Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование деятельности хирургических отделений районных больниц в условиях реформирования сельского здравоохранения

На правах рукописи

ЛОБЖАНИДЗЕ Виссарион Арчилович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ РАЙОННЫХ БОЛЬНИЦ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ СЕЛЬСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33-общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00316518 1

Санкт-Петербург 2008

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад И П Павлова» Росздрава

Научный руководитель: 3 д н РФ, доктор медицинских наук,

профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты: 3 д н РФ, доктор медицинских наук,

профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия

им С М Кирова МО РФ»

Защита состоится »ехоучз> 2008 г в /Л час на заседании

Диссертационного Совета Д 208 090 04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им И П Павлова» Росздрава (197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им И П Павлова

Автореферат разослан « » _ 2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В.Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Социально-экономические преобразования, осуществляемые в нашей стране в последние десятилетия, коснулись и традиционных принципов организации медицинской помощи Наиболее радикальные изменения произошли в системе сельского здравоохранения Основной принцип организации медицинской помощи сельскому населению — принцип этапности организации и оказания амбулаторной и стационарной помощи, реализуемый в течение многих десятилетий, в целом сохранился Однако и объемы, и перечень медицинских услуг, оказываемых сельским жителям на разных этапах сельского здравоохранения, существенно изменились (Степанов ВВ., Финченко Е.А., 2002, 2004, Суслин С А , 2004,Тришин В М , 2004)

В связи с ликвидацией или перепрофилированием маломощных сельских участковых больниц в стационары медико-социального профиля и восстановительного лечения в некоторых сельских районах снизилась территориальная доступность стационарной медицинской помощи по основным профилям терапии, хирургии и гинекологии. В результате реорганизации первый этап - сельский врачебный участок не всегда выполняет одну из своих традиционных функций — оказание стационарной медицинской помощи по основным профилям Указанная проблема усугубляется проблемами транспортного обеспечения удаленных от районных центров малонаселенных сельских населенных пунктов

В связи с ликвидацией и перепрофилизацией участковых больниц население даже относительно крупных сельских врачебных участков может получить хирургическую помощь только на районном уровне. В свою очередь, из-за уменьшения численности населения в сельских регионах уменьшается мощность центральных районных больниц, прежде всего, за счет сокращения коечного фонда специализированных отделений, в том числе и хирургических

Вместе с тем, важнейшей задачей системы здравоохранения является выравнивание возможностей получения медицинской помощи

соответствующего объема и качества, независимо от места жительства пациента В последние годы в практическую хирургию широко внедряются современные медицинские технологии (хирургическое лечение ишемической болезни сердца, лапароскопические методы лечения и диагностики и др.) И чрезвычайно важно, с одной стороны, обеспечить рациональное использование современной дорогостоящей техники и высококвалифицированных специалистов в системе регионального здравоохранения, а, с другой стороны, повысить доступность высокотехнологичных методов лечения хирургических заболеваний для населения (Петров С.В и др, 2006, Беликов В В , 2006, Кунпан И А , 2004, Ярохно В И, 2005)

Поэтому целью исследования является комплексный анализ деятельности хирургических отделений центральной районной больницы и разработка научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию.

Задачи исследования

1. Проанализировать особенности и проблемы организации стационарной медицинской помощи больным хирургического профиля в современных условиях.

2 Изучить основные тенденции реформирования стационарной медицинской помощи сельскому населению, обеспеченность населения Ленинградской области больничными койками, уровень госпитализации населения, сеть стационарных учреждений Ленинградской области и основные показатели их деятельности в динамике за пять лет

3. Провести сравнительный анализ показателей деятельности отделений хирургического профиля в разных районах области, обеспеченности лечебно-профилактических учреждений врачами хирургических специальностей, уровня их квалификации

4. Проанализировать медико-демографический состав пациентов отделений хирургического профиля в стационарах районного подчинения и исходы их лечения.

5. Провести экспертную оценку случаев лечения пациентов в отделениях хирургического профиля с неблагоприятными исходами

6. Провести анкетирование пациентов, лечившихся в отделениях хирургического профиля, с целью изучения степени их удовлетворенности качеством оказываемой стационарной медицинской помощи

7. Сформулировать основные направления совершенствования деятельности отделений хирургического профиля в центральной районной больнице.

Научная новизна исследования состоит в том, что до настоящего времени не проводились исследования, посвященные проблемам реформирования хирургической помощи сельскому населению в условиях проведения муниципальной реформы, предусматривающей перераспределение полномочий субъектов управления разного уровня по организации разных видов стационарной медицинской помощи В центральных районных больницах специализированные хирургические койки могут входить не только в специализированные отделения, но и в состав хирургических отделений В последние годы второй вариант становится более распространенным в связи с уменьшением численности населения и, соответственно, мощности центральных районных больниц, в которых уже не могут быть представлены специализированные хирургические отделения

В ходе исследования изучена не только динамика показателей деятельности стационарных отделений хирургического профиля, но и показатели использования коечного фонда всех стационаров районов и городов Ленинградской области для выявления резервов при необходимости увеличения числа хирургических коек

Для определения перспектив развития хирургической службы районного здравоохранения впервые проведен комплексный анализ медико-демографического состава пациентов и экспертная оценка лечения больных

хирургического, травматологического и отоларингологического отделения, а также анкетирование больных.

