Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Казахстан

На правах рукописи

АБДИЛЬМАНОВА БИБИГУЛЬ РАХМАНКУЛОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

7 НОЯ 2013

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2013 005537226

005537226

Работа выполнена в Высшей Школе общественного здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный руководитель: Касымова Гульнара Пазылбековна,

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Чичерин Леонид Петрович

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН

Калинина Анна Михайловна,

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения ФГБУ «Государственный научно-исследовательский Центр профилактической медицины» Минздрава РФ

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Минздрава России

Защита диссертации состоится «28» ноября 2013 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН (105064 г. Москва, ул.Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064 г. Москва, ул.Воронцово поле, 12/1.

Автореферат разослан УЯЯЯ/У/^Р 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Т.И.Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Вхождение Казахстана в число пятидесяти конкурентоспособных стран мира - стратегия, объявленная Президентом страны в послании к народу Казахстана, требует значительных социальных инвестиций, направленных на улучшение состояния здоровья населения (Назарбаев Н. А., 2006).

Совершенствование медицинской помощи больным с социально-значимыми заболеваниями, особенно сопровождающимися высокой временной и стойкой утратой трудоспособности, и смертностью населения, получило свое отражение в государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан « Саламаты Казахстан» на 2011- 2015 годы. (Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан « Саламаты Казахстан» на 2011- 2015 годы). Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин инвалидизации и смертности, и признаются одной из важнейших медико-социальных проблем здравоохранения во всех странах мира (Виленский Б.С., 2003; Верещагин Н.В., 2003; Радд Э.Г., 2007; Пазылбеков Т.Т., 2007; KeskinO., KalemogluM., UlusoyR., 2005; MandelzweigL. etal., 2006; LeysD., RingelsteinE., KasteM. etal., 2007).

Смертность от сосудистых поражений мозга в Российской Федерации и в Казахстане занимает второе место после заболеваний сердечно-сосудистой системы, и первое место в структуре инвалидности (Гусев Е.И., 2003; Хаса-нова Д.Р. с соавт., 2010). Высокие показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга в Республике Казахстан объясняются недостаточным вниманием к профилактике инсульта. Количество больных, получающих пособие по инвалидности в стране, в связи с перенесенным инсультом, превышает 200 тысяч человек. Заболеваемость инсультом в различных регионах Казахстана составляет 2,5-3,7 случая на 1000 человек, смертность от инсульта колеблется от 1,0 до 1,8 случая на 1000 человек в год (Жусупова A.C., 2011).

В экономически развитых странах в последние десятилетия отмечается существенное, на 35-50%, снижение заболеваемости и смертности от наиболее тяжелого сосудистого поражения мозга - инсульта, что связано с переходом к активной государственной политике в отношении охраны здоровья на-

селения этих стран, и, прежде всего, с изменениями образа жизни, характера питания и достижениями в борьбе с таким важнейшим фактором риска развития инсульта, как артериальная гипертония. Разработанные в настоящее время научные основы профилактики инсульта реально выполнимы и эффективны (Луцкий М.А., 2007; Скворцова В.И., 2007; Шукуров A.C., 2012; De-rekL. etal., 2002; HarpisonJ.etal., 2003; KhatziP.,Wechsler., BroderickJ., 2007).

Вместе с тем, современное здравоохранение все больше внимание уделяет медико-организационным технологиям, как одному из важнейших факторов, способствующих наиболее эффективному использованию средств, качеству медицинской помощи и получению оптимальных результатов при наименьших затратах финансовых средств (Щепин О.П. с соавт., 2008, 2009). Для успешного использования организационных технологий здравоохранения необходимо широкое обеспечение фармацевтическими средствами (Хаб-риев Р.У., 2006,2007).

Анализ выполненных по данной проблеме работ показывает, что в Республике Казахстан отсутствуют комплексные социально-гигиенические исследования по определению уровня распространенности факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, по изучению деятельности учреждений, оказывающих специализированную медицинскую помощь населению, и эффективности внедрения инновационных технологий.

Вышеизложенное обосновывает актуальность проведения комплексного социально-гигиенического исследования вопросов совершенствования оказания специализированной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Цель исследования: научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на примере внедрения инновационных организационных технологий в деятельность лечебно-профилактического учреждения неврологического профиля.

Задачи исследования:

1. Провести анализ отечественных и зарубежных научных публикаций по проблеме исследования.

2. Исследовать медико-социальные аспекты распространенности факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения.

3. Разработать алгоритмы оказания медицинской помощи больным це-реброваскулярными заболеваниями на догоспитальном, амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях.

4. Усовершенствовать и внедрить инновационные организационные технологии в деятельность Специализированного Инсультного Центра.

