Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Нарушения в системе крови у больных раком молочной железы в процессе лечения по схеме доксорубицин/доцетаксел и возможность их фармакологической коррекции

003458141

На правах рукописи

ШАТАЛОВА ВАСИЛИСА АНДРЕЕВНА

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ПО СХЕМЕ ДОКСОРУБИЦИН/ДОЦЕТАКСЕЛ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИХ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о о ргг''

Томск-2008

003458141

Работа выполнена в ГУ Научно-исследовательском институте фармакологии и ГУ Научно-исследовательском институте онкологии Томского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель науки РФ Гольдберг Виктор Евгеньевич

кандидат медицинских наук Хричкова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бородулина Елена Валентиновна

доктор медицинских наук Афанасьев Сергей Геннадьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 001.031.01 при ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ фармакологии Томского научного центра СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук

Амосова Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокая смертность от рака молочной железы, занимающего одно из ведущих мест по частоте распространенности среди злокачественных новообразований, во многом обусловлена ранним метастазированием и недостаточной эффективностью используемых способов лечения. При распространенных формах рака молочной железы наиболее целесообразным методом лечения является цитостатическая терапия. Ее использование позволяет продлить жизнь больных, улучшить ее качество, а в ряде случаев - добиться длительной ремиссии [Моисеенко В.М. и др., 1997; Стенина М.Б., 2002; Горбунова В.А., Переводчикова Н.И., 2006; Smith I.E., 2008].

Многочисленные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность доцетаксела в комбинации с антрациклинами в лечении диссеминированного рака молочной железы (РМЖ), что, по мнению ряда авторов, позволяет считать вышеназванную комбинацию новым стандартом химиотерапии распространенных форм РМЖ [Манзюк JI.B., Артамонова Е.В., 2006; Nabholtz J.M., Riva А., 2001].

Предпосылками для создания комбинации доксорубицин/доцетаксел явились: наибольшая эффективность каждого препарата в режиме монотерапии, отсутствие перекрестной резистентности и фармакокинетического взаимодействия, различные механизмы их действия и профили токсичности, за исключением миелосупрессивных эффектов вышеназванных цитостатиков [Nabholtz J.M., Gligorov J., 2005; Ishikawa T. et al., 2006]. Анализ данных, полученных многочисленными исследователями, подтверждает факт развития нейтропении 3-4 степени у 85 - 100 % больных, а фебрильной нейтропении - у 30 - 40 % пациентов, подвергнутых цитостатической терапии, включающей назначение доксорубицина и доцетаксела [Ishikawa T. et al., 2006]. При этом в литературе отсутствуют подробные сведения, описывающие изменения в системе крови на фоне химиотерапии в указанном режиме.

Учитывая несомненную клиническую значимость последствий миелосупрессии, существует большое количество способов восстановления подавленного кроветворения [Орлова Р.В., Чубенко В.А., 2006; Glaspy J. et al., 2001; Caggiano V. et ai., 2005], но наиболее эффективными стимуляторами гемопоэза на сегодняшний день являются препараты гемопоэтических ростовых факторов, а самыми распространенными из названной группы -препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [Fortner В. et al., 2002; Clark О. et al., 2005]. Действительно, препараты Г-КСФ широко применяются при целом ряде заболеваний, сопровождающихся мйелосупрессией и инфекционными осложнениями, как например при химио- и радиотерапии рака, СПИДе, тяжелой хронической нейтропении, остром миелолейкозе, апластической анемии, миелодиспластическом синдроме, а также при трансплантации костного мозга и мобилизации клеток

периферической крови для трансплантации [Crawford J. et al., 1991; Mayordomo J.I. et al., 1993; Leavey P.J. et al., 1998; Lida S. et al., 2005; Parvez T. et al., 2005; Roberts A.W., 2005; Sasse E.C. et al., 2005; de Jong M.E. et al., 2006; Ford C.D. et al., 2006; Kanbayashi Y. et al., 2006; Anderlini P. et al., 2007; Méndez-Ferrer S. et al., 2007].

В то же время известно, что фармакологическая активность гемопоэтинов, и в частности филграстима, может существенно варьировать в зависимости от механизма действия химиотерапевтических средств, на фоне которых назначается гемостимулятор [Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Barrios L, Poletti ОН., 2000,2005].

В связи с этим представляет несомненный интерес изучение эффективности филграстима, как стимулятора кроветворения, подавленного назначением доксорубицина и доцетаксела, у больных раком молочной железы.

Цель исследования. Изучить нарушения, возникающие в системе крови у больных раком молочной железы III-IV стадии при проведении противоопухолевой химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел, определить возможность их коррекции филграстимом и вскрыть механизмы гемостимулирующего действия исследуемого препарата.

Задачи исследования:

1. Изучить картину периферической крови и костного мозга у больных раком молочной железы в процессе лечения по схеме доксорубицин/доцетаксел.

2. Исследовать изменения резервного аппарата системы крови, возникающие под действием препаратов схемы доксорубицин/доцетаксел