Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование совершенствования финансирования инфекционных больниц

На правах рукописи

БОБЛОВ АЛЕКСАНДР НИКОЛАЕВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЬНИЦ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских нау

Москва - 2008

003449615

Работа выполнена в Ставропольской Государственной медицинской академии.

Научный руководитель: - доктор медицинских наук

Горбунков Виктор Яковлевич

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Линденбратен Александр Леонидович

- доктор медицинских наук, профессор Сырцова Людмила Ефимовна

Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения

Защита диссертации состоится « 30» октября 2008 г. в // ~~ часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С

Автореферат разослан «<- » сентября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук ^—^ —---В.В.Степанов

СЬг_^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Изменившиеся социально-экономические условия жизни населения России, распространение наркомании, алкоголизма, проституции, открытие новых вирусов, сложность и дороговизна верификации диагноза и полноценной лекарственной терапии в отношении целого ряда инфекционных заболеваний способствует тенденции к распространению и росту инфекционной заболеваемости, что представляет серьезную проблему здравоохранения страны в современных условиях.

Наряду с вышесказанным, направленность и темпы современной эволюции инфекционных болезней зависят от характера и выраженности естественных демографических сдвигов, миграционных процессов, антропогенного преобразования природы, изменения экологической обстановки, являющихся косвенными регуляторами эпидемического процесса (Индейкин E.H., 1997; Покровский В.И. с соавт. 1999; Сергеев В.П. с соавт., 2006; Петручук O.E. с соавт., 2007; Прохоров Б.Б. с соавт., 2007; Онищенко Г.Г., 2008)

По мнению экспертов ВОЗ, в XXI веке роль инфекции в патологии человека будет возрастать. В частности, это объясняется быстрым увеличением новых, ранее неизвестных инфекционных заболеваний: ВИЧ, хламидиоз, ротави-русный гастроэнтерит, легионеллез, геморрагические лихорадки и другие, а также тем, что в настоящее время многие соматические заболевания развиваются на фоне воздействия конкретных инфекционных патогенов. Уже сегодня ВОЗ подчеркивает тезис о прямой связи 84% всех раковых заболеваний с различного вида вирусами, бактериями, простейшими и др.

Многие из этих вопросов актуальны и для Южного федерального округа, где состояние эпизоотических факторов в природных очагах инфекции, уровень развития экономики и социальная инфраструктура в сочетании с проблемами, связанными с его географическим положением, позволяют в целом оценить эпидемиологическую ситуацию по инфекционным заболеваниям, как неустойчивую, а в ряде случаев прогнозировать ее ухудшение.

Обстановка в округе в плане инфекционной патологии усугубляется социально-территориальным неравенством в качестве жизни среди разных групп населения (конфликтных и граничащих с зонами конфликта регионах); высокой миграционной активностью жителей округа; недостаточной информированностью территориальных центров ГСЭН об эпизоотийной ситуации по природно-очаговым инфекциям в сопредельных странах; расширением притока рабочей силы из государств с неясной эпидемиологической обстановкой и неизвестной программой профилактики в отношении природно-очаговых заболеваний; увеличением масштабов отгонного животноводства и связанного с этим снижения эффективности ветеринарного надзора; свертывания работ по регулированию численности эпидемиологически значимых видов фауны. Также следует учитывать высокую уязвимость региона в плане чрезвычайных ситуаций, обусловленных природными явлениями (землетрясениями, наводнениями).

Очевидно, что сегодня остается высокой объективная потребность населения в получении высококвалифицированной медицинской помощи, предоставляемой инфекционным больным.

В Ставропольском крае для оказания помощи инфекционным больным функционируют 4 инфекционных больницы, в том числе ГУЗ Краевая клиническая инфекционная больница

Одной из основных проблем в современных условиях является то, что имеющее место в последние годы недостаточное ресурсное обеспечение различных типов ЛПУ, в том числе инфекционных больниц, негативно отразилось на материально-технической базе, качестве и эффективности их деятельности.

Однако размеры ассигнований из федерального бюджета и средства ОМС, поступающие в инфекционные больницы, не обеспечивают не только их фактической потребности в обеспечении плановых объемов помощи с применением современных медицинских технологий, но и оказания качественной медицинской помощи во время вспышки инфекционных заболеваний, а также организации профилактических и противоэпидемиологических мероприятий

по обеспечению эпидемиологического благополучия по особо опасным и при-родно-очаговым инфекциям.

В этой связи основанием для проведения настоящего исследования явилось несовершенство организации финансирования инфекционных больниц, что представляет в современных условиях научный и практический интерес.

Цель исследования - научное обоснование подходов к совершенствованию финансирования инфекционной больницы, направленных на удовлетворение потребности населения в качественной и эффективной медицинской помощи.