5. Определить медико-экономическую эффективность внедрения инновационных организационных технологий.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в Республике Казахстан:

- проведена комплексная оценка распространенности острых нарушений мозгового кровообращения среди населения;

- выявлены особенности распространенности факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения;

- установлены особенности распространенности сосудистых заболеваний головного мозга, дифференцированные по возрасту и полу;

- обоснован выбор алгоритма лечебно-диагностической тактики при це-реброваскулярной патологии;

- определена эффективность внедрения инновационных организационных технологий, способствующих совершенствованию оказания специализированной неврологической помощи при цереброваскулярных заболеваниях;

- на основе анализа показателей исходов заболеваний и экономического анализа деятельности Специализированного Инсультного Центра в сравнении с аналогичными показателями при традиционных методах лечения, реализованных в лечебно-профилактических учреждениях, установлена медицинская и экономическая эффективность проведения внедренных мероприятий;

- разработана комплексная социально-гигиеническая методика для научного обоснования совершенствования оказания специализированной неврологической помощи на уровне лечебно-профилактических учреждений.

Научно-практическая значимость исследования состоит в том, что:

- определена распространенность факторов риска развития острых нарушений мозгового кровообращения среди населения крупного города и научно обоснована необходимость разработки и внедрения мер по снижению факторов риска развития цереброваскулярной патологии;

- научно обоснованы и внедрены алгоритмы оказания догоспитальной, стационарной и амбулаторной помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения;

- внедрены инновационные подходы к диагностике и лечению церебро-васкулярных заболеваний, что способствует благоприятному исходу заболеваний и повышению качества медицинского обслуживания;

- проведено научно-методическое внедрение организационных технологий для повышения медицинской и экономической эффективности специализированной медицинской помощи на примере больных с цереброваскуляр-ными заболеваниями;

- система алгоритмов оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения на догоспитальном, стационарном и амбулаторно-поликлиническом этапах обеспечивает повышение эффективности медицинской помощи.

Результаты исследования внедрены в практику здравоохранения по разделу алгоритмов лечебно-диагностической тактики при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Материалы исследования используются в учебном процессе на циклах последипломного образования врачей по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» и на клинических кафедрах высших учебных заведений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Широкая распространенность острых нарушений мозгового кровообращения, и факторов их обуславливающих, диктует необходимость проведения комплексных медико-организационных и санитарно-просветительных мероприятий на уровне первичной медико-санитарной помощи.

2. Разработка и внедрение инновационных подходов диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения, а также совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи на догоспитальном, стационарном, амбулаторном и реабилитационном этапах, способствуют более благоприятному исходу заболеваний, снижению числа осложнений и летальных исходов.

3. Внедрение инновационных организационных технологий оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения определяет медицинский и экономический эффект.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования доложены и обсуждены на: VI Международной научно-практической конференции «Перспектива исследования в области науки и техники» (Перемишль, Польша, 2010); научно-практической конференции «Метаболический синдром: состояние, проблемы, пути решения» (Алматы, Республика Казахстан, 2010); Международной научно-практической конференции «Перспективные направления развития системы здравоохранения Республики Казахстан» (Астана, Республика Казахстан, 2012); Всероссийской, с международным участием научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры спортивной медицины и технологии здоровья НГУ им. П.Ф. Лесгафта и 175-летию со дня рождения П.Ф. Лесгафта (Санкт-Петербург, 2012); Международной научно-практической конференции «Медико-социальные аспекты активного долголетия» (Алматы, Республика Казахстан, 2012); Международной научно-практической конференции «Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации" (Москва, 2012); межотдельческой конференции Национального НИИ общественного здоровья РАМН (Москва, 2013).

По материалам исследования опубликовано 18 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработаны программа и план исследования, проведен аналитический обзор источников отечественной и зарубежной литературы, нормативно-правовых документов по исследуемой проблеме. Автором организован и осуществлен сбор первичного материала исследования, самостоятельно проведена интерпретация результатов, полученных в ходе медико-организационного исследования и анкетирования. Разработка собранного материала, создание базы данных, описание фрагментов работы и анализ полученных результатов, научное обоснование, формулирование выводов и практических рекомендаций по материалам исследования выполнены полностью самим автором. Результаты проведенного исследования нашли свое отражение в научных публикациях.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 268 источников, из них 173 отечественных и 95 иностранных авторов. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных медико-социальным аспектам проблемы острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), а также медико-организационные подходы по оказанию специализированной медицинской помощи. Острые нарушения мозгового кровообращения представляют собой актуальную медико-социальную проблему. Общие закономерности течения этих заболеваний, их специфика внутри отдельного государства или отдельной популяции обуславливают значительный психологический и материальный ущерб вследствие инвалидности и смертности населения, что непосредственно сопряжено с региональной структурой распространенности факторов риска.

Во второй главе представлены программа исследования, материалы и методы, дана характеристика базы исследования.

Объектом исследования являлась система оказания медицинской помощи взрослому населению при острых нарушениях мозгового кровообращения.

Предмет исследования: организационные основы совершенствования оказания медицинской помощи больным цереброваскулярными заболеваниями.

Единицей наблюдения, в зависимости от этапов исследования, явились: публикация, нормативно-правовой методический документ; официальный отчетный медицинский документ; финансовый документ; пациент с острым нарушением мозгового кровообращения в поликлинике или в стационаре.

