Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Неинвазивное лечение больных камнями и "каменной дорожкой" мочеточника после дистанционной ударно-волновой литотрипсии

ЭД1иНИСТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ 1 '} ПЮII 1993 РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ МЗ РФ

На правах рукописи

УДК 616.61-003.7-089.849

МОХАММАД ШАФИК

НЕИНВАЗИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ КАМНЯМИ И «КАМЕННОЙ ДОРОЖКОЙ» МОЧЕТОЧНИКА ПОСЛЕ ДИСТАНЦИОННОЙ УДАРНО-ВОЛНОВОЙ ЛИТОТРИПСИИ

14.00.40 — Урология

АйторЬфёрат

ДйссЬртации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

* и У (/¿> \

Москва — 1993

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии РГМУ и в НИИ урологии МЗ РФ.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Мазо.

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор А. Г. Пугачев,

доктор медицинских наук, профессор О. Б. Лоран.

Ведущее учреждение — МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится 22 июня .1993 г. в 13.00 час. на заседании специализированного ученого Совета Д 084.46.01 при НИИ урологии МЗ РФ по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая ул., 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

Автореферат разослан 20 мая 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета вед. н. е., канд. мед. наук

Т. С. Перепановй

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ. Лечение пациентов с мочекаменной бо-ганью по прежнему остается одним из актуальнейших вопросов сселенной урология. Широкое внедрение метода дистанционного раа-гшеиия камней почек и мочеточника обострило проблему профилак-1ки окклювий мочеточника мелкими фрагментами разрушенного камня связанных с нею осложнений. У значительного числа пациентов 12-94%) после сеанса дробления развивается почечная колика, у !-2б% больных отмечаются признаки активации мочевой инфекции, а 3,8-6,ОХ пациентов для коррекции развившихся осложнений требут ся оперативные вмешательства в. виде пункционной нефростомии, тетериаациИ мочеточника, уретероскопий и т. д. Г Н. А. Лопаткин с авт. 1991 , Т. Йат^ашков с соавт. 1988 , Fedullo et al. 1908, ptcoat M èt al. 1988, Cochren et al, 1908, Veinerth et al. 391. Особую опасность представляют случаи с Бессимптомной окк-зией мочеточника (в 27%), способные привести к Потер» функции 1КИ tHardy M. , 19871. Таким образом, после широкого внедрения года дистанционной литотрйпсни необходимость в разработке но-t более аффективных методов литокинетической терапии камне;* юточника или их фрагментов вначительно возросла.

Традиционными методами консервативной терапии Камней моче-ника являются меДИКа^нтозные- и физиотерапевтические дотва, Иа медикаментозных воздействий широко иапольпуются змолитичеокие, диуретики в Сочетании с водной нагрузкой, тер--содержэдие препараты. Однако ^эффективность такого вов-ствия невелика. При размерах камня до О,В см она составляет ?Q X, а при более крупных камнях да 1 см - лишь £3-33* Ч. Быковский с соавт., 1389,.. Б.. В. Ряяанцев с соавт. , 1900, 1er ML , 1987, Bajor G., 1990]. Со'к-таниб мг-Д икаме нтс й него и ютерапевтического ворлойстьий ж- жолькс поьыври-т *1»}»я-лик-

ность консервативного лечения,• но изгнание крупных камней и и: фрагментов, а также протяженных "каменных Дорожек" по прежнем: остается существенной проблемой.

В последнее время интерес урологов привлекло исподьвованш для терапии камней мочеточника препаратов, "влияющих на сократительную актпакость стенки мочеточника, наиболее перспективным и: которых являются оксипрогестерон и вольтарен. Вольтарен, авляяс] ингибитором простагландинсинтетааы, препятствует иабыточном; синтезу простатландинов, который имеет место при острой окклюан верхних мочевыводнщих путей, чем снимает избыточную сократитель ную активность мочеточника, уыенькает давление на мочевые пут. выше места окклюзии, уменьшает явления воспаления и отека стенк мочеточника в области окклюзии. Эти свойства препарат способствуют эффективному купированию приступа почечной колик тцпош Л. бЬ а1. , 1983, КЬаИГа 3. Ы а1. , 1986, НеЫтегл^о J. V. ь*1 а1. , 1960, Зопилег Р. еЬ а1. ,19893. В то же время влияни этого препарата на частоту и сроки отхождения камней мочеточник и их фрагментов практические не изучена, хотя потенциально этс препарат должен оказывать выраженный литокинетический эффект Обнаружена лишь 1 публикация, подтверждающая подобное действ* вольтарена ЮгипсЬе Р. 19863.

Оксипрогестерон вызывает снижение тонуса стенки верхни»

мочевыводишдх путей и тормозит их сократительную актиыюсть, о;

нако механизмы его действия точно нб установлены [ Кипог И.

1962,' Ка2 5-, 1978, Тарапап'йп .1. е1 а1, , 19891. Использован!

