Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Нетипичная эндоскопическая папиллотомия

На правах рукописи

УЛЬЯНОВ

Дмитрий Николаевич

НЕТИПИЧНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОТОМИЯ 14.00.27-хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003064621

Работа выполнена в ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им А. А Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Дмитрий Алексеевич Балалыкин

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Евгений Иванович Брехов кандидат медицинских наук Александр Анатольевич Будзинский Ведущая организация:

Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_»_2007 г в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета К 208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу

121165, г. Москва, ул. Студенческая, д 40, стр 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В А.Дербенев

Список сокращений.

БДС - большой дуоденальный сосочек,

ДПК - двенадцатиперстная кишка;

ЖКБ - желчнокаменная болезнь,

МЭК - механическая экстракция камней;

МЛТ - механическая литотрипсия,

НБД - назобилиарное дренирование,

НПД - назопанкреатическое дренирование,

ОЖП - общий желчный проток,

ПХЭС - постхолецистэктомический синдром,

СПХДС - супрапапиллярная холедоходуоденостомия,

ЧПО - чреспапиллярные операции,

ЭПТ - эндоскопическая папиллотомия,

НЭПТ - нетипичная эндоскопическая папиллотомия,

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография,

ЭС - эндоскопическое стентирование,

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Многолетний клинический опыт показал, что ЭПТ стала операцией выбора не только у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни и резидуальным холангиолитиазом, имеющими высокую степень операционного риска, но и неотъемлемым этапом в лечении больных с холестазом, вызванным опухолями большого дуоденального сосочка и гепатопанкреатобилиарной зоны (Балалыкин А С, 1980, Панцырев Ю М и Галлингер ЮИ, 1984, Шаповальянц СГ, 1989, Малярчук В И и соавт, 2004, Назаренко П М и соавт, 2005, Safrany L, 1977; Cotton Р В et al, 1981, Siegel J Н et al, 1991; Rabenstein T et al, 2000, Barthet M. et al, 2002, Jakobs R et al, 2002).

Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюляций и, как следствие, неудач ЭРХПГ и ЭПТ составляет 4-28 % (Балалыкин В.Д, 1988, Аныкин В Ф, 1989, Ташкинов Н В , 1994, Leung J W С et al, 1990, Sherman S. et al, 1991, Loperfido S. et al, 1998; Choudan CP et al, 2000, Masci E et al, 2001, Tang S -J et al, 2005), что, несомненно, ограничивает клиническое применение эндоскопического метода лечения Применение нетипичных способов ЭПТ - одно из условий преодоления технических неудач собственно ЭПТ и залог успешного применения всего комплекса чреспапиллярных операций (Балалыкин В Д и соавт, 2006) С другой стороны, в публикациях ряда авторов нетипичные способы рассматриваются как статистически значимый фактор риска развития осложнений (Tweedle et al, 1989, Leung et al, 1990, Freeman ML et al, 1996, Barthet M et al, 2002)

В доступной нам литературе 1) не разработана классификация нетипичных способов ЭПТ и показаний к их применению, 2) не обоснована техника операций ЭПТ нетипичными способами с анатомических позиций, 3) не определен алгоритм интраоперационной тактики при применении нетипичных способов ЭПТ

Все это обуславливает актуальность дальнейших исследований по уточнению показаний и разработке алгоритма применения нетипичных способов ЭПТ в клинической практике

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с заболеваниями панкреатобилиарной зоны путем повышения эффективности чреспапиллярных вмешательств за счет применения нетипичных способов операции эндоскопической папиллотомии.

Задачи исследования:

1 Уточнить показания для проведения нетипичной эндоскопической папиллотомии

2 Создать единую классификацию нетипичных методов эндоскопической папиллотомии

3 Разработать алгоритм применения нетипичных методов в клинической практике с учетом топографо-анатомических особенностей терминального отдела общего желчного протока

4 Оценить неудачи чреспапиллярных вмешательств нетипичными способами и их причины

5 Провести сравнительную оценку результатов типичных и нетипичных способов эндоскопической папиллотомии

Научная новизна. Разработан и внедрен в клиническую практику способ операции нетипичной эндоскопической папиллотомии (заявка на патент №2007121135 с приоритетом от 06.06 2007), который может применяться в технически сложных случаях при неудачах других, в том числе и нетипичных, способов эндоскопической папиллотомии Разработаны и анатомически обоснованы показания и противопоказания к проведению операции эндоскопической папиллотомии нетипичными способами при доброкачественных и злокачественных заболеваниях панкреатобилиарной зоны

С позиций прикладной анатомии панкреатобилиарной зоны уточнены технические аспекты проведения операции нетипичной эндоскопической папиллотомии различными способами, а также проведена их сравнительная оценка Оптимизирован алгоритм применения различных способов проведения операции нетипичной эндоскопической папиллотомии

Практическое значение. Анатомическое обоснование применения нетипичных способов операции эндоскопической папиллотомии позволяет повысить эффективность вскрытия терминального отдела общего желчного протока и, одновременно, безопаснее проводить чреспапиллярные операции, увеличить частоту успешных эндоскопических ретроградных холангиопанкреатографий и обеспечить диагностику заболеваний панкреатобилиарной зоны и определить тактику лечения Увеличение частоты успешных операций эндоскопической папиллотомии открывает перспективы расширения эндоскопического метода лечения за счет проведения эндоскопических чреспапиллярных операций (механическая экстракция камней, механическая литотрипсия, стентирование и назобилиарное дренирование), что позволяет избежать травматичных традиционных операций у больных с высоким операционным риском Теоретически разработан и внедрен в клиническую практику новый нетипичный способ эндоскопической папиллотомии крестообразным типом разреза, позволяющий уменьшить число неудачных операций в сложных анатомических ситуациях Разработанный алгоритм применения нетипичных способов позволяет сократить время и количество этапов при проведении операции эндоскопической папиллотомии, что снижает лучевую нагрузку на пациента и персонал, а также увеличивает эффективность всего комплекса чреспапиллярных операций

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Проведение операции ЭПТ нетипичными способами повышает эффективность эндоскопического метода лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны в технически сложных случаях, при которых стандартный канюляционный способ ЭПТ оказывается невозможным

2 Крестообразный тип разреза БДС обеспечивает успешность поиска и вскрытия терминального отдела общего желчного протока в случаях неудач, обусловленных тубулярным строением терминального отдела

3 Алгоритм применения нетипичных способов операции эндоскопическая папиллотомия определяется формой и величиной БДС, наличием новообразований БДС, технической оснащенностью и опытом врача

Внедрение в практику. Разработанные методы и способы эндоскопической чреспапиллярной хирургии, тактические и технические вопросы проведения операции ЭПТ нетипичными способами внедрены и широко используются в практической работе хирургического и эндоскопического отделений Центрального военного клинического госпиталя №3 им А А Вишневского Министерства обороны Российской Федерации (г Красногорск, Московская область) и хирургического и эндоскопического отделений клинической больницы №85 Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва)

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 10-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г Москва, 2006), на Первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (г Москва, 2006), на 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г Москва, 2007)

Публикации. По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 96 отечественных и 134 иностранных источника Текст диссертации иллюстрирован 37 таблицами и 24 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования.