Научно-практическая значимость исследования обусловлена тем, что по его результатам сформулированы научно обоснованные рекомендации по повышению доступности и качества стационарной хирургической помощи, оказываемой сельскому населению, и совершенствованию организации работы хирургических отделений центральных районных больниц в условиях реформирования сельского здравоохранения

Разработан алгоритм проведения экспертной оценки случаев лечения пациентов в отделениях хирургического профиля с учетом стандартизации лечебно-диагностического процесса и программа социологического опроса пациентов хирургических отделений с целью изучения их мнения о качестве и доступности стационарной медицинской помощи и организации работы отделений хирургического профиля

Данные исследования используются в деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия, Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области, Ленинградской клинической, центральных районных больниц Ленинградской области и Республики Карелия

Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад И П Павлова, при проведении циклов усовершенствования руководителей ЛПУ в AHO «Институт реформ здравоохранения», в учебном процессе Тосненского медицинского училища

Апробация материалов исследования Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на

-Юбилейной научно-практической конференции «Современные

проблемы хирургии» (Санкт-Петербург, 2007),

- Второй научно-практической конференции с международным участием «Здоровье — основа человеческого потенциала- проблемы и пути их решения» (СПб, 2007),

- совещаниях главных врачей и заведующих отделениями ЛПУ Тосненского района Ленинградской области (г Тосно, 2006 г., 2007 г ),

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, 2006,2007 гг.)

Личный вклад автора. Автором выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной решению проблем организации стационарной хирургической помощи сельскому населению. Составлена программа исследования, выполнен сбор статистического материала Проведена экспертная оценка случаев стационарного лечения больных в отделениях хирургического профиля С использованием современных методов исследования выполнена обработка статистического материала Доля участия автора в сборе материала - 100,0 %, в проведении экспертной оценки случаев стационарного лечения- 85,0 %, в обработке данных - 90,0 %, в обобщении и анализе материала - 95,0 %

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-демографическая характеристика больных, лечившихся в

отделениях хирургического профиля центральной районной больницы 2 Методика и результаты экспертной оценки лечения больных в отделениях хирургического профиля

3. Методика и результаты анкетирования пациентов с целью изучения их мнения о доступности и качестве стационарной хирургической помощи, оказываемой в ЛПУ районного уровня

4. Научно-обоснованные рекомендации, направленные на совершенствование деятельности отделений хирургического профиля центральной районной больницы

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов и предложений, списка литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 15 рисунками Указатель литературы содержит 237 источников литературы, в том числе 95 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость работы, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблемам организации стационарной хирургической помощи сельскому населению и анализу опыта решения этой проблемы в России и в зарубежных странах. В обзоре также содержится анализ важнейших направлений развития хирургической помощи в современных условиях, в том числе, в рамках реализации Национального проекта в сфере охраны здоровья населения.

Во второй главе описана база, методы и методика исследования В ходе исследования была изучена сеть стационарных учреждений районов и городов области, а также медицинских учреждений областного уровня, структура коечного фонда, обеспеченность населения Ленинградской области больничными койками и уровень госпитализации в динамике

Проанализированы показатели использования коечного фонда и показатели, характеризующие объем и качество стационарной хирургической медицинской помощи за пять лет, показатели, характеризующие укомплектованность штатов врачей хирургических специальностей и квалификацию хирургов

На момент проведения исследования в Ленинградской области функционировало 84 стационарных учреждения Как и в целом по стране, в Ленинградской области в последние годы происходило как уменьшение количества стационарных учреждений, так и сокращение числа больничных коек круглосуточного пребывания. Так, количество больничных учреждений и диспансеров, имеющих стационарные отделения, уменьшилось со 102 ЛПУ в 1985 г. до 84 в 2005 г. Часть маломощных стационарных учреждений были

б

перепрофилированы в больницы (дома) сестринского ухода и восстановительного лечения.

Важно отметить, что уменьшение числа больничных учреждений в области сопровождалось уменьшением числа коек и, соответственно, снижением обеспеченности населения области больничными койками Причем, в 2005 г в области зарегистрирован самый низкий по федеральному округу показатель (91,0 койка на 10 ООО населения) В 2005 г. Ленинградская область заняла среди всех субъектов Российской Федерации по уровню обеспеченности населения больничными койками 83-е место

Сплошным методом был изучен медико-демографический состав пациентов отделений хирургического профиля, функционирующих в составе Тосненской центральной районной больницы, в т.ч хирургического, травматологического и отоларингологического, и пациентов дневных стационаров и больницы восстановительного лечения, лечившихся по поводу хирургической патологии Важным разделом исследования стало проведение экспертной оценки случаев лечения пациентов в отделениях хирургического профиля с неблагоприятными исходами Для изучения удовлетворенности пациентов, лечившихся в хирургических отделениях стационаров Тосненского района оказанной медицинской помощью, было проведено анкетирование больных.

