Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нефротический синдром в детском возрасте

РГБ ОД

' 3 та {ЭЗо

На правах рукописи

САВЕНКОВА НАДЕЖДА ДМИТРИЕВНА

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

(этиологические, клинико-морфологические, диагностические, терапевтические аспекты, вопросы классификации).

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии.

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

А.В.Папаян

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

И.М. Воронцов В.П. Ситникова А.Н. Шишкин

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П.Павлова

Защита диссертации состоится ¿--¿^ 199б года на

заседании диссертационного совета Д0841201 Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке СПГПМА. зуд г? /у /7 ¡о / /?

Автореферат разослан " ¿-/се-У/^'С^96 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета СПГПМА, доцент

В.Л.Лисс

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Нефротический синдром (НС) - обобщающее понятие для многих первичных и вторичных заболеваний почек в детском возрасте. Проблема НС в детском возрасте остается актуальной в связи с особенностями развития его клинико-лабораторного, морфологического симптомокомплекса и осложнений при врожденных, наследственных и приобретенных заболеваниях. Несмотря на безусловно прогрессивные и практичные классификации НС [Матвеев М.П. (1973), Churg J. (1973), Бойкинов Б. (1984), Игнатова М.С. (1982, 1989), Папаян A.B. и соавт. (1988), Kher К. (1992)], единой общепринятой классификации НС у детей, отражающей все многообразие его проявлений, в нашей стране нет.

В структуре НС у детей преобладают первичные формы. Этим объясняется существование в отечественной педиатрической литературе большого количества работ, посвященных различным аспектам первичного НС [Наумова В.И. и соавт. (1986, 1991), Ситникова В.П. (1990), Коровина H.A. (1990), Маковецкая Г.А. (1990), Сергеева K.M. (1994)]. Значительно реже предметом специального обсуждения был анализ гетерогенности вторичного НС в детском возрасте [Матвеев М.П. (1975)].

Малоизученным является НС при наследственных и редких синдромах. Огромное разнообразие генетически детерминированных форм болезней, их клинический полиморфизм нередко обусловливает значительные трудности диагностического и профилактического плана [Вельтищев Ю.Е., Бочков Н.П. (1992)].

Важной и полностью неразрешенной остается проблема врожденного и инфантильного НС, имеющего в ряде случаев серьезный прогноз [Habib R. et al (1973, 1990), Бойкинов Б. (1984), Roussel В. (1987), Warady В. (1993)].

В педиатрической литературе обсуждается проводимая многими нефрологическими школами оценка терапии первичного и вторичного НС по сроку жизни, результаты которой свидетельствуют, что благодаря успехам лечения повысилась выживаемость больных первичным гломерулонефритом (ГН) с НС [Исаева М.И. (1986), Сергеева Т.В. (1988), ISKDC (1981-1991), Wynn S.R. et al (1988), Tarschish P. (1993)].

В многочисленных публикациях, посвященных оценке эффективности глюкокортикоидной (ГКТ) и цитостатической терапии НСМИ у детей, рекомендуют стандартизированные схемы лечения [ISKDC, APN (1981-1991); Brodehl J.(1988-1991); Ueda N. (1988);

КЬег К.(1992)]. Вместе с тем, среди отечественных педиатров-нефрологов существует различный терапевтический подход и отсутствуют дифференцированные схемы лечения дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего, гормонозависимого, гормонорезистентного и осложненного вариантов НСМИ. Поэтому оценка эффективности различных режимов ГКТ, проведение контролируемых клинических исследований с обоснованием рациональных схем ГКТ указанных вариантов НСМИ, самой частой гломерулярной патологии у детей 2-7 лет, имеет большую практическую значимость.

Изучению частоты и характера отдельных осложнений НС у детей посвящены работы В.И.Наумовой и соавт. (1980), Р.Ноуег (1986). Однако всегда существует необходимость детального анализа причин возникновения и конкретных рекомендаций по профилактике, ранней диагностике и лечению осложнений основного заболевания и проводимой терапии.

Таким образом, в настоящее время многие аспекты НС в детском возрасте остаются до конца неразрешенными. Это касается, в первую очередь, терминологии, классификации, клинико-морфологических особенностей, программ терапии, осложнений НС при различных заболеваниях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить этиологические, клинико-морфологические,

диагностические, терапевтические аспекты нефротического синдрома при различных заболеваниях в детском возрасте.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить различные клинико-морфологические формы первичного и вторичного нефротического синдрома в возрастном аспекте.

2. Изучить клинико-морфологические варианты, особенности течения врожденного и инфантильного нефротического синдрома.

3. Изучить нефротический синдром при наследственных заболеваниях и редких синдромах в детском возрасте.

4. На основании проведенного в катамнезе анализа различных вариантов лечения НСМИ определить наиболее рациональные схемы и продолжительность терапии дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего, гормонозависимого, гормонорезистентного и со

стероидной токсичностью вариантов. Провести контролируемое открытое клиническое (рандомизированное) исследование метода лечения НСМИ глюкокортикоидами (по схеме) продолжительностью 3 месяца.

5. Исследовать выживаемость детей с первичными и вторичными формами НС неинтервальным-моментальным методом E.Kaplan-P.Meier (1958), составлением таблиц дожития.

6. Выявить причины и особенности развития осложнений нефротического синдрома при различных заболеваниях в детском возрасте. Оценить их прогностическое значение для исхода заболевания. Выработать рекомендации по их профилактике, диагностике, лечению.

7. Разработать и дополнить классификацию нефротического синдрома у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрии обобщены и представлены данные о НС в детской возрасте, которым проявляется многочисленная группа приобретенных, врожденных, наследственных заболеваний и редких синдромов. Показана возможная клинико-этиологическая гетерогенность НС в детском возрасте. Показано, что исход и прогноз НС в детском возрасте при однотипных клин.ико-морфологических вариантах столь же различен, как и лежащая в его основе патология.

Впервые в педиатрической нефрологии описаны НС при синдроме Bartter, в отечественной - НС при синдроме Lowe, Denys-Drash, Papillon-Leage-Psaume, и врожденный НС, ассоциированный с микрогирией, порэнцефалией, кистозной гипоплазией легких.

Впервые в отечественной педиатрии суммированы данные о возможных этиологических, клинико-морфологических вариантах НС, возникшего у новорожденных и грудных детей, с обоснованием дифференцированных диагностики, лечения и предложена классификация врожденного и инфантильного НС.

В разработанной классификации нефротического синдрома у детей, на современном этапе наиболее полно отражающей все многообразие его проявлений в детском возрасте, впервые представлены возможные клинико-морфологические варианты НС при конкретных заболеваниях, его обусловливающих. Выделены степени тяжести НС у детей в зависимости от уровня гипоальбуминемии сыворотки крови.

В отечественной педиатрической нефрологии проведено контролируемое открытое клиническое (рандомизированное) исследование эффективности лечения НСМИ глюкокортикоидами продолжительностью 3 месяца. Разработан новый клинический подход, предусматривающий рациональные схемы лечения дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего, гормонозависимого, гормонорезистентного, со стероидной токсичностью вариантов липоидного нефроза. Изучена 5,10,15,20-летняя выживаемость больных липоидным нефрозом. Выявлена взаимосвязь ряда осложнений НС у детей с уровнем гипоальбуминемии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Для педиатрической нефрологической практики предложена классификация НС у детей, в которой представлены его возможные клинико-морфологические варианты при первичных и вторичных заболеваниях почек.

Практическая реализация предлагаемого усовершенствованного варианта классификации врожденного и инфантильного НС дает возможность проведения дифференцированных диагностики и лечения НС, возникшего у новорожденных и грудных детей.

Разработанные и апробированные рациональные схемы лечения дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего,

гормонозависимого, гормонорезистентного, со стероидной токсичностью вариантов НСМИ у детей позволят проводить дифференцированную терапевтическую тактику,не требующую длительного назначения ГК и. с первого рецидива цитостатиков. Показана реальная возможность предупреждения ряда осложнений НС у детей путем оценки степени гипоальбуминемии и ее коррекции.

Даны рекомендации по профилактике, диагностике, лечению возможных осложнений нефротического синдрома в детском возрасте.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты данного исследования доложены и обсуждены на заседаниях Петербургского нефрологического общества (март 1988 г., февраль 1989 г., март 1992 г., март 1994г.); I всесоюзном симпозиуме "Иммуногенетические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов человека" (Новосибирск, 28 мая 1989 г.); Всесоюзной конференции "Нефротический синдром и

интерстициальный нефрит" (Винница, 9-11 октября 1990 г.); IV пленуме союзной проблемной комиссии "Болезни почек у детей" (Самарканд, 15-16 октября 1991 г.); 11 международном микологическом симпозиуме "Микозы и иммунодефициты" (Санкт-Петербург, 9-11 октября 1991 г.); VI съезде детских врачей республики Беларусь (Минск, 15 сентября 1993 г.); I съезде нефрологов России (Казань, 11-13 октября 1994 г.); заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества детских врачей 19 января 1994 г.; II международной научно-практической конференции "Клиническая морфология в нефрологии" (Санкт-Петербург, 28 июня 1994 г.); III ежегодном международном нефрологнческом семинаре (Санкт-Петербург, 26 мая 1995 г.); Российской конференции по детской гематологии "От науки к практике" (17-20 октября 1995 г.).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу всех звеньев нефрологической службы Санкт-Петербурга (стационар, санаторий, поликлиническая - районная служба). Основные положения работы вошли в главы коллективной монографии Марковой И.В., Неженцева М.В., Папаяна A.B. "Лечение заболеваний почек у детей" (1994) и Папаяна A.B., Савенковой Н.Д. "Нефрология детского возраста" (1996).

Материалы диссертации применяются в учебном процессе и лекциях для студентов и слушателей ФУВ по нефрологии СПГПМА.

Разботанный клинический подход, предусматривающий рациональные схемы лечения дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего, гормонозависимого, гормонорезистентного и со стероидной токсичностью вариантов НСМИ у детей рекомендуется для внедрения в практику детских нефрологов.

Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению возможных осложнений нефротического синдрома у детей внедрены в практику нефрологической службы города.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Нефротическим синдромом представлен большой раздел педиатрической нефрологии. По существу, большинство врожденных, наследственных, приобретенных заболеваний почек может проявиться НС в детском возрасте.

2. Классификация нефротического синдрома у детей, построенная с учетом возможных клинико-морфологических вариантов НС при каждом из многочисленных заболеваний, его обусловливающих, предложена для педиатрической нефрологической практики.

3. Врожденный и инфантильный нефротический синдром - это неоднородная клинико-морфологическая группа первичных и вторичных нефропатий с различными прогнозом и терапевтическим подходом.

Классификация врожденного и инфантильного НС (с внесенными дополнениями) может быть использована в практике неонатологов, педиатров-нефрологов.

4. Степень тяжести НС может быть прогностически оценена по уровню гипоальбуминемии сыворотки крови.

5. Необходимость применения дифференцированных схем лечения дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего, гормонозависимого, гормонорезистентного и со стероидной токсичностью вариантов НСМИ (липоидного нефроза) у детей.

6. Возможность своевременных предупреждения, диагностики и лечения осложнений НС в детском возрасте.

7. При однотипных клинико-морфологических вариантах НС прогноз течения и исхода, терапевтическая тактика НС столь же различны, как и лежащая в его основе патология.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения и 9 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, собственные данные; заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 3-5^6 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, содержит таблиц. Библиографический указатель включает 3

источников литературы (/^'/отечественных^'иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены материалы изучения НС при различных заболеваниях у 580 пациентов, наблюдавшихся в педиатрической нефрологической службе города или госпитализированных в нефрологическую клинику СПГПМА и стационары больниц за 25-летний период. Для получения сведений об особенностях течения НС при различных заболеваниях в детском

возрасте было осуществлено как ретроспективное исследование с анализом документов архивного материала (истории развития, истории болезни, выписки), так и комплексное клинико-функциональное и морфологическое исследование, у части детей с НС контролируемое открытое клиническое (рандомизированное) исследование эффекта лечения и изучение выживаемости. Диагностика НС у детей осуществлялась на основании общепринятых международных критериев [ISKD'C(1978,1979, 1981)].

Методы исследования:

1. Анамнестический метод, генеалогический анализ.

2. Клинико-функциональные методы исследования органов мочевой и других систем организма.

3. Морфологическая оценка биопсийного, аутопсийного материала почек. Морфологическое, электронно-микроскопическое, иммуногисгохимическое исследования проводились патологоанатомическими отделениями СПГПМА и больниц города.

4. Методология контролируемого открытого клинического исследования эффекта лечения - рандомизированного исследования -предусматривала протокол испытания, отчетные формы, статистическую оценку эффекта лечения.

Статистическая оценка эффекта лечения включала оценку непосредственно результатов лечения с использованием критерия t Стьюденга, показателя соответствия X 2 Пирсона, показателя непосредственного и относительного риска (HP, OP), коэффициента непосредственного и относительного риска по методу O.Miettinen (1976), обобщенного показателя X 2/МН/- Mantel-Haenszel по методу N.Mantel, W.Haenszel (1959); оценку отдаленных результатов лечения по частоте рецидивов, расчету выживаемости [Двойрин В.В. (1980, 1985)].

5. Методы оценки выживаемости предусматривали использование метода построения таблиц дожития, моментального- неинтервального метода E.Kaplan - P.Meier (1958). Средние ошибки табличных показателей выживаемости, определяемой неинтервальным методом, вычисляли по предложению E.L.Kaplan (1958) по формуле, аналогичной формуле M.Greenwood.

Термин "выжившие" был использован для обозначения пациентов с НС и нормальной функцией почек на конец наблюдения или с компенсированной почечной недостаточностью, не требующей лечения гемодиализом.

Статистическую обработку данных проводили с использованием методов вариационной статистики, рекомендуемых для медико-

биологических исследований. Достоверность различия результатов исследования оценивали по критерию I Стьюдента и соответствия X 2 Пирсона. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общеклиническая характеристика наблюдаемого контингента больных с нефротическим синдромом.

Для систематики групп больных с НС использована статистическая классификация болезней, травм и причин смерти ВОЗ (1980) и специальный перечень для разработки данных о смертности и заболеваемости, принятой 43-й сессией ВАЗ (1990). Кроме того, группировка больных НС при различных заболеваниях проводилась по разработанной нами классификации НС у детей (1995). Диагностика НС у детей осуществлялась на основании общепринятых международных критериев (ISKDC, 1978): суточная протеинурия 1 г/м2/сут или более 40 мг/м2/час; гипоальбуминемия 30-25 г/л и ниже.

Совместно с морфологами патологоанатомических отделений детских больниц города, СПГПМА, НИИ нефрологии осуществлялась по результатам биопсии и аутопсии трактовка морфологического диагноза конкретных вариантов НС при различных заболеваниях согласно классификации гломерулонефритов, предложенной J.Churg, L.Sobin (1982); классификации гломерулопатий в детском возрасте, предложенной А.И.Клембовским (1973,1989).

При формулировке диагноза хроническая почечная недостаточность (ХПН) у детей использована классификация, приведенная В.И.Наумовой (1991).

В зависимости от формы НС все 580 обследованных детей разделены на 3 группы. Первую группу составили дети с врожденным и инфантильным НС (25), вторую - с первичным НС (380); третью - с вторичным НС (175).

Распределение больных с НС (врожденным и инфантильным, первичным и вторичным) по нозологическим формам основного заболевания представлено в таблице 1.

Таблица I.

Распределение больных с нефротическиим синдромом по нозологическим формам основного заболевания.

Нсфротнческин Нозологическая форма Кол-во

синдром основного заболевания пациентов

Врожденный и 25

инфантильный НС

Первичный Врожденный НС "<]>нпского"типа 5

Инфантильный НСМИ 7

Вторичный Врожденный НС, ассоциированный

с кнетозноП гппоплязпей лепсп.х,

порэнцефалпен, мнкрогнрпей 1

ВУИ:

цнтомегалия 3

сифилис I

тоусоплазмоз 1

Нефробластома (синдром Оспух-

ОтИ) 1

ГУС I

Лоу старом 2

Дпсплачпя почек 3

Первичный НС 380

НСМИ 290

МембранозпыП ГН 7

ГН с ФСГС 10

Мезанпюпролнфератнвный ГН 8

Мезангнкапнллярный ГН

(мембранозио-пролиферативнын) 40

Экстракапнллярный с полулуннямн

ГН 7

Ig А нефрит - болезнь Берже 8

Фнбропластпческий ГН 10

Вторичный НС 175

Почечный днзэмбрпогенез 30

Двусторонняя околопочечная кнста 1

Рефлнжс-нефролатня 6

Наследственные заболевания

п синдромы:

- синдром Альпорта 4

- наследственный НС с

глухотой и прогресснроваинем в

хпн 2

- синдром Барттера I

- синдром РарШоп-Ьеаде^аите 1

- синдром Марфана 1

-периодическая болезнь 1

Хромосомные синдромы:

- синдром Шершевского-Тернера I

Системные васкулнты и диффузные

заболевания соединительной тканн:

- системная красная волчанка 19

- болезнь Шенлейн-Геноха 25

- узелковый периартерннт 2

- ревматоидный артрит 7

Острые н хронические

инфекщюниые заболевания:

- ИВУ ширсншш к гепатит 28

- шггометаловнрусная инфекция 2

-токсоплазмоз 1

- длфтерня 3

Дерматозы:

- псориаз 6

Эндокринные заболевания:

- сахарный диабет 8

Поствакшшальные аллергические

реакции

- поствакшшадьныГ! НС 6

ГУС 3

Аллергические реакции на яд:

- пчел, ос 5

- змей 1

Вторичный амилопдоз 10

Интоксикация ртутью (ртутная

токсическая нсфропатия) 1

Результаты анализа клинико-лабораторного симптомокомплекса НС у 580 пациентов показали полный НС в 81%, неполный НС (без отеков или выраженной гиперлипидемии) в 19%. Суточная протеинурия, рассматриваемая как первичное нарушение при НС, в среднем составляла 7,8±1,12 г/с. Гипоальбуминемия достигала значений в среднем 12,8±1,41 г/л. Из 580 пациентов с НС отмечена гипоальбуминемия до 25 г/л в 4,0%, до 20 г/л - в 17%, ниже 20 г/л - в 53%, ниже 10 г/л - в 26,0%.

Нами выделены степени тяжести НС в зависимости от гипоальбуминемии сыворотки крови: легкая - гипоальбуминемия до 25 г/л; средней тяжести - гипоальбуминемия до 20 г/л; тяжелая -гипоальбуминемия 20 г/л и ниже; крайне тяжелая - гипоальбуминемия Ю г/л и ниже.

При гипоальбунемии ниже 15 г/л. концентрация фибриногена плазмы составляла в среднем 9,32+1,3 г/л., при гипоальбунемии выше 15 г/л. - 5,24+0,23 (р< 0,05).

Результаты определения концентрации общего холестерина сыворотки крови 500 больных с НС показали увеличение в среднем до 11,91 ±0,59 ммоль/л, беталипопротеинов до .120,19+7,38 ед. Определение профиля липопротеинов сыворотки крови у 30 наблюдаемых нами пациентов с НСМИ в активный период установило Иб тип гиперлипидемии (повышение общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности) в 63,33% и II а тип (повышение холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности) в 36,67%. Для пациентов с НСМИ и II а типом гиперлипопротеинемии было характерно более легкое течение. У 25 пациентов с липоидным нефрозом в активной стадии липидурия была минимальной (1,2±0,3 мг/сут) в сравнении с ФСГС, мембранозно-пролиферативным ГН (8,14 ± 1,21мг/сутки) (р<0,001) и не отличались от значений контрольной группы практически здоровых детей (р > 0,05).

