Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города

На правах рукописи

ШПАКОВСКАЯ Людмила Рафаиловна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена нз кафедре общественного здоровья и здравоохранения Г'ОУ «Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Петрова Наталья Гурьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шапиро Клара Ильинична доктор медицинских наук профессор Микиртичан Галина Львовна

Ведущее учреждение: ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ

Защита диссертации состоится "¿У " 2003 г.

в _часов на заседании Диссертационного совета К 208.087.01 при ГОУВПО

«Саша-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 194100 Санкт-Петербург, Литовская ул., д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Автореферат разослан 2003 ]

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.Здоровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определяется рядом обстоятельств. Во-

первых, отчетливой тенденцией к увеличению заболеваемости туберкулезом и_____________

смертности-от него. В 1999 г. ВОЗ объявила о том, что в мире наблюдается повторный подъем заболеваемости туберкулезом, и это становится глобальной чрезвычайной проблемой (Шилова Л.В., 1999). В полной мере это проявляется в России в целом и в отдельных регионах (Н.С. Козич, Цыбусов В.П., 1997; Кашин В.И., 1997; Егоров Б.А., Николаев В.П., 2000; Варданян А.А., 2001).

Вторым аспектом проблемы является необходимость повышения качества медицинской помощи вообще и фтизиатрической в частности. Необходимо отметить, что первоначальным и обязательным элементом системы обеспечения качества является его четко намеченный контроль (X. Вуори, 1987). Несмотря на обилие имеющихся статистических данных, в настоящее время весьма трудно оценить качество результата по набору имеющихся статистических критериев, которые весьма неоднозначны, а подчас и недостоверны (Железняк Е.С. и соавт., 1999). При отсутствии четких стандартов и единых методических подходов снижается объективность такого механизма контроля качества, как экспертные оценки (Захаров И.А. и соавт., 2000). Единичные работы касаются оценки качества медицинских услуг с точки зрения их потребителя в противотуберкулезной службе. Таким образом, разработка адекватной системы контроля качества фтизиатрической помощи - весьма важная на современном этапе задача.

Цель исследования - разработка системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города.

Задачи исследования:

• Проанализировать основные статистические показатели, характеризующие уровень организации и эффективности работы противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга.

• Провести выборочный экспертный анализ качества ведения больных туберкулезом в амбудаторно-поликлинических и стационарных условиях, включая случаи позднего выявления туберкулеза и смерти больных от данного заболевания.

• Изучить мнение врачей - фтизиатров и пациентов о качестве оказания медицинской помощи больным с туберкулезом на современном этапе.

• Разработать оценочные критерии качества медицинской помощи больным фтизиатрического профиля, систему их анализа, оценки и контроля.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на современном этапе в таком мегаполисе как Санкт-Петербург проведен анализ уровня организации и качества медицинской помощи больным с туберкулезом, включая систему показателей, характеризирующих работу противотуберкулезной службы; экспертную оценку ведения больных с туберкулезом, в том числе анализ случаев неэффективного лечения больных, причин запущенности туберкулезного процесса, летальных исходов от данной патологии; социологический

анализ мнений врачей фтизиатрических учреждений Санкт-Петербурга и пациентов о проблемах организации и путях совершенствования фтизиатрической помощи. Впервые на современном этапе разработана система контроля качества фтизиатрической помощи в условиях крупного города.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что полученные на ее основе результаты являются информационной основой для принятия конкретных управленческих решений, направленных на улучшение контроля и повышения качества фтизиатрической медицинской помощи на уровне Российской Федерации, субъектов Федерации и отдельных лечебно-профилактических учреждений.

Результаты исследования использованы при разработке Методических указаний № 2000/185 «Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза», утвержденных Министерством здравоохранения РФ 28 сентября 2001, согласованных с Департаментом государственного санитарно-эпидемиологического надзора и Управлением научно-исследовательских медицинских учреждений РФ.

Кроме того, результаты исследования положены в основу справочно-аналитической системы (Свидетельство на полезную модель № 18592, зарегистрированную в Государственном реестре полезных моделей РФ 27 июня 2001), использованной при создании мониторинга туберкулеза в Санкт-Петербурге.

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу противотуберкулезных учреждений Северо-Западного региона, Городского противотуберкулезного диспансера Санкт-Петербурга, противотуберкулезных диспансеров Калининского, Красногвардейского, Центрального, Невского и Пушкинского районов и используются также в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы. Основные результаты исследования доложены на IX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1-4 ноября 1999); Региональной научно-практической конференции «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века» (Санкт-Петербург, 17 ноября 1999); Российской конференции с международным участием «Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза» (Москва, 18-20 сентября 2000); X национальном конгрессе по болезням органов дыхания (С.Петербург, 1-4 ноября 2000); XI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 9—13 ноября 2001); Городской научно-практической конференции «Причина смерти - туберкулез» (29 ноября 2001 ); совещании главных врачей противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга (1 марта 2002); Региональном совещании руководителей противотуберкулезной службы Северо-Запада «О состоянии противотуберкулезной помощи населению в 2001 году и задачах на 2002-2007 годы» (25-26 апреля 2002); заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (6.12.2002 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

■ Характеристика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу как результирующего критерия качества фтизиатрической помощи.

а Результаты экспертной оценки качества ведения больных туберкуле- -------

зом. ----------------

□ Мнение производителей и потребителей медицинских услуг о состоянии и проблемах фтизиатрической помощи.

В Система контроля качества работы фтизиатрической службы в условиях крупного города.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена па 194 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических предложений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 65 таблицами, 67 рисунками. Список литературы включает 203 источника, в том числе 132 отечественных и 71 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы его цели и задачи, показана научная новизна и практическая значимость работы, выносимые на защиту положения.

В первой главе анализируется многолетняя динамика заболеваемости и смертности от туберкулеза в России и ряде зарубежных стран, основные факторы, определяющие эпидемиологию туберкулезного процесса, характеризуется история и современные проблемы функционирования противотуберкулезной службы.

Во второй главе представлены база и методика исследования. Для обеспечения системного подхода к анализу и оценке качества медицинской помощи больным туберкулезом, эффективности фтизиатрической службы базой исследования были выбраны как все противотуберкулезные учреждения Санкт-Петербурга, так и (преимущественно) Городской противотуберкулезный диспансер (ГПТД).

Всего в городе фтизиатрическую помощь осуществляют 17 противотуберкулезных диспансеров и 2 специализированных кабинета. В десяти диспансерах имеются стационары дневного и круглосуточного пребывания. Кроме того, специализированная помощь больным туберкулезом оказывается в двух туберкулезных больницах, двух туберкулезных санаториях для взрослых и четырех -для детей.

Все противотуберкулезные учреждения города, имея различную административную подчиненность, методически подчиняются ГПТД, который является многофункциональным учреждением, оказывающим лечебную и консультативную помощь больным туберкулезом; методическую помощь противотуберкулезным и другим лечебно-профилактическим учреждениям; ведущим научные исследования по различным разделам фтизиатрии.

Он имеет в своем составе: организационно-методический отдел; централизованную бактериологическую лабораторию, обслуживающую все лечебно-профилактические учреждения города; службу лучевой диагностики; стационар на 410 коек; амбулаторную службу, рассчитанную на 400 посещений в смену и представленную (легочным отделением для взрослых, детским легочным отделением, отделением внелегочного туберкулеза, консультативно-диагностическим отделением); клинико-диагностическую лабораторию.

Укомплектованность физическими лицами в целом по учреждению составляет 56%, самый высокий процент укомплектованности среди врачей - 78%, самый низкий (33%) - среди младшего медицинского персонала.

