикальной мастэктомии (операции по Холстеду-Мейеру, Пейти) частота атипичного

моторного паттерна определяется у 88,46% больных. А при проведении меньшего объёма мастэктомии частота АМП снижается до 60,42% (р<0,001). Секторальная резекция молочной железы приводит к формированию АМП у 21% пациенток.

Таблица 3 - Частота АМП в зависимости от вида операции.

Вид операции Число больных с АМП Число больных без АМП Всего

РМЭ по Холстеду-Мейеру или Пейти 69 (88,46%) 9(11,54%) 78 (100%)

Другие операции 29 (60,42%) 19 (39,58%) 48 (100%)

Примечание - х2=13,52 (р<0,001)

Результаты исследования АМП у больных, получивших лечение по поводу рака молочной железы, в зависимости от срока после операции свидетельствовали об увеличении частоты АМП, а исследование частоты АМП в зависимости от вида противоопухолевого лечения и от применения лучевой терапии не показало статистически значимой разницы.

Следующим этапом исследования явилось изучение частоты и степени функциональных блоков по Стоддарту. Установлено, что в сроке более 1 года после радикального лечения по поводу рака молочной железы определяется резкий рост функционального суставного блокирования в шейном и грудном отделах позвоночника (с 43 до 93% в шейном и с 31 до 82% в грудном отделе). Сравнительная оценка с помощью метода х2 показала, что разница частоты функциональных блоков в сроке около 1 года после РМЭ по сравнению с контрольной группой статистически значима (х2=13,15 при р<0,01).

Наибольшая частота ФБ зафиксирована на уровнях СО-СП. Причём на уровне С0-С1 превалировали блоки типа «флексия-вправо, ротация-влево» (36,9%) и «флексия-влево, ротация-вправо» (35,1%), а на уровне С1-СП блоки типа «ротация-вправо» (38,7%) и «ротация-влево» (37,2%). ФБ типа «экстензия-ротация-латерофлексия вправо», «экстензия-ротация-латерофлексия влево», «флексия-ротация-латерофлексия вправо» и «флексия-ротация-латерофлексия влево» равномерно распределялись у больных с постмастэктомическим

синдромом в шейном отделе позвоночника с частотой от 8,3 до 21,2%. Тип функционального блока в шейном отделе позвоночника может влиять на клинические проявления (локализация боли и укорочение мышц). Например, при фиксировании С1 в положении вращения вправо относительно СП была высока вероятность локализации боли на контрлатеральной стороне (слева). Функциональные блоки разного типа в грудном отделе позвоночника распределялись равномерно, их частота варьировала от 8,5 до 23,1% в разных ПДС. В поясничном отделе позвоночника частота и степень функциональных блоков были сходны с аналогичными показателями в контрольной группе.

Анализ степени функциональных блоков по Стодцарту в шейно-грудном регионе в различные сроки после радикальной мастэктомии свидетельствовал об усугублении ограничения подвижности в позвоночно-двигательных сегментах с увеличением срока после радикальной мастэктомии по сравнению с контрольной группой. Наиболее значительные изменения степени ФБ регистрировали в С0-С1 (с 2,92±0,79 до 1,44±0,34 степ.) и СУ1-СУП (с 3,25+1,01 до 2,98+0,34 степ.). В остальных позвоночно-двигательных сегментах шейно-грудного региона также выявлена отрицательная динамика через год после радикального противоопухолевого лечения в виде изменения степени ФБ с III-IV на 1-П (р<0,05). В то же время в группе контроля динамика степени ФБ в аналогичные сроки наблюдения была статистически незначима.

Кроме того, чем больше ограничение подвижности в позвоночно-двигательных сегментах (1,89+0,22 степ. ФБ), тем выше степень болевого синдрома (6-10 баллов) (разница статистически значима при р<0,01).

Таким образом, данные результаты наглядно свидетельствуют о функциональных биомеханических нарушениях двигательной системы у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы. При болевых синдромах в плече-лопаточной области и шее у данных больных основным механизмом их развития являются рефлекторно-мышечные нарушения, связанные с радикальной мастэктомией и лучевой терапией. Анализ результатов проведенных исследований, данных литературы и наш

клинический опыт позволили нам предположить, что основой механизма развития патобиомеханических изменений у больных с постмастэктомическим синдромом является функциональная рассогласованность между мышцами, как агонистами, так и антагонистами, возникающая после радикального противоопухолевого лечения по поводу рака молочной железы.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