Проведен анализ результатов диагностики и лечения 111 больных с заболеваниями панкреатобилиарной зоны, проходивших лечение в период с 2001 по 2006 годы в 3-м Центральном военном клиническом госпитале имени А А Вишневского (г Красногорск, Московская область) Единственным условием включения больных в настоящую работу было проведение им операции ЭПТ нетипичными способами, других критериев отбора или сортировки по каким-либо признакам не было, что, на наш взгляд, повышает объективность исследования и обеспечивает практическую значимость примененных методик.

Для разработки алгоритма применения нетипичных способов ЭПТ изучены анатомические особенности зоны слияния протоковых систем на основе эндоскопического и рентгеноскопического видеоматериала при лечении больных с доброкачественными и злокачественными заболеваниями панкреатобилиарной зоны, которые сопоставлены с результатами анатомических исследований органокомплексов дуоденопанкреатобилиарной зоны 50 больных, умерших от различных причин

Среди 111 оперированных больных было 70 (63,1%) женщин и 41(36,9%) мужчина в возрасте от 20 до 86 лет Средний возраст больных составил 63 года (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу _

Пол Возраст (лет) Всего

<30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Мужчины 1 2 4 13 10 И 41

Женщины 2 1 12 12 18 25 70

Итого 3 3 16 25 28 36 111

% 2,7 2,7 14,4 22,5 25,2 32,4 100

При поступлении в клинику общее состояние было расценено как удовлетворительное у 53(48%) больных, средней степени тяжести - у 49(44%), тяжелое - у 9 (8%) больных. Тяжесть состояния, в первую очередь, обусловили осложнения основного заболевания (табл.2), наблюдавшиеся у 93 (83,8%) больных, а также сопутствующие соматические заболевания, выявленные до операции у 69(62,2%) больных и являющиеся дополнительным фактором риска проведения операции.

Наиболее часто обструкция желчных протоков, независимо от этиологии, осложнялась клиническими признаками желтухи Панкреатит в качестве осложнения наблюдался при остром калькулезном холецистите с холангиолитиазом у 7 (31,8%) из 22 больных, при резидуальном холангиолигиазе после холецистэктомии у 6 (31,6%) из 19 и при доброкачественных новообразованиях БДС - у 3 (18,8%) из 16 больных Следует отметить, что холангит чаще наблюдался у больных с хроническим калькулезным холециститом с холангиолитиазом - у 9 (25,7%) из 35

Острый калысулезный холецистит с холангиолитиазом и злокачественные опухоли панкреатобилиарной зоны протекали осложнено во всех анализируемых случаях, в то время как резидуальный холангиолитиаз протекал без осложнений в 30% случаев, аденома БДС - в 40%, а аденоматоз БДС - в 50% случаев Следует

/

отметить, что доброкачественные опухоли и гиперпластические новообразования БДС, вызвав желтуху у 7 (44%) из 16 больных подгруппы, осложнились панкреатитом у 3 (19%) из них, в то время как злокачественные опухоли, вызвав желтуху у всех 100% больных в подгруппе, не привели к панкреатиту ни в одном из 9 наблюдений

Таблица 2

Характер осложнений основного заболевания____

Заболевания п Без осл Осложнения

механ желтуха холангигг панкреатит прочие

Желчекаменная болезнь 84 11 63 18 23 1

Доброкач новообразования 16 7 6 1 3 0

Злокачественные опухоли 9 0 9 0 0 1

Панкреатит 2 - - - - 2

Итого 111 18 78 19 26 4

Ранее перенесенные операции на органах гепатопанкреатододенальной зоны имели место у 33 пациентов (табл 3)

Сочетание патологии органов панкреатобилиарной зоны с изменениями в области БДС, являющегося «зоной интересов» при проведении ЧПО, затрудняет проведение селективной канюляции и, тем самым, оказывает значительное влияние

Таблица 3

Ранее перенесенные операции__

Операции п(%)

Не оперированные 78 (70,3%)

Холецистэктомия 24(21,6%)

Холецистэкгомия + холедохотомия + дренир-ние холедоха 4 (3,6%)

Холедоходуоденоанастомоз 1 (0,9%)

Лапароскопия + дренирование кисты ПЖ 1 (0,9%)

Холецистостомия 1 (0,9%)

Чрескожное чреспеченочное дренир-ние желчных протоков 2 (1,8%)

Итого 111 (100%)

на успех эндоскопического лечения Сочетание заболеваний желчных протоков (холангиолитиаз) и БДС (аденома БДС, аденоматоз устья БДС, дивертикулы зоны БДС) имели место в 93 (83,8%) случаях В то же время во всех случаях сочетания доброкачественных новообразований БДС с холангиолитиазом последний имел характер так называемого билиарного «sludge» («грязь», англ), то есть желчной «замазки» из мелких кристаллов билирубината кальция

У всех больных для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний использовали стандартный комплекс клинических, лабораторных и инструментальных (табл 4) исследований

ЭРХПГ и НЭПТ проводили с использованием дуоденоскопов с различным диаметром рабочего канала на базе видеопроцессора EXERA 160 («Olympus», Япония), для ЭРХПГ применяли катетеры с различной формой кончика предпочтительно с ренттенкошрастными метками («Olympus», Япония), для ЭПТ

использовали папиллотомы различных типов (стандартные, без канюляционного носика и игольчатые) фирм «Olympus» (Япония) и «Wilson-Cook» (США)

Таблица 4

Методы обследования п %*

Высокочастотные.

УЗИ 111 100

Визуальные

ЭГДС 41 37,1

Рентгенологические- 111 100

ЭРХПГ 27 24,3

ЭРХГ 14 12,6

ЭРПГ 46 41,4

Фистулография 5 4,5

неудача ЭРХПГ 19 17,1

* проценты приведены в зависимости от общего количества (111) больных

Попытки ретроградной холангиопанкреатографии предприняты у 106 больных, у 4 больных контрастирование желчевыводящих протоков было проведено через оставленный после операции дренаж ОЖП, у 1 больной через чрескожный чреспеченочный дренаж ОЖП. Информацию о протоковой системе после первичного контрастирования, включая фистулографию, удалось получить в 47 случаях в 46 случаях требовалось контрастировать желчные протоки и в 1 случае - панкреатические У 19 больных провести глубокую канюляцию устья БДС не удалось и, как следствие, не удалось контрастировать требуемую протоковую систему в 18 случаях - желчные протоки и в 1 случае - панкреатические У 45 больных контрастировать ОЖП не удалось даже после канюляции устья БДС под различными углами В результате первичное контрастирование требуемой протоковой системы не удалось выполнить у 64 (57,5%) больных