этого препарата по данным Я. Ф. Сергеенко, 1990, Рег1ои В. Ь. ,198С

М1кке1йеп А. Ц , 1988 увеличивает процент отхождения камней м(

л

четсчника, в том числе и при крупных размерах конкремента. Однг ко е некоторых работах I А. П. Щербаков с согш г. , .19901 эффекта <

' . -'3 -

препарата не отмечено. Та^им образом, целесообразность- использования оксипрогестерона для консервативного лечения больных с камнем и "каменной дороякой" мочеточника также не установлена. Все вышеиэложенне побудило провести данное,исследование СВЯЗЬ РАБОТУ С НАУЧНЫМИ ПРОГРАММАМИ

Диссертация выполнялась' с соответствии с научными работами проблемной комиссии 40.01 Ученого: Совета по "Уронефрологии" РАМН, а также с планом НКР РГМУ МЗ России М гос.регистации 01.87.0078088. . ЦКЛЬ РАБОТЫ

Разработать неинвазивные медшсаментоэные методы ускоренного этхождения камней и "каменной дорожки" после дистанционной ли-готрипсии для; Профилактики -, длительной окклюзии верхних мочевых !утей и ее осложнений. ВАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. В опытах на кроликах разработать модель для изучения

\ (

лияния фармакологических препаратов ha эффективность эвакуации амней ка .ЙЙЪ

2. Изучить функциональные изменения почек и ВШ в ближайшем отдаленном Периода* поо£е экспериментальной имитаций окклюзии

эчеточника камнем.

3. Исследовать влияние оксипрогестерона и вольтарена на жратительную активность мочеточника "in vitro".

■1. Оценить плипнйе оксипрогестерона, вольтарена и Комбина-!И этих препаратов на сроки /эвакуации имитатора к^мня и степень ■икцноиадышх нарушений со сторожi поч-Г:i-; и ШТ.

5. Изучить Topauf-bTiiu-iCKyhi «г]>|иктмшгсс7Ь щ .»м-нушм . оконп-гестйронл, ьольтйрени и комоин »ни» ми* прсса; у Сол1.них о мнл.МИ н "каменной дорот ft" тсчнкк.э поел-; t:imiи¡i-^rt

литотрипсии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

На экспериментальной модели окклюзии мочеточника камнем оценена эффективность консервативной терапии оксипрогестероноы,

вольтареном и комбинацией этих препаратов. Изучено их влияние на

»

сократительную активность, стенки мочеточника и установлены механизмы реализации их терапевтического действии. Получены новые данные об уменьшении выраженности повреждения функции почек и мочеточника, вызванного окклюзией верхних мочевыводящих путей, при терапии вольтареном и оксипрогестероном. Полученные данные позволяют уточнить патогенез этих повреждений. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Показана высокая эффективность консервативной терапии камней и "каменных дорогкек" мочеточника с помощью оксипрогестерона, ьольтарена и комбинацией этих препаратов, причем лечение комбинацией препаратов обеспечивало существенный эффект даже в потенциально неблагоприятных для консервативной терапии случаях. Показано,. что такие факторы, как большие размеры камня и длительное их пребывание ь мочеточнике до начала терапии сами по Cef« не являются противопоказанием для комплексной терапии этими препаратами. Лишь комбинация этих факторов ухудшает прогноз лечения. Продемонстрировано, что вольтарен высокоэффективен у больных < приступом почечной колики: он снимает болевой синдром 1 способствует отховдению камня или "каменной дорожки".

ОСНОННЫЕ 110Л01Ш1ИЯ, ВЫНОСИМЫЕ ПА ПА1ДИТУ:

1. Терапия оксипрогестерона капронтом и вольтареном спи

собстаует ускоренному отховдению камней и "каменной дорожки" ьм

в

четичннка. Как при их совмэстном использовании и при ыпьняч^пи

одного из препаратовж;

2. Действие оксипрогестерона капроната реализуется за счет подавления активизирующего влияния катехолэминов на сокращения мочеточника, а вольтарен непосредственно снижает сократительную активность мочеточника;

3. Оксипрогестерона капронат в большой степени сбхраняет эвакуаторнуп функцию верхних мочевых путей, а вольтарен преимущественно предотвращает функциональные расстройства со стороны почек, выебанные острой окклюзией верхних мочевых путей.

4. Терапия оксипрогестероном более эффективна у больных с камнями мочеточника размером более Б мм или с "каменной дорожкой" без почечной Колики, независимо от размеров и локализации камней при их недлительном пребывании в мочеточнике.

Терапия вольтареном показана больным с небольшим« камнями (до 6 мм) рли с "каменной дорожкой" любой локализации и протя-пюннооти, еызвывшими приступ почечной колики.

В случае множественных камней мочеточника, а также при почечной колике, вызванной крупным (более б мм) и давним (более 1 чес. ) камНем или "каменной дорожкой",- состоящей из крупных фрагментов. Наиболее эффективна комбинированная терапия обоими ' пре-шратами. . 0

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на Пленуме Всероссийского научного общества урологов (г. Ростов-на-Дону, 1992), а также на совместной научной конференции координационного- Совета N 3 ЛИИ урологии Ю РФ, сотрудников кафедры урологии и оперативной нефролоргин РГМУ, НИ И урологии КП ГТ- и городской оптической урологической больницы N 4? и N 1 г. Москпи 23. 04.03

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику\урологического отде лепил городской клинической больницы N 47 и i и НИИ урологии М . РФ. ' . ■ '

ПУБЛИКАЦИИ

to теме диссертации опубликовано 3 научных работ, из них - за рубелем.

t&%£U U СТРУКТУРА ДЖХЖРТАЦИЦ I >

Диссертация написана' по общепринятому плану и состоит и: введения, литературного обзора,' 3 глав собственных наблюдений заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 169 страницах, иллюстрирована 11 таблицами и -12 рисунками. Библиографический указатель включает 37 источников отечественной литературы и 129 - зарубежной.

