Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Неоадъювантная комбинированная аутобиохимиотерапия в комплексном лечении сарком мягких тканей

005060963

На правах рукописи /Я

Андрейко Елена Анатольевна

НЕОАДЫОВАНТНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АУТОБИОХПМИОТЕРАПНЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г) іа: і

Ростов-на-Дону -2013

005060963

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ»

МИНЗДРАВА РОССИИ (директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)

Научный руководитель: д.м.н., профессор

Салатов Руслан Наурднновнч

Официальные оппоненты: Николаева Надежда Владимировна, д.м.н.,

ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздрава России, врач-гематолог

Конопацкова Ольга Михайловна д.м.н. ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздрава России

// ГД

Защита диссертации состоится «й- » 2013 г. в часов на заседа-

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения России (344037,г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения России.

Автореферат разослан ( _2013г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, /

д.м.н., профессор В-В- Позднякова

г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Саркомы мягких тканей (СМТ) по клиническому течению, особенности роста, склонностью к рецидивированию, раннему метастазировашио и неблагоприятному прогнозу относятся к числу наиболее агрессивным опухолям человека. (Буров Д.А., Бохян Б.Ю., Хусейнов З.Х., 2011).

В структуре заболеваемости онкологической патологией в разных странах СМТ занимают около 1-2% и поражают преимущественно людей молодого и трудоспособного возраста (Моисеев В.Н. и соавт., 2004; Коноваленко В.Ф. и соавт., 2008).

СМТ представляют собой плохо изученную группу злокачественных новообразований. Несмотря на то что, они имеют «наружную» локализацию, в диагностике и лечении больных с этой патологией допускается большое количество ошибок (Тепляков В.В., Франк Г.А. и соавт., 2010).

Ошибки в распознавании сарком мягких тканей на этапах амбулаторного обследования достигают 40-60%. Поэтому в специализированные лечебные учреждения поступают около 87% больных с далеко зашедшим опухолевым процессом (Сидоренко Ю.С., Салатов Р.Н., Максимова H.A., Шубин Б.В. и соавт., 2002).

Неверная тактика проведения первичной диагностики чревата серьезными ошибками, которые в дальнейшем становятся причиной назначения неадекватного лечения, и существенного ухудшения как непосредственных, так и отдаленных результатов.

По данным большинства литературных источников, около 80% местных рецидивов и отдаленных метастазов появляются после выполнения радикального оперативного вмешательства в течение первых двух лет (Залуцкий И.В., 2007).

В настоящее время лечение злокачественных опухолей мягких тканей (ЗОМТ) находится в процессе постоянного совершенствования. Разрабатываются новые пути по улучшению результатов лечения за счет дополнительного использования цитостатиков.

Оригинальные методики аутобиотерапии с использованием естественных сред организма, разработанные в РНИОИ и широко применяющиеся в лечении злокачественных опухолей различных локализаций, являются, с одной стороны, достаточно эффективными и воздействующими на несколько основных патогенетических звеньев заболевания, с другой стороны низкотоксичными, простыми в исполнении и экономически приемлемыми.

Положительный опыт применения аутогемохимиотерапии (АГХТ) в лечении ЗОМТ в клиниках РНИОИ в качестве неоадъювантной и адъювантной химиотерапии, лег в основу разработанной нами новой методики неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотерапии в комплексном лечении сарком мягких тканей.

Цель исследования

Улучшить непосредственные и ближайшие результаты лечения злокачественных опухолей мягких тканей путем применения неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотерапии.

Задачи исследования.

1. Разработать и внедрить в клиническую практику метод неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотерапии в комплексном лечении злокачественных опухолей мягких тканей.

2. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных со злокачественными опухолями мягких тканей по предложенной методике.

3. Изучить лекарственный патоморфоз опухоли в исследуемых группах больных.

4. Оценить характер и выраженность побочных токсических реакций при лечении вышеуказанным методом.

5. Определить значимость дополнительных инструментальных методов (УЗИ, — исследование) для контроля эффективности проводимого лечения.

6. Изучить содержание продуктов липопероксидации и активность антиокси-дантных ферментов в эритроцитах, в опухоли и окружающих неоплазму тканях у больных исследуемых групп.

Научная новизна исследования

• Впервые разработан новый способ лечения злокачественных опухолей мягких тканей, который открывает перспективы к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения этого тяжелого и прогностически неблагоприятного контингента больных.

• Дана оценка эффективности и выраженности токсических проявлений при применении данного метода, на основании которой доказана целесообразность использования данной терапии.

• Впервые доказана эффективность рентгенологической методики с использование контрастного вещества (тразограф) для осуществления дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, что позволяет правильно планировать дальнейшую тактику лечения, а так же объективизировать эффект химиотерапии при ЗОМТ.

• Впервые изучено влияние неоадъювантной комбинированной ауто-биохимиотерапии (НАБХТ) на системное и локальное состояние антиоксидант-ной системы и интенсивность свободнорадикального окисления в эритроцитах, образцах ткани опухоли, перифокальной зоны и условно здоровой ткани.