С ПОСТМА СТЭКТОМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

Всем больным проведено комплексное реабилитационное лечение с учётом выраженности тех или иных проявлений постмастэктомического синдрома. Пациенткам рекомендовалось соблюдение диеты с ограничением жидкости и соли. Поражённой конечности придавали возвышенное положение. Больным назначали базисную терапию, которая включала в себя медикаментозную терапию (дипиридамол, эскузан, фуросемид, альфа-липоевая кислота, троксевазин гель и др.), светодиодную фотоматричную терапию с помощью аппарата АТС-01/660 «Тера Фот» (серийно выпускается ФГУП НИИ «Полюс» им. М.Ф. Стельмаха; патент на изобретение № 2196622 «Способ и устройство свето-лечения отёков конечностей»), мануальную терапию (мышечно-энергетические техники, миофасциальный релиз и др.), массаж поражённой конечности с использованием массажного стола (патент на полезную модель № 122018 «Стол для массажа») и лечебную физкультуру. Пациенткам, у которых была диагностирована компрессия плечевого нервного сплетения между лестничными мышцами, проводили лечебные воздействия на переднюю лестничную мышцу (миорелаксанты, аппликации димексида с новокаином, трансдермальная терапевтическая система с лидокаином, кремы, содержащие ксидифон). При нейропатической боли назначали карбамазепин, габапентин, прегабалин.

При наличии цереброваскулярных нарушений проводили медикаментозную терапию следующими препаратами: пирацетам, глицин, мексидол, винпоцетин, циннаризин, вазобрал, диосмин + гесперидон и др.).

Для коррекции психоэмоциональных расстройств использовали транквилизаторы и антидепрессанты (тофизопам, амитриптилин, пароксетин и др.). Функциональные биомеханические нарушения купировали приёмами мануальной терапии и ботулинотерапией (ботулинический токсин серотипа А).

При анализе результатов восстановительного лечения учитывали жалобы и данные клинико-неврологического и мануального осмотра, а за наиболее объективные показатели принимали данные электронейрофизиологических, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования с учётом их динамики.

Клинико-неврологическая динамика до и после лечения представлена на диаграмме (см. рисунок 2). Из данной диаграммы видно, что непосредственно после комплекса проведенной терапии число пациенток с неврологическими проявлениями резко сократилось. 87% женщин к окончанию курса отмечали полное исчезновение боли и чувства тяжести в руке на фоне восстановления чувствительности кожи и увеличения объема пассивных и активных движений в плечевом суставе (р<0,01).

Восстановление профессиональной пригодности зафиксировано у 81% больных, занимавшихся до заболевания физическим трудом. 84% больных после лечения указали на заметное улучшение общего состояния, значительный эмоциональный подъём, исчезновение психологической подавленности и напряжённости. В тех случаях, когда полностью не купировались клинико-неврологические расстройства, степень их выраженности значительно снижалась. В процессе терапии постмастэктомических осложнений гипотрофии мышц и потеря всех видов чувствительности в зоне медиального кожного нерва плеча значительно хуже поддавались лечению, чем остальные неврологические расстройства.

У женщин с клинически выраженным отёком был достигнут и местный дегидратационный эффект. Так, среди больных с постмастэктомическим отёком I и II степени, разница периметра окружности руки между поражённой и интактной сторонами сократилась с 2,9+0,53 до 0,5+0,1 см (р<0,01). У

пациенток с отёком III степени средняя разница длины окружностей поражённой и интактной конечностей уменьшилась с 4,73+0,31 до 1,52+0,09 см (р<0,01). При отёке IV степени средняя разница длины окружностей конечностей уменьшилась с 6,8+0,76 до 5,67+0,1 см (р<0,01). Следует отметить, что ни у одной больной не удалось ликвидировать отёк полностью.

Клинико- неврологическая динамика до и после лечения, п=489

X л

X

л

о ю

о со н о аз

т ^

о

Ьі

343

320

-гае

75

21

□ до лечения

□ после лечения

221

112

107

90

97

боль* парестезии* гипестезия* гипотрофии парез*

* - р<0,01; р-значения приведены для х2

Рисунок 2

Таким образом, у 93,2% пациенток наступил местный дегидратационный эффект. У 6,8% больных не было зафиксировано клинически выраженного противоотёчного действия.

Для клинико-неврологического улучшения большое значение имело воздействие монохроматическим красным светом. При проведении светодиодной фотоматричной терапии пациентки ощущали уменьшение чувства распирания и тяжести в руке. Причём характерным было уменьшение тургора мягких тканей и сокращение периметра окружности поражённой конечности на 0,5-1 см к концу сеанса.

В лечении больных с постмастэктомическими нарушениями важное значение имело локальное расслабление передней лестничной мышцы с целью декомпрессии сосудисто-нервного пучка, что значительно ускоряло процесс восстановления.

Во время комплексной терапии больных с постмастэктомическим синдромом была отмечена последовательность в регрессе клинико-неврологических симптомов: вначале купировались боль и ощущение тяжести и распирания, затем регрессировала неврологическая симптоматика и далее наступал противоотёчный эффект.