Задачи исследования:

- проанализировать состояние проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы, официальных источников;

- провести сравнительный анализ современных тенденций распространенности и заболеваемости инфекционными болезнями на территории Ставропольского края;

- проанализировать ресурсное обеспечение сложившейся системы оказания специализированной медицинской помощи больным, страдающим инфекционными болезнями в крае, объемы и показатели деятельности ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы г. Ставрополя;

- провести экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов краевой инфекционной больницы;

- провести экономическое обоснование потребности инфекционной больницы в финансовых средствах с учетом особенностей ее деятельности;

- разработать по результатам проведенного исследования предложения по совершенствованию системы финансирования инфекционной больницы.

В качестве базы исследования было выбрано лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь инфекционным больным: ГУЗ Краевая клиническая инфекционная больница Ставропольского края.

Выбранное в качестве базы исследования ЛПУ является типичным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим медицинскую помощь инфекционным больным на территории Российской Федерации.

В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика исследования, включавшая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистические, экономические методы, метод сравнительного анализа и др.

Объектом исследования являлась инфекционная больница, а предметом изучения - ее деятельность.

Научная новизна

Был обобщен опыт оказания специализированной медицинской помощи инфекционным больным, функционирования и финансирования инфекционной службы в современных условиях. Проанализированы современные тенденции эволюции инфекционных болезней.

Проведен сравнительный анализ показателей инфекционной заболеваемости и изучена динамика развития эпидемиологического процесса на территории Ставропольского края.

Проанализирована сложившаяся система оказания медицинской помощи больным, страдающим инфекционными заболеваниями.

На основе комплексной методики изучены объемы и структура источников финансирования инфекционной больницы, проведен экономический анализ их использования.

Проведено экономическое обоснование потребности инфекционной больницы в финансовых средствах с учетом особенностей ее деятельности.

Разработаны предложения по оптимизации финансирования инфекционной больницы в современных социально-экономических условиях.

Практическая значимость

Информация, полученная в ходе проведения комплексного исследования, послужила основой для разработки предложений по оптимизации финансирования инфекционных больниц на территории Российской Федерации с це-

лью удовлетворения потребности населения в качественной и эффективной медицинской помощи.

Результаты, полученные в ходе данной работы, рекомендации и практические разработки используются в инфекционных больницах Ставропольского края и системе взаимодействия между различными службами и ведомствами по обеспечению эпидемиологической безопасности региона.

Материалы и результаты проведенного исследования использованы МЗ Ставропольского края для подготовки законодательных, нормативных и методических материалов; при подготовке региональных научно-практических конференций и совещаний; при тематической подготовке врачей и среднего медицинского персонала в системе додипломного и последипломного образования.

По теме диссертации опубликованы 7 работ, в том числе в журнале, рекомендованном ВАК.

Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа распространенности инфекционных заболеваний и организации медицинской помощи данному контингенту больных в Ставропольском крае;

- результаты анализа финансового обеспечения инфекционной больницы;

- предложения по оптимизации финансирования инфекционных больниц.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 146 источников, из них 131 отечественных и 15 зарубежных Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных научных публикаций, посвященный особенностям финансового обеспечения деятельности лечебно-профилактического учреждения на современном этапе развития здравоохранения.

Проведенный анализ свидетельствует о том, что на протяжении последнего десятилетия произошли значительные изменения финансового механизма лечебно-профилактического учреждения, которые в той или иной мере способствовали оптимизации его финансирования. В частности, управление учреждением стало происходить с использованием экономических методов с целью повышения рентабельности производства и продаж медицинских услуг (Рагозный А.Д , 2003, 2004; Линденбратен А.Л., 2005; Щецин О.П., 2006).

Широкое распространение получил финансовый менеджмент, основными компонентами которого на уровне учреждения являются: маркетинг; экономический менеджмент; финансовый управленческий учет и др (Шейман ИМ., 1996; Малахова Н.Г., 1998; Лившиц С.А. с соавт., 2001; Линденбратен

A.Л., 2007).

Вместе с тем отмечается, что финансирование инфекционных больниц в силу специфики их деятельности (оказание качественной медицинской помощи во время вспышек инфекционных заболеваний, организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в регионе) требует особого подхода и в современных условиях нуждается в научно обоснованной коррекции (Зиятдинов

B.Б., 2002, 2003) Однако практически отсутствуют работы, посвященные детальной проработке данных вопросов

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании, представлена характеристика его базы

Краевая клиническая инфекционная больница (ГУЗ ККИБ) функционирует на территории Ставропольского края для оказания своевременной специализированной медицинской помощи инфекционным больным из районов и

городов данной территории. ГУЗ ККИБ является головным методическим центром края, на базе которого совместно с кафедрами Ставропольской Государственной медицинской академии отрабатываются совместные подходы к организации оказания медицинской помощи больным с инфекционными заболеваниями.

Больница размещается в 2-х лечебных корпусах для взрослых и детей и имеет в своем составе стационар мощностью 230 коек, поликлиническое отделение, параклинические и хозяйственные службы.

Стационар включает в себя два приемных отделения (для взрослых и детей), четыре лечебных отделения (два взрослых и два детских), реанимационное отделение.

