Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:некоторые биофизические и иммунологические показатели в прогнозировании аномалий родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод

ДИССЕРТАЦИЯ
некоторые биофизические и иммунологические показатели в прогнозировании аномалий родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
некоторые биофизические и иммунологические показатели в прогнозировании аномалий родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод - тема автореферата по медицине
Шатилова, Юлия Александровна Волгоград 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.01.01
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему некоторые биофизические и иммунологические показатели в прогнозировании аномалий родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод

На правах рукописи

ШАТИЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НЕКОТОРЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2013 1 ^ / , п

005061430

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здрававоохранения России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Жаркин Николай Александрович

Официальные оппоненты: Мурашко Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения России

Михельсон Александр Феликсович

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 3 ГБОУ ВПО «Ростовский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения России

Ведущая организация: ГБУ ВПО «Ставропольская государственная

Медицинская академия» Министерства здравоохранения России

Защита состоится «18» июня 2013 г. в 12 час. на заседании диссертационного совета Д 208.008.05 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131 г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета М.С. Селихова

д.м.н., профессор " /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Преждевременное излитие околоплодных вод нарушает нормальное течение родов, являясь причиной аномалий родовой деятельности, увеличивая процент оперативных вмешательств и неблагоприятных исходов для матери и плода. Распространенность преждевременного излитая околоплодных вод не имеет тенденции к снижению и составляет 2,7-21% (Козловская И.А., 2009, Савельева Г.М., 2009, Агеев И.А. и соавт., 2011, Болотских В.М.,2011).

В последние десятилетия дискутируется вопрос о целесообразности активной тактики при преждевременном излитии околоплодных вод и применении эффективных препаратов для индукции родов. Важным критерием для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности является наличие зрелой шейки матки, что отражает готовность организма матери к родам. Использование родостимулирующей терапии, особенно на фоне отсутствия биологической готовности к родам, приводит к резкому повышению количества аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, родовому травматизму и увеличению частоты оперативного родо-разрешения (Максимович О.Н., 2007, Радзинский В.Е.,2011, Болотских В.М., 2011, Баев О.Р., 2012,).

В настоящее время в акушерской практике нет четких критериев прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности после преждевременного излития вод.

Таким образом, возникает необходимость усовершенствования методов прогнозирования характера сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод и разработка более четких практических рекомендаций с целью профилактики осложнений родовой деятельности.

Цель исследования

Разработать критерии прогнозирования и метод профилактики нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у пациенток с доношенной беременностью.

Задачи исследования

1. Уточнить частоту нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью.

2.Изучить состояние биофизических, иммунологических и гемодинамиче-ских показателей у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием родовой деятельности.

3.Выявить прогностические критерии характера сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод.

4. Усовершенствовать акушерскую тактику при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом выявленных патогенетических механизмов.

5. Оценить клиническую эффективность разработанной акушерской тактики.

Научная новизна

Впервые разработаны прогностические критерии развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием вод путем определения симптомов вегетативного обеспечения сократительной деятельности матки и формирования родовой доминанты.

Впервые научно обоснован и внедрен алгоритм профилактики аномалий сократительной деятельности матки у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, основанный на совокупной оценке вегетативных надсег-ментарных и сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки. Показана более высокая клиническая эффективность разработанного алгоритма в профилактике аномалий сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод, учитывающего выявленные особенности вегетативной регуляции, зрелость шейки матки и продолжительность безводного периода.

Практическая значимость

Усовершенствованная акушерская тактика позволила обеспечить спонтанное начало родовой деятельность у 82,6% рожениц, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки в 2,6 раза, частоту применения утеротони-ческих средств в 2,5 раза, частоту гипоксии плода в родах в 2 раза, и, как следствие, уменьшить частоту оперативного родоразрешения в 2,1 раза, материнского травматизма в 3 раза и травматизма плода в 2,5 раза.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Традиционная тактика ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается высокой частотой аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода в родах, оперативного родоразрешения, материнского и перинатального травматизма.

2.Разработанный клинический протокол, основанный на совокупной оценке вегетативных надсегментарных, сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки, позволяет обеспечить спонтанную родовую деятельность, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки, частоту применения утеротонических препаратов, гипоксию плода в родах, и, как следствие, уменьшение частоты оперативного родоразрешения и улучшение перинатальных исходов.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», а также используются в практической работе ряда акушерских стационаров г. Волгограда: ГУЗ «Клинический родильный дом №2», ГУЗ «Родильный дом №3», что подтверждается актами внедрения.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на 55-й, 56-й научно-практических конференциях профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2008,2009); III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); 69-й открытой научно - практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2011); VI региональном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК. По разработанному способу прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у женщин с преждевременным излитием вод получен патент на изобретение 1Ш № 2408262 от 04.09.2009г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 4 «Метод оптимизации ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод», выданное 07.03.2013г. ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 143 отечественных и 69 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для достижения намеченной цели и решения поставленных задач нами проведено клинико-лабораторное исследование у 214 пациенток с доношенной беременностью в возрасте от 17 до 36 лет, идентичных по возрасту, паритету и состоянию здоровья. Обследованные пациентки разделены на 3 клинические группы. В группу контроля вошли 30 беременных с доношенной беременностью и своевременным излитием околоплодных вод. Группу сравнения составили 86 беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, у которых использовалась традиционная тактика ведения родов. Беременные этой группы были разделены на подгруппы по степени «зрелости» шейки матки. В первую подгруппу вошли 12 беременных со «зрелой» шейкой матки родовая деятельность, у которых развилась спонтанно. Вторую подгруппу составили 53 беременные с «созревающей» шейкой матки, у которых применялась традици-

5

онная активная тактика ведения родов. В третьей подгруппе у 21 беременной с «незрелой» шейкой матки использовалась традиционная выжидательная тактика. В основную группу включено 98 пациенток с преждевременным излитием вод, так же разделенным на подгруппы по степени «зрелости» шейки матки, которым применялся усовершенствованный нами метод акушерской тактики.

Критериями включения в исследование были: преждевременное изли-тие околоплодных вод; доношенная беременность в сроке 37-41 неделя; отсутствие показаний к экстренному родоразрешению.

Критериями исключения явились: недоношенная и переношенная беременность; индуцированная и многоплодная беременность; тазовое предлежа-ние плода; рубец на матке; миома матки; наличие острых и обострение хронических инфекций; тяжелая экстрагенитальная патология.

Критериями исключения по ходу исследования явились признаки восходящей инфекции, начавшаяся гипоксия плода.

Беременных обследовали по единому протоколу. Анализу в исследуемых группах подвергались данные социально-бытового характера, наличие соматических и гинекологических заболеваний, наличие инфекций передающихся половым путем. Изучался акушерско-гинекологический анамнез, течение настоящей беременности по триместрам. Проводились акушерские методы исследования - наружное акушерское обследование, пельвиометрия, влагалищное исследование. Срок беременности устанавливали по дате последней менструации с учетом результатов УЗИ - диагностики в ранние сроки беременности. Влагалищное исследование проводилось при излитии околоплодных вод и с началом родовой деятельности.