У 20 (31,3%) из 64 больных с неудачей первичного контрастирования необходимой протоковой системы объективных причин неудачи выявлено не было В остальных 44 случаях были выявлены следующие причины, приведшие, по нашему мнению, к неудаче контрастирования требуемой протоковой системы (в порядке уменьшения частоты встречаемости) аденоматоз БДС у 17 (26,6%) больных, аденома БДС - у 16 (25,0%), камень БДС - у 4 (6,3%), вариант анатомии терминальных отделов протоковых систем у 3 (4,7%) больных (ретроспективная оценка), камень в терминальном отделе ОЖП у 2 (3,1%) больных и дивертикул в зоне БДС также у 2 (3,1%) больных Было выявлено, что доброкачественные опухоли БДС (аденомы) и гиперпластические новообразования БДС (аденоматоз и аденомиоз) являются наиболее частыми причинами неудачи первичного контрастирования необходимой протоковой системы, в то же время, отсутствие гипертензии на уровне терминального отдела ОЖП, на наш взгляд, является самой частой косвенной причиной неудач селективной холангиографии при отсутствии приведенных выше непосредственных причин Подтверждением служит узкий терминальный отдел ОЖП у 11 из 20 больных, то есть в 55% случаев, когда очевидных причин для неудачи первичного контрастирования протоковой системы не было выявлено Думается, что причиной неудач в этих случаях являются особенности анатомии терминального отдела ОЖП

Согласно полученным данным при ЖКБ и доброкачественных новообразованиях БДС после канюляции устья чаще удается контрастировать Вирсунгов проток, чем ОЖП. При злокачественных опухолях и канюляция БДС, и контрастирование ОЖП одинаково затруднены

Осложнений собственно ЭРХПГ в анализируемой нами серии случаев мы не наблюдали.

Как при доброкачественных, так и при злокачественных заболеваниях, сопровождающихся билиарной обструкцией, проявляющейся синдромом холестаза, в качестве первого этапа лечения применяем ЧПО, направленные на адекватную декомпрессию желчевыводящих протоков Количественная характеристика успеха различных видов операций у больных в зависимости от патологии панкреатобилиарной зоны представлена в табл 5

Таблица 5

Характеристика эффективности НЭПТ и других ЧПО, выполненных на первом

(эндоскопическом) этапе лечения в зависимости от характера заболеваний

Болезни Вид операции Всего операцш

НЭПТ МЭК МЛТ эс НБД над

Желчнокаменная болезнь попытки 101 65 20 7 26 - 219

успешные 79 56 15 5 22 - 177

Злокачественные опухоли попытки 9 - - 8 1 - 18

успешные 9 - - 3 0 - 12

Доброкачеств новообразования попытки 21 - - 3 1 - 25

успешные 17 - - 3 1 - 21

Панкреатит попытки 2 - - - - 2 4

успешные 2 - - - - 0 г

Итого попыток 133 65 20 18 28 2 266

успешных 107 56 15 11 23 0 2\г

Комплекс ЧПО был эффективен как метод лечения у 53 (47,7%) больных и применялся как метод предоперационной подготовки у 41 (36,9%) больного перед проведением второго (хирургического) этапа лечения (табл 6), ЧПО были неэффективны у 15 (13,5%) больных, из которых было оперировано 9 больных

Таблица 6

Виды операций на втором (хирургическом) этапе лечения больных

с заболеваниями панкреатобилиарной зоны.

Болезни Вид операции Без операций Всего (п)

ЛХЭ ХЭ ХЛТ БДА ПДР

Желчнокаменная болезнь 31 13 1* - - 39 84

Доброкач новообразования 2 - - - - 14 16

Злокачественные опухоли - 1 - 2 1 5 9

Панкреатит - • - - - - 2 2

Итого 33 14 1 2 1 60 (54%) 111(100%

* холедохолитотомия после конверсионной лапаротомии у больной с ПХЭС Сокращения1 ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия, ХЭ - «открытая» холецистэктомия, ХЛТ - холедохолитотомия, БДА - билиодигестивный анастомоз, ПДР - панкреатодуоденальная резекция

Ю Таблица 7

Результаты применения комплекса ЧПО у больных с патологией панкреатобилиарной зоны

Операции Количество больных Эффективно Неудачно Осложнения Летальность

метод лечения метод предопер подготовки

НЭПТ 36 17 14 5 4 -

НЭПТ+МЭК 39 21 17 1 6 -

НЭПТ+МЭК+НБД 4 2 2 - 1 -

НЭПТ+МЭК+НБД+ЭС 1 1 - - - -

НЭПТ+МЛТ+НБД 1 - - 1 - -

НЭПТ+МЛТ+МЭК 4 2 2 - -

НЭПТ+МЛТ+МЭК+НБД 7 5 1 1 1 -

НЭПТ+МЛТ+МЭК+НБД+ЭС 2 - 2 - - -

НЭПТ+МЛТ+НБД+ЭС 1 - 1 - - -

НЭПТ+НБД 2 - - 2 - -

НЭПТ+ЭС 10 2 1 5 1 2

НЭПТ+ЭС+НБД 2 1 1 - - -

НЭПТ+НПД 2 2 - - - -

Итого 111 (100%) 53 (47,7%) 41 (36,9%) 15 (13,5%) 13* (11,7%) 2 (1,8%)

* осложнения НЭПТ - у 12 больных, осложнение МЭК - вклинение корзины Дормиа - у 1 больной.

Нетипичная ЭПТ применялась как самостоятельная операция, так и в комплексе с другими ЧПО - варианты сочетаний и результаты комплексного эндоскопического лечения отражены в табл 7 Адекватная билиарная декомпрессия была одним из основных факторов, позволивших избежать летальности после хирургических операций

Прикладная анатомия терминального отдела общего желчного протока.

С целью подтверждения предположения о влиянии индивидуальных особенностей анатомии терминального отдела ОЖП на успех ЧПО вообще и ЭПТ, в частности, мы исследовали 50 аутопсийных дуоденопанкреатобилиарных комплексов Прицельно изучались особенности зоны слияния терминальных отделов желчной и панкреатической протоковых систем

В работе использована классификация терминального отдела ОЖП, согласно которой выделяются три сегмента- папиллярный, интрамуральный, панкреатический (рис 1)

холедох

панкреатический проток

слизистая оболочка

г

поджелудочная железа

серозная оболочка

Рисунок 1 (схематично). Сегменты терминального отдела ОЖП, обозначены цифрами папиллярный (1), интрамуральный (2), панкреатический (3)

мышечный слой

Согласно анатомическим исследованиям протяженность папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП составила от 4 до 16 мм (в среднем 9,6 ± 0,6 мм), интрамурального - от 1,5 до 15 мм (в среднем 5,38 ± 0,8 мм), панкреатического - от 2,2 до 43 мм (в среднем 25,4 ±1,6 мм) (табл 8)

Таблица 8

Величина Папиллярный Интрамуральный Панкреатический

Длина Диаметр Длина Диаметр Длина Диаметр

Миним. 4 0 1,5 0 2,2 3

Максим 16 4,5 15 4,8 43 7

Средняя 9,6 ± 0,6 2,2 ±0,1 5,4 ±0,8 2,5 ±0,1 25,4 ± 1,6 3,6 ± 0,2

Средний диаметр этих сегментов составил папиллярный - 2,2 ±0,1 мм, интрамуральный - 2,5 ± 0,1 мм, панкреатический - 3,6 ± 0,2 мм Эти участки желчного протока характеризовались обязательно узким просветом, иногда полностью сомкнутыми стенками

