Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование эффективности использования коечного фонда центральных районных больниц

На правах рукописи

ДЕМЕНТЬЕВ Александр Иванович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА ЦЕНТРАЛЬНЫХ РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ

14.00.33 — Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ (ЦНИИОИЗ МЗ РФ)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАМН В.И. Стародубов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Г. Орлова

доктор медицинских наук К.Ю. Лакунин

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «М» 2002 г. в i0 часов на заседании

диссертационного совета Д. 208.110.01 в Центральном научно-исследовательском институте организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ МЗ РФ) по адресу: 127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИОИЗ МЗ РФ (127254, г. Москва, ул. Добролюбова, 11)

Автореферат разослан « 13 » йИР^ЛЯ 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Е.И. Сошников

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Проблемы сельского здравоохранения, традиционно занимают особое место среди основных направлений социальной политики. В современном . обществе происходит трансформация, характеризующаяся его расслоением, сопровождающимся все большими различиями в условиях, образе жизни и доступности квалифицированной медицинской помощи жителям города и села, в состоянии здоровья населения и отношением к нему, что вносит новые требования к системе здравоохранения.

Резкое сокращения финансовых средств, направляемых на сельское здравоохранение, а порой и неправильное руководство сельскими лечебно-профилактическими учреждениями, ведет к ухудшению медицинской помощи сельскому населению.

Коечный фонд больниц используется не эффективно: велики сроки лечения больных, необоснованно долго проводится их обследование в стационарах, зачастую плановые . больные госпитализируются не обследованные в поликлинике или эти обследования дублируются, используются устаревшие технологии лечебно-диагностического процесса, стандарты лечения больных не стимулируют оборот койки, и у врачей нет-заинтересованности в ранней выписке больного, сокращении сроков стационарного лечения (В.И. Стародубов и др., 2001).

Результаты отдельных научных исследований свидетельствуют о том, что от 20 до 30% лиц, получающих лечение в стационарах, могли бы получать эффективную и значительно менее дорогостоящую медицинскую помощь в условиях дневных стационаров и в стационарах на дому (Э.Н. Матвеев, 1998; Г.П. Сквирская, 2000; A.A. Калининская, С.И. Шляфер и др., 2000).

До настоящего времени недостаточно изучены объем и характер стационарной помощи сельскому населению, отсутствуют данные анализа обоснованности использования коечного фонда центральных районных

больниц (ЦРБ). Мало работ по организации стационарозамещающих1 форм медицинской помощи жителям сельских районов. Недостаточное финансирование отрасли диктует необходимость оптимизации использования коечного фонда больничных учреждений села.

Актуальной задачей в настоящее время является обеспечение максимальной доступности стационарной помощи сельскому населению, интенсификация использования коечного фонда, поиск средств повышения эффективности лечения, научное обоснование внедрения в практику новых ресурсосберегающих технологий.

С учетом изложенного особую актуальность приобретают исследования, посвященные совершенствованию организации стационарной медицинской помощи жителям сельских районов.

Целью настоящего исследования явилось научное обоснование повышения эффективности и рационализации использования коечного фонда центральных районных больниц.

В исследовании были поставлены и решены следующие задачи:

- проанализировать ресурсное обеспечение и основные показатели деятельности стационарной медицинской помощи сельскому населению на федеральном уровне;

- изучить медико-демографическую ситуацию и ресурсное обеспечение Тверской области и на районном уровне на примере Торжокского района;

- провести анализ объемов стационарной помощи сельскому населению Торжокского района Тверской области;

- изучить обоснованность использования коечного фонда центральной районной больницы на разных этапах лечения больных;

- рассчитать экономический эффект от внедрения дневных стационаров на базе ЦРБ;

1 Дефиницией стационарозамещяющие формы медицинской поиоши определяется дневные стационары и стационары на дому на базе больничных учреждений и поликлиник.

- рассчитать экономический эффект от рационализации использования коечного фонда стационара.

Научная новизна данного исследования заключена в том, что впервые:

- проведен анализ ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности больничной помощи жителям сельской местности (в Тверской области и в РФ);

- проанализированы объемы больничной помощи сельскому населению дифференцированно для жителей села и райцентра;

- изучена эффективность использования коечного фонда на примере Торжокской ЦРБ;

- рассчитаны экономические потери от необоснованности использования коечного фонда в отделениях ЦРБ;

- рассчитан экономический эффект от организации дневных стационаров (ДС) на базе ЦРБ.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что результаты исследования были использованы при подготовке:

- материалов выездной коллегии МЗ РФ по совершенствованию медицинской помощи сельскому населению (май 2001 г., г. Саратов);

- четырех методических рекомендаций МЗ РФ (1999-2000 гг.);

-Информационного письма ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Департамента

здравоохранения и Обкома профсоюзов медицинских работников Тверской области;

учебного процесса Тверской Государственной Медицинской

Академии.

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:

- Второй научно-практической конференции МЗМП РФ, НПО «Медсоцэкономинформ», 30-31 мая 1995 г. (г. Москва);

- Третьей Российской научно-практической конференции МЗМП РФ, НПО «Медсоцэкономинформ» 30-31 мая 1996 г. (г. Москва);

Научно-практической конференции «Здоровье населения и окружающая среда» (г. Москва, 1997);

- Научно-практических конференциях НПО «Медсодэкономинформ» (1997; 1998 г.г.) и ЦНИИОИЗ МЗ РФ (2000 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

- ресурсное обеспечение, объемы и характер больничной помощи сельскому населению свидетельствуют об ограниченных возможностях оказания квалифицированной специализированной медицинской помощи жителям села;

- коечный фонд ЦРБ используется неэффективно, имеются резервы от рационализации его использования и экономический эффект;

- стационарозамещающие формы медицинской помощи представляют собой спектр различных форм организации, отличающихся особенностями обслуживаемых контингентов и организационными формами, дающими различный экономический эффект.

