Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Немедикаментозные методы реабилитации работников сельского хозяйства с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

На правах рукописи

Заикина Инна Викторовна

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ РАБОТНИКОВ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 д:к 2014

Москва —2014

005556418

Работа выполнена в Федеральном бюджетном учреждении науки «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора,

клинический отдел, руководитель Комлева Наталия Евгеньевна;

доктор медицинских наук, профессор, ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора,

директор Спирин Владимир Фёдорович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздрава России, реабилитационный комплекс, заместитель главного врача по научно-исследовательской

и клинико-испытательной работе Эфенднева Матанет Тала-кызы;

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского»

Министерства здравоохранения РФ,

кафедра ФПК и ППС, профессор Гриценгер Виктор Романович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.060.01. в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской федерации по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер.9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России.

Автореферат разослан «.......».....................2014 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор

В.К. Фролков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает одно из лидирующих мест в структуре гастроэнтерологических заболеваний (Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова A.A. Современное понимание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2007. №5. С. 4-10). Нерешенные вопросы ранней диагностики и неудовлетворенность от лечения, подтверждаемая частым рецидивированием заболевания, неизбежно приводят к развитию побочных эффектов от частого приема лекарственных препаратов, диктуют необходимость поиска методов для оптимизации лечебно-профилактической помощи больным с данной патологией (Кайбышева В.О., Трухманов A.C., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2011. Т. XXI., №4. С. 4-13). Среди терапевтических воздействий важное место принадлежит немедикаментозным методам из арсенала восстановительной медицины.

Доказана целесообразность комбинированного применения методов медицинской реабилитации больных ГЭРБ, которые позволяют минимизировать побочные эффекты, снизить медикаментозную нагрузку на организм (Ефимен-ко Н.В., Эбзеев А.Х., Чалая E.H. СМТ-форез даларгина при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Санкт-Петербург - Гастро-2006: мат. 14-го между-нар. Славяно-Балтийского науч. форума. — СПб., 2012. С. 31).

Изучение распространённости ГЭРБ и оптимизация реабилитационных мероприятий особо актуально у работников сельского хозяйства, подверженных воздействию профессиональных факторов, которые могут при определённых способствовать развитию и усугублению течения заболевания. При этом в доступной литературе нами не обнаружены сведения о связи условий труда и ГЭРБ, а данные о влиянии производственных факторов на состояние системы пищеварения весьма ограничены (Лившиц В.Б., Симонова Е.А. Прогнозирование течения язвенной болезни у водителей автотранспорта // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2006. №5. С. 124). Результаты научных исследований позволяют предположить, что при ГЭРБ целесообразно уделять внимание коррекции вертебро-висцеральных взаимосвязей с целью нормализации моторики пищеварительного тракта (Веселовский В.П. О возможных механизмах возникновения вертебровисцеральных нарушений // III междунар. конгресс вертеброневрологов: сб. мат. Казань, 1993. С. 27). Особую значимость это имеет при лечении работников сельского хозяйства, которые составляют группу риска по развитию вертеброневрологической патологии. А

это, в свою очередь, предполагает применять дифференцированный подход к назначению реабилитационных мероприятий, включая применение методов восстановительной медицины. Для достижения этих целей перспективными являются массаж шейно-грудного отдела позвоночника, способствующий нормализации вертебровисцеральных взаимосвязей, рефлекторных связей коры головного мозга с мышцами, сосудами и внутренними органами, улучшению общего самочувствия, повышению общего тонуса и эмоционального фона, и ан-тигомотоксических (АГТ) препаратов Спаскупрель и Мукоза композитум, которые обладают репаративным, противовоспалительным, спазмолитическим и антигеморрагическим действиями.

Отсутствие специализированной медицинской помощи, дефицит диагностического оборудования в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) сельской местности, предполагает также целесообразность разработки и внедрения новых диагностических подходов, основанных на применении информационных технологий (Коршевер Н.Г. Гречишников А.П. Сравнительный анализ медицинского обслуживания сельского и городского населения. // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т.6. №1. С. 53-55).

Решение этих вопросов позволит оптимизировать лечение и профилактику ГЭРБ у работников сельского хозяйства, что является актуальной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью данной патологии среди лиц трудоспособного возраста.

Степень разработанности темы исследования

В современных публикациях отсутствуют данные о распространённости, особенностях клинического течения ГЭРБ и её влияния на КЖ у работников сельского хозяйства. Несомненный интерес представляет изучение вышеизложенных вопросов с учётом специфики труда, быта и медико-социальных факторов, характерных для данной категории лиц.

В настоящее время отсутствуют рекомендации по вторичной профилактике ГЭРБ у работников сельского хозяйства, которая направлена на раннюю диагностику заболевания на этапе периодических медицинских осмотров (ПМО), что является чрезвычайно важной задачей для сохранения трудового потенциала.

Ранее в комплексном лечении ГЭРБ не применяли немедикаментозные методы с позиции холистического подхода: массаж шейно-грудного отдела позвоночника с целью коррекции вертебро-висцеральных взаимосвязей и соче-танное назначение антигомотоксических препаратов Спаскупрель и Мукоза композитум, которые обладают регенеративным, противовоспалительным, спазмолитическим и антигеморрагическим действием.

Вышеизложенное обосновывает необходимость проведения данного исследования.

Цель исследования

Научное обоснование применения и оценка эффективности немедикаментозных методов медицинской реабилитации работников сельского хозяйства с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и оптимизация вторичной профилактики.

Задачи исследования:

1. Проанализировать частоту и клинические особенности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства; изучить качество жизни у работников сельского хозяйства с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Разработать с помощью методов статистического анализа и информационных технологий способ ранней диагностики ГЭРБ у работников сельского хозяйства с учётом взаимосвязей между клиническими проявлениями заболевания и факторами условий труда и быта для оптимизации профилактических мероприятий; изучить его диагностическую эффективность.