Фиксировали длительность латентного периода от излитая околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности, продолжительность родов по периодам, оценивался характер родовой деятельности, наличие осложнений в родах, последовом и послеродовом периодах.

При достижении 12-часового безводного периода всем пациенткам назначалась антибиотикопрофилактика, проводился контроль температуры тела каждые 3 часа, оценивались гемодинамические показатели. Проводилось наблюдение за сократительной деятельность матки, частотой сердечных сокращений плода с помощью КТГ, количеством и качеством подтекающих околоплодных вод.

Готовность организма к родам определяли по степени «зрелости» шейки матки при влагалищном исследовании по шкале Бишоп и с помощью резисто-цервикометрии (РЦМ), основанной на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой 2кГц резистоцервико-метром (аппарат РЦМ-1 модели экспериментальных мастерских АМН СССР, 1983 г.).

Реактивность вегетативной нервной системы оценивали с помощью гла-зо-сердечного рефлекса Даньини-Ашнера. Нормальной считалась реакция, при которой ЧСС роженицы уменьшалась на 4-12 уд/мин. Резкая положительная реакция (уменьшение ЧСС на 15 уд/мин и более) расценивалась как парасимпа-тикотония, отрицательная - как симпатикотония, извращенная реакция (отсут-

ствие изменения частоты сердечных сокращений) указывала на наличие вегетативной дисфункции.

Состояние сегментарных вегетативных реакций оценивалось с помощью исследования кожного дермографизма. Определялся вид дермографизма (красный, белый), продолжительность скрытого периода (с), видимого периода реакции (мин). О пороге возбудимости вегетативной нервной системы судили по длительности скрытого периода: чем он меньше, тем более возбудима вегетативная нервная система. Силу реакции характеризовала продолжительность видимого периода. Красный дермографизм (парасимпатическое влияние) свидетельствовал об адекватном обеспечении вегетативной регуляции родов, белый (симпатикотония) - о нарушениях (Вейн А.В., 1998).

Функциональное состояние плода во время родов определяли с помощью аускультации и кардиотокографии аппаратом Sonicaid team Oxford с факультативной системой анализа TEAM 8000 S. Анализ КТГ включал в себя оценку характера основных параметров: базальный ритм, вариабельность, наличие акце-лераций и децелераций.

Допплерометрическое исследование проводили на аппарате Siemens Sonoline G 40 с использованием конвексного датчика частотой 2,5 МГц. Для оценки кровотока в исследуемых сосудах оценивали пульсационный индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР), систоло-диастолическое соотношение (СДО). Маточно плацентарный кровоток оценивался по результатам исследования в обеих маточных артериях, а плодово-плацентарный - в артериях пуповины с помощью цветного доплеровского картирования.

С целью оценки воспалительной реакции в ответ на ПИОВ проводил определение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови (интер-лейкин-1, IL-1) и околоплодных водах (интерлейкин-6, IL-6; интерлейкин-8, IL-8) проводилось однократно после излития околоплодных вод с помощью тест -систем производства «Вектор - Бест» методом твердофазного иммунофермент-ного анализа, чувствительность метода составила 2 пг/мл.

Для исследования психоэмоционального состояния применяли восьми-цветовой тест Люшера. Предпочтение или отвержение того или иного цвета пациенткой четко коррелирует с ее психоэмоциональным состоянием, а так же с уровнем нейровегетативного равновесия организма (Собчик JI.H., 2001).

Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с использованием лицензионных пакетов Microsoft Excel 2003, Stat Soft Statistica 6.0, Graph Pad Prism 5. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики, корреляционный анализ. Анализ полученных данных предусматривал последовательное выполнение нескольких этапов. Проверка распределения исходных переменных на нормальность критерием Колмогорова-Смирнова, выбранное пороговое значение = 0,05. Рассчитывались дескриптивные статистики — медиана, 1-й и 3-й квартили (Me; 25, 75 %). Статистическую значимость различий между группами определяли по показателю Спирмена, различия считали статистически значимыми при р<0,05. Для измерения тесноты связи между показателями были рассчитаны коэффициенты корреляции (г). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Ман-

на—Уитни (показатель Ц). Информативность разработанного способа прогнозирования развития родовой деятельности определяли по чувствительности (8е), специфичности (Бр), точности (Ас) и прогностической ценности метода (РУ). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали <0,05 (Реброва О.Ю., 2003).

Результаты исследования и их обсуждение

Частота нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью. В последние годы прослеживается отчетливая тенденция роста преждевременного излитая околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности (Максимович О.Н., 2007, Нурсейнтова Л.А., 2007, Козловская И.А., 2009, Бо-лотских В.М., 2011). Так, по данным ГУЗ «Клинический родильный дом №2» г. Волгограда в 2009 г. 9,8% своевременных родов осложнились преждевременным излитием вод, в 2010 г. - 12,4% родов, в 2011 г. - 20% родов, а в 2012 г. -уже 33,5% родов.

В период с 2009г. по 2012 г. в ГУЗ «Клиническом роддоме № 2» г. Волгограда произошло 9224 своевременных родов. Преждевременным излитием вод за этот период осложнились 1860 родов, из них 689 (37%) родов протекали с аномалиями сократительной деятельности матки и в 217 (11,6%) случаях - завершились оперативным путем по поводу безэффективности медикаментозной терапии.

Тактика ведения беременности доношенного срока и родов при ПИОВ по-прежнему является дискуссионной. Наиболее распространенным является мнение о необходимости родовозбуждения через несколько часов после излитая околоплодных вод с целью предотвращения длительного безводного периода (Джумалиева А.Д., 2006). Данный подход не всегда является оптимальным, особенно на фоне отсутствия биологической готовности к родам (Болот-ских В.М., 2011, Баев О.Р., 2012).

С целью уточнения частоты нарушений сократительной деятельности матки и других осложнений ПИОВ при доношенной беременности оценена эффективность традиционной тактики ведения родов у 86 беременных группы сравнения.

Активная тактика ведения родов включала проведение родовозбуждения окситоцином по общепринятой схеме. Выжидательная тактика проводилась для достижения оптимальной биологической готовности организма к родам при преждевременном излитии вод. Максимальной длительностью был избран период ожидания 12 часов.

Данные собственных наблюдений в подгруппе с активной тактикой показали, что роды в 34 (64,15%) случаях осложнились аномалиями родовой деятельности, что обусловило развитие гипоксии плода в 12 (22,64%) случаях и потребовало применения влагалищных родоразрешающих операций в 6 (11,31%) случаях. Частота родового травматизма у этих родильниц составила 71,7%.Безэффективность лечения аномалий сократительной деятельности мат-

ки и дистресс плода в 16 (30,18%) случаях явились показаниями к операции кесарева сечения. Обращает на себя внимание большой процент дефектов прикрепления плаценты и гипотонии матки в послеродовом периоде - в 9 (17%) случаях.