В ближайшем и отдаленном катамнезе у 200 больных НСМИ установлены нормальные показатели холестерина и беталипопротеинов в сыворотке крови. Кроме того,

Е.М.Овсянникова (1995) у 55 наблюдаемых нами пациентов с продолжительной ремиссией НСМИ установила нормальные показатели липопротеинов сыворотки крови, антиатерогенного фактора и коэффициента атерогенности. Таким образом, можно считать, что нефротическая гиперлипидемия для больных с НСМИ не представляет риска атерогенных осложнений.

Мы проанализировали клинико-морфологический вариант, характер течения врожденного и инфантильного НС у 25 детей, из них 12 мальчиков и 13 девочек.

Характеристика клинико-морфологических вариантов врожденного и инфантильного НС представлены в таблице 2.

Таблица 2

Клинико-морфологические варианты врожденного и инфантильного нефротического синдрома.

Формы врожденного и инфантильного НС Кол-во больных (11=25) Клинический вариант НС Морфологический тип изменений

Первичный НС 12

Врожденный НС ."финского типа" с мнкрокнстозои. 5 Чистый, реже смешанный НС Микрокистоз

НС с минимальными изменениями -лнпондиый нефроз. 7 Чистый НС, гормоночувствн- тедьный Мншшальные (подоцнтарные) изменения

Вторичный НС Врожденный НС, ассоциированный с мнкрогирией, порэнцефалней, кнетозной гипоплазией легких. 13 1 НС с мнкроге-матурией. Микрокистоз, фокальный гломерулосклероз

ВУИ: НС при шггомегалип 3 Чистый щи НС с гематурией Днсплазия, гломерулосклероз

НС при токсоплазмозе 1 Чистый НС, гормоночувстин-телънын Гломерулосклероз

НС при врожденном сифилисе 1 Чистый НС

НС при синдроме Оепуз-Оп^Ь (нефробластома, НС, диффузный мезангизльныП склероз) I Изолированная протепнурия, затем неполный н полный НС с мнкрогематурией Нефробластома, кистозная дпепла-зш, днффузный мезангпальнып и глобальный гло-мерулярный склер

НС при синдроме Лоу 2 Чистый, неполный и полный НС Гломерулосклероз

НС при дпеплазни почек 3 Неполный н полный НС с геметурнен, реже с артериальной гипертензией Днсплазия, гнпо-пластическая днсплазия, кистозная днсплазия

НС при ГУС 1 Неполный НС (без пшерлнпидемин) с гематурией

Наше совместное с морфологами наблюдение врожденного НС (микрокистоз, фокальный гломерулосклероз) в ассоциации с кистозной гипоплазией легких, микрогирией, порэнцефалией представляет интерес, так как аналогичного описания в отечественной литературе мы не встретили.

Нами описаны НС при синдроме Denys-Drash (нефробластома, НС, диффузный мезангиальный и глобальный склероз, кистозная дисплазия) у девочки 13 месяцев и НС при окулоцереброренальном синдроме Lowe (поражение глаз, ЦНС, почек по типу синдрома Фанкони и НС) у 2 мальчиков. A.Eddy (1990) указывает на возникновение при синдроме Denys-Drash врожденного НС (14%), инфантильного НС (41%), протеинурии и признаков терминальной уремии к 1-3 годам (27%). R.Habib et al (1973, 1990) рассматривают диффузный мезангиальный склероз как морфологический вариант врожденного и инфантильного НС при Drash синдроме.

Наблюдение двух больных с полным и неполным НС при синдроме Lowe, с Х-сцепленным рецессивным типом наследования, показывает, что почечное поражение проявлялось синдромом Фанкони и симптомокомплексом HC. S.Pueschel (1992) объясняет протеинурию при синдроме Lowe потерей клубочкового полианиона, а J.W.Foreman (1987) - развитием гломерулосклероза. Результаты наших наблюдений свидетельствуют, что врожденный и инфантильный НС - неоднородная клинико-морфологическая группа первичных и вторичных заболеваний почек с различным прогнозом течения и исхода. В литературе появляются сообщения о новых, ранее не известных вариантах НС у новорожденных и грудных детей [Habib R. et al (1990,1993), Warady R. et al (1993), De Blasis R. et al (1992)]. С учетом данных литературы и собственных наблюдений мы представляем классификацию врожденного и инфантильного НС.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННОГО И ИНФАНТИЛЬНОГО НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (Савенкова Н.Д., Папаян A.B.):

Первичный:

-врожденный НС финского типа с микрокистозом; -врожденный НС французского типа с диффузным мезангиальным склерозом;

-врожденный НС с минимальными, мезангиопролифера-тивными изменениями, ФСГС;

-инфантильный НС с минимальными,

мезангиопролиферативными изменениями, ФСГС;

Вторичный:

-врожденный НС, ассоциированный с гипотиреоидизмом, гипотиреоидизмом и гипоадренокортицизмом, кальцификацией надпочечников;

-врожденный НС, ассоциированный с тромбозом почечной

вены:

-врожденный НС, ассоциированный с кистозной гипоплазией легких, микрогирией, порэнцефалией;

-НС, ассоциированный с врожденной микроцефалией;

-врожденный и инфантильный при цитомегалии, токсоплазмозе, сифилисе, туберкулезе, HBV-гепатите, краснухе;

-НС при AIDS;

-НС при нефробластоме - Denys-Drash синдроме (опухоль Вильмса, псевдогермафродитизм, НС с диффузным мезангиальным склерозом);

-НС при синдроме Jloy /Lowe/;

-НС при ГУС;

-НС при Nail-Patella синдроме;

-НС при дисплазии почек;

-НС, ассоциированный с неонатальным инсулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропатией, дерматитом.

Результаты наших исследований по изучению клинико-морфологических особенностей и течения НС при первичном ГН у 380 детей в возрастном аспекте подтвердили, что с 1,5-7 лет преобладает НСМИ (липоидный нефроз). Так, первые проявления НСМИ у 290 пациентов отмечены до 7 лет (86,2%), после 7 лет (13,8%), до года (2,4%). НС характеризовался полным клинико-лабораторным симптомокомплексом НС, как правило, отсутствием гематурии, артериальной гипертензии и нарушения функции почек, быстрым положительным эффектом и наступлением полной ремиссии в результате ГКТ. У детей с НСМИ отмечены кратковременные гематурия (5,2%) и артериальная гипертензия (6,2%), регистрируемая, как правило, при гипоальбуминемии ниже 10 г/л, проходящая после коррекции гиповолемии.

Морфологическое уточнение минимальных изменений НС проведено в 5,9%. В типичных случаях у детей 1,5-7 лет диагноз НСМИ ставился по характерным клинико-лабораторным данным, быстрому ответу на ГКТ, не прибегая к биопсии (согласно положениям ISKDC (1981), APN (1988)). После дебюта НСМИ

установлены стойкая ремиссия (25,1%), рецидивирующее и часто рецидивирующее течение (74,9%), из них трансформация в ФСГС в 0,35%.

Следут признать, что термин "липоидный нефроз" не отражает сущности патологии НСМИ, так как липидурия при нем минимальная. Однако, в настоящее время термин "липоидный нефроз" сохранил свое значение как синоним НСМИ - своеобразной патологии раннего и дошкольного возраста, доминирующей в структуре НС у детей [Churg J., Sobin L„ (1982); Habib R„ (1979); Серов B.B. (1987); статистическая классификация ВОЗ (1980), специальный перечень ВАЗ (1990)].

Результаты исследования выживаемости 200 детей с НСМИ по неинтервальному методу Kaplan-Meier (1958) оказались высокими. Так, 5,10,15,20-летняя выживаемость пациентов с НСМИ составила 100%, причем рецедивирующее и часторецидивирующее течение, установленное в 65%, не оказало влияния на показатели выживаемости. Результаты совпадают с данными Н.С.Мазуренко (1992), А.Н.Шишкина (1995), изучавших выживаемость взрослых пациентов с НСМИ.

НС при мембранозном ГН выявлен у 7 детей от 5 до 14 лет, характеризовался постепенным развитием протеинурии с колебаниями от минимальных до максимальных значений, затем неполного и полного НС, с гематурией (4), артериальной гипертензией (1). По отношению к ГКТ отмечены гормонорезистентный (2), гормонозависимый (2) , положительно реагирующие на продолжительную ГКТ (3) варианты.

НС при ФСГС у Ю пациентов 4-12 лег проявлялся вначале изолированной протеинурией с постепенным формированием полного НС (4), НС с гематурией (3), НС с артериальной гипертензией (3). Для НС при ФСГС были характерны первоначальная гормонорезистентность, прогрессирующее течение в ХПН за 3-5-7 лет.

НС при МПГН у пациентов диагностировали чаще в возрасте старше 10 лет. Заболевание возникало с изолированной гематурии и протеинурии (15), макрогематурии (5), НС, гематурии, артериальной гипертензии (15), нефротического синдрома (5), с нарушением функции почек (6), ОПН (3).

Из 40 пациентов 35 получали 4-компонентную терапию (преднизолон, гепарин, курантил, азатиоприн) продолжительностью 68 месяцев - 2 года; 5 - преднизолон в альтернирующем режиме. Лечение 35 пациентов с НС при МПГН (всех 3 типов) 4-компонентной терапией продемонстрировало в ряде случаев наступление полной или частичной ремиссии, отсутствие эффекта. Вместе с тем 5 и 10-летние

показатели выживаемости больных мембранозно-пролиферативным ГН (всех 3 типов) по методу Kaplan-Meier (1958) оказались 71,0% и 63,0%, соответственно, что несколько выше таковых (51,0% и 32,0%, соответственно), полученных T.A.Bohle (1992).

НС при экстракапиллярном - быстро прогрессирующем ГН у 7 детей в возрасте от 6 до 14 лет отличали сочетание его с гематурией и стойкой артериальной гипертензией, анемией, почечной недостаточностью, морфологическая картина пролиферативного экстракапиллярного с эпителиальными и фибриноидными полулуниями ГН в более 40% гломерул, неблагоприятный прогноз.

Анализ особенностей НС при lg А нефропатии у 8 детей в возрасте от 8 до 16 лет выявил протеинурию более 1 г/с и гематурию (2), неполный НС (3) и полный НС (3) с гематурией с морфологическими изменениями, классифицированными как мезангиопролиферативный в сочетании с сегментарным склерозом или без такового (7), мембранопролиферативный (1) ГН; депозиты lg А в мезангиуме, вдоль базальных мембран, интерстиции.