На базе больницы функционирует детский гепатологаческий центр и центр ВУИ, где оказывается специализированная помощь и отрабатывается тактика дальнейшего наблюдения пролеченных пациентов; отрабатываются связи с городами и районами края, программы наблюдения детей из группы риска.

Диагностическая база Краевой клинической инфекционной больницы включает в себя: 2 лаборатории (клинико-биохимическуго и бактериологическую), рентгенологический кабинет, кабинет ультразвуковой диагностики, кабинет функциональной диагностики, физиотерапевтический кабинет.

Бактериологическая лаборатория стационара выполняет функцию межбольничной стационарной лаборатории

Медицинская помощь в ГУЗ ККИБ оказывают высококвалифицированные специалисты, среди которых врачи высшей и первой категории, кандидаты медицинских наук. Хорошо организованная система повышения квалификации медицинских кадров, постоянное внедрение в практику современных медицинских технологий способствуют решению одной из важнейших задач, находящихся в центре внимания медицинских работников всех уровней и специальностей ГУЗ ККИБ - повышения качества оказания медицинской помощи и удовлетворенности пациентов.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике.

проанализировать состояние проблемы по данным отечественной и зарубежной литературы, официальных источников

Цель исследования

научное обоснование подходов к совершенствованию финансирования инфекционной больницы, направленных на удовлетворение потребности населения в качественной и эффективной медицинской помощи

Задачи исследования

провести сравнительный анализ современных тенденций распространенности и заболеваемости инфекци-

проанализировать ресурсное обеспечении е сложившейся системы оказания специализированной медицинской помощи больным, страдающим инфекционными болезнями в крае, объемы и показатели деятельности ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы г Ставрополя

провести экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов краевой инфекционной больии-

провести экономическое обоснование потребности инфекционной больницы в финансовых средствах с учетом особенностей ее деятельности

разработать по результатам проведенного исследования предложения по совершенствованию системы финансирования инфекционной больницы

Объект исследования

инфекционная больница

Методы исследования:

- изучение и обобщение опыта,

- статистические методы,

- экономические методы,

- метод сравнительного анализа и др.

Источники получения информации:

- отечественные и зарубежные научные публикации,

- материалы государственной и ведомственной статистики,

- первичная медицинская документация,

- бухгалтерская отчетная документация,

- протоколы ведения больных и др

Объем наблюдений

- 146 научных публикаций,

- статистические материалы

в динамике за 4 года (2003-2006).

Научно-практический выход

Рис. 1. Программа исследования

Основные направления исследования реализованы на фоне четкой этап-ности в формировании рабочей гипотезы, подготовки, организации и непосредственного его проведения.

На первом этапе по данным доступных нам отечественных и зарубежных научных публикаций было изучено состояние проблемы, в частности выявлены особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь инфекционным больным, и управления их финансовыми ресурсами на современном этапе развития здравоохранения; изложена проблемная ситуация, цели и задачи работы, определен объект и предмет исследования; разработана система методических и технических приемов для сбора и обработки информации, что нашло свое отражение в методиках сбора первичных данных, определения необходимой выборки, разработки специального статистического инструментария, анализа полученных материалов.

Для решения поставленных задач в исследовании использованы соответствующие ведомственные статистические данные Минздрава России и Минздрава Ставропольского края, статистические материалы Госкомстата России и Ставропольского информационно-аналитического центра, отчетная и учетная документация лечебно-профилактических учреждений.

На одном из этапов исследования изучалась заболеваемость инфекционными болезнями по нозологиям среди различных возрастных и социальных групп населения. Наряду с этим был проведен комплексный анализ показателей функционирования и ресурсного обеспечения инфекционной службы Ставропольского края: численность учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным, страдающим инфекционными заболеваниями, обеспеченность врачебными кадрами и средним медицинским персоналом, показатели обеспеченности и использования коечного фонда и др.

В качестве основных критериев для оценки деятельности ЛПУ использованы число дней работы койки в году, средняя длительность пребывания больного в стационаре, оборот койки, уровень госпитализации.

Анализ данных показателей проведен как в целом по больнице, так и в разрезе отделений. Также в динамике оценивались такие показатели как число

проведенных анализов на одного пролеченного в стационаре больного в год; структура выполненных исследований и др.

Сравнительный экономический анализ деятельности базового учреждения был проведен за 2003-2006 гг. При этом проанализированы объемы финансирования базового лечебно-профилактического учреждения в зависимости от источника финансирования.

В целях получения более полной характеристики действующей модели поступления финансовых ресурсов изучалось соотношение номинального и реального объема финансирования.