При проведении исследования использовался историко-аналитический метод, метод социологического опроса, метод экспертных оценок, комплекс современных статистических методов обработки материала, в том числе расчет экстенсивных и интенсивных показателей, показателей соотношения, прямой метод стандартизации, корреляционный анализ, расчет средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности. Общее число наблюдений составило 5156 единиц

Третья глава посвящена изучению инфраструктуры сети

стационарных учреждений, функционирующих в муниципальных районах и городах Ленинградской области Как и во многих регионах Российской Федерации, в последние годы в Ленинградской области наметилась отчетливая тенденция к сокращению объемов стационарной медицинской помощи Число госпитализаций в районах области сократилось со 196,5 случаев на 1000 населения в 2001 г до 169,9 случаев в 2005 г (- 13,5 %). С учетом госпитализаций в ЛПУ областного уровня показатель снизился с 231, 8 до 210,4 случаев госпитализаций в год на 1000 населения области (- 9,2 %)

Одной из причин сокращения объемов стационарной медицинской помощи является уменьшение числа коек круглосуточного пребывания в районных и городских больницах Ленинградской области. Число коек в районах области в целом уменьшилось с 10679 в 2001 г. до 8530 коек в 2005 г. (- 20,1 %), а с учетом коек ЛПУ областного уровня — на 13,1 %. с 15461 коек в 2001 г до 14 000 коек в 2005 г

Анализ показателей среднегодовой занятости койки в районных стационарах показал, что в целом среднегодовая занятость койки сократилась с 327,3 дней в 2001 г до 324,6 дней в 2005 г Произошло снижение данного

показателя и по областным ЛПУ (с 330,8 дней до 329,5 дней). В течение исследуемого периода средняя длительность пребывания больного на койке в целом по районам области изменилась несущественно В 2001 г она составила 11,0 дней, а в 2005 г - 10,7 дней В областных ЛПУ показатель снизился с 30,9 дня до 26,4 дня Необходимо отметить, что значительные средние сроки пребывания больного на койке в ЛПУ областного уровня обусловлены централизацией таких специализированных служб как психиатрическая стационарная помощь и туберкулезная стационарная помощь.

Общеизвестно, что увеличение нагрузки врачей оказывает негативное влияние на качество оказания медицинской помощи В ходе исследования изучена укомплектованность штатов врачей хирургических специальностей в лечебно-профилактических учреждениях области В целом укомплектованность штатов врачей физическими лицами составила к началу 2006 г 60,9%, соответственно на одно физическое лицо приходится 1,64 штатных врачебных должностей Наиболее критическая ситуация сложилась в отделениях анестезиологии и реанимации, штаты врачей анестезиологов-реаниматологов укомплектованы физическими лицами менее, чем на половину (49,9%), а на одного врача приходится 2,00 штатных должностей Почти полторы штатных должности приходится на одного хирурга, стоматолога-хирурга и более полутора ставок на одного уролога (1,53 должности)

Важным показателем качества стационарной помощи является больничная летальность Изучение данного показателя за пятилетний период свидетельствует о некотором его росте по районам области с 2,3 % до 3,1 %. Определенный вклад в уровень больничной летальности традиционно вносит послеоперационная летальность Официальные статистические данные свидетельствуют о том, что уровень послеоперационной летальности в целом (1,2 %), и уровень послеоперационной летальности без учета абортов и выскабливаний матки в 2005 г по сравнению с 2001 г. в целом по районам области практически не изменился (1,8 % и 1,9 %) Практически неизменной в целом по районам области осталась оперативная активность (40,8% в 2001 г и 39,0 % в 2005 г) Наиболее существенно оперативная активность возросла в стационарах областного уровня с 54,5 % в 2001 г до 65,0 % в 2005 г

Важным разделом деятельности хирургических отделений является оказание экстренной медицинской помощи Анализ послеоперационной летальности при экстренных хирургических вмешательствах показал, что при некоторых заболеваниях уровень этого показателя в течение 2001 — 2005 гг. изменялся несущественно, а при некоторых заболеваниях выявлено статистически значимое увеличение показателя Причем, отчетливая тенденция изменения показателей в большинстве нозологических групп не прослеживается Например, летальность при остром панкреатите варьировала от 19,7 % в 2002 г (минимальный уровень) до 28,8 % в 2004 г (максимальный уровень), а в 2001 г она составила 25,2 % Минимальная послеоперационная летальность при острой непроходимости кишечника наблюдалась в 2002 г. и в 2005 г. (5,7 % и 8,4 %), а в остальные годы - показатель превышал 11%. Столь же неотчетливая тенденция прослеживается и в отношении послеоперационной

летальности при ущемленной грыже и при остром холецистите. Максимальный уровень послеоперационной летальности при ущемленной грыже и остром холецистите выявлен в 2003 г. - 5,9 % и 6,4 %. Значительно увеличилась послеоперационная летальность при прободной язве желудка и 12-перстной кишки (с 3,8 % в 2001 г. до 6,1 % в 2005 г) и при желудочно-кишечных кровотечениях (с 13,4 % до 19,2 %)