3. Разработать и обосновать схему дифференцированного применения немедикаментозных методов реабилитации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и оценить их эффективность в ближайшие и отдалённые периоды реабилитации.

4. Изучить влияние массажа шейно-грудного отдела позвоночника и ан-тигомотоксических препаратов на показатели качества жизни у работников сельского хозяйства с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Научная новизна

Доказано, что у сельских жителей при сравнении с городскими жителями в 2,5 раза выше частота эрозивного эзофагита, в 1,5 раза - неэрозивного эзофа-гита, в 4 раза - синдрома Меллори-Вейса, в 2,3 раза - полипов пищевода. Установлено, что у работников сельского хозяйства с ГЭРБ в 3,4 раза чаще выявляется торакалгия, чем в общей популяции населения.

Установлены факторы условий труда и быта работников сельского хозяйства (наклоны корпуса, поднятие и/или перенос тяжестей, массу перемещаемого вручную груза, физическую динамическую нагрузку, статическую нагрузку, курение, приём НПВС, приём бронхолитических средств, боль в грудном отделе позвоночника), а также их сочетание, являющиеся провоцирующими предикторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства.

Разработана интерактивная информационно-аналитическая система, позволяющая учитывать факторы условий труда и быта работников сельского хо-

зяйства, что способствует раннему выявлению гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни, формированию диспансерных групп и оптимизации вторичной профилактики заболевания (диагностическая точность - 0,91; индекс согласия -«очень хороший»).

Впервые разработан и научно обоснован новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни путём коррекции вертебро-висцеральных взаимосвязей посредством массажа шейно-грудного отдела позвоночника.

Обоснован холистический подход для реабилитации пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и повышения их качества жизни.

Доказано, что применение антигомотоксических препаратов на фоне стандартной фармакотерапии в системе лечения и реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью статистически значимо превосходит по эффективности действие медикаментозного лечения, способствуя регрессу клинических симптомов и эндоскопических признаков поражения пищевода, а также повышению качества жизни.

Практическая значимость

Разработана интерактивная информационно-аналитическая система, позволяющая оптимизировать раннее выявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства в условиях периодических медицинских осмотров.

Обосновано включение в комплекс реабилитационных мероприятий больным гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с клиническими проявлениями торакалгии курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника и доказана его эффективность.

Разработана схема применения антигомотоксических препаратов в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с эрозивным эзофагитом, что способствуют регрессу симптомов и повышению качества жизни.

Внедрение в состав комплексной терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью антигомотоксических препаратов в большей степени улучшает ближайшие результаты терапии, а курс массажа шейно-грудного отдела позвоночника - отдалённые результаты за счёт увеличения периода ремиссии, снижения частоты рецидивов и уменьшения клинических проявлений.

Применение разработанных немедикаментозных методов реабилитации работников сельского хозяйства с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью способствует сохранению их работоспособности и профессиональному долголетию.

Методология и методы исследования

Исследование проведено на базе клиники профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора и поликлиники «Саратовтрансавто» Областного государственного учреждения «Управление автомобильного транспорта Саратовской области» за период с 2004г. по 2012г.

На первом этапе исследования изучена распространённость симптомов ГЭРБ в популяции работников сельского хозяйства. Для этого проведено одномоментное исследование в условиях ПМО, в котором участвовали 245 работников сельского хозяйства и 62 представителей рабочих профессий, проживающих в городе. Также в группах наблюдения были проанализированы КЖ. Критериями включения на данном этапе исследования служило отсутствие острых заболеваний, хронических в состоянии декомпенсации, онкологических и психических. Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Для оценки состояния пищеварительной системы у работников сельского хозяйства проведено клинико-инструментальное обследование пациентов (91 человек), обратившихся за медицинской помощью по поводу гастроэнтерологических жалоб в клинику профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора (35 работников сельского хозяйства, 56 представителей рабочих профессий, проживающих в городе). Также были проанализированы журналы эндоскопического и ультразвукового обследования пациентов ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова и клиники профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора.

Задачами второго этапа исследования являлось изучение влияния ГЭРБ на КЖ и ряд психометрических показателей у работников сельского хозяйства (98 человек с верифицированной ГЭРБ 96 - условно здоровые лица).

На третьем этапе установлена зависимость факторов риска развития ГЭРБ у работников сельского хозяйства и клинических проявлений заболевания. Для этих целей под наблюдением находились 151 человек. Первую группу (ГЭРБ 1) составили 35 человек, у которых симптомы ГЭРБ присутствовали, но их частота и выраженность были недостаточны для постановки диагноза ГЭРБ. Вторую группу (ГЭРБ 2) - 84 пациентов с верифицированной ГЭРБ. В группу сравнения (ГС) вошли лица без клинических проявлений ГЭРБ (32 человека).

Полученные данные легли в основу интерактивной информационно-аналитической системы (ИИАС), которая способствует ранней диагностике ГЭРБ у работников сельского хозяйства. Многомерный анализ и построение ИИАС реализованы совместно с сотрудниками кафедры «Приборостроение» СГТУ им. Ю.А. Гагарина (канд. физ.-мат. наук, доцент Здражевский P.A.).

Для оценки диагностической эффективности ИИАС с позиции доказательной медицины под наблюдением находились 68 человек. Первую группу

составили 33 пациентов с установленной ГЭРБ, вторую группу - 35 условно здоровые лица, у которых отсутствовала ГЭРБ. Была построена таблица сопряжённости между заключениями ИИАС и эксперта - врача гастроэнтеролога, основанными на результатах клинико-инструментального обследования пациентов.