Анализ перинатальных исходов показал, что при применении активной тактики ведения родов в 7 (13,2%) случаях новорожденные родились в состоянии асфиксии тяжелой степени, что потребовало оказания им реанимационной помощи, у 8 (15%) новорожденных выявлена церебральная ишемия, а в 5 (9,4%) случаях диагностированы кефалогематомы с последующим хирургическим лечением.

Послеродовый период у 12 (22,6%) родильниц протекал с осложнениями в виде лохиометры, эндометрита, инфильтрации швов на промежности и передней брюшной стенке.

Таким образом, активная тактика ведения родов у беременных с ПИОВ сопровождалась высокой частотой нарушений сократительной деятельности матки, дистресса плода в родах, оперативного родоразрешения и, как следствие, повышением родового травматизма матери и плода.

Результаты собственных исследований в подгруппе с выжидательной тактикой ведения родов у беременных группы сравнения выявили снижение частоты нарушений сократительной деятельности матки в 1,3 раза с 34(64,15%) до 10(47,6%) случаев. Полученные нами данные согласуются с результатами других авторов (Нурсейнтова JI.A., 2007, Кравченко E.H., 2009, Козловская И.А., 2009, Болотских В.М., 2011).

Анализ результатов исследования показал, что у пациенток данной подгруппы имело место снижение частоты гипоксии плода в родах в 1,7 раз с 12 (22,6%) случаев до 3 (13%) и частоты оперативного родоразрешения в 1,3 раза, что составило 23,8%. Влагалищные родоразрешающие операции применялись лишь у 2 (9,52%) рожениц. Имело место уменьшение акушерского травматизма в 1,3 раза с 38 (71,7%) до 11 (52,38%) случаев.

Состояние новорожденных оказалось достоверно лучше при проведении выжидательной тактики ведения родов в сравнении с ранним родовозбуждени-ем. Так, в подгруппе с выжидательной тактикой уменьшилось число новорожденных, рожденных в асфиксии в 1,4 раза, снизилась частота родового травматизма в 2 раза.

Сравнительный анализ течения послеродового периода в подгруппах группы сравнения достоверных различий не выявил, следовательно, выжидательная тактика ведения родов с адекватной профилактикой восходящей инфекции позволила избежать тяжелых гнойно-септических осложнений в родах и в послеродовом периоде.

Таким образом, нами подтверждено, что в группе беременных с ПИОВ значительно чаще встречаются интранатальные осложнения, повышается родовой травматизм матери и плода.

Независимо от тактики ведения родов в обеих подгруппах отмечалась высокая частота аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, оперативного родоразрешения.

Практическая значимость полученных данных заключается в обосновании необходимости усовершенствования акушерской тактики в отношении женщин с доношенной беременностью и преждевременным излитием околоплодных вод.

Состояние биофизических, иммунологических и гемодинамических показателей у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием родовой деятельности. Анализ литературных данных показал, что преждевременное излитие вод сопровождается выраженными изменениями в организме женщины, вызывающими функциональную напряженность всех органов и систем, что обусловливает отсроченное начало регулярной родовой деятельности и повышение риска удлинения безводного периода. В связи с этим мы считали целесообразным оценить состояние биофизических, иммунологических и гемодинамических показателей у беременных с ПИОВ до начала родовой деятельности.

При резистоцервикометрии у 84,2% беременных с ПИОВ уровень сопротивления тканей шейки матки был выше 270+8,66 Ом и достоверно превышал в среднем на 143+3,340м показатели беременных контрольной группы. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении процессов созревания шейки матки перед родами у беременных с ПИОВ (р<0,05). Наши данные согласуются с исследованиями ряда авторов, показавших, что резистоцервикометрия позволяет определить нарушение сократительной деятельности матки на ранних этапах развития родовой деятельности (Ярыгин О.А.,2002).

Исследование вегетативного статуса выявило, что среди беременных с ПИОВ на фоне «незрелой» шейки матки белый дермографизм отмечался достоверно чаще (92,6%), чем среди беременных с «созревающей» шейкой матки -68,5%. По сравнению с группой контроля отмечалось уменьшение длительности скрытого периода на 2,9+0,3 с и видимого периода на 4,9+7,29 мин белого дермографизма, что указывало на симпатикотонию (р<0,05). Таким образом, изучение состояния вегетативной нервной системы с помощью штриховой пробы выявило преобладание тонуса симпатического отдела ВНС у беременных с «незрелой» и «созревающей» шейкой матки и парасимпатикотонию у беременных со «зрелой» шейкой матки.

Сниженная вегетативная реактивность выражалась в более выраженном замедлении ЧСС на 3,5+1,11 уд/мин в пробе Даньини-Ашнера, чем у здоровых (4-12 уд/мин). Это свидетельствовало о дисфункции ВНС у беременных с ПИОВ на фоне «созревающей» шейки матки. Отсутствие замедления пульса при проведении пробы у беременных с «незрелой» шейкой матки указывало на симпатикотонию и вегетативную дисфункцию.

Тем самым, нами выявлены нарушения предродовой перестройки ВНС, приводящие к задержке формирования родовой доминанты у беременных с преждевременным излитием вод. Наши данные подтверждают результаты ранее проводимых исследований, показавших, что от функции вегетативной нервной системы и, особенно, от соотношения тонуса ее периферических отделов зависит степень возбудимости миометрия и характер сократительной деятельности матки (Ярыгин О.А.,2002).

При оценке маточной и плодовой гемодинамики выявлено повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях до 0,61+ 0,01 и в артерии пуповины плода до 0,76 +0,04 по сравнению с группой контроля, где индекс резистентности составил 0,40+0,04 и 0,52+0,01 соответственно. Полученные данные согласуются с исследованиями ряда авторов, показавших, что при патологическом течении беременности и аномалиях сократительной деятельности матки происходит повышение индексов периферического сопротивления (Буланов М.Н. 2005, Яннаева Е.Н., 2010, Яоуаэ Ь. й а1., 2005).

Изучение психоэмоционального статуса с помощью восьмицветового теста Люшера выявил доминирование желтого цвета (№4) у 84,2% беременных с ПИОВ. Кроме того, отсутствовали недоминантные или равноценные по цве-топредпочтению пары цветов. Это свидетельствовало в пользу ригидности психоэмоциональных проявлений и снижении адаптационных ресурсов. Таким образом, в группе беременных с ПИОВ на фоне отсутствия готовности к родам имело место наличие психоэмоционального перенапряжения, психологической неготовности к родам, низкой устойчивости нервной системы к условиям родового стресса. Полученные нами данные согласуются с исследованиями ряда авторов, выявивших четкую корреляционную взаимосвязь между психоэмоциональным состоянием беременной и уровнем нейровегетативного равновесия, влияющих на течение беременности и исход родов (Лазарева Н.И., 2006, Авруцкая В.В., 2008, Мороз М.В., 2011).