Для расчета потребности финансовых средств на содержание базового ЛПУ были использованы методические подходы к расчету стоимости лечения больного с тем или иным инфекционным заболеванием как по фактическим данным, так и в соответствии с разработанными стандартами лечения (протоколами ведения больного)

При этом общеметодические подходы к расчету стоимости стационарной медицинской помощи состояли в следующем: учитывались все составляющие стоимости (в отличие от тарифа в системе ОМС), определяемые в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации; использовался нормативный метод формирования размера оплаты труда персонала в стоимости медицинской помощи; число разных видов обследования и лечебных мероприятий у больного с тем или иным инфекционным заболеванием определялось в соответствии с разработанными нами протоколами ведения больных; учитывались затраты на содержание простаивающих коек.

Комплекс разработанных методических подходов позволил решить все поставленные в исследовании задачи.

В третьей главе рассматриваются современные тенденции заболеваемости инфекционными болезными в Ставропольском крае и организация системы оказания медицинской помощи инфекционным больным.

Эпидемиологическая обстановка по ряду инфекционных заболеваний в Ставропольском крае - одном из регионов Южного федерального округа (ЮФО) остается неблагоприятной. Основная причина этой напряженности -соседство с эпидемиологически неблагополучными регионами, такими, как

Чечня и Дагестан, откуда через Ставропольский край идет мощный миграционный поток.

Анализ показателей инфекционной заболеваемости в Ставропольском крае за последние 4 года позволил выявить следующие тенденции: за период с 2003 по 2006 год имелось некоторое снижение заболеваемости инфекционными болезнями, как в целом, так и в каждой возрастной группе. В 2006 г. показатель заболеваемости инфекционными болезнями составил 28,4 на 1000 взрослого населения. Было выявлено, что дети страдают инфекционными болезнями чаще, чем взрослые (показатель заболеваемости детского населения в 2006 году составил 83,5 на 1000 детей).

Ведущими нозологиями в структуре заболеваемости инфекционными и паразитарными заболеваниями как среди взрослого, так и среди детского населения являются ОРЗ, грипп, острые кишечные инфекции, вирусные гепатиты.

Одной из серьезных проблем в Ставропольском крае являются высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, в частности гепатитом В и С. В общей структуре заболеваемости вирусным гепатитом доля гепатита С составляет почти половину. Особенно быстро растет число носителей вируса гепатита С. Основная причина роста вирусных гепатитов кроется в наркомании, сложных социально-экономических условиях и др.

На фоне высокого выявления носительства вирусного гепатита В и С наблюдается снижение заболеваемости вирусным гепатитом А (в 2006 году в 5 раз по сравнению с 2003 годом), вирусным гепатитом В (почти на 50% за рассматриваемый период).

Тревогу вызывает ситуация в Ставропольском крае с хроническим вирусным гепатитом (ХВГ). Так, если в 2003 году показатель заболеваемости ХВГ составлял 39,0 на 100 тыс. населения, то в 2006 году он увеличился до 52,1 на 100 тыс. населения.

В крае наблюдается рост показателей заболеваемости острыми кишечными инфекциями в основном за счет кишечных инфекций неясной этиологии. В сравнении с 2005 годом заболеваемость ОКИ выросла на 32%, в том числе сальмонеллезом на 23,7%, ОКИ не установленной этиологии на 33,2%, установленной этиологии на 23,4%, дизентерией на 42,7%.

В 2006 году наблюдалось снижение заболеваемости по ОРЗ на 0,1%, а по фиппу на 44,3% по сравнению с 2005 годом, что связано с использованием средств специфической и неспецифической защиты, в том числе проведением активных мероприятий по вакцинопрофилактике, что позволило воздействовать на динамическую характеристику вспышек и сократить ее сроки с 2-2,5 месяцев до 4-5 недель.

В Ставропольском крае остается благополучной эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции, в сравнении с Российской Федерацией и Южным Федеральном округом. По числу зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией Ставропольский край занимает 11 место среди 13 административных территорий Южного Федерального округа.

На территории Ставропольского края имеют место такие особо опасные лриродно-очаговые инфекции как туляремия, лептоспироз, бруцеллез (рис. 2). Причем, заболеваемость ими нередко превышает таковую в Южном Федеральном округе и в Российской Федерации.

2003 2004 2005 2006

я Туляремия Я Сибирская язва

Бруцеллез ' Геморрагическая лихорадка ^ Лептоспироз

Рис. 2 . Заболеваемость некоторыми особо опасными инфекциями по Ставропольскому краю за 2003-2006 годы (на 100 тыс. населения)

Вспышки лептоспирозной инфекции обусловлены интенсивным загрязнением на всей территории региона открытых водоемов сточными водами из объектов животноводства, низким техническим состоянием обводнительных и оросительных систем. Особенно высокие показатели заболеваемости по данной нозологии в крае отмечались в 2004 году - 2,80 на 100 тыс. населения и 2005 году - 2,74 на 100 тыс. населения.

В 2006 году на территории края был зарегистрирован 61 случай бруцеллеза, что свидетельствует о недостаточности ветеринарно-санитарного надзора, в первую очередь, среди индивидуального поголовья скота.