Программа исследования представлена на Рис. 1 и включала следующие направления: обзор современной литературы по проблеме совершенствования оказания специализированной помощи; изучение статистической документации по материалам заболеваемости и смертности населения Казахстана вследствие цереброваскулярных заболеваний за период 2002-2011 годов; проведение анкетирования; выкопировка сведений из медицинской документации; внедрение алгоритмов оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения; определение эффективности внедрения инновационных технологий. Информационной базой исследования служили: источники официальной статистической отчетности, статистические формы, разработанные лично автором: «Анкета социально-гигиенического исследования состояния здоровья пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и изучение факторов риска ОНМК»; «Статистическая карта больного, находившегося на амбулаторном лечении»; «Статистическая карта больного, находившегося на стационарном лечении»; «Карта реабилитации больного с острым нарушением мозгового кровообращения».

Проведено формирование четырех выборочных совокупностей с помощью метода направленного отбора:

- первая группа, включала пациентов, имеющих факторы риска развития ОНМК, и получивших амбулаторно-поликлиническую помощь на базе поликлиники при Специализированном Инсультном Центре (ЦКБ МЦ УДП РК) -847человек;

- вторая группа охватывала пациентов с факторами риска ОНМК, которые получили медицинскую помощь на амбулаторно-поликлиническом уровне ( в городской поликлинике №1 и городской поликлинике №8 г. Алма-ты)- 871 человек;

- в третью группу вошли больные, получившие стационарную помощь по поводу ОНМК в Специализированном Инсультном Центре для пациентов с ОНМК, созданном на базе ЦКБ МЦ УДП РК - 856 человек;

- четвертую группу составляли 858 больных с ОНМК, госпитализированные в неврологические или нейрохирургические отделения 7-ой городской многопрофильной больницы г. Алматы.

Исследование факторов риска развития ОНМК проводилось в каждой из групп. Первую и вторую группы составили пациенты, имеющие факторы риска ОНМК, и получившие медицинскую помощь на амбулаторно-поликлиническом этапе, в целом. В третью и четвертую группу вошли больные, перенесшие ОНМК, и госпитализированные в специализированные отделения клиник.

Медико-организационные технологии включали алгоритмы догоспитальной, амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным с ОНМК и комплекс мероприятий по восстановительному лечению.

Для проведения исследования выбран г. Алматы, являющийся регионом, в котором не только находятся медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь больным с ОНМК и имеющие базы для диагностики и лечения данных заболеваний, но и центром, в котором сосредоточены научные и педагогические кадры по инновациям в системе здравоохранения.

Центральная Клиническая Больница Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан (ЦКБ МЦ УДП РК) представляет собой модель медицинской организации по оказанию медицинской помощи больным данного профиля с отработанными технологиями, как клинического, так и медико-организационного плана.

ЦКБ МЦ УДП РК имеет в своем составе поликлинику, отделение скорой медицинской помощи, стационар, реабилитационное отделение, дневной стационар (как форма организации стационарозамещающих технологий), что позволяет, в достаточной степени, оказать медицинскую помощь на высоком уровне. В 2011 году на базе ЦКБ МЦ УДП РК был создан Специализированный Инсультный Центр для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, где реализован непрерывный и поэтапный цикл организации медицинской помощи больным с высоким риском развития инсульта, а также пациентам с ОНМК.

В Специализированном Инсультном Центре используются инновационные организационные технологии оказания медицинской помощи больным с

ОНМК. Клиника оснащена современным оборудованием для проведения лабораторной, лучевой и функциональной диагностики, располагает необходимым штатом врачей-консультантов, работающих в круглосуточном режиме.

Базами исследования являлись:

- Специализированный Инсультный Центр (СИЦ) на базе Центральной Клинической Больницы Медицинского Центра Управления Делами Президента Республики Казахстан (ЦКБ УД ПРК), многопрофильная клиника по оказанию экстренной и плановой медицинской помощи;

- Городская многопрофильная больница №7 г. Алматы, в составе которой находятся 2 неврологических отделения и 5 нейрохирургических отделений;

- Городская поликлиника №1 г. Алматы, обслуживающая население Ме-деуского района г. Алматы;

- Городская поликлиника №8, обеспечивающая медицинское облужива-ние населения Алмалинского района г. Алматы.

В соответствии с программой исследование было многоэтапным и выполнялось в сроки с 2008 по 2012 годы.

На первом этапе проведено изучение международного и отечественного опыта оказания лечебно-профилактической помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения. Изучены методические материалы, нормативно-правовые документы, результаты научно-исследовательских работ, отражающие современные подходы по организации медицинской помощи больным с ОНМК.

На втором этапе определены тендерные и возрастные особенности распространенности ОНМК, установлены факторы риска. Для сбора сведений была разработана «Анкета социально-гигиенического состояния здоровья пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и изучение факторов риска ОНМК».