При высоком слиянии желчного и панкреатического протоков формируется протяженный общий канал, но ампула, как истинное расширение этого канала, была отмечена нами только в 22% секционных наблюдений и характеризовалась наличием выраженных складок-клапанов слизистой оболочки, которые при гиперпластических изменениях способны затруднять стандартную канюляцию ОЖП

Возможность предсказать внутреннее строение терминального отдела ОЖП в зависимости от формы БДС имеет важное практическое значение, поскольку, по нашим данным, особенности внутреннего строения БДС (характер слияния протоковых систем, извитость терминального отдела ОЖП, «клапанное» строение слизистой оболочки общего канала БДС и особенности мышечного аппарата) -основные анатомические факторы, определяющие неудачи при введении инструментов в устье БДС, а затем и в просвет ОЖП Форму БДС оцениваем с современных анатомических позиций как образования, включающего в себя не только зону устья, но и продольную складку На основании секционных данных, анализа и сопоставления операционного видеоматериала и рентгенограмм мы пришли к выводу, что в зависимости от формы БДС можно предсказать трудности канюляции БДС, однако, форма БДС не отражает всех особенностей внутреннего строения терминального отдела ОЖП и общего канала протоковых систем Кроме того, заболевания панкреатобилиарной зоны, сопровождающиеся механической обструкцией, изменяют нормальную анатомию протоковых систем Форма БДС отражает параметры папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП и, следовательно, может быть выбрана в качестве отправной точки при решении тактического вопроса выбора способа операции ЭПТ В частности, если продольная складка выражена, то можно с определенной долей уверенности предположить, что угол прободения желчным протоком двенадцатиперстной кишки острый, а длина папиллярного и интрамурального сегментов и, следовательно, разрез при ЭПТ большие Выраженная продольная складка при заболеваниях панкреатобилиарной зоны может быть также обусловлена желчной гипертензией Однако, и в первом и во втором случае продольная складка очерчивает контуры папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП, определяя границы и возможность безопасного разреза, что позволяет широко применять нетипичные способы ЭПТ Когда продольная складка не выражена, и сосочек визуально имеет полушаровидную или уплощенную форму, следует ожидать, что холедоходуоденальный угол приближается к прямому, а длина папиллярного сегмента и разреза БДС при ЭПТ невелика Последний вариант предполагает не только затруднения стандартной канюляции, но и возрастающий риск ретродуоденальной перфорации при проведении ЭПТ нетипичными способами

На основании анатомических исследований и оперативной практики разработан алгоритм выбора способа операции в зависимости от формы БДС (рис 2)

Канюляция

, I

Глубокая удачна

На глубину 3-5 мм

X

Глубокая неудачна

Стандартная ЭПТ

Предрассечение папиллотомом без

канюляционного носика

успешно

неудачно

Продолговатая форма БДС Полушаровидная и уплощенная формы БДС

Продольная складка резко увеличена

Продольная складка выражена

СПХДС

Предрассечение «от устья снизу ввепх»

Предрассечение «сверху вниз

к устью»

неудачно

I

Крестообразное предрассечение

Рисунок 2 Схема операционного тактического алгоритма при выборе способа НЭПТ

Нетипичные способы ЭПТ: показания, особенности проведения и результаты.

Канюляционный способ является синонимом операции ЭПТ и в стандартном исполнении считается методом выбора, однако, стандартная канюляция может быть крайне затруднена в следующих ситуациях- 1) не удается канюлировать устье БДС канюлей для выполнения ЭРХПГ, 2) удается канюляция устья БДС, но канюля направляется в панкреатический проток и не удается контрастировать терминальный отдел ОЖП, а, следовательно, не удается контролировать правильность установки папиллотома, 3) удается выполнить ЭРХПГ, но не удается канюлировать устье БДС стандартным папиллотомом Выявленные нами причины неудачи стандартной канюляции в анализируемой серии из 111 больных отражены в табл 9

Таблица 9

Причины проведения ЭПТ нетипичными способами у 111 больных

Показания к ЭПТ

Причины нетипичными способами Всего

неудачи ЭРХПГ неудачи типичной ЭПТ

Аденома БДС 7 (6,3%) 16 (14,4%) 23 (20,7%)

Аденоматоз БДС 4 (3,6%) 17(15,3%) 21 (18,9%)

Камень в терм отд ОЖП 2 (1,8%) 2 (1,8%) 4 (3,6%)

Камень БДС 2 (1,8%) 4 (3,6%) 6 (5,4%)

Дивертикул 6 (5,4%) 2 (1,8%) 8 (7,2%)

Стриктура терм отд ОЖП 3 (2,7%) - 3 (2,7%)

Деформация ДПК 1 (0,9%) - 1 (0,9%)

Вариант анатомии - 3 (2,7%) 3 (2,7%)

Аденома + дивертикул 2 (1,8%) - 2 (1,8%)

Камень БДС + дивертикул 1 (0,9%) - 1 (0,9%)

Причин не выявлено 19(17,1%) 20(18,0%) 39 (35,1%)

Итого 47 (42,3%) 64 (57,7%) 111 (100%)

Таким образом, общее показание к выполнению ЭПТ нетипичными способами одно - это неудача канюляции устья БДС адекватной для проведения ЭРХПГ и/или типичной ЭПТ

Показанием для проведения диагностической ЭПТ нетипичными способами явились неудачи первичного контрастирования необходимой протоковой системы Проведение ЭПТ нетипичными способами позволило получить необходимую протоковую систему в 60 (93,7%) из 64 неудачных случаев ЭРХПГ, повысив тем самым общее число успешных ЭРХПГ до 96,4% Следует отметить, что повторные эндоскопические исследования, выполняемые в ближайшие 1-2 дня после первого вмешательства, позволили повысить эффективность ЭРХПГ на 18,7% без дополнительных этапов ЭПТ А дополнительные этапы НЭПТ позволили увеличить эффективность еще на 3,1% Следует отметить, что НЭПТ носила исключительно диагностический характер лишь в 6 (9,4%) из 64 случаев, в остальных 58 случаях папиллотомный разрез был расширен с лечебными целями

Показаниями к выполнению лечебной ЭПТ нетипичными способами являются неудачи стандартной ЭПТ, состоящие в невозможности введения

стандартного папиллотома (типа Erlangen) и правильной установки его для проведения стандартной папиллотомии, причины неудач отражены в табл 9

Успех выполнения НЭПТ непосредственно зависит от четкости соблюдения правил и принципов выполнения операции на каждом этапе Основными тактическими принципами проведения операции ЭПТ являются 1) адекватная медикаментозная седация больного, 2) релаксация перистальтики ДПК адекватная прецизионности проводимых оперативных действий; 2) предварительная катетеризация периферической вены для дополнительного введения лекарственных средств при необходимости продления седации, 3) правильное позиционирование БДС, 4) выбор оптимального способа рассечения БДС, 5) четкое следование анатомическим ориентирам на основании знания топографической анатомии БДС и протоков.

