Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца и ишемии нижних конечностей в свете показаний к хирургическому лечению

8 10 911

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.12.-005+617.58.-005—089

ГОРЮНОВА Виктория Михайловна

НЕИНВАЗИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В СВЕТЕ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

(Сердечно-сосудистая хирургия — 14.00.44)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в отделении клинической физиологии Всесоюзного

научного центра хирургии АМН СССР.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

доктор медицинских наук В. А. Сандриков, доктор медицинских наук 10. В. Белов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук Р. С. Акчурин, доктор медицинских наук Э. Б. Могилевский

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ — Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева.

/с? » Н^М 1991 г. в «

Защита состоится « / »

1991 г. в « » часов на заседании специализированного Совета Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Адрес: 119874, Москва, Абрикосовскни пер., 2. Автореферат разослан « //» К 1991 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета ВНЦХ АМН СССР,

профессор Г. В. Громова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность теш. Изучение атеросклероза, как системного заболевания сердечно-сосудистой системы, наряду со стремлением ангиохирургов улучшить результаты восстановительных операций путем снижения летальности и улучшения качества жизни больных, побудило исследователей к поиску информативных неинвазивных методов оценки регионарного кровообращения сердца и нижних конечностей.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий и артерий нижних конечностей являются основными видами патологии сердечнососудистой системы /Покровский A.B., 1988, De Bakey М.Е. et а}, 1985, Beven E.G. , 1986/. Частота ишемической болезни сердца у больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей колеблется в широком диапозоне от 30 до 885», что обусловлено различной диагностической ценностью применяемых методов для верификации норонарокардиосклероза / Hanson Г et al.

1988, Picsmo Е. , 1989, Loria G.et. al¿ 198.8, Graor R.A.

.., 1989/' Однако, предлагаемые"метода, как правило, не учитывают наличие и тяжесть сопутствующей ишемии нижних конечностей у больных с.распространенным атеросклерозом.

. Прогресс ангиохирургии в последнее пятилетие обусловлен внедрением в практику малотравматичных неинвазивных методов диагностики патологии артериального русла, таких как субтракционная дигитальная ангиография и ультразвуковая допплерография артерий /Константинов Б.А. с соавт., 1985, Сандриков В.А. с соавт.,-1990, Marshall U. ( J988, Taylor L.K. et-.a3.I989, ITovelli G.

., 1989/. Среда публикаций, посвященных ультразвуковой доп-плерографии магистральных артерий нижних конечностей отсутствуют

четкие диагностические критерии оценки тяжести ишемии нижних конечностей.

Определение наличия и тякести патологии различных артериальных регионов является неотъемлемым условием при выработке показаний к хирургическому лечению больных с распространенным атеросклерозом.

В связи с этим нами была поставлена следующая ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработать комплексную программу неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца и ишемии нижних конечностей в свете показаний к хирургическому лечению распространенного атеросклероза.

Задачи исследования: сводились к следующим вопросам:

1. Изучить клинические и инструментальные особенности сочетания ишемической болезни сердца и ишемии нижних конечностей, выработать алгоритмы обследования больных с распространенным атеросклерозом.

2. Определить роль стандартной и "ручной" велоэргометрии, а также фармакологической пробы с дипиридамолом в диагностике ишемической'болезни сердца в зависимости от степени недостаточности •периферического кровообращения.

3. Разработать критерии оценки артериальной недостаточности нижних конечностей у больных с сочетанннм поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей. .

4. На основании изучения результатов хирургического лечения ишемии нижних конечностей и сердца уточнить показания к оперативному лечению распространенного атеросклероза.

Научная новизна. На основании проведенных исследований уточнены частота и особенности .клинического проявления сочетанного

поражения коронарных в периферических артерий. Использование ультразвуковой допплерографии со спектральным анализом в сочетании с нагрузочными пробами позволили объективизировать .степень ишемии еиеешх конечностей. Впервые разработан дифференцированный подход к диагностике итеыической болезни сердца у больных с перемежающейся хромотой. На основании изучения ближайших и отдаленных послеоперационных результатов уточнены показания к хирургическому лече'нию распространенного атеросклероза.