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ПРИМЕРЕ ВНЕДРЕНИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Л

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Провести анализ отечественных и зарубежных научных публикаций по проблеме исследования

Исследовать медико-социальные аспекты распространенности факторов риска острых нарушений мозгового кровообращения

Разработать алгоритмы оказания медицинской помощи больным цереб-роваскулярными заболеваниями на догоспитальном, амбулаторно-

поликлиническом и стационарном уровнях

ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Система оказания медицинской помощи взрослому населению при острых нарушениях мозгового кровообращения

ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организационные основы совершенствования оказания медицинской помощи больным цереброва-скулярными заболеваниями

ЕДИНИЦА НАБЛЮДЕНИЯ

- публикация;

- нормативно-правовой методический документ;

- официальный отчетный медицинский документ;

- финансовый документ;

- пациент с острым нарушением мозгового кровообращения в поликлинике или в стационаре

Л-

Усовершенствовать и внедрить инновационные организационные технологии в деятельность Специализированного Инсультного Центра

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

- научные публикации;

- нормативно-правовые документы;

- учетно-отчетная медицинская документация Министерства здравоохранения РК и Государственного Комитета по статистике РК;

- анкета социально-гигиенического исследования состояния здоровья больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) и изучение факторов риска ОНМК;

- статистическая карта больного, находившегося на амбулаторном лечении;

- статистическая карта больного, находившегося на стационарном лечении;

- карта реабилитации больного с ОНМК.

-II -

Научно-практический выход

Определить медико-экономическую эффективность внедрения инновационных организационных технологий

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

- социологический;

- выкопировка данных из медицинских документов;

- статистический;

- экономический

Рис.1. Программа исследования

Третий этап включал вопросы совершенствования оказания медицинской помощи с цереброваскулярными заболеваниями на догоспитальном этапе, уровне первичной медико-санитарной помощи, стационарном и реабилитационных этапах. С этой целью использовались, разработанные автором «Статистическая карта больного, находившегося на амбулаторном лечении», «Статистическая карта, находившегося на стационарном лечении» и «Карта реабилитации больного с острым нарушением мозгового кровообращения».

На четвертом этапе исследования была дана комплексная оценка медико-экономической эффективности использования инновационных технологий при оказании медицинской помощи больным с ОНМК. Представлено научное обоснование совершенствования организации специализированной медицинской помощи больным с ОНМК.

На пятом этапе обобщены материалы исследования и разработаны предложения по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи.

В исследовании использованы такие современные методы исследования как анализ литературы, метод научного обобщения, социологический, выкопи-ровка данных, статистический, экономический анализ.

Математическая обработка первичного материала проведена с использованием пакетов прикладных программ "БТАТСИАРН". Оценка достоверности различий в сравнительных группах выполнена с использованием ^критерия Стьюдента.

В основу исследования положен программно-методический подход, разработанный Грининой О.В. и Паначиной М.И. (1980). Шифровка диагнозов проводилась по МКБ-10. Диагностика нозологических форм осуществлялась по семиотике заболеваний, общепринятой в неврологии.

Методика определения медико-экономической эффективности от внедрения инновационных организационных технологий была основана на определении полученного экономического эффекта путем экономии финансовых средств от затрат на лечение пациента в расчете на законченный случай по каждой избранной нозологической форме ОНМК при использовании инновационных медико-организационных технологий и традиционных методов лечения.

Третья глава посвящена исследованию показателей заболеваемости и смертности населения вследствие цереброваскулярных заболеваний в Республике Казахстан и в г. Алматы за период 2002-2011 годов.

Анализ динамики заболеваемости населения Республики Казахстан це-реброваскулярными болезнями демонстрирует снижение заболеваемости на 24,3% в период 2002-2011 годов: с 249,6 до 189,0 на 100 тысяч человек взрослого населения.

По г.Алматы, в соответствии с материалами Министерства здравоохранения (МЗ) Республики Казахстан с 2002 года по 2011 годы включительно, показатель заболеваемости населения цереброваскулярными заболеваниями снизился на 72,7% (с 512,6 до 139,7 на 100 тысяч человек взрослого населения).

Заболеваемость цереброваскулярными болезнями в РК среди городского населения в течение 2002-2011 годов снизилась на 14,9% (с 259,4 до 220,8 тысяч человек взрослого населения); среди сельского населения на 37,6% (с 235,1 до 146,7 на аналогичную численность населения).

По Республике Казахстан (РК) показатель смертности населения по причине инсульта в 2011 году при сопоставлении с данным показателем 2009 года, снизился на 22,7% (с 119,6 до 92,4 на 100 тысяч человек населения). В то время, как по г.Алматы данный показатель сократился на 7,7% (с 128,6 до 118,7 на 100 тысяч человек взрослого населения).

В четвертой главе представлены гендерные и возрастные особенности распространенности ОНМК. Наибольшую группу больных, имеющих ОНМК и получивших медицинскую помощь, как в Специализированном Инсультном Центре (СИЦ), так и в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, составляют лица в возрастной группе 70 лет и старше (40,9%). Менее четверти больных приходится на возрастную группу 60-69 лет (24,8%), возрастную группу 50-59 лет составляют 17,4% и 11,2% входят в возрастную группу 40-49 лет. В возрасте 30-39 лет находятся 4,0% больных с ОНМК и самую минимальную группу составляют больные 20-29 лет - 1,7%. Распределение больных с ОНМК по полу следующее: мужчины составляют 57,1%; женщины - 42,9%.