В процессе лечения у больных с постмастэктомическим синдромом значимо улучшались фон настроения и показатели качества жизни. Наряду с позитивными функциональными сдвигами в поражённой конечности женщины отмечали улучшение памяти, уменьшение головной боли, головокружения и звона в ушах, а также стволовых и стволово-мозжечковых нарушений, что можно объяснить системным улучшением микроциркуляторных процессов, в том числе и в ЦНС.

Анализ динамики функциональных биомеханических нарушений показал, что в процессе лечения было достигнуто статистически значимое клиническое улучшение в обеих группах больных за исключением проявлений атипичного моторного паттерна в группе пациенток, получивших только базисную терапию (см. таблицы 4, 5).

Вместе с тем результаты лечения в группе больных, получивших ботулинотерапию в комплексе с базисной терапией, оказались лучше, чем у пациенток, получивших только базисную терапию (р<0,001) (см. таблицу 6).

Дальнейшим этапом исследования явилась оценка стойкости лечебного эффекта у больных с постмастэктомическим синдромом. При анализе результатов исследования, представленных в таблице 7, установлено, что пациентки, получавшие комплексное лечение с применением ботулинотерапии, имели значимо большую стойкость лечебного эффекта (р<0,001).

Таблица 4 - Клинико-неврологическая динамика функциональных биомеханических показателей у больных с ПМЭС на фоне базисной терапии,

п=70.

Показатель До лечения После курса базисной терапии Р

Боль (ВАШ), М±ст, баллы 6,79±1,07 6,08+1,17 <0,001'

Тяжесть течения, М±а, степень по И.Р.Шмидт 3,28+0,45 2,66+0,55 <0,01'

Регионарный постуральный дисбаланс мышц, М±а, степень 2,65+0,47 2,38+0,48 <0,05'

Атипичный моторный паттерн, абс.(%) 87(69,05) 39(55,71) >0,052

1 - р-значения приведены для парного t-критерия Стьюдента 2 - р-значения приведены для х2

Таблица 5 - Клинико-неврологическая динамика функциональных биомеханических показателей у больных с ПМЭС на фоне базисной терапии+ботулинотерапии, п=56.

Показатель До лечения После курса базисной терапии + ботулинотерапии Р

Боль (ВАШ), М±а, баллы 6,79±1,07 4,12±0,71 <0,001'

Тяжесть течения, М±а, степень по И.Р.Шмидт 3,28+0,45 2,26+0,43 <0,001'

Регионарный постуральный дисбаланс мышц, М±а, степень 2,65+0,47 1,77+0,50 <0,001'

Атипичный моторный паттерн, абс.(%) 87(69,05) 25(44,64) <0,012

1 - р-значения приведены для парного t-критерия Стьюдента 2 - р-значения приведены для %2

При анализе результатов, представленных в таблицах 4-7 зафиксировано, что для динамики восстановления нарушенных функций в группе больных, получавших базисную терапию совместно с ботулинотерапией, характерно более выраженное уменьшение функциональных биомеханических нарушений в сравнении с группой больных, получавших только базисную терапию. Таблица 6 - Клинико-неврологическая динамика функциональных биомеханических показателей у больных с ПМЭС на фоне лечения.

Показатель После курса базисной терапии, п=70 После курса базисной терапии + ботулинотерапии, п=56 Р

Боль (ВАШ), М±ст, баллы 6,08+1,17 4,12+0,71 <0,001

Тяжесть течения, М±а, степень по И.Р.Шмидт 2,66+0,55 2,26+0,43 <0,001

Регионарный постуральный дисбаланс мышц, М±о, степень 2,38+0,48 1,77+0,50 <0,001

Примечание - р-значения приведены для t-критерия Стьюдента

Таблица 7 - Стойкость лечебного эффекта.

Вид лечения Количество дней, М±ст

Базисная терапия, п=70 123,2+17,2

Базисная терапия + ботулинотерапия, п=56 172,4+25,7

Р <0,001

Примечание - р-значение приведено для t-критерия Стьюдента

Кпинико-неврологическое улучшение сопровождалось также положительной динамикой по данным инструментальных методов исследования.

За время наблюдения прогрессирование основного заболевания наступило лишь у 13 из 83 пациенток с ШБ стадией. Ни у одной больной с I, ПА, ПБ, ША стадиями не зафиксировано прогрессирование опухолевого процесса. Таким образом, применение светодиодной фотоматричной терапии в комплексе с восстановительными мероприятиями по поводу плечевой

плексопатии у больных с постмастэктомическим синдромом не ухудшает отдалённых результатов лечения рака молочной железы.

Предлагаемое комплексное лечение, безусловно, не решает всех проблем медицинской реабилитации больных, перенесших радикальное противоопухолевое лечение по поводу рака молочной железы. Остаётся открытой и проблема профилактики постмастэктомического синдрома. Тем не менее, наши данные указывают на необходимость внедрения в широкую клиническую практику современных методов диагностики и разработанного нами комплексного лечения этого тяжёлого заболевания.