Новизна предлагаемой методики подтверждена решение патентной экспертизы выдачи патента РФ № 2010125248/14/ (035856) на изобретение от 18 июня 2010 года «Способ лечения сарком мягких тканей»; патент РФ № 2011125016/14/ (036930) на изобретение от 17 июня 2011 года «Способ рентген-диагностики опухолей мягких тканей».

Практическая значимость

- разработан и применен новый способ лечения злокачественных опухолей мягких тканей, который открывает перспективы к улучшению непосредственных и отдаленных результатов лечения этого тяжелого и прогностически неблагоприятного контингента больных;

- доказана принципиальная возможность улучшения непосредственных и ближайших результатов лечения больных с саркомами мягких тканей, что позволяет рекомендовать использование предложенного способа как первый этап комплексного лечения;

- применение данной методики позволяет добиться уменьшения размеров опухоли, и выполнить органосохраняющие операции, снижает процент метастазиро-вания и рецидивирования, увеличивает продолжительность жизни больных со злокачественными опухолями мягких тканей;

- результаты проведенных исследований показали эффективность и малую токсичность методики, что позволяет улучшить качество жизни данной категории больных;

- разработан и применен в клинике новый способ рентген-визуализации опухолей мягких тканей, который в комплексе позволяет не только уточнить степень распространения процесса и характер перитуморальной зоны, но и использовать полученные данные для более точного введения химиопрепаратов.

Основное положение, выноснмое на защиту

Целесообразность применения неоадъювантной комбинированной аутобио-химиотерапии в качестве первого этапа комплексного лечения злокачественных опухолей мягких тканей.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 13 мая 2013 года.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 — «онкология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 4 (дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии) и пункту б (внедрение в клиническую практику достижений фармакологии в области создания и использования цитостатиков, гормонов, биологически активных препаратов) паспорта научной специальности.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 190 источников литературы, из них 123 отечественных и 67 зарубежных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 55 рисунками.

Внедрение результатов исследования

Метод неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотератии внедрен и применяется в клинике ФГБУ «Ростовского научно-исследовательского онкологического института» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу исследования составили клинические данные о 42 больных с верифицированными злокачественными опухолями мягких тканей. Все больные проходили лечение в отделении опухолей костей и мягких тканей ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России с 2009 по 2011гг.

Больные были разделены на следующие группы:

Основная группа: 21 пациент с резектабельными верифицированными ЗОМТ, которым первым этапом комплексного лечения была применена методика неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотерапии с последующим проведением оперативного и химиолучевого лечения.

Контрольная группа: 21 пациент с резектабельными верифицированными ЗОМТ, которым было проведено традиционное комплексное лечение в объеме: оперативного лечения с последующим химиолучевым лечением.

По основным клиническим параметрам обе группы были сопоставимы.

Анализировались такие показатели как возраст, пол больных, длительность опухолевого анамнеза, локализация опухоли, гистологический тип и степень злокачественности опухоли.

Существенных различий в изучаемых группах по возрастному составу и полу не выявлено. Возраст больных колебался от 25 до 72 лет с медианой, составляю-

щей 56 лет. По полу в основной группе женщин - 9 (43%) больных, а мужчин -12 (57%), в группе контроля женщин - 11 (52%) больных и мужчин 10 (48%) соответственно.

По длительности опухолевого анамнеза больные обратились в РНИОИ в сроки до б месяцев в основной группе 19% , в контрольной - 24%, с б месяцев до 1 года соответственно 33% и 43% пациентов и с давностью заболевания более года 48% в основной группе и 33% в группе контроля (рис.1).

□ Основная шКонтрольная

0

до 6 мес с 6 мес до 1 года более Ї года

Рнс.1. Распределение больных исследуемых групп по длительности опухолевого

анамнеза.

По локализации первичной опухоли в обеих группах больных преобладала локализация опухоли в области нижних конечностей у 80% больных в основной группе, и 66% больных в группе контроля (рис.2).

□ Основная

I Контрольная

%

100 і 80 -60 -40 -20 -0 -

Мір

¡Ш,!>

Верхняя конечності

Нижняя конечность

Туловище

Рис.2. Распределение больных исследуемых групп по локализации опухоли. Наибольшая доля больных (72%), вошедших в исследуемые группы, была в возрасте старше 50 лет и имела сопутствующую патологию, в том числе и сердечно сосудистую.

С целью верификации процесса всем больным до начала лечения выполнялась пункционная биопсия опухоли. В 8 случаях больным выполнена открытая биопсия, и процесс был верифицирован гистологически.

Больным основной группы до начала лечения, и через две недели после введения (с целью объективизации эффективности проведенного лечения) проводилось УЗИ - исследование. При описании особое внимание уделялось размерам опухоли (до и после лечения), степени однородности структуры опухоли, наличию или отсутствию капсулы. Также включение эходоплерографии в комплекс предоперационного обследования помогала оценить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами, костными структурами, определить тактику оперативного вмешательства и местного паратуморального введения цитостатиков.