' Объем и структура работы. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений и приложений, иллюстрирована 47 таблицей, 1 схемой, 11 рисунками. Список литературы включает 98 отечественных и 52 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель, задачи, изложены научная новизна, научно-практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 (обзор литературы) представлены материалы, касающиеся реформирования здравоохранения РФ, организации и становления стационарозамещающих форм (СЗФ) медицинской помощи в России и за рубежом. Проанализированы и обобщены организационные формы работы стационарозамещающих технологий: дневных стационаров на базе амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений разных профилей.

Глава 2 «Методика и организация исследования» включает организационно-методические аспекты и характеристику базы исследования.

Достижения цели и решения поставленных задач в работе потребовало применения комплекса социально-гигиенических методов, основными из которых являлись статистический, экспертных оценок, социологический, непосредственного наблюдения (монографический) (схема 1).

Информационную базу исследования составили отчетные статистические формы МЗ РФ и Тверской области (1990-2000 г.г.), отчетные формы ЦРБ Торжокского района, а также результаты собственного исследования.

Анализ и обработка статистического материала проводилась на персональном компьютере типа IBM PC А200 X/V и включала расчеты экстенсивных и интенсивных показателей.

С целью изучения обоснованности госпитализации больных в ЦРБ, а также изучения нуждаемости населения в СЗФ была проведена экспертиза обоснованности госпитализации больных в ЦРБ Торжокского района. Экспертным оценкам подверглись только госпитализированные больные, проживающие в райцентре Торжокского района. Статистическая информация собиралась с помощью специально разработанной нами «Карты экспертной оценки обоснованности госпитализации больного в стационар». Экспертные оценки проводились методом коллективной работы экспертов (Д.С. Шмерлинг и др., 1977). Использовались экспертные оценки, относящиеся к классу однотуровых экспертиз по методике «мозговой атаки» (E.H. Шиган, 1986).

Экспертные оценки проводились специально созданной комиссией в составе заведующих отделениями ЦРБ, врачей экспертов Департамента здравоохранения и территориального фонда обязательного медицинского страхования, заместителя главного врача по лечебной работе, лечащих врачей, научных сотрудников ЦНИИОИЗ МЗ РФ. Работа экспертов проводилась под руководством и при непосредственном участии автора исследования.

Эксперты оценивали обоснованность госпитализации изучаемого контингента в ЦРБ на определенных этапах лечения: обследования, активного

Цель

исследования

Задачи

исследования

Научное обоснование повышения эффективности и рационализации использования коечного фонда центральных районных больниц

Анализ ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности стационарной медицинской помощи сельскому населению на

Изучение Анализ объемов Изучение Расчет экономического Расчет

медико-демог- стационарной обоснованности эффекта от внедрения экономического

рафической помощи сельскому использования дневных стационаров на эффекта от

ситуации и населению коечного фонда базе центральной рационализации

ресурсного Торжокского центральной районной районной больницы использования

обеспечения района Тверской больницы на разных коечного фонда

Тверской области этапах лечения стационара

области и на больных

районном

: уровне на

примере

Торжокского

района

Объекты исследования

Центральная районная больница

Врачи

Госпитализированные больные

Источники информации

Методы исследования

Отчетные формы МЗ РФ, Тверской, области и Торжокского района

Статистический

Карты экспертных оценок обоснованности госпитализации больного в стационар 700 карт

Экспертных оценок Социологический

Официальные документы и источники литературы

Непосредственного наблюдения (монографический)

Схема 1. Методика и организация исследования

лечения и долечивания, определяли целесообразность лечения каждого конкретного больного в ДС, койках медико-социальной помощи, а также долечивание больных в условиях поликлиники.

Экспертные оценки использовались в сочетании с методом моментных наблюдений. Единицей наблюдения был один случай госпитализации в стационар, момент наблюдения - 1 день недели, периодом наблюдения - один год (1999). Для определения репрезентативности выборочной совокупности использовалась формула бесповторной выборки (А.М. Мерков, 1969; Е.А. Логинова с соавт., 1972). За выбранный период наблюдения статистической обработке подвергнуто 700 карт экспертных оценок обоснованности госпитализации больных в отделения ЦРБ.

В главе 3 представлена ресурсная база и основные показатели деятельности больничных учреждений на селе в РФ, в Тверской области и в Торжокском районе Тверской области.

Стационарная помощь - наиболее-ресурсоемкий сектор здравоохранения. В 2000 г. медицинская помощь сельским жителям РФ оказывалась 5338 больницами (в том числе в сельской местности 4085). За 1990-2000 г.г. в РФ в сельской местности число районных больниц уменьшилось на 60 (33,7%), участковых — на 1533 (31,2%), а ФАПов-на 3407 (7,3%). При этом увеличилась сеть ЦРБ на 85 (14,1%) и сельских врачебных амбулаторий - на 714 (21,4%).

Частота госпитализации сельских жителей за 1990-2000 г.г. уменьшилась с 269 до 226,6 на 1000 населения (на 15,8%), но превышала частоту госпитализации городских жителей, которая в 2000 г. составила 215,5%о.

Представляется диспропорцией существенное увеличение за период изучения показателя обеспеченности больничного сектора врачебными кадрами на 23% (с 17,0 до 21,0 на 10 тысяч населения), при этом показатель «насыщенности» больничных коек врачебными кадрами возрос в 1,5 раза (с 13,0 до 19,9 занятых должностей в расчете на 100 больничных коек). Среднее число дней работы койки в году выросла только на 8,3% (с 289 до 313 дней соответственно), а средняя длительность пребывания больного на койке

уменьшилось на 1,2 дня (с 16,6 до 15,4 дней). Эти показатели значительно превышают зарубежные данные (длительность пребывания больного на койке -8-10 дней, число дней работы койки в году - 310 дней).

Показатели использования больничных коек существенно различаются в учреждениях разного типа. Наиболее низкие показатели работы койки в году в 2000 г. отмечались в участковых больницах (302 дня). Высокие показатели имели областные больницы (333 дня).