Практи че екая значимость. Разработана универсальная комплексная программа неинвазивной диагностики сочетанного поражения коронарных и периферических артерий. Использование комплексной программы обследования позволяет практическому врачу оценить тякесть ишемической болезни сердца и ишемии шшшх конечностей, что имеет принципиальное значение в отборе пациентов на хирургическое лечение. Доказано преимущество хирурги'ческого метода лечения распространенного атеросклероза перед консервативным.

'Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуздены на

- Всесоюзной научной конференции ЗНЦХ АЫН СССР "Новые методы функциональной диагностики в хирургии", 23-24 октября 1990 г.,

- 1-ом Международном конгрессе сердечно-сосудистых и торакальных хирургов Балтии, ноябрь 1390'г.,

- Совместной научной конференции отделов клинической физ1гт£ логии и хирургии сосудов ВНЦХ АШ СССР, июнь 1591 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертация опубликовано 4 научных работы, в которых отражено основное содержание диссертации.

Объем и структура работа. Диссертация состоит из введения,' четырех глав, заключения, выводов/ практических рекомендаций л указатехя литературы. Работа изложена на . страницах машинописного текста в "содеряит; ""> таблиц, иллюстрирована рисунком. Указатель литературы.включает работ отечественных.^ зарубежных авторов. . - : < : *

Реализация результатов работы. Основные результаты проведенных исследований нашли практическое применение в отделении хирургии сосудоз БНЩ ¿МН СССР.

ОСНОВНЫЕ-ДАННЫЕ О ПРЕДСТАШЕНШЙ РАБОТЕ.

Клиническая характеристика больных и методов исследования.

Для решения поставленной цели обследовано 128 больных, страдавших ишемической болезнью сердца и ишемией нижних конечностей за период с 1975 по 1990 гг. Все пациенты - мужчины, преимущественно среднего и-старшего возраста (средний возраст составил - 50,7 лет). :

Общепринятое.клиническое обследование пациентов позволило выделить три группы больных с сочеганным атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей. 3 первую группу вошли больные с ведущей симптоматикой артериальной недостаточности шшшх конечностей (п = 63). Ко второй группе пациентов были отнесены больные с превалированием клаяической симптоматики ишемической болезни сердца ( л= 29). Третью группу образовали больные с равнозначно тяаелой ишемией миокарда и ник-яих конечаостей. ( п= 36).

Клиническая картина ишемической болезни сердца, соответству!

П-Ш ф.к. (по Канадской классификации кардиологов) наблюдалась у 47 (36,7$) больных и 37 ф.к. - была диагностирована у 53 (41,4/о) пациентов). У остальных - 28 (21,9/») больных была выяв- • лена безболевая ишемичесхая кардиопатия.

В клинической картине ишемии нижних конечностей ведущий сшитом - переыежанцаяся хромота наблюдалась у абсолютного большинства больных. У 96 (75/з) пациентов ишемия нижних конечностей соответствовала П ст. (ло классификации Фонтена). Артериальная недостаточность конечностей Ш ст. регистрировалась у 24 (18,8$) больных. Выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей определялась у 7 (5,4/1) больных. Стадия полной компенсации кровообращения нижних конечностей определялась только у I (0,8/2) больного.

Длительность стенокардитического анамнеза колебалась от 3 мес. до 16 лет и в среднем составила 5,4 года. Давность возникновения симптомов ишемии нижних конечностей колебалась от 1,5 до 8 лет и в среднем составила - 4,0. года.

Сопутствующая патология экстракраниальных артерий наблюдалась у 24 (18,7552) пациентов почечных артерий - у 3 (2,3/«) больных. Гипертоническая болезнь П А-Б стадии была диагностирована у 35 (27,3$) пациентов. •

Комплекс неинвазивных методов диагностики и определения тяжести ишемической болезни сердца и ишемии шшних конечностей включал в себя: БКГ исследование в покое, стандартную велоэрго-метрию, "ручную" велоэргометрию, фармакологические пробы с дппи-ридамолом, ультразвуковую допплерографию со спектральным анализом и определением регионарного систолического дааления, а так.ке стандартную велоэргометрию для оценки тякести ишемии нижних

ь

конечностей.