Учитывая, что в схему лечения был включен доксорубицин, обладающий выраженным кардиотоксическим действием, всем больным осуществлялся ЭКГ-контроль до лечения, на его этапах, через две недели после окончания курса химиотерапии, а также через три месяца после начала специфического лечения. Продолжительность ЭКГ - контроля была обусловлена сроками развития ранних и отсроченных кардиальных осложнений.

Как известно, гепатотоксическое действие могут оказывать все цитостатики, поэтому с целью его контроля проводилось определение активности ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (AJIT) на этапах лечения. Помимо гепатотоксического действия активность этих ферментов показательна и при оценке кардиотоксических побочных эффектов химиотерапии. Следует отметить, что повышение уровня активности ACT и АЛТ является одним из первых показателей развития данных осложнений. Биохимические тесты для определения активности этих ферментов проводились до начала специфического лечения и на 7-е сутки после начала курса химиотерапии и по его окончанию. Наряду с этим определялись другие биохимические показатели крови, характеризующие степень токсического влияния химиотерапии, такие как уровень креатинина, мочевины.

Пациентам основной группы проводилась НАБХТ. Методика проведения заключалась в заборе 400 мл крови больного во флакон с гемоконсервантом (глю-

гицир). Далее кровь центрифугировали, отделившуюся аутоплазму разделяли на 2 флакона в равных количествах. В один флакон вводили из расчета 600 мг/м2 циклофосфана; во второй из расчета 40 мг/ м2 метотрексата. В форменные элементы крови вводили доксорубицин из расчета 40 мг/м2. Все флаконы инкубировали в термостате в течение 30 минут при температуре 37°С. Далее, одномоментно осуществляли внутривенное капельное введение смеси форменных элементов крови с доксорубицином, а окружность опухоли обкалывали смесью циклофосфана с аутоплазмой, затем метотрексата с аутоплазмой (рис.3).

Рис.3. Методика проведения НАБХТ.

Распределение цитостатиков на аутоплазме по окружности опухоли варьировалось с учетом размера опухоли, а так же учитывались анатомические особенности данной локализации опухоли. Число пункционных точек варьировалось в зависимости от размера опухоли. Введение противоопухолевых химиопрепара-тов осуществлялось в первый и седьмой день лечения.

Химиотерапия проводилась на фоне постоянного контроля показателей периферической крови на всех этапах лечения.

Таким образом, разовые и суммарные дозы цитостатиков, вводимые больным основной группы и количество введений представлены в таблице 1.

Таблица 1

Разовые и суммарные дозы цитостатиков больных основной группы _ после курса НАБХТ_

Наименование химиопрепаратов Разовая доза Количество циклов введения Суммарная доза

мг мг

Доксорубицин 40-50 2 80-100

Метотрексат 40-50 2 80-100

Циклофосфан 600 - 700 2 1400

С целью визуализации предполагаемого распределения вводимых химио-препаратов, продолжительности пребывания действующего агента в зоне интереса, пути его распределения и миграции была применена методика рентген-визуализации новообразований мягких тканей с помощью контрастного вещества (тразограф).

Одновременно с лечебной смесью вводился йодсодержащий водорастворимый контраст группы диатриазота (тразограф) из расчета 2-3 мл в одну точку.

С помощью режима «скопия» на экран выводилось изображение зоны опухоли и скоплений контраста в местах его введения. Обычно в точках введения контрастного препарата непосредственно после завершения введения визуализируются скопления неправильной округлой формы, с достаточно четкими контурами. В режиме «скопия» проводился мониторинг миграции контраста в мягких тканях через 10 минут, 3 часа, б часов и 12 часов (по показаниям). Этапы мониторинга документировались рентгенограммами. Заключительный снимок осуществлялся через 24 часа.

При оценке полученных данных учитывалась локализация образования и контрастных депо в местах пункции, их размеры и плотность, характер распределение контраста в окружающих тканях и на границе образования, проникновения контраста в сосудистую сеть. Информативность рентгенологического исследования оценивалось сравнением с операционным материалом и данными гистологического исследования.

щ

ШІІш

Рис.4. ІШ - грамма левого предплечья.

Депо химиопрепаратов и контраста в зоне опухоли (мягкие ткани правого бедра) через 10 минут после введения.

Рис.6. ЯО - грамма левого предплечья. Депонирование и пути распределения цитоста-тиков, инкубированных на аутоплазме через 6 часов после введения.

Рис.5. - грамма левого предплечья. Депо химиопрепаратов и контраста в зоне опухоли (мягкие ткани правого бедра) через 3 часа после введения.

Рис.7. 1^3 - грамма левого предплечья. Депонирование и пути распределения цитостати-ков, инкубированных на аутоплазме через 12 часов после введения.

Рис.8. ГЮ-грамма левого предплечья через 24 часа в зоне введения субтуморально отмечались следы контраста.

Контрастный препарат длительное время (в течение 20-22 часов) сохранялся «стояние» в (местах) точках введения: после чего практически одновременно начиналось его вымывание по интрамускулярным сосудам, кровеносным, лимфатическим, и визуализация паратуморальной сосудистой сети, представленной тонкими сосудами. В отдельных случаях визуализировались фрагменты более крупных сосудов по ходу «размывания» контраста в местах его введения (пунк-

ции). Вымывался контраст медленно. Нами зафиксирован феномен «стояние» контрастного вещества в зоне опухоли, что выражалось в наличии контраста спустя 24 часа от момента введения (рис.4,5,6,7).