Следует отметить высокий уровень квалификации персонала, работающего в диспансере. Так, среди врачей 72% имеют квалификационные категории, в том числе высшую - 39%, первую - 22%, вторую -11%. Пять врачей имеют ученую степень кандидата медицинских наук. Среди среднего медицинского персонала имеют квалификационные категории 77%, в том числе высшую - 60%, первую - 16%, вторую - 3%.

Организационно-методический отдел координирует работу противотуберкулезных учреждений, подчиненных Комитету по здравоохранению, учреждений общей лечебной сети, центров Госсанэпиднадзора, поддерживает тесную связь с ведомственными организациями (медицинскими службами железной дороги, ГУВД, ГУИН), НИИ фтизиопульмонологии, профильными кафедрами медицинских ВУЗов, МАЛО.

Важнейшим направлением работы организационно-методического отдела Городского противотуберкулезного диспансера является управление контролем качества оказания всех видов специализированной фтизиатрической помощи через систему централизованных диагностических комиссий. Опыт работы комиссий был одобрен информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации №23/Х1-153 от 19 ноября 1981 года и положен в основу «Методических указаний» Минздравмедпрома России №324 от 22 ноября 1995 года.

На базе ГПТД работают следующие комиссии: городская консультативная комиссия по контролю над диагностикой малых форм туберкулеза органов дыхания; по контролю над эффективностью и качеством лечения впервые выявленных больных деструктивным туберкулезом органов дыхания; по контролю над диагностикой и лечением впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков; по контролю над диагностикой и лечением внелегочных форм туберкулеза; по отбору детей и подростков в специализированные детские оздоровительные учреждения; по разбору случаев смерти от туберкулеза больных, не состоявших на учете в диспансерах и состоявших на учете менее года.

В состав комиссий входят квалифицированные специалисты (фтизиатры, рентгенологи, педиатры, хирурги, онкологи, специалисты по внелегочному туберкулезу, представители кафедр фтизиатрии медицинских ВУЗов).

Консультативные комиссии являются постоянно действующими семинарами по повышению квалификации врачей-фтизиатров города. Они обеспечивают

унифицированный подход к диагностике и лечению туберкулеза, способствуют снижению числа диагностических ошибок. Ежегодно на заседаниях комиссий рассматриваются от 7700 до 8000 случаев туберкулеза.

В изменившихся социально-экономических условиях проводится реоргани-------------

зация работы комиссий с дифференцированным подходом к каждому больному или группе больных. Важным звеном централизованного управления должна стать организуемая в ГПТД при участии автора система эпидемиологического мониторинга туберкулеза, основанная на персональном учете каждого больного.

При разработке методики исследования мы руководствовались общепринятыми подходами к контролю качества медицинской помощи. В частности, более подробно с использованием метода экспертных оценок анализировалось процессуальное качество. Среди всей совокупности больных для углубленного анализа были выбраны наиболее тяжелые контингенты: больные с деструктивными формами туберкулеза, у которых проведенное лечение было неэффективным, и умершие от туберкулеза (объем исследования соответственно составил 261 и 365 единиц наблюдения).

Результативное качество оценивалось на основании анализа уровня и динамики основных эпидемиологических показателей, полученных (в том числе) на основании вышеупомянутого регистра. То есть, по сути, была изучена эффективность фтизиатрической помощи на уровне субъекта Российской Федерации (генеральная совокупность).

Кроме того, в работе использован социологический метод: изучено мнение пациентов (лечившихся амбулаторно и в стационаре) и врачей-фтизиатров о состоянии медицинской помощи больным туберкулезом, существующих проблемах ее организации, причинах неэффективности лечения, возможных направлениях совершенствования фтизиатрической службы. Было опрошено 70 врачей и 110 пациентов. Для проведения исследования было разработано 7 первичных учетных документов. Общий объем вторичного исследования составил 5118 единиц.

Статистическая обработка полученных данных проводилась по общепринятым методикам (достоверность результатов оценивалась с помощью t-критерия). В ходе обработки было получено и проанализировано 360 статистических таблиц.

Третья глава посвящена анализу показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в Санкт-Петербурге, как результирующего критерия качества фтизиатрической помощи.

В Санкт-Петербурге, начиная с 1992 г., отмечается рост заболеваемости всеми формами туберкулеза постоянных жителей. Лишь в течение последних др.ух лет наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости, который составил в 2001 году 35,1 на 100 тыс. населения.

С 1994 года наряду с показателем заболеваемости туберкулезом постоянных жителей Санкт-Петербурга начинает исчисляться показатель заболеваемости туберкулезом по территории. При расчете этого показателя учитываются все впервые заболевшие туберкулезом в текущем году, включая постоянных жите-

лей, мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, лиц без определенного места жительства и лиц, находящихся в местах лишения свободы на данной территории. Территориальная заболеваемость туберкулезом в Санкт-Петербурге в 2001 г. впервые за много лет снизилась по сравнению с 2000 годом на 10,4% и составила 44,0 на 100 тыс. населения.

По сравнению с аналогичным показателем по Российской Федерации в целом, ситуация в Санкт-Петербурге значительно благоприятнее. Если до 90-х годов разница в показателях составляла 15-20%, то в настоящее время территориальная заболеваемость в Санкт-Петербурге в 1,5—2 раза ниже, чем в Российской Федерации.

Сравнительно высокий уровень территориальной заболеваемости обусловлен, в первую очередь, контингентом заболевших в учреждениях пенитенциарной системы и социально-дезадаптированных лиц. В настоящее время на долю этих лиц приходится 14,3% впервые выявленных больных.

Характеризуя возрастную структуру впервые заболевших туберкулезом в период с 1992 по 1997 гг., следует отметить, что среди мужчин преобладали, составляя 41,1-48,3%, лица 40-59 лет; среди женщин - лица возрастной группы 20-39 лет (39,7-42,9%).

С 1999 года в соответствии с распоряжением Министерства Здравоохранения РФ были разукрупнены возрастные интервалы, по которым анализируются основные эпидемиологические показатели. по туберкулезу. В этот период большинство заболевших мужчин составили лица 25-54 лет (с практически равным удельным весом пациентов 25-34, 35-44, 45-54 лет). Среди впервые заболевших туберкулезом женщин наибольшую долю составили лица 25-44 лет (19,6-22,7%).

Социальную природу данного заболевания подтверждают следующие данные: среди впервые заболевших 51% больных являются неработающими, 1,2%-лица без определенного места жительства, 10,8% имеют зарегистрированный диагноз хронического алкоголизма, 20% больных страдают бытовым пьянством. Это накладывает отпечаток и на выявление больных, и на дальнейшее их лечение и диспансерное наблюдение.

Заболеваемость туберкулезом детей в Санкт-Петербурге с 1992 года возросла более чем в 2 раза и в 2001 году составила 17,2 на 100 тыс. детского населения, заболеваемость подростков - в 2 раза, составив 20,4 на 100 тыс. населения.

Однако за последние три года наметилась положительная динамика показателей. Важно отметить также, что из общего числа впервые заболевших туберкулезом на долю детей и подростков приходится 8,3%.

В структуре впервые выявленных больных туберкулезом всех локализаций преобладает (составляя более 90%) туберкулез органов дыхания. Начиная с середины 90-х годов, доля внелегочного туберкулеза снижается, и в 2001 году она составила 7,4%.

Клиническая структура туберкулеза органов дыхания в течение последних пяти лет изменилась мало. В ней преобладает инфильтративный туберкулез легких (57%), далее следует диссеминированный туберкулез легких (15,6%) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (10,8%).

В структуре внелегочных форм туберкулеза за последние пять лет не наблюдается постоянной тенденции. Преобладающими в ней за анализируемый период является туберкулез' лимфоузлов (28,5%), мочеполовой системы (15,4%), женских половых органов (14,6%), глаз (13,8%), костей и суставов (11,5%).___________________

Как известно, выявление больных туберкулезом происходит либо по обращаемости, либо при профилактических осмотрах. В последние годы снижается доля больных, выявленных профилактически (с 51,8% в 1997 году до 49,3% в 2001 году), особенно среди подростков.