Четвёртый этап исследования посвящен оценке терапевтической эффективности немедикаментозных методов у больных ГЭРБ. Для этого оценивали симптомы ГЭРБ до лечения, на 14-15-й, на 30-й день и через 1 год после лечения, эндоскопическое обследование проводили на 30-й день, а также изучали показатели КЖ до и на 14-15-й день лечения.

Были сформированы четыре группы наблюдения: две контрольные (КГ) -КГ1 и КГП и две основные (ОГ) - ОГ1 и ОГП. Пациенты КГ получали комплексное лечение в соответствии с действующими стандартами (ингибиторы протонной помпы, антацидные, прокинетические препараты). В КГ1 (80 пациентов) и ОГ1 (82 пациентов) вошли больные ГЭРБ, у которых была диагностирована торакалгия и отсутствовал эрозивный эзофагит. В КГП 78 больных) и ОГН (78 больных) - пациенты с эрозивным эзофагитом.

Больным ОП в состав комплексной терапии был назначен курс массажа, больным ОГП - АГТ препараты. Группы наблюдения были сопоставимы по тяжести заболевания, полу и возрасту.

Курс массажа состоял из 10-и сеансов, которые проводились ежедневно. Манипуляции осуществлялись путём коррекции функциональных нарушений шейного и грудного отделов позвоночника с учётом данных вертеброневроло-гического осмотра.

Пациентам ОГИ назначали препараты, обладающие регенеративным, противовоспалительным, спазмолитическим и антигеморрагическим действиями, - Спаскупрель, который назначали сублингвально по одной таблетке три раза в день через час после еды и Мукозу композитум - перорально два раза в день, растворив 1 мл препарата в 30-50 мл воды. Препараты назначались в составе комплексной терапии. Курс терапии длился 14 дней.

Исследования проводились в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации ВОЗ с соблюдением правил биоэтики.

Для решения поставленных задач применяли анкетно-анамнестический метод в результате интервьюирования и выкопировки данных из амбулаторных карт (форма № 112у) и историй болезни (форма № 003/у), клинико-инструментальное гастроэнтерологическое обследование.

Согласно рекомендациям Генвальской конференции (1999) ГЭРБ диагностировали при возникновении изжоги два раза и более в неделю. Симптомы ГЭРБ оценивали по пятибалльной шкале 1лкеП.

КЖ изучали с помощью опросника SF-36 (Ware J.E., 2000). Перевод на русский язык и апробация методики были проведены Институтом клинико-фармакологических исследований (Новик A.A., 2002). Оценивали «физическое здоровье» - «физическое функционирование» (ФФ), «ролевое функционирование» (РФ), «интенсивность боли» (ИБ), «общее состояние здоровья» (ОС) и «психическое (ментальное) здоровье» - «жизненная активность» (ЖА), «социальное функционирование» (СФ), «эмоциональное состояние» (ЭС), «психологическое здоровье» (ПЗ).

Статистический анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных программ STATISTICA фирмы StatSost Inc. (США). Описательная статистика количественных признаков представлена средними значениями и средними квадратическими отклонениями в формате М±8, медианами и квартилями в формате Me [LQ; UQ]. Кроме описательной статистики применяли следующие методы - построение таблиц абсолютных частот парных наблюдений для сравнения частот бинарного признака в двух связанных группах, критерий % с поправкой Йетса для определения различия частот в двух независимых группах, непараметрические тесты Колмогорова-Смирнова для сравнения групп по количественному признаку, расчёт доверительных интервалов (ДИ) для разности средних с целью сравнения двух зависимых групп по количественному признаку, непараметрический метод Краскела-Уоллиса с целью сравнения трёх независимых групп. Для определения связи использовали метод Спирмена.

Для изучения взаимосвязи клинических проявлений ГЭРБ и факторов условий труда и быта работников сельского хозяйства применяли разведочный многомерный анализ.

Для оценки согласия двух типов диагностических заключений (врача и предлагаемого нами способа) вычислялись индекс согласия каппа (К), стандартная ошибка и 95% ДИ с применением интерактивного калькулятора http://www.graphpad.com/quickcals/kappal.cfm.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническими особенностями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства является высокая распространённость эрозивного эзофагита, ассоциированных заболеваний пищеварительной системы, торакалгии, снижение ряда показателей качества жизни.

2. Провоцирующими факторами в развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства являются высокие физические нагрузки, обусловленные спецификой труда, а также курение, приём НПВС и бронхолитических средств, нарушение вертебро-висцеральных взаимосвязей на уровне грудного отдела позвоночника. Для совершенствования мер вторичной профилактики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работай-

ков сельского хозяйства построена ИИАС, в основу которой легли установленные значимые связи между клиническими проявлениями данного заболевания и факторами условий труда и быта.

3. Внедрение в состав комплексного лечения больных гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезнью немедикаментозных методов реабилитации - курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника и антигомотоксических препаратов, позволяет ускорить регресс симптомов, увеличить период ремиссии, снизить частоту рецидивов, улучшить ближайшие и отдалённые результаты терапии, повысить качество жизни, что способствует сохранению работоспособности и профессиональному долголетию пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов

Апробация работы состоялась 18 июля 2014 г. на расширенном заседании Учёного Совета ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора с участием сотрудников кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцраз-вития России.