Связывание химиопрепарата (метотрексата и циклофосфана) с альбумином плазмы во время инкубации обеспечивало накопление и длительное пребывание цитостатиков в очаге в высокой концентрации (более 24 часов) (рис.8).

Представленные данные с нашей точки зрения являются подтверждением способности аутоплазмы, как биологического носителя, обеспечить депонирование лекарственного агента в тканях.

Послеоперационный материал (ткань опухоли, перифокальная зона, условно здоровая ткань) подвергался морфологическому исследованию. Тканевые фрагменты вырезали размерами от 0,2 до 0,5 см в количестве 9-12 (по 3-4 кусочка из каждой зоны) избегая очагов заведомо некротизированной ткани.

Материалом для биохимического исследования служили эритроциты больных СМТ, а также биоптаты опухоли, её перифокальной зоны и условно здоровой ткани, полученные во время операции.

Результаты исследования

Непосредственные результаты лечения оценивали через две недели после завершения курса. Одним из критериев эффективности проведённой химиотерапии являлась степень подвижности опухоли, которая оценивалась нами на основании данных её пальпации. До лечения у 15 (71,5%) больных основной группы опухоль была неподвижна и у б (28,5%) больных подвижна относительно костных структур. После проведенного курса НАБХТ у 18 (85,8%) больных опухоль стала хорошо смещаема относительно костных структур и лишь у 3 (14,2) больных оставалась не подвижной (рис.9).

О -I-,-- --

До лечншя После лечения

^Подвижна ш Неподвижна

Рис.9. Подвижность опухоли до и после лечения больных основной группы.

Наиболее важным критерием эффективности химиотерапии принято считать изменение размеров первичной опухоли. Объем опухоли определялся до лечения и через 2 недели после завершения курса НАБХТ путём умножения трех наибольших перпендикулярных её размеров. Нами достоверно отмечено: уменьшение объемов опухолевого очага на 30-40% от исходного объема (рис. 10).

«о 70 60 50 -40 30 -20 10 -0 -3

Объем, см

5-24 25-49

ш До лечения

50-69 80-119 120 и более

■ После лечения

Рис.10. Объем опухоли до и после лечения больных основной группы.

Другим критерием эффективности химиотерапии является динамика болевого синдрома. Нами отмечено достоверное уменьшение выраженности болевого синдрома у больных основной группы после НАБХТ. У 16 (76%) больных до лечения отмечен болевой синдром 2 степени и у 5 (24%) - 1 степени. После лечения болевой синдром 1 степени отмечен только у 7 (33%) больных.

Как видно в основной группе больных во всех наблюдениях получен объективный клинический эффект, однако ни в одном случае полная регрессия опухоли не была достигнута. Ни у одного больного не было выявлено прогрес-сирования опухолевого процесса.

Анализ непосредственных клинических результатов свидетельствовал, что после введения химиопрепаратов на аутоплазме отмечалось не только купирование болевого синдрома, но и уменьшение объемов опухоли и увеличение подвижности опухоли относительно костных структур.

Общетоксические эффекты НАБХТ у всех больных исследуемой группы не имели ярко выраженного характера и проявлялись в основной группе в виде тошноты и рвоты. При этом многократная рвота была отмечена только у одного больного (купировалась назначением антиэметиков и не требовала прекращения

химиотерапии). У 2 (9,5%) больных отмечалась лейкопения 1 степени и у 1 (4,7 %) - 2 степени(рис. 11). Отягощенных случаев лейкопении III - IV степени у больных основной группы не встречалось.

Лейкопения Тошнота/рвота Алопеция Анемия Головная боль Гипертермия Стоматит АСТ АЛТ

,, ! 4.7

.......

^........ 4,2 4,2 ,2

$ 0

5 10 15 20 25

ЕЗ 1 Степень Я2 степень

40

Рис.11.Частота побочных токсических реакций НАБХТ Спустя две недели после завершения курса химиотерапии больным основной группы были выполнены оперативные вмешательства в адекватном объеме.

Калечащая операция (ампутация) выполнена в одном случае в основной группе, при котором имело место прорастание бедренного сосудисто-нервного пучка опухолью на значительном протяжении, что делало невозможным выполнение радикальной органосохраняющей операции. В трех случаях выполнена операция в объеме удаления опухоли с частичной резекцией веток крупных

нервных стволов (рис. 12).

%

Удаление опухоли Уд:

|н тиш и МС|Ш:1

1ГАКХТ в Кш

Рис.12. Распределение больных по объему оперативного вмешательства в исследуемых группах.

В наше исследование включены больные с различными гистологическими вариантами опухолей. В основной группе выявлено абсолютное преобладание рабдомиосаркомы (33%) и злокачественной фиброзной гистиоцитомы (ЗФГ)

(24%), в группе контроля одинаковый процент составили ЗФГ и мезенхималь-ная саркома (по 24%) (рис. 13).