Районному звену здравоохранения принадлежит основная роль в оказании медицинской помощи жителям села. Из 1800 сельских административных районов РФ 23% имели число жителей до 20 тыс. человек, 29% - 20-30 тыс. Лишь около 13% районов имели 50 тысяч жителей и более.

Следствием малочисленности сельских административных районов является относительная маломощность больничной сети районного звена здравоохранения. Средняя мощность ЦРБ в 2000 г. составила 211 коек, РБ - 107 коек. При этом мощность от 150 до 300 коек, минимально необходимую для обеспечения на уровне современных требований лечебно-диагностического процесса (по мнению экспертов, источникам литературы и специальных исследований), имели только 42,5% ЦРБ и 12,2% РБ, до 150 коек - имели 38,7% ЦРБ и 82,1% РБ и 300 коек и больше - 18,8% ЦРБ и 5,7% РБ.

Больницы разной мощности существенно различаются показателями обеспеченности врачебными кадрами. В расчете на 100 больничных коек в 2000 г. в участковых больницах приходилось 6,4 занятых врачебных должностей, в районных больницах - 14,0 , в ЦРБ - 15,2.

В этих условиях в районном звене здравоохранении (при избытке общих коек и коек по основным профилям) имеют место ограниченные возможности для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению, затруднительно внедрение новых медицинских технологий, не всегда возможна организация интенсивного лечения больных.

За 1990-2000 г.г. в РФ число ЦРБ уменьшилось на 1,8% и тоже произошло с коечным фондом (на 17,2%). Сократился коечный фонд районных

больниц на 15,9%, участковых больниц - на 45,5%. В областных (краевых, республиканских) больницах число коек за изучаемый период уменьшилось только на 3,3%.

Сокращение коечного фонда повлияло на показатели его использования. За 1990 - 2000 г.г. число дней работы койки в году возросло в участковых больницах с 267 до 302 дней, в районных больницах - с 272 до 311 дней и в ЦРБ- с 280 до 307 дней.

Анализ числа госпитализированных жителей города и сёла в больничные учреждения показал, что на уровне районного звена здравоохранения (ЦРБ и РБ) лечилось только 50,6% сельских жителей. При этом произошло некоторое сокращение числа госпитализированных сельских жителей ,грБ и РБ за период 1990 - 2000 г.г. на 15,35%. Сельские жители сос контингент участковых больниц (89,6%), велика доля гос._ э

сельского населения в ЦРБ - 51,0%. В областных больницах д^.ш госпитализированных сельских жителей составила только 35,8%. Роль городских больниц в оказании помощи сельским жителям невелика (6,7%), а городских больниц скорой медицинской помощи только 4,5%.

В 2000 г. в РФ насчитывалось 3310 участковых больниц на 85084 коек, в которых пролечено 1625090 больных. За период с 1990 по 2000 г.г. число участковых больниц сократилось на 31,8%, число коек в них - на 45,5%, а показатель средней коечной мощности учреждения снизился с 32 до 26 коек. Около 48,3% участковых больниц имели коечную мощность до 25; 41,6% - от 25 до 49. Мощность 50 коек и больше, достаточную, по мнению экспертов, для эффективного функционирования учреждения этого типа, имели только 10,1% участковых больниц. В участковых больницах сосредоточено почти 85,1 тысяч коек, что составило 17,5% коечного фонда районного звена здравоохранения и 5,9% от общего количества коек больничной сети РФ.

В РФ функционирует большое число участковых больниц, коечная мощность которых мала. Однако создание на базе участковых больниц отделений больниц сестринского ухода происходит крайне медленно. Вместе с

тем в возрастной структуре населения РФ в 2000 г. лица пенсионного возраста составляли 20,1% от численности всего населения, в том числе 65 лет и старше - 12,6%. Среди сельского населения лица пенсионного возраста составляли 22,7%, в том числе 65 лет и старше - 14,7%.

Несмотря на возрастание потребности, количество медико-социальных коек составило в 2000 г. только 0,88 койки на 10 тыс. населения старше трудоспособного возраста. В этой связи контингента: пожилого населения и хронические больные, нуждающиеся в основном в сестринском уходе, нерационально используют дорогостоящие больничные койки ЦРБ и районных больниц. Но вместе с тем это довольно тяжелые контингента больных, нуждающиеся в медико-социальном уходе в условиях больничного учреждения.

В ряде территорий проводится активная работа по перепрофилированию участковых больниц в больницы (дома) сестринского ухода. В целом по РФ в 2000 г. работало 108 больниц (домов) сестринского ухода (в том числе , в сельской местности 87) с коечным фондом 2629, на которые были госпитализированы 14381 больных (в том числе 8105 сельских жителей). В Тверской области в 2000 г. функционировало 315 коек сестринского ухода на которых пролечено 379 больных.

Преемственность в работе учреждений здравоохранения сельского звена, непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи повышает качество медицинских услуг и одновременно обеспечивает экономическую эффективность.

Из общей численности врачебных кадров в учреждениях здравоохранения МЗ РФ в 2000 г. работало 537401, в учреждениях сельской местности работало 46476 (8,6%). Одна из наиболее острых проблем сельского здравоохранения - укомплектованность кадрами, и, прежде всего врачами. В 2000 г. в сельских больничных учреждениях из 55 тысяч штатных врачебных должностей было занято только 49,4 тысяч, а в амбулаторно-поликлинических

учреждениях - из 8,7 тысяч - занято 7,4 тысяч. В каждой шестой сельской амбулатории и каждой двенадцатой участковой больнице нет ни одного врача.

Следует учитывать важную роль ЦРБ в оказании помощи сельскому жителю. При этом занятые врачебные должности ЦРБ составили 122157 единицы или 18,1% от всех должностей сети лечебно-профилактических учреждений. К сожалению, статистически не представляется возможность рассчитать врачебные должности, занятые обслуживанием чисто сельских жителей.