Как неблагоприятную следует отметить тенденцию к увеличению инфици-рованности микобактериями туберкулеза детского и подросткового населения, которая увеличилась с 1992 по 2001 г. почти в 4 раза и составила 20,4% и 43,2% соответственно. Рост показателя инфицированное™ микобактериями туберкулеза детей и подростков является индикатором истинного количества бациллярных больных среди населения и подтверждает наличие скрытого резервуара инфекции.

Не менее важным фактором предрасположенности к заболеванию туберкулезом и возможным резервуаром инфекции являются лица с остаточными изменениями в легких после ранее перенесенных заболеваний органов дыхания. Эти лица наблюдаются в противотуберкулезных диспансерах по УП-А и УН-Б группам диспансерного учета и составляют 0,6% всего населения города (29520 человек). Заболеваемость из контингентов УИ-Б группы диспансерного учета в 2001 году составила 0,44 на 100 тыс. или 1,4% от всех впервые выявленных больных.

Как в эпидемиологическом плане, так и с точки зрения оптимизации и дифференциации противотуберкулезных мероприятий важное значение имеет анализ уровня заболеваемости в разных районах города. Необходимо отметить значительные, статистически значимые (р<0,05) различия показателя в районах города. Максимальный его уровень в 2001 г. отмечался в Колпино (54,3 на 100 тыс. населения) и Кронштадте (57,9), а также в центральных районах города — Адмиралтейском (59,6), Кировском (42). Одними из самых «благополучных» районов являются Московский, Курортный, Приморский, Пушкинский, где заболеваемость существенно ниже городского уровня. К среднему уровню приближаются показатели в Василеостровском, Калининском, Фрунзенском районах.

Болезненность туберкулезом относится к числу наиболее важных в ряду показателей, определяющих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и качество работы противотуберкулезных диспансеров. За последние 5 лет уровень болезненности снизился на 7,6%- с 174,5 в 1997 г. до 162,2 на 100 тыс. населения в 2001 г.

Наиболее важной в эпидемиологическом отношении является группа больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, так как именно она является основным источником заражения окружающих. За последние годы относительно стабильной является доля больных фиброзно-кавернозным туберкулезом среди контингентов противотуберкулезных диспансеров (5,3%-5,8%). Свидетельством высокого качества работы противотуберкулезных диспансеров с контин-

тентами активных больных является увеличение показателя клинического излечения как от туберкулеза органов дыхания — с 18,7 до 23,4%, так и от внеле-гочного туберкулеза — с 19,7 до 23,7% за последние пять лет. Показатель смертности среди постоянных жителей Санкт-Петербурга за данный период увеличился на 25% и составил 8,0 на 100 тыс. населения в 2001 году. 73,9% умерших - это больные, страдающие фиброзцо-кавернозным туберкулезом, наименьшая доля (4,5%) приходится на больных казеозной пневмонией.

Наиболее неблагоприятные тенденции в эпидемиологической обстановке по туберкулезу отражает увеличение удельного веса среди умерших от туберкулеза лиц, состоящих на учете в противотуберкулезных диспансерах менее 1 года, и удельного веса умерших, диагноз которым был установлен посмертно. При колебаниях за последние 10 лет первый показатель имеет общую тенденцию к снижению, второй - к росту. Эти показатели свидетельствуют о том, что часть больных туберкулезом выявляется на поздних стадиях процесса, успев заразить значительное число окружающих лиц.

В последние 10 лет отмечено увеличение доли случаев смерти от туберкулеза вне лечебных учреждений, что свидетельствует о снижении эффективности противотуберкулезных мероприятий в очагах туберкулезной инфекции и является неблагоприятным эпидемиологическим признаком, так как в терминальном периоде происходит максимальное выделение больными микобактерий туберкулеза и, естественно, такие больные являются источником заражения окружающих.

Инвалидность по туберкулезу в Санкт-Петербурге в расчете на 100 тыс. населения за 5 лет увеличилась с 39,1 до 43,7 на 100 тыс. населения (т.е. возросла на 10,5%). Первичный выход на инвалидность колеблется в пределах 10,0-10,8 на 100 тыс. населения.

Одним из важных в эпидемиологическом отношении является показатель абациллирования впервые выявленных больных, который увеличился в 2001 году (по сравнению с 2000 годом) на 2,9% и составил 88,0%. Несколько снизился в 2001 году процент закрытия полостей распада, хотя он по-прежнему остается на сравнительно высоком уровне.

В четвертой главе приведены результаты анкетирования пациентов. Среди опрошенных пациентов большинство (73,7%) состояли на учете не более 5 лет; 12,1% - 5-10 лет; 14,1% - свыше 10 лет. Более длительным был указанный период у женщин.

Состояние своего здоровья оценивают как хорошее 28,3% пациентов, удовлетворительное - 53,5%, плохое - 18,2%. Большая неудовлетворенность здоровьем имела место среди женщин. Если при длительности наблюдения до 5 лет плохим считали свое здоровье 16,4% респондентов, то при длительности свыше 10 лет - 35,7% (р<0,05).

Характеризуя качество своего питания, лишь треть респондентов (35,4%) считала его хорошим; 51,5% - удовлетворительным; 13,1% - плохим (последний показатель был максимальным среди учащихся - 28%). Важно отметить, что если при хорошем и удовлетворительном питании только 11,5% респондентов оценили свое здоровье как плохое; то при плохом - 61,5% (р<0,01).

На наличие вредных привычек указали лишь 42,5% опрошенных, в том числе на курение - 40%, на злоупотребление алкоголем - 2,5%. Среди лиц, имеющих разный социальный статус наиболее высокий показатель среди рабочих (70%). _________________________________________________________________________________________________________

Большинство респондентов (74,8%) проживало в отдельной квартире; 17,2%- в коммунальной; 8,1% - в общежитии. При этом отдельная комната была у 59,6% опрошенных. По числу совместно проживающих членов семьи респонденты распределились следующим образом: жили одиноко - 17,2%; вдвоем - 22,2%; втроем - 17,2%; вчетвером - 17,2%; большее число членов семьи отмечалось у 20,2% респондентов. В 37,4% случаев совместно с респондентами проживали дети.

Преимущественно (в 72,7% случаев) те или иные сведения о заболевании пациенты почерпнули у медицинских работников; в 7,7% - от родственников и знакомых; в 7,1% - из книг, брошюр, плакатов; в 13,1% указывалось несколько источников. Имеющиеся знания считали достаточными 45,5% респондентов; недостаточными - 54,5%.

На вопрос о том, знают ли респонденты об инфекционном характере заболевания, положительно ответило подавляющее большинство опрошенных (97%). Меньшей (60,6%) была доля положительных ответов на вопрос о том, знают ли респонденты, что рентгенофлюорографическое исследование является единственным методом раннего выявления туберкулеза легких у взрослого.

До постановки на учет в диспансер ежегодно делали рентгенофлюорографическое исследование лишь 40,4% пациентов; один раз в два года - 24,2%; эпизодически (при обращении в поликлинику) - 23,2%; не делали 5 лет и более -12,1%. При этом 41,4% респондентов отметили, что обследовались осознанно и с охотой; 34,3% забывали о необходимости рентгенофлюорографического исследования; 10,1% не проходили обследование, так как никто не предлагал; 4,1% боялись облучения.

Возможными причинами своего заболевания 31,3% респондентов считали контакт с туберкулезными больными; 13,1% - плохое питание; 6,0% - вредные привычки; 14,1% - незнание мер профилактики; 20,2% указали другие причины; 15,2% - несколько причин.