Таким образом, с учетом общности патогенеза изменений, наблюдаемых у пациенток, получивших радикальное лечение по поводу рака молочной железы, и необходимости проведения комплексной реабилитации с воздействием на основные патогенетические факторы постмастэктомических нарушений мы считаем уместным применение понятия «постмастэктомическая болезнь». Это необходимо для того, чтобы объединить весь комплекс изменений, наблюдаемых у больных после радикальной мастэктомии.

Постмастэктомическая болезнь, как самостоятельная нозологическая единица, может иметь различные формы: отёчная, цереброваскулярная, нейропатическая, биомеханическая и смешанная. Причём проявления постмастэктомической болезни могут меняться в месте и во времени. Данная концепция, учитывая её сложность и полисимптомность, предопределяет необходимость дальнейших совместных исследований врачами разных специальностей. Эффективное взаимодействие онкологов, хирургов, неврологов, психотерапевтов и мануальных терапевтов является важным фактором в реабилитации больных, перенесших радикальное противоопухолевое лечение по поводу рака молочной железы. Пациенток необходимо информировать о важности проблемы постмастэктомического синдрома, а также убеждать в обязательности ранних профилактических мероприятий и своевременной, систематической, нередко многолетней терапии проявлений постмастэктомического синдрома.

выводы

1) После радикального противоопухолевого лечения по поводу рака молочной железы наряду с постмастэктомическим отёком у больных формируется сложный нейроваскулярный синдром с нарушением функций периферической нервной системы на стороне операции. В подавляющем большинстве случаев у данных больных формируется синдром передней лестничной мышцы (72%).

2) Выделены клинические варианты течения постмастэктомического синдрома: отёчный (15%), нейропатический (24%), церебральный (13%), патобиомеханический (19%) и смешанный (29%). Во всех клинических вариантах в той или иной степени встречаются различные проявления постмастэктомического синдрома, но преобладающим является какой-либо один из симптомов. При смешанном варианте течения все клинические проявления представлены примерно в равной степени.

3) Нарушения макро- и микроциркуляции у больных после радикальной мастэктомии являются одним из важных механизмов формирования постмастэктомических осложнений, что подтверждается неинвазивными методами диагностики (УЗДГ, УДС, ТТГ), а также определением вязкости крови и спонтанной агрегации тромбоцитов.

4) Электронейромиографические данные определяют значимое снижение скорости проведения нервного импульса по локтевому нерву на поражённой стороне, что указывает на вовлечение в патологический процесс двигательных волокон локтевого нерва при постмастэктомическом синдроме.

5) У большинства обследованных больных выявлены психоэмоциональные нарушения и снижение качества жизни, выраженность которых зависят от времени, прошедшего после хирургического лечения и от особенностей клинических проявлений постмастэктомического синдрома. Частота встречаемости депрессии у данных больных варьировала от 3,7% в сроке 3 мес. - 1 год после операции до 44,62% в более поздние сроки. Через год

и более после радикальной мастэктомии выявлен высокий уровень личностной и реактивной тревожности у 81,81% и 59,09% больных соответственно.

6) Клинические и инструментальные данные обследования позволили установить наличие у больных с постмастэктомическим синдромом цереброваскулярных нарушений, связанных с воздействием на сегмент VI позвоночной артерии в результате формирования синдрома передней лестничной мышцы и рубцово-склеротических изменений. Данные УЗДГ выявили снижение линейно-скоростных показателей кровотока в позвоночной артерии на поражённой стороне, которое усугубляется при проведении функциональных проб Эдсона и Ланге. Дуплексное сканирование зафиксировало структурное постлучевое поражение стенок подключичной артерии и компрессию подключичной вены Рубцовыми тканями. Результаты ЭЭГ и исследования акустических стволовых вызванных потенциалов указывают на вовлечение в патологический процесс стволовых образований головного мозга.

7) Радикальное противоопухолевое лечение больных раком молочной железы через 1 год и более приводит к статистически значимым по сравнению с контрольной группой функциональным биомеханическим нарушениям в комплексе клинических проявлений постмастэктомического синдрома. Причём при увеличении объёма оперативного вмешательства (радикальная мастэктомия по Холстеду-Мейеру и Пейти) происходит утяжеление степени выраженности регионарного постурального дисбаланса мышц (р<0,001), а в сроке 1 год и более после операции частота регионарного постурального дисбаланса мышц достигает своих максимальных значений: у 51,1% больных - регионарный постуральный дисбаланс мышц II и у 25,5% - регионарный постуральный дисбаланс мышц III степени (р<0,05).