В сельских учреждениях здравоохранения в 2000 г. работало 233 тысячи среднего медицинского персонала (СМП). На одного врача, работающего в сельской местности, приходится 4,64 СМП (в РФ в целом этот показатель в среднем равен 1:2,3).

Укомплектованность врачебными должностями в сельских участковых больницах и врачебных амбулаториях низкая и составляет соответственно 87,7% и 84,6%, а СМП несколько выше - соответственно 97,5% и 91,25%.

Высокая текучесть медицинских кадров на селе разукомплектовывает сельские лечебно-профилактические учреждения. Профессиональная квалификация кадров, оказывающих медицинскую помощь, часто недостаточна. Для закрепления медицинских кадров в сельской местности необходима целевая подготовка медицинских кадров для села, обеспечение их жильем, создание системы материального стимулирования. В Тверской области организовано проведение производственной практики студентов, обучающихся по целевому набору, на базе направивших их ЛПУ.

Важной задачей сельского здравоохранения является перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, в том числе за счет развития дневных стационаров (ДС) и стационаров на дому (СД). В сельском здравоохранении РФ накоплен определенный опыт внедрения стационарозамещающих форм организации медицинской помощи.

Так, в 2000 г. в РФ ДС и СД созданы были на базе 2016 участковых больниц и амбулаторий, а на базе ЦРБ и РБ - 1645. За 6 лет (1995-2000 г.г.) в РФ

число учреждений в сельской местности, имеющих ДС и СД возросло в 5,5 раз и составило 3661, число коек в ДС увеличилось в 6,8 раза и составило почти 41,4 тысяч. Число пролеченных больных в ДС и СД возросло в 5,6 раза, составив 906,8 тысяч человек.

Особо активно в 2000 г. были развиты стационарозамещающие технологии в сельской местности в Тверской, Воронежской, Нижегородской областях, Республиках Бурятия и Татарстан, Ставропольском крае, Саратовской, Омской, Ростовской областях и др.

Следует признать важность и эффективность внедрения ДС и СД на базе сельских учреждений, вместе с тем, внедрение СЗФ как в городе, так и на селе требует разработки и внедрения рычагов экономического стимулирования их деятельности.

В процессе исследования нами был проведен анализ ресурсного обеспечения и основных показателей деятельности больничных учреждений в Тверской области в динамике за 8 лет (1993-2000 г.г.). Обеспеченность врачами в Тверской области, как и в целом в РФ за период 1995-2000 г.г. возросли с 39,4 до 44,2 на 10 тысяч населения (по РФ - с 38,4 до 42,0). В предыдущие годы численность врачей рассчитывалась учитывая зубных врачей, и сравнение показателей не правомерно. Обеспеченность средним медицинским персоналом (за период 1995 - 2000 г.г.) в Тверской области также возросла с 87,9 до 90,1 на 10 тысяч населения (РФ - с 95,3 до 96,5).

Обеспеченность населения больничными койками в Тверской области за последние 8 лет (1993-2000 г.г.) снизилась с 130,3 до 114,4 на 10 тысяч населения, при этом оставалась выше, чем в РФ (108,7). Частота госпитализации в Тверской области, как и в РФ в целом также имела тенденции снижения с 214 на 1000 населения (в 1994 г.) до 205 (в 2000 г.), что ниже, чем в РФ (219). Более низкий уровень госпитализации при большем показателе обеспеченности койками в Тверской области, чем в РФ подтверждается более низким показателем занятости койки в году 284 дней (РФ - 313). При этом

средняя длительность лечения больных в Тверской области 15,6 дней и почти равная с РФ (15,4 дня).

Частота госпитализации сельского и городского населения Тверской области почти равная - 205 на 1000 соответствующего населения, в РФ эти показатели составили 226,6 и 215,5 соответственно.

Уровень госпитализации жителей села в ЦРБ и РБ в Тверской области составил 112,9 на 1000 сельского населения (в РФ - 120,4), доля госпитализаций на районном уровне (в ЦРБ и РБ) составила 58% (в РФ -54,7%).Число госпитализированных жителей села в участковые больницы в Тверской области составило 29,7 на 1000 соответствующего населения, в РФ -37,4 на 1000 населения .

Областные и городские учреждения в большом объеме принимают на госпитализацию жителей города, не выполняя предназначенные функции оказания специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи жителям села. При равных показателях частоты госпитализации (в Тверской области) жителей города и села (205,0 на 1000 населения), 15,2% сельского населения получает медицинскую помощь на уровне участковых больниц, 58% - на уровне районных учреждений (ЦРБ и РБ) и 9,7% - в областных больницах и 0,15% - в больницах медико-социальной помощи и др. В то время городские жители составляют 76,4% от госпитализированных в областные больничные учреждения, снижая тем самым доступность специализированной медицинской помощи жителям села.

В главе 4 представлена медико-демографическая ситуация и основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Тверской области.

Проведенное нами изучение показало, что в Тверской области наблюдалось неблагоприятное течение демографических процессов: повышение уровня смертности, снижение рождаемости, отрицательный прирост населения.

Среднегодовая численность населения области в 2000 г. составила 1592,2 тысяч человек, в том числе городское население составило 73,8%. Женщин больше - 54,3%, чем мужчин - 45,7%.

Показатель рождаемости в Тверской области в 2000 г. составил 7,3 на 1000 населения, что ниже показателя по РФ (8,7). Смертность населения в 2000 г. составила 20,8 на 1000 населения (РФ - 15,4), при этом смертность населения в сельской местности в 1,5 раза выше, чем в городах. Это отчасти объясняется более высокой долей лиц пенсионного возраста среди населения в сельской местности. Из всех умерших мужчин 38% составили лица трудоспособного возраста, у женщин этот показатель в 4,9 раза ниже.

Основными причинами смертности были болезни системы кровообращения (62,6% от всех причин смертности в 2000 г.), несчастные случаи, отравления и травмы (14,5%), новообразования (11,2%) и др. Сохраняется высокой смертность от несчастных случаев, отравлений и травм. Особую значимость смертность по этой причине приобретает в связи с тем, что из всех погибших мужчин 80,0% находились в трудоспособном возрасте, а среди женщин не достигли пенсионного возраста 53,2%.