Среди лечившихся в стационаре 11,7% отметили, что вынуждены были самостоятельно приобретать какие-либо медикаменты. При амбулаторном лечении назначенные медикаменты большинство (82,8%) респондентов получило бесплатно; 3% покупали самостоятельно; 14,1% как получали бесплатно, так и приобретали самостоятельно.

Назначенный курс лечения 80,6% пациентов выполняли регулярно; 14,3% -нерегулярно; 5,1% - не выполняли. Важно подчеркнуть, что среди оценивших свое здоровье как хорошее и удовлетворительное доля регулярно принимавших химиопрепараты была выше (84,6%), чем среди считавших его плохим (66,7%).

В течение последнего года не посещали участкового фтизиатра 10,1% пациентов, 32,3% посетили его 1-2 раза, 16,2% - 3-5 раз, 41,4% - более 5 раз.

Профессиональные качества фтизиатра считали отличными 40,4% респондентов; хорошими - 43,4%; удовлетворительными - 10,1%; 6,1% респондентов

не ответили на данный вопрос. Большинство респондентов (85,9%) считали, что лечащий врач относится к ним внимательно; 11,1% отметили недостаточную внимательность; 3% не определились в своем мнении поданному вопросу.

Отношением к себе среднего медперсонала были удовлетворены 83,8% пациентов; удовлетворены неполностью -11,1%; не удовлетворены - 5,6%.

Хлорамин и другие дезинфицирующие средства получали 66% опрошенных. При наличии вредных привычек получали дезинфицирующие средства 54,8% респондентов, а при отсутствии - 71,7%.

В произвольной форме респондентам предлагалось высказать имеющиеся у них замечания и предложения по совершенствованию фтизиатрической помощи. Необходимо отметить, что активность пациентов в высказывании таковых была невысокой. В целом на 100 опрошенных было высказано 22,5 замечаний и предложений. Замечания сводились, главным образом, к тому, что в палатах много больных, в том числе, вместе находятся лица с закрытыми и открытыми формами туберкулеза, пациенты, склонные к вредным привычкам, а также указывалось на недостаток новых высокоэффективных препаратов. Главным предложением респондентов было увеличение финансирования здравоохранения с целью повышения заработной платы медработников, укрепления материально-технической базы диспансера, приобретения эффективных препаратов.

В пятой главе приведен анализ мнения врачей о, проблеме повышения эффективности фтизиатрической помощи.

На вопрос о том, считают ли опрошенные оптимальной длительность стационарного лечения, большинство (79%) респондентов ответило положительно; 3,2% полагали, что она занижена; 9,7% полагали, что длительность лечения завышена; 8,1% не смогли определиться с ответом.

Проблему сокращения сроков пребывания больных в стационаре считали значимой 62,9% опрошенных; незначимой - 29%; 8,1% не смогли определить свою позицию по данному вопросу. Несмотря на то, что в большинстве случаев врачи признавали актуальность сокращения длительности лечения, лишь 30,7% из них считали, что лично заинтересованы в этом; 62,9% придерживались противоположной точки зрения; 6,5% не смогли дать определенный ответ. Важно подчеркнуть, что значимой считали проблему сокращения длительности лечения 66,7% заведующих отделением, 65,2% врачей и только 42,9% руководителей другого уровня.

При плановой госпитализации больных не повторяли исследования, проведенные в диспансере амбулаторно, только 13,1% респондентов; повторяли их изредка 54,1%; часто -16,4%; почти всегда - 18,2%.

Оценивая роль различных факторов, влияющих на сроки пребывания больных в стационаре, респонденты как наиболее значимые отметили нарушение режима больными, уклонение от приема препаратов; далее следовали: наличие сопутствующей патологии, непереносимость препаратов, тяжесть основного заболевания.

Оценивая роль различных руководителей больницы в повышении качества медицинской помощи и снижении средней длительности лечения, респонденты пришли к следующим выводам. При пятибалльной системе оценки роль главного врача в 31,3% случаев оценивалась на «5»; в 14,6% - на «4»; в 14,6% - на

«3»; в 39,6% - балл был более низким. В среднем он составил 3,13. Заместителю главного врача по медицинской части максимальный балл поставили в 47,2% случаев; «4» - в 20,8%; «3» - в 13,2%; менее «3» баллов - в 18,9% (сред-- ний балл - 3,89). Значимость роли заведующего отделением в 52,5% случаев была оценена в 5 баллов; в 20,3% - в «4»; в 15,2% - в «3»; в 11,9% - в 1-2 балла (средний балл - 4,08). Наконец, свою личную роль респонденты оценили следующим образом: 5 баллов - в 62,7% случаев; 4 балла - в 17%; 3 балла - в 13,6%; 1-2 балла - в 6,8%. Таким образом, наиболее значимой врачи считали свою личную роль, далее по уровню значимости следуют заведующий отделением и заместитель главного врача по медицинской части, роль других руководителей респонденты сочли менее значимой.

Большинство респондентов (70,1%) считало необходимым для повышения интенсивности' лечения введение новых, более прогрессивных технологий. Важным для сокращения длительности стационарного лечения 43,6% опрошенных врачей считали более ранний перевод больных на амбулаторное лечение, а 33,9% - их перевод в отделение сестринского ухода.

Оценивая динамику качества медицинской помощи за последние годы, треть респондентов (33,9%) считала, что за последние годы оно улучшилось, 22,6% отмечали его ухудшение, 43,6% считали, что оно не изменилось. Среди факторов, снижающих качество медицинской помощи, врачи в большинстве случаев указали на низкую заработную плату персонала, высокую текучесть кадров. Далее по уровню значимости следуют недофинансирование и в силу этого слабая материально-техническая база здравоохранения, недостаточные диагностические возможности.

Среди предложений, высказанных врачами и направленных на совершенствование фтизиатрической помощи населению, можно отметить следующие: улучшение финансирования здравоохранения, в том числе фтизиатрической помощи (его высказали 40,5% опрошенных); совершенствование контроля над лечением (17,7%); улучшение контроля над тем, как принимают лекарственные препараты больные, вплоть до принудительного лечения (за это высказались 43,6% респондентов); предоставление нуждающимся больным отдельной жилой площади (65%), расширение их льгот; создание консультативно-диагностических центров (3,2%); улучшение санитарно-просветительной работы, обязательная флюорография и диспансеризация населения (12,9%); более широкое развитие стационарзамещающих технологий (6,5%); организация более тесного взаимодействия с другими специалистами (8,1%); предоставление больших льгот врачам (3,2%).

В шестой главе представлена экспертная оценка качества медицинского наблюдения за больными туберкулезом. Экспертиза летальных случаев от туберкулеза проводилась на основании «Карты изучения летального исхода от туберкулеза». Из числа умерших большинство (76,2%) составили мужчины. Почти половина (48,8%) пришлась на долю лиц старше 50 лет; 29,9% - 41-50 лет; 15,3% -31-40 лет; 6,1% - моложе 30 лет. Основную долю (45,3%) умерших составили инвалиды, значительным был также удельный вес неработающих (31,9%) и пенсионеров (17,9%); 5% пришлось на долю служащих.

Изучение анамнеза больных показало, что почти треть из них (28,5%) болели не более года; 34,8% - 1-5 лет; 19,5% - 6-10 лет; 17,3% - более 10 лет. В стационаре за последний год лечились 75,8% больных. У большинства (73,7%) умерших были обнаружены микобактерии туберкулеза. У 59,7% больных определялась резистентность к антибиотикам. При этом у 78,4% пациентов флора была устойчива к антибиотикам.

По основному клиническому диагнозу распределение больных было следующим: у 43% имелся фиброзно-кавернозный туберкулез; у 8,7% - казеозная пневмония; у 33,2% - диссеминированный; у 9,8% - инфильтративный; у 5,3% - прочие формы.