Диссертационная работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (на 2006-2010 гг.)», п.п. 2.14 «Научное обоснование медико-гигиенической и социальной системы трудового потенциала сельского населения в современных экономических условиях», договор с Роспотребнадзором №91-Д от 31 декабря 2005 года.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической гомеопатической конференции (Саратов, 2005, 2007), заседаниях общества терапевтов (Саратов, 2009, 2010, 2011); Учёном совете ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора (Саратов, 2008, 2009, 2010, 2011); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гигиенической оценки и управления рисками здоровью сельского населения и работников сельского хозяйства» (Саратов, 2011); научно-практической конференции «Современные технологии в охране труда и здоровья населения» (Саратов, 2012); научно-практической конференции «Гигиена, экология и риски здоровью в условиях современного производства (Саратов, 2014).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ, из них 5 в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах лечебной физкультуры и спортивной медицины, терапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Результаты исследования применяются в практической работе терапевтических отделений клиники профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора и МУЗ Городская клиническая больница №10 г. Саратова. Материалы работы нашли отражение в пособии для врачей.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 166 источников, из них 98 отечественных и 68 иностранных. Диссертация изложена на 123 страницах, содержит 22 таблиц и 12 рисунков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате интервьюирования, проведенного на этапе периодических медицинских осмотров, установлено, что частота таких симптомов ГЭРБ, как отрыжка и регургитация, статистически значимо выше у работников сельского хозяйства по сравнению с данными представителей рабочих профессий, частота остальных симптомов - изжоги, тошноты и боли за грудиной, не имела существенных отличий у представителей групп наблюдения (табл. 1).

Таблица 1 — Распространённость симптомов гастроэзофагеальной ре-флюксной болезни у сельских и городских жителей.

Симптомы ГЭРБ Группы наблюдения (п) р для критерия х2

Работники сельского хозяйства (245) Представители рабочих профессий, проживающие в городе (62)

п(%)

Изжога 149 (60,8) 31 (50,0) 0,2

Отрыжка 159(64,9) 26 (41,9) 0,00

Регургитация 108 (44,1) 19(30,6) 0,05

Тошнота 25 (10,2) 9(14,5) 0,3

Боль за грудиной 39(15,9) 14(22,5) 0,2

Характерно, что работники сельского хозяйства в 2,1 раза реже обращались к врачам наряду с представителями рабочих профессий, проживающими в городе (20% и 42,8% соответственно). На наш взгляд, это обусловлено рядом факторов - доступностью медицинского обслуживания, социальным уровнем пациентов, низкой информированностью о заболеваниях пищеварительной системы, о чём свидетельствует тот факт, что основная часть работников сельского хозяйства не считали серьёзными такие симптомы, как изжога, отрыжка, регургитация, ком в горле, осиплость голоса по утрам, и не связывали их появление с заболеванием и поражением пищевода.

В результате первого этапа исследования установлена частота изжоги, отрыжки, регургитации и боли за грудиной у работников сельского хозяйства, которая достигает максимума на шестом десятилетии (90,4%, 86,7%, 60,9% и 22,8% соответственно), что может свидетельствовать о влиянии профессиональных факторов на течение данного заболевания. Частота тошноты у обследуемых колебалась в пределах 5,6-12,4% и не имела статистически значимых различий между возрастными группами. Тошнота и боль за грудиной являются частыми, но не специфичными для ГЭРБ и могут быть обусловлены другими заболеваниями пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой системы и пр.

У 230 человек с выявленными симптомами ГЭРБ на этапе ПМО, проведено углубленное клинико-инструментальное обследование, в результате чего установлено, что среди работников сельского хозяйства распространённость ГЭРБ выше, чем у представителей рабочих профессий (рис. 1).

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

..............64*%...............

29%

Работники сельского хозяйства

Представители рабочих профессий, проживающие в городе

Рисунок 1 - Распространённость ГЭРБ у работников сельского хозяйства и представителей рабочих профессий, проживающих в городе.

По данным отчётов клиники профессиональных заболеваний ФБУН Саратовский НИИСГ Роспотребнадзора в структуре заболеваний пищеварительной системы у работников сельского хозяйства одно из первых ранговых мест принадлежит ГЭРБ.

В результате одномоментного исследования мы сравнили данные клини-ко-инструментального обследования работников сельского хозяйства (35 человек) и представителей рабочих профессий, проживающих в городе (56 человек). В исследование были включены пациенты, обратившиеся за специализированной медицинской помощью по поводу гастроэнтерологических жалоб. Для анализа были выбраны наиболее распространённые патологические состояния пищеварительной системы, а также заболевания, объединённые в одну группу по топическому признаку.

Установлено, что для работников сельского хозяйства характерны более тяжёлые формы ГЭРБ - эрозивный эзофагит и пищевод Барретта. Кроме того, у них превалируют такие заболевания пищеварительной системы, как хрониче-

ский гастрит, хронический дуоденит, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы, синдром Меллори-Вейса (р=0,01, р=0,02, р=0,01, р=0,01 и р=0,01 для критерия с поправкой Йетса соответственно) (рис. 2).

Пищевод Барет-га (0,004»)

Опухоль желудка (0,003)

С-м Меллори-Вейса (0.001)

Недостаточноггь карлиц желудка (0.01)

Неэрозивный эзофагит (0,009)

Эрозивный эзофагит (0.04)

Рисунок 2 - Сравнительная характеристика частоты заболеваний пищеварительной системы у городских и сельских жителей.

Примечание: * - уровень статистически значимой разницы для критерия X2 с поправкой Йетса.

Для работников сельского хозяйства характерна высокая частота комор-бидности заболеваний пищеварительной системы, что может играть роль в качестве самостоятельного фактора в течении и прогнозе болезни, а также требует внимания при назначении лечения (рис. 3).

в более 4 диагнозов

□ 4 диагноза

□ 3 диагноза В 2 диагноза

□ 1 диагноз

а диагноз не уточнён

Рисунок 3 - Коморбидность заболеваний пищеварительной системы у работников сельского хозяйства.

Характерно, что ряд заболеваний пищеварительной системы являются ассоциированными с ГЭРБ: дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, гастрит, дуоденит, грыжа пищеводного отверстия, синдром Меллори-Вейса и др.