ЭКГ-исследование в покое выполнялось всем 128 больным с регистрацией в 12 общепринятых отведениях на аппаратеuiugoghaf -61 фирмы " Siemens?'. Физические и фармакологические нагрузочные пробы проводились 116 из 128 больных.для диагностики и оценки тякесги ишемической болезни сердца. Выполнение физической нагрузки на велоэргометре нижними конечностями (стандартная велоэрго-метрия) применялась у 58 (50,0/2) пациентов. Велозргометрическая нагрузка верхними конечностями ("ручная" велозргометрия) использовалась у 40 ( 34,5/J) больных. Исследования проводились на аппарате "Siregnost фирмы "Siemens Фармакологическая проба с внутривенным введением 40-80 мл. курантила (дипиридамола) на физиологическом растворе была выполнена 26 (22,4%) пациентам. Ультразвуковая дошшерография артерий нижних конечностей выполнялась Ш аппарате "SP-looB " фирмы " Tehnological Corporation " (Cilli) и аппарате " Vazofio-з" фирмы "Sonicaid " (Англия). Для определения артериальной Недостаточности 55 пациентам было выполнено 145 исследований в комплексе с измерением регионарного систолического давления в артериях нижних конечностей, в том числе 22 исследования проводились со спектральным анализом. 3 качестве контрольной группы воспользовались результаты 40 исследований у 20 практически здоровых пациентов. Результаты неинвазивных методов диагностики сравнивались с результатами контрастной коро-наровентрикулографии и контрастной аорто-артериографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЖС1Щ03АШЙ

Изучение клинической картины распространенного атеросклероза с преимущественным поражением коронарных артерий и артерий"

нижних конечностей показало, что типичная клиника стенокардии была у 71 (55,5Já) больных, а у 29 (22,б£) пациентов "сердечные" жалобы отличались большой вариабельностью как по локализации, так и по интенсивности. Необходимо подчеркнуть, что ограничение физической активности, связанное с перемекакщейся хромотой, приём медикаментозной терапии, направленной на улучшение кровообращения нижних конечностей, а также наличие сопутствующей патологии приводили к отсутствию клиники стенокардии у 28 (21,9/5) больных. При сравнении данных клинической картины стенокардии с результатами коронарозентрикулсграфии чувствительность составила 80,6;», специфичность - 40,0$, положительная предсказуемая ценность -55,9,0 в отрицательная предсказуемая ценность - 10,5/5. Необходимо отметить, что ишемическая болезнь сердца, особенно при стенокардии минимальных нагрузок и покоя также видоизменяла клиническую картину ишемии нижних конечностей. Несоответствие клинических проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей наблюдалось у 12 (9,4$) больных. _

Сопоставление клинической картины распространенного атеро-'склероза с преимущественным поражением коронарных артерий л артерий нижних конечностей показало, что среда данной категории больных у половины пациентов-артериальная недостаточность нижних конечностей превалировала над ишемической болезнью сердца, у трети -ишемия сердца и нижних конечностей была равнозначно тяжелой к -у' четверти - ведуз^ была симптоматика ишемической боле зли сердца при уверенно выраженной ишемии нижних конечностей.

Перемежащаяся хромота, как главный симптом хронической шешш нижних конечностей, лежит в основе построения всех классификаций, тем самка является отправной точкой в заработке

IG

показаний к хирургическому лечению. Поэтому адекватная оценка тяжести ишемии и определение локализации атеросклеротического процесса имеет первостепенное значение. Для оценки эффективности ультразвуковой допплерографии была произведена сравнительная оценка различных параметров дошиерограмм у больных с распространенным атеросклерозом и у здоровых лиц, а результаты исследований были сравнены с данными ангиографического исследования. Количественная оценка ультразвукового допплеровского сигнала, скорости кровотока по аналоговым кривым, полученным в системах с пересечением нулевого уровня позволила выделить параметры достоверно различающиеся у больных с поражением артерий никних конечностей и у здоровых лиц.