Общеизвестно, что уровень послеоперационной летальности при экстренных хирургических вмешательствах, прежде всего, зависит от сроков доставки пациентов в стационарное учреждение. Так, если в целом в 2005 г уровень послеоперационной летальности при острой непроходимости кишечника составил 8,4 %, то среди пациентов, поступивших в больницу позже 24 часов от начала заболевания — 16,0 %. Наиболее высокая послеоперационная летальность среди пациентов с поздними сроками госпитализации в течение пятилетнего периода наблюдалась среди больных с острым панкреатитом, желудочно-кишечными кровотечениями и прободной язвой В 2005 г при прободной язве желудка показатели отличались более чем в 4 раза (26,3 % и 6,1 %), при желудочно-кишечных кровотечениях в 1,5 раза (30,3 % и 19,2 %), при ущемленной грыже в 2,5 раза (12,5 % и 4,9 %), при остром панкреатите в 1,4 раза (35, 5 % и 27,4 %). Важно отметить, что в последние годы отмечается существенный рост послеоперационной летальности среди пациентов с поздними сроками доставки по поводу желудочно-кишечных кровотечений (с 24,6 % в 2001 г. до 30,3 % в 2005 г )

К сожалению, в официальных отчетных документах отсутствует информация о демографическом составе пациентах, путях их госпитализации и результатах лечения, что не позволяет сформулировать управленческие решения, касающиеся оптимизации деятельности стационарных отделений хирургического профиля, функционирующих в центральных районных больницах Поэтому, в четвертой главе представлена медико-демографическая характеристика больных, лечившихся в отделениях хирургического профиля (хирургического, травматологического и отоларингологического)

Результаты исследования показали, что во всех трех отделениях преобладали пациенты мужского пола, но доля их варьировала весьма значительно, составляя немногим более половины в отоларингологическом (50,2 %) и хирургическом отделении (54,9 %) и 2/3 - 66,4 % - в травматологическом отделении. Возрастной состав пациентов разных отделений хирургического профиля отличается более существенно. В хирургическом отделении доля пациентов старше 60 лет составляет более 1/3, в травматологическом - 7,6%, в отоларингологическом — 9,3%

Анализ характера госпитализации пациентов в отделения хирургического профиля показал, что доля больных, поступивших по экстренным показаниям, составила: в хирургическом отделении — 85, 9 %, в травматологическом отделении - 79,4 % и в отоларингологическом отделении -27,7%.

Особенностью базового района является рассредоточение хирургической службы по стационарам районного уровня, характеризующееся тем, что непосредственно в центральной районной больнице функционирует хирургическое отделение, а травматологическое и отоларингологическое отделения развернуты в Никольской больнице Тосненский район является одним из немногих районов, в котором представлена стационарная отоларингологическая помощь, причем, в виде самостоятельного специализированного отделения.

Изучение состава пациентов, лечившихся в хирургическом отделении центральной районной больницы показало, что среди лечившихся в нем в течение года пациентов наибольшую долю составили пациенты с патологией органов пищеварения (42,1%), второе ранговое место заняли пациенты с заболеваниями мочеполовой системы (19,4%), третье место заняли пациенты с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (12,6%), четвертое -пострадавшие с травмами (10,1%), пятое — больные с заболеваниями сосудов (8,0%), шестое — пациенты с новообразованиями (5,0%), пациенты с другими заболеваниями составили незначительную долю (суммарно 2,8%) Весьма существенно отличается нозологический состав пациентов в разных возрастных группах, а также нозологический состав больных разного пола Выявленные особенности характера госпитализации пациентов в разные отделения хирургического профиля, медико-демографического состава пациентов этих отделений необходимо учитывать при реструктуризации коечного фонда центральных районных больниц и других стационаров районного звена здравоохранения

Пятая глава посвящена анализу мнения пациентов отделений хирургического профиля о качестве и доступности стационарной медицинской помощи. Анкетирование пациентов стационарных отделений хирургического профиля имеет особое значение, так как при некоторых заболеваниях оперативное лечение не имеет альтернативы и от его доступности в ряде случаев зависит не только здоровье, но и жизнь больного Почти 2/3 пациентов, принявших участие в анкетировании, составили мужчины (63,8%) и немногим более 1/3 - женщины (36,2%) Средний возраст респондентов составил 46,70±3,44 года Причем, средний возраст пациентов мужского и женского пола практически не отличается (соответственно, 46,53±3,96 года и 47,00±4,98 года).

Более 1/3 всех респондентов (34,0%) поступили в стационарные отделения ЦРБ по направлению врачей поликлиники. Около половины опрошенных пациентов были доставлены бригадами скорой медицинской помощи (47,9%) и менее 1/5 респондентов (18,1%) обратились в приемное отделение ЦРБ без направления. Большинство пациентов, принявших участие в анкетировании находились в стационаре более 5 дней и имели возможность оценить организацию работы стационара, качество медицинской помощи и т д. Менее 5 дней до момента проведения социологического опроса лечились в базовом стационаре 18,1%.

ю

При многих заболеваниях, требующих хирургического лечения, одним из важнейших симптомов является болевой синдром Длительное ожидание и оформление госпитализации в приемном отделении для таких больных является особенно тягостным Несомненным преимуществом базового стационара стало то, что большинство пациентов, по данным анкетирования, находились в приемном отделении менее часа, в т ч 58,5% менее 30 мин и 33,0% от 30 минут до часа

Качество оказания медицинской помощи в хирургическом отделении в значительной степени зависит от регулярности осмотров лечащего врача и обходов заведующего отделением Данные анкетирования показали, что большинство пациентов (71,3%) в рабочие дни осматривались лечащими врачами ежедневно, каждый четвертый пациент отделений хирургического профиля осматривался лечащим врачом несколько раз в день Незначительную долю (4,2%) составили респонденты, осматриваемые лечащим врачом через день. К сожалению, нагрузка хирургов в дни дежурств с выполнением операций по экстренным показаниям не всегда позволяет им выделить время для осмотра всех курируемых ими пациентов Наличие осмотров заведующих отделениями отметили большинство (89,4%) респондентов, 3,2% участников социологического опроса отметили отсутствие осмотра заведующего, а 7,6% -не сумели ответить на этот вопрос