Фибропластический ГН, клинически характеризующийся смешанным НС с гематурией, артериальной гипертензией, протекал у 10 детей с признаками нарушения функции почек и ХПН.

Результаты исследования клинико-морфологических проявлений вторичного НС у детей позволили установить ряд особенностей.

Для НС при почечном дизэмбриогенезе у 30 детей характерны: факторы риска, раннее проявление с изолированной протеинурии, неполный, затем полный НС, частая резистентность к ГКТ, медленное или быстрое прогрессирование в ХПН уже в детском возрасте, реже благоприятный прогноз, анатомические аномалии или кистозный, бескистозный, гипопластические варианты дисплазии почек. На диспластические основы развития нефропатии указывали М.С.Игнатова, Ю.Е.Вельтищев (1989), А.И.Клембовский (1989).

НС при рефлюкс-нефропатии у 6 детей были свойственны выявляемые с раннего возраста односторонний' или. двусторонний ПМЛР, признаки активности пиелонефрита, через 3-9 лет персистирующая протеинурия, неполный (без отеков или гиперлипидемии) и полный НС, прогрессирование в ХПН уже в детском возрасте. R.H.R.Withe (1992) считает протеинурию у больных с рефлюкс-нефропатией маркером развивающегося ФСГС.

НС при наследственных заболеваниях. Мы впервые описали у девочки 5 лет НС при синдроме Барттера, для которого были характерны персистирующая протеинурия до 2 г/с, выявляемая с 2 лет, полный НС в 5 лет, морфологически классифицируемый как

мембранозный ГН со склерозом ЮГА клубочков, тубулоинтерстициальными изменениями, нефрокальцинозом. Гиперплазию клеток ЮГА клубочков и тубулоинтерстициальные изменения с нефрокальцинозом отмечали F.Bartter (1962), A.Barakat (1989), Однако мембранозный ГН с НС при синдроме Bartter ранее не был описан.

Наблюдение семьи, в которой в 4-х поколениях у 6 больных (3 мужского и 3 женского пола) обнаружены изолированная протеинурия, затем неполный НС с фокальным и сегментарным гломерулосклерозом, прогрессированием в ХПН, тугоухость, свидетельствует об аутосомно- доминантном наследовании. Это наблюдение представляет интерес в связи с тем, что описанные F. Braun, J. Bayer (1962) и А. Barakat (1989) синдромы с AR, XL типом наследования проявляются не только тугоухостью, НС, прогрессированием в ХПН, но и другими характерными аномалиями, отсутствующими у наших пациентов.

НС с морфологической картиной ФСГС, МПГН при синдроме Альпорта диагностирован у 4 мальчиков, наблюдавшихся с гематурическим вариантом наследственного нефрита, тугоухостью на 4-7 год от начала первых проязлений, в родословной которых в 3-х поколениях выявлены гематурия, тугоухость, прогрессирование в ХПН. Вторичный характер НС при синдроме Альпорта показан J.Kaproisas et al (1974).

Особенностью НС у больной с синдромом Papillon-Leage-Psaume явилось возникновение чистого, гормоночувствительного НС, с 3 до 7 лет рецидивирующего без нарушения функции почек, с благоприятным исходом в стойкую (10 лет) ремиссию.

Совместное с терапевтами уникальное наблюдение показало возникновение у мальчика I год 5 мес. НС, по течению рецидивирующего со спонтанными ремиссиями, в 20 лет морфологически классифицируемого как МПГН, в ассоциации с двусторонней околопочечной кистой , разрастающейся до значительных размеров, рецидивирующей после иссечения . или прокола кист. Стенка кисты представлена фиброзной тканью без эпителиальной выстилки. Выявленные признаки позволяют рассматривать ее как простую кисту почки (согласно классификации H.A. Лопаткина, Е.Б. Мазо, 1982 г.)

Наблюдение 2 случаев НС при хромосомном синдроме Шершевского-Тернера, возникшего в раннем возрасте с морфологической картиной ФСГС, днсплазии почек,

гормонорезистентного с прогрессированием в ХПН, указывает на

серьезность прогноза и подтверждает данные М.С.Игнатовой с соавт. (1987).

Исследование НС при системных васкулитах показало ряд особенностей. Так, поражение почек при васкулите Шенлейн-Геноха проявлялось у 25 пациентов гематурией с протеинурией более 1 г/с, НС с гематурией и (или) артериальной гипертензией с мезангиопролиферативным, мезангиопролиферативным с депозитами ^ А, мембранозно-пролиферативными, ФСГС, фибропластическим, экстракапиллярным вариантами ГН (9), с различным течением и исходом, что согласуется с публикациями Я.НаЫЬ й а1 (1992), БШаиЙнег (1993). 5-летняя выживаемость больных с НС при васкулите Шенлейн-Геноха составила 92%.

Анализ особенностей НС при СКВ показал, что из 19 детей, заболевших в 5,5-15 лет, у 8 констатирован экстракапиллярный с полулуниями ГН, имевший быстропрогрессирующее течение и плохой прогноз, что соответствует наблюдениям В.И.Карташовой (1983,1991).

Редко встречаемый НС при узелковом периартериите установлен у 2 мальчиков, морфологически классифицируемый как мембранозно-пролиферативный ГН и гломерулосклероз, имел крайне неблагоприятный исход, на который указывают Е.Н.Семенкова (1988), Г.А.Лыскина (1994).

Результаты изучения НС при ревматоидном артрите у 7 детей в возрасте от 5 до 14 лет свидетельствуют за развитие "ревматоидного" вторичного амилоидоза (5) и ГН (2). Нами так же, как О.В.Улыбиной (1983), прослежены протеи нурическая, нефропатическая,

терминальная стадии "ревматоидного" вторичного АА амилоидоза.

НС при НВУ инфекции и гепатите у 28 детей 3-14 лет характеризовался чистым или смешанным НС, рецидивирующим и персистирующим течением, гормоночувствительностью (15), гормонозависимостью (10), гормонорезистентностью (3), в двух случаях с исходом в ХПН. Наши наблюдения соответствуют данным литературы [Наумова В.И. и соавт.(1991), Длин В.В. (1990,1993)].

Особенностью НС при дифтерии, диагностированной у 3 детей раннего возраста, является развитие симптомокомплекса чистого НС с кратковременной микролейкоцитурией, благоприятным (1) и летальным (2) исходами (вследствие токсического миокардита и паралича сердца). Морфологическая картина соответствовала мезангиопролиферативному ГН и минимальным изменениям. На развитие НС при дифтерии указывал М.П.Матвеев (1973, 1975).

НС при цитомегаловирусной инфекции у 2 детей 9 и 5 лет, характеризовался симптомокомплексом чистого НС и отличался неблагоприятным прогнозом.

НС при псориазе у 6 детей проявлялся чистым НС (4) или с гематурией (2), гормоночувствительностью, рецидивирующим течением (3), гормонорезйстентностью и морфологической картиной мезангиопролиферативного и иезангиокапиллярного ГН с исходом в ремиссию после цитостатической терапии (3). У взрослых пациентов псориатическая нефропатия имеет более серьезный прогноз [Панасюк H.H. (1989)].

Из 100 детей с ГУС у 4 (4%) обнаружен симптомокомплекс тяжелого НС без выраженной гиперлипидемии и благоприятным исходом, что совпадает с данными Б.Бойкинова (1984).

НС при вторичном амилоидозе развился у 10 детей, из них при ревматоидном артрите (5), хроническом гнойном воспалении брюшины (1), гематогенном остеомиелите (1), периодической болезни (1), комбинированном иммунодефиците с микстинфекцией, вирусной, туберкулезной, микотической (кандидоз, аспергиллез) (1). Структура причин и характер течения (протеинурическая, нефротическая, терминальная стадия) вторичного амилоидоза почек соответствуют данным О.М.Виноградовой (1990), Л.Н.Кочубея (1993).

НС при сахарном диабете у 8 детей от 3 до 16 лет проявлялся на ранних стадиях диабетической нефроангиопатии протеинурией или неполным НС (5), НС с артериальной гипертензией, ретинопатией -синдромом Kimmellsiiel-Wilson на стадии диабетического гломерулосклероза (2), атопическим НС, гормоночувствительным, с 3 до 16 лет рецидивирующим, с ремиссиями различной продолжительности с сохранной функцией почек (1). Особенности клинико-морфологических проявлений диабетической

нефроангиопатии у 7 детей соответствуют данным литературы [Ефимов A.C. (1989), Касаткина Э.П. (1990)], но развитие атопического, гормоночувствительного, рецидивирующего НС с сохранной функцией почек в течение 12 лет при I типе сахарного диабета представляет редкость.

НС при введении вакцин, так называемый "поствакцинальный" НС диагностирован у 6 детей от 1 года до 4 лет, характеризовался чистым НС или с гематурией, сохранной функцией почек, положительным ответом на ГКТ более 3-6 месяцев (5), гормонорезйстентностью (1).

НС вследствие действия яда при ужаленни пчел, ос, укусе змей возник у 6 детей, характеризовался симптомокомплексом чистого НС с

сохранной функцией, горлюночувствительностью, благоприятным исходом.

Ртутная токсическая нефропатия протекала у одного больного с неполным НС и носила обратимый характер после терапии антидотами (унитиол, трилон Б). Данные C.Kleincknecht , R.Habib (1987) свидетельствуют за развитие мембранозной нефропатии при интоксикации ртутью.

Наши наблюдения (4), как и имеющиеся в литературе [Eggert W. (1987), Дегтярева Э.М. (1989)], показывают развитие семейного НС у нескольких членов семьи (при идентичности начала заболевания, клинико-морфологической картины, реакции на ГКТ, исхода). Из 3-х пар гомозиготных (1) и дизиготных (2) близнецов, один из которых болен НСМИ, не установлено совпадения близнецовости и заболеваемости НСМИ. Заслуживает внимания наблюдение двух монозиготных близнецов,у которых диагностированы в 1 г 10 мес протеинурия, в 2 г 8 мес неполный НС (по результатам биопсии ФСГС, очаговая дисплазия почек), в 10 лет ХПН.