Исследование уровня интерлейкинов у беременных с ПИОВ выявило значительное повышение в сыворотке крови уровня 1Ь-1, содержание которого в 4 раза превосходило значения в группе контроля (табл.1). Полученные данные подтверждают, что 1Ь-1, стимулируя синтез в клетках шейки матки коллагена-зы, расщепляющей коллаген, способствует уменьшению прочности плодных оболочек, что приводит к преждевременному излитию околоплодных вод. Так же известно, что 1Ь-1 является центральным медиатором локальных и системных воспалительных реакций, по этому увеличение в сыворотке крови уровня 1Ь-1Р у беременных основной группы свидетельствует о преимущественном инфекционном генезе преждевременного излития околоплодных вод.

Исследование динамики уровня 1Ь-6 и 1Ь-8 в околоплодных водах в исследуемых группах достоверных отличий не выявило, что позволило применить выжидательную тактику ведения родов у беременных с ПИОВ без риска развития гнойно-септических осложнений, так как высокие концентрации 1Ь-6 и 1Ь-8 в околоплодных водах являются маркерами наличия внутриматочной и внутриутробной инфекции.

Таблица 1. Уровень интерлейкинов у обследованных беременных.

Показатель IL -ip, пг/мл, М±т (сыворотка крови) IL - 6, пг/мл, М±ш (околоплодные воды) IL -8, пг/мл, М±ш (околоплодные воды)

Контрольная группа(п=30) 5,19+ 1,44 237,8± 38,69 698,05+ 65,45

Основная группа(п=98) 22,51+6,0 209,31 ±24,7 741,86+39,6

Р р < 0,01 р > 0,05 р > 0,05

При изучении сопряженности уровня цитокинов была выявлена прямая корреляция между уровнем 1Ь- 6 с 1Ь- 1 в основной группе (г = 0,38, р<0,05). Удлинение безводного промежутка свыше 12 часов сопровождалось повышением уровня 1Ь-6, что свидетельствовало об усилении активации провоспали-тельных механизмов иммунной системы (рис. 1).

500

150 100 50

о Н-1-1-1-1-1-1-

12:00 13:30 14:20 15:30 16:15 17:40 18:30

часы

Рисунок 1. Уровень IL-6 в зависимости от длительности безводного периода.

Данное обстоятельство указывает на усугубление нарушений в цитокино-вом звене иммунитета у беременных с ПИОВ соответственно увеличению безводного промежутка свыше 12 часов и повышение риска развития инфекционных осложнений, что предполагает назначение антибактериальной терапии.

Полученные результаты подтверждают то, что развитие преждевременного излития околоплодных вод во многом обусловлено дисбалансом в иммунной системе на фоне хронического воспалительного процесса, а определение уровня IL-6 и IL-8 в околоплодных водах позволяет выбрать акушерскую тактику ведения родов. Наши данные согласуются с результатами исследований ряда авторов, показавших, что определение уровня провоспалительных цитокинов позволяет прогнозировать осложнения для матери и плода (Тоноян Л.А., 2007, Тетруашвили Н.К., 2008, Болотских В.М., 2012).

Оценка функционального состояния плода в родах по результатам КТГ у 60,9% беременных с ПИОВ показала наличие признаков внутриутробной гипоксии в компенсированной стадии в виде повышения базальной ЧСС до 162+4,5уд/мин, сниженной двигательной активности плода до 6±2,5 дв/час. Отмечался монотонный характер кривой ЧСС, сниженная частота осцилляций. Наличие этих признаков свидетельствовало о нарушении взаимного влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС плода, что объясняется вовлечением в патологический процесс кровотока и микроциркуляции в нервных сплетениях и головном мозге плода. Наши данные согласуются с результатами работ Лазаревой Н.Щ2006), Авруцкой В.В.(2008), Кравченко Е.Щ2009), Козловской И.А.(2009), показавших, что роды на фоне преждевременного излития вод протекают на фоне гипоксии плода.

Таким образом, результаты специальных методов исследования беременных с преждевременным излитием околоплодных вод выявили нарушение предродовой перестройки ВНС с симпатического тонуса на парасимпатикото-нию, что обусловило нарушение формирования родовой доминанты, нарушение физиологической предродовой перестройки маточного и плодового кровотока, психо-эмоциональное напряжение, дисбаланс в иммунной системе, нарушение состояния плода.

Прогностические критерии характера сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод. Полученные результаты явились основанием для разработки нового способа прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод на основе совокупной оценки вегетативных над-сегментарных и сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки, позволяющих объективно предполагать начало спонтанной родовой деятельности. (Патент на изобретение № 2408262 (1Ш). Заявка 2009133303/14, 04.09.2009).

В случае выявления красного дермографизма, замедлении пульса на 6-12 уд/мин в пробе Даньини-Ашнера и «зрелой» шейки матки прогнозировали развитие спонтанной родовой деятельности в течение ближайших 6 часов. При определении переходного дермографизма, пониженной вегетативной реактивности в пробе Даньини-Ашнера и «созревающей» шейки матки прогнозировали развитие спонтанной родовой деятельности в течение 12 часов после излития околоплодных вод. В случае ПИОВ на фоне белого дермографизма в штриховой пробе, отсутствии замедления пульса в пробе Даньини-Ашнера и «незрелой» шейки матки прогнозировали развитие спонтанной родовой деятельности более чем через 12 часов.

Всего по заявленному способу было обследовано 86 беременных в сроке 37—41 неделя с ПИОВ, вошедших в группу сравнения, и 30 беременных со своевременным излитием вод, составивших группу контроля. Чувствительность (Бе) предложенного способа составила 82,6%, специфичность (Бр) - 80%, точность (Ас) - 82% и прогностическая ценность метода (РУ) - 93,1%.

Таким образом, определение симптомов вегетативного обеспечения готовности организма к родам и формирования родовой доминанты позволило

выявить прогностические факторы развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременньм излитием вод. На основании полученных данных установлена взаимосвязь между надсегментарными, сегментарными сосудистыми реакциями, зрелостью шейки матки и временем начала спонтанной родовой деятельности. Предложенный способ прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с ПИОВ позволил оптимизировать тактику ведения родов, не вмешиваясь в процессы перестройки организма в случаях положительного прогноза и не терять времени на бесполезное ожидание маловероятных изменений у беременных с отрицательным прогнозом на роды через естественные родовые пути.

Полученные результаты подтвердили правомочность клинической оценки готовности организма к родам путем определения кожного дермографизма и степени зрелости шейки матки.

Научное значение полученных данных заключается в обосновании нового способа прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и целесообразности коррекции акушерской тактики, что имеет так же большое практическое значение.