ЗЬгаокач. фиброзная гистиоцит©»«» Амгиосаркома М^эдихималькая саркома

Синовиальная саркома Л и п ос а р коал» рабдомиосаркома

^МИ-гТ Аттш 4,7

Лей о ми ос а рко ш о

Хондросаркома шшн&штгФтьп 4,7

О 5

и контрольная

Ю 14»

8 осно&нак

Рис.13. Гистологические варианты ЗОМТ у больных основной и контрольной группы.

Морфологическое исследование опухоли обеих групп выявило абсолютное преобладание опухоли с низкой степени дифференцировки в основной группе 85%), в группе контроля - 52 %. Высокая степень дифференцировки встречалась у 5% и 14% соответственно, со средней - 9% больных, и 24% соответственно, недифференцированные - 9%, встречались только в группе контроля (рис.14).

Основная группа

4,7

%

в С1

0 62 :

■ 63 «й

Ш64

23,8

Рис.14.Степень дифференцировки опухоли у больных основной и контрольной групп.

В опухоли под действием химиотерапии происходят глубокие и распространенные повреждения опухолевых клеток и опухолевых структур, вплоть до их полного разрушения. Изменяется рост отдельных клеток в сторону гипертрофии и (или) атрофии. Появление в опухоли гигантских одно- и многоядерных клеток является одним из ранних показателей лечебного патоморфоза. Гигантские клетки опухоли - это те активно пролиферирующие и функционирующие клетки, в которых повреждение некоторое время компенсируется внутриклеточными восстановительными процессами, затем оно прогрессирует и клетка погибает. На ме-

сте погибших клеток опухоли определяются очаги некроза. В некоторых случаях отмечается отложение солей кальция, скопления ксантомных клеток.

Сравнительная оценка выраженности лечебного патоморфоза выявила однонаправленные изменения в злокачественных мягкотканых опухолях после применения неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотерапии химиотерапии (рис. 15,16).

-V:»•«■>.

ВЗвдШ&йОД » * >I '«Г ,

:? гч/ I 8 Шк

ШжМШ

- ' Г % 7/. ■г .'«..г

• ■ 1 4т заме. \ "/Я »V ': ' •• МММ«.,...... 1

Рис. 15. Микрофото, рабдомносарко-ма. Контрольная группа. Плеоморфный вариант. Среди опухолевых клеток наблюдается выраженный полиморфизм, встречаются гигантские клетки. Окраска эозином и гематоксилином. X 100.

Рис. 16. Микрофото, рабдомиосарко-ма. Контрольная группа. Плеоморфный вариант. Гигантские клетки образующие миосимпласт с поперечной исчерченно-стыо. Окраска эозином и гематоксилином. X 400.

Рис. 17. Микрофото, рабдомиосарко- Рис. 18. Микрофото, рабдомиосарко-

ма. Основная группа. Плеоморфный вари- ма. Основная группа. Плеоморфный вари-

ант. Дистрофические изменения в опухоле- ант. Крупные очаги некроза в опухоли с

вых клетках: кариопикноз, кариорексис, лейкоцитарной инфильтрацией. Окраска

кариолизис. Окраска эозином и гематокси- эозином и гематоксилином. X 100.

лином. X 400.

В большинстве опухолей отмечались дистрофические и некробиотические изменения в опухолевых клетках, а также наблюдалось уменьшение площади клеточного компонента (рис. 17,18).

В тоже время отмечалось увеличение доли дистрофически измененных клеток и площади занятой некрозами, а также признаки процесса замещения погибшей части опухоли молодой фиброзной тканью, что свидетельствовало о замедлении роста опухоли.

Для изучения влияния химиотерапии на системное и локальное состояние ан-тиоксидантной системы и интенсивность свободнорадикального окисления в эритроцитах и образцах тканей опухоли, перифокальной зоны и условно здоровой ткани были исследованы содержание молекулярного продукта ПОЛ (перекисное окисление липидов), малонового диапьдегида (МДА), активность ферментов первой линии антиоксидантной защиты и компоненты системы глутатиона.

Для исследования процессов окислительного метаболизма в эритроцитах и образцах ткани различных зон изучали уровень МДА и антиоксидантный статус. Для оценки состояния антиоксидантной системы определяли активность ферментов первой линии антиоксидантной защиты - СОД и каталазы, а также параметры системы глутатиона: активность ГПО, ГТ, содержание ВГ и активность фермента его биорегенерации - ГР.

Данные, полученные при изучении в эритроцитах больных перечисленных показателей, были проанализированы в сравнении с аналогичными данными, полученными для группы доноров, состоявшей из 42 условно здоровых лиц обоего пола без онкопатологий. В качестве интактного контроля для сопоставления результатов, полученных при изучении опухолевых биоптатов, были взяты образцы условно здоровой неизмененной ткани (без гистологических изменений), удаленные по линии резекции при операции у тех же больных.