В настоящее время, несмотря на существующие классификации НС, являющиеся, безусловно, прогрессивными и практичными [Withe R. (1970; 1973); Habib R., Kleinknecht С. (1971-1973); Cameron J.S. (1972, 1978); Полянцева Л.Р.(1972,1983); Матвеев М.П. (1973) ; Churg J.(1973, 1982); Маждраков Г. и соавт. (1973, 1980); Barnett Y.L. (1975), Arneil G. (1976,1978), Brodehl J. (1977), Альбини Б. и соавт. (1979); Гринбаум Н.Б. (1980); Бойкинов Б. и соавт. (1977, 1984); Игнатова М.С. (1982,1989); Папаян A.B. и соавт.(1988)], единой общепринятой классификации НС у детей в нашей стране нет.

На основании данных литературы и собственного опыта по изучению первичного и вторичного НС мы разработали классификацию НС у детей. В классификационной схеме НС у детей представили клинические формы первичного и вторичного НС (полный и неполный, чистый и смешанный) и морфологический тип изменений при конкретных первичных и вторичных врожденных, наследственных, приобретенных заболеваниях почек.

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ (Савенкова Н.Д., Папаян A.B.)

Клинические формы НС (полный, неполный; чистый, смешанный) и морфологический тип изменений

Первичный нефротический синдром Врожденный и инфантильный НС:

-врожденный НС "финского" типа с микрокистозом; -врожденный НС "французского" типа с диффузным мезангиальным склерозом;

-врожденный и инфантильный НС с минимальными изменениями; -врожденный и инфантильный НС с мезангиопролиферативными изменениями;

-врожденный и инфантильный НС с ФСГС. НС при первичном гломерулонефрите: -с минимальными изменениями; -мембранозный; -ФСГС;

-мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный); -мезангиопролиферативный; -экстракапиллярный с полулуниями; -фибропластический (склерозирующий).

Вторичный нефротический синдром Врожденный и инфантильный НС:

-врожденный НС, ассоциированный с гипотиреоидизмом, гипотиреоидизмом и гипоадре'нокортицизмом, кальцификацией надпочечников (диффузный мезангиальный склероз, глобальный гломерулосклероз, интерстициальный фиброз);

-врожденный НС, ассоциированный с кистозной гипоплазией легких, микрогирией, порэнцефалией (мнкрокистоз, фокальный гломерулосклероз);

-НС, ассоциированный с тромбозом почечных вен (мембранозный, гломерулосклероз);

-НС при токсоплазмозе (мезангиопролиферативный, минимальные изменения, гломерулосклероз, интерстициальный нефрокальциноз);

-НС при цитомегалии (минимальные изменения, ФСГС, дисплазия, интерстициальный фиброз);

-НС при HBV-гепагите (мембранозный); -НС при врожденном сифилисе (мембранозный); -НС при ГУС (микротромботический мезангиопролиферативный, сегментарный гломерулосклероз, эксгракапиллярный с полулуниями); ями);

-НС при нефробластоме - синдроме Denys-Drash (диффузный мез-ангиальный склероз, глобальный гломерулосклероз, эмбриональная нефробластома);

-НС при AIDS - (диффузный мезангиальный склероз, ФСГС); -НС при синдроме Лоу (Lowe) (гломерулярный гиалиноз и склероз, интерстициальный фиброз);

-НС при Nail-Patella - артро-остео-онихо-дисплазии (ФСГС, интерстициальный фиброз);

-НС, ассоциированный с врожденной микроцефалией (мезангиопролиферативный, фокальный гломерулосклероз, диффузный мезангиальный склероз, микрокистозная дисплазия, минимальные изменения);

-НС при дисплазии почек (дисплазия, ФСГС, глобальный гломерулосклероз;

-НС, ассоциированный с неонатальным инсулинозависимым диабетом, аутоиммунной энтеропатией, дерматитом (мембранозный).

НС при почечном дизэмбриогенезе (дисплазия, гипоплазия, гипопластическая дисплазия, ФСГС, глобальный гломерулосклероз, интерстициальный фиброз:

НС при рефлюкс-нефропатии (гипоплазия, дисплазия, мембранозный, мезангиопролиферативный, фокально-сегментарный гиалиноз и склероз).

НС при наследственных заболеваниях:

-при поликистозе почек (мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, мембранозный)

-при Nail-Patella синдроме (фокально-сегментарный гломерулосклероз, интерстициальный фиброз);

-при спондилоэпифизарной дисплазии (ФСГС, гипоплазия); -при синдроме Jeune (кистозная дисплазия, гломерулосклероз); -при синдроме Lowe (гломерулосклероз, интерстициальный фиброз; -при синдроме Клиппеля-Треноне (мезангиопролиферативный);

-при синдроме Альпорта (мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз и склероз);

-при синдроме Braun-Bayer (гломерулосклероз); -при Barakat синдроме (гломерулосклероз?);

-при синдроме Galioway (микрокистозная дисплазия, фокальный гломерулосклероз);

-при Bartter и бартерподобных синдромах (мембранозный, гломерулярный склероз и гиалиноз, интерстициальный фиброз и нефрокальциноз);

-при синдроме Papillon-Leage-Psaume (минимальные изменения?); -при периодической болезни (минимальные изменения, очагово-сег-ментарный мезангиопролиферативный, интерстициальный фиброз, амилоидоз-АА);

-при синдроме Марфана (минимальные изменения, гломерулосклероз);

-при синдроме Сейп-Лоуренса (мембранозно-пролиферативный, гломерулосклероз);

-при болезни Fabry (гломерулярный склероз и гиалиноз , интерстициальный фиброз);

НС при хромосомных заболеваниях: синдроме Дауна (гипо-пластическая дисплазия, мезангиопролиферативный, мезангио-капиллярный, амилоидоз);

-при синдроме Шершевского-Тернера (гипопластическая дисплазия, фокально-сегментарный гломерулосклероз, интерстициальный фиброз);

НС при системных васкулитах и диффузных заболеваниях соединительной ткани:

-НС при системной красной волчанке (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, ФСГС, экстракапиллярный с ■ полулуниями, фибропластический,

минимальные изменения, амилоидоз; специфические черты (проволочные петли, фибриноидный некроз, гиалиновые тромбы, кариорексис, гематоксилиновые тельца));

-НС при геморрагическом васкулите (мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями, фибропластический);

-НС при узелковом периаргериите (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, гломерулярный гиалиноз и склероз);

-НС при синдроме Гудпасчера (мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, гломерулярный склероз и гиалиноз);

-НС при грануломатозе Вегенера (мембранозно-пролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, гломерулосклероз);

-НС при дерматомиозите (экстракапиллярный с полулуниями, гломерулосклероз);

-НС при склеродермической группе болезней (амилоидоз, мембра-нозный, мембранозно-пролиферативный, гломерулярный склероз и гиалиноз).

НС при ревматизме (гломерулярный склероз и гиалиноз, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, амилоидоз).

НС при ревматоидном артрите (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, АА амилоидоз).

НС при острых и хронических инфекционных заболеваниях:

-НС при НВУ инфекции и гепатите (минимальные изменения, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями);

-НС при энтеровирусной инфекции (мембранозный, мезангиопролиферативный);

-НС при цитомегаловирусной инфекции (мембранозный, ФСГС, интерстициальный фиброз);

-НС при ВИЧ инфекции (ФСГС, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, минимальные изменения; глобальный гломерулосклероз, интерстициальный фиброз);

-НС при сифилисе (мембранозный);

-НС при туберкулезной инфекции (мембранозный, мембранозно-проли; феративный, амилоидоз);

-НС при инфекционном эндокардите (мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями);

-НС при дифтерии (минимальные изменения, мезангиопролиферативный).

НС при протоозах:

-НС при малярии (мембранозный, ФСГС, мембранозно-пролиферативный);

-НС при лейшманиозе (мембранозный, мембранозно-пролиферативный).

НС при гельминтозах:

-НС при аскаридозе (минимальные изменения, мезангиопролиферативный);

-НС при трихинеллезе (мембранозный, мезангиопролиферативный);

-НС при описторхозе (мембранозный, мезангиопролиферативный);

-НС при эхинококкозе (амилоидоз).

НС при грануломатозных заболеваниях:

-НС при саркоидозе (мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный, гломерулярный склероз и гиалиноз, амилоидоз, интерстициальный нефрокальциноз).

НС при дерматозах:

-НС при псориазе (минимальные изменения, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, мезангиопролиферативный,

экстракапиллярный с полулуниями, амилоидоз);

НС при эндокринных заболеваниях:

-НС при сахарном диабете (минимальные изменения, мембранозный, мезангиопролиферативный, мембранозно-

пролиферативный, диабетический гломерулосклероз);

-НС при аутоиммунном тиреоидите (мембранозный).

НС при злокачественных опухолях и гемобластозах:

-НС при опухоли Вильмса - синдроме Оепуэ-ВгазЬ (диффузный мез-ангиальный склероз, нефробластома);

-НС при лейкозе (минимальные изменения, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный, экстракаплллярный с полулуниями);

-НС при лимфосаркоме (минимальные изменения, мембранозный, мезангиопролиферативный, экстракапиллярный с полулуниями, ФСГС);

-НС при лимфогрануломатозе (минимальные изменения, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, ФСГС, экстракапиллярный с полулуниями).

НС при первичном, вторичном, наследственном амилоидозе (АА,АЬ амилоидоз).

НС при тромбозе почечных вен (мембранозный).

НС при гемоглобинопатиях: гемолитической серповидно-клеточной анемии (мембранозный); талассемии (мембранозный, гломерулярный гиалиноз).

НС при ГУС (экстракапиллярный с полулуниями, микротромботический мезангиопролиферативный, мембранозно-пролиферативный, сегментарный гломерулосклероз).

НС при ятрогенных микроэлементозах (минимальные изменения, мембранозный).

НС при введении вакцин и лекарственном поражении почек (минимальные изменения, мезангиопролиферативный, мембранозный, мембранозно-пролиферативный, ФСГС).