На момент проведения анкетирования операция была выполнена 39,4% пациентами, принявшими участие в анкетировании Однако при лечении хирургической патологии важным компонентом лечения является медикаментозная терапия Данные анкетирования показали, что более чем каждый четвертый пациент (25,5%) вынужден был приобретать некоторые лекарственные препараты за собственные средства Более, чем 2/3 респондентов оценили доступность стационарной помощи на «5» баллов и 28,7% - на «4» балла Незначительную долю составили респонденты, оценившие доступность стационарной помощи на «3» балла Менее высоко оценили респонденты организацию работы в стационаре Немногим более половины респондентов оценили ее на «5» баллов (58,5%), немногим более 1/3 (36,2%) - на «4» балла и 5,3% - на «3» балла Интегральные оценки качества стационарной помощи оказались также достаточно высокими Из общего числа участников анкетирования 2/3 (67,0%) оценили его на «5» баллов, более 'А -28,7% - на «4» балла и 4,3% - на «3» балла На формирование мнения пациентов о качестве оказываемой медицинской помощи оказывает влияние множество факторов, среди которых необходимо отметить отношение работников ЛПУ к пациентам. Достаточно высоко респонденты оценили отношение к больным лечащих врачей 85,1% оценили его на «5» баллов, 13,8% - на «4» балла и лишь 1,1% респондентов оценили его на «3» балла Весьма высоко респонденты оценили и отношение к больным заведующих отделениями 70,2% - на «5» баллов, 28,7% - на «4» балла и 1,1% - на «3» балла Все пациенты, лечившиеся в отделениях хирургического профиля, принявшие участие в анкетировании, были удовлетворены и отношением к пациентам медицинских сестер, оценив его либо на «5» (75,5%), либо на «4» балла (24,5%) По

сравнению с оценками отношения к больным врачей, заведующих отделениями и медицинских сестер оценки отношения к больных санитарок немного ниже На «5» баллов отношение к больным санитарок оценили 64,9% респондентов, на «4» балла - 29,8% и на «3» балла - 5,3%.

Несмотря на достаточно высокие оценки отношения к больным младшего медицинского персонала, незначительная часть пациентов (1,1%), были абсолютно не удовлетворены санитарным состоянием палат Каждый пятый респондент оценил его на «3» балла и почти равную долю составили респонденты, оценившие санитарное состояние палат на «4» и «5» баллов (38,3% и 40,0%) В ходе анкетирования выявлена и небольшая часть респондентов, неудовлетворенных санитарным состоянием мест общего пользования 1,1% оценили его на «1» балл и 5,3% - на «2» балла Почти каждый пятый респондент (18,1%) оценил состояние мест общего пользования на «3» балла Наибольшую долю (41,5%) составили респонденты, оценившие санитарное состояние мест общего пользования на «4» балла На «5» баллов оценили состояние мест общего пользования немногим более 1/3 респондентов (34,0%)

Своевременность и точность диагностики заболеваний в значительной степени зависят от оснащенности стационара медицинским оборудованием Результаты анкетирования показали, что оснащенность ЦРБ медицинским оборудованием устраивала 87,3% респондентов 36,2% участников анкетирования оценили ее на «5» баллов и 51,1% - на «4» балла В то же время 12,8% респондентов оценили оснащенность больницы медицинским оборудованием на «3» балла Большинство участников анкетирования оценили лекарственное обеспечение больницы на «4» (46,8%) или на «5» баллов (40,0%) Каждый девятый респондент (11,7%) оценил лекарственное обеспечение на «3» балла и лишь 1,1% респондентов - на «1» балл

Шестая глава посвящена формулированию важнейших проблем организации хирургической стационарной медицинской помощи сельскому населению и разработке научно обоснованных рекомендаций по ее совершенствованию

Анализ отечественной литературы по данной проблеме и результаты выполненного исследования показали, что в системе организации стационарной медицинской помощи сельскому населению происходят серьезные преобразования Во-первых, происходит сокращение числа коек круглосуточного пребывания, прежде всего, за счет перепрофилирования маломощных сельских участковых больниц, в которых были представлены хирургические койки Во-вторых, уменьшается число специализированных коек, в том числе и хирургического профиля, в стационарах районного уровня С централизацией специализированных служб на уровне областных стационаров связана определенная реструктуризация коечного фонда центральных районных, районных и городских стационаров В большинстве районов области из хирургических коек представлены только хирургические, травматологические и гинекологические койки Полный перечень специализированных коек хирургического профиля представлен только в

областной клинической больнице В-третьих, переориентация плановых больных в стационары областного уровня предопределяет увеличение доля пациентов, поступающих в районные стационары по экстренным показаниям По сути центральные районные больницы начинают выполнять функции стационаров интенсивного лечения В связи с этим требуется пересмотр и штатного расписания, и материально-технического оснащения центральных районных больниц, и режима работы диагностических подразделений В-четвертых, не смотря на то, что увеличивается число коек медико-социального профиля (сестринского ухода) и восстановительного лечения, развертываемых, как правило, в сельских участковых больницах, эти койки, выполняющие функцию «разгрузочных» для стационаров интенсивного лечения, имеются не во всех районах области