Усовершенствование акушерской тактики при преждевременном из-литии околоплодных вод. Одной из задач нашего исследования явилась разработка алгоритма профилактики аномалий сократительной деятельности матки при ПИОВ с учетом выявленных особенностей вегетативной регуляции и формирования родовой доминанты. После оценки прогноза развития спонтанной родовой деятельности алгоритм предусматривает проведение рациональной психотерапии с использованием психических и физических методов ускорения формирования родовой доминанты: создание благоприятной атмосферы, психоэмоциональная поддержка в лице родственников и персонала, беседа о сложившейся ситуации, партнерство в родах, выбор удобной позы в родах, музыка, гидропроцедуры. Кроме того, с целью повышения чувствительности рецепторов матки к эндогенному окситоцину предложено назначение гомеопатического средства Айаеа гасешова по разработанной схеме.

В литературе не найдено указаний об отрицательном влиянии гомеопатических препаратов на развивающийся плод.

Ас1аеа гасетоБа (клопогон кистевидный), относится к семейству лютиковых, обладает мягким эстрогеноподобным действием на эстрогеновые рецепторы матки, повышая их чувствительность к эндогенному окситоцину, содержит вещества, связывающиеся с серотониновыми рецепторами. Основными действующими веществами препаратов корневищ Айаеа гасетова являются актеин и его производные (особенно 26-дезоксиактеин) а также производные кофейной кислоты.

Ас1аса гасетоБа в виде гомеопатического средства разведением 6с применялась нами для ускорения начала спонтанной родовой деятельности по предложенной схеме, которая учитывает дифференцированный подход от степени «зрелости» шейки матки (Удостоверение на рационализаторское предложение

№ 4 от 07.03.2013 ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ,- Волгоград, 2013).

Предложенный нами алгоритм применен у 98 беременных основной группы с ПИОВ. Сравнение характера сократительной деятельности матки, продолжительности родов, осложнений в родах и в послеродовом периоде, состояние новорожденных в основной группе и в группе сравнения выявило некоторые преимущества разработанного алгоритма и усовершенствованной выжидательной тактики ведения родов после преждевременного излитая вод. Разработанный алгоритм акушерской тактики проводился всем беременным этой группы для ускорения созревания шейки матки и вегетативной перестройки, характерной для начала родов.

Использование разработанного алгоритма у беременных с ПИОВ способствовало уменьшению длительности латентного периода от излитая околоплодных вод до начала спонтанной родовой деятельности у первородящих на 1,5+0,1 часа и у повторнородящих на 1,8+0,2 часа (р<0,01) (рис. 2).

первородящие повторнородящие

■ Группа сравнения □ Основная группа

Рисунок 2. Продолжительность латентного периода в сравниваемых группах.

Доказательством эффективности разработанного алгоритма является снижение частоты аномалий сократительной деятельности матки в 3,5 раза до 18 (18,4%) случаев. В результате этого в 2,1 раза уменьшилась частота гипоксии плода в родах до 9 (9,2%) случаев, в то время как в группе сравнения их было 17 (19,7%). Материнский родовой травматизм снизился в 3,3 раза с 38 (44,2%) до 13 (13,3%) случаев. Частота кесарева сечения снизилась в 2,1 раза с 21 (24,4%) до 10 (10,2%) случаев, отсутствовали влагалищные родоразрешающие операции. Данный показатель мы расцениваем как наиболее убедительное доказательство эффективности разработанного алгоритма (табл. 2).

Таблица 2. Исходы родов у беременных с преждевременным излитием вод в сравниваемых группах.

Показатель Контрольная Группа Основная Р

группа п=30 сравнения п=86 группа п=98

п % 11 % п %

Аномалии родовой 1 3,33 55 64,1 18 18,4 р<0,01

деятельности

Кесарево сечение 0 - 21 24,4 10 10,2 р<0,01

Вакуум-экстракция 0 - 5 5,8 0 - р<0,01

Акушерские щипцы 0 - 3 3,5 0 - р<0,01

Родовой травматизм 4 13,33 38 44,2 13 13,3 р< 0,05

Гипотония матки 0 - 8 9,3 0 - р< 0,01

Приращение пла- 0 - 4 4,6 2 2,04 р< 0,05

центы / дефект пла-

центарной ткани

Гипоксия плода 0 - 17 19,7 9 9,2 р<0,01

в родах

Усовершенствованная тактика ведения родов после ПИОВ способствовала отсутствию гипотонии матки в раннем послеродовом периоде. Отмечено снижение патологических состояний, связанных с процессами отделения плаценты в третьем периоде родов по сравнению с традиционной тактикой.

Анализ течения родов в сравниваемых группах показал достоверную разницу в их продолжительности в связи с нормализацией сократительной деятельности матки у беременных основной группы. В основной группе продолжительность родов уменьшилась на 1,6+0,33 часа у первородящих и 1,2+0,2 часа у повторнородящих (р<0,001) (рис.3).

Контрольная Группа Основная

группа сравнения группа

■ первородящие П повторнородящие Рисунок 3. Продолжительность родов в сравниваемых группах.

Достоверная разница между подгруппами выявлена по частоте применения родовозбуждения. Так, в основной группе использование окситоцина

16

уменьшилось в 2,5 раза по сравнению с группой с традиционной тактикой ведения родов, где родовозбуждение применяли почти у каждой третьей беременной (рис. 4).

■ Контрольная группа ОГруппа сравнения Ш Основная группа

Рисунок 4. Частота применения утеротонических препаратов в сравниваемых группах.

В основной группе выявлено достоверное уменьшение длительности безводного промежутка в среднем на 2,0+0,52 часа у первородящих и на 2,2+0,12часау повторнородящих (р<0,01) (рис. 5).

часы! о

первородящие повторнородящие

■ Группа сравнения О Основная группа

Рисунок 5. Продолжительность безводного промежутка у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод в сравниваемых группах.

Доказательством эффективности усовершенствованной тактики ведения родов явились результаты перинатальных исходов: в основной группе в 1,3 раза больше новорожденных родились с высокой оценкой по шкале Апгар, чем в

группе сравнения, при этом асфиксия тяжелой степени и родовой травматизм отсутствовали (рис.6.).

Оценка по Апгар Асфиксия Асфиксия

7-10 баллов средней степени тяжелой степени

□Группа сравнения ■ Основная группа

Рисунок 6. Перинатальные исходы у беременных с преждевременным из-лнтием околоплодных вод в сравниваемых группах.

Выявлены различия в сравниваемых группах и в течение послеродового периода: в 3,2 раза уменьшилась частота осложнений в группе с усовершенствованной тактикой ведения родов (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения послеродового периода в сравниваемых группах.

Показатель Контрольная группа п—30 Группа сравнения п=86 Основная группа п=98 Р

п % п % п %

Лохиометра 0 - 8 9,30 2 2,04 р< 0,01

Эндометрит 0 - 7 8,13 3 3,06 р < 0,01

Инфильтрат швов промежности 0 - 1 1,16 0 - р < 0,01

Инфильтрат шва передней брюшной стенки 0 1 1,16 1 1,02 р >0,05

Всего 0 - 17 19,76 6 6,12 р < 0,01

Научно-практическое значение полученных нами данных заключается в доказательстве эффективности разработанного алгоритма, позволяющего улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Использование разработанного алгоритма позволило своевременно решать вопрос о выборе тактики ведения родов после ПИОВ, что с одной стороны привело к уменьшению количества оперативных вмешательств, с другой спо-

собствовало снижению инфекционных осложнений при нарастании безводного промежутка. Усовершенствованная акушерская тактика позволила оптимизировать спонтанную родовую деятельность, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки, частоту применения утеротоников, гипоксию плода в родах и, как следствие, уменьшение частоты оперативного родоразрешения и родового травматизма и улучшение перинатальных исходов.