> - ^

СОДЕРЖАНОК РАЕОГЩ

В основу работы положены эксперименты на 33 кроликах и I собаках, а также'клинические наблюдения за Б7 больными с камням: или "каменной дорожай" мочеточника.

. МАТЕРИАЛ И МКГОДЫ ИООЛЕДОВАШ1

Е экспериментальном разделе работы в 1-й серии опытов исс-, лецовали влилune окпинрогестерона капроната и ьольтарина «а сок ратителшуи активность изолированных фрагментов мочеточников со- бак в стендовой установке н, vitro. ' '

В сериях опытов Ы 2-Ь исслодоьали влияние указанны) препаратов на динамику прохождения имигатора камня, имплантированного в почечную лоханку, по верхним мочевым путям,который попав в мочеточник вызывал его окклюзии;, а такмо на ({ункцио'нальнс^

зстояние почки после ликвидации окклюзии мочеточника. Ймитато-ш камня служил фрагмент мочеточникового катетера М 5 или 6 по 1рьеру с запаянным просветом й закругленными краями. '

Во 2-йГсерии опытов (контрольная серия) никакой терапии не юводили.

В 3-й серии после имплантации имитатора камня внутримышечно

I

(нократно; вводили оксипрогестерона капронат 12,5% маслянного ютвора в дозе 3,5 мг/кг. > '

В 4-й Серии кроликам ежедневно внутримышечно вводили воль-' ,рен в дозе 2 мг/кг в течение трех дней, начиная со дня имплан-ции.

В Б-й серий кроликам вводили оба препарата в тех же дозах. После операции проводили рентгенологический контроль за ло-лизацией имитатора камня и выраженностью• окклкйни (обзорная итгенография 3 раза в неделю, экскреторная урография 1 раз в целю). После отхождения имйтатора камня из мочеточника выполни .динамическую нефросцинтиграфию с 1 131 гиппураном для оцен-фуякционального состояния почек. '

• Клинический раздел работы представляет собой анализ резуль-гоВ лечения Б7 больных с камнями мочеточника'или "каменной до-, ''

той" после ДУВЛ по поводу камней почки ИЛИ мочеточника. Все ; О

тыгае были разделены на 3 группы:

В 1-Й группе 17 болЬньиЛ осуо(эствлйлй терапию, оксипрогесте-1а капронатоМ. Внутримышечно однократно'Вводили 2 мл 12, Б% . :лянного раствора (250 мг).

Во 2-й группе у 19 больных прсьедено лечение вольтереном, орнй вводили внутримышечно ь доге 5 мл (7С мг) 2 рчза р. сутки еЧ'?ние трех дней. У одного болинсго опл-чялг.сь. аллергическая кция в виде сыпи после двух инкчсций вольту.«"«.- Ьь-.-л-тни»;

- а -

препарата было сразу же прекращено и больной получил десенсибилизирующую терапию и'был исключен из последующего наблюдения.

В 3-й группе 21 больному лечение проводили комбинацией ок-сипрогеетерона капроната и вольтарена в тех же дозах.

Трое больных иа 1-й группы во время проводимой терапии регулярно получали обезболивающие средства - анальгин 25% - 4,0 в сочетании с димедролом IX -1,0, которые вводились два раза в день в течение двух дней.

Больные 2-й и 3-й групп никаких жадоб не имели. Во время проведения лечения изучаемыми препаратами другой медикаментозной терапии и других методов консервативного лечения не применялось.

Ультразвуковые исследования выполняли каждые 3-4 дня с момента начала проведения лечении. Обзорная рентгенограмма проводилась каждые 4-6 дней. В случае, если больной сообщал об отхож-дении камня или достаточного количества песка, то контрольное ультразвуковой и рентгенологическое обследование выполняли в тот же день или на следующий день. . '

Реаультаты экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования, проведенные на изолированных мочеточниках собаки (1-я серия опытов) показали, что добавление вольтарена к раствору, омывающему исследуемый фрагмент мочеточника через 10-15 минут обычно вызывало прогрессирующее снижение силы сокращений, зависящие от дозы препарата и от того- иа какого участка мочеточника получен данный фрагмент, ьпло-ть до полной потери способности к сокращению в отдельных случаях. Верхние отделы ЕМП (лоханка и верхняя треть мочеточника)в реагировали на относительно небольшие дозы вольтарена (12,5 мг/л)

- д . • .

увеличением силы сокращений на 21-24%, но при увеличении . дозы препарата до 19 мг/л, сократительная активность резко снижалась и через 20-30 минут лоханка полностью переставала сокращаться в ответ • на раздражающие электрические стимулы (полная потеря возбудимости) , а сила сокращений верхней трети мочеточника составляла всего Б%' от начальной. В средних и нижних отделах мочеточника вольтарен оказывал ингибирующее сокращение действие, снижая силу сокращэний на 43-44% соответственно при дозе препарата 12,Б мг/л и на 41-Б9% - при дозе 19 мг/л.

При исследовании влияния оксипрогестерон капроната было обнаружено, что этот препарат в данных условия эксперимента практически не влиял на силу развиваемых сокращений. Однако обработка этим препаратом значительно повлияла на реакцию мочеточника при воздействии адренэргическими препаратами. ' ■

Если в контрольных группах сила сокращений мочеточника под воздействием альфа- и бета-адреностимуляторов (адреналин, норад-реналин, иводрин) возрастала на 30-40%, то после обработки ок-сипрогестероном эффект этих препаратов менялся на обратный: происходило угнетение сокращений после введения адреналина на 41%, норадреналииа на 6Ь% и изадрина - на ,14%.