Так как жизнедеятельность жителей сельской местности обладает рядом специфических факторов, нами проведено сравнение показателей КЖ работников сельского хозяйства с результатами аналогичных показателей представителей рабочих профессий, проживающих в городе. Оценку КЖ проводили в уело-

виях ПМО, т.е. все участники исследования были условно здоровыми лицами. Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Показатели качества жизни, у работников сельского хозяйства и представителей рабочих профессий, проживающих в городе.

Показатели качества жизни Работники сельского хозяйства (п=96) Представители рабочих профессий, проживающие в городе (п=44) р для критерия Колмогорова-Смирнова

М т 5 М гп 5

Показатели физического здоровья ОС 45,2 1,9 18,2 55,9 2,6 17,1 <0,01

ФФ 45,2 2,1 20,3 53,4 3,8 24,9 >0,1

РФ 47,7 2,2 21,5 53,4 2,2 14,8 >0,1

ИБ 40,8 2,7 26,1 52,7 2,3 15,5 <0,01

Показатели психического здоровья ЭС 41,2 2,5 23,1 40,8 2,6 17,0 >0,1

СФ 48,9 1,5 14,2 48,0 1,4 9,4 >0,1

ЖА 51,0 1,8 18 58,8 2,5 16,6 <0,005

ПЗ 57,7 1,9 18,6 66,9 2,3 15,4 <0,005

Установлены статистически значимые различия по показателям «основное состояние», «интенсивность боли», «жизненная активность» и «психическое здоровье», что, по-видимому, обусловлено комплексом социальных и медицинских факторов и следует учитывать при оценке КЖ.

Установлено, что у условно здоровых работников сельского хозяйства показатель «социальное функционирование» достигает максимальных значений в возрастной группе от 51 до 60 лет, что можно объяснить низким уровнем притязаний работников сельского хозяйства, особенностями условий жизнедеятельности и другими социальными факторами, показатели КЖ, характеризующих физическое здоровье, с увеличением возраста снижаются.

Изучено влияние ГЭРБ на КЖ работников сельского хозяйства (рис. 4).

70 60 50 40

зо 20 ю о

1 шZ■ Й|1:............ | ||............. шу й 1 11......,

»ог кг

«¿^

Рисунок 4 - Показатели КЖ у больных ГЭРБ и условно здоровых лиц.

Примечание: * - уровень статистической значимости р для теста Колмогорова-Смирнова.

Выявлено, что ГЭРБ преимущественно влияет на показатели КЖ, характеризующие психическое здоровье пациентов, при этом по параметрам «ролевое функционирование» и «интенсивность боли» между группами отсутствует статистически значимая разница. Полученные результаты необходимо учитывать, оценивая КЖ при проведении научных исследований и в клинической практике, так как на данные характеристики оказывают влияние большое количество факторов кроме непосредственно заболевания.

В результате исследования доказано, что работники сельского хозяйства составляют группу риска по развитию ГЭРБ. Это обусловлено рядом причин -факторами условий труда и быта, высокой распространённостью среди изучаемой категории лиц заболеваний бронхолёгочной системы, опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, которые являются основанием для лечения бронхолитическими средствами и НПВП, провоцирующими и усугубляющими течение ГЭРБ. Кроме того, для работников сельского хозяйства характерны поздняя обращаемость за медицинской помощью, что можно объяснить низкой информированностью пациентов о заболевании, удалённостью ЛПУ, дефицитом специалистов и диагностического оборудования, недоучётом значимости в развитии ГЭРБ факторов риска, превышающих пороговые значения, отсутствием преемственности в наблюдении за пациентами на этапах специализированной помощи и амбулаторно-поликлинической службы, что влечет за собой увеличение числа самолечения и рецидивов заболеваний.

Вышеперечисленные факторы обуславливают необходимость совершенствования мер профилактики для работников сельского хозяйства.

Основными задачами на данном этапе являлись:

1. Снижение многомерности исходной информации о множестве исследуемых признаков, адекватно отражающих представляемую информацию.

2. Оценка связи группировочных и качественных признаков, оценка значимости этой связи по критерию х2 из соотношения.

си

где р-у - относительная наблюдаемая частота признака, г ¡су- ожидаемая относительная частота признака, п - размер выборки.

3. Определение относительных расстояний между группами объектов (категориями признаков), по которым оценивают соответствие групп объектов, а также правильность группировки и шкалирования признаков.

4. Оптимизация группировки изучаемых признаков.

5. Наглядное представление результатов анализа на 1-3-х мерных диа-

граммах расстояний между группами объектов в координатах базисных векторов.

Для установления зависимости факторов риска развития ГЭРБ у работников сельского хозяйства и клинических проявлений заболевания были сформированы три группы лиц - без симптомов, с верифицированным диагнозом и симптомами ГЭРБ, но их частота и выраженность были недостаточны для постановки диагноза.

Для определения репрезентативности выборки, снижения многомерности исходной информации, которая включала 78 признаков (паспортные и антропометрические данные, симптомы ГЭРБ, их выраженность, длительность и частоту возникновения, сопутствующие заболевания, результаты клинико-инструментальных обследований, факторы условий труда и быта и пр.), и выявления информативных признаков применяли одномерный статистический анализ - сравнение абсолютных и относительных частот признаков с определением статистической значимости для теста %2 с поправкой Йетса. В результате было отобрано 15 признаков с высокой степенью информативности.

Затем с помощью метода анализа соответствий, позволяющим исследовать данные таблиц сопряженности путём графического представления строк и столбцов в качестве точек в пространстве низкой размерности, получены данные, свидетельствующие о чёткой классификации участников исследования по степени выраженности заболевания и объясняющие различные вклады изучаемых факторов в формирование и течение ГЭРБ.

Для оценки соответствия между степенью выраженности клинических проявлений ГЭРБ и предрасполагающими, а также провоцирующими факторами, выполнялся расчёт положения групп в двухмерном пространстве координат двух первых базисных векторов и построение диаграммы (рис. 5).