Важное значение в развитии ОНМК имеет распространенность факторов риска и проведение мероприятий первичной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга.

Распространенность факторов риска ОНМК среди контингента больных, наблюдающихся в СИЦ, и в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, соответственно, на 100 обследованных обоего пола выглядит следующим образом: психоэмоциональный стресс (55,0; 59,5); артериальная ги-пертензия (53,7; 70,3); гиподинамия (46,1; 58,9); избыточная масса тела, в том числе, ожирение (21,0; 30,2); гиперхолестеринемия (17,2; 27,2); наследственно-семейный фактор (12,6; 13,3); алкоголь (10,9; 14,8); гипергликемия (10,2; 16,6); курение (9,6; 16,4).

Распространенность факторов риска среди контингента, наблюдающихся в территориальных лечено-профилактических учреждениях и в СИЦ, соответственно, на 100 обследованных обоего пола составляет 307,2 и 236,3; среди мужчин -315,3 и 236,2; и среди женщин-296,5 и 236,5.

В пятой главе исследованы медико-организационные аспекты оказания медицинской помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями на догоспитальном, амбулаторно-поликлиническом, стационарном и реабилитационном этапах. Догоспитальный этап, являясь ведущим звеном в системе оказания медицинской помощи больным с ОНМК, не только предопределяет исход заболевания у пациентов с ургентной цереброваскулярной патологией, но и способствует преемственности, этапности и логистики ведения больных в рамках мультидисциплинарного подхода. Одновременно с этим, для выездного персонала станции скорой медицинской помощи при СИЦ проводилась работа по постоянно действующей образовательной программе в «Школе невролога», способствующая повышению качества медицинского обслуживания больных с ОНМК, а также своевременному проведению лечебно-диагностических и неотложных мероприятий на догоспитальном этапе. Быстрая транспортировка пациентов в стационар, и сокращение времени обследования для верификации характера инсульта являются основой успешного проведения тромболитиче-ской терапии у пациентов с ишемическим инсультом, как наиболее эффективного метода лечения данного заболевания. В соответствии с результатами проведенного лечения, в течение первых суток после поступления в стационар полный объем лабораторного и функционального обследования проведен у 84,8% больных с ОНМК, госпитализированных в стационар СИЦ и 49,2%, лечившихся в 7-ой городской клинической больнице г. Алматы.

У больных с цереброваскулярной патологией, получивших медицинскую помощь в СИЦ, в 2012 году, по сравнению с 2009 годом, общее количество вызовов скорой и неотложной медицинской помощи увеличилось на 33,6%, в то время как у больных, обращающихся в территориальные лечебно-профилактические учреждения, количество вызовов сократилось на 28,1%, что обуславливает позднее обращение больных за медицинской помощью, позднюю их госпитализацию, высокий риск развития осложнений ОНМК, и нередко, развитие впоследствии инвалидизирующих состояний и летальных исходов.

Количество всех видов посещений (включая в поликлинике, в дневном стационаре и в стационаре на дому) у больных с ОНМК (среднее количество посещений на одного больного), прикрепленных к поликлинике СИЦ, в 2012 году по сравнению с 2009 годом увеличилось на 45,2%, в то время как у контингента, прикрепленного к территориальным поликлиникам, данный показатель увеличился на 5,3%.

Анализ числа госпитализированных больных в стационар СИЦ ( в связи с внедрением инновационных организационных технологий) показывает, что в период 2009-2012 годов, число больных с транзиторными ишемическими атаками увеличилось на 36,2%, с ишемическим и геморрагическим инсультом, соответственно, сократилось на 69,0% и 42,8%. Обратная зависимость имеет место при исследовании динамики числа больных, госпитализированных в 7-ую городскую многопрофильную больницу г. Алматы: за аналогичный период число больных с транзиторными ишемическими атаками снизилось на 26,4%, а число больных с ишемическим и геморрагическим инсультом, соответственно, увеличилось на 13,9% и 23,4%.

Установлено увеличение числа плановых госпитализаций больных с ОНМК в стационаре СИЦ с 43,3% (2009 год) до 75,8% (2012 год) и сокращение экстренных госпитализаций с 56,7% до 24,4%. В то же время, отмечается незначительное увеличение плановых госпитализаций у контингента, получающих стационарную помощь в 7-ой городской многопрофильной больнице с 41,1% до 46,7% и незначительное снижение экстренных госпитализаций с 58,9% до 53,3%.