8) Частота функциональных блоков в шейном и грудном отделах позвоночника у больных с постмастэктомическим синдромом в отличие от контрольной группы возрастает с увеличением срока после операции. Через 1 год и более у 93% пациенток функциональные блоки выявляются в шейном

отделе и у 82% - в грудном отделе позвоночника (р<0,01). При этом происходит усугубление ограничения подвижности в позвоночно-двигательном сегменте шейного и грудного отделов позвоночника в виде изменения степени функционального блокирования с 1И-1У на 1-П степень (р<0,05).

9) Комплексное лечение с применением монохроматического красного света, медикаментозной и мануальной терапии, направленное на расслабление передней лестничной мышцы и нормализацию кровообращения, отчётливо снижает выраженность церебральных и неврологических симптомов, а также приводит к улучшению качества жизни в среднем на 25% (р<0,001). А применение анксиолитиков, антидепрессантов и психотерапии способствуют снижению в среднем на 30% уровня тревожности (р<0,001) и частоты депрессии (р<0,05) у пациенток с постмастэктомическим синдромом.

10) Применение ботулинотерапии в комплексе с базисной терапией у больных с постмастэктомическим синдромом приводит к статистически значимым стойкости лечебного эффекта и регрессу болевого синдрома и мышечно-тонических нарушений по сравнению с группой больных, пролеченных только базисной терапией (р<0,001).

11) Больные с постмастэктомическим синдромом нуждаются в динамическом наблюдении не только онколога и хирурга, но и невролога, психотерапевта и мануального терапевта, которым необходимо не только уточнить характер и степень клинических проявлений, развивающихся вследствие хирургического вмешательства и лучевой терапии, но и определить адекватные лечебные мероприятия в процессе реабилитации больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В связи с тем, что радикальное лечение по поводу рака молочной железы в подавляющем большинстве случаев приводит к неврологическим, психоэмоциональным, биомеханическим и сосудистым нарушениям, больные в раннем и позднем послеоперационном периодах должны наблюдаться у онколога, невролога, мануального терапевта и психотерапевта.

Для диагностики сложного нейроваскулярного синдрома, формирующегося у больных с постмастэктомическим синдромом, необходимо применение специальных проб, вызывающих напряжение в передней лестничной мышце (проба Эдсона, Ланге, Руса, «военная осанка»).

Рекомендуется оценивать эмоциональный фон и показатели качества жизни, которые меняются у данных больных в зависимости от степени отёка верхней конечности, срока после операции и выраженности неврологических расстройств.

Мануальным терапевтам, курирующим больных с постмастэктомическим синдромом, рекомендуется использовать все необходимые методы мануальной диагностики и терапии для выявления и коррекции функциональных биомеханических нарушений у данных пациенток.

Наряду с клинико-неврологическим осмотром, больные, перенесшие радикальную мастэктомию, нуждаются в проведении следующих инструментальных методов обследования: УЗДГ, ЭНМГ, ЭЭГ, рентгенография и др.).

Лечебно-восстановительные мероприятия, планируемые при реабилитации больных с постмастэктомическим синдромом, должны включать применение ботулинического токсина типа А в комплексе с медикаментозной, мануальной и светодиодной фотоматричной терапией. Использование в комплексной терапии светодиодных отечественных оригинальных фотоматричных систем при постмастэктомическом синдроме имеет приоритетное значение и защищено патентом на изобретение.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шихкеримов, Р.К. Влияние низкоинтенсивного некогерентного

излучения красного цвета свечения на реологию крови in vitro / A.A.

Савин, К.И. Калинин, Л.З. Велынер, М.Л. Стаханов, В.П. Жаров, Р.К.

Шихкеримов, A.B. Шапкина, А.О. Мнушкин // Сборник научных работ к

75-летию В.А.Карлова «Неврология на рубеже веков. Москва. - 2001. -С.106-108.

2. Шихкеримов, Р.К. Расстройства периферической гемодинамики и гемореологии больных с цервикальной нейроваскулярной компрессией и методы их коррекции / A.A. Савин, А.Н. Селезнёв, К.И. Калинин, Р.К. Шихкеримов, С.А. Козлов // Материалы Международной конференции по Гемореологии. Ярославль. - 2001. - С.46-47.

3. Шихкеримов, Р.К. Новые методы фототерапии при лечении заболеваний периферической нервной системы / A.A. Савин, И.Д. Стулин, A.B. Шапкина, К.И. Калинин, Р.К. Шихкеримов, Г.Н. Змиевской, JI.B. Китаева // Сборник трудов III Всероссийского съезда неврологов. Казань. - 2001. -С.167.

4. Шихкеримов, Р.К. Реабилитация больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, JI.3. Велыпер, M.JI. Стаханов, A.C. Юнусова, Рейнальдо Перес Ловеле П Сборник научно-практических работ «Неврология-реабилитация, биомеханика». Москва. - 2003.- С. 140-141.