НС при действии яда змей, пчел, ос (минимальные изменения, мембранозный).

Предлагаемая нами классификация НС у детей, не претендуя на законченность, позволит тем не менее ориентироваться в многообразии заболеваний, проявляющихся НС.

Изучая проблему лечения детей с НСМИ, мы провели оценку эффективности первоначальной и при последующих рецидивах ГКТ. Частота рецидивов НСМИ (в %) после первоначальной ГКТ продолжительностью до 3 месяцев (п=40); 3-4 (п=30); 4-6 (п=29) составила 90%, 63,4%, 60,7% соответственно. Мы установили, что первоначальная ГКТ продолжительностью до 3' месяцев является малоэффективной, так как при ней возникают чаще рецидивы. Это положение согласуется с рекомендациями APN (1990), J.Brodehl (1990, 1991), ранее применявших 2-месячнын курс ГКТ. Интересно отметить, что при ГКТ, назначенной на 1-ой неделе рецидива НСМИ, нормализация анализов мочи отмечена в теченне 14 дней лечения в 84%, при позднем начале ГКТ - только в 20% (п=50).

У 60 детей с НСМИ при ГКТ рецидива продолжительностью 2-3, 3-4, 4-6 месяцев частота последующих рецидивов составила 50%, 45% и 55% соответственно (р>0,05). При рецидиве НСМИ из 3 режимов продолжительности ГКТ и почти одинаковой частоте последующих рецидивов при них, несомненно, оправдан курс 2-3 мес. Однако эта ГКТ продолжительнее, чем рекомендуемая APN (1990, 1991) 1,5-2 мес.

В то же время N.Ueda (1988) считает при рецидиве НСМИ более эффективным продолжительный режим ГКТ 3-4 месяца.

Наши исследования показывают, что при часто рецидивирующем течении НСМИ в случае гормоночувствительности целесообразна только ГКТ 2-3 мес. У 60 детей с часто рецидивирующим НСМИ в 66,6% случаев гормонозависимых1 и гормоночувствительных вариантов обнаружены инфекции - вирусная (20%), бактериальная (13,3%), микотическая (10%), лямблиоз кишечника (8,3%), гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки (10%); глистные инвазии (5%), после лечения которых отмечено восстановление гормоночувствительности. Поэтому при гормонозависимых, гормонорезистентных вариантах НСМИ у детей необходимо исключить указанную патологию и не спешить назначать цитостатики.

Результаты исследования подтверждают правильность многолетнего положения кафедры, согласно которому при часто рецидивирующем течении, развитии гормонозавлсимости,

стероидной токсичности показана цитостатическая терапия в комбинации с ГК в альтернирующем режиме продолжительностью 2-3

месяца (ранее 6-8 мес), что соответствует положениям ISK.DC, APN (1981-1991), K.Kher (1988), S.Schulman (1988), P.Hoyer (1989), J.Brodehl (1991). Е.О.Калиничевой (1988) установлена у мальчиков с липоидным нефрозом, получавших ГК в сочетании с цитостатиками, высокая частота задержки полового развития. В то же время рекомендуют назначать цитостатики с дебюта или первого рецидива НСМИ [Усов И.Н. (1987), Багдасарова И.В. (1990)]. Из 220 пациентов с НСМИ 70 получали цитостатики в комбинации с ГК, возникновение последующих рецидивов у них отмечено в 22,9%.

С 1987 года нами внедрен прерывистый метод ГКТ НСМИ продолжительностью 3 месяца. Результаты открытого контролируемого клинического (рандомизированного) исследования эффективности лечения дебюта НСМИ продолжительностью 3 месяца (ГК 2 мг/кг/сут до 3-4 отрицательных анализов мочи на белок, затем 2 мг/кг через день общей продолжительностью 4-6 недель; 1,5 мг/кг через день-2недели; 1 мг/кг через день - 4 недели; 0,5 мг/кг через день - 2 недели) показали развитие последующих рецидивов в 28% в течение 1 года, в то время как при 2-месячном режиме ГКТ - в 60%. Достоверность результатов оценена определением Х2=5,18 (р<0,05); Х2 (МН)=5,16; НР=0,32 и OR=2,14; нижнией и верхнией границы HP (от 4,4-59%), нижней и верхней границы ОР (0,29-3,98). Таким образом, с вероятностью 0,95 можно считать, что шанс избежать рецидивов НСМИ при ГКТ продолжительностью 3 месяца не менее чем 0,3 и не более чем в 4 раза превышает такую возможность при ГКТ 2 месяца. Наши результаты соответствуют таковым, полученным J.Brodehl (1991), APN (1991).

Результаты исследования выживаемости больных с НС при первичных и вторичных заболеваниях показали неодинаковые результаты (Рис.1). Высокие показатели 5,10,15,20-легней выживаемости (100%) отмечены при НСМИ, низкие - 5-летней выживаемости при вторичном НС.

Анализ особенностей развития осложнений НС у 400 детей выявил зависимость их развития от уровня гипоальбуминемии сыворотки крови. Так, у 280 детей с НС при гипоальбуминемии ниже 15 г/л возникали абдоминальный болевой синдром (23,3%), рожеподобные эритемы (33,3%), тромботические эпизоды (12,5%); при гипоальбуминемии ниже 10 г/л - нефротический гиповолемический шок (5%) в отличие от 120 детей с гипоальбуминемией выше 15 г/л ( 0%)(р<0,001).

Почечная эклампсия диагностирована у 15 О пациентов с НС, протекающим с артериальной гипертензией в 4,0%.

годы

О 5 ю 15 20

рис 1 Выживаемость больных с НС при первичных и вторичных заболеваниях почек

— НСМИ —и- МПГН —£е— НС при СКВ -

о

НС при васкуяите^—ж-Шенлейн-Геноха

НС при амилоидозе

Нами установлено, что тромбозы осложняют НС при гипоальбуминемии сыворотки крови ниже 15 г/л, гиперфибриногенемии выше 5-6 г/л, что согласуется с публикацией Плит (1992).

Анализ частоты осложнений НС, обусловленных проводимой ГКТ (таких как ожирение, стрии, гипокальциемия и судороги, остеопороз, осгеонекроз, компрессионный перелом позвоночника, психические нарушения, стероидный диабет, гастродоуденит, стероидная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, стероидная катаракта, ОНН и ХНН) достоверно выявил их частое развитие при ежедневном в отличие от альтернирующего (через день) режима: У детей с НС выявлены осложнения ГКТ при ежедневном режиме в 60 % (п=30), альтернирующем в 15,7 % (п=70), интермиттирующем в 20 % (п=25).

Вирусная (34,6%), бактериальная (25,4%), микотическая (6,0%) инфекции возникали у 350 больных с НС, получающих ГКТ чаще в максимальных дозах или продолжительно ежедневно.

Анализ развития осложнений НС позволил выработать рекомендации по их профилактике, диагностике и лечению.

Результаты изучения НС при различных заболеваниях свидетельствуют о гетерогенности его этиологических, клинико-морфологических проявлений. При однотипных клинико-морфологических вариантах НС течение, исход, прогноз, лечение столь же различны, как и лежащая в его основе патология.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная классификация НС у детей с учетом его конкретных клинико-морфологических вариантов позволит педиатрам расширить представление о многочисленной группе заболеваний, проявляющихся НС в детском возрасте, и определить правильную диагностическую и лечебную тактику.

2. Использование классификации врожденного и инфантильного НС позволит неонатологам, педиатрам ориентироваться в многообразии возможных заболеваний, его обусловливающих у новорожденных и грудных детей, дифференцированно проводить диагноз и терапию.

3. Выявлены особенности впервые описываемого НС при наследственных заболеваниях и редких синдромах, таких как: Bartter, в отечественной литературе - Lowe, Denys-Drash, Papillon-Leage-Psaume,

врожденный НС с микрокистозом, ассоциированный с кистозной гипоплазией легких, микрогирией, порэнцефалией; наследственный НС с глухотой, прогрессированием ХПН у 6 членов (3 женского и 3 мужского пола) в 4 поколениях семьи.

4. Изучение нефротической гипоальбуминемии в детском возрасте показало целесообразным выделять степени тяжести НС (по уровню гипоальбуминемии): легкая - гипоальбуминемия до 25 г/л,

средне-тяжелая - гипоальбуминемия до 20 г/л, тяжелая -гипоальбуминемия ниже 20 г/л, крайне тяжелая - гипоальбуминемия 10 г/л и ниже, сопровождаемая развитием осложнений. . 5. Изучение нефротической гиперлипопротеинемии и липидурии у детей с активным НС при первичном ГН выявило II тип (более тяжелое течение при II б типе), различные показатели липидурии (минимальные при НСМИ) и отсутствие липопротеинемии в стойкой (1-15 лет) ремиссии НСМИ.

6. При однотипных клинико-морфологических вариантах прогноз и исход НС у детей столь же различны, как и лежащая в его основе патология. 5-летняя выживаемость больных с вторичным НС при болезни Шенлейн-Геноха, системной красной волчанке, амилоидозе составила 92%, 44%, 0% соответственно.

7. НСМИ - липоидный нефроз в детском возрасте, несмотря на рецидивирующее и часто рецедивирующее течение, характеризуется благоприятным прогнозом и высокой 5, 10, 15, 20-летней выживаемостью больных - 100%.

8. Наше исследование подтверждает серьезность прогноза мембранозно-пролиферативного ГН (всех 3 типов) в детском возрасте. Несмотря на применение 4-компонентной схемы, включающей глюкокортикоиды, антикоагулянты, антиагреганты, цитостатики (азатиоприн) продолжительным курсом (6-8-20 месяцев), 5-летняя выживаемость составила 71%, 10-летняя - 63%.

9. У больных с НС при гипоальбуминемии 15-10 г/л и ниже возникают тяжелые осложнения: нефротическнй гиповолемический криз, ранним проявлением которого является нефротический абдоминальный синдром, а поздним - нефротический гиповолемический шок, сопровождающиеся рожеподобными мигрирующими ("кининовыми") эритемами. Рожеподобные мигрирующие эритемы бесследно исчезают у детей с НС в течение нескольких часов или 1-2 дней после местного применения гепарина, коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии.