У подавляющего большинства (93,7%) больных имелись осложнения, в том числе, у 62,5% - легочно-сердечная недостаточность и интоксикация; у 1,7% -легочное кровотечение; у 3,0% - спонтанный пневмоторакс; у 7,1% - прочие; у 19,5% - имелось три и более осложнений.

Сопутствующая патология имелась у 34,4% больных, в том числе, у 3,6% -сахарный диабет; у 15,9% - заболевания органов дыхания; у 1,6% - онкопато-логия; у 33,7%) - алкоголизм; у 2,2% - наркомания; у 27,4% - прочие заболевания.

Вскрытие проводилось в 79,9% случаев. При наличии вскрытия полностью совпал основной клинический и патологоанотомический диагноз в 86,3% случаев; частично - в 4,8%; не совпал - в 8,9%. Хуже диагностировались осложнения (процент полного совпадения диагнозов - 80,7%; частичного - 13,4%; несовпадений - 5,9%) и сопутствующая патология (диагнозы полностью совпали в 77,9% случаев; частично - в 10,2%; не совпали - в 11,9%).

Доля полностью совпавших диагнозов отличалась при разных формах заболевания и составила: 75,3% при фиброзно-кавернозном туберкулезе; 70,6% — при диссеминированном; 74,3% - при инфильтративном; 61,3% - при казеозной пневмонии; 21,1% - при прочих формах. Среди разных осложнений хуже всего диагностировались сочетания легочно-сердечной недостаточности и интоксикации.

Из общего числа умерших 56,7% умерли во фтизиатрическом стационаре; 24,7% - в общесоматическом стационаре; 18,6% - дома.

Оценивая качество медицинского наблюдения, эксперты пришли к следующим выводам. Более половины умерших не лечились (50% мужчин и 79,3% женщин). Среди лечившихся тактика была правильной в 78,8% случаев; набор препаратов был адекватным в 64,8%; лишь в 42,8% адекватной была их дозировка.

Качество медицинской документации оценивалось в баллах (от 1 до 5). При этом оценка «отлично» была поставлена в 12,3% случаев; «хорошо» - в 41,4%; «удовлетворительно» - в 30,7%; «неудовлетворительно» - в 15,6%. Средний балл составил 3,49.

Наибольшей была доля нелечившихся при прочих формах туберкулеза; далее следовали казеозная пневмония (64,5%), диссеминированный (62,7%), инфильтративный (54,3%), фиброзно-кавернозный туберкулез (47,7%). Тактика ведения была наименее правильной у больных с диссеминированным туберку-

лезом, набор препаратов и их дозировка - при инфильтративном и прочих формах туберкулеза, качество ведения медицинской документации минимально (3,31%) - при диссеминированном туберкулезе.

Среди больных, имевших разные осложнения, доля нелечившихся была наи-----------

более высокой (55,8%) при сочетании легочно-сердечной недостаточности и интоксикации. Тактика ведения в наибольшем (25%) проценте случаев была неправильной при развитии легочного кровотечения, набор препаратов - при других осложнениях (66,7%), их дозировка - при кровотечении (64,3%).

Отличалось качество медицинского наблюдения и в разных диспансерах. Так, если доля нелечившихся была сравнительно невысокой в городском диспансере (31,3%), диспансере №2 (37,7%) и №8 (44,6%), то существенно выше она была в диспансерах №11 (57,8%), №15 (63,0%), Колпинском (76,9%). Правильной была тактика ведения больных более, чем в 90% случаев, в городском диспансере, диспансерах №2, 8. В то же время 75% составил показатель в Колпинском диспансере, 45,5% - в диспансере №15, 69,6% - в прочих. Еще более дифференцированы показатели по дозировке препаратов. Адекватной в 75% случаев она была в ГПТД; в 57-63% случаев в диспансерах №11,15; в 39,5% - в диспансере №8; и только в 14% в диспансере №2 и J2,5% - в Колпинском диспансере. Набор препаратов был адекватный во всех случаях в ГПТД; в остальных диспансерах показатель колебался от 53,5% (диспансер №2) до 65,2% (диспансер №11). Наконец, доля случаев, когда ведение документации бьмо оценено как «отличное», составила 43,8% в ГПТД; 23,9% - в диспансере №11; 19,6% - в диспансере №15; не превышал 10% показатель в других диспансерах, составил только 0,5% в Колпинском диспансере.

Экспертный анализ причин неэффективности лечения впервые выявленных больных с деструкцией легочной ткани показал следующее. На долю рабочих пришлось 14,6%; служащих - 10,8%; неработающих-43,1%; учащихся - 0,4%; инвалидов - 20,4%; пенсионеров - 10,8%. У 8,3% больных возраст не превышал 30 лет; у 19,3% - составил от 30 до 39 лет; у 27,6% - 40-49 лет; у 33,2% - 50-59 лет; у 11,7% - 60 лет и старше. У 61,3% был выявлен инфильтративный; у 37,6% - диссеминированный; у 1,2% - фиброзно-кавернозный туберкулез. У большинства (86%) пациентов имелась сопутствующая патология.

Методом первого обнаружения микобактерий у 76,2% больных была бактериоскопия, у 23,8% - посев мокроты. От установления диагноза до первого обнаружения микобактерий у 77% больных прошло не более 10 дней; у 22,2% -11 -30 дней; у 0,8% - более месяца. От первого до последнего обнаружения микобактерий у 5,4% пациентов прошло не более месяца; у 14,6% - 1-2 месяца; у 22,2% - 2-3 месяца; у 10,7% - 3-4 месяца; почти же у половины пациентов (47,1%) - более 4 месяцев. Если при инфильтративном туберкулезе спустя 4 месяца обнаруживались микобактерии у 41,6% больных, то при диссеминированном - у 55%, а при фиброзно-кавернозном - у 100%.

Следует отметить, что более чем у трети больных (37,6%) микобактерии были нечувствительны к антибактериальным препаратам.

Важно отметить, что от установления диагноза до последнего обнаружения деструкции у 1,2% больных прошло до двух месяцев; у 7,3% - 2-3 месяца; у

7,3% - 3-4 месяца; у 7,2% - от четырех до шести месяцев, а у 77% (75,4% мужчин и 82,3% женщин) - свыше полугода.

Бронхоскопия была проведена 45,7% больным. В 45,4% она не проводилась из-за отказа больных. В 8,5% бронхоскопия не проводилась вследствие наличия противопоказаний.. При проведении бронхоскопии у 19,3% больных был выявлен туберкулез бронхов.

В большинстве обследованных случаев (71,3%) среди пациентов имело место уклонение от обследования и лечения: у 69,1% больных с инфильтратив-ным туберкулезом; 75% - с диссеминированным туберкулезом; 100% - с фиб-розно-кавернозным туберкулезом.

Случаи непереносимости туберкулостатических препаратов имели место у 17,6% больных.

Подавляющее большинство (93,5%) больных лечились в стационаре, в том числе до трех месяцев - 5,3%; 3-4 месяца - 7,7%; 4-6 месяцев - 6,1%; более полугода - 64%. В большинстве случаев (81,4%) стационарное лечение было начато в первые 10 дней после установления диагноза; в 15,2% - в течение 11-20 дней; в 3,5% - в более поздние сроки. В диспансере (амбулаторно) лечились 62,8% больных, из них 15,7% -до месяца; 10,7%-1-2 месяца; 14,6%-2-4 месяца; 5,8% -4~ 6 месяцев; 16,1% - более полугода. Санаторное лечение получили 13,4% больных. Из них 3,5% лечились до месяца; 6,1% - 1-2 месяца; 3,8% - более двух месяцев.

Оценивая курсовую дозу туберкулостатических препаратов, эксперты пришли к выводу, что достаточной она была лишь в 68,3% случаев. Сочетание препаратов было оптимальным у 75,9% больных.