5. Шихкеримов, Р.К. Нейропсихологические аспекты реабилитации больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома / A.C. Юнусова, A.A. Савин, JI.3. Велыиер, M.JI. Стаханов, Р.К. Шихкеримов, Рейнальдо Перес Ловеле // Сборник научно-практических работ «Неврология-реабилитация, биомеханика». Москва. - 2003.- С. 142143.

6. Шихкеримов, Р.К. Неврологические, психоэмоциональные расстройства и качество жизни у больных с постмастэктомическим синдромом / A.A. Савин, Л.З. Велыпер, Р.К. Шихкеримов, М.Л. Стаханов, A.C. Юнусова, Рейнальдо Перес Ловеле, Г.А. Чочуа, М.П. Зверев // Юбилейный альманах научных трудов «Современные научные направления в неврологии». Москва. - 2003. - С.50-51.

7. Шихкеримов, P.K. Реабилитация больных с постмастэктомическим синдромом / Л.З. Велыпер, М.Л. Стаханов, A.A. Савин, A.C. Юнусова, Р.К. Шихкеримов, Рейнальдо Перес Ловеле // Материалы научно-практической конференции НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН «Новые диагностические и лечебные технологии в онкологии». Томск. - 2003. -С.60.

8. Шихкеримов, Р.К. Неврологические, психоэмоциональные расстройства и качество жизни при постмастэктомическом синдроме / Л.З. Велыпер, A.A. Савин, М.Л. Стаханов, A.C. Юнусова, Р.К. Шихкеримов // Материалы первой научно-практической конференции по актуальным вопросам онкологии на железнодорожном транспорте «Посвящается 10-летию онкологического центра МПС России и 30-летию кафедры онкологии МГМСУ». Москва. - 2003. - С.48-50.

9. Шихкеримов, Р.К. Особенности регионарного кровообращения и микроциркуляции у больных после радикального лечения рака молочной железы / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, И.Д. Стулин, Л.З. Велыпер, М.Л. Стаханов, В.Н. Перепелица, A.C. Койчакаева // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике». Санкт-Петербург. -2004. - С.56-58.

10. Шихкеримов, Р.К. Качество жизни больных с постмастэктомическим синдромом / A.C. Койчакаева, A.A. Савин, Л.З. Велыпер, М.Л. Стаханов, Р.К. Шихкеримов // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2004. — №2.-С.11.

11. Шихкеримов, Р.К. Психоэмоциональные расстройства и качество жизни больных с неврологическими проявлениями постмастэктомического синдрома / A.C. Юнусова, Р.К. Шихкеримов // Материалы III Конференции молодых учёных России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины». Москва. -2004.-С. 180.

12.Шихкеримов, P.K. Качество жизни больных с постмастэктомическим синдромом / A.C. Койчакаева, A.A. Савин, Л.З. Велынер, M.JI. Стаханов, Р.К. Шихкеримов // Материалы Российской НПК, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, часть II. Томск. - 2004. - С.54.

13.Шихкеримов, Р.К. Психоэмоциональные нарушения и их коррекция у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы / A.A. Савин, Р.К. Шихкеримов, Л.З. Велыпер, М.Л. Стаханов, В.В. Кузнецов, A.C. Койчакаева // Материалы VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи.-2004.-С.601-602.

14. Шихкеримов, Р.К. Квантовая терапия больных с лимфоэдемой конечностей / Л.З. Велынер, М.Л. Стаханов, М.Р. Калинин, A.A. Савин, В.В. Кузнецов, Р.К. Шихкеримов, A.C. Койчакаева // Материалы VII Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины». Сочи. - 2004. - С. 185-186.

15.Шихкеримов, Р.К. Применение светодиодных фотоматричных систем в коррекции неврологических нарушений у больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, М.Л. Стаханов, Л.З. Велыпер, В.В. Кузнецов, Л.А. Савин // Материалы XIII Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (приложение к журналу Открытое образование). Ялта-Гурзуф. - 2005. - С.151-152.

16.Шихкеримов, Р.К. Фотоматричные системы в лечении больных с постмастэктомическими осложнениями / М.Л. Стаханов, Л.З. Велыпер, М.Р. Калинин, A.A. Савин, В.В. Кузнецов, Р.К. Шихкеримов, O.E. Котова // Материалы XIII Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (приложение к журналу Открытое образование). Ялта-Гурзуф. - 2005. - С.155-156.

17.Шихкеримов, P.K. Эффективность комплексного лечения больных с постмастэктомическим синдромом / M.JI. Стаханов, JI.3. Вельшер, М.Р. Калинин, A.A. Савин, В.В. Кузнецов, Р.К. Шихкеримов, O.E. Котова // Материалы Международной научно-практической конференции «Лечение рака и предраковых заболеваний молочной железы». Казань. -2005. - С.287-290.