Ю. Угроза тромботических осложнений НС, протекающего без артериальной гипертензии, возникает при гипоальбуминемии 15 г/л и

ниже, гиперфибриногенемии выше 5-6 г/л, лечении максимальными дозами глюкокортикоидов, активной диуретической терапии без предварительной коррекции гиповолемии.

11. Результаты контролируемого открытого клинического (рандомизированного) исследования эффективности ГКТ у детей с НСМИ показали развитие последующих рецидивов в течение года при курсе 3 месяца в 28%, при курсе 2 месяца - в 60%. Шанс избежать рецидивов НС при продолжительности ГКТ 3 месяца в 4 раза превышает такую возможность при лечении 2 месяца.

12. Разработан клинический подход, предусматривающий рациональные схемы лечения дебюта, рецидивирующего, и часто рецидивирующего, гормонозависимого, гормонорезистентного, осложненного вариантов НСМИ - липоидного нефроза:

- наиболее оптимальным режимом первоначальной ГКТ является продолжительность не менее 3 и не более 6 месяцев. Целесообразно проведение первоначальной ГКТ продолжительностью 3 месяца;

- лечение рецидива НСМИ целесообразно проводить ГКТ продолжительностью 2-3 месяца, переход на альтернирующий режим осуществляется после отсутствия белка в 3-4 последовательных анализах суточной мочи;

при частых рецидивах в случае сохранения гормоночувствительности целесообразно назначать только ГКТ;

- развитие гормонозависимости и резистентности в последующих рецидивах НСМИ у детей может быть обусловлено вирусной, бактериальной, микотической инфекциями, лямблиозом кишечника, гельминтозом, гастритом, гастро,пуоденитом с хеликобактер пилори, после лечения которых наблюдается восстановление гормоночувствительности;

- часто рецидивирующее течение НСМИ с развитием стероидных зависимости, резистентности и осложнений является показанием для назначения комбинированной ГК в альтернирующем режиме и цитостатической (хлорбутином, циклофосфаном) терапии продолжительностью 2-3 месяца, что позволит достичь снижения стероидных токсичности и резистентности;

- применяемый у детей с НСМИ альтернирующий режим ГКТ снижает риск развития гормонозависимости, возможных осложнений проводимой терапии;

- у детей с ремиссией НСМИ, заболевших ОВРИ, назначение преднизолона в небольших дозах с профилактической целью рецидива не обосновано, вопрос о ГКТ следует решать при появлении

протеинурии в 3-х последовательных анализах суточной мочи, развивающемся рецидиве;

- при развитии инфекционных осложнений у детей с липоидным нефрозом, получающих ГКТ, целесообразно ее продолжение в прежней или сниженной до минимальной терапевтической дозах;

- для профилактики тромботических осложнений НСМИ (при гипоальбуминемии ниже 20 г/л, гиперфибриногенемии выше 5 г/л) целесообразно назначать гепарин методом электрофореза на область почек N 10-15;

- при НСМИ целесообразно назначение антибиотиков только при наличии полостных отеков и бактериальной инфекции;

- у детей с НСМИ при гипоальбуминемии ниже 15 г/л с целью предупреждения развития гиповолемического криза показано внутривенное капельное введение реополиглюкина, реоглюмана или Ю-20% альбумина и последующее струйно лазикса (или без него). Применение мочегонных без предварительной коррекции гиповолемии не оправдано.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложены для педиатрической практики классификация нефротического синдрома у детей и классификация врожденного и инфантильного нефротического синдрома.

2. Выделение степени тяжести гипоальбуминемии может быть использовано в практической деятельности педиатра для определения тяжести НС и выбора терапии.

3. С целью уменьшения риска возможных осложнений у детей с НС следует применять альтернирующий режим глюкокортикоидной терапии.

4. Рекомендовано использовать разработанный клинический подход, предусматривающий рациональные схемы лечения дебюта, рецидивирующего и часто рецидивирующего, гормонозависимого, гормонорезистентного и осложненного вариантов НСМИ липоидного нефроза:

- целесообразно использовать продолжительность первоначальной ГКТ не менее 3 и не более 6 месяцев. Следует отметить, что первоначальная ГКТ продолжительностью 3 месяца более эффективна, чем 2 месяца;

- лечение рецидива НСМИ целесообразно проводить ГКТ продолжительностью 2-3 месяца, переход на альтернирующий режим

осуществлять при отсутствии белка в 3-4 последовательных анализах суточной мочи;

- при частых рецидивах в случае сохранения гормоно-чувствительности целесообразно назначать только ГКТ;

- развитие гормонозависимости и гормонорезистентности в последующих рецидивах НСМИ у детей может быть обусловлено вирусной, бактериальной, микотической инфекциями, лямблиозом кишечника, гельминтозом, гастритом и гастродоуденитом с хеликобактер пилори, после лечения которых наблюдается восстановление гормоночувствительности;

- часто рецидивирующее течение НСМИ с развитием стероидных зависимости, резистентности и осложнений является показанием для назначения комбинированной ГК в альтернирующем режиме и цигостатической (хлорбутином, циклофосфаном) терапии продолжительностью 2-3 месяца, что позволит снизить порог стероидных токсичности и резистентности;

- у детей с ремиссией НСМИ, заболевших ОВРИ, не рекомендуется назначение преднизолона в небольших дозах с профилактической целью рецидива, вопрос о ГКТ следует решать при возникновении протеинурии в 3-х последовательных анализах суточной мочи, развивающемся рецидиве;

- для профилактики тромботических осложнений НСМИ (при гипоальбуминемии ниже 20-15 г/л, гиперфибриногенемии выше 5 г/л) целесообразно назначать гепарин методом электрофореза на область почек 200 ед/кгЫ Ю-15;

- при НСМИ антибиотики целесообразно назначать только при наличии полостных отеков и бактериальной инфекции;

- у детей с НСМИ при гипоальбуминемии ниже 15 г/л с целью профилактики гиповолемического криза показано внутривенное капельное введение реополиглюкина, реоглюмана или 10-20% альбумина 10-15 мл/кг и последующее струйно лазикса 1 мг/кг (или без него). Применение мочегонных без предварительной коррекции гиповолемии не оправдано.

5. При возникновении инфекций у больных с НС, получающих ГК, их дозу рекомендовано оставить прежней или снизить до минимальной терапевтической, назначить противовирусные, антибактериальные средства с малой нефротоксичностью, по показаниям имму номодулирующие препараты.

При развитии инфекций (вирусных, бактериальных, микотических) у пациентов с НС, получающих цитостатики, необходима временная отмена последних.

6. В процессе ГКТ НС у детей следует регулярно проводить клинико-лабораторный контроль с целью выявления гипокалиемии, гипокальциемии, остеопороза, гипергликемии, глюкозурии, латентной вирусной, бактериальной, микотической инфекции, гельминтозов, лямблиоза; гастроэнтерологическое исследование с целью выявления гастродуоденита, стероидных язв; офтальмологическое исследование в щелевой лампе с целью выявления стероидной катаракты.

7. Пациентам с тяжелым НС (гипоальбуминемия ниже 15-10 г/л) при развивающемся нефротическом гиповолемическом кризе (болевой абдоминальный синдром, рожеподобные эритемы) рекомендованы внутривенное капельное введение реополиглюкина, реоглюмана 10-20 мл/кг или 10-20% альбумина 10-15 мл/кг и последующее струйно лазикса 1-2 мг/кг , струйно преднизолона 1-3 иг/кг, местно на эритемы гепариновая(или метиндоловая мазь), противотромботическая (гепарин) терапия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нефротический синдром у детей (клинико-морфологические параллели)//Педиатрия. - 1985. - N 12. - С.37-41. Папаян A.B., Валькович Э.И., Зейтц Л.И. и др.

2. Клинико-морфологическое изучение нефротического синдрома у детей по материалам биопсий./ В кн.: Общие и частные вопросы онкологии.//Труды Лен.научн.общества патологоанатомов. XXV вып.- Л., Медицина, 19Е5. - С.51-54. Валькович Э.И., Папаян A.B., Столярова М.В. и др.

3. Гетерогенность нефротического синдрома у детей. / В кн.: Проблемы детской нефрологии.// Тез. докл. IV симп. соц. стран, -Москва, 15-19 сентября 1986 г. Папаян A.B., Валькович Э.И., Зейтц Л.И. и др.

4. Heterogeneity of nephrotic syndrome in children. /Intern.J. of pediatric nephrofogy. - 1987. - vol.8. - N2. - Р.Ю7. Папаян A.B., Валькович Э.И., Зейтц Л.И. и др.

5. Применение препарата эссенциале в терапии нефротического синдрома у детей.//Вопр. охр. мат. - 1988. - N 10. - С.21-23. Папаян A.B., Смурова В.П., Савенкова Н.Д. и др.

6. О классификации нефротического синдрома у детей.//Педиатрия. - 1988. - N 12. - С.67-71. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Валькович Э.И.

7. Антигены HLA при нефротическом синдроме с минимальными изменениями./Тез.докл. I Всес. симп. "Иммуногенетические аспекты аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов человека", Новосибирск. - 1989. - С.45-46. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.,Серов Ю.А., ВальковичЭ.И.

8. Иммуногенетические маркеры нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей. /Тез.докл. IV съезда детских врачей Казахстана, 26-28 октября 1989 г. - С.332-333. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Серов Ю.А., Карпова Т.В.

9. Катамнез больных с нефротическим синдромом с минимальными изменениями - липоидным нефрозом.//Педиатрия. - 1990. - N 9. - С.19-23. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., ВальковичЭ.И.

Ю.Классификация нефротического синдрома у детей. // Тез.докл. Всес.конф. педиатров-нефрологов. - Винница, 9-11 октября 1990 года. - С.59-60. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Валькович Э.И.

11.Течение и исход нефротического синдрома у детей.//Проблемы нефротического синдрома и интерстициального нефрита у детей./Тез.докл. Всес. конф. педиатров-нефрологов, Винница, 9-11 окт. 1990 года. - С.71-72.Папаян A.B..Савенкова Н.Д.,Поддубский Г.А.