Блокада бета-адренорецепторов нормализовала влияние катехо-С

ламинов: после введения адреналина на фоне обзидана как в опытах с предварительной обработкой мочеточника оксипрогестероном, так и беа воздействия этим препаратом отмечали умеренный стимулирующий эффект (на 14% и 18% соответственно).

Поскольку при острой окклюзии мочеточника камнем происходит выброс.в кровь большого количества катехоламипьв, приводящих к гиперсокротимоети мочеточника, его 'спастическому состоянию в области стояния камня, увеличении'фильтрации и более быстрому рос-

- *1и -

ту внутрилоханочного давления и в результате к вклиниванию камня, та именно такое действий оксипрогестерона может привести к

■ \

разрыву "порочного круга",- расслаблению спастически сокращенной стенки, нормализации активных сокращений и это может быть решающим фактором в продвижении камня в более дистальные отделы мочеточника. ,

Полученные нами данные о разных механизмах действия исследованных препаратов послужили поводом для изучения их литокине-тического и защитного действия на почку и мочеточник не только в условиях ионотерапии одним из этих препаратов, но и при их комбинированном воздействии.

Для экспериментальных исследований нами была выбрана модель, описанная в работе 31Уи1а, которая была использована для изучения факторов, 'способствующих отхомдениы инородных тел из мочеточника. В контрольных сериях опытовг были подобраны условия,, при которых имитатор камня (фрагмент мочеточникого катетера), имплантированный в лоханку достаточно долго, эвакуировался по мочеточнику и после его отхождения оставались стойкие нарушения секреторной функции почек и эьакуаторной функции ВМП.

В опытах с имплантацией фрагмента катетера II Ь по Ширьеру сн отходил но мочеточнику в-речевой пузырь аа 2-8 дней ( в сред-' нем за 4,8П,5 дня),а при имплантации Фрагмента катетера N 6 у 3 из.8 кроликов он отсаел за 7-13 дней, а у остальных - оставался в мочеточнике более 30 дней (средний срок окклюзии мочеточника 22,6«2,? дня). При этом функциональное состояние почик ь экспериментах с и'митатором камня N Г> после его отхоадс-нил быстро ^останавливалась до нормы, а в опытах с имитатором N 6 ост^вал.-ся стойкий дефицит канальцеьой секреции и нарушение эьаку;щии

- и - .

радиофармпрепарата. Исходя из этих результатов в последующих опытах использовали имитатор камнл размер (Н 6 по Шэрьеру) для того, чтобы можно было выявить благоприятный эффект от проводимой медикаментозной терапии.

В 3-й серии опытов оксипрогестерон достоверно ускорял от-Хйждение камня из ЕМП в среднем до 12,2+2,7 дней. В 5 опытах имитатор отошел в сроки от 3 до 13 дней, а в 1-м он оставался в мочеточнике 30 дней.

В 4-й серии опытов, где применяли терапию вольтареном, средние сроки отхождения камня составили 12,2^3,2 дня (от 6 до 25 дней), а Б-й серии (комбинированная терапия) он уменьшился до 9,8+4,7 дня (от Б до 1Б дней). В последующих двух сериях ни в одном Из опытов имитатор камня не оставался в мочеточнике более 26 дней.

При исследовании' функционального состояния почек через 1-3 гесяца после ликвидации окклюзии мочеточчшса имитатором камня ¡ыялились четкие различия й действии исследованных препаратов. В гантроле наблюдалось, стойкое снижение секреции I 131 гиппурана !0Ч!той на стороне моделирования патологии. Дефицит секреции сосав ил 33,6+3,4Х (табл. 1). При этом сохранялось замедление эва-

уации изотопа на стороне моделирования.

О

Оксипрогестерон, оказывая незначительное влияние на степень арушений секреторной способности почек, увеличивал значения онстаНты экскреции 131 1-гиппурана иа пачки, причем, увеличение того показатели отмечено не только на стороне операции, -но для энтрлатеральной почки . Несмотря иа то, что при терапии чсипрогестероном константа зкскремии нвс-д«>иного игстопа для ин-•1КТНОЙ (правой)• попки бплм щ.им-Н'Н > г. 1,5 ра?а ею-, ч-м к опм-IX оеэ ьвёдения этого нрепчрнта, раачиц* оказдлнеь стятиоти'»«:-

Л 1 _ 1с.

Таблица 1.

• Результаты радиоизотопного исследования-функции почек с 131 Ьгиппураком при ¿армакологической .

стимуляции етхокдения имитатора камня из ВЫП. •

■1ермакологический препарат Секреция 1311-гиппуран (мл/мин/кг) Дефицит секреции левой почки ( л) Константа экскреции

левая почка правая почка левая почка правая почка

Контроль Океипрогестерона капронат Вольтарек ■ - Оксипрогестерона капрэнат+вольтарен 0,6+0,4 6,0+0.3 * 9,7+0,8 ** С,5±0.6 * 14.8+0,5 1 а,5+1,8 14,5+0,3 11.7+0,3 33,0+3,4 41.1+9.6 ■ (23,9+1,7) ** 17,9+3,7 ** 21,8+2,9 ** 0,032+0,004 0,051*0,014 0,035+0,005 0,105+0,010 ** 0,060+0,017 0,096+0,024 0,056+0,014 0.131+0.015

Достоверность различий: * - по отношению к контрлатераяьной (правой) почке (р'.0,05);

** - по отношению к контрольным опытам (р<0,05). В скобках укзааны гначения дефицита секреции после исключения случаев стойкой обструкции ВМП в результате спаечного процесса.