Анализ параметров ультразвуковой дошшерограшы показа!, что регионарная систолическая скорость кровотока наиболее полно отражает локализацию атеросклеротического процесса в магистральных артериях нижних конечностей (см.табл. I ). При поражении артерий бедренно-подколенного сегмента максимальная систолическая скорость кровотока по подколенной артерии составляет 1,04+ 0,17. Для "двухэтажного" поражения -достоверными оказались различия максимальной систолической и диастоличевкой. скоростей по тибиальным артериял равными соответственно 1,14+0,18 и 0,13+ О,С64.

Полученные результаты спектрального анализа ультразвукового допплеровского, сигнала (Мо4е/реак) позволяют достоверно диагностировать патологию артерий аорто-подвздошной зоны. При. пора-Кении артерий аорто-бедренной зоны значение Kode /Peak по бедренной артерии равняется 0,94+0,03, что достоверно отличается ст значения этого параметра у здоровых людей, который

.Таблица' I .

Зависимость линейной скорости кровотока от уровня и распространенности поражения артерий в сравнении с линейной скоростью кровотока у здоровых лиц.

Уровень измерения Здоровые лица Больные

Параметры Бе дрен, ЛСд арте-. рия . Додколен. Тибиальн. Бедрен. ' Подкол. Тибиаль-артерия артерии арте- арте- ные рия рия ' артерии

МАХ А 2,8+0,3 1,6+0,14 2,4+0,17 1,8+0,18 1,0+0,17 I,I+u,I8

KHZ

Достоверность р< 0,05 по бедренной артерии

между группами больных и здоровых р<0,05 по подколен.артерии р < 0,05 по тиб.арт.

МАХ Д 0,15+ 0,006+ ' 0,71+ 0,18+ 0,12+ 0,13+

-JCHZ 0,06 0,014 0,012 0,097 0,0S 0,064

Достоверность р ■< 0,05 по тиб.арт. _________________ _______________—гг.:,.

Примечание: при поранении аорто-подвздошной зоны изучалось ,1СК по общей бедренной артерии; при поранении бедренно-подколеннсй зоны - по подколенной артерии и при "двухэтажном" поражении - по тибиальнкм артериям.

соответственно равняется 0,92+0,03 (р 0,05).

.При верификации тяжести ишемии нижних конечностей наиболее объективным показателен явился брахио-лодыжечный градиент (ЫГ) соотношение регионарного систолического давления в артериях голени, измеренного с помощью ультразвуковой допплерографии, к системному систолическому давлению (с;л.таб.2). Так, БЕГ при П ст. ишемий нижних конечностей равняется 0,58+0,018, для Ш ст. - 0,37+ 0,017 и для 1У ст. расстройства кровоснабжения нижних конечностей

ЫГ равняется П,22+0,031.

"" Таблица 2.

Параметры регионарного систолического давления у здоровых и больных в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей.

Группы Здоровые Больные ( П, - 85)

пациентов лица т, „ (п.-40) 11 стад- Ш стад. И стадия

Параметры КД

Ы гр- 1,1+0,024' 0,58+0,018 0,37+0,017 0,22+0,031

¿остовеп- ность р<0,05 р <: 0,05 р Здор. - и П-Ш ст. ■ Здор. - Ш 0,05 - р. < 0,05

Ад тиб. 136,5+4,5 76,6+3,5 55,5+6,2 42,5+17,5

Достоверность 'р <0,05 р < 0.05

ДАД 12,7+2,8 58,0+4,0 . 88,8+5,7 92,5+42,5

достоверность - р < 0,05 р < 0,05

3 ходе -работы использование стандартной вело эргом етрии у 22 больных с распространенным атеросклерозом позволило выделить среди пациентов со П ст. ишемии нижних конечностей лиц с высокой (60 вт.) и низкой (30 вт.) толерантностью•к физической нагрузке, что соответствовало "одноэтажному" и "многоэтажному" поражению магистральных артерий нижних конечностей (см.табл.. 3 ).

Таблица 3.

Зависимость результатов стандартной велоэргомет-рии от данных ультразвуковой дошьчерографии и контрастной ангиографии.