12.0собенности распределения антигенов HLA - А, В, С, DR локусов при гломерулонефрите с минимальными изменениями.//Проблемы нефротического синдрома и интерстициального нефрита у детей./ Тез.докл.Всес.конф. педиатров-нефрологов, Винница, 9-11 октября 199О года. - С.74-75. Серов Ю.А., Савенкова Н.Д.

13.Глюкокортикоидная и цитостатическая терапия, ее осложнения при нефротическом синдроме у детей.//Вопр. охр.мат. - 1991. - N 7. -С.10-14. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Калиничева Е.О.

М.Микотические осложнения иммуносупрессивной терапии нефротического синдрома у детей./ Тез.докл. II Междун. микологического симпозиума "Микозы и иммунодефициты".-Ленинград, 9-11 октября 1990 год. - С. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

15,Оценка терапии первичного гломерулонефрита у 246 детей./ Тез.докл. Всес.конф. "Болезни почек у детей" - Самарканд, 15-16 октября 1991 года. - С.23-24. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

16.Частота и характер осложнений первичного гломерулонефрита у детей./ Тез.докл. Всес. конференции "Болезни почек у детей", Самарканд, 15-16 октября 1991 года,- С.25-26. Савенкова Н.Д., Папаян A.B., Панков Е.А.

17.Характер течения первичного гломерулонефрита у 282 детей./ Тез.докл. Всес.конф. "Болезни почек у детей", Самарканд, 15-16 октября 1991. - С.23. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Карпова Т.В.

18.Антигены HLA как прогностический критерий течения и исхода нефротического синдрома у детей./ Сб. науч. трудов СПНИИ гематологии и переливания крови "Антигены гистосовместимости и заболевания" , Санкт-Петербург, 1991. - С.91-95. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Серов Ю.А., Поддубский Г.А.

19.Лечение нефротического синдрома с минимальными изменениями (липоидного нефроза) у детей. (Лекция)//Материнство и детство,- 1992. - N 4-5. - С.27-30. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

20.Реабилитация больных с осложненными формами нефротического синдрома.//Тез. докл. I Межд. практ. конф. "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". -Дубна, 25-28 августа 1992. С. - 227. Папаян A.B., Матвеев C.B., Савенкова Н.Д.

21.Стероидная катаракта при нефротическом синдроме у детей (обзор литературы).// Педиатрия. - 1993. - N3. - С.94-97. Папаян A.B., Бенаменьо Ж.-П., Сомов Е.Е., Савенкова Н.Д.

22.Нефротический синдром у детей первого года жизни (лекция).// Росс.вест.перинатол. и педиатр. - 1993. - N 4. - С.29-31. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

23.0сложнения глюкокортикоидной и цитостатической терапии у детей с нефротическим синдромом./ГГез.докл. VI съезда педиатров Республики Беларусь.-1993.-С.129.Папаян А.В.,Савенкова

Н.Д.,Калиничева Е.О. и др.

24.Нефротический синдром у новорожденных и грудных детей.// Тез. докл. VI съезда педиатров Республики Беларусь,- 1993. - С. 149150. Савенкова Н.Д., Папаян A.B.

25.Нарушение репродукции у больных с нефротическим синдромом, получавших глюкокортикоидную и цитостатическую терапию./ Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин.//Мат. XXII научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им.Д.О.Отта. - Санкт-Петербург. - 1993. - С.156-157. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Калиничева Е.О., Барышек О.Л.

26.Нефротический синдром при опухоли Вильмса и кистозной дисплазии с исходом в почечную недостаточность у ребенка 13 месяцев. /Педиатрия. - 1993. - N 6. - С.87-89. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Шастина Г.В. и др.

27.Этиологические и клинико-морфологические аспекты вторичного нефротического синдрома в детском возрасте

(Лекция).// ,В кн.: Клиническая морфология в

нефрологии. - С-Пб. - 1994. - С. 15-29. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

28.Клинико-морфологические, иммуногенетические аспекты нефротического синдрома с минимальными изменениями в детском возрасте./ГГез.докл. конференции "Клиническая морфология в нефрологии". - Санкт-Петербург. - 1994. - С. 106-107. Папаян A.B., Валькович Э.И., Савенкова Н.Д., Карпова Т.В.

29.Гетерогенность этиологических и кшшико-морфологических проявлений врожденного и инфантильного нефротического синдрома. // Тез.докл. конференции "Клиническая морфология в нефрологии". -Санкт-Петербург. - 1994. - С.120-122. Савенкова Н.Д., Папаян A.B., Шастина Г.В., Калиничева Е.О.

30.Характер гиперлипидемии при нефротическом синдроме с минимальными изменениями у детей.//Тез.докл.конференции "Клиническая морфология в нефрологии".- Санкт-Петербург. - 1994. -С. Ю2-103. Овсянникова Е.М., Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Сомова Т.В.

31.Неотложные состояния при нефротическом синдроме у детей.//Тез.докл.конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии". - Киров. - 1994. - С. 188- 189. Папаян A.B., Савенкова Н.Д., Калиничева Е.О., Барышек О.Л.

32.Микотические осложнения у детей с нефротическим синдромом в процессе иммуносупрессивной терапии.//Росс. вестн. перинатол. и педиатр. - 1994. - N3. - С.39. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

ЗЗ.Особенности нефротического синдрома с минимальными изменениями в детском возрасге.//Тез. докл. I съезда нефрологов России. - Казань, 11-13 октября 1994 года. - С.130. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

34,Особенности течения нефротического синдрома у новорожденных и грудных детей.//Тез. докл. I съезда нефрологов России. - Казань, 11-13 октября 1994 года.- С.133-134. Савенкова Н.Д., Папаян A.B., Калиничева Е.О.

35.Развитие стероидной катаракты у детей с первичным нефротическим синдромом./ЛГез. докл. I съезда нефрологов России. -Казань, 11-13 октября 1994 года. - С.UO-111. Бенаменьо Ж.-П., Сомов Е.Е., Савенкова Н.Д.

36.Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.//В кн. И.В.Марковой и соавт.: Лечение заболеваний почек у детей. - Санкт-Петербург - 1994. - С.151-155. Папаян A.B., Калиничева Е.О., Савенкова Н.Д.

37.Нефротический синдром с минимальными изменениями.//!^ кн. И.В. Марковой и соавт.: Лечение заболеваний почек у детей. - Санкт-Петербург. - 1994. - С. 155-166. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

38.Хронические гломерулонефриты. //В кн. И.В.Марковой и соавт.: Лечение заболеваний почек у детей. - Санкт-Петербург. - 1994. - С.166-185. Папаян A.B., Калиничева Е.О., Савенкова Н.Д.

39.Типы гиперлипидемий и липидурия при нефротическом синдроме у детей.//В кн.: Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.539-540. Овсянникова Е.М., Сомова Т.В., Савенкова Н.Д.

40.0ценка течения и исхода нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей.//Мат.научн.конф. студентов, аспирантов и молодых ученых СПГПМА. - Санкт-Петербург. - 1995. -С,23. НалитоваТ.Э., Самсонова Н.В., Савенкова Н.Д.

41.0кулоцереброренальный синдром (синдром Лоу).// Мат.научн.конф. студентов, аспирантов и молодых ученых СПГПМА. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.20. Левиашвили Н.Г., Максименко И., Савенкова Н.Д.

42.Терапия рецидивирующего и часто рецидивирующего, гормонозависимого нефротического синдрома с минимальными изменениями у детей. (Лекция)//Сборник трудов III нефрологического семинара. - Санкт-Петербург. - 1995. - C.20I-207. Савенкова Н.Д., Папаян A.B.

43.Факторы, влияющие на развитие стероидной катаракты у детей с первичным нефротическим синдромом.//Сборник трудов III нефрологического семинара. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.221. БенаменьоЖ.-П., Папаян A.B., Сомов Е.Е., Савенкова Н.Д.

44.Профиль сывороточных липопротеинов и характер липидурии при нефротическом синдроме у детей .//Сборник трудов III нефрологического семинара. - Санкт-Петербург. - 1995. - С.245. Овсянникова Е.М., Савенкова Н.Д., Папаян A.B. и др.

45.Морфофункциональное состояние желудка по данным катамнеза у детей с гломерулонефритом.//Сборник трудов III нефрологического семинара. - Санкт-Петерббург. - 1995. - С.247. Папаян A.B., Аль-Хаким Амаль, Куликовская С.К. и др.

46.Изучение гмперлипидемии и липидурии у детей с нефротическим синдромом в активную стадию и в период стойкой ремиссии.//Тез. докл. Российской конф. "Актуальные вопросы службы крови и трансфузиологии". - Санкт-Петербург, 6-8 июня 1995 года. - С.200-201. Папаян A.B., Овсянникова Е.М., Савенкова Н.Д.

47.Тромботические осложнения у детей с нефротическим синдромом.// Тез.докл. Российской конф. по детской гематологии "От науки - к практике". - Санкт-Петербург, 17-20 октября 1995 года. -С.61. Савенкова Н.Д., Папаян A.B.

48.Поражение почек при васкулите Шенлейн-Геноха у детей. // Тез. докл. Российской конференции по детской гематологии "От науки - к практике". - Санкт-Петербург, 17-20 октября 1995 года С.57. Савенкова Н.Д., Папаян A.B.

49.Современные представления о нефротическом синдроме. Классификация нефротического синдрома у детей.(Лекция)// С-Пб, ЛПМИ - 1995. - 38 с. Савенкова Н.Д., Папаян A.B.

50.Нефрология детского возраста. / Изд.-во "Сотис", Санкт-Петербург, 1995. Папаян A.B., Савенкова Н.Д.

Приношу глубокую благодарность за консультативную помощь и постоянную поддержку в работе научному консультанту заведующему кафедрой педиатрии N 2 СПГПМА профессору А.В.Папаяну. Благодарю и выражаю признательность сотрудникам кафедры и академии, соавторам за выполнение отдельных фрагментов исследования, за содействие в работе.