ки недостоверной из-за значительного разброса данных в опытах с оксипрогестероном. Однако, при сравнении значений константы экскреции для правой почки в опытах с введением оксипрогестерона 1 1 вместе с вольтареном получены достоверные различия с контрольной серией'и с опытами, в которых вводили вольтарен. Такая же картина, только менее выраженная, отмечена и для левой почки. В последней группе опытов (лечение оксипрогестероном + вольтареном) константа экскреции для левой (перенесшей окклюзию) . почки была такая ж, как для правой почки (интактной), и оба значения достоверно превышали значения этой константы для правой (интактной) почки в контрольной серии опытов.

Действие вольтарена на функциональное состояние почек и ЕМП было иным: он достоверно улучшал показатели секреторной функции почек,но практически не влиял на бвакуаторную функцию ВМП.

При совместном использовании обоих препаратов улучшалась и секреция I - гиппурана й его эвакуация, то есть, отмечалось суммирование положительный влияний исследованных лекарственных средств.

В последней серии опытов (совместное использование оксипрогестерона и вольтарена) удалось зарегистрировать частичное, восстановление пассажа мочи мимо окклюэирующего имитатора камня,чего не выявлялось в других экспериментальных сериях. Это может быть существенным фактором, способствующим продвижению камня по мочеточнику, поскольку попадание мочи дистальнее камня и ее дальнейшая эвакуация оказывает "присасьгааю'цнй" эффект, увеличивая эффективность действия камнеиэгоняюздх сил . Кроме того, частичная декомпрессия верхних отделов уменьшает, поврежд* иие почечных кч- • •нальцев и предотвращает пере рас тление и '"паралич" стенки моче. точника. .

г

■ Таким образом, по данным проведенных экспериментов, каждый из препаратов является эффективным средствам литокинетической терапии; при этом совместное использование препаратов имеет определенные преимущества, связанные не столько со сроками отхож-дения "камня", сколько с поддэр.лиием функционального состояния , почек и ВЫП.?

Результаты клинических исследований

Полученные нами экспериментальные данные были учтены в клиническом- разделе работы, в котором была проведена оценка эффективности терапии больных с камнями или "каменными дорожками" мочеточника оксипрог^стероном, ьольтаренсм или их комбинацией.

Клинический анализ эффективности консервативно!) терапии больных с камнями пли "каменной дорожкой" мочеточника с использование оксппрогестерон-капроната, ьольтарена и их комбинации проведен нами у 57 больных. Из них било женщин - 26 и мужчин -31. Возраст колебался от 25 до 69 лет (средний возраст 43 года). У 17 больны:-: проведена терапия окоипрогестерон-капронатом , у 19 -вольтареном, у 21 больного - комбинацией ьольтарена и оксипро-. гестерон-каприната. излышв." каждой группы разделены на две подгруппы: А и Б. В группу Л пошли больные, у которых сил один или несколько камней мочеточника, часть из них перенесли дистанционную литотрипсиы. Подгруппу Б составили г'.ольнне о "каменной дорожкой". после дистанционной литотрипопп.

РЕИУЛЬТДТи ЛЕЧЕНИЯ ОКОИШ-'ОГЕСТКРоН-Ш_1ГчЛ 1АТОМ.

»

В подгруппе А, состоящей из Ь (юльных с камнями мочеточника

(всего 7 камней), после инъекций оксипрогестс-рон-канрон^га огон: ■ ло три камня, что составило 42.В5Х (табл.2). Один из этих камн..-:! находился в верхней трети мочеточника, два других - в ни.?н> :: трети мочетошшка. Камни отошли в течение 5-8 дней (в среднем 5,6 дня). Три камня сместились вниз. Один иь них сместился h-j средней трети мочеточника в нижнюю треть и впоследствии слл раздроблен путем контактной литотрипсии. У одного сольного, камнями расположенными в нижней трети мочеточника (размерами VxV и 7хб мм) и плотно прилегающими Друг к другу, после прсведеннеи нами терапии камни опустились на 2 см через 14 дней. По данным обзорного снимка они были распололены б юкотавезикальном отделе мочеточника. Эти камни также были раздроблены путем конгг'кгнон ультразвуковой лнготрипсии с после думце а их экстракцией. Смещений камиий вни;з расценено нами как частичный терапевтический ь ¡>-фект, который выявлен в 42,06?. случаев.

Только у одного больного, имеющего дна камня ь верхни.1 трети мочеточника, расположит« друг над другом, отошел линь нижний камень, порхний ка.чонь сста.-лл Счь динамики. В этом случ.п» результат лечения расценен нами как отрицательный (14,30*').