Е

|

£ * 1

I

'I

Рисунок 5 - Графическое расположение изучаемых признаков в пространстве, образованном первыми двумя базисными векторами.

Примечание: □ - точки, соответствующие группам наблюдения,О - точки, соответствующие симптомам ГЭРБ и предрасполагающим и провоцирующим факторам.

&

ГЭРВ2

1 IX ,0 о

С

"о *

-О 2 а <=

о т о а

П 1

Выявлена значимая связь между степенью выраженности ГЭРБ и изучаемыми предрасполагающими и провоцирующими факторами: общая инерция 0,085, что соответствует коэффициенту связи (коэффициент сопряженности) <р=0,3. Значимость данной связи достаточна, так как её уровень по критерию х2=689,7 с числом степеней свободы dj= 28 составил р<0,001, что соответствует достоверности связи 1-р=0,999, выше критического значения 0,95.

Постановка задачи классификации для прогнозирования риска развития ГЭРБ на основе полученной структуры признаков состоит в отнесение пациента к одной из к категорий больных в зависимости от проявления р признаков или симптомов, т.е. необходимо классифицировать объект на основе наличия или отсутствия р событий. Категории при этом соответствуют названиям групп наблюдений, количество которых равно «3». Математическое описание данных пациента представляет из себя вектор х = (xi ..., Xi5), элементы которого равны «0» либо «1», что соответствует отсутствию или наличию 15 признаков.

Полученные результаты послужили для разработки ИИАС, математической основой которой является выражение для оценки апостериорной вероятности для каждого вновь поступающего пациента с х = (х,..., Хц):

V3T'

£ = 1.....к,; =

где / - индекс категории, у - индекс признаков или симптомов, к - число

категорий равное 3,р — число признаков или симптомов равное 15, и,--число

пациентов в ¿-й категории, «у — число пациентов в ¿-й категории, имеющиху'-й симптом или признак.

Для оценки диагностической эффективности ИИАС с позиции доказательной медицины была построена таблица сопряжённости между заключениями эксперта (врача гастроэнтеролога), основанными на результатах клинико-инструментального обследования пациентов, и ИИАС (табл. 3).

Таблица 3 - Абсолютные частоты сочетаний клинического диагноза и заключений ИИАС.

Заключение на основании ИИАС Клинический диагноз (относительная истина) Сумма по строке

ГЭРБ присутствует ГЭРБ отсутствует

ГЭРБ присутствует 27 0 27

ГЭРБ отсутствует 6 35 41

Сумма по столбцу 33 35 68

В результате анализа установлено:

К=0,822; стандартная ошибка=0,068; 95% ДИ: от 0,689 до 0,956.

Положительное значение индекса согласия указывает на то, что клинический диагноз и заключения ИИАС совпадают чаще, чем случайно. С учётом значений ДИ индекс согласия может расцениваться как «очень хороший».

Внедрение ИИАС в практическое здравоохранение позволит совершенствовать профилактику ГЭРБ, так как способствует ранней диагностике и диспансерному наблюдению. Особая значимость заключается в возможности проведения консультации пациентов с помощью телемедицины, WEB-технологий и в режиме реального времени.

Критерием терапевтической эффективности являются КЖ, длительность периода ремиссии, частота обострений изучаемого заболевания, сохранение трудоспособности.

Основанием для включения курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника в состав комплексной терапии больным ГЭРБ (ОГ1) с целью коррекции вертебро-висцеральных взаимосвязей послужила высокая распространённость признаков торакалгии (87%) у данной категории лиц наряду с 25,4% в общей популяции населения (Подчуфарова Е.В., 2008). В условиях сельской местности не всегда доступна в полной мере специализированная медицинская помощь, и массаж является доступной медицинской процедурой для работников сельского хозяйства. В ОГН с целью оптимизации лечения больных ГЭРБ применяли АГТ препараты Спаскупрель и Мукоза композитум, выбор которых был обусловлен их фармакологическими свойствами - спазмолитическим, репара-тивным, иммуномодулирующим (Кюстерманн К., 2010).

Для оценки терапевтической эффективности немедикаментозных методов реабилитации проведен сравнительный анализ результатов лечения путем сопоставления абсолютной частоты симптомов ГЭРБ в группах наблюдения на 14-15-й день и на 30-й день (рис. 6а и 66).

кп ОП КГЦ ОГН КП 011 КП1 ОГН

Рисунок 6а - частота симптомов Рисунок 66 - Частота симптомов ГЭРБ в группах наблюдения на 14-15- ГЭРБ в группах наблюдения на 30-й й день лечения. день лечения.

Примечание: * - р>0,05.

Анализ частоты симптомов ГЭРБ на 14-15-й день лечения показал, что только изжога не имела статистически значимой разницы при сравнении КГ1 и ОП. Максимальный терапевтический эффект достигнут в группах больных, получавших в составе комплексной терапии курс массажа и антигомотоксические препараты, что статистически значимо отличается от показателей КГ1 и КГП.

На 30-й день выраженный регресс симптомов ГЭРБ наблюдался в группах пациентов, которые получали в составе комплексной терапии курс массажа и АГТ препараты.

Эндоскопическое исследование пищевода в динамике было проведено 75 участникам исследования (25-и больным из КГП и 50-и - из ОГИ). На 30-й день терапии отмечалась положительная динамика эндоскопической картины пищевода в обеих группах наблюдения. При этом у пациентов ОГП на 47% реже отмечались признаки воспалительного процесса (отек и гиперемия слизистой, эрозии), что свидетельствует о терапевтической эффективности антигомоток-сических препаратов и целесообразности их включения в состав комплексной терапии больных ГЭРБ с эрозивным эзофагитом.

Нами проанализирована частота симптомов ГЭРБ в отдалённый период реабилитации - через один год после лечения (рис. 7).