В опухолевой ткани, полученной от больных контрольной группы, было выявлено снижение содержания МДА на 34,%, активности каталазы на 40% на фоне достоверного увеличения всех изученных компонентов глутатионовой системы относительно значений в условно интактной ткани. Полученные данные свидетельствуют о ведущей роли системы глутатиона в антипероксидной защите опухолевых клеток и поддержании низкого уровня ПОЛ, необходимого для роста неоплазмы. Проведение ХТ привело к перестройке окислительного метаболизма в изучаемых тканях. Так, в образцах опухоли обнаружено значительное увеличение активности СОД (супероксидцисмутазы) и содержания восстановленного глутатиона, а концентрация МДА снизилась на 30,6% относительно контрольных величин (табл. 2). В перифокальной зоне, по сравнению с контролем отмечалось возрастание уровня восстановленного глутатиона, усиление активности каталазы,

ГПО (глутатионпероксидазы) и ГТ (глутатионтрансферазы), при этом содержание МДА не менялось (табл.3).

Таблица 2

Активность ферментов первой лншш антпоксидаптнон защиты и уровень МДА в образцах СМТ н ткани прилегающих зон (М±ш)

Группы СОД у.е./мг белка Катал аза мкМоль/мг белка Коэффициент Катала-за/ГПО МДА нМоль/мг белка

Контрольная группа (п= 21) интактная ткань 1,053±0,165 9,040± 1,460 31,78±4,02 72,20±9,40

опухолевая ткань 1,128±0,163 р>0,1 5,350±0,580 р<0,01 8,26±0,65 р<0,001 47,73±7,04 0,1>р>0,05

ткань перитумо-ралыюй зоны 1,000±0,124 р>0,1 Рі>0,1 5,551±0,438 р<0,05 Р.>0,1 22,78±1,72 р<0,05 р,<0,001 68,4±6,00 р>0,1 0,1>рі>0,05

Основная группа (п= 21) интактная ткань 0,829±0,101 Рк>0,1 5,288±0,677 Рк<0,05 18,32±3,32 Р«<0,01 42,20±3,30 Рк<0,05

опухолевая ткань 2,143±0,350 р<0,05 Р к<0,05 5,074±0,688 р>0,1 Рк>0,1 9,28±2,35 р<0,01 Рк>0,1 33,12±1,96 р<0,05 Рк<0,05

ткань перитумо-ральной зоны 1,175±0,140 0,1>р>0,05 р i<0,05 Рк>0,1 9,512±1,438 р<0,05 Pi<0,05 р„<0,05 22,2±5,25 р>0,1 Pi<0,01 Рк>0,1 50,90±5,90 р>0,1 Pi<0,05 Рк>0,1

Примечание: р - достоверно по отношению к интактной ткани; р1 - достоверно по отношению к ткани опухоли; рк- достоверно по отношению к идентичной зоне в контрольной группе.

Таблица 3

Состояние системы глутатиона в образцах опухоли СМТ и

Группы ВГ (мкМ/мг белка) ГПО (МЕ/мг белка) ГТ (МЕ/мг белка) ГР (МЕ/мг белка)

Контрольная группа (п=21) интактная ткань 6,38±1,52 270,90±34,60 86,8±16,9 9,73±1,37

опухолевая ткань 14,94±2,50 р<0,05 663,80±67,55 р<0,001 133,2±20,3 р<0,05 17,74±2,00 р<0,001

ткань перифокальной зоны 5,97±1,33 р>0,1 р,<0,01 268,18±35,82 р>0,1 pi<0,001 80,7±11,0 р>0,1 р,<0,05 10,50±0,93 р>0,1 Pi<0,001

Основная группа (п=21) интактная ткань 20,00±3,22 Рк<0,01 290,50±49,7 Рк>0,1 118,00±29,80 Рк>0,1 6,82±0,64 0,1>рк>0,05

опухолевая ткань 57,4±6,23 р<0,001 Рк<0,001 568,88±36,00 р<0,001 Рк>0,1 128,40± 17,84 р>0,1 Рк>0,1 22,00±4,02 р<0,001 Рк>0,1

ткань перифокальной зоны 18,70±0,79 р>0,1 р,<0,001 Рк<0,001 414,40±36,54 р<0,05 р,<0,01 Рк<0,01 112,11±4,0 р>0,1 Pi>0,l Р«<0,05 10,62±0,23 р<0,001 Pi<0,05 Рк>0,1

Примечание: р - достоверно по отношению к интактной ткани; р! - достоверно по отношению к ткани опухоли; рк- достоверно по отношению к идентичной зоне в контрольной группе.

В то же время в интактной ткани происходило достоверное снижение активности каталазы на 42%, концентрации МДА почти в 2 раза, и повышение содержания восстановленного глутатиона более чем в 3 раза. Наблюдаемые изменения дают основание предполагать, что НАБХТ индуцирует в перитуморальной зоне и опухоли локальный оксидативный стресс, вызывающий компенсаторную активацию антиоксидантных ферментов и изменение пропорции оксидантов, что приводит к формированию своеобразного «метаболического барьера», защищающего неизмененные ткани от воздействия опухоли.