В подгруппе В, где было 12 больных с "каменной дорожкой", с локализацией у двух больных ь верхней трети мочеточника, у одного - и средней трети и у 9 - ь ни.гн&й тр^тп. У 11 больных "каменная дАро.м\'ч" ь pt-зул! тате инюкцни оксипрогекстеран-капг-оната отошли. rVh>M>-|.u доро.гки от 10x4,0 мм до -10x5 мм (в среднем 2бхБ

мм). П среднем "доро.«-:а" отходила за 8,5 дней (от 5 до 12 дн<-.й).

i

У одн.ч'м o...j:¡ ного о "каменной доро>,км1", |е;,гл1илс.»:е11чс1"! ь нижней T|«-iи М-.Ч1-Г -.чы»..'|, (.•„•!»(• ^ ом мм, шп~гкци>! ¡¡j o; eurtrpoü--«inf.,.-натя оказались не n ¡>!'-'Ktí!!:íi::i':. iv.i/пл -м\:й '';рро.,кн" отошли ь Течение ;2 дней ¡k;.:j¡..- aíянл на ашк-ф -ли "Лиюсг.ф" .)нрмп! "Ой-

Таблица 2

Эффективность литокинетической терапии оксипрогестероном, вольтареном и их комбинацией"

Группа больных . Количество больных Количество камней -- - Эффективность - |

полное отховд. смешанное/ частичное отхожден. беа эффекта

Терапия оксипрогестероном подгруппа А подгруппа В Б 12 7 12 3 (42,9%) 11 (91,6%) 3(42,9%) 1 (14,3%) 1 (8,3%)

Всего в группе 17 19 14 (76,4%) 3(16,0%) 2 (10,6%)

Терапия вольтареном подгруппа А подгруппа Б 10 9 12 9 8 (66,8%) . 8 (8,8 %) 2(16,6%) 1(11,2%) 2 (16,6%)

. Всего в группе . 19 , 21 - 16 (73,8%) 1(15,7%) 2 (40,5%)

Терапия оксипрогестероном и вольтареном подгруппа А ... подгруппа Б 13 а 16 8 16 (92,3%) 6 (75,0%) 1 (7,7%) , 2 (25,0%)

Всего в группе - 21 24 21 (85,7%) 3 (14,4%)

мене".

Таким образом, положительный результат лечения отмечен нами у.91,662 больных, и результат был отрицательным в 8,34% случаев.

Лишь в случае, когда несколько камней расположены друг над другом, терапия дает частичный эффект. В случае неотхоздения "каменной дорожки" в дистальной ее части располагались мелкие конкременты, размерами примерно каждый 4x4 мм или 4x5 мм. Можно предполагать, что"дорожки" такого строения плохо поддаются тера-' пии оксипрогестероном. Приводим пример успешной терапии оксипро-гестерон-капронатом.

Результаты лечения оксипрогестерон-капронатом показывают, что действие его более эффективно при наличии "каменной доролки" мочеточника, нетели при наличии камней мочеточника. Размеры по длиинику "каменной дорожи" ее локализация существенной роли нз играют.

В целом в группе больных, леченных оксипрогестерон-капронатом, полный эффект от лечения достигнут в 75,4Х, частичный эффект - 16,0%, без эффекта - 10,6%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВОЛЬТАГЕПОМ

У всех больных с почечной коликой боли прекратились в течение 15 минут после инъекции. Дополнительного введешь! аналгети-ков, наркотиков, спазмолитиков не требовалось. Ни у одного больного не отмечено повторения болей.

В подгруппе А, где имелось 10 Сольных с 12 камнями мочеточника различной локализации, (у 2 больных имелось по 2 камня в нижней трети мочеточника, размерами Г:хС и 3x4 им и расположенные близко друг к другу), отошло 8 камней (табл.. 2), (в тем числе и

у 2 больных с парными камнями через. 4-7 дней после начала лече-

1шя(66,8%). У 2 больных терапия вольтареном оказалась неэффек-»

тинной в тех случаях, когда размеры камня были 9x6 мм и 10x5 мм (16,6%)-. У этих больных боли были ку1Й1рованы вольтареном и больше не повторялись, однако отхоладения камня не отмечено. Они были удалены путем контактной ультразвуковой литотрипсии с последую-шей литоэкстракцией. ■

У одного больного с камнем в средней трети мочеточника размеров БхБ' мм и другого - с камнем в нижней трети размером 6x4 мм, камни сместились вниз,- ближе к устью мочеточника, В последующем они были удалены экстрактором на 9-й и 11-й день после ле- ' чей«:; вольтареном; Эти два случая (16,6%) расценены нами как .частичный эффект, так как под влиянием лечения наступила миграция камней, однако самостоятельно они не отошли. ^

В подгруппе Б, где было 9 больных с "каменной дорожкой" . размером от 12x5 мм до Б2х5 мм (в среднем 29,4 мм) ее отхожденйе отмечена у 8 больных (88,8%). 'камни-отошли через- 6-9 дней (в среднем 6,7) Только у одного больного ["каменная дорожка" размерами 17x4 мм, находившаяся в верхней трети мочеточника, отошло частично (отошли песок и мелкие конкременты в течение 6* дней). Один-камень мигрировал в нижнюю треть мочеточника (размеры его были 9x5 мм)'и оттуда на 15-й день был удалей путем контактной ультразвуковой литотрипсии с последующей литоэкстракцией. Этот,'случай расценен нами как частичный эффект (11,2% случаев).

Обобщи результаты лечения больных всей этой группы, можно отметить, что терапия вольтареном дала успешный результат в

/

73,8% случаев, в том-числе и у двух больных, имеющих по 2 камня ■ мочеточника. Частичный эффект отмечен у .3 больных, что составило 15,7%. Терапия водьтареном было неэффективной в 10,6% случаев.