Частота симптомов ГЭРБ через один год после терапии (%)

Рисунок 7 - Частота симптомов ГЭРБ в группах наблюдения через 1 год после лечения.

Установлено, что лучшие результаты достигнуты в группах больных, которые получали в составе комплексного лечения курс массажа шейно-грудного отдела позвоночника и АГТ препараты. Увеличение частоты симптомов ГЭРБ в КГ1 и КГН свидетельствовало об обострении заболевания через 1 год после лечения, при этом в ОП и ОГП клинические проявления заболевания были статистически значимо ниже.

Сравнительную оценку влияния немедикаментозных методов лечения на КЖ проводили на 14-15-й день лечения (табл. 4).

ч

Таблица 4 - Показатели качества жизни в группах наблюдения на 30-й день лечения.

Показатели КЖ КГ1 (п=80 ОП (п=82) КГН (п=78 ОГ II (п=78

м ш 5 М т 8 М т 8 М т 5

ОС 44,0 1,8 11,5 54,3 1,3 11,8 40,1 1,5 9,4 52,8 1,5 10,2

Р <0,001 <0,001

ФФ 43,9 1,7 п,з 50,4 1,4 12,6 40,9 1,2 7,8 49,4 1,1 9,7

Р <0,025 <0,001

РФ 45,5 1,6 10,6 50,6 1,2 10,5 41,1 1,7 10,8 49,7 0,9 8,1

Р <0,025 <0,001

ИБ 47,1 1,7 11,2 53,0 1,2 10,9 41,1 1,1 7,2 50,3 1,0 9,2

Р <0,01 <0,001

ЭС 45,0 1,9 12,1 55,1 1,6 14,5 40,8 1,4 8,8 50,9 1,3 11,1

Р <0,005 <0,001

СФ 46,2 1,7 11,1 52,4 1,2 10,6 42,1 1,4 9,0 51,3 1,0 8,8

р <0,005 <0,001

ЖА 47,5 1,8 11,6 57,1 1,7 15,2 44,6 1,5 9,7 53,1 1,2 11,0

Р <0,05 <0,05

пз 46,7 1,6 10,2 62,0 1,7 15,6 44,0 1,2 7,8 55,5 1,2 10,6

р <0,001 <0,001

Примечание: р — уровень статистической значимости для критерия Колмогорова-Смирнова.

У пациентов ОП и ОПГ все показатели КЖ на 30-й день лечения были статистически значимо выше, чем в КГ1 и КГП.

Таким образом, немедикаментозные методы реабилитации больных ГЭРБ в большей степени способствуют повышению КЖ.

Заключение

В результате проведённого исследования установлена высокая распространённость ГЭРБ у работников сельского хозяйства, что обусловлено рядом причин: спецификой условий труда и быта, медико-социальными факторами, недостаточной неосведомлённостью населения о проявлениях заболевания и др. Большое научно-практическое значение имеют установленные особенности КЖ у работников сельского хозяйства, что необходимо учитывать при обследовании и лечении этой группы лиц.

Математический анализ полученных результатов о взаимосвязях клинических проявлений ГЭРБ и факторов условий труда и быта позволил обосно-

вать совершенствование мер вторичной профилактики, позволяя диагностировать заболевание на ранней стадии развития.

Включение курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника и анти-гомотоксических препаратов Спаскупрель и Мукоза композитум в комплекс реабилитационных мероприятий реализует холистический подход, минимизирует медикаментозную нагрузку на организм, позволяет существенно улучшить результаты терапии, обеспечивая доступность лечения для работников сельского хозяйства в условиях ЛПУ, обслуживающих сельское население, и создаёт условия для активного применения изученных методов в системе лечения и реабилитации. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения немедикаментозных методов реабилитации больных ГЭРБ, способствуя сохранению работоспособности и трудового долголетия работников сельского хозяйства.

Полученные результаты исследования позволяют сформулировать следующие выводы.

Выводы

1. У работников сельского хозяйства в 2,2 раза ГЭРБ выявляется чаще, чем у представителей рабочих профессий, проживающих в городе, при этом в структуре данного заболевания у них в 2,5 раза чаще эрозивный эзофагит. Для работников сельского хозяйства так же характерны высокая коморбидность заболеваний пищеварительной системы: преобладание хронического гастрита (в 1,5 раза), хронического дуоденита (в 1,7 раза), заболеваний желчного пузыря (в 1,7 раза), поджелудочной железы (в 2,6 раза), синдрома Меллори-Вейса (в 4 раза).

2. Для работников сельского хозяйства характерно значительное снижение качества жизни по сравнению с работающими, проживающими в городе, проявляющееся в снижении показателей «физическое функционирование», «ролевое функционирование», «эмоциональное состояние» и «социальное функционирование»; при этом у больных ГЭРБ снижение качества жизни сопровождается преимущественно нарушением психической субсферы качества жизни.

3. Установлены взаимосвязи между клиническими проявлениями ГЭРБ и факторами условий труда и быта работников сельского хозяйства и определены провоцирующие факторы риска развития изучаемого заболевания у данной категории лиц. На основе полученных результатов создана интерактивная информационно-аналитическая система (диагностическая точность - 0,91; индекс согласия - «очень хороший»), способствующая ранней диагностике ГЭРБ у работников сельского хозяйства в условиях медицинских учреждений, обслужи-

вающих сельских жителей и формированию диспансерных групп; обоснована вторичная профилактика данного заболевания.

4. Разработана и обоснована схема дифференцированного применения немедикаментозных методов реабилитации больных с ГЭРБ в зависимости от клинической картины. Доказана целесообразность назначения больным ГЭРБ в сочетании с торакалгией курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника, что способствует статистически значимому уменьшению частоты клинических проявлений заболевания и повышению качества жизни пациентов. Повышение эффективности лечения при включении в комплексную терапию больных с эрозивным эзофагитом антигомотоксических препаратов связано со спазмолитическим и репаративным действием, что лежит в основе положительной клинической динамики - регресса клинических симптомов и эндоскопических признаков поражения пищевода, а также способствует значительному повышению качества жизни.