Эндемичной для края является геморрагическая лихорадка. На протяжении исследуемого периода в Ставропольском крае фиксировалось от 30 до 40 случаев гемморрагической лихорадки в год, чему способствуют неблагоприятные экологические условия, а также снижение объемов агротехнических работ на полях и акарицидных мероприятий.

Вспышки этих инфекций требуют принятия неотложных мер по их локализации и ликвидации возникающих очагов, сопровождаются большими финансовыми вложениями и значимым экономическим ущербом.

В 2006 году наиболее благополучной оставалась эпидслтуация по «управляемым» инфекциям. Не регистрировались случаи дифтерии, снизилась заболеваемость столбняком, скарлатиной, корью, краснухой. Все это результат целенаправленной работы педиатрической и терапевтической службы по иммунизации населения.

Для оказания медицинской помощи больным, страдающим инфекционными заболеваниями, в Ставропольском крае функционирует 1495 инфекционных коек (788 взрослых и 707 детских). Обеспеченность инфекционными койками по краю составляет 5,4 на 10 тыс. населения, что несколько ниже норматива.

Медицинская помощь инфекционным больным оказывается в 4 инфекционных больницах (ГУЗ Краевая инфекционная больница; ГУЗ инфекционная больница г. Кисловодск, МУЗ инфекционная больница г. Пятигорск; МУЗ инфекционная больница г. Ессентуки).

Деятельность инфекционной службы имеет целый ряд особенностей, таких как волнообразный или циклический характер работы в соответствии с ростом тех или иных инфекций, возникновением вспышек (кишечных, вирусных, паразитарных и других).

Особенности инфекционных заболеваний определяют специфику оказания медицинской помощи лечебными учреждениями: прием больных производится по принципу полного разобщения и изоляции между потоками и группами больных с различными инфекционными заболеваниями; все дезинфекционные мероприятия осуществляются в режиме, разработанном применительно к наиболее устойчивому спорообразующему возбудителю - сибиреязвенной палочке.

Для организации работы в условиях вспышки инфекционного заболевания формируется резерв инфекционных коек, лекарственных, дезинфицирующих средств, а также кадровых ресурсов, которые в соответствии с действующими нормативными документами находятся в постоянной готовности и на начальных этапах организуют госпитализацию, изоляцию и оказание медицинской помощи инфекционным больным.

В дальнейшем проводится перераспределение внутренних сил и средств с последующим формированием резервов в других ЛПУ с участием системы ЧС.

Для оказания медицинской помощи при возникновении вспышки особо опасных инфекций Краевая клиническая инфекционная больница г. Ставрополя работает в режиме госпиталя на 100 коек, предоставляя необходимую помощь данной категории больных.

Таким образом, сложившаяся эпидемиологическая ситуация в регионе, достаточно часто возникающие вспышки инфекционных заболеваний реально сказываются на объеме и характере деятельности инфекционных больниц, а обеспечение эпидемиологического благополучия по особо опасным и природ-но-очаговым инфекциям в регионе требует постоянного внимания со стороны всех заинтересованных служб и ведомств.

В четвертой главе представлен анализ использования коечного фонда и вспомогательных подразделений ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы г. Ставрополя.

Анализ использования коечного фонда ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы свидетельствует, что за период с 2001 по 2006 год более чем на 30% возросла занятость койки и составила в 2006 году 266,8 дня

Наиболее эффективно использовался коечный фонд во взрослых отделениях больницы, в то время как занятость койки по детским отделениям остается низкой из-за высокого процента самовольно ушедших больных, у которых длительность пребывания на койке не превышает 1-3 дня.

Несмотря на это, удельный вес пациентов детских отделений ежегодно превышает взрослый контингент больных и составляет более половины общей доли всех пациентов (в 2003 году - 55,2%, в 2004 - 55,5%, в 2005 - 57,5%, в 2006 - 52,3%).

В течение изучаемого периода на 8,3 пункта увеличился оборот койки (с 20,3 в 2003 до 28,6 в 2006 году). Было выявлено, что рост показателя оборота койки во всех отделениях больницы происходил главным образом не за счет уменьшения средней длительности лечения, а за счет снижения ее простоя и увеличения числа дней работы койки в году.

На протяжении всего исследуемого периода наблюдалась тенденция роста госпитализации сельских жителей (более чем в 1,5 раза), что можно объяснить ростом числа инфекционных заболеваний у данной категории населения.

Результаты анализа работы гепатологических центров больницы свидетельствуют о нарастании числа больных с хроническими формами вирусных гепатитов. При этом у взрослых наиболее существенный рост отмечается среди больных с хроническими формами гепатита С, а среди детей с гепатитом В.

Отмечается неуклонный рост числа госпитализаций детей с различной внутриутробной инфекцией (цитомегаповирусная инфекция, микст-инфекция и др.). Это, в свою очередь, требует привлечения постоянного потока финансирования для проведения диагностики на основе общепринятых критериев (ИФА и ПРЦ - лаборатории) и современной этиотропной терапии.