Параметпы

инструмён- татьЕых методов Группы больных БЛгр. ¡¿АХ А Толер. Поражение артерий

см/с к нагрузке (втЛ- АЛ Ш АП+Ш ТЕ б. арт.

I подстадия Ю) С,48+ 0,032" 6,75+ 0,63 30 105». 30% 60/3 20£

П подстадия (М.= 12) 0,67+ 0,053 13,1+ 2 Л ' 60 5й% 33,3% 16,1% 16,7>

достоверность Р< 005 Р<00?

Примечания: ¿ЛАХ А - максимальная систолическая скорость, измеренная в передней тпбзальной артерия.

У больных с сочетаяным поражением коронарньй и периферических артерий выделение информативных параметров, характеразунцвх степень расстройстза кровообращения нижних конечностей в покое и псе физической нагрузке позволило на-.; предложить следующую схе:.у поиска в- оценки тягести атеросклеротвческого поражения артерий нижних конечностей П и Ы клинических групп.

Схема I.

Схема диагностики ишемии нидних конечностей у больных с ипемической болезнью сердца.

Неинвазпвная диагностика ишемической болезни сердца у больных с перемежающейся хромотой представляет известные трудности. Использование широкого арсенала неинвазивных методов диагностики показало отсутствие универсального теста. Так, ЭлГ исследование в покое, проведенное всем пациентам, позволяет выявить ишемическув болезнь сердца у Сольных с распространенны!,! атеросклерозом в основном за счет регистрации рубцовых изменений миокарда и недостаточности кровоснабжения миокарда в покое.

Стандартная велозргометрия, выполненная 59 больным, ■применима лишь у пациентов с умеренной степенью ишемии нижних конечностей. При этом стандартная велозргометрия позволила диагностировать 1-П ф.к. у 7 (11,9/с) больных, £ т.к. - у 20 (33,9/.-) и ЗУ ф.к. - у 27 (45,7>) пациентов, 15 у 5 (8,5/5) больных с перемежающейся хромотой дозести нагрузку до достаточного уровня ке удалось из-за болей в нижних конечностях (см.рис.1).

Сравнительная оценка стандартной велозргометрии и велозрго-матрии с ручным приводом, проведенная у 12 пациентов показала, что функциональные классы ишемической болезни сердца достоверно не отличались друг ст друга. При обследовании 38 пациентов, страдающих распространенным атеросклерозом с выраженной ишемией нижних конечностей,"ручная* велоэргометрия поззолила выявить ишемию миокарда 1-л ф.к. - у 6 (15,3/5) больных, ^ ф.к. - у 20 (52,6;.') пациентов и 17 й.к. - у ; (1Я,4>) оолькшс. Отрицательная, проба при "ручной" велозргсмзтрш; была у Я пациентов (с.\:.рис.

2).

Несмотря на высокую информативность нагрузочных про с при выявлении ишемической болезни сердца у Со.::ъ:и:" с посакекзс:.: коронарных и периферических артерий, спектр применения сграп:-:-'чен наличием сопутствующей патологи:; ькстракеапиалх^ц:: ар', е;::.;.,

120 100 80 60 40 20 0

300 75 50 25

Ело. I

Резуштаты стандартной велоэрпонетрни

'Л

100

—пгвпвпг DDDDOOI bbbdboi bb60bdi l bbbdobi bbboobi

—вввоввг BOBOOBI

вввоош вввоош

bbboboi BBBBBBI —вввопог вввоош

bbbdobi вввоош bbbdobi

вввоош

ebboodp

ввооош

bbbdobi bbbbodi bbddbdi dbbooöi

ППЕПСПГ"