Основными техническими принципами проведения НЭПТ с использованием игольчатого папиллотома мы считаем следующие 1) перед выполнением собственно разреза необходимо выполнить несколько тренировочных движений без включения тока, чтобы убедиться, что подъемник придает выбранное направление кончику папиллотома, 2) направление разреза должно совпадать с проекцией терминального отдела ОЖП, 3) при необходимости нескольких разрезов, каждый следующий разрез должен проводиться в том же направлении в проекции терминального отдела ОЖП, что и предыдущий, 4) длина последующих разрезов в серии должна увеличиваться, что позволит расширить операционное поле, а не создавать глубокую узкую «яму», 5) постоянный контроль за адекватной глубиной каждого разреза, которая не должна превышать 2-3 мм, при выполнении НЭПТ позволяет достичь успеха максимально эффективно, 6) разрез следует выполнять на режиме «разрез» (т е. без коагуляции) во избежание термоэлектротравмы устья панкреатического протока

Классификация способов ЭПТ. на наш взгляд, представляется следующим образом I. Типичные (канюляционные) способы' 1. Стандартная канюляция (пашшлотомом типа «Erlangen»), 2. Канюляция по проводнику, введенному в устье БДС а) ретроградно; б) антеградно,

II Нетипичные способы 1. Предрассечение- а) канюляционное -папиллотомом с боковым электродом без «носика» («Zimmon-Soehendra»), б) неканюляционное - игольчатым папиллотомом («needle knife») 1) способом «от устья вверх», 2) способом «сверху вниз к устью», 3) крестообразным разрезом, 2 Супрапапиллярная холедоходуоденостомия; 3 Смешанные способы- а) предрассечение + канюляционный способ; б) СПХДС + канюляционный способ

III Эндоскопически ассистированная папиллотомия 1 через культю пузырного протока, 2 через холедохотомическое отверстие

При ЖКБ чаще применялись смешанные способы НЭПТ, при доброкачественных новообразованиях БДС, а также при злокачественных опухолях чаще применялись различные виды предрассечения

Результаты. НЭПТ после 1-го этапа была эффективна у 85 (76,6%) из 111 больных (табл 10) Неудачными операции НЭПТ после 1-го этапа были у 5 больных трое больных после неудачи 1-го этапа НЭПТ были неотложно оперированы, у двух других больных развившееся осложнение (острый панкреатит) после неудачного 1-го этапа НЭПТ потребовало интенсивного консервативного лечения, не позволив провести 2-ой этап

Таблица 10

Зависимость эффективности и количества этапов НЭПТ от способа операции (п=111)

Способ НЭПТ п 1 этап 2 этап 3 этап ВСЕГО операций

попытки эффект попытки эффект. попытки эффект попытки эффект.

СПХДС 13 13 12 - - - - 13 12

ПРЕДРАССЕЧЕНИЕ 48 48 37 7 6 - - 55 43

канюляционное 2 2 2 - - - - 2 2

«сверху вниз к устью» 16 16 13 2 1 - - 18 14

«от устья снизу вверх» 23 23 18 3 3 - - 26 21

крестообразное предр-ние 7 7 4 2 2 - - 9 6

СМЕШАННАЯ НЭПТ 50 50 36 14 13 1 1 65 50

«сверху вниз» + тип ЭПТ 10 10 9 1 1 - - 11 10

«от устья вверх» + тип. ЭПТ 28 28 18 10 9 1 1 39 28

крестообр предр + тип. ЭПТ 1 1 0 1 1 - - 2 1

СПХДС + тип ЭПТ 9 9 7 2 2 - - И 9

фистулотомия + тип ЭПТ 2 2 2 - - - - 2 2

итого 111 111 85 21 19 1 1 133 105

Два этапа потребовалось провести у 21 (18,9%) больного у 19 из 24 больных с неудачей НЭПТ после 1-го этапа и еще у 2 больных, у которых 1-й этап НЭПТ с диагностическими целями был проведен успешно, однако, возникла необходимость провести 2-ой этап для расширения папиллотомического разреза с лечебными целями Эффективной после двух этапов операция НЭПТ признана в 19 случаях НЭПТ после 2-го этапа была неудачной у 2 больных, в одном случае больную пришлось неотложно оперировать, во втором - для достижения адекватного доступа в необходимую протоковую систему для проведения других ЧПО потребовалось провести три этапа НЭПТ, после которых операция признана успешной.

При анализе эффективности НЭПТ в зависимости от способа операции получены следующие данные СПХДС была успешно проведена у 12 (92,3%) из 13 больных и была эффективна после 1-го этапа Операция НЭПТ различными способами предрассечения была успешно проведена у 43 (89,5%) из 48 больных в один этап операция была эффективно проведена у 37 (79,2%) больных, в два этапа - у 6 (12,5%) НЭПТ смешанными способами была эффективна у 50 (100%) из 50 больных в один этап операцию удалось эффективно завершить у 36 (72%) больных, два этапа потребовалось провести 13 (26%) больным, у 1 (2%) больной потребовалось 3 этапа Полученные данные объясняются тем, чтонетипичные способы ЭПТ позволяют осуществлять доступ в просвет терминального отдела ОЖП уже на первом этапе, однако, применение стандартного папиллотома для расширения доступа, увеличивая количество этапов НЭПТ, позволяет увеличить общую эффективность проведения операции, определяющуюся успехом всего комплекса ЧПО

Из всех разновидностей предрассечения НЭПТ эффективнее всего за один этап была проведена при использовании канюляционного предрассечения (у 2 (100%) из 2 больных) и неканюляционного предрассечения способом «сверху вниз к устью» (у 13 (81,3%) из 16 больных) Из смешанных способов НЭПТ методика «сверху вниз к устью» дополненная типичной ЭПТ также была эффективна после первого этапа чаще остальных методик - у 9 (90%) из 10 больных

Эффективность после 1-го этапа при проведении НЭПТ смешанными способами, включающими предрассечение, была ниже эффективности НЭПТ при использовании только предрассечения - 69,2% (27 из 39) против 77,1% (37 из 48) Это, на наш взгляд, объясняется тем, что предрассечение всегда применяется в технически сложных ситуациях как первый этап смешанного способа и, следовательно, именно от успеха или неудачи этапа предрассечения зависит успех смешанного способа операции НЭПТ в целом

На втором этапе общая эффективность как при проведении предрассечения, так и при проведении НЭПТ смешанными способами возрастает, что подтверждает тезис о необходимости повторных попыток папиллотомии в случаях неудачи на предыдущем этапе для повышения эффективности как ЭПТ, так и ЧПО в целом

Неудачи являются одной из наиболее частых причин увеличения количества этапов при проведении операции ЭПТ нетипичными способами Однако, самой частой причиной увеличения количества этапов при проведении операции ЭПТ нетипичными способами (табл 11) явилось увеличение разреза для производства чреспапиллярной операции механической экстракции камня(ей) Следует отметить, что у одного и того же больного на разных этапах могут быть различные причины,

требующие увеличения длины разреза - в зависимости от изменившейся клинической ситуации