От уровня производительности и технологичности лабораторной службы, ее высокой диагностической значимости при ряде инфекционных заболеваний во многом зависит общая эффективность деятельности инфекционной больницы.

Анализ показателей деятельности вспомогательной службы свидетельствует, что за последние 4 года на фоне роста общего числа проводимых исследований (увеличение составило 6,7%) сокращается доля общеклинических исследований (на 22,2%), и увеличиваются объемы высокоинформативных видов исследований- иммуно-ферментных в 11 раз, биохимических в 2 раза.

Объем исследований, проводимых бактериологической лабораторией за период с 2003 по 2006 годы, имеет устойчивую динамику роста, за изучаемый период темп прироста составил 59,5%, причем наблюдается устойчивое сокращение доли бактериологических исследований при росте удельного веса серологических и санитарко-бактериологических анализов. Это связано как с увеличением потребности отделений в диагностических исследованиях, в связи с ростом госпитализации, так и с расширением спектра лабораторных исследований в результате применения нового оборудования и непрерывного совершенствования диагностического процесса.

Было выявлено сокращение на 22,7% числа исследований, приходящихся на 1 пролеченного больного, проведенных в клинико-диагностической лаборатории, и ростом такового в бактериологической лаборатории базового ЛПУ на 16,1% за изучаемый период времени. Во многом это объясняется внедрением протоколов ведения больных в ЛПУ, а также недостатком финансовых средств в 2006 г. на закупку дорогостоящих реактивов.

В пятой главе дано экономическое обоснование потребности в финансовых средствах с учетом особенностей деятельности инфекционной больницы.

Важным и сложным в современных условиях является вопрос достаточного и бесперебойного финансирования лечебно-профилактических учреждений, а самым ответственным направлением их финансово-хозяйственной деятельности становится поступление и распределение финансовых ресурсов.

Ставропольская краевая инфекционная больница с 2003 года работает в системе ОМС и финансируется в настоящее время из 3-х источников: из бюджета, средств обязательного медицинского страхования и средств, полученных от реализации платных услуг населению (рис. 3).

2003 2004 2005 2006

Я Платные медицинские услуги Я ОМС Бюджет

Рис. 3. Структура источников финансирования ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы г. Ставрополя за 2003-2006 гг. (%)

Наиболее значительна в финансировании Краевой клинической инфекционной больницы роль средств ОМС, на долю которых приходится большая часть всех финансовых поступлений.

В течение изучаемого периода изменялась структура финансового обеспечения базового ЛПУ из различных источников: в частности, уменьшалось финансирование из средств ОМС (с 70% в 2003 году до 53% в 2006 г.), и росло из года в год бюджетное финансирование (с 23% в 2003 году до 41% в 2006 г.). Доходы от реализации платных услуг на протяжении анализируемого периода колебались от 4,1% в 2003 г. до 6,7 % в 2006 г.

Было выявлено, что переход инфекционной службы к работе в условиях ОМС способствовал резкому сокращению ее финансирования по основным статьям, что в основном связано с поступлением финансовых средств за фактически выполненные объемы работ по утвержденным нормативам (госзаказ) на каждую статью.

В то же время проведенный анализ показал, что структура финансовых средств по основным статьям расходов в разрезе каждого из источников финансирования в течение 2003-2006 гг. оставалась достаточно стабильной. Наиболее высокая доля расходов за счет средств бюджета приходилась на оплату коммунальных услуг и услуг по содержанию помещений, а также на капитальный ремонт.

В структуре расходования средств ОМС на первом месте находятся расходы на оплату труда с начислениями (46,9%); на втором- медикаменты и перевязочные средства (36,7%); на третьем- закупка продуктов питания (12,0%), четвертую позицию занимают прочие расходы (4,4%), куда вошло и приобретение мягкого инвентаря.

Финансовые средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, после уплаты налогов в соответствии с действующим законодательством, оплаты коммунальных услуг и других обязательных платежей направляются на расходы, связанные с уставной деятельностью ККИБ, в т.ч. до 60% средств - в фонд оплаты труда, остальные средства - на приобретение медицинского оборудования, хозяйственного инвентаря, медикаментов, оплату работ по текущему ремонту, транспортных услуг и др.

Было выявлено, что сегодня бюджетных средств недостаточно даже на оплату коммунальных услуг и содержание помещений. Соответственно, данные статьи затрат приходится покрывать за счет средств, получаемых от реализации платных услуг, что в свою очередь уменьшает возможность использовать последних для приобретения оборудования и обеспечения других хозяйственных расходов. Нами показано, что из года в год увеличивается процент недофинансирования больницы из средств ОМС.

В то же время было показано отсутствие четкой структуры расходов, необходимых для осуществления текущей деятельности инфекционной больницы в разные годы: в два раза вырос удельный вес затрат на продукты питания, резко увеличилась (с 8,3% в 2005 г. до 30,8% в 2006 г.) доля прочих хозяйственных расходов, потребность в которых возросла в связи со вспышкой кишечных инфекций и др.

Проведенные расчеты показали, что в целях обеспечения экономической стабильности работы больницы стоимость одного койко-дня в детских отделениях должна составлять 1247,8 рубля вместо 748,7 руб., а во взрослых отделениях возрасти с 636,7 до 1061,22 рубля (табл.)

Таблица

Стоимость койко-дня и затраты на лечение больных по отделениям ГУЗ ККБ за 2006 год

Наименование отделения Фактическая стоимость койко-дня (руб.) Фактические затраты (тыс. руб.) Необходимая стоимость койко-дня (руб.) Необходимые затраты (тыс. руб.)

Взрослое (гепатиты и др.) 636,74 13633,2 1061,22 22721,7

Детское (гепатиты, ВУИидр.) 748,71 14633,5 1247,83 24388,9

Детское (кишечные инфекции) 748,71 13324,8 1247,81 22207,2

Взрослое (кишечные инфекции) 636,74 12867,2 1061,22 21445,1

Реанимация 1935,00 2703,2 3225,63 4506,2

Итого: 57161,9 95269,1

Все возрастающий дисбаланс между фактическим финансированием медицинского учреждения и требуемым объемом финансовых средств привел к увеличению общего процента недофинансирования больницы с 30% в 2005 году до 40% в 2006 году и поставил ее на грань выживания. В такой ситуации необходима разработка комплекса мероприятий, направленных на совершенствование финансирования медицинского учреждения, основным из которых при их разработке является учет особенностей деятельности инфекционной больницы. В частности, планирование финансирования ЛПУ необходимо осуществлять с учетом особенностей оказания качественной медицинской помощи во время вспышек инфекционных заболеваний и готовности больницы к оказанию медицинской помощи.

При возникновении вспышек дополнительные финансовые средства должны расходоваться, в первую очередь, на организацию дезинфекционного режима, защиту персонала от инфекции, на командировки при оказании выездной помощи больным, а также на лечебно-профилактические мероприятия сотрудникам, оплату транспортных расходов и услуг связи с территориями возникновения вспышек. Также требуют увеличения такие статьи затрат, как приобретение оборудования, продуктов питания, мягкого инвентаря.

Было показано, что больнице на мероприятия по локализации вспышек инфекционных заболеваний в 2006 году дополнительно требовалось 10 млн. 500 тыс. рублей, в т.ч. 3800,3 тыс. руб. из средств бюджета и 6000,0 тыс. руб. из средств ОМС. Общая потребность в финансовых средствах для оказания в полном объеме качественной медицинской помощи, включающая необходимые затраты на текущую деятельность медицинского учреждения и дополнительные средства при возникновении вспышек инфекционных заболеваний, составила 105 млн. 769 тыс. рублей.

В целом, проведенный анализ поступления и использования финансовых средств Краевой инфекционной больницы выявил определенные тенденции в их распределении с учетом особенностей ее деятельности, что было учтено нами при разработке предложений по совершенствованию финансирования инфекционной больницы. При этом предусмотрены различные его сценарии: одноканальное финансирование инфекционных больниц как из средств бюджета, так и ОМС; смешанное финансирование с учетом использования вышеназванных источников.

Реализация предположенных нами принципов финансирования инфекционных больниц будет способствовать более рациональному использованию имеющихся ресурсов, улучшению санитарно-эпидемиологического благополучия на территории, удовлетворению потребности населения в качественной и эффективной медицинской помощи.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Ставропольский край по целому ряду инфекционных заболеваний входит в число эпидемиологически неблагополучных регионов России. На территории Ставропольского края имеют место вспышки таких особо опасных при-родно-очаговых инфекций, как туляремия, лептоспироз, бруцеллез, сибирская язва, геморрагическая лихорадка, заболеваемость которыми нередко превышает таковую в Южном Федеральном округе и в Российской Федерации. Вспышки этих инфекций требуют принятия неотложных мер по их локализации и ликвидации возникающих очагов, сопровождаются большими финансовыми вложениями, значительным экономическим ущербом и реально сказываются на объеме и характере деятельности инфекционных больниц.

2. Деятельность инфекционных больниц имеет целый ряд особенностей, таких как волнообразный или циклический характер работы в соответствии с ростом тех или иных инфекций, возникновением вспышек. Анализ использования коечного фонда ГУЗ Краевой клинической инфекционной больницы свидетельствует о росте занятости койки в течение изучаемого периода на 30%. Выявлено, что рост показателя оборота койки во всех отделениях больницы происходил главным образом не за счет уменьшения средней длительности пребывания больного, а за счет снижения простоя койки и увеличения числа дней работы койки в году.