18. Шихкеримов, Р.К. Взгляд невролога на проблему постмастэктомического синдрома / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, A.C. Юнусова, Л.А. Савин // Сборник научных работ к 80-летию члена-корреспондента РАМН, профессора В.А.Карлова «Неврология длиною в жизнь». Москва. - 2006. - С.179-181.

19. Шихкеримов, Р.К. Вертебробазилярная недостаточность как следствие постмастэктомического синдрома и её лечение / И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, Л.А. Савин, Р.К. Шихкеримов, A.B. Шапкина, М.В. Сулейманова, Г.А. Лисичкина, М.Л. Стаханов // Альманах клинической медицины «Современные технологии диагностики и лечения неврологических заболеваний». — 2006. — Т. XIII - С.27-28.

20. Шихкеримов, Р.К. Фотоматричная терапия при лечении постмастэктомического отёка / Ю.А. Меняев, В.П. Жаров, М.Л. Стаханов, A.A. Савин, Р.К. Шихкеримов // Медицинская физика. - 2006. - № 3 -С.32-38.

21. Шихкеримов, Р.К. Постмастэктомические нарушения как причина вертебробазилярной недостаточности у молодых женшин / И.Д. Стулин, A.A. Савин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, Л.А. Савин, Р.К. Шихкеримов, Г.И. Стулин // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - 2007. - спецвыпуск. - С.369-370.

22. Шихкеримов, Р.К. Реабилитация больных с цереброваскулярными расстройствами, возникшими вследствие постмастэктомического синдрома / И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, Л.А. Савин, Р.К. Шихкеримов, A.C. Койчакаева // Материалы третьей научно-

практической конференции с международным участием «Новые технологии восстановительной медицины». Москва. - 2007. - С.66-67.

23.Шихкеримов, Р.К. Цереброваскулярные нарушения у пациентов с постмастэктомическим синдромом и возможности их коррекции / JI.3. Велыпер, M.JI. Стаханов, И.Д. Стулин, A.A. Савин, Л.А. Савин, С.А. Стражев, Р.К. Шихкеримов // Российская научно-практическая конференция «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы». Москва. - 2007. - С.76-77.

24. Шихкеримов, Р.К. Фототерапия с помощью матричной светодиодной аппаратуры при лечении постмастэктомических осложнений / Ю.А. Меняев, Р.К. Шихкеримов // Биомедицинские технологии и радиоэлектроника. - 2007. - № 12 - С.67-69.

25. Шихкеримов, Р.К. Возможности применения лекарственного фотофореза с помощью отечественной светодиодной фотоматричной установки красного цвета свечения в неврологии / A.A. Савин, Е.С. Сабило, А.Н. Селезнёв, A.B. Шапкина, Г.Н. Змиевской, Л.А. Савин, Е.В. Истомина, Р.К. Шихкеримов // Материалы XVI Международной конференции и дискуссионного научного клуба «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии». Ялта-Гурзуф. - 2008. -С.76-78.

26. Шихкеримов, Р.К. Комплексное лечение постмастэктомических расстройств с применением квантовых технологий, лекарственной и мануальной терапии / Р.К. Шихкеримов, Л.З. Велыпер, М.Л. Стаханов, И.Д. Стулин, Л.А. Савин, A.C. Койчакаева, A.A. Савин, М.В. Антонюк, Н.В. Лочан // Материалы Международной конференции «Клинические нейронауки, нейрофизиология, неврология» (приложение к журналу Открытое образование). Ялта-Гурзуф. - 2008. - С.33-35.

27. Шихкеримов, Р.К. Постмастэктомический синдром как проблема на стыке онкологии и неврологии / Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, И.Д. Стулин, A.A. Савин, Л.А. Савин, C.B. Стражев, Р.К. Шихкеримов, A.C.

Койчакаева, H.B. Лочан, H.B. Лысейко, M.B. Антонюк // Материалы конференции «Достижения в диагностике, лечении и профилактике гематологических и онкологических заболеваний». Москва. - 2008. -С.95-98.

28.Шихкеримов, Р.К. Постмастэктомический синдром как мультидисциплинарная проблема / Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, И.Д. Стулин, A.A. Савин, Л.А. Савин, C.B. Стражев, Р.К. Шихкеримов, A.C. Койчакаева, Н.В. Лочан, Н.В. Лысейко, М.В. Антонюк // Онкохирургия. -2008. -№ 1 -С.90.

29. Шихкеримов, Р.К. Неврологические расстройства у женщин после мастэктомии / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, C.B. Стражев, Л.А. Савин, Н.В. Лочан, М.В. Антонюк // Клиническая геронтология. - 2008. - Т.14, - № 8 - С. 15-18.

30. Шихкеримов, Р.К. Биомеханические нарушения у женщин, перенесших радикальную мастэктомию, методы их коррекции / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, И.Д. Стулин, Л.А. Савин, C.B. Стражев // Мануальная терапия. - 2008. - № 4(32) - С.41-46.