Проведение индивидуальных реабилитационных программ позволило увеличить охват больных с ОНМК в Специализированном Инсультном Центре по поводу транзиторных ишемических атак с 45,2% до 98,0% (2009-2012 годы);

ишемического инсульта - с 46,3% до 94,9%; геморрагического инсульта - с 33,0% до 92,1%. Однако, отсутствие восстановительных мероприятий в большинстве случаев на уровне территориальных лечебно-профилактических учреждений лишь незначительно повлияло на охват больных. С 2009 по 2012 гг. число реабилитационных мероприятий у больных с транзиторными ишемиче-скими атаками увеличилось с 42,6% до 47,2%; ишемическим инсультом - с 45,0% до 49,0%; геморрагическим инсультом - с 32,7% до 34,9%.

Система алгоритмов оказания догоспитальной, стационарной, амбулатор-но-поликлинической помощи больным с инсультом включает алгоритмы действия на каждом этапе, позволяющие наряду с четким выполнением стандартных операционных процедур, проводить адекватные и эффективные лечебно-диагностические мероприятия (Рис. 2). Быстрое начало модальной терапии снижает неблагоприятные исходы развития инсульта и способствует эффективности лечения. Наряду с оценкой индикаторов качества медицинской помощи, включающие индикаторы исхода (исходы лечения), определяющие возможность оценить конечный результат терапии на каждом этапе оказания медицинской помощи, особую важность приобретают процессуальные индикаторы, позволяющие оценить объем и соответствие стандартам манипуляций, медикаментозной терапии, и временные индикаторы (сроки выполнения стандарта-времени, затраченного на реализацию диагностической и лечебной манипуляции), в частности, период «от двери до иглы» - период времени от момента поступления в стационар до начала терапии, и «терапевтическое окно»- период времени с момента развития инсульта, не превышающее шесть часов.

Внедрение новых организационных технологий позволили:

- оптимизировать работу скорой медицинской помощи (новая форма телефонного интервью);

- организовать прием больных, минуя приемное отделение;

- использовать современный стандарт диагностики и лечения;

- организовать последовательность выполнения алгоритмов всех исследований и манипуляций;

- организовать ведение больных специалистами мультидисциплинарной бригады.

Рисунок 2. Система алгоритмов оказания догоспитальной, стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи больным с инсультом

Организация оказания догоспитальной, стационарной помощи больным с ОНМК на уровне Специализированного Инсультного Центра (СИЦ) включает этапы: от появления первичных признаков и симптомов ОНМК и заканчивая вторичной реабилитацией (Рис. 3).

При определении медико-экономической эффективности внедрения инновационных организационных технологий с помощью метода минимизации затрат, как метода клинико-экономического анализа, учитывающего, как экономическую, так и клиническую составляющую при использовании двух и более технологий, установлена экономия расходов на 41,0% меньше, чем при использовании общепринятых подходов при оказании медицинской помощи больным с ОНМК.

Рис.3. Организация оказания медицинской помощи больным с ОНМК в СИЦ

Анализ исходов заболевания у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения показывает, что больные, получающие медицинскую помощь в СИЦ, в связи с внедрением организационных технологий имеют следующую характеристику: улучшение - 70,2%; без изменений состояния здоровья -22,4%; осложнения - 5,3%; летальный исход - 2,1%. В то же время, на уровне территориальных лечебно-профилактических учреждениях, улучшение наблюдалось лишь в 36,6%; без изменения - 38,1%; осложнения — 18,3%; летальный исход - 7,0%.

Таким образом, медицинская эффективность разработки и внедрения инновационных организационных технологий на уровне Специализированного Инсультного Центра, по сравнению с территориальными лечебно-профилактическими учреждениями, определена увеличением числа больных с улучшением в 1,9 раза; сокращением числа больных без изменения состояния здоровья в 1,7 раза; снижением осложнений в 3,2 раза и летальных исходов в 3,3 раза.

20

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе развития здравоохранения Республики Казахстан одной из важнейших задач является повышение качества медицинских услуг на основе внедрения медико-организационных технологий, включающих алгоритмы оказания медицинской помощи, преемственность медицинских учреждений, протоколы диагностики и лечения цереброваскулярных заболеваний, способствующее снижению инвалидности и летальности от данных заболеваний.

2. Анализ динамики заболеваемости населения Республики Казахстан за период 2002-2011 годов цереброваскулярными болезнями демонстрирует снижение заболеваемости на 24,3% (с 249,6 до 189,0 на 100 тысяч человек взрослого населения), в г.Алматы, на 72,7% (с 512,6 до 139,7 на аналогичную численность населения). По Республике Казахстан показатель смертности населения по причине инсульта в 2011 году при сопоставлении с данным показателем 2009 года, снизился на 22,7% (с 119,6 до 92,4 на 100 тысяч человек населения), в г.Алматы отмечается незначительное сокращение показателя смертности населения на 7,7 % (с 128,6 до 118,7 на 100 тысяч человек населения).