Таблица 11

_Причины увеличения количества этапов НЭПТ. (п-21)*_

Причины 11 %

Неадекватная НЭПТ для проведения МЭК 9 40,9

Неудача НЭПТ на первом этапе 7 31,8

Осложнение первого этапа НЭПТ 2 9,1

Неудача НЭПТ на втором этапе ' 1 4,6

Досечение для разобщения протоковых систем 1 4,6

Досечение при постановке стента 1 4,6

Поломка эндоскопа 1 4,6

Итого 22* 100 %

* у 1 больной были две различные причины на двух этапах

После ретроспективного анализа видеозаписей и динамической рентгенографии 24 неудачно проведенных операций НЭПТ (с выявлением анатомических особенностей зоны слияния протоковых систем в БДС) были выделены следующие факторы неудачи операции НЭПТ узкий терминальный отдел ОЖП в связи с трубчатым строением терминальных отделов протоковых систем в 9 (37,4%) случаях, узкий терминальный отдел ОЖП вследствие других объективных причин (отсутствие билиарной гипертензии, сдавление извне или стриктура проксимальных отделов ОЖП) - в 6 (25,0%), изменение нормальной анатомии зоны БДС (перифатериальный дивертикул, камень в терминальном отделе ОЖП) способствовали неудаче НЭПТ в 4 (16,7%), поломка эндоскопа - в 1(4,2%) случае, сгустки крови, закрывающие операционное поле, препятствовали проведению операции в один этап в 4 (16,7%) случаях

Клинически значимые, т.е. требующие лечебных мероприятий для коррекции, местные осложнения отмечены у 12 (10,8%) больных (одновременно два клинически значимых осложнения отмечено у одной больной) кровотечение -у 7 (6,3%) и панкреатит - у 6 (5,4%) Подтекание крови из разреза (у 22 больных), останавливающееся самостоятельно, и бессимптомную диастазурию (у 6 больных), не требовавшую интенсивной терапии, учитывали, но не расценивали как клинически значимые осложнения Наиболее часто (в 12 из 13 случаев) осложнения наблюдались после первого этапа операции НЭПТ

Клинически значимые кровотечения наблюдались интраоперационно у 6 больных - эндоскопический гемостаз у всех был эффективен, после операции - у одной больной, у которой была эффективна консервативная терапия Проведение хирургической операции с целью остановки кровотечения ни в одном случае не потребовалось.

При ретроспективном анализе зависимости частоты кровотечений от способа операции НЭПТ, установлено, что смешанные способы НЭПТ осложнились клинически значимым кровотечением относительно чаще других способов - в 4 (57,1%) из 7 случаев кровотечений и потребовали проведения эндоскопического гемостаза Из смешанных способов кровотечения чаще наблюдались при сочетании предрассечения «от устья снизу вверх» с типичной ЭПТ - в 3 (10,7%) из 28 больных

Послеоперационный панкреатит в отечной форме наблюдался в 5 больных, сопровождался характерными клиническими проявлениями и потребовал интенсивной инфузионной терапии, которая была эффективна В одном случае тяжелый панкреонекроз потребовал длительной интенсивной терапии и закончился исходом в кисту поджелудочной железы. На основании проведенного нами ретроспективного анализа причин развития острого панкреатита при проведении операции ЭПТ нетипичными способами было установлено, что только многократное контрастирование Вирсунгова протока достоверно увеличивает риск развития панкреатита после папиллотомии.

Летальных исходов вследствие осложнений операции НЭПТ или вследствие неудачного проведения НЭПТ мы не наблюдали Два летальных исхода были связаны с проведением комплекса чреспапиллярных операций на фоне тяжелой интоксикации сочетанного генеза, что не позволяет связать летальность только с проведением операции папиллотомии нетипичными способами, поскольку в обоих случаях собственно НЭПТ была эффективно проведена за один этап

При сравнении результатов операций НЭПТ с таковыми при выполнении ЭПТ стандартным способом установлено следующее, на 315 операций ЭПТ осложнения наблюдались у 25 (8%) больных, летальный исход у 1 (0,3%) больного, непосредственно не связанный с проведением ЭПТ

Выводы.

1, Эндоскопическая папиллотомия является методом выбора при заболеваниях панкреатобилиарной системы, вызывающих обструкцию терминального отдела общего желчного протока. Однако, частота неудач при проведении эндоскопической папиллотомии стандартным способом достигает 28 % Нетипичные способы операции эндоскопической папиллотомии показаны при неудачах стандартного введения инструментов в устье большого дуоденального сосочка и невозможности получения, контрастирования необходимой протоковой системы.

2 Классификация нетипичных способов операции эндоскопической папиллотомии включает- предрассечение канюляционным и неканюляционным способами различными видами разрезов большого дуоденального сосочка; супрапалиллярную холедоходуоденостомию и смешанные (предрассечение и канюляционный способ, супралапиллярная холедоходуоденостомия и канюляционный способ)

3 Алгоритм применения нетипичных способов эндоскопической папиллотомии базируется на оценке анатомических особенностей и патологических изменений панкреатобилиарной системы, использовании соответствующих инструментов, применении различных видов рассечения большого дуоденального сосочка, среди которых особое место в трудных ситуациях занимает крестообразный разрез, этапность лечения и комплексность чреспапиллярных вмешательств Применение нетипичных способов эндоскопической папиллотомии - одно из условий преодоления технических неудач собственно эндоскопической папиллотомии и залог успешного применения всего комплекса чреспапиллярных операций

4. Неудачи операции нетипичной эндоскопической папиллотомии в виде невозможности вскрытия терминального отдела общего желчного протока, как главной задачи операции, составляют 5,4 % и обусловлены анатомическими особенностями протоковых систем (трубчатое строение, уровень слияния), заболеваниями большого дуоденального сосочка (новообразования) и двенадцатиперстной кишки (дивертикулы), развитием местных осложнений (кровотечения)

5. Клинически значимыми осложнениями нетипичных способов эндоскопической папиллотомии являются панкреатит и кровотечения Кровотечения отмечались при операции смешанными способами, и их причинами был не собственно первый этап операции в виде нетипичного вскрытия просвета терминального отдела ОЖП, а увеличение длины разреза большого дуоденального сосочка с помощью стандартной методики для проведения чреспапиллярных вмешательств (механической экстракции камней, литотрипсии, стентирования) Частота осложнений (10,8%) операции эндоскопической папиллотомии нетипичными способами незначительно превышает таковую (8%) при использовании стандартного способа проведения эндоскопической папиллотомии хирургами одной бригады Летальных исходов, обусловленных нетипичным способом операции, не отмечено

6. Операция эндоскопическая папиллотомия нетипичными способами, расширяя диагностические и лечебные возможности эндоскопического метода при различных заболеваниях панкреатобилиарной зоны, незначительно уступает

стандартной методике эндоскопической папиллотомии по количеству клинически значимых осложнений и не сопровождается летальными исходами

Практические рекомендации.

1 При неудачах проведения ЭРХПГ и операции ЭПТ стандартным способом, обусловленных невозможностью введения инструментов в устье БДС, при неоднократных попытках в течение 15-20 минут и/или получении до 3-4 раз панкреатограммы необходимо переходить к нетипичным способам эндоскопической папиллотомии, особенно у больных с механической желтухой и холангитом, которым абсолютно показано устранение блокады желчных путей

2 Задачей операции нетипичной ЭПТ является вскрытие просвета терминального отдела ОЖП и проведение холангиографии Успешно выполненная диагностическая нетипичная ЭПТ решает вопросы тактики лечения больных и объема эндоскопической операции и может переходить в лечебную

3 Выбор способа нетипичной операции эндоскопической папиллотомии, те формы и направления разреза большого дуоденального сосочка, определяется рядом эндоскопических критериев - формой сосочка, наличием и размерами продольной складки. Они отражают анатомические особенности терминального отдела ОЖП (протяженность папиллярного сегмента, наличие ампулы или тубулярный характер папиллярного сегмента) и характер заболеваний большого дуоденального сосочка (доброкачественные и злокачественные новообразования, вклиненные камни).

4 При продолговатой форме большого дуоденального сосочка, удлиненном сосочке, как правило, имеет место тубулярный тип строения папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП, при котором диаметр протока не превышает 2-3 мм, и его вскрытие не всегда возможно вертикальным разрезом Наиболее эффективен при такой форме большого дуоденального сосочка крестообразный разрез, позволяющий обнажить и вскрыть желчный проток любого диаметра В образовавшийся дефект папиллярного сегмента терминального отдела ОЖП нетрудно ввести катетер для холангиографии и папиллотом для выполнения нетипичной эндоскопической папиллотомии смешанным способом

5 При свободном доступе к устью большого дуоденального сосочка следует применять способы неканюляционной эндоскопической папиллотомии в виде предрассечения «от устья вверх» и «сверху вниз к устью» Первый - при продолговатой форме большого дуоденального сосочка, второй - при полушаровидной форме сосочка и наличии в устье гиперпластических новообразований и аденом В последнем случае окаймляющими разрезами необходимо выделить аденому из окружающих тканей и освободить устье панкреатического протока

6 Супрапапиллярная холедоходуоденостомия - наиболее доступный и безопасный способ вскрытия терминального отдела ОЖП при увеличении размеров большого дуоденального сосочка, обусловленном наличием камней и новообразований в папиллярном сегменте терминального отдела ОЖП

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ульянов Д Н., Балалыкин Д. А, Балалыкин А С и др. Дискутабельные вопросы нетипичной эндоскопической папиллотомии // «Военно-медицинский журнал». - 2007 -№8 - С.

2 Ульянов Д. Н, Гвоздик Вл В, Амеличкин МАО тбпографической анатомии терминального отдела холедоха в свете ЭПТ и чреспапиллярных операций // Мат научн. конф «Десятый юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». - М., 2006 - С 58.

3 Балалыкин А С., Балалыкин Д А, Ульянов Д. Н и др К истории развития эндоскопической абдоминальной хирургии в России // Мат научн конф «Десятый юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии» -М., 2006. -С. 24.

4 Балалыкин А С, Хабурзания А. К. Ульянов Д. Н. и др. К вопросу об опасностях ЛХЭ и путях профилактики осложнений // Мат. научн. конф. «Десятый юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». -М,2006 -С 25.

5 Балалыкин А С, Муцуров X. С., Ульянов Д. Н и др О новых интерпретациях старых понятий в алгоритме открытой и эндоскопической хирургии большого дуоденального сосочка // Мат. научн. конф «Десятый юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии» -М, 2006.-С 27.

6 Ульянов Д. Н, Гвоздик Вл В., Амеличкин М А и др. Нетипичная эндоскопическая папиллотомия в свете анатомических индивидуальных особенностей терминального отдела холедоха // Альманах Института хирургии им. А.В Вишневского - 2006. - №1. - С. 121-122.

7. Ульянов Д. Н., Гвоздик Вл. В., Балалыкин А С. и др. Нетипичная эндоскопическая папиллотомия // Мат научн. конф «XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». - М, 2007 - С. 405-407

8 Снигирев Ю. В, Гвоздик Вл. В, Ульянов Д Н. и др Эндоскопическая папиллотомия: виды и клиническое применение // Мат. научн конф. «XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». - М., 2007. -С 361-362.

9 Балалыкин А. С, Гвоздик Вл В, Ульянов Д. Н. и др. Неудачи эндоскопических чреспапиллярных вмешательств // Мат научн конф «XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». - М., 2007 -С 32-34

Подписано в печать 03.08 2007г. Формат 60x84/16 Заказ № 414 Тираж 100 экз. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии ГУ РОНЦ им. Н.Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское шоссе, 24

Актуальность проблемы.

Внедрение в клиническую практику операции эндоскопической папиллотомии, означавшего рождение нового метода, альтернативного хирургическому, обеспечило возможность лечения большого контингента больных, особенно пожилого и старческого возраста, с разнообразными заболеваниями панкреатобилиарной зоны [9, 72, 78, 119, 167]. Частота осложнений и летальность после операции ЭПТ оказалась в несколько раз ниже аналогичных показателей при «открытых» операциях [6, 7, 71, 72, 124, 144, 173, 175, 204, 208, 224]. Многолетний клинический опыт показал, что ЭПТ стала операцией выбора не только у больных с постхолецистэктомическим синдромом и пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни, имеющими высокую степень операционного риска, но и неотъемлемым этапом в лечении больных с холестазом, вызванным опухолями большого дуоденального сосочка и гепатопанкреатобилиарной зоны [9, 11, 69, 95, 101, 103, 127, 155, 204].

Однако, по данным различных авторов, частота «трудных» канюляций и, как следствие, неудач ЭРХПГ и ЭПТ составляет 4-28 % [12, 32, 89, 101, 105, 116, 160, 178, 179, 198, 216, 222], что, несомненно, ограничивает клиническое применение эндоскопического метода лечения. Применение нетипичных способов ЭПТ - одно из условий преодоления технических неудач собственно ЭПТ и залог успешного применения всего комплекса чреспапиллярных операций [11,13]. С другой стороны, в многочисленных публикациях авторы считают нетипичные способы статистически значимым фактором риска развития осложнений [101, 108, 125, 140, 175,201,222].

В доступной нам литературе 1) не разработана классификация нетипичных способов ЭПТ и показаний к их применению; 2) не обоснована техника операций ЭПТ нетипичными способами с анатомических позиций; 3) не определен алгоритм интраопсрационной тактики при применении нетипичных способов ЭПТ.

Все это обуславливает актуальность дальнейших исследований по уточнению показаний и разработке алгоритма применения нетипичных способов ЭПТ в клинической практике.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с заболеваниями панкреатобилиарной зоны путем повышения эффективности проведения ЭПТ за счет применения нетипичных способов операции.

Задачи исследования:

1. Создать единую классификацию нетипичных методов ЭПТ.

2. Уточнить показания для проведения нетипичной эндоскопической папиллотомии (НЭПТ).

3. Разработать алгоритм применения нетипичных методов в клинической практике с учетом топографо-анатомических особенностей терминального отдела общего желчного протока.

4. Оценить неудачи чреспапиллярных вмешательств нетипичными способами и их причины.

5. Провести сравнительную оценку результатов типичных и нетипичных способов ЭПТ.

Научная новизна.

Разработаны и анатомически обоснованы показания и противопоказания к проведению операции ЭПТ нетипичными способами при доброкачественных и злокачественных заболеваниях панкреатобилиарной зоны. С позиций прикладной анатомии панкреатобилиарной зоны уточнены технические аспекты проведения операции НЭПТ различными способами, а также проведена их сравнительная оценка. Разработан и апробирован способ операции НЭПТ, который может применяться в технически сложных случаях при неудачах других, в том числе и нетипичных способов ЭПТ. Оптимизирован алгоритм применения различных способов проведения операции НЭПТ.

Практическое значение.

Анатомическое обоснование применения нетипичных способов операции ЭПТ позволяет повысить эффективность вскрытия терминального отдела ОЖП и одновременно безопаснее проводить чреспапиллярные операции, увеличить частоту успешных ЭРХПГ и обеспечить диагностику заболеваний панкреатобилиарной зоны и определить тактику лечения. Увеличение частоты успешных операций ЭПТ открывает перспективы расширения эндоскопического метода лечения за счет проведения эндоскопических чреспапиллярных операций (МЭК, МЛТ, стентирование и назобилиарное дренирование), что позволяет избежать высокотравматичных традиционных операций у больных с высоким операционным риском. В клиническую практику внедрен новый нетипичный способ операции ЭПТ крестообразным типом разреза (заявка на патент №2007121135 с приоритетом от 06.06.2007), позволяющий уменьшить число неудачных операций в сложных анатомических ситуациях. Разработанный алгоритм применения нетипичных способов позволяет сократить время и количество этапов при проведении операции ЭПТ, что снижает лучевую нагрузку на пациента и персонал, а также увеличивает эффективность всего комплекса чреспапиллярных операций.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение операции ЭПТ нетипичными способами повышает эффективность эндоскопического метода лечения заболеваний панкреатобилиарной зоны в технически сложных случаях, при которых стандартный канюляционный способ ЭПТ оказывается невозможным.

2. Крестообразный тип разреза БДС обеспечивает успешность поиска и вскрытия терминального отдела общего желчного протока в случаях неудач, обусловленных тубулярным строением терминального отдела.

3. Алгоритм применения нетипичных способов операции эндоскопическая папиллотомия определяется формой и величиной БДС, наличием новообразований БДС, технической оснащенностью и опытом врача.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 10-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 2006), на Первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (г.Москва, 2006), на 11-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (г.Москва, 2007) и на совместном заседании сотрудников кафедры хирургии с курсом эндоскопии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации и врачей Центрального военного клинического госпиталя №3 им. А.А.Вишневского (г. Красногорск, Московская область).

Внедрение в клиническую практику и публикации.

Разработанные методы и способы эндоскопической чреспапиллярной хирургии, тактические и технические вопросы проведения операции ЭПТ нетипичными способами внедрены и широко используются в практической работе хирургического и эндоскопического отделений Центрального военного клинического госпиталя №3 им. А. А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации (г: Красногорск, Московская область) и хирургического и эндоскопического отделений клинической больницы №85 Федерального медико-биологического агентства России (г. Москва).

Материалы диссертации используются в учебном процессе и научных исследованиях кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.

По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ.

Выводы.

1. Эндоскопическая папиллотомия является методом выбора при заболеваниях панкреатобилиарной системы, вызывающих обструкцию терминального отдела общего желчного протока. Однако, частота неудач при проведении ЭПТ стандартным способом достигает 26 %, что определяет актуальность поиска новых путей решения проблемы. Одним из них является внедрение в клиническую практику нетипичных способов операции ЭПТ, которые показаны при неудачах стандартного введения инструментов в устье БДС и невозможности получения контрастирования необходимой протоковой системы.

2. Нетипичные способы операции ЭПТ включают: предрассечение канюляционным и неканюляционным способами различными видами разрезов БДС, среди которых особое место занимает крестообразный; супрапапиллярную холедоходуоденостомию и смешанные (предрассечение и канюляционный способ, супрапапиллярная холедоходуоденостомия и канюляционный способ).

3. Алгоритм применения нетипичных способов ЭПТ включает оценку анатомических особенностей и патологических изменений панкреатобилиарной системы, использование соответствующих инструментов, применение различных видов разрезов БДС, этапность лечения и комплексность чреспапиллярных вмешательств. Применение нетипичных способов ЭПТ - одно из условий преодоления технических неудач собственно ЭПТ и залог успешного применения всего комплекса чреспапиллярных операций.

4. Невозможность вскрытия терминального отдела общего желчного протока, частота которой составляет 5,4 %, как главной задачи операции нетипичной ЭПТ обусловлена анатомическими особенностями протоковых систем (трубчатое строение, уровень слияния), заболеваниями БДС (новообразования) и двенадцатиперстной кишки (дивертикулы), развитием местных осложнений (кровотечения).

5. Частота осложнений (10,8%) операции ЭПТ нетипичными способами незначительно превышает таковую (8%) при использовании стандартного способа проведения ЭПТ хирургами одной бригады.

6. Клинически значимыми осложнениями нетипичных способов ЭПТ являются панкреатит и кровотечения. Кровотечения отмечались при операции смешанными способами, и их причинами был не собственно первый этап операции в виде нетипичного вскрытия просвета терминального отдела холедоха, а увеличение длины разреза БДС с помощью стандартной методики для проведения чреспапиллярных вмешательств (механической экстракции камней, литотрипсии, стентирования). Летальных исходов, обусловленных нетипичным способом операции, не отмечено.

Практические рекомендации.

1. Необходимо стремиться к проведению операции ЭПТ стандартным (канюляционным) способом после проведения ЭРХПГ и уточнения положения папиллотома.

2. При неудаче проведения операции ЭПТ стандартным способом необходимо переходить к нетипичным способам ЭПТ после 20 минут неудачных попыток канюляции и получения холангиограммы.

3. Операция ЭПТ нетипичными способами может быть выполнена без проведения холангиографии с диагностическими целями, при этом разрез должен быть небольшим с целью уменьшения риска осложнений, но достаточным для введения канюли в терминальный отдел ОЖП.

4. При возможности канюляции на 3-5 мм рекомендуем провести попытку канюляционного предрассечения.

5. СПХДС чаще сопровождалось осложнениями по нашим данным, поэтому рекомендуем строго следовать показаниям при выборе этого способа НЭПТ -применять его только при условии резко увеличенной продольной складки одновременно с блокированным новообразованием или недоступным устьем БДС. При свободном доступе к устью рекомендуем чаще применять способы неканюляционного предрассечения.

6. При продолговатой форме БДС рекомендуем применять неканюляционное предрассечение способом «от устья вверх». При полушаровидной и продолговатой форме БДС рекомендуем применять неканюляционное предрассечение способом «сверху вниз к устью».

7. При обструкции желчеоттока проксимальнее интрамурального сегмента терминального отдела ОЖП выделение желчи, как подтверждение доступа в просвет ОЖП, может не наблюдаться. В этих случаях рекомендуем исследовать трубчатые образования в глубине раны проводником или канюлей с тонким кончиком для доступа в терминальный отдел ОЖП. При этом введение контраста проводить только при свободном ходе шприца во избежание подслизистых инъекций.