3. Экономический анализ деятельности ГУЗ ККИБ показал, что данное ЛПУ финансируется из 3-х источников: бюджета, средств обязательного медицинского страхования и средств, полученных от реализации платных услуг населению. Переход инфекционной службы к работе в условиях ОМС способствовал резкому сокращению ее финансирования по основным статьям, чю в основном связано с поступлением финансовых средств за фактически выполненные объемы работ по утвержденным нормативам (госзаказ) на каждую статью. При этом дисбаланс между фактическим финансированием медицинского учреждения и требуемым объемом финансовых средств составил 30% в 2005 году и 40% в 2006 году.

4. Распределение финансовых средств по основным статьям расходов в разрезе каждого из источников финансирования в течение 2003-2006 гг. оставалась достаточно стабильной. В то же время было выявлено отсутствие четкой структуры расходов в целом необходимых для осуществления текущей деятельности инфекционной больницы в разные годы, что связано с возникновением вспышек различных инфекций.

5. С учетом вспышек инфекционных заболеваний в целях обеспечения экономической стабильности работы больницы и оказания качественной медицинской помощи, средняя стоимость одного койко-дня должна возрасти более чем на 60%. При этом дополнительные финансовые средства должны расходоваться в первую очередь, на организацию дезинфекционного режима, защиту персонала от инфекции, на командировки при оказании выездной помощи больным, а также на лечебно-профилактические мероприятия сотрудникам, оплату транспортных расходов и услуг связи с территориями возникновения вспышек.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

С учетом развития нормативно-правовой базы и возможных местных особенностей целесообразно предусмотреть следующие основные варианты финансирования инфекционных больниц:

1. Реорганизация системы финансового обеспечения инфекционных больниц с переходом на одноканальное финансирование преимущественно из средств бюджета по фактическим затратам;

2. Переход на одноканальное финансирование через систему ОМС с формированием полного тарифа и включением в него затрат по соответствующим статьям, обеспечивающих функционирование больницы в режиме ожидания;

3 Создание системы финансирования, при которой все текущие затраты будут производиться из средств ОМС, а готовность больницы для эпидемиологической локализации вспышек инфекций - обеспечиваться в соответствии с проведенными нами расчетами за счет средств бюджета.

Также в целях улучшения финансового обеспечения деятельности инфекционных больниц рекомендуется:

- изменение системы планирования и использование механизмов финансового менеджмента в их деятельности во время локализации вспышек инфекционных заболеваний,

- разработка нормативной базы, регламентирующей финансовое обеспечение «коек ожидания»;

- разработка системы целевого направления и использования средств в инфекционных больничных учреждениях, полученных от штрафных санкций, наложенных на лиц, ответственных за возникновение вспышки инфекционного заболевания.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- II международной конференции «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями», г. Санкт-Петербург, сентябрь 1998 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва, апрель 2006 г.;

- VII межгосударственной научно-практической конференции «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении», г Оболенск, октябрь 2006 г.;

- VII съезде инфекционистов России, г.Нижний Новгород, октябрь 2006 г;

- коллегии Министерства здравоохранения Ставропольского края «Итоги 2006 года», г. Ставрополь, ноябрь 2006 г.;

- IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, Москва, май 2007 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва, апрель 2008 г.;

- на научной межкафедральной конференции Ставропольской медицинской академии, г Ставрополь, апрель 2008 г.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Боблов А.Н., Зубков Ю.П. Динамика заболеваемости вирусными гепатитами В и С в Ставропольском крае. Новые организационные подходы к решению проблемы // Вторая межд. конф. «Идеи Пастера в борьбе с инфекциями» ин-т им. Пастера, Санкт-Петербург, 1998. - С. 80-81.

2. Савин В.П., Боблов А.Н. Экологические аспекты лептоспироза в Ставропольском крае (труды международного форума по проблемам науки, техники, образования). Москва, декабрь 2004. Том III. - С. 84-85.

3. Боблов А.Н. Эффективность использования коечного фонда инфекционной больницы // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2006.- № 1. - С. 36-39.

4. Санникова И.В., Сысолятина Г.В., Федосова Т.Н., Боблов А.Н. Организация медицинской помощи в условиях подъема заболеваемости Крымской-Конго геморрагической лихорадки в Ставропольском крае // Мат. VII межго-суд. научно-практ. конф. «Чрезвычайные ситуации международного значения в Общественном здравоохранении в решениях Санкт-Петербурского саммита «Группа восьми» и санитарная охрана территорий государств-участников Содружества независимых государств». - Оболенск, 2006. - С. 60-62.

5. Боблов А.Н., Горбунков В.Я. Новые подходы к организации медицинской помощи в инфекционной больнице // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2007. - Вып.З. - С. 37-39.

6. Боблов А.Н., Соловьева Н.Б., Козаченко O.A. Поступление и использование финансовых ресурсов инфекционной больницы // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, 2007. - Вып. 5. - С. 51-54.

7. Боблов А.Н., Козаченко O.A., Соловьева Н Б. Деятельность лабораторной службы инфекционной больницы // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН-Вып.6.2007,- С. 118-122.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПДД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать ЛО l*-o2i. Заказ № P-J-f- f£>Q?tc^.

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 тел 917-04-74