3. Исследование распространенности факторов риска ОНМК (на 100 обследованных больных) показывает их превышение у контингента больных, наблюдающихся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, по сравнению с больными, наблюдающихся в Специализированном Инсультном Центре: артериальная гипертония (53,7 и 70,3), наследственно семейный фактор (12,6 и 13,3), гипергликемия (10,2 и 16,6), гиперхолестеринемия (17,2 и 27,2), избыточная масса тела, в том числе, ожирение (21,0 и 30,2), алкоголь (10,9 и 14,8), курение (9,6 и 16,4), гиподинамия (46,1 и 58,9), психоэмоциональный стресс (55,0 и 59,5) и, в целом (236,3 и 307,2 на оба пола).

4. Отмечается увеличение количества всех видов посещений (включая в поликлинике, в дневном стационаре, на дому) у больных с ОНМК (среднее количество посещений на одного больного), прикрепленных к поликлинике Специализированного Инсультного Центра в 2012 году по сравнению с 2009 годом на 45,2%. При этом, у больных с ОНМК, прикрепленных к территориальным поликлиникам, количество посещений увеличилось на 5,3%. У больных с ОНМК, получающих медицинскую помощь в Специализированном Инсультном Центре, в 2012 году, по сравнению с 2009 годом, общее количество вызовов скорой и неотложной медицинской помощи увеличилось на 33,6%, однако,

у больных, обращающихся в территориальные лечебно-профилактические учреждения, количество вызовов сократилось на 28,1%.

5. Исследование структуры ОНМК среди госпитализированных больных показывает, что за 4-летний период (2009-2012 годы) в стационаре Специализированного Инсультного Центра, наибольшую часть составляют пациенты с тран-зиторными ишемическими атаками - 69,3%, каждый пятый пациент - 20,5% госпитализирован с диагнозом: ишемический инсульт и 10,2% приходится на долю пациентов с геморрагическим инсультом. Анализ структуры больных, госпитализированных в 7-ую городскую многопрофильную больницу г.Алматы за 4-летний период (2009-2012 годы) показывает, что более половина пациентов (50,8%) госпитализированы по поводу транзиторных ишемических атак, 30,3% - в связи с ишемическим инсультом и 18,9% - с геморрагическим инсультом. При этом, за данный период сократилось число больных с тяжелыми формами ОНМК (ишемический, геморрагический инсульт) в Специализированном Инсультном Центре на 60,5%, но увеличилось число данных больных на 17,6%, госпитализированных в 7-ую многопрофильную больницу г.Алматы.

6. Отмечено увеличение числа плановых госпитализаций больных, перенесших ОНМК, в стационаре Специализированного Инсультного Центра с 43,3% (2009 год) до 75,8% (2012 год) и сокращение экстренных госпитализаций - с 56,7% до 24,4%. Однако, у контингента, получающих стационарную помощь в 7-ой городской многопрофильной больнице отмечается незначительное увеличение плановых госпитализаций - с 41,1% до 46,7% и незначительное снижение экстренных госпитализаций с 58,9% до 53,3%.

7. Восстановительное лечение на уровне проведения индивидуальных реабилитационных программ, позволило увеличить охват больных с ОНМК в Специализированном Инсультном Центре по поводу транзиторных ишемических атак с 45,2% до 98% (2009-2012 годы); ишемического инсульта с 46,3% до 94,2%; геморрагического инсульта с 33,01% до 92,1%. В то же время, отсутствие восстановительных мероприятий на уровне территориальных лечебно-профилактических учреждений лишь незначительно повлияло на охват больных, с 2009 по 2012 годы число реабилитационных мероприятий у больных с транзиторными ишемическими атаками увеличилось с 42,6% до 47,2%; ишемическим инсультом: с 45,0% до 49,0%; с геморрагическим инсультом - с 32,7% до 34,9%.

8. Внедрение инновационных организационных технологий и системы алгоритмов оказания догоспитальной, стационарной, амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитационных мероприятий больным с ОНМК позволяет снизить расходы на 41,0% по сравнению с общепринятыми методами. При этом медицинская эффективность разработки и внедрения организационных технологий на уровне Специализированного Инсультного Центра по сравнению с территориальными лечебно-профилактическими учреждениями, обусловлена увеличением числа больных с улучшением в 1,9 раза; сокращением числа больных без изменения состояния здоровья в 1,7 раза; снижением осложнений в 3,5 раза и летальных исходов в 3,3 раза.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Методологию исследования рекомендуется использовать руководителям специализированных клиник, специалистам неврологического профиля и статистических управлений в целях повышения качества оказания медицинской помощи.

2. Разработанные статистические формы медицинской документации могут использоваться в качестве официальной статистической отчетности при формировании базы данных по уровню и распространенности цереброваскулярных заболеваний.

3. Результаты исследования тендерных и возрастных особенностей распространенности факторов риска ОНМК следует использовать при планировании мероприятий по первичной профилактике сосудистых заболеваний головного мозга.

4. При подготовке медицинских кадров на постдипломном этапе в учебные программы следует внести разделы по определению факторов риска развития ОНМК, алгоритмов оказания амбулаторно-поликлинической, догоспитальной, стационарной помощи и реабилитационной помощи больным с цереброваску-лярными заболеваниями, и медико-экономической эффективности внедрения инновационных организационных технологий в деятельность неврологических клиник.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Абдильманова Б.Р. Актуальные проблемы профилактики и лечения некоторых сосудистых заболеваний нервной системы / Абдильманова Б.Р. //Гигиена, эпидемиология и иммунология. — Алматы. - 2010.- №3 - С. 193-196.