вввоош bbooooi еввовш bbbdobi bbbbdbi

85

зЕооой

-JBODBBI-

idooobi

зооовос

3BDOBBC 3BODOOC 3BBOPOI

ЗВООПМ-

3DOODDC ЗОВООО! 30D00Bt 3D0D0DI

3dd00bï_

-ЗОВОППГ"-

зовооос

ЭОПОПВ1 JOBOnnt SOBBOBt lOBDODÍir -JDBDOOt—гЭ-

У -¿.Ь

1UUUUUL

ШООООС loaoBDC IDOBOnt -ШПВПСГ" IBBBOOE lOBBDOC IBOBOOC lOOBOOC

looonac -тввппог-IBOBOOC IBOBOOC IBOBOOC IBODOOC ШООООС

IBODOOC-

IBOBOOC IODBDDC IBDODOC ШООООС IBBBOBÇ_

-шввоос---

IBOODDC -, л IBBDOOC f • 4 innnocr IDBBDDlT lOOOOOC

5ЙКЙЗ-4 ст. И

ESS 1-2 ст. M

i-ii t.K.iec

III ß.K.MBC

It Í.K.HBC

Ríe. 2

Результаты ручной велазргометрин

85.7

JUUUUUL

IDOOOOC ШООООС

toaoaoc

50 50

i—Ii Ок иве

III $к иве

ПВВППОГ" IOQOOOC 1DODDOC ШООООС IOBODOC

юоопос шопппг шоопос шаоаос

-IDODDOT-

шоооас юоопос lODODOC юоопос юоопос юоопос юоопос 10000ОС__

-юоопос--

шоопос , л -, шоапос 14 «о

lOODDOr Ю0ОПО1 IDODOOt lOOOOOI ÍOOOOOI lOOOOOI

jw фк tec

ЙЙЯЙЗ-4 ст. SSÏÏ1-2 ст.

J

выраженной артериальной гипертензией, а также исходной общесоматической тяжестью пациентов. 3 подобных ситуациях нами у 22 бальных использовалась фармакологическая проба с дипиридамоло:.:. При это:.; положительный результат был достигнут у 13 (86,4^) больных. Сравнительная оценка данных неинвазпвных методов диагностики ишемлчес-кой болезни сердца с результатами коронаровентрикулографии показала, что чувствительность Е13Г в покое состазляег 63,2/а, стандартной велоэргометрии - 57,"ручной" зелозргометрки - 31, и фармакологической пробы с дипиридамоло?.: она составила 51,3,".

Учитывая исходную тяжесть ишемии шшгих кояечностеЗ и на-ччвз сопутстзущей патологии нами ц?ед.тапена следущая схема выявления ишемической болезни сердца и определения её тягзстк среди больше; I и Ш клинических групп. (о:.:, схему 2). Схе"а 2

Схема непнзазавной диагностики иземическоЗ болезни сердца у больных с атеросклеротическкм поражением артерий нвшве

кокечЕостой ■

Больные с атеросклеротическЕм поражением артерий нижних конечностей

диагностика тяжести расстройства коронарного кровообращения

1. 33;.|' стандартная при 1-11(1) ст. яше?л5и нижних конечностей.

2. 33?.; ручная при ¡1(2)-17 ст. ишемии нижних конечностей.

3. Фармакологическая проба с дг.~ пиридамолом при соцутствуицей патологии почечных и экстргкре-ниа^ных артерий.

диагностика поражения коронер-ных артерий и миокарда

I. контрастная корокарозен-трикулограгТяя.

с*и. В ПСГ.О'З

Аорто-коронарное шунтирование и реконструкция периферических артерий зарекомендовали себя как наиболее результативные метода леченая ишемии сердца и нижних конечностей.

Изучение непосредственных результатов изолированного хирургического лечения'патологии артерий нижних конечностей у больных с распространенный атеросклерозом показало, что недоучет тяжести ишемической болезни сердца при её стертых и асимптомных формах, а также осложнения анемической болезни сердца Ш-1У ф.к. являются •основными причинами гибели пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Среда 43 больных, оперированных по поводу П-1У стадий ишемии никних конечностей, фатальный инфаркт развился у 3 (7,ОЙ) больных и нарушение коронарного кровоснабжения наблюдалось у 4 (14,О/Л пациентов. Восстановление кровообращения нижних конечностей было достигнуто у 38 (95,3$) больных. Таким образом, изолированная реконструкция артерий нижних конечностей при сопутствующем коронарокардаосклерозе показана больным, страдащим П.2. -1У ст. ишемии нижних конечностей в сочетании с высоким коронарным резервом 1-Д функционального класса.

Удовлетворительные результаты изолированной реваскуляризации миокарда, достигнутые у 16 (84,2/2) из 13 оперированных пациентов, отсутствие фатальных осложнений и ухудшения кровоснабжения нижних конечностей позволяют рекомендовать аорто-коронарное шунтирование больным с ¡¡¡-17 ,ф.к. ишемической болезни сердца при умеренной ишемии нижних конечностей 1-П.1 стадии.

Среда больных с выраженной патологией коронарных и периферических артерий сочетанные оперативные вмешательства привели к регрессу ишемии сердца в 9П,1£ и ишемии нижних конечностей в 97,6^ случаев из 44 оперированных бальных. Фатальные осложнения з виде пнюаркта миокарда или тромбоэмболии легочной артерии

развились у 2 (4,8%) пациентов и нефатальный инфаркт миокарда -еде у 2 {А,8%) больных. Следовательно, благоприятные результаты активного хирургического лечения распространенного атеросклероза . доказывают, что у больных с исходно тяжелой ишемической болезнью сердца и выраженной ишемией нижних конечностей показаны сочетан-ные операции (см.табл.4 ).

Таблица 4.

динамика ишемии нижних конечностей и ишемической болезни сердца у больных после сочетаниях операций на коронарных и периферических артериях в отдаленное периоде.

Степень ишемии

Срок наблюдения

Сердца (фуняц.класс) Нижних конечностей

Асимп- 1-а I ХУ I П И ' и-то:.:н.

до операции

К = 23

3 I-

13,0/г 4,3^ 21,'

14

18

4

78,3/з 17,4)« 4,3/о

О

иосле операции от 3 нес. О 16 . 5 _2_ 0 17 6 О

до 14 лет 69,655 21,7/» 8,7;« . 73,& 26,1%

П-= 23

Сравнение естественного течения распространенного атеросклероза у 22 больных с отдаленными.результатами хирургического лечения сочетанного коронарокардиосклероза и .поражения артерий нижних конечностей показало неоспоримое преимущество активного хирургического подхода. Так, в сроки от I мес. до 5 лет (в среднем - 2,1 года) было зафиксировано 3 (13,6%) фатальных исхода, связанные с инфарктом миокарда, прогрессирование ишемической болезни сердца в 16,7$ случаев и ухудшение кровоснабжения нижних конечностей - в 33,3/5 наблюдений.

■ Отдаленные послеоперационные результаты были изучены у 62 оперированных больных в сроки от I года до 14 лет, в среднем 3,4 года.

Удовлетворительные результаты изолированной реконструкции магистральных артерий нижних конечностей сохранялись у 72,2% больных, а основной причиной неудач явились осложнения ишемической болезни сердца, повлекшие за собой летальность в 10% наблюдений.

Эффективная реваскуляризация миокарда позволила продлить ■ и улучшить "качество жизни" у 71,4/3 больных. С другой стороны, ухудшение кровоснабжения нижних конечностей- было отмечено у 26,6^ пациентов.

Анализ отдаленных результатов сочетанного хирургического лечения распространенного атеросклероза показал, что положительная динамика в кровоснабжении сердца сохранялась у 69,6/ь больных и нижних конечностей - у 73,9^ пациентов. Необходимо подчеркнуть, что оперированные больные как после изолированного, так и после сочетанного хирургического лечения требуют динамического диспансерного наблюдения с использованием комплекса*

неиявазивных методов обследования. Прогрессировалие атеросклё-ротического процесса с рецидивом ишемии нижних конечностей требуют повторного хирургического лечения. Повторные операции, как и первичные реконструкции артерий нижних конечностей на фоне нормализации коронарного кровоснабжения не сопровождаются као-диогенными осложнениями.

Полученные результаты комплексной неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца и ишемии нижних конечностей у больных с распространенным атеросклерозом в свете показаний к хирургическому лечению позволяют сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ

1. Для диагностики ИБС и ишемии нижних конечностей у бальных с распространенна.: атеросклерозом необходимо использовать комплексную программу, включающую в себя: ЗлГ, В31/1 стандартную, ЗЗМ ручную, фармакологические пробы, УЬДГ со спектральным анализом в свете показаний к хирургическому лечений.

2. У больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей в половине наблюдений преобладает симптоматика ишемии нижних конечностей, у пятой части -шэемическая болезнь сердца и у третьей части - симптомы артериальной недостаточности сердца и нижних конечностей разновелика^" выражены. 7 пациенгоз с крайними степенями ишемии нижних конечностей сопутствующая итемическая болезнь сердца в 21, ££ схлуча-ев протекает бессимптомно.'При тяжелой стенокардии з 9,45» случаев клинические проявления ишемии нижних конечностей носят •стертый характер.

3. При определении локализации атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей наиболее информативными показателя®: дошперограммы являются максимальная систолическая скорость кровотока в тибиальных артериях, а также 11о<Зе /РеаЫгока-затель спектрограммы дошзеровскогб сигнала. Определение регионарного систолического давления, а также мощность работы, выполненной при стандартной велозргометрии наиболее полно отражают тяжесть ишемии нижних конечностей.

4. Для диагностика ишемической болезни сердца у больных

с перемежащейся хромотой целесообразно использовать стандартную велоэргометрию при 1-П ст. ишемии нижних конечностей, "ручную" велоэргометрию - при Ш-1У степени и фармакологическую пробу с дипиридамолом - при противопоказаниях к проведению нагрузочных проб. -

5. Изолированная реконструкция артерий нижних конечностей показана при сопутствующей ИБС 1-П ф.к., изолированная севасоляризация миокарда - при 1-П ст. ишемии нижних конечностей. Со-четанное оперативное лечение показано при ИБС (3-17 ф.к.) к ишемии нижних конечностей (П-1У ст.).

ПРАКТИЧЕСКИЕ 'РЕКОКЕНДЩЕ

1. Для диагностики сопутствующей ишемической болезни сердца у всех больных с перемещавшейся хромотой показано использование нагрузочных проб: стандартной велоэргометрип (у больЕых со ПЛ. стадией) или "ручной" ваюэргометрии (у больных со П.2.-и стадиями ишемии нижних конечное чей). При наличии противопоказаний к проведению нагрузочных тестов показано проведение фармакологической пробы с дапиридамолом.

2. Для выявления локализации атеросклеротического процесса и определения тяжести ишемии нижних конечностей показано использование ультразвуковой дошыерографии со-спектральным. анализом в сочетании с измерением регионарного систолического . давления.

3. Использование ультразвуковой допплерографип.в стандартной велоэргометрии дает возможность выделить во Л-стадии ишемии нижних конечностей по Фоктену"две подстадкщ (с высокой к низкой толерантностью к физической нагрузке) и тем самым уточнить тактику хирургического лечения больных.

- 4. При преобладании выраженной ишемии сердца иди нижних конечностей целесообразно выполнение изолированной реконструктивной операции, а при равнозначно тяжелой птеиш обоих сосудистых регионов возможно сочегаякое; хирургическое лечение.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО Та® ДИССЕРТАЦИЙ

1. Диагностика коронарной недостаточности у пациентов с декомпенсацией кровообращения нижних конечностей. - В кн. "Актуальные проблемы реконструктивной хирургии". Тезисы П Всесоюзной школы семинара. г.Москва, IS89, с.45. (соавт. Л.Н.Иванова, И.С.Дроздовская).

2. Поэтапное хирургическое лечение больных ИБС с атероскле-ротическим поражением брюшной аорты - Кардиология, 1988, Уг S, с.98-99 (с соавт.А.А.Мартынов, И.С.Аслибекян, В.С.Горюнов, А.Б.Степаненко, А.П.Генр).

3. Неинвазивная диагностика ИБС у больных с окклюзнонными поражениями артерий нижних конечностей - В кн. "Актуальные вопросы диагностики ж лечения больных с окклюзиями артерий нижниз конечностей" Тез. Всесоюзной конференции, г.Рязань, 1987.

4. Неинвазивная диагностика ИБС и ишемии нижних конечностей при изолированных и сочетаниях операциях. Тезисы 1-ого съезда сердечно-сосудистых и торакальных хирургов Балтийских стран, ноябрь 1990 г.