ВЫВОДЫ

1.Роды у беременных с преждевременным излитием вод в 64,1% протекают с нарушением сократительной деятельности матки.

2. Для беременных с преждевременным излитием околоплодных вод характерны нарушение предродовой перестройки ВНС с симпатического тонуса на парасимпатикотонию, что обусловливает нарушение формирования родовой доминанты (белый кожный дермографизм, отсутствие замедления пульса в пробе Даньини - Ашнера, электрическое сопротивление шейки матки более 270 Ом по данным резистоцервикометрии), повышение периферической сосудистой резистентности в маточных артериях и артерии пуповины плода (маточные артерии ИР>0,40; артерии пуповины ИР>0,52), психо - эмоциональное напряжение, дисбаланс в иммунной системе (повышение уровня интерлейкина-1 в сыворотке крови до 22,51 пг/мл), признаки гипоксии плода.

3.Совокупная оценка вегетативных надсегментарных, сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки позволяет объективно прогнозировать начало спонтанной родовой деятельности: сочетание симпатикотонии и «незрелой» шейки матки свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе; пара-симпатикотония и «зрелая» шейка матки говорят о спонтанном начале родовой деятельности.

4. Дифференцированная акушерская тактика у беременных с преждевременным излитием вод после оценки прогноза развития спонтанной родовой деятельности включает проведение рациональной психотерапии и назначение средств растительного происхождения с эстрогеноподобным действием (Айаеа гасетоэа в виде гомеопатического средства разведением 6с).

5. Усовершенствованная акушерская тактика позволила обеспечить спонтанное начало родовой деятельности у 82,6% рожениц, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки в 2,6 раза, частоту применения уте-ротонических препаратов в 2,5 раза, частоту гипоксии плода в родах в 2 раза, и, как следствие, уменьшить частоту оперативного родоразрешения в 2,1 раза, материнского травматизма в 3 раза и травматизма плода в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСИКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Прогнозирование развития спонтанной родовой деятельности беременным с преждевременным излитием вод проводится по совокупной оценке результатов штриховой пробы и определении степени «зрелости» шейки матки (см. Алгоритм прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод).

В случае выявления красного дермографизма и «зрелой» шейки матки следует ожидать развитие спонтанной родовой деятельности в течение 6 часов. При определении переходного дермографизма и «созревающей» шейки матки развитие спонтанной родовой деятельности происходит в среднем в течение 12 часов после излития околоплодных вод. В случае преждевременного излитая вод на фоне белого дермографизма и «незрелой» шейки матки спонтанная родовая деятельность развивается через 12 и более часов.

Беременным с преждевременным излитием околоплодных вод на фоне отсутствия биологической готовности организма к родам рекомендуется применение гомеопатического средства Айеа гасешова разведением 6с по схеме 7 гранул сублингвально трижды через 30 мин, затем через 1 час 3 раза и проведение рациональной психотерапии.

Беременным с преждевременным излитием околоплодных вод на фоне начавшейся, но не полной предродовой перестройкой вегетативной нервной системы рекомендуется применение гомеопатического средства Айеа гасетоБа разведением 6с по 7 гранул сублингвально через 1 час трижды и рациональная психотерапия.

Беременным с преждевременным излитием околоплодных вод на фоне завершенной вегетативной перестройки рекомендуется однократное применение по 7 гранул гомеопатического средства Ааеа гасетоБа разведением 6с сублингвально с профилактической целью.

Алгоритм прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преиедевременным излитием околоплодных вод.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛЕКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шатилова Ю.А. Особенности психоэмоциональных реакций у беременных после преждевременного излития вод // Электронный научный журнал «Медицина и образование в Сибири», Новосибирск, 2012.- №1. Код доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=607, регистрационный № 0421200060/0039.

2. Шатилова Ю.А. Прогнозирование течения и исхода родов при преждевременном излитии околоплодных вод / Жаркин H.A., Гумилев-ский Б.Ю. // «Вестник ВолгГМУ», Волгоград, 2012. - С. 78-81.

3. Шатилова Ю.А. Прогнозирование развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием вод // Научно -практический журнал «Врач - аспирант». - 2012. - № 3 (52). - С. 40-45.

4.Шатилова Ю.А. Дородовое излитие вод (Обзорная статья) // Материалы 12-ой Поволжской научно - практической конференции врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин».- Волгоград, 2008,- С. 245-250.

5.Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. К проблеме дородового излития околоплодных вод // Материалы III регионального научного форума «Мать и дитя». -Саратов, 2009. - С. 97.

6. Шатилова Ю.А. Преждевременный разрыв плодных оболочек у женщин с доношенной беременностью // Материалы научно - практической конференции «Демографическая политика в Волгоградской области. Перспективы развития» Волгоград,2009. - С. 131-135.

7. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. // Журнал практического врача акушера - гинеколога, 2010, № 1. (14-ая Поволжская научно - практическая конференция врачей акушеров-гинекологов «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин»)Волгоград, 2010 -С. 50-51.

8. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Определение готовности организма к родам у беременных с дородовым излитием вод // Материалы IV регионального научного форума «Мать и дитя», Екатеринбург, 2010. - С. 117-118.

9. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Изменения артериального кровотока в системе мать - плацента- плод у беременных с дородовым излитием вод // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2010. -С. 68-69.

10. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Безэффективность родовозбуждения при преждевременном излитии вод. // Материалы V регионального научного форума «Мать и дитя», Геленджик, 2011. - С.59-60.

11. Шатилова Ю.А. Особенности течения родов у женщин с преждевременным излитием вод // Материалы 69-ой открытой научно - практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», Волгоград, 2011.-С. 273-274.

12. Жаркин H.A., Шатилова Ю.А. Влияние психоэмоциональной напряженности у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод на бла-

гополучный исход родов // Материалы XII Всероссийского научного форума «Мать и дитя», Москва, 2011. - С. 62-63.

13. Шатилова Ю.А., Жаркин H.A. Факторы риска в развитии преждевременного излития вод. Всероссийский конгресс с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», Москва,2012. -С.34-35.

14. Шатилова Ю.А. Прогнозирование исхода родов и акушерская тактика при преждевременном излитии вод // Материалы VI регионального научного форума «Мать и дитя», Ростов - на - Дону, 2012. - С. 119-120.

15. Шатилова Ю.А. Методы подготовки шейки матки к родам при преждевременном излитии околоплодных вод //Научно - информационный журнал «Лекарственный вестник» №8 (48), том 6, Волгоград, 2012. - С. 40-45.