Изучение показателей свободнорадикального окисления и антиоксидантной защиты в эритроцитах больных СМТ выявило развитие окислительного стресса до начала лечения. Так, наблюдалось снижение активности ферментов первой линии антиоксидантной защиты, которое не компенсировалось активацией ГПО (глутатионпероксидазы) и ГТ (глутатионтрансферазы), на что указывает накопление МДА в среднем в 2 раза. При использовании предложенного метода лечения у больных СМТ на послеоперационном этапе наблюдалось снижение до нормы содержания МДА на фоне нормализации сбалансированности в работе большинства исследованных антиоксидантных ферментов (рис. 19,20). %

250 У

МДА СОД Каталаза

Рис.19. Влияние НАБХТ на состояние антиоксидантной системы и интенсивность свободно-радикального окисления в эритроцитах больных СМТ (значения даны в процентах по отношению к значениям в группе доноров, принятых за 100%)

Примечание: * - достоверность различий по отношению к значениям в группе доноров

** - достоверность различий по отношению к значениям до лечения

*** достоверность различий по отношению к значениям в контрольной групп

Piic.20. Влияние НАБХТ на состояние антиоксидантной системы и интенсивность свободно-радикального окисления в эритроцитах больных СМТ (значения даны в процентах по отношению к значениям в группе доноров, принятых за 100%)

Такой эффект мы связываем с уменьшением системного влияния опухоли на организм в результате введения химиопрепаратов, предложенным нами методом.

Наиболее значимым критерием оценки эффективности лечения онкологических больных является общая и бессобытийная выживаемость. Известно, что в большинстве случаев рецидивы и метастазы у больных СМТ возникают в течение первых двух лет после лечения. Нами проанализированы показатели общей двухлетней выживаемости больных контрольной и основной групп.

Ciimolaiive Proportion Surviving (Kaplan-Meter) о Complete : Censored

1.00 ---Г^--r--<-,-r^-r^-,-.-

0,95 f

I 0,90 <> I

g. 0.85

| 0.80 о------;

£ d

0,75 i------------'

""о 2 J 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 ~..... oc"c*"«"'

---- контрольная

Time

Pnc.21. Сравнение общей двухгодичной выживаемости по Каплану - Майеру. Различия в общей выживаемости рассматриваемых групп статистически значимы Log- Rank-Test:

р=0,03145.

Процент общей 2х летней выживаемости в основной группе составил (82%), у больных контрольной группы (75%) (рис. 21)

Нами зафиксированы статистически значимые различия в показателях общей двухлетней выживаемости больных в основной и контрольной группах за указанный период наблюдений р=0,03145. Медиана выживаемости не достигнута. Таким образом, по двухгодичной выживаемости группы имеются статистически значимое различие.

Графическое отражение бессобытийной выживаемости в сравниваемых группах представлено на рисунке 22. Статистическая значимость различий оценена с помощью 1^-Яапк-Тез1: р=0,02151. Медиана бессобытийной выживаемости в сравниваемых группах больных не достигнута.

1.0

0.9 1 0,8

0 °'7 а

а

to 0.6

1 0.5

- основная

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26

-- контрольная

Time

Рис.22. Сравнение бессобытийной выживаемости по Каплану - Майеру. Различия в общей выживаемости рассматриваемых групп статистически значимы Log- Rank-Test:

p=0,0215l.

Анализируя полученные данные можно отметить несомненное преимущества предлагаемой методики, что находит свое отражение в высоком проценте (71%) двухлетней бессобытийной выживаемости больных в основной группе по сравнению с контрольной (39%).

Таким образом, нам удалось разработать и применить в клинических условиях новую методику неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотерапии, а так же показать ее высокую эффективность и хорошую переносимость. Принимая во внимание объективные, статистически достоверные данные, мы пришли к заключению о целесообразности метода НАБХТ в лечении больных с саркомами

Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) о Complete -:- Censored

мягких тканей. Это позволяет считать основную цель нашего исследования достигнутой.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод лечения обеспечивает достоверное улучшение непосредственных результатов лечения, о чем свидетельствует уменьшение объемов опухолевого очага на 30-40% от исходного, увеличение подвижности опухоли в 57% случаях, динамики болевого синдрома в 43% случаях.

2. Применение метода неоадъювантной комбинированной аутобиохи-миотерапии позволяет улучшить ближайшие результаты лечения, что подтверждается увеличением общей 2х летней выживаемости до 82% по сравнению с 75% в контрольной группе (р=0,03145), а также бессобытийной выживаемости до 71% по сравнению с 39% в контрольной группе (р=0,2151).

3. Под воздействием проводимой терапии происходит ряд изменений опухолевой ткани, общей направленностью которых являются дистрофические и некротические изменения в паренхиме опухолей и развитие фиброза на месте ее гибели, а так же позволяет достичь II степени альтерации опухоли у 50% больных.

4. При обследовании и лечении больных сарком мягких тканей применение метода рентген-визуализации в комплексе позволяет не только уточнить степень распространения опухолевого процесса, но и продолжительность пребывания действующего агента в зоне интереса (более 24 часов) и использовать полученные данные для более точного введения химиопрепаратов.

5. Неоадъювантная комбинированная аутобиохимиотерапия не приводит к повышению частоты и степени токсических реакций (у 9,5% больных отмечалась лейкопения I степени и у 4,7 % - II степени), не оказывает кардиотоксическо-го и гепатотоксического действия, что подтверждается отсутствием динамики ЭКГ - контроля, ферментативной активности трансаминаз, креатинина, уровня билирубина крови.