31. Шихкеримов, Р.К. Влияние лучевой терапии на развитие цереброваскулярных нарушений у женщин, перенесших радикальную мастэктомию / Л.А. Савин, И.Д. Стулин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, Р.К. Шихкеримов, C.B. Стражев, М.В. Антонюк, Н.В. Лочан, Н.В. Лысейко, Г.А. Лисичкина, A.A. Савин, Т.В. Карандеева // Материалы научно-практической конференции «Совершенствование оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями». Москва. -2009. - С.27-28.

32. Шихкеримов, Р.К. Комплексоны и гепарин в коррекции нейропсихологических нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии / А.Н. Селезнёв, И.Д. Стулин, Н.В. Шелестина, A.A. Савин, Г.Н. Змиевской, Л.А. Савин, Р.К. Шихкеримов // Клиническая геронтология. — 2009. -Т.15, - № 10-11 -С.13-16.

33.Шихкеримов, P.K. Экстра- интравазальные и гемостазиологические аспекты патогенеза постмастэктомического синдрома / A.A. Савин, Р.К. Шихкеримов, И.Д. Стулин, M.JI. Стаханов, JI.3. Вельшер, JI.A. Савин, C.B. Стражев, Ю.К. Хохлов // Материалы Всероссийской конференции «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром. Современные подходы к диагностике и лечению». Москва. - 2010. - С.68-70.

34. Шихкеримов, Р.К. Клинические варианты постмастэктомического синдрома / Р.К. Шихкеримов, JI.3. Вельшер, A.A. Савин, M.JI. Стаханов, И.Д. Стулин, JI.A. Савин, A.C. Койчакаева, C.B. Стражев, Т.В. Карандеева // Материалы Всероссийской конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи». Москва. - 2010. - С.48-49.

35. Шихкеримов, Р.К. Компьютерные технологии в диагностике патологии периферической нервной системы при постмастэктомическом синдроме / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, И.Д. Стулин, JI.3. Вельшер, M.JI. Стаханов, C.B. Стражев, JI.A. Савин // Клиническая геронтология. -2011. - Т.17, - № 7-8 - С.37-41.

36.Шихкеримов, Р.К. Нейроваскулярные и биомеханические нарушения при постмастэктомическом синдроме и методы их коррекции / Р.К. Шихкеримов, JI.3. Вельшер, M.JI. Стаханов, JI.A. Савин // Вестник восстановительной медицины. -2011. - № 2 - С.51-55.

37.Шихкеримов, Р.К. Патология плечевого сосудисто-нервного пучка в клинических проявлениях постмастэктомического синдрома / Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов, И.Д. Стулин, Л.А. Савин, C.B. Стражев // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2011. - Т.6, - № 4 - С.86-90.

38.Шихкеримов, Р.К. Роль невролога в обследовании и лечении больных с постмастэктомическим синдромом / A.A. Савин, И.Д. Стулин, Л.А. Савин, A.C. Койчакаева, Р.К. Шихкеримов, Л.З. Вельшер, М.Л. Стаханов,

C.B. Стражев, T.B. Карандеева, A.H. Бойко // Методические рекомендации. Москва. - 2011. - 36 с.

39.Шихкеримов, Р.К. «Способ и устройство свето-лечения отёков конечностей» / В.П. Жаров, М.Л. Стаханов, В.Н. Рождествин, А.И. Ларюшин, A.B. Лютиков, Р.В. Жашков, В.М. Мешков, Л.З. Велыиер, A.A. Подколзин, Р.К. Шихкеримов, A.A. Савин, Н.Д. Ющук // Патент на изобретение № 2196622. Зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 20.01.2003, Бюллетень № 2.

40.Шихкеримов, Р.К. «Стол для массажа» / C.B. Стражев, Т.В. Карандеева, Л.Н. Силантьева, Р.К. Шихкеримов // Патент на полезную модель № 122018. Зарегистрирован в Государственном Реестре изобретений РФ 20.11.2012, Бюллетень № 32.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМП - атипичный моторный паттерн ВАШ - визуально-аналоговая шкала Гр - грей

КТ - компьютерная томография

МФБС - мышечно-фасциальный болевой синдром

ПДС - позвоночно-двигательный сегмент

ПМЭС - постмастэктомический синдром

РМЭ - радикальная мастэктомия

РТТДМ - регионарный постуральный дисбаланс мышц

сП - сантипуаз

ТТГ - телетермография

УДС - ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ФБ - функциональный блок

ЦНС — центральная нервная система

ЭНМГ- электронейромиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

Заказ № 122-а/02/2013 Подписано в печать 27.02.2013 Тираж 200 экз. Усл. п.л. 2,4

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; e-mail.zak@cfr.ru