Младенческая смертность в 2000 г. составила 17,0 на 1000 родившихся и значительно превышает среднероссийский показатель (15,3). Показатель рождаемости в области оказался значительно ниже показателя смертности, и выявлена естественная убыль населения (-13,5) на 1000 населения, что ниже показателя РФ почти в два раза. Естественная убыль остается высокой, и имеется тенденция к ее увеличению в последние годы.

Высокая смертность оказала влияние на сокращение ожидаемой продолжительности жизни населения области, которая составила 62,8 года (в городских поселениях - 63,9, в сельской местности - 59,7 года). Сохраняется значительная разница в продолжительности жизни мужчин (56,1 год) и женщин (70,7 год) - 14,6 года.

В Тверской области активно проводится работа по планированию коечного фонда в соответствии со сложившейся потребностью населения, а

также осуществляются мероприятия по реструктуризации больничных коек. За период с 1996 по 2000 г.г. сокращено и перепрофилировано 2700 коек.

Обеспеченность койками на 10 тысяч населения в 2000 г. составила 114,4 (РФ-108,7).

Коечный фонд области был распределен по лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) здравоохранения следующим образом: в областных больницах 7,5% от общего числа коек, в городских - 23,6%, в ЦРБ - 39,7%, в участковых - 7,2%, в родильных домах - 3,5%, в прочих учреждениях -18,5%.

В динамике за 5 лет (1996-2000 г.г.) частота госпитализаций населения Тверской области на фоне сокращения числа коек оставалась относительно стабильной и составляла 205,0 на 1000 населения. В РФ этот показатель несколько выше (219).

Средняя длительность пребывания больного на койке составила 15,6 дня (в РФ-15,4). При среднем числе дней работы койки в году равной 284 дней (РФ-313), отмечается существенная разница показателей: травматологические детские койки - 424,3 дня и инфекционные детские - 161,8 дней. Разница в 2,6 раза. В то же время оборот койки в среднем по области составил 17,7 дня.

Имеющаяся недогруженность коек приводит к экономическим потерям, что является недопустимым, особенно в условиях ограниченных финансовых средств. В связи с этим нами была рассчитана планируемая потребность населения в койках, которая определялась с использованием фактических и расчетных плановых показателей работы койки в году. Проведенные расчеты показали, что для обеспечения стационарной помощи населения Тверской области при сложившимся уровне госпитализации было бы достаточно иметь 105 коек на 10 тысяч населения. Превышение фактического числа коек составило 1517 или 8,3%, на которых могло быть госпитализировано дополнительно 29,7 тысяч человек.

За последние годы в Тверской области постепенно проводится реструктуризация коечный фонд с целью переноса акцента на амбулаторно-

поликлиническую помощь, внедрение ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий.

В Тверской области в 2000 г. развернуто 1356 коек в дневных стационарах, что составляет 7,5% коечного фонда больничных учреждений, пролечено 30 тысяч больных, что составило 7,6%. Показатель обеспеченности койками ДС на 10 тысяч населения в Тверской области составляет 8,61 коек (РФ - 7,5). Количество пролеченных больных в ДС (за период с 1996-2000 г.г.) увеличилось на 90,8%. Количество коек в ДС за период изучения возросло на 74,1%. ДС получают все большее распространение в деятельности ЖГУ Тверской области, как ресурсосберегающие технологии в здравоохранении.

В главе 5 анализируется объем и характер больничной помощи жителям Торжокского района Тверской области. За год исследования (1999 г.) частота госпитализации жителей райцентра в Торжокскую ЦРБ составила 130,6 на 1000 населения, а сельского населения - 80,8 на 1000 соответствующего населения.

Из числа жителей райцентра, госпитализированных в ЦРБ, 64% составили женщины и 36% - мужчины. По возрастному составу госпитализированные распределились следующим образом: лица 60 лет и более — 24,6%; в возрастной группе 20-29 лет - 19,8%; до 20 лет - 19,3%; 40-49 лет -14,2%; 50 - 59 лет - 10,3% и 30-39 лет - 11,8%. Лица 50 лет и более составили 34,9% госпитализированных, в кардиологическом отделении доля лиц этой возрастной группы особенно велика (78,4%), в травматологическом отделении удельный вес лиц этой возрастной группы наиболее низок (17,2%).

Уровень госпитализации в хирургическое отделение составил 18,7 на 1000 населения, травматологическое - 16,4%о; гинекологическое - 14,2%о; кардиологическое - 14,1%о, инфекционное - 12,1%о; офтальмологическое -10,5%о и т.д. Жителями райцентра (г. Торжок) в ЦРБ проведено 84282 койко-дня. Средняя длительность лечения жителей г. Торжка в ЦРБ составила 12,8 дня.

На год исследования Торжокская ЦРБ имела 423 койки и на ее базе было развернуто 59 коек дневных стационаров. Койки ДС (по 3-5 коек) были в

следующих отделениях: кардиологическом (5 коек), педиатрическом (5), патологии беременности (5), гинекологическом (16). Важно, что на базе неврологического отделения работает ДС на 25 коек как самостоятельное структурное подразделение, что позволяет экономить 2 круглосуточных поста врача и СМП. Кроме того, на базе поликлинического отделения ЦРБ имеется ДС на 24 койки.

В ЦРБ Торжокского района госпитализировано 6567 больных жителей райцентра (г. Торжка). При этом 2110 (32,1%) жителей райцентра получили лечение в дневных стационарах разных профилей. В ДС при больнице было пролечено 1599 (24,3% от общего числа госпитализированных больных), которыми проведено 15919 койко-дней, в ДС на базе поликлинического отделения ЦРБ пролечено 511 (7,8%) больных ими проведено 17436 койко-дней.

В ДС неврологического профиля на базе больницы на год изучения закончили лечение 509 больных (жителей райцентра), которыми проведено 7542 койко-дней. Средняя длительность лечения составила 14,8 дня. В структуре госпитализированных в ДС наибольшую долю составили больные с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (67% больных), в основном доля с дорсопатиями (66,6%) и др.

На втором месте - класс болезней системы кровообращения (16,1%), в их числе цереброваскулярные болезни (15,9%) и др. На третьем месте - класс болезней нервной системы (10,2%), в их числе поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений, эпизодические и пароксизмальные расстройства, диемилизирующие болезни ЦНС, полиневропатии и другие поражения периферической нервной системы и др.

Наибольшее число койко-дней в ДС неврологического профиля проведено вольными с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани 5199 койко-дней) - 68,9% от общего числа. Госпитализированными с олезнями системы кровообращения проведено 1117 койко-дней (14,8%); с

болезнями нервной системы - 740 койко-дней (9,8%); с травмами, отравлениями и другими последствиями внешних причин - 413 койко-дней (5,5%) и др.

Изучение объемов и характера деятельности ДС для неврологических больных, как самостоятельного структурного подразделения и отдельных коек ДС на базе профильных отделений ЦРБ, позволило разработать показания и технологии к лечению больных разных профилей в ДС, определить объемы и характер работы ДС при разных формах организации и рассчитать экономический эффект их деятельности. Результаты исследования могут быть рекомендованы в деятельности ДС на базе ЦРБ в других территориях.

В главе 6 представлен анализ эффективности использования коечного фонда ЦРБ. Низкая эффективность использования коечного фонда стационаров связана с целым рядом причин, в числе которых: недостаточно отработана преемственность в деятельности стационара и поликлинического отделения ЦРБ, дублирование лечебно-диагностических обследований; необоснованно завышенные показатели длительности лечения больных в стационарах; недостаточно развитая сеть СЗФ медицинской помощи, высокий уровень госпитализации больных по социальным показаниям, слабо развитая сеть медико-социальных коек.

Экспертиза обоснованности госпитализации больных проводилась в 4 основных профильных отделениях ЦРБ (терапевтическое, кардиологическое, неврологическое и хирургическое). Доля госпитализированных больных из райцентра в эти отделения составила 41,1%. Экспертиза позволила выявить резервы использования коечного фонда, сократить сроки лечения больных в стационарах за счет интенсификации лечебно-диагностического процесса в стационаре, экспертами также была установлена возможная экономия ресурсов здравоохранения за счет долечивания больных в ДС или лечения на менее ресурсоемких медико-социальных койках, а также за счет ранней выписки больных на долечивание в поликлинику.

По данным экспертных оценок, в изучаемых отделениях ЦРБ 19% больных (жителей райцентра) имели необоснованные сроки госпитализации.

Таиболыиая доля больных, имеющих необоснованно длительные сроки шчения, была в терапевтическом отделении - 36,1%, в неврологическом -[8,6%, хирургическом - 15,5% и кардиологическом - 14%. По мнению жспертов, из числа больных, имеющих необоснованные сроки лечения, уштельность лечения была .завышена в связи с использованием низких технологий лечебного процесса - у 28,7% госпитализированных; могли быть ¡ыписаны раньше на долечивание в амбулаторно-поликлинических условиях -16,9%; могли продолжить лечение в условиях ДС - 20,2% и нуждались в течении в другом учреждении или отделении - 11,7%. Доля больных, тправленных экспертами в отделения медико-социальной помощи, составила .2,5%.

Из общего числа койко-дней выполненных жителями райцентра в ( профильных отделений ЦРБ (40179 койко-дней), было необоснованно по шению экспертов 3270 или 8,14% койко-дней. Наибольшее число койко-дней 834), что составило 2,07% от общего числа койко-дней, выполненных в [ отделениях, можно было сэкономить за счет хорошей и правильной (рганизации лечебно-диагностического процесса, а также за счет эффективной [екарственной терапии и использования современных технологий лечебно-(иагностического процесса. Возможно было бы передать в поликлинику 599 :ойко-дней (1,49%). На медико-социальные койки можно было передать 553 :ойко-дня (1,38%) и передать в ДС - 373 койко-дня (0,93%).

Экспертиза послужила основой для расчета экономического эффекта от ационализации использования коечного фонда в ЦРБ. Расчеты показали, что а счет улучшения организации и повышения технологии лечебно-иагностического процесса, использования ДС, а также за счет исключения епрофильной госпитализации больных возможно сокращение 10 коек, что оставило 5,3% от фактически развернутых коек по этим профилям.

Экономический эффект за счет правильной организации и использования овременных лечебно-профилактических технологий мог бы составить 3235,38 руб., за счет использования медико-социальных коек составил 6863,88

руб. от перевода этих больных на долечивание в поликлинику составил 22417,3 руб. Экономия денежных средств от организации ДС неврологического профиля, как самостоятельного подразделения на базе ЦРБ, составил 247980,96 руб. и от организации коек ДС на базе ЦРБ - 12320,58 руб.

Суммарный экономический эффект за счет внедрения ДС, при правильной организации и использования современных технологий, лечения больных, своевременной выписки больных и при использовании менее затратных медико-социальных коек составил 332,81 тыс. руб.

Исследование свидетельствует об имеющихся резервах использования коечного фонда стационаров. Решение этих вопросов возможно при организации контроля за сроками и качеством лечения больных в стационарах, используя стационар круглосуточного пребывания для тяжелого контингента больных. При этом следует активно использовать стационары и койки медико-социального профиля.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В РФ за последние 11 лет (1990-2000 г.г.) число ЦРБ уменьшилось на 1,8%, число РБ - на 18,8% и участковых больниц - на 31,2%, а также уменьшилось число коек в ЦРБ на 17,2%; произошло сокращение коечного фонда в районных больницах на 15,9%, в участковых больницах - на 45,5%. В областных (краевых, республиканских) больницах число коек за изучаемый период уменьшилось на 3,3%. Средняя мощность ЦРБ в 2000 г. составила 211 коек, РБ - 107 коек. При этом мощность от 150 до 300 коек, минимально необходимую для обеспечения на уровне современных требований лечебно-диагностического процесса, имели только 42,5% ЦРБ и 12,2% РБ, до 150 коек имели 38,7% ЦРБ и 82,1% РБ. Сокращение коечного фонда повлияло на показатели его использования за период 1990 - 2000 г.г.: число дней работы койки в году возросло в участковых больницах с 267 до 302 дней, в районных больницах - с 272 до 311 дней и в ЦРБ - с 280 до 307 дней. •

2. Частота госпитализации сельских жителей в РФ за 1990-2000 г.г. уменьшилась с 269 до 226,6 на 1000 населения (на 15,8%), но превышала частоту

госпитализации городских жителей, которая в 2000 г. составила 215,5%о. Представляется диспропорцией существенное увеличение за период изучения показателя обеспеченности больничного сектора врачебными кадрами на 23% (с 17,0 до 21,0 на 10 тысяч населения), при этом показатель «насыщенности» больничных коек врачебными кадрами возрос в 1,5 раза (с 13,0 до 19,9 занятых должностей в расчете на 100 больничных коек). При этом среднее число дней работы койки в году выросла только на 8,3% (с 289 до 313 дней), а средняя длительность пребывания больного на койке уменьшилось на 1,2 дня, оставаясь при этом довольно высокой (15,4 дня).

В сельском здравоохранении РФ накоплен опыт внедрения стационарозамещающих форм организации медицинской помощи. Так, в 2000 г. в РФ ДС и СД созданы были на базе 2016 участковых больниц и амбулаторий, а на базе ЦРБ и РБ -1645. За последние 6 лет число коек в ДС при участковых больницах, ЦРБ и РБ возросло в 6,8 раз и составило в 2000 г. почти И,4 тысяч, число госпитализированных больных в ДС и СД возросло в 5,6 раз, юставив 906,8 тысяч человек.

3. Показатель рождаемости в Тверской области в 2000 г. составил 7,3 на [000 населения, что ниже показателя по РФ (8,7). Смертность населения в !000 г. составила 20,8 на 1000 населения (РФ - 15,4), при этом смертность гаселения в сельской местности в 1,5 раза выше, чем в городах. Это отчасти объясняется более высокой долей лиц пенсионного возраста среди населения в ельской местности. Из всех умерших мужчин 38% составили лица рудоспособного возраста, у женщин пола этот показатель в 4,9 раза ниже, чем мужчин. Младенческая смертность в 2000 г. составила 17,0 на 1000 одившихся и значительно превышает среднероссийский показатель (15,3). [оказатель рождаемости в области оказался значительно ниже показателя мертности, и выявлена естественная убыль населения (-13,5) на 1000 аселения, что ниже показателя РФ почти в два раза. Естественная убыль :тается высокой, и имеется тенденция к ее увеличению в последние годы, ысокая смертность оказала влияние на сокращение ожидаемой

продолжительности жизни населения, которая составила 62,8 года (в городских поселениях - 63,9, в сельской местности - 59,7 года).

4. Обеспеченность койками на 10 тысяч населения Тверской области в 2000 г. составила 114,4 (РФ - 108,7). Коечный фонд области был распределен следующим образом: в областных больницах - 7,5% от общего числа коек, в городских - 23,6%, в ЦРБ - 39,7%, в участковых - 7,2%, в родильных домах -3,5%, в прочих учреждениях -18,5%. В динамике за 5 лет (1996-2000 г.г.) частота госпитализаций населения Тверской области на фоне сокращения числа коек оставалась относительно стабильной и составляла 205,0 на 1000 населения. В РФ этот показатель несколько выше (219). Средняя длительность пребывания больного на койке составила 15,6 дня (в РФ - 15,4). При среднем числе дней работы койки в году равной 284 дней (РФ - 313). Проведенные расчеты показали, что для обеспечения стационарной помощи населения Тверской области при сложившимся уровне госпитализации было бы достаточно иметь 105 коек на 10 тысяч населения. В Тверской области в 2000 г. развернуто 1356 коек в дневных стационарах, что составляет 7,5% коечного фонда больничных учреждений, пролечено 30 тысяч больных, что составило 7,6%. Показатель обеспеченности койками ДС на 10 тысяч населения в Тверской области составляет 8,61 (РФ - 7,5).

5. Обеспеченность населения больничными койками в Тверской области за последние 8 лет (1993-2000 г.г.) снизилась с 130,3 до 114,4 на 10 тысяч населения, при этом оставалась выше, чем в РФ (108,7). Частота госпитализации в Тверской области, как и в РФ в целом, также имела тенденции снижения с 214 на 1000 населения (в 1994 г.) до 205, что ниже, чем в РФ (219). Более низкий уровень госпитализации при большем показателе обеспеченности койками в Тверской области, чем в РФ подтверждается более низким показателем занятости койки в году, которая составила 284 дней (РФ - 313). При этом средняя длительность лечения больных в Тверской области -15,6 дней и почти равная в РФ (15,4 дня). Частота госпитализации сельского и городского населения Тверской области равная 205 на 1000 соответствующего населения, в

РФ эти показатели составили соответственно (226,6 и 215,5). Уровень госпитализации жителей села в ЦРБ и РБ в Тверской области составила 112,9 на 1000 сельского населения (в РФ - 120,4).

6. В Тверской области при равных показателях частоты госпитализации кителей города и села, 15,2% сельского населения получает медицинскую юмощь на уровне участковых больниц, 58% - на уровне районных учреждений ЦРБ и РБ) и 9,7% - в областных больницах и 0,15% - в больницах медико-оциальной помощи и др. Проведенное изучение свидетельствует о том, что областные и городские учреждения в большом объеме берут госпитализируют <ителей города, не выполняя предназначенные функции оказания пециализированной и высокоспециализированной медицинской помощи сителям села.

7. Частота госпитализации жителей райцентра в Торжокскую ЦРБ эставила 130,6 на 1000 населения, а сельского населения - 80,8 на 1000 эответствующего населения. 64% составили женщины и 36% - мужчины. По эзрастному составу госпитализированные распределились следующим образом: •та 60 лет и более - 24,6%; в возрастной группе 20-29 лет - 19,8%; до 20 лет -},3%; 40-49 лет - 14,2%; 50 - 59 лет - 10,3% и 30-39 лет - 11,8%. Жителями шцентра в ЦРБ было проведено 84282 койко-дня. Средняя длительность :чения составила 12,8 дня.

8. На год исследования в ЦРБ Торжокского района было спитализировано 6567 больных жителей райцентра (г. Торжок). При этом 2110 2,1%) жителей райцентра получили лечение в дневных стационарах разных офидей. В ДС при больнице было пролечено 1599 (24,3%) больных, которыми шо проведено 15919 койко-дней, в ДС на базе поликлинического отделения 'Б было пролечено 511 (7,8%) больных ими проведено 17436 койко-дней.

В ДС неврологического профиля (на 25 коек) на год изучения закончили чение 509 больных (жителей райцентра), которыми проведено 7542 койко-гй. Средняя длительность лечения составила 14,8 дня. В структуре яитализированных больных с ДС наибольшую долю составили больные с

болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (67%), в основном с дорсопатиями (66,6%) и др.

9. По данным экспертных оценок в изучаемых отделениях НРБ 19% больных (жителей райцентра) имели необоснованные сроки госпитализации. Из общего числа койко-дней, выполненных жителями райцентра в 4 профильных отделений ЦРБ, по мнению экспертов, было необоснованно 8,14% койко-дней. Наибольшее число койко-дней (834 или 2,07% от общего числа койко-дней) выполненных в 4 отделениях, можно было сэкономить за счет рациональной и правильной организации лечебно-диагностического процесса, а также за счет эффективной лекарственной терапии и использования современных технологий лечебно-диагностического процесса. Возможно было передать в поликлинику 599 койко-дней (1,49%), на медико-социальные койки - 553 койко-дня (1,38%) и в ДС - 373 койко-дня (0,93%).

10. Экономический эффект за счет правильной организации и использования современных лечебно-профилактических технологий мог бы составить 43235,38 руб., за счет использования медико-социальных коек составил 6863,88 руб. от перевода этих больных на долечивание в поликлинику составил 22417,3 руб. Экономия денежных средств от организации ДС неврологического профиля как самостоятельного подразделения на базе ЦРБ составил 247980,96 руб. и от организации коек ДС на базе ЦРБ - 12320,58 руб. Суммарный экономический эффект за счет внедрения ДС, при правильной организации и использования современных технологий, эффективного лечения больных, своевременной выписки больных и при использовании менее затратных медико-социальных коек составил 332,81 тысяч руб. С целью изучения организации и использования коечного фонда больничных учреждений следует усилить контроль за сроками и качеством лечения больных в стационаре круглосуточного пребывания, используя коечный фонд стационаров для тяжелого контингента больных, требующих интенсивного лечения и сложных диагностических обследований.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Переход к системе обеспечения качества медицинской помощи (опыт работы Тверской области в рамке программе «ЗдравРеформа» 1995- 1999 г.г.) // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. H.A. Семашко. - 1997, - № 4. - С.35-43 (в соавторстве со Злобиным А.Н., Качан O.A.)

2. Медико-организационные основы реструктуризации стационарной и внебольвичной помощи на основе прогрессивных моделей развития на уровне региона. Методические рекомендации № 99/17 МЗ РФ и НПО «Медсоцэко-номинформ». - М., 1999. - 32 с. (в соавторстве со Вялковым А.И., Матвеевым Э.Н., Михайловой Ю.В. и др.).

3. Модели системы первичной медицинской помощи (с учетом поэтапного перехода на систему общей врачебной практики) и стационарного обслуживания населения с учетом реструктуризации сети учреждений здравоохранения. Методические рекомендации МЗ РФ и ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 1999. - 48 с. (в соавторстве со Стародубовым В.И., Михайловой Ю.В. и др.)

4. Стационарозамещающие формы медицинской помощи в Тверской области и их экономический эффект // Здравоохранение - 2000. - № 3. - С. 73-75. (в соавторстве с Калининской А.А, Злобиным А.Н., Шляфер С.И.)

5. Анализ работы сомато-неврологического дневного стационара // Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Материалы ежегодной Российской научно-практической конференции ЦНИИОИЗ МЗ РФ - М., 2000. - С. 197-199 'в соавторстве с Максимовым О.И.).

6. Проблемы реструктуризации сети больниц в регионах // Стратегия реформирования регионального здравоохранения. Материалы ежегодной Российской «учно-практической конференции ЦНИИОИЗ МЗ РФ - М., 2000. - С. 278-281 (в »авторстве с Матвеевым Э.Н., Злобиным А.Н. и др.)

7. Медико-социальное обоснование охраны труда и здоровья медицинских >аботников в стоматологии // Информационное письмо. ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Департамента здравоохранения Администрации Тверской области, Обком [рофсоюзов медицинских работников Тверской области, Тверь, 2000. - 12 с. (в оавторстве со Злобиным А.Н., Ивановой Л.С. и др.).

8. Методические рекомендации по организации дневных стационаров в ольничных учреждениях. (№ 2000/166). - М., МЗ РФ и ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2000. - 27 . (в соавторстве со Стародубовым В.И., Калининской A.A. и др.).

9. Формирование генеральной схемы реструктуризации сети ЛПУ региона на снове этапности оказания медицинской помощи, формирования первичных едицинских комплексов и специализированных центров. Методические екомендации МЗ РФ и ЦНИИОИЗ МЗ РФ, 2000. - 57 с. (в соавторстве со тародубовым В.И., Михайловой Ю.В. и др.).