6. Применение неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотера-пии индуцирует перестройку окислительных процессов не только в опухоли и пе-рифокальной зоне, но и в интактной ткани, о чем свидетельствует снижение ак-

тивности каталазы на 42,0% (р<0,05) относительно значений в аналогичной зоне контрольной группы (9,040±1,460), снижение уровня МДА на 42,55% (р<0,05), а также увеличение содержания восстановленного глутатиона на 313,48% (р<0,01), относительно контрольных значений, равных 72,20±9,40 и б,38±1,52 соответственно.

7. Проведение неоадъювантной комбинированной аутобиохимиотерапии приводит к нормализации окислительного метаболизма в эритроцитах, о чем свидетельствует восстановление сбалансированности в работе перекись-устраняющих ферментов - повышение активности каталазы на 19,64% (р<0,05) и снижение активности глутатионпероксидазы на 45,1% (р<0,001) по сравнению с фоном до лечения (106,57±6,35 и 433,3±25,7 соответственно) и снижение содержания МДА до нормативных значений от 1092,3±79,2 до 677,33±84,10 (р<0,01).

Практические рекомендации.

1. В случаях выявления сарком мягких тканей в качестве первого этапа противоопухолевого воздействия целесообразна неоадъювантная комбинированная аутобиохимиотерапия.

2. Предлагаемый метод в силу низкой токсичности, не ухудшает общего состояния больных и может быть использован у прогностически неблагоприятного контингента больных.

3. Для улучшения качества диагностики и возможности верификации ЗОМТ следует применять способ рентген-визуализации новообразований мягких тканей с помощью контрастного вещества (тразограф).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салатов Р.Н., Захарова Н.П., Андрейко Е.А., Аушева Т.В. Способ рентгенодиагностики опухолей мягких тканей // Паллиативная медицина реабилитация №1, 2012, с. 47-50.

2. Салатов Р.Н., Андрейко Е.А., Аушева Т.В. Неоадъювантная комбинированная аутобиохимиотерапия в комплексном лечении сарком мягких тканей // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Естественные науки, №3,2011, с.119-121.

3. Неродо М.А., Андрейко Е.А., Машурова С.А., Аушева Т.В. Редкий случай первично-множественной злокачественной опухоли: нейроэндокринный рак кожи спины из клеток Меркеля в сочетании с раком молочной железы // Материалы 64-й Итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ- Ростов-на-Дону, 2010.-С. 309-310.

4. Неродо М.А., Андрейко Е.А., Машурова С.А., Аушева Т.В., Лысенко Е.П. Оценка влияния местной интраоперационной аутоплазмохимиоте-рапии на течение послеоперационного периода при саркомах мягких тканей // Материалы 64-й Итоговой научной конференции молодых ученых. РостГМУ-Ростов-на-Дону, 2010.-С. 314-315.

5. Салатов Р.Н., Аушева Т.В., Андрейко Е.А., Машурова С.А. Интраопе-рационная химиотерапия на аутосредах в комплексном лечении сарком мягких тканей // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ - Душанбе, 2010.-С. 223.

6. Горошинская И.А., Андрейко Е.А., Нескубина И.В., Немашкалова JT.A., Сурикова Е.И., Шалашная Е.В., Качесова П.С. Исследование эндогенной интоксикации у больных саркомой мягких тканей // Материалы XV Российского онкологического конгресса /Москва, 15-17 ноября 2011. с. 117-118.

7. Качесова П.С., Андрейко Е.А., Горошинская И.А., Ващенко Л.Н., Внуков В.В., Шалашная Е.В., Аушева Т.В., Нескубина И.В. Влияние неоадыовантнон комбинированной химиотерапии на аустосредах на состояние антиоксидантной системы опухоли и окружающих неоплазму тканей у больных саркомами мягких тканей // Фундаментальные исследования. -2013.№5 (2).-С.291-295.

8. Качесова П.С., Андрейко Е.А., Горошинская И.А., Ващенко J1.H., Шалашная Е.В., Аушева Т.В., Нескубина И.В., Немашкалова JT.A., Сурикова Е.И. Состояние процессов свободнорадикального окисления в крови больных саркомами мягких тканей при проведении неоадьювантной комбинированной химиотерапии на аутосредах // Материалы XII региональная научно-практическая конференция с международным участием «Обмен веществ при адаптации и повреждении», Ростов-на-Дону, 17-18 мая 2013. С. 25-27.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

НАБХТ- неоадъювантная аутобиохимиотерапия

СМТ - саркомы мягких тканей

ЗОМТ - злокачественные опухоли мягких тканей

АГХТ - аутогемохимиотерапия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

МДА - малоновый деальдегид

СОД - супероксиддисмутазы

ГТ - глутатионтрапсфераза

ГПО - глутатионпероксидаза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АЛТ - аланинаминотрансфераза

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1.0 уч.-изд.-л. Заказ № 3026. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОГШЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, уп. Суворова, 19, тел. 247-34-88