16. Способ прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у женщин с дородовым излитием вод [Текст]: Патент на изобретение № 2408262 / H.A. Жаркин, Ю.А. Шатилова; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (RU).- Заявка 2009133303/14, 04.09.2009. Опубликовано 10.01.2011,- Бюлллетень.-2009.-№1.-С.1.

17. Метод оптимизации ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод [Текст]: удостоверение на рационализаторское предложение № 4 от 07.03.2013 /Ю.А. Шатилова, H.A. Жаркин; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.- Волгоград, 2013.

Список сокращений

ВНС - вегетативная нервная система ИР - индекс резистентности ПИ - пульсационный индекс

ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод

КТГ - кардиотокография

РЦМ - резистоцервикометрия

СДО - систоло-диастолическое соотношение

УЗИ — ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

уд/мин - ударов в минуту

с - секунд

Ас - точность

IL- интерлейкин

Se - чувствительность

Sp - специфичность

PV - прогностическая ценность метода

!' к

S'J

ШАТИЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НЕКОТОРЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 15.05 2013 г. Формат 60 х 84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ 287/5 . Отпечатано с готового оригинал-макета заказчика в типографии издательства «Перемена» 400066, г. Волгоград, пр. им. В. И. Ленина, 27

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Шатилова, Юлия Александровна

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

0420135^114

ШАТИЛОВА ЮЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НЕКОТОРЫЕ БИОФИЗИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ПРОГНОЗИРОВАНИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ИЗЛИТИЕМ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД

Специальность 14.01.01. - акушерство и гинекология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.А. Жаркин

Волгоград - 2013 \

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ.................................................................4

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................5

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................9

1.1. Этиология и патогенез преждевременного излития околоплодных вод..............................................................................9

1.2.Биофизические показатели у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод...............................................................18

1.3.Функциональное состояние вегетативной нервной системы у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод..............................19

1.4. Особенности маточной гемодинамики у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод........................................................20

1.5.Особенности психоэмоционального состояния беременных с преждевременным излитием околоплодных вод................................................22

1.6. Особенности иммунологических показателей у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод.............................................24

1.7.Акушерская тактика при преждевременном излитии

околоплодных вод...........................................................................29

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................39

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ НАБЛЮДЕНИЯ.....................................46

3.1. Клиническая характеристика обследованных беременных............46

3.2. Результаты специальных методов обследования, исходы родов и состояние новорожденных у родильниц контрольной группы.......................51

3.3. Результаты специальных методов обследования беременных с преждевременным излитием вод...............................................................56

3.4. Исходы родов и состояние новорожденных у родильниц группы сравнения......................................................................................64

3.5. Обоснование метода прогнозирования исходов родов.................70

3.6. Исходы родов и состояние новорожденных у родильниц основной группы.........................................................................................77

3.6.1. Исходы родов и состояние новорожденных у родильниц подгруппы со «зрелой» шейкой матки основной группы.........................................78

3.6.2. Исходы родов и состояние новорожденных у родильниц подгруппы с «созревающей» шейкой матки основной группы.............................81

3.6.3.Исходы родов и состояние новорожденных у родильниц подгруппы

с «незрелой» шейкой матки основной группы........................................86

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ..............92

4.1. Характер нарушения сократительной деятельности матки при преждевременном излитии вод у женщин с доношенной беременностью...........92

4.2. Состояние биофизических, иммунологических и гемодинамических показателей у беременных с преждевременным излитием вод..................96

4.3. Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенной беременности......................................................101

4.4. Клиническая эффективность усовершенствованной акушерской тактики...........................................................................................102

ВЫВОДЫ.................................................................................105

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................106

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................108

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система

ИФА - иммуноферментный анализ

ММП - матричная металлопротеиназа

ИММП - ингибиторы матричной металлопротеиназы

ИР - индекс резистентности

ПИ - пульсационный индекс

ГТИОВ - преждевременное излитие вод

СДО - систоло - диастолическое соотношение

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

ОРВИ - острые респираторно-вирусные инфекции

ФНО-а - фактор некроза опухоли альфа

ЦНС - центральная нервная система

КТГ - кардиотокография

РЦМ - резистоцервикометрия

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалография

1Ь- интерлейкин

Т№ -трансформирующий ростковый фактор

1ПЧ - интерферон

Ас - точность

Бе - чувствительность

Бр - специфичность

РУ - прогностическая ценность метода

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Преждевременное излитие околоплодных вод нарушает нормальное течение родов, являясь причиной аномалий родовой деятельности, увеличивая процент оперативных вмешательств и неблагоприятных исходов для матери и плода. Распространенность преждевременного излития околоплодных вод не имеет тенденции к снижению и составляет 2,7 - 21% [9,28, 60,110].

Актуальным остается вопрос о времени начала родовозбуждения при разрыве плодных оболочек до начала родов и применении эффективных препаратов для индукции родов. В последние десятилетия дискутируется вопрос о целесообразности активной тактики при преждевременном излитии околоплодных вод, внедренной в прошлом столетии. Активная тактика была обусловлена необходимостью снижения частоты гнойно-септических осложнений, зависящих от длительности безводного периода. Рациональная антибиотикотерапия позволила снизить частоту тяжелых форм послеродовых гнойно-септических заболеваний, но данный подход не всегда является оптимальным, особенно на фоне отсутствия биологической готовности к родам, так как родостимулирую-щая терапия в этом случае приводит к резкому повышению количества аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода, родовому травматизму и увеличению частоты оперативного родоразрешения [17,27,80, 102].

Для эффективного начала и дальнейшего прогрессирования нормальной родовой деятельности одним из важных условий является наличие зрелой шейки матки, что отражает готовность организма матери к родам. Отсутствие биологической готовности к родам и нарушение формирования родовой доминанты неблагоприятно сказываются на развитии регулярной родовой деятельности и течении родов.

В настоящее время в акушерской практике нет четких критериев прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности после преждевременного излития вод.

Все выше указанное убеждает в том, что проблема преждевременного излитая околоплодных вод при доношенной беременности далека от своего разрешения и требует дальнейшего изучения для разработки более четких практических рекомендаций.

Цель исследования.

Разработать критерии прогнозирования и метод профилактики нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у пациенток с доношенной беременностью.

Задачи исследования.

1. Уточнить частоту нарушений сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод у женщин с доношенной беременностью.

2. Изучить состояние биофизических, иммунологических и гемодинамиче-ских показателей у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод и отсутствием родовой деятельности.

3. Выявить прогностические критерии характера сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод.

4. Усовершенствовать акушерскую тактику при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом выявленных патогенетических механизмов.

5. Оценить клиническую эффективность разработанной акушерской тактики.

Научная новизна.

Впервые разработаны прогностические критерии развития спонтанной родовой деятельности у беременных с преждевременным излитием вод путем определения симптомов вегетативного обеспечения сократительной деятельности матки и формирования родовой доминанты.