За период наблюдения у 31,4% больных имелись обострения процесса. Причем в большинстве из этих случаев (26,4%) обострения возникали через 3-4 месяца после начала лечения. Проявлениями обострений были: нарастание инфильтрации (16,9%), увеличение зоны распада (6,5%), отсевы (6,9%) и прочее (1,5%).

На комиссию по анализу причин неэффективности лечения 70,7% больных были представлены через 4 месяца от начала лечения; 18,8% - через 5-6 месяцев; 10,6% - в более поздние сроки. При фиброзно-кавернозном туберкулезе никто не представлялся на комиссию позже 6 месяцев; при инфильтративном показатель составил 12,1%; при диссеминированном туберкулезе - 8%.

В большинстве случаев (83,1%) диагноз, установленный комиссией, совпал с диагнозом направления; в 2,3% имела место гипер-, а в 14,6% - гиподиагностика.

Анализируя причины неэффективности лечения, эксперты пришли к следующим выводам. У большинства больных (88,5%) причиной этого был низкий социальный статус и нежелание лечиться, в 20,4% установлено наличие дефектов терапии, в 14,8% - непереносимость препаратов.

Об определенных дефектах в ведении больных свидетельствует тот факт, что в большинстве (62,5%) проэкспертированных случаев были даны рекомендации по дообследованию больных; в 42,9% - по их дальнейшему лечению (в том числе в 21,1% - по изменению набора препаратов; в 8,4% - по увеличению их числа; в 13,4%-по увеличению дозы); вЗ,1%-прочие.

выводы

1. Проведенное исследование подтвердило социальную природу туберкулеза. Среди впервые выявленных с туберкулезом больных в Санкт-Петербурге----------

51% составили неработающие; 1,2% - лица без определенного места жительства; у 10,8% был диагностирован хронический алкоголизм; в 20% случаев имело место бытовое пьянство.

Низкий уровень образования пациентов и наличие вредных привычек являются факторами, снижающими эффективность лечения в силу его нерегулярности у данного контингента больных. Респонденты, имеющие вредные привычки, в меньшей степени, чем не имеющие таковых, проводят дезинфекционные мероприятия (доля получавших в диспансере дезинфицирующие средства соответственно составила 71,7% и 54,8%).

По мнению опрошенных врачей основными факторами, снижающими эффективность лечения больных, являются нарушение ими режима и уклонение от приема препаратов.

2. Низкий социальный статус и материальное обеспечение значительной части больных снижают качество их жизни и эффективность лечения. Самооценка состояния здоровья у значительной части пациентов была невысокой (так, почти каждый пятый — 18,2% - респондент оценил его как плохое). При этом отмечена взаимосвязь оценки уровня здоровья с семейным статусом (минимальна она у разведенных) и характером питания пациентов (при недостаточном питании доля плохих оценок в 5,3 раза выше, чем при удовлетворительном и хорошем питании).

Одним из факторов, которые могут способствовать распространению туберкулезной, инфекции являются жилищные условия пациентов: 17,2% из них проживают в коммунальной квартире; 8,1% - в общежитии; отдельная комната есть только у 59,6% опрошенных; в 37,4% случаев вместе с больным проживают три и более членов семьи (в том числе, дети).

3. Важным фактором, влияющим на уровень и динамику заболеваемости туберкулезом, является организация фтизиатрической службы. Об эффективности сс функционирования свидетельствует снижение болезненности населения Санкт-Петербурга туберкулезом (со 174,5 на 100 тыс. населения в 1997 году до 162,2 в 2001 году); заболеваемости (постоянных жителей - с 38 до 35,1), которые ниже по сравнению с общероссийскими показателями; увеличение доли лиц с клиническим излечением (с 18,7 до 23,4% при легочном и с 19,7 до 23,7% при внелегочном туберкулезе).

4. В организации медицинской помощи больным с туберкулезом имеется ряд дефектов. О недостаточной профилактической направленности всех служб здравоохранения (в том числс, фтизиатрической) свидетельствует снижение доли больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 1997 по 2001 год с 47,6 до 45,3% у взрослых и с 72,6 до 65,9% у детей), увеличение уровня смертности (с 6,4 до 8,0 на 100 тыс. населения) и доли умерших на дому (с 21,8 до 26,3%). Как показал экспертный анализ, среди умерших от туберкулеза процент совпадений клинического и паталогоанатомического диагнозов составил

86,3%; осложнений заболевания - 80,7%; сопутствующей патологии - 77,9%. Среди лечившихся больных тактика была правильной в 78,8% случаев; набор препаратов адекватным - в 64,5%; их дозировка - в 42,8%.

5. Факторами, снижающими эффективность противотуберкулезных мероприятий, являются устойчивость к терапии микобактерий туберкулеза (множественная лекарственная устойчивость отмечается в 14,3% случаев впервые выявленного туберкулеза, среди контингентов больных - в 26,4%) и недостаточное финансирование отрасли. Свидетельством последнего является тот факт, что при амбулаторном лечении лишь 82,8% пациентов получали медикаментозные средства полностью бесплатно, среди лечившихся в стационаре 11,7% были вынуждены самостоятельно приобретать какие-либо препараты. Совершенствования требует «технологическая» составляющая качества медицинской помощи (на необходимость внедрения новых, более прогрессивных технологий указали 70,1% опрошенных врачей, 29% респондентов считали, что слабая материально-техническая база учреждений здравоохранения является одной из причин, снижающих качество помощи). Повышению качества работы препятствует отсутствие экономической заинтересованности медицинских работников и достаточно активной позиции руководителей лечебно-профилактических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения высокой эффективности противотуберкулезных мероприятий необходима в полной мере реализация социальных программ, направленных на борьбу с туберкулезом, включая:

- улучшение материально-бытовых условий жизни населения (в том числе, пациентов, состоящих на учете в диспансере);

- укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения (в том числе, фтизиатрических);

- создание возможностей для обеспечения здорового образа жизни.

2. Необходимо закончить создание в городе системы мониторинга за состоянием эпидемиологической ситуации и уровнем организации фтизиатрической помощи. Она должна состоять из:

- регистрации всех больных туберкулезом;

- подсистемы контроля качества;

- стандартов оказания помощи различным контингентам больных туберкулезом на всех этапах.

Подсистема контроля качества фтизиатрической помощи должна включать в себя:

- результирующие критерии (показатели) работы противотуберкулезных учреждений (включая уровни заболеваемости, смертности от туберкулеза, показатели диспансеризации, интенсивности использования коечного фонда, летальности);

- результаты экспертных оценок (включая анализ случаев неэффективного лечения и летальных исходов);

- данные, полученные при социологических опросах.

?, Результаты проведения периодических социологических опросов пациентов, лечившихся амбулаторно и в стационаре (по единой программе с унифицированными критериальными оценками), должны учитываться при оценке------------

качества как ведомственными, так и вневедомственными субъектами его контроля (в том.числс, учитываться при проведении процедур лицензирования, аккредитации, сертификации).

4. В систему показателей оценки работы всех медицинских учреждений города, в том числе фтизиатрических, целесообразно также включить критерии, характеризующие качество деятельности по санитарно-гигиеническому воспи-

. танию населения. Полученные интегральные оценки должны учитываться при определении уровня финансирования конкретного лечебно-профилактического учреждения и размера материального вознаграждения каждому медицинскому работнику. :

5. В практику работы всех противотуберкулезных учреждений необходимо внедрить протоколы ведения больных, дифференцирующие объем лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре. При необоснованном повторении исследований в стационаре возможно применение штрафных санкций.

6. Необходимо увеличить объем финансирования учреждений фтизиатрической службы для укрепления ее материально-технической базы, обеспечения в полном объеме высокоэффективными лекарственными препаратами, увеличения (дифференцированного в зависимости от показателей работы) размера оплаты труда сотрудников.

7. Целесообразно внедрить в практику работы органов здравоохранения других территорий (субъектов РФ) опыт организационно-методической работы Городского противотуберкулезного диспансера (включая деятельность различных комиссий, анализирующих разные направления фтизиатрической службы и разрабатывающих мероприятия по ее совершенствованию) для создания единой централизованной системы контроля и обеспечения качества медицинской помощи больным с туберкулезом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шпаковская, Л.Р. Контролируемое амбулаторное лечение больных туберкулезом легких / В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская. // IX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 1-4 ноября 1999: Сборник резюме. -М.: Медицина, 1999.-С. 179.

2. Шпаковская, Л.Р. Современные подходы к организации амбулаторного лечения в условиях противотуберкулезного диспансера /В.Ф.Жемков, Л.Р. Шпаковская. // Региональная научно-практическая конференция «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века». - Санкт-Петербург, 17 ноября 1999: Тезисы докладов. - СПб., «Дизайн», 1999. - С. 93-94.

3. Шпаковская, Л.Р. Вопросы подготовки врачей - фтизиатров / Л.Р. Шпаковская, А.К.Иванов, Ф.П.Пак, М.М.Алтунина, Г.И.Племянникова. // Регио-

нальная научно-практическая конференция «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века». - Санкт-Петербург, 17 ноября 1999: Тезисы докладов. - СПб., «Дизайн», 1999. - С. 29.

4. Шпаковская, JI.P. О проблемах и перспективах подготовки среднего медицинского персонала для противотуберкулезных учреждений / В.Ф.Жемков, JI.P. Шпаковская, Л.И.Петрова, О.П.Захарова. // Региональная научно-практическая конференция «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века». - Санкт-Петербург, 17 ноября 1999: Тезисы докладов. - СПб., «Дизайн», 1999. - С. 30-31.

5. Шпаковская, JI.P. Туберкулез у детей и подростков в Санкт-Петербурге и задачи медицинской службы по профилактике и раннему выявлению заболевания / JI.P. Шпаковская, О.П.Захарова, Л.И.Петрова, В.Ф. Жемков. // Региональная научно-практическая конференция «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века». - Санкт-Петербург, 17 ноября 1999: Тезисы докладов. - СПб., «Дизайн», 1999. - С. 38.

6. Шпаковская, Л.Р. Современная эпидемиологическая ситуация по внеле-гочному туберкулезу в Санкт - Петербурге (1994-1998гг.) / Л.Р. Шпаковская, И.Г.Листвина. // Региональная научно-практическая конференция «Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века». - Санкт-Петербург, 17 ноября 1999: Тезисы докладов. - СПб., «Дизайн», 1999. - С. 122— 123.

7. Шпаковская, Л.Р. Организация эпидемиологического мониторинга туберкулеза в Санкт - Петербурге / С.В.Новицкий, В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская. // Большой целевой журнал о туберкулезе. - 2000. - № 7-8. - С. 14-15.

8. Шпаковская, Л.Р. Новые возможности в контроле над туберкулезом на основе компьютерной системы эпидемиологического мониторирования в Санкт-Петербурге / С.В.Новицкий, В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская, П.В. Абли-цов, М.В. Жемкова, Е.С.Новицкая. // Российская конференция с международным участием "Новые информационные технологии и мониторинг туберкулеза". - Москва, 18-20 сентября 2000: Тезисы докладов. - М.: Медицина, 2000. -С. 42.

9. Шпаковская, Л. Р. Экспертная оценка первичной эффективности лечения больных деструктивным туберкулезом легких в Санкт - Петербурге / Л.Р. Шпаковская, В.Ф. Жемков, A.C. Нейштадт, В.Б. Ивановский. // X национальный конгресс по болезням органов дыхания. - С.-Петербург, 1-4 ноября 2000: Сборник - резюме. - М.: Медицина, 2000. - С. 289.

10. Шпаковская, Л.Р. Туберкулез на рубеже веков / В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская. // С.-Петербург: «Дизайн», 2000, - 32 с.

11. Шпаковская, Л.Р. Внутригрудная аденопатия у больных с неблагоприятным течением туберкулеза легких / В.Ф. Жемков, Л.Р. Шпаковская, A.C. Нейштадт, В.Б. Ивановский, Г.М. Ракова. // XI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 9-13 ноября 2001: Сборник - резюме. -М.: Медицина, 2001. - С. 249.

12. Шпаковская, Л.Р. Анализ причин неэффективности лечения впервые выявленных больных деструктивными формами туберкулеза легких в Санкт-

Петербурге и пути их преодоления / JI.P. Шпаковская, В.Ф. Жемков, A.C. Ней-штадт, В.Б. Ивановский. // Туберкулез в Северо-Западном регионе России: современные проблемы. Сборник научных трудов. - СПб, 2001. - С. 126-130.

13. Шпаковская, Л.Р.~ Исторические параллели и современные-подходы в решении проблем организации противотуберкулезной помощи /В.Ф.Жемков, Л.Р. Шпаковская. // Сборник научных работ, посвященный 120-й годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. - СПб, 2002. - С. 5-14.

14. Шпаковская, Л.Р. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди детей и подростков в Санкт-Петербурге за последние 10 лет / О.П.Захарова, Л.Р. Шпаковская, В.В.Вербинская, Л.Я. Нагорная, Л.А.Слесаренко. // Сборник научных работ, посвященный 120-й годовщине открытия Робертом Кохом возбудителя туберкулеза. - СПб, 2002. - С. 35-40.

Актуальность исследования определяется рядом обстоятельств. Во-первых, отчетливой тенденцией к увеличению заболеваемости туберкулезом и смертности от него. В 1999 г. ВОЗ объявила о том, что в мире наблюдается повторный подъем заболеваемости туберкулезом, и это становится глобальной чрезвычайной проблемой (Шилова JI.B., 1999). В полной мере это проявляется в России в целом и в отдельных регионах (Козич Н.С., Цыбусов В.П., 1997; Кашин В.И., 1997; Егоров Б.А., Николаев В.П., 2000; Варданян А.А., 2001).

Вторым аспектом проблемы является необходимость повышения качества медицинской помощи вообще и фтизиатрической в частности. Необходимо отметить, что первоначальным и обязательным элементом системы обеспечения качества его четко намеченный контроль (X. Вуори, 1987). Несмотря на обилие имеющихся статистических данных, в настоящее время весьма трудно оценить качество результата по набору имеющихся статистических критериев, которые весьма неоднозначны, а подчас и недостоверны (Железняк Е.С. и соавт., 1999). При отсутствии четких стандартов и единых методических подходов снижается объективность такого механизма контроля качества, как экспертные оценки (Захаров И.А. и соавт., 2000). Единичные работы касаются оценки качества медицинских услуг с точки зрения их потребителя в противотуберкулезной службе. Таким образом, разработка адекватной системы контроля качества фтизиатрической помощи -весьма важная на современном этапе задача.

Цель исследования - разработка системы контроля качества фтизиатрической помощи населению крупного города.

Задачи исследования:

• Проанализировать основные статистические показатели, характеризующие работу противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга;

• Провести выборочный экспертный анализ качества ведения больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, включая случаи позднего выявления туберкулеза и смерти больных туберкулезом;

• Изучить мнение врачей - фтизиатров и пациентов о качестве оказания медицинской помощи больным с туберкулезом на современном этапе;

• Разработать оценочные критерии качества медицинской помощи больным фтизиатрического профиля.

Научная новизна исследования заключается в том, что проведен анализ качества медицинской помощи больным с туберкулезом на современном этапе в условиях такого мегаполиса как Санкт-Петербург и разработана система контроля качества фтизиатрической помощи.

Практическая значимость работы состоит в том, что полученные на ее основе результаты являются информационной основой для принятия конкретных управленческих решений, направленных на улучшение контроля и повышения качества фтизиатрической медицинской помощи, как на уровне субъекта федерации, так и в отдельных лечебно-профилактических учреждениях.

Апробация работы Основные результаты исследования доложены на Городской научно-практической конференции «Причина смерти - туберкулез» (29 ноября 2001 года); совещании главных врачей противотуберкулезных учреждений Санкт-Петербурга (1 марта 2002 года); Региональном совещании руководителей противотуберкулезной службы Северо-запада «О состоянии противотуберкулезной помощи населению в 2001 году и задачах на 2002-2007 годах» (25-26 апреля 2002 года); заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (6.12.2002 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

Характеристика основных эпидемиологических показателей по туберкулезу, как результирующего критерия качества медицинской помощи;

Результаты экспертной оценки качества ведения больных туберкулезом;

Мнение производителей и потребителей медицинских услуг о состоянии и проблемах фтизиатрической помощи;

Система контроля качества работы фтизиатрической службы в условиях крупного города.

177 ВЫВОДЫ

1. Проведеннре исследование подтвердило социальную природу туберкулеза. Среди впервые выявленных с туберкулезом больных в Санкт-Петербурге 51% составили неработающие; 1,2% - лица без определенного места жительства; у 10,8% был диагностирован хронический алкоголизм; в 20%) случаев имело место бытовое пьянство.

Низкий уровень образования пациентов и наличие вредных привычек являются факторами, снижающими эффективность лечения в силу его нерегулярности у данного контингента больных. Респонденты, имеющие вредные привычки, в меньшей степени, чем не имеющие таковых, проводят дезинфекционные мероприятия (доля получавших в диспансере дезинфицирующие средства соответственно составила 71,7% и 54,8%).

По мнению опрошенных врачей основными факторами, снижающими эффективность лечения больных, являются нарушение ими режима и уклонение от приема препаратов.

2. Низкий социальный статус и материальное обеспечение значительной части больных снижают качество их жизни и эффективность лечения.

Самооценка состояния здоровья у значительной части пациентов была невысокой (так, почти каждый пятый - 18,2%) - респондент оценил его как плохое). При этот*! отмечена взаимосвязь оценки уровня здоровья с семейным статусом (минимальна она у разведенных) и характером питания пациентов (при недостаточном питании доля плохих оценок в 5,3 раза выше, чем при удовлетворительном и хорошем питании).

Одним из факторов, которые могут способствовать распространению туберкулезной инфекции являются жилищные условия пациентов: 17,2% из них проживают в коммунальной квартире; 8,1%) - в общежитии; отдельная комната есть только у 59,6% опрошенных; в 37,4%) случаев вместе с больным проживают три и более членов семьи (в том числе дети).

3. Важным фактором, влияющим на уровень и динамику заболеваемости туберкулезом, является организация фтизиатрической службы. Об эффективности ее функционирования свидетельствует снижение болезненности населения Санкт-Петербурга туберкулезом (со 174,5 на 100 тыс.населения в 1997 году до 162,2 в 2001 году); заболеваемости (постоянных жителей - с 38 до 35,1), которые ниже по сравнению с общероссийскими; увеличение доли лиц с клиническим излечением (с 18,7 до 23,4 при легочном и с 19,7 до 23,7 при внелегочном туберкулезе).

4. В организации медицинской помощи больным с туберкулезом имеется ряд факторов. О недостаточной профилактической направленности всех служб здравоохранения (в том числе фтизиатрической) свидетельствует снижение доли больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 1997 по 2001 год с 47,6 до 45,3% у взрослых и с 72,6 до 65,9% у детей), увеличение уровня смертности (с 6,4 до 8,0 на 100 тыс.населения) и доли умерших на дому (с 21,8 до 26,3%). Как показал экспертный анализ, среди умерших от туберкулеза процент совпадений клинического и паталогоанатомического диагнозов составил 86,3%; осложнений заболевания 80,7%; сопутствующей патологии 77,9%. Среди лечившихся больных тактика была правильной в 78,8% случаев; набор препаратов адекватным - в 64,5%; их дозировка - в 42,8%.

5. Факторами, снижающими эффективность противотуберкулезных мероприятий, являются устойчивость к терапии микобактерий туберкулеза (множественная лекарственная устойчивость отмечается в 14,3% случаев, среди контингентов больных в 26,4%) и недостаточное финансирование отрас ли. Свидетельством последнего является тот факт, что при амбулаторном лечении лишь 82,8% пациентов получали медикаментозные средства полностью бесплатно, среди лечившихся в стационаре 11,7% были вынуждены самостоятельно приобретать какие-либо препараты. Совершенствования требует «технологическая» составляющая качества медицинской помощи (на необходимость внедрения новых, более прогрессивных технологий указали 70,1% опрошенных врачей, 29% респондентов считали, что слабая материально-техническая база учреждений здравоохранения является одной из причин снижающих качество помощи). Повышению качества работы препятствует отсутствие экономической заинтересованности медицинских работников и достаточно активной позиции руководителей лечебно-профилактических учреждений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения высокой эффективности противотуберкулезных мероприятий необходима в полной мере реализация социальных программ, направленных на борьбу с туберкулезом, включая:

- улучшение материально-бытовых условий жизни населения (в том числе пациентов, состоящих на учете в диспансере);

- укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения (в том числе фтизиатрических);

- создание возможностей для обеспечения здорового образа жизни.

2. Необходимо закончить создание в городе системы мониторинга за состоянием эпидемиологической ситуации и уровнем организации фтизиатрической помощи. Система эпидемиологического мониторинга должна состоять из:

- регистрации всех больных туберкулезом;

- данных результатов диспансерного наблюдения;

- стандартов оказания медицинской помощи различным контингентам больных туберкулезом на всех этапах;

- подсистемы контроля качества.

Подсистема контроля качества фтизиатрической помощи должна включать в себя: А) статистические критерии:

- результирующие критерии (показатели) работы противотуберкулезных учреждений (включая уровни заболеваемости, смертности от туберкулеза, показатели диспансеризации, интенсивности использования коечного фонда, летальности);

Б) экспертно-аналитические критерии:

- результаты экспертных оценок (включая анализ случаев неэффективного лечения и летальных исходов);

Кроме того, при анализе качества фтизиатрической помощи должны использоваться данные, полученные при социологических опросах.

3. Результаты проведения периодических социологических опросов пациентов, лечившихся амбулаторно и в стационаре (по единой программе с унифицированными критериальными оценками), должны учитываться при оценке качества как ведомственными, так и вневедомственными субъектами его контроля (в том числе учитываться при проведении процедур лицензирования, аккредитации, сертификации).

4. В систему показателей оценки работы всех медицинских учреждений города, в том числе фтизиатрических, целесообразно также включить критерии, характеризующие качество деятельности по санитарно-гигиеническому воспитанию населения.

5. В практику работы всех противотуберкулезных учреждений необходимо внедрить единые протоколы ведения больных, диффиренциирующие объем лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре. При необоснованном повторении исследований в стационаре возможно применение штрафных санкций.

6. Необходимо увеличить объем финансирования учреждений фтизиатрической службы для укрепления ее материально-технической базы, обеспечения в полном объеме высокоэффективными лекарственными препаратами, увеличения (дифференцированного в зависимости от показателей работы) размера оплаты труда сотрудников. *

7. Целесообразно внедрить в практику работы органов здравоохранения других территорий (субъектов РФ) опыт организационно-методической работы Городского противотуберкулезного диспансера (включая деятельность различных комиссий, анализирующих разные направления фтизиатрической службы и разрабатывающих мероприятия по ее совершенствованию) для создания централизованной систему контроля и обеспечения качества медицинской помощи больным с туберкулезом.