РЕЗУЛЬТАТЫ

• ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНАЦИЕЙ ОКСИПРОГВСТЕРОН КАПРОНАТА И ВОЛЬТАРЕНА

В подгруппе А било 13 больных с 16 камнями размерами от БхЗ до 10x6 мм (в среднем 7x5 мм). Среди них был 1 больной, у которого было 4 камня, мигрировавшие иэ почки после второго сеанса дробления (2 размерами бхб и 6x4 мм, расположенные в верхней трети и два размерами 10x5, мм и б,хЗ, мм, расположенные в нижней трети мочеточника). Этот больной был отнесен в подгруппу А, а не в подгруппу Б, так как на рентгеноЕском снимке выявились плотные, четко определяемые конкременты, в отличии от песка. На 16 камней, имеющихся у 13 Сольных, отошло 15 камней у 12 больных в сроки от 4 до 10 дней (в среднем 6,7 дня) (табл.2). Только у 1 больного камень размером 9x6 мм, расположенный в нижней трети мочеточника в течение года, остался на прежнем месте, несмотря на проводимую нами терапию. Этот камень был удален путем контактной ультразвуковой литотрипсии и литоэкстракциИ- Ыы предполагаем, чтч в данном случае безуспешность нашего лечения связана с длительным нахождением камня в одном месте. Возможно, была имплантация его в слизистую мочеточника.

Таким образом, терапия- сказалась эффективней у 12 из 13 Сольных, что составляет 92,3% и неэффективной она оказалась у одного болг ного (7,7%).

Подгруппа Б состояла из 8 • больных с "каменной дорожкой" различной локализации, "размеры которой варьировали от 9x5 мм до

Б,БхБ мм Св среднем 23x6 мм). -

„ ®

Шсле терапии оксипрогестерон-капронатом в сочетании с »вольтареном "каменйая дорожка" отошло у 6 больных в среднем за 6,6 дня (от 4 до 9 дней). У одного больного с "каменной Дорожкой" размерами 20,0x6,0 мм, расположенной в нижней трети мочеточника, состоящей из мелких конкрементов, размеры которых 6x8, 1 5x4;, 3x4 мм, до проведения нашей терапии произведено два сеанса дистанционной литотрипсии, которые оказались неэффективными, ' после чего нами начата терапия оксипрогестерном-. и вольтареном. До 14 дня наблюдения'эффекта не было, отошло лишь небольшое количество песка, больной отпушэн домой с "каменной дорожкой". Спустя 0 месяцев произведено еще три сеанса ДЛГ.с положительным результатом. '. , . . 1

У второй Сольной с "каменной дородной'; в средней трети- мочеточника, размерами 17x6 мм, У которой не отмечено положительной динамщи после нашей терапии,'предварительно произведено два сеанса ДЛТ. на "каменную дорожку". "Дорожка" стала причиной атаки острого пиелонефрита, в свяви с чем почка была дренирована путем пункционной'. нефростомии. • Антеградно литозкстрактором "дорожка" ■'смещена в нижнюю треть мочеточника и частично удалена с помощью экстрактора, оставшийся песок отошел самостоятельно. "Каменная : дорожка".у этой больной состояла не Из отдельных мелких фрагментов,' а представляла из себя как бы монолит.

• 'Таким образом, йа 8 наблюдаемых нами больных у 2 терапия оксипрогестерон-капронатом в сочетании с вольтареном была без

эффекта, что составило 26 X. Положительный эффект получен у 762 больных.

В целом в группе с.комбинированной терапией она оказалась эффективной в 85,7% случаев, эффект отсутствовал у 14,АХ больных.

Нами выявлены определенные различия в эффективности исследованных препаратов у разных категорий больных. Оксипрогестерон практически был одинаково эффективен при различной локализации камня или "каменной дорожки". На его эффект не влияли их размеры конкрементов, а эффект снижался при большом промежутке времени (более 1 месяца) от попадания их в мочеточник до начала лечения. В то же время при терапии вольтареном четко прослеживалось снижение эффективности лечения при увеличении размеров камня (более 6 мм). Эффективность лечения не снижайся при удлинении временного интервала между попаданием камня в мочеточник и началом терапии (более 1 месяца). В отношении "каменной дорожки" вольтарен был во всех случаях аффективен.

При комбинированном лечении обоими препаратами ни один из неблагоприятных факторов сам по себе не влиял на эффективность терапии, как в случае камней мочеточника, так и при наличии "каменной дорожки".

Суммируя вышесказанное, можно определить следую!цие показания к назначению лечения оксипрогестероном, вольтареном, или комбинацией этих препаратов. Терапия сксипрогеетероном наиболее показана больным с камнем или "каменной дорожкой" мочеточника независимо от размеров. Особенно показана терапия »7 им препаратом при крупных размерах камня (более 6 мм) или при недавнем (до 4-х недель! "застарелом" камне. Терапия вольтареном больше пока-

- 22 - ■

вана пациентам с небольшими камнями или "каменными дорожками"

любой локализации, при почечной колике. Комбинированная терапия

окаипрогестероном и вольтареном показана при почечной колике,

е

вызванной большим или "застарелым" камнем или протяженной "ка-'менной дорожкой", а также при множественных камнях мочеточника. При .наличии нескольких неблагоприятных факторов ( множественные камни, находившихся в мочеточника более 1 месяца, большие раэме,-ры более 6 мм), отмечается наибольшее количество неудачных исходов лечения, однако вЬе же отказываться от попытки изгнанйя камня консервативным путем с использованием Изученных препаратов, . по нашему мнению, не следует. Эта точка зрения подтверждается тем, что у многих больных при такой ситуации отмечался положительный эффект, и ни в одном из случаев неэффективное консервативное лечение не привело к каким-либо серьезным осложнениям, вызванным побочным действием изучаемых препаратов или задержкой в применении более энергичных методовгтерапии.