Впервые научно обоснован и внедрен алгоритм профилактики аномалий сократительной деятельности матки у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод, основанный на совокупной оценке вегетативных надсег-ментарных, сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки. Пока-

зана более высокая клиническая эффективность разработанного алгоритма профилактики аномалий сократительной деятельности матки при преждевременном излитии околоплодных вод с учетом выявленных особенностей вегетативной регуляции, зрелости шейки матки и времени начала спонтанной родовой деятельности.

Практическая значимость.

Усовершенствованная акушерская тактика позволила обеспечить спонтанное начало родовой деятельность у 82,6% рожениц, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки в 2,6 раза, частоту применения утеротони-ческих средств в 2,5 раза, частоту гипоксии плода в родах в 2 раза, и, как следствие, уменьшить частоту оперативного родоразрешения в 2,1 раза, материнского травматизма в 3 раза и травматизма плода в 2,5 раза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Традиционная тактика ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод сопровождается высокой частотой аномалий сократительной деятельности матки, гипоксии плода в родах, оперативного родоразрешения, материнского и перинатального травматизма.

2.Разработанный клинический протокол, основанный на совокупной оценке вегетативных надсегментарных и сегментарных сосудистых реакций и зрелости шейки матки, позволяет обеспечить спонтанную родовую деятельность, снизить процент аномалий сократительной деятельности матки, частоту применения утеротоников, гипоксию плода в родах, и, как следствие, уменьшить частоты оперативного родоразрешения и улучшить перинатальные исходы.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу и включены в лекционный курс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет», а также используются в практической работе ряда акушерских стационаров г. Волгограда: ГУЗ «Клинический родильный дом №2», ГУЗ «Родильный дом №3», что подтверждается актами внедрения.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на 55-й, 56-й научно-практических конференциях профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных медицинских исследований в развитии здравоохранения Волгоградской области» (Волгоград, 2008, 2009); III региональном научном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2011); VI региональном научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону, 2012).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 3 в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК. По разработанному способу прогнозирования развития спонтанной родовой деятельности у женщин с преждевременным излитием вод получен патент на изобретение RU № 2408262 от 04.09.2009 г. Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 4 «Метод оптимизации ведения родов у беременных с преждевременным излитием околоплодных вод», выданное 07.03.2013г. ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 146 отечественных и 76 зарубежных источников.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ИЗЛИТИИ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД.

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Этиология и патогенез преждевременного из лития

околоплодных вод

Среди проблем современного акушерства одно из ведущих мест занимает преждевременное излитие вод при доношенной беременности. Распространенность разрыва плодного пузыря до начала родовой деятельности по данным различных авторов колеблется в широких пределах от 1 до 19% случаев и не имеет тенденции к снижению. В 21% случаев преждевременное излитие вод возникает при последующих родах [2,9,28,44,60,62,80,93,110].

Околоплодные воды, или амниотическая жидкость, являясь биологически активной средой, окружающей плод на протяжении всей беременности, выполняет самые разнообразные функции, обеспечивая нормальное функционирование системы «мать-плацента-плод» [107]. Поэтому преждевременное излитие околоплодных вод нередко приводит к нарушению нормального течения родов и, как следствие, к развитию ряда осложнений в виде аномалий родовой деятельности, послеродовых кровотечений и инфекций, травматизму мягких тканей родовых путей [27,44,60,62,80,110]. В результате увеличивается процент оперативных вмешательств и неблагоприятных исходов для матери и плода. Преждевременное излитие околоплодных вод является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости и смертности [15,44,60,62,64,67].

Преждевременное излитие вод нередко представляет трудности для практического врача, особенно при увеличении безводного промежутка и наличии показаний для операции кесарева сечения. [44,60,62,80,93,129]. Энкин М. и со-авт. (2003) показали в своей работе, что после преждевременного излития вод у 2-5% беременных роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и после 7 дней [142].

Несмотря на постоянное внимание акушеров к проблеме преждевременного излития вод, многие вопросы в значительной степени остаются неразрешенными в связи с отсутствием единого мнения относительно тактики ведения родов. Дискуссионными являются вопросы прогнозирования, оценки клинической значимости лабораторных и инструментальных методов исследования при преждевременном излитии вод [2,15,43,60,62].

В настоящее время плодному пузырю и плодным оболочкам придается большое значение в индукции родовой деятельности, биомеханизме родов как фактору, регулирующему сократительную функцию матки и способствующему физиологическим процессам сглаживания и раскрытия шейки матки, обеспечивающему правильное функционирование плаценты, предохраняющему организм матери и плода от неблагоприятных и травмирующих воздействий. При отсутствии плодного пузыря предлежащая часть, чаще всего головка плода, выполняет в определенной степени его роль. В результате раздражения сплетений нижнего сегмента и шейки матки, возникают неадекватные рефлекторные реакции, которые в ряде случаев влияют на начало и развитие родовой деятельности. Продвигающаяся головка подвергается более значительному травматическому воздействию, что может привести к нарушению мозгового кровообращения и изменению сердечной деятельности у плода. Плодный пузырь и околоплодные воды обеспечивают оптимальное растяжение мускулатуры матки, её миогенную и рефлекторную активность, препятствуют механическому раздражению плода и нарушению у него гемодинамики [103]. Околоплодные оболочки, имея сложное строение, выполняют такие важные функции, как синтез веществ, необходимых для развития беременности, продуцируют простагландины, которые способствует «созреванию» шейки матки и развитию родовой деятельности, участвуют в пара-плацентарном обмене, определяющем постоянство состава околоплодных вод (внешний среды плода) и гомеостаз плода [2,15,60,62,67].

Плодные оболочки представляют собой структурно-метаболическую ткань, они состоят из амниотического эпителия, мембраны, соединительной

ткани, хориона и децидуальной оболочки, соединительная же ткань - в основном из коллагена 1 и 3 типов, которые обеспечивают силу мембраны. Исследования in vitro показали, что с увеличением срока беременности плодные оболочки истончаются из-за апоптоза и концентрация коллагена снижается. Микроскопические исследования плодных оболочек, проведенные сразу после родов, выявили их структурную слабость, связанную, по-видимому, с разрывом амниона [67, 115].

В.Е. Радзинский (2004), Е.А. Чернуха (2005) одной из причин преждевременного излития околоплодных вод считают структурную незрелость нижнего сегмента плодного пузыря над внутренним зевом, где представлен только амниональный эпителий и истонченное компактное вещество, что было подтверждено биохимическими методами. Гистологически по месту разрыва подтверждено чередование участков гипоплазии компактного вещества, зон гиалиноза и прослоек фибриноида, что снижает прочность нижнего сегмента плодного пузыря [60,103,135].

Ряд авторов в своих работах считают одной из причин преждевременного излития околоплодных вод структурную незрелость плодных оболочек, что подтверждено уменьшением концентрации всех типов коллагенов в оболочках, нарушением соотношения коллагенов I, III, IV типов, за счет снижения концентрации коллагена III типа, присутствия в оболочках широкой прослойки фибрин