Недостаточно активно внедряются стационарозамещающие технологии В базовом районе, практически во всех отделениях развернуты дневные стационары Данные исследования показали, что соотношение больных, пролеченных на хирургических койках круглосуточного пребывания и дневного стационара, составляет 10 1, в отоларингологическом отделении 3 1 в травматологическом отделении 6 1 Безусловно, внедрение стационарозамещающих технологий в систему сельского здравоохранения ввиду территориальной рассредоточенное™ обслуживаемых населенных пунктов требует особого подхода Весьма перспективным направлением является создание центров амбулаторной хирургии в структуре центральных районных больниц, ориентированных, прежде всего, на оказание медицинской помощи жителям райцентра, состояние которых не требует круглосуточного пребывания в период лечения в стационарном учреждении Таким образом, появится возможность формирования единого хирургического комплекса, позволяющего более рационально использовать и материально-технические, и кадровые ресурсы

При реорганизации стационарной медицинской помощи чрезвычайно важно сохранить оптимальный уровень обеспеченности населения койками разного профиля, особенно койками хирургического профиля Причем при проведении реструктуризации коечного фонда необходимо учитывать не только реальные потребности в койках хирургического профиля, но и территориальную доступность хирургических отделений, ориентированных в основном на оказание экстренной хирургической помощи

Целый комплекс факторов (отсутствие медицинских работников в малонаселенных пунктах, низкая медицинская грамотность населения, удаленность населенных пунктов от районных центров и др) обуславливает и достаточно высокий удельный вес пациентов с острой хирургической патологией, госпитализируемых спустя 24 часа от начала заболеваний, и достаточно высокий уровень послеоперационной летальности в некоторых районах области Результаты экспертной оценки показали, что поздние сроки доставки пациентов в стационар стали одной из ведущих причин летального исхода у 52,0% пациентов. Кроме того, важнейшей причиной летального исхода по мнению экспертов у 11,4% умерших, была неправильная тактика

лечения, а у 2,4% - не полное обследование Проблемы связанные с поздней доставкой пациентов в хирургические отделения в определенной степени могут быть решены за счет реорганизации скорой медицинской помощи. Традиционно отделение скорой медицинской помощи в системе сельского здравоохранения базируется в районном центре и обслуживает вызовы по всей территории района В Тосненском районе функционируют бригады скорой медицинской помощи, местом дислокации которых, являются как районные больницы, так и сельские врачебные амбулатории

Важнейшим направлением повышения качества медицинской помощи является стандартизация медицинской помощи В настоящее время разработаны и утверждены приказами Минздравсоцразвития стандарты оказания медицинской помощи по целому ряду заболеваний как в амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях Однако для учреждений сельского здравоохранения, в которых значительный объем медицинской помощи оказывается фельдшерами и врачами общей практики, целесообразно использовать наряду с технологическими стандартами протоколы ведения больных с различной патологией, содержащие алгоритмы оказания медицинской помощи на разных этапах лечения, уточняющие порядок и последовательность проведения лечебно-диагностических мероприятий Кроме того, в связи с тем, что в стационарных учреждениях районного звена представлены лишь некоторые специализированные отделения, важной задачей сельского здравоохранения является развитие телемедицинских технологий

Особого подхода требует решение кадрового обеспечения хирургической службы районного здравоохранения Ввиду невозможности развертывания всех специализированных отделений хирургического профиля в структуре центральных районных больниц необходимо внести соответствующие изменения в программы последипломной подготовки врачей хирургических специальностей, направленные на улучшение подготовки врачей по смежным специальностям Заслуживает внимания и опыт зарубежных стран по организации работы врачей-специалистов, при которой врачи курируют и пациентов стационара, и ведут амбулаторный прием больных

ВЫВОДЫ

1 В последние годы в Ленинградской области, как и во многих регионах Российской Федерации, наметилась отчетливая тенденция к сокращению объемов стационарной медицинской помощи Число госпитализаций в районах области сократилось со 196,5 случаев на 1000 населения в 2001 г до 169,9 случаев в 2005 г (- 13,5 %) Число коек в районах области в целом уменьшилось с 10679 в 2001 г до 8530 коек в 2005 г (- 20,1 %) Среди всех субъектов Российской Федерации по уровню обеспеченности населения больничными койками (91,0 койка на 10 000 населения) в 2005 г Ленинградская область заняла 83 место

2 Динамика показателей использования коечного фонда в районных стационарах Ленинградской области характеризуется незначительным снижением среднегодовой занятости койки, средняя длительность пребывания

больного на койке изменилась также незначительно, составив 11,0 дней в 2001 г и 10,7 дней в 2005 г

3 В течение пятилетнего периода отмечается некоторое увеличение больничной летальности в районных стационарах (с 2,3% в 2001 г до 3,1% в 2005 г ) Уровень послеоперационной летальности практически не изменился Важно отметить, что при поздних сроках доставки больных с острой патологией послеоперационная летальность увеличивается весьма существенно