I

. ВЫВОДЫ -

1) Экспериментальное моделирование острой окклюзии мочеточника путем ймллантации ' в лоханку имитатора камня позволяем адекватно оценить эффективность разных вариантов камнеизгоняющей терапии. . '•'■•'',

2) Оксийрогестерона капронат и вольтарен являются препаратами активно- способствующими эффективной эвакуации конкрементов или их фрагментов из мочеточника как в экспериментальных, так' .и в клинических условиях. • - '

3) Механизмы действия исследованных препаратов in vitro реализуется разными путями:

а) Оксипрогестероца капронат меняет активирующее влияние ка-»ехоламинов на сократительную активность мочеточника на иигн-бируюи^е.

б) Вольтарен снижает сократительную активность мочеточника.

в) Оксипрогестерона капронат в большой степени сохраняет звычуа-торную функцию вериих мочевых путей, а вольтарен преимущественно предотвращает функциональные расстройства . со стороны почек, Еызвавные острой окклюзией верхних мсчеьых путей.

г) Вольтарен, наряду с лнтокинс-тическпы действием БисиксэФФ«:к-п1-Еен для купирования почечной колики, снижения фильтрации ночи

и обезболивания.

4)'Отсутствие эффективной терапии оксиирогсстерсна каиронатом . Связано с множественными близко расположенными. камнями мочеточника или с наличием "каменной дорожи",. состоящих из круп- . них фрагментов (3*4, 4*5 мм) или длительно (более 1 месяпэ) пребывающих в мочеточнике. При терапии вольта^-исм неблагоприятными прогностическими фактернш яьляыгея крупные радары камня больше 6 мм. При комбакироьышей терапии стрииат^диюо прогностическое значение -имиет только "мокол.ггнг.я" "Кг.м-.ачал дорожа".

Б) ОКСШфОГгСТсрОИ КпПрОНсП1 UOKai.ail ООЛЬЬЫЫ С Iгимном Р- ОМ более 6 1<м или "каменной Rcpo-tKoft" без почечной ко ли,<11, независим Ь от рцвмйров и лс-калиьнции при их педлитйльься ие.чи-г 1 меонт п;еСм1:а!!ии а мочеточнике.' Терапия ьолычренеч гокьлзкь

больным с небольшими камнями (до'6 мм) или "каменной доро*-' кой" любой локализации, вызвавшими приступ почечной колики. Комбинированная терапия наиболее показана в случае множественных камней мочеточника, а также при почечной колике, вызванной крупным более Б мм или '!давним" камней более 1 месяца или "каменной дорожкой", состоящей из крупных фрагментов.

Щактическйе рекомендации.

. . * ■ '= 1) Всем больным с камнями мочеточника размером до 1 см или "ка-

( менной дорожкой" мочеточника любого размера показана, консер-^ вативная литокинетическая терапия. ' На современном этапе наи' больший эффект оказывают оксипрогестерона капронат, вольтарен и их комбинация, ! V

2) Терапия оксипрогестерона капронатом рекомендуется в виде однократной внутримышечной инъекции' 12,6%-2БО мг маслянного

; раствора и вольтарен в дозе 7Б мг два раза в сутки в течение. 3 дней в виде внутримышечных инъекций. При ^комбинированной терапии"- те же дозы и пути введения. .

3) Шибольший эффект дает комбинированная терапия, купирующая во (1.всех-случаях почечную колику и стимулируюдря отхождение большинства конкрементов в пределах указанных размеров, количества, локализации и длительности нахождения в мрчеточнике.

, 4) При камнях или "каменной дорожке" мочеточника беа почечной 1 | колики возможно введение только оксипрогестерона капроната. §) Терапия вольтареном особенно аффективна у пациентов с камнями

! до 0,6см или "каменной дорожке", при развитии почечной коли-

1 ' • .■■''•

- 25 - •

ки. _ '' г _

6) Противопоказанием к терапии оксипрогестерона капронатом и вольтареном являются состояния и заболевания при которых эти препараты не рекомендуют. В то же время применение вольтарена во время ремиссий хронического поражения желудочно-кишечного тракта не является абсолютным противопоказанием. В этом слу-. чае можно принимать его в виде свечей в течение 6 дней.

, Описок работ опублмювашыж по reue диссертации

1. Оксилрогестерон капронат в лечении камней и "каменной дорожки" мочеточника после дистанционной литотрипсии. // Сборник научных трудов "Современные методы диагностики и лечени^ мочекаменной болезни^ " Москва, 1991, стр. 96-99

2. Литокинетическая терапия окснпрогестероном и вольтареном. //Пленум Всероссийского научного оби^зства урологов (тезисы докладов) Ростов-на-Дону, 1992, стр. 106-107 / В соавт. с bRMaao,

и В. И. Кнрпатовским/ ' • .

3. Conservative Treatment of Urethral stone and "Strein Strasse" after■ ESWL. //J. Medicine (Pakistan) Accepted. /В соав. с E. Б. Мазо и В. И. Кирпатовским/