5. Доказана клиническая эффективность дифференцированного применения схем немедикаментозных методов реабилитации больных с ГЭРБ, о чём свидетельствуют результаты отдаленных наблюдений (через один год после лечения) - включение курса шейно-грудного отдела позвоночника при наличии торакалгии и антигомотоксических препаратов Спаскупрель и Мукоза компо-зитум при эрозивном эзофагите повышает эффективность терапии по сравнению со стандартным лечением на 27,3% и 25,6% соответственно.

Практические рекомендации

1. В кабинетах доврачебного приёма, в участковых больницах и ЦРБ, при проведении периодических медицинских осмотров рекомендуется применение разработанной нами интерактивной информационно-аналитической системы, которая способствует ранней диагностике и вторичной профилактики ГЭРБ у работников сельского хозяйства.

2. Для оптимизации функционирования органов пищеварительной системы в комплексную терапию пациентов с ГЭРБ рекомендовано включение курса массажа шейно-грудного отдела позвоночника, который выполняется в соответствии с клиническими стандартами.

3. Для повышения терапевтической эффективности и качества жизни больных ГЭРБ рекомендовано включение в состав комплексной терапии антигомотоксических препаратов Спаскупрель по 1 таблетки 3 раза в день в течение 14 дней и Мукоза композитум перорально, растворив 1 мл препарата в 30-50 мл воды 2 раза в день в течение 14 дней.

4. Комплекс представленных диагностических и лечебно-восстановительных мероприятий рекомендован для внедрения в практику ЛПУ,

обслуживающих сельское население, и может быть использован на амбулатор-но-поликлиническом этапе лечения работников сельского хозяйства с ГЭРБ.

5. Учитывая специфику условий труда и особенности социально-бытовых аспектов у работников сельского хозяйства, при проведении периодических медицинских осмотров целесообразно формировать диспансерную группу по риску развития ГЭРБ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Заикина И.В. Антигомотоксическая терапия моторно-эвакуаторных нарушений при заболеваниях биллиарной системы / И.В. Заикина, Н.Е. Комлева, Т.Ю. Гроздова и др. // Санкт-Петербург - Гастро-2006: мат. 8-го междунар. Славяно-Балтийского науч. форума. - СПб., 2006. - С. 57.

2. Заикина И.В. Опыт лечения моторно-эвакуаторных нарушений гастродуоденоэзофагеальной зоны при заболеваниях билиарной системы / И.В. Заикина, Н.Е. Комлева, A.A. Марьяновский и др. // Развитие гомеопатического метода в современной медицине: мат. XVI междунар. конф. — М., 2006. — С. 7374.

3. Заикина И.В. Предупреждение профессиональных заболеваний у работников сельского хозяйства (опорно-двигательного аппарата, респираторной и сердечно-сосудистой систем): пособие для врачей. / В.Ф. Спирин, JI.A. Вар-шамов, Н.Е. Комлева и др. - Саратов: Печатный мир, 2008. - 31 с.

4. Заикина И.В., Комлева Н.Е., Трубецков А.Д. Распространённость га-строэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства / И.В. Заикина, Н.Е. Комлева, А.Д. Трубецков // IV Национальный конгресс терапевтов: сб. науч. тр. - М., 2009. - С. 231.

5. Заикина И.В. Изучение состояния органов пищеварения у больных с диагнозом дорсопатия / Н.Е. Комлева, JI.A. Варшамов, И.В. Заикина // Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы (актуальные вопросы профпатологии): мат. междунар. науч. конф. / под ред. С.В. Гребенькова. - СПб.: СПбМАПО, 2009. - С. 222.

6. Заикина И.В. Распространённость заболеваний органов пищеварения у жителей сельской местности с диагнозом дорсопатия / Н.Е. Комлева, A.A. Марьяновский, В.Ф. Спирин, И.В. Заикина II Технологии живых систем. - 2010. - Т. 17, №6. - С. 24-28.

7. Заикина И.В. Факторы риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства / И.В. Заикина, Н.Е. Комлева, P.A. Здражевский // Здоровье населения и среда обитания. - 2011. -№11. -С. 14-16.

8. Зашеина И.В. Зависимость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от условий труда работников сельского хозяйства // Здравоохранение Российской Федерации. - 2011. - №4. - С. 56.

9. Занкина И.В. Распространённость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у работников сельского хозяйства / Н.Е. Комлева, В.Ф. Спирин, А.Д. Трубецков, И.В. Заикина // Медицина труда и промышленная экология.-2012.-№5.-С. 20-25.

10. Заикина И.В. Совершенствование реабилитации для работников сельского хозяйства с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / В.Ф. Спирин, Н.Е. Комлева, И.В. Заикина // Терапевт. - 2014. - №8. - С. 1216.

Список принятых сокращений

АГТ — антигомотоксическая терапия

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ГС - группа сравнения

ИБ — интенсивность боли

ИИАС - интерактивная информационно-аналитическая система ЖА - жизненная активность КГ - контрольная группа КЖ - качество жизни

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛТ - личностная тревожность

ОГ - основная группа

ОС - общее состояние

ПЗ — психическое здоровье

ПМО - периодический медицинский осмотр

РТ - реактивная тревожность

РФ — ролевое функционирование

СФ — социальное функционирование

ФФ - физическое функционирование

ЭС — эмоциональное состояние

Подписано в печать 14.11.2014г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 100 экз. Заказ 62.

Типография ЦВП « Саратовский источник» г.Саратов, ул. Кутякова 138 Б т.52-05-93