2. Абдильманова Б.Р. К вопросу о первичной профилактике нейрососудистых заболеваний / Абдильманова Б.Р. //Гигиена, эпидемиология и иммунология-Алматы. - 2010.- №3 - С. 196-198.

3. Абдильманова Б.Р. К вопросу об организации профилактики инсультов среди больных артериальной гипертонией / Абдильманова Б.Р. //Вестник Казахского Национального медицинского Университета. - Алматы. - 2010.- №3 -С. 240-241.

4. Абдильманова Б.Р. Возраст, как фактор риска развития нарушений мозгового кровообращения / Абдильманова Б.Р. //Вестник Казахского Национального медицинского Университета. - Алматы. - 2010.- №3 - С. 242-243.

5. Абдильманова Б.Р. Медико-статистическая оценка госпитальной помощи больным, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения / Абдильманова Б.Р., Куралбаев Б.С. //Перспективы исследований в области науки и техники: Материалы 6 международной научно-практической конференции. -Польша, г. Перемишль. - 2010.- С. 5-7.

6. Абдильманова Б.Р. Профилактика инсультов среди больных с осложненными формами артериальной гипертонией / Абдильманова Б.Р. //Метаболический синдром: состояние, проблемы, пути решения»: Материалы научно- практической конференции. - Алматы. - 2010,- С. 108-111.

7. Абдильманова Б.Р. О риске развития нарушений мозгового кровообращения с учетом возрастного фактора / Абдильманова Б.Р. //Метаболический синдром: состояние, проблемы, пути решения: Материалы научно-практической конференции. - Алматы. - 2010,- С. 111-113.

8. Абдильманова Б.Р. Организация скорой и неотложной помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения /Абдильманова Б.Р. //Медицинские кадры XXI века. - Кыргызстан, Бишкек, 2010.- №4 - С. 55-57.

9. Абдильманова Б.Р. Об объеме и структуре медицинской помощи больным, перенесшим острые нарушения мозгового кровообращения /Абдильманова Б.Р. //Вестник Казахского Национального медицинского Университета. - Алматы, 2010,-№5.-С. 187- 189.

10. Абдильманова Б.Р. Организация вторичной профилактики инсульта у больных с артериальной гипертонией / Абдильманова Б.Р. //Фармация и медицина Кыргызстана: Научно-практический журнал для фармацевтов и врачей. -Кыргызстан, Бишкек. - 2011.- №6- С. 43-44.

11. Абдильманова Б. Р. Реабилитация больных с последствиями инсульта / Аб-дильманова Б.Р., Байдрахманова Г.М., Бижанова Л.С., Искакова Ф.Е. //Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. - Ал-маты. - 2011. - №3 - С.20.

12. Абдильманова Б.Р. Социологическая оценка распространенности факторов риска развития нарушений мозгового кровообращения среди прикрепленного контингента / Абдильманова Б.Р. //Вестник Медицинского Центра Управления Делами Президента РК. - Алматы. - 2012. -№2(45) - С. 14-17.

13. Абдильманова Б.Р. Медико-социальные последствия инсульта в Республике Казахстан / Абдильманова Б.Р. //Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации: Материалы международной научно-практической конференции. - Москва. - 2012. -С. 11- 14.

14. Абдильманова Б.Р. Управление качеством медицинских услуг при острых нарушениях мозгового кровообращения / Абдильманова Б.Р. //Организация лечебно-профилактической помощи населению и вызовы глобализации: Материалы международной научно-практической конференции. - Москва. - 2012. - С. 18-21.

15. Абдильманова Б.Р. Оптимизация организации ухода за больными пожилого возраста с инсультом / Абдильманова Б.Р. //Медико - социальные аспекты активного долголетия: Сборник материалов международной научно-практической конференции. - Алматы. - 2012.- С. 28-29.

16. Абдильманова Б.Р. Опыт применения комплексных программ реабилитации больных, перенесших инсульт / Абдильманова Б.Р. //Актуальные вопросы спортивной медицины и лечебной физической культуры: Материалы Всероссийской с международным участием научно-практической конференции, посвященной 80-летию кафедры спортивной медицины и технологий здоровья НГУ им. П. Ф. Лесгафта. - Санкт-Петербург. - 2012,- С. 71-72.

17. Абдильманова Б.Р. Менеджмент в системе здравоохранения в целях повышения качества медицинской помощи больным инсультом: Перспективные направления развития системы здравоохранения Республики Казахстан: Материалы Международной научно- практической конференции / Абдильманова Б.Р. //Менеджер - Астана. - 2012. - №4(5) - II том - С.32-34.

18. Абдильманова Б.Р.Система оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения / Абдильманова Б.Р.// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2013.-№5.-С. 43-45.

Подписано в печать 24.10.2013 г. Заказ № 2333 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru