Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование механизмов формирования конкурентной среды на рынке медицинских услуг

Здравоохранение как система, обеспечивающая гарантии прав личности на сохранение, охрану и восстановление здоровья, становится не только основой социального благополучия каждого человека, но и одной из целей общественного развития.

Повышение образовательного уровня населения и его требований к качеству жизни приводит к росту спроса на медицинские услуги, как неотъемлемой составляющей уровня и качества жизни, играющей важнейшую роль в экономическом развитии государства.

Рост спроса на медицинские услуги и желание потребителей этих услуг быть информированными о возможностях предоставления услуг и мерах по предотвращению и исправлению нежелательных последствий лечения стали предпосылкой к формированию в системе здравоохранения рынка медицинских услуг. Пациент в этих условиях рассматривается как потребитель услуг и в этом качестве рассчитывает на получение медицинской помощи высокого качества. Достижение высокого качества в условиях рынка предполагает повышение эффективности затрат.

Важно отметить, что использование инструментов рынка для повышения эффективности и качества медицинской помощи ни в одной из экономически развитых стран не ставило целью перенесения расходов из государственных или общественных источников на потребителей. Поэтому для пациента при получении бесплатной медицинской помощи эффективность определяется соотношением качества помощи и затрат времени на ее получение. Для медицинских учреждений эффективность будет зависеть от оптимального соотношения качества медицинской помощи и использованных для его достижения ресурсов.

В нашей стране рынок медицинских услуг начал формироваться в 1993 году с принятием и реализацией Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации». Целью реформирования системы оказания медицинской помощи населению на основе внедрения системы ОМС стало обеспечение перехода от содержания учреждений здравоохранения к оплате реально оказанных ими объемов медицинских услуг. Для реализации этой цели была создана новая система правоотношений, субъектами которой стали: застрахованное население, страхователи, страховщики, медицинские учреждения и территориальные фонды ОМС. Предполагалось, что внедрение системы ОМС, развитие договорных отношений в здравоохранении (между страхователями и страховщиками, страховщиками и медицинскими учреждениями), переход от содержания лечебно-профилактических учреждений к оплате оказанных ими услуг создаст рынок медицинских услуг в здравоохранении и конкуренцию как между ЛПУ, так и между страховщиками.

Следует отметить, что реформирование системы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации проводилось в неблагополучных условиях, характеризующихся недостаточным уровнем финансирования, низкой заработной платой, высокой изношенностью основных фондов. На этом фоне отмечается крайне низкая эффективность использования имеющихся в системе ресурсов. До 80% ресурсов здравоохранения страны приходится на долю наиболее дорогостоящей стационарной помощи (против 35-50% расходов на эти цели в экономически развитых странах). Медицинская помощь населению характеризуется высоким уровнем госпитализации при недостаточном объеме мероприятий предупредительно-профилактического характера, значительными сроками стационарного лечения, несбалансированностью диагностических и лечебных подразделений лечебно-профилактических учреждений.

Введение системы медицинского страхования до настоящего времени не оказало заметного влияния на повышение эффективности деятельности системы здравоохранения. Прежде всего, из-за того, что учреждения финансируются не только по принципу оплаты объемов оказанной медицинской помощи. Такой способ финансирования применяется в системе ОМС, которая оплачивает лишь часть расходов учреждения на производство медицинских услуг, другие виды расходов ЛПУ оплачиваются из средств бюджетов и направляются, как и прежде, на содержание учреждения. Не менее важно, на наш взгляд, то, что ЛПУ не изменили своего организационно-правового статуса — они остаются учреждениями, подчиненными органам управления здравоохранением, сохраняя муниципальную (региональную, федеральную) форму собственности, то есть бюджетными учреждениями со всеми вытекающими последствиями. Помимо сохранения бюджетного принципа распределения финансовых потоков сохраняется контроль использования средств, в том числе и средств ОМС. А это значит, что ЛПУ, как бы эффективно оно ни работало, не имеет возможности самостоятельно планировать использование даже части дохода, полученного от реализации медицинских услуг в системе ОМС. Таким образом, закрепляется принцип содержания учреждения даже за счет средств ОМС. Мотивации к повышению эффективности работы нет не только у учреждений, но и у отдельных работников здравоохранения.

Проблемы повышения эффективности деятельности системы здравоохранения, поиск организационных форм и методов управления, направленных на интенсификацию деятельности лечебно-профилактических учреждений освещены в работах ведущих специалистов в области организации здравоохранения: Щепина О.П., Стародубова В.И., Шепина В.О., Линденбратена А.Л., Вялкова А. И., Овчарова В.К., Кучеренко В.З., Кадырова Ф. Н., Семенова В.Ю. и др.

Вместе с тем, за годы реализации программы ОМС накоплен большой объем информации, основанной на ведении регистров застрахованного населения и объемах оказанной им медицинской помощи всеми медицинскими учреждениями, участвующими в работе системы ОМС. Накопленная информация позволяет получить сведения об объемах и результатах лечения по нозологическим формам и классам болезней, типам учреждений, видам выполненных медицинских услуг, группам населения и до сих пор недостаточно широко используется.

Целью настоящего исследования явилось обоснование и разработка механизмов формирования конкурентной среды при оказании медицинской помощи населению крупного города (на примере стационарных кардиологических отделений).

Постановка цели работы определила решение следующих задач:

- выявить основные тенденции и проанализировать особенности конкуренции на рынке медицинских услуг;

- рассмотреть особенности формирования системы защиты прав застрахованного по программе ОМС населения;

- проанализировать динамику и тенденции развития контроля качества медицинской помощи в ходе реализации территориальной программы ОМС изучаемой территории;

- определить размеры затрат на оказание кардиологической помощи населению в стационарах города;

- разработать критерии выбора медицинских учреждений для оказания стационарной помощи застрахованному населению на основе анализа информации, содержащейся в информационных базах данных страховых медицинских организаций.

Объектом исследования стала территориальная система обязательного медицинского страхования Воронежской области.

Предметом исследования явились механизмы реализации защиты прав застрахованного населения и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС, методические подходы к оценке конкурентоспособности ЛПУ на основе формирования системы показателей стоимости и качества лечения при оказании стационарной помощи застрахованному населению.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая изучение и обобщение опыта, сравнительный, статистический (группировка, измерение, сравнение) и экономический анализ, а также формирование программных запросов при помощи СУБД Visual FoxPro к базам данных, реализованным в формате DBF,

Базой исследования стала сеть стационаров г. Воронежа.

Научная новизна исследования. В ходе проведения работы обобщен опыт и выявлены особенности подходов к оптимизации затрат на оказание стационарной медицинской помощи при реализации страховых программ в России и зарубежных странах. Проанализированы основные нормативные и методические документы, регламентирующие систему защиты прав застрахованных и контроль качества медицинской помощи в системе ОМС Воронежской области. Изучена динамика развития защиты прав и контроля качества медицинской помощи застрахованному населению в системе ОМС Воронежской области. В исследовании определены затраты на оказание стационарной помощи в учреждениях различного типа, мощности и уровня специализации с использованием баз данных страховых медицинских организаций. Проведен отбор показателей, содержащихся в базах данных страховых медицинских организаций, разработаны и апробированы показатели эффективности деятельности ЛПУ на основе комплексной оценки затрат и качества оказания медицинской помощи.

Практическая значимость. Материалы, полученные в ходе проведения исследования, позволили разработать и обосновать предложения по совершенствованию взаимодействия ЛПУ и СМО в целях повышения уровня медицинского обслуживания застрахованного населения.

Полученные результаты внедрены в практику работы территориальных фондов ОМС Воронежской и Белгородской областей, используются страховыми медицинскими организациями и ведущими ЛПУ указанных областей при заключении договоров на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному населению, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением Института последипломного медицинского образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Материалы исследования доложены и обсуждены на различных всероссийских и региональных научно-практических конференциях и совещаниях.

По результатам исследования опубликовано 8 работ. Основные положения, выносимые на защиту:

- результаты анализа динамики реализации защиты прав застрахованного населения и контроля качества медицинской помощи в системе ОМС;

- методические подходы к формированию конкурентной среды на основе оценки деятельности ЛПУ по показателям стоимости и качества стационарного лечения застрахованного населения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Переход к рыночным отношениям в здравоохранении диктует необходимость формирования адекватных механизмов управления не только на отраслевом уровне, но и на уровне управления деятельностью отдельных учреждений. Формирование рынка медицинских услуг как одного из основных сегментов рынка системы здравоохранения в значительной степени обусловлено развитием системы ОМС, основными субъектами которой являются население, медицинские учреждения и страховые медицинские организации. Конкурентоспособность лечебно-профилактического учреждения как производителя специфической формы товара — медицинской услуги напрямую определяется соотношением качества и стоимости предоставляемых услуг. Конкурентоспособность страховщика зависит от удовлетворенности спроса на медицинские услуги их потребителей - застрахованного населения, где критерием выступают также качество и стоимость оказываемой помощи.

2. Существенное влияние на формирование рынка медицинских услуг оказывает активность поведения населения как потребителя медицинской помощи. Критерием роста активности населения в реализации своих прав на получение медицинской помощи по программе ОМС может служить частота обращений граждан в страховые медицинские организации. Так, в Воронежской области общий объем обращений граждан в расчете на 10 тысяч застрахованного населения вырос с 2000 года по 2004 год почти в два с половиной раза. Причем обращения граждан за консультациями по выбору места получения медицинской помощи, разъяснению своих прав при ее оказании росли быстрее, чем число жалоб на различные стороны получения медицинской помощи в системе ОМС. На долю обращений граждан за информацией и консультациями в 2004 году приходилась четверть всех зарегистрированных заявлений граждан.

3. Важнейшим направлением деятельности страховой медицинской организации является защита прав застрахованного населения при получении медицинской помощи в рамках программы ОМС. Достижение результатов в этом направлении работы обеспечивается совершенствованием системы договорных отношений с ЛПУ в интересах застрахованного населения; осуществлением контроля за ценообразованием и тарифами на медицинские услуги; участие в разработке критериев и контроль объема, сроков и качества медицинской помощи; рассмотрение жалоб и заявлений застрахованных, выявление причин, приведших к нарушению прав пациента и осуществление мероприятий по их устранению.

Основные причины нарушения прав застрахованного населении в Воронежской области связаны: с недостатками в лекарственном обеспечении; отказом в предоставлении медицинской помощи по ОМС; взиманием денежных средств за виды медицинской помощи, которые должны предоставляться населению бесплатно; ущемлением прав граждан в выборе врача и ЛПУ в системе ОМС.

4. Качество медицинской помощи оценивается страховщиками ОМС во всех ЛПУ, где застрахованные данной СМО получают медицинскую помощь. К числу основных дефектов качества медицинской помощи, выявленных в ходе экспертной оценки, относятся: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (7,5 случая на 1000 экспертиз), завышение объема оказанной медицинской помощи (27,5%0 ).

5. Планомерная работа по выявлению дефектов оказания медицинской помощи и последовательность в применении финансовых санкций за нарушение качества оказания услуг позволили сократить более чем в 4,5 раза число случаев некачественного оказания медицинской помощи застрахованным пациентам в 2004 году по сравнению с 2000 годом. Более 45% средств финансовых санкций направляется на улучшение условий оказания медицинской помощи населению, в том числе на повышение квалификации медицинского персонала.

6. Отсутствие формализации результатов экспертизы качества медицинской помощи застрахованному населению не позволяет использовать эту информацию при выборе страховщиком учреждений для оказания стационарной помощи населению с оптимальным соотношением качества медицинской помощи и затрат на ее оказание. Предложенная в исследовании система критериев оценки стационарной помощи застрахованному по ОМС населению разработана на основе информации, содержащейся в базах данных страховых медицинских организаций, и может быть использована любым страховщиком при подготовке договоров на оказание лечебно-диагностической помощи застрахованному населению.

7. На основании ранговой оценки разработанных критериев определены кардиологические отделения ЛПУ г. Воронежа, при оказании стационарной помощи в которых достигается оптимальное соотношение качества и стоимости лечения основных видов патологии. Предлагаемая система показателей позволяет страховщикам формировать портфель'заказов на оказание стационарной помощи застрахованному населению с учетом оптимизации размеров страховых выплат и выбирать учреждения, с которыми наиболее целесообразно заключать договора по каждому виду специализированной больничной помощи и основным группам заболеваниям, используя информацию, имеющуюся в распоряжении СМО.

Расширение и углубление системы показателей возможно за счет формализации и включения в информационные базы данных страховых медицинских организаций результатов экспертной оценки качества медицинской помощи, проводимой страховщиками.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Формирование рынка медицинских услуг в стране стало результатом реформирования системы оказания медицинской помощи населению на основе перехода от содержания учреждений здравоохранения к оплате реально оказанных ими медицинских услуг. Поскольку механизмом регулирования рыночных отношений является процесс взаимодействия продавца и покупателя в целях определения оптимальной для обеих сторон цены, качества и объема производимых благ, реализация такого перехода потребовала создания системы правоотношений, основанной на договорах между производителями и покупателями медицинских услуг. Внедрение системы ОМС в практику оказания лечебно-профилактической помощи населению удовлетворяло перечисленным требованиям:

- система основана на договорных отношениях (между застрахованным населением и страхователем, населением и страховщиком, страхователем и страховщиком, страховщиком и ЛПУ);

- определены ролевые функции субъектов ОМС: медицинские учреждения - производители услуг, СМО - покупатели медицинских услуг в интересах застрахованного населения;

- СМО как покупатель услуг производит оплату за объем оказанной помощи и, осуществляя функцию защиты прав застрахованного населения, контролирует качество ее оказания.

В этих целях была создана система вневедомственного контроля качества медицинской помощи, и проведенное исследование позволило убедиться в том, что она является одной из составляющих управления отраслью. К настоящему времени практически закончено формирование законодательной базы, обеспечивающей контроль качества медицинской помощи.

Права гражданина в области здравоохранения являются составной частью его гражданских, политических, экономических и социальных прав, а одной из основных конституционных норм является положение, предусматривающее право граждан на оказание им бесплатной медицинской помощи за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

Защита интересов застрахованного по программам обязательного медицинского страхования населения базируется на комплексе прав субъектов ОМС. Защита прав и интересов граждан, застрахованных в системе ОМС, осуществляется непосредственно самими гражданами, их представителями, к числу которых относятся страхователи и страховщики, а также территориальными фондами ОМС.

Основным звеном в системе защиты прав застрахованного населения в системе ОМС являются страховщики, а основная работа по обеспечению прав застрахованного населения ведется страховщиками в рамках заключения и реализации договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Инструментами страховщиков, гарантирующими соблюдение прав граждан, являются: контроль цен и тарифов на медицинские услуги и эффективности использования средств ОМС; контроль объема, сроков и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договора; рассмотрение жалоб и заявлений пациентов на качество оказания медицинской и лекарственной помощи и условий их предоставления; выявление причин, приведших к нарушению прав пациента и осуществление сбора информации о причинении вреда жизни и здоровью застрахованного гражданина, вызванного опасными и некачественными медицинскими услугами; участие в разрешении споров по возмещению материального ущерба застрахованным гражданам.

Причины обращений граждан в территориальный фонд ОМС и страховые медицинские организации обусловлены как нарушением прав застрахованного населения в процессе получения медицинской помощи, так и необходимостью получения консультаций и дополнительной информации о деятельности системы ОМС. Как показывает анализ обращений граждан, основные нарушения прав граждан в системе обязательного медицинского страхования связаны: с недостатками в лекарственном обеспечении; отказом в предоставлении медицинской помощи или взиманием денежных средств за виды медицинской помощи, которые должны предоставляться населению бесплатно; с ущемлением прав граждан в выборе врача и ЛПУ в системе ОМС; с некачественным оказанием медицинской помощи и несовершенствами в организации работы ЛПУ. При этом претензии населения к лекарственному обеспечению остаются стабильно высокими на протяжении всего рассматриваемого периода.

Основной задачей страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования является обеспечение возможности застрахованных получить доступную, бесплатную и качественную медицинскую помощь. Эта задача решается путем заключения договоров с соответствующими медицинскими учреждениями любой формы собственности и оплаты оказанных ими услуг застрахованным, с одной стороны, и контролем качества медицинской помощи и защитой прав пациентов, с другой стороны. Обе эти части решения задачи страховщиков являются взаимосвязанными и взаимозависимыми. Страховщик не может ограничиться только оплатой счетов застрахованных. В этих целях ежегодно наращивается объем экспертной работы. Так, в системе ОМС Воронежской области за пять лет (2001-2004гг.) он увеличился почти в пять раз.

К числу основных дефектов качества медицинской помощи, выявленных в ходе экспертной оценки, относятся: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, завышение объема оказанной медицинской помощи. Совокупное число этих дефектов составляет 35 на тысячу проведенных экспертиз, или около 37% всех выявленных дефектов. При этом планомерная работа в системе ОМС по выявлению дефектов оказания медицинской помощи и применению финансовых санкций за нарушение качества оказания услуг позволили сократить в 4,5 раза число случаев некачественного оказания медицинской помощи застрахованным пациентам (с 31,2 на 1 ООО проведенных экспертиз в 2000 г. до 7,2 - в 2004 г.).

Страховщики обладают правом применять к ЛПУ финансовые санкции по результатам экспертизы качества медицинской помощи в форме частичной или полной неоплаты медицинских услуг. До 70% удержанных с медицинских учреждений финансовых средств используется на устранение причин неудовлетворительного качества оказания медицинской помощи в ЛПУ. Более 45% использованных средств направляются на улучшение условий оказания медицинской помощи населению. В масштабах Воронежской области эта сумма в 2004 году составила более пяти миллионов рублей. На повышение квалификации медицинского персонала расходуется около двух миллионов рублей в год. Значительно отстают расходы финансовых средств, взысканных в качестве штрафных санкций, на совершенствование технологического процесса в ЛПУ. На внедрение новых технологий диагностики и лечения пациентов расходуется немногим более 3,5% средств.

Вместе с тем результаты экспертных оценок плохо формализованы, не отражаются в информационных базах данных страховых медицинских организаций и имеют ограниченную область применения.

Страховые медицинские организации практически на всей территории РФ в настоящее время получают средства для оплаты медицинской помощи в расчете на одного застрахованного, а оплачивают фактически оказанную застрахованному населению медицинскую помощь по объемам выполненных услуг. При этом обеспеченность системы ОМС финансовыми ресурсами далека от совершенства. Достаточно сказать, что финансовое обеспечение Территориальной программы государственных гарантий в 2003 году составило менее 85% от расчетного уровня. В условиях дефицита финансового обеспечения для страховщиков особое значение приобретает оптимизация расходования средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Поскольку объем предложения товаров (услуг), их стоимость и качество являются основными элементами процесса взаимодействия производителя и покупателя на рынке, сущность рыночных отношений определяется понятием конкуренции. В нашем случае конкуренция производителей - форма взаимного соперничества медицинских учреждений, оказывающих аналогичные медицинские услуги, за увеличение объема поставляемых на рынок услуг и, следовательно, перераспределение финансовых потоков в пользу наиболее конкурентоспособных учреждений. Конкуренция между страховыми медицинскими организациями - покупателями медицинских услуг ведется за привлечение большего числа клиентов (застрахованного населения) и, следовательно, увеличение поступления страховых взносов в среднедушевом исчислении. В том и другом случае инструментом конкурентной борьбы становится оптимизация соотношения стоимость - качество медицинской помощи.

Проведенный в ходе настоящей работы анализ позволил установить, что путем несложных расчетов с использованием информации, содержащейся в базах данных страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС, можно получить достаточно данных для выявления наиболее эффективно работающих учреждений. При этом эффективность деятельности учреждения (отделения) в данном случае рассматривается как оптимизация соотношения качества стационарной медицинской помощи и затрат на ее оказание.

Анализ всех показателей, содержащихся в базах данных, позволил выделить те из них, которые оказывают влияние на качество лечения пациентов и одновременно находятся в корреляционной связи с размерами расходов на оказание медицинской помощи. Именно эти показатели были включены в схему расчета эффективности работы отделения. К числу таких показателей относятся: внутрибольничная летальность, частота переводов пациентов в одноименные отделения других ЛПУ, повторность госпитализации пациентов в течение календарного года с тем же диагнозом.

Сопоставление перечисленных выше показателей качества лечения и расходов на оказание медицинской помощи позволило определить виды патологии, которые наиболее эффективно лечить в том или ином ЛПУ, а также определить степень влияния каждого из факторов на размер комплексного показателя. Понятно, что предлагаемая схема ранговой оценки является, скорее, экспресс-методом. Но ее преимущество заключается в том, что вся информация для проведения предлагаемой оценки уже имеется в распоряжении страховщиков, территориальных фондов ОМС и организаторов здравоохранения. Разработанная система оценки позволяет страховщикам ОМС более дифференцированно подходить к заключению договоров на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованному населению в рамках реализации территориальных программ ОМС, выбирая для пациентов, страдающих разными видами патологии, учреждение в наибольшей степени отвечающее условиям оптимального соотношения стоимости и качества лечения.

Результаты предложенной системы анализа могут стать основой для специализации одноименных отделений. На базе отделений, оцененных как оптимальные для лечения той или иной формы болезни, могут проводиться работы по формированию стандартов ведения больных, с выявлением и регламентацией причин и технологических подходов, которые позволяют именно этому отделению оптимизировать сочетание качества медицинской помощи и затраты на ее оказание. Разработка стандартов лечения на базе отделения, использующего оптимальную технологию лечения какого-либо заболевания; поднимет уровень оказания стационарной медицинской помощи в субъекте федерации в целом.

Кроме того, специализация одноименных отделений повысит конкурентоспособность учреждения на рынке поставщиков медицинских услуг и позволит перераспределять финансовые потоки в пользу наиболее эффективно работающих учреждений. Заключение страховщиками ОМС договоров на оказание медицинской помощи застрахованному населению с учетом системы предложенных показателей повысит уровень их конкурентоспособности как участников раздела страхового поля. Повышение конкурентоспособности основных субъектов ОМС - медицинских учреждений и страховых медицинских организаций должно привести к росту эффективности деятельности всей системы.