4 Изучение состава пациентов, лечившихся в хирургическом отделении центральной районной больницы показало, что среди лечившихся в нем в течение года пациентов наибольшую долю составили пациенты с патологией органов пищеварения (42,1%), второе ранговое место заняли пациенты с заболеваниями мочеполовой системы (19,4%), третье место заняли пациенты с заболеваниями кожи и подкожной клетчатки (12,6%), четвертое -пострадавшие с травмами (10,1%), пятое - больные с заболеваниями сосудов (8,0%), шестое - пациенты с новообразованиями (5,0%), пациенты с другими заболеваниями составили незначительную долю (суммарно 2,8%)

5 Результаты экспертной оценки показали, что поздние сроки доставки пациентов в стационар стали одной из ведущих причин летального исхода у 52,0% пациентов Кроме того, важнейшей причиной летального исхода по мнению экспертов у 11,4% умерших, была неправильная тактика лечения, а у 2,4% - неполное обследование

6 Более, чем 2/3 респондентов оценили доступность стационарной помощи на «5» баллов и 28,7% - на «4» балла Незначительную долю составили респонденты, оценившие доступность стационарной помощи на «3» балла Менее высоко оценили респонденты организацию работы в стационаре Немногим более половины респондентов оценили ее на «5» баллов (58,5%), немногим более 1/3 (36,2%) - на «4» балла и 5,3% - на «3» балла Интегральные оценки качества стационарной помощи оказались достаточно высокими Из общего числа участников анкетирования 2/3 (67,0%) оценили его на «5» баллов, более 1А - 28,7% - на «4» балла и 4,3% - на «3» балла

7 Достаточно высоко респонденты оценили отношение к больным лечащих врачей- 85,1% оценили его на «5» баллов, 13,8% - на «4» балла и лишь 1,1% респондентов оценили его на «3» балла Весьма высоко респонденты оценили и отношение к больным заведующих отделениями 70,2% - на «5» баллов, 28,7% - на «4» балла и 1,1% - на «3» балла Все пациенты, лечившиеся в отделениях хирургического профиля, принявшие участие в анкетировании, были удовлетворены и отношением к пациентам медицинских сестер, оценив его либо на «5» (75,5%), либо на «4» балла (24,5%) На «5» баллов отношение к больным санитарок оценили 64,9% респондентов, на «4»

8 Несмотря на высокие интегральные оценки качества стационарной медицинской помощи, некоторые пациенты (6,4 %) абсолютно не удовлетворены санитарным состоянием мест общего пользования, оценив его ниже, чем на «3» балла Каждый четвертый пациент отметил в анкете необходимость приобретения некоторых лекарственных препаратов в период

стационарного лечения Каждый девятый пациент (12, 8 %) оценил на «3» балла оснащенность стационара медицинским оборудованием 9 Результаты выполненного исследования позволили сформулировать основные проблемы организации хирургической стационарной помощи сельскому населению Эти проблемы обусловлены не только реорганизацией сети учреждений сельских врачебных участков и стационаров районного уровня, но и объективными социально-экономическими причинами, связанными с недостаточным финансированием учреждений сельского здравоохранения, оттоком врачебных кадров из медицинских учреждений, расположенных в сельской местности, в связи с низким уровнем зарплаты и социальной защищенности медработников

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении реструктуризации коечного фонда стационарных учреждений районного звена здравоохранения, необходимо учитывать не только реальную потребность населения в разных видах хирургической стационарной помощи, но и в максимальной степени обеспечивать территориальную доступность стационаров, оказывающих экстренную медицинскую помощь пациентам хирургического профиля,

2 В связи с тем, что в последние годы потоки пациентов, нуждающихся в плановом хирургическом лечении, переориентированы в областные больницы, увеличивается доля пациентов, госпитализированных в ЦРБ по экстренным показаниям В связи с этим, некоторые отделения ЦРБ по сути работают в режиме стационаров интенсивного лечения Как показывает опыт некоторых регионов, для таких больниц целесообразно при составлении штатного расписания использовать штатные нормативы больниц скорой медицинской помощи Внесение рекомендуемых изменений в штатное расписание позволит оптимизировать нагрузку врачей, преимущественно оказывающих медицинскую помощь ургентным больным

3 В связи с тем, что мощность ЦРБ не позволяет разворачивать специализированные отделения хирургического профиля (отоларингологические, урологические, нейрохирургические и т д) для повышения доступности и качества специализированной хирургической помощи и рационального использования ресурсов ЦРБ целесообразно создание единых хирургических комплексов, в которых врачи-специалисты курируют стационарных больных и ведут прием в поликлинике В состав такого комплекса должны входить не только стационарные отделения хирургического профиля, но хирургическое отделение поликлиники, центр амбулаторной хирургии и дневной стационар

4 Снижение доли больных с поздними формами доставки при наличии экстренных показаний может быть обеспечено за счет рассредоточения службы скорой помощи по территории района с дислокацией бригад в городских и участковых больницах и в крупных сельских врачебных амбулаториях

5 Для повышения квалификации врачей хирургического профиля необходимо шире использовать выездные циклы последипломного усовершенствования В связи с отсутствием врачей некоторых хирургических специальностей в штате маломощных ЦРБ необходимо улучшить подготовку хирургов районных больниц по смежным специальностям

6 Важным направлением повышения качества стационарной помощи является стандартизация лечебно-диагностического процесса Однако, в виду того, что утвержденные Минздравсоцразвития стандарты содержат только перечень лечебно-диагностических мероприятий и кратность их выполнения, в ЛПУ, оказывающих хирургическую помощь целесообразно использовать протоколы ведения больных содержащие также алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий, разработанный на основе стандартов

7 В связи с отсутствием врачей некоторых специальностей в районных ЛПУ центральные районные больницы должны пользоваться приоритетом при внедрении телемедицинских технологий Кроме того, телемедицинские технологии должны шире использоваться в системе последипломной подготовки врачей, работающих в системе сельского здравоохранения

8 Важным разделом работы заведующих отделениями и заместителей главного врача ЦРБ является экспертиза качества оказываемой медицинской помощи Для экспертной оценки качества хирургической стационарной помощи целесообразно использовать разработанную в ходе исследования методику экспертной оценки лечения больных в отделениях хирургического профиля

9 Для выявления причин неудовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, изучения мнения больных об организации работы больницы может быть использована методика социологического опроса, разработанная для проведения данного исследования

Список работ, опубликованных но теме диссертации 1 Лобжанидзе В.А. Анализ показателей деятельности стационарных учреждений муниципального района / Лобжанидзе В А. / Проблемы городского здравоохранения-Сб научных трудов -вып 11-СПб, 2006 - С 79-81

2 Лобжанидзе BAO разделении полномочий органов государственной власти Субънектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в охране здоровья населения / Вишняков Н И, Пенюгина Е Н, Бойнич В Д, Лобжанидзе / Проблемы городского здравоохранения Сб научных трудов -вып 11-СПб., 2006 - С 79-81

3 Лобжанидзе В.А Задачи районного здравоохранения в условиях муниципальной реформы / Вишняков Н И, Пенюгина Е Н, Бойнич В Д, Линец Ю П, Павлыш А В, Лобжанидзе В А // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения Сб научных трудов -СПбГПМА, 2006 -С 77-78

4 Лобжанидзе В А Сравнительный анализ показателей работы хирургических отделений, характеризующих качество оказания медицинской помощи в стационарах Санкт-Петербурга и Ленинградской области

/Вишняков H И, Пенюгина Е H , Линец Ю П, Лобжанидзе В А / Проблемы управления здравоохранением —2007 -№1-С 11-14

5 Лобжанидзе В.А. Проблемы развития высокотехнологичных методов лечения в кардиохирургии / Вишняков H И, Бойнич В Д, Лобжанидзе В А / Гуманитарные методы исследований в медицине состояние и перспективы. Сб науч трудов - Саратов, 2007 - С 56-58

6 Лобжанидзе В А Сравнительный анализ уровня и структуры первичной заболеваемости населения Санкт-Петербурга и Ленинградской области / Пенюгина Е H, Бурлаков С Д, Линец Ю П, Лобжанидзе В А / Здоровье — основа человеческого потенциала проблемы и пути их решения. Труды Второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - СПб, 2007 - С 148 - 150

7 Лобжанидзе В А Возможности улучшения результатов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе больным с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной острым желудочно-кишечным кровотечением / Мовчан К H, Морозов Ю M, Лобжанидзе А А, Берников О Г, Могила А И, Давыдов Д H, Лобжанидзе В А., Романов А В./ Современные проблемы хирургии Сб трудов юбилейной научно-практической конференции, - СПб , 2007 - С 262 - 266

8 Лобжанидзе В А Проблемы организации экстренной хирургической помощи сельскому населению в условиях реформирования отечественного здравоохранения / Лобжанидзе А А, Лобжанидзе В А / Современные проблемы хирургии. Сб трудов юбилейной научно-практической конференции, - СПб, 2007 - С 492 - 495

9 Лобжанидзе В А Организация лечения вертельных переломов бедренной кости в условиях районного травматологического отделения / Лобжанидзе А А , Сахаров А В , Скоробогатов Д В , Давыдова А А, Лобжанидзе В А / Современные проблемы хирургии Сб трудов юбилейной научно-практической конференции, - СПб, 2007 - С. 496 - 501

10 Лобжанидзе В А Проведение интрамедуллярного остеосинтеза в условиях районного травматологического отделения /Лобжанидзе А А, Сахаров А В., Скоробогатов Д В , Давыдова А А , Лобжанидзе В.А / Современные проблемы хирургии Сб трудов юбилейной научно-практической конференции, - СПб, 2007 - С 503 - 504

11 Лобжанидзе В А Деятельность больниц интенсивного лечения в современных условиях / Миняев В А, Вишняков H И, Лобжанидзе В А / Проблемы городского здравоохранения. Сб научных трудов. - СПб, 2007. - С 49-51

12 Лобжанидзе В А Динамика числа коек и показателей обеспеченности населения Российской Федерации, Северо-Западного федерального округа, Ленинградской области, Москвы и Санкт-Петербурга больничными койками /Н И Вишняков, Е H Пенюгина, В В Стожаров, Ю П Линец, В А Лобжанидзе, С И Стожарова / Ученые записки СПбГМУ им акад И П.Павлова - 2007. -С 40-44

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972/ КПП 78501001 Подписано в печать 21 02 2008 г заказ №2202/1 от 22 02 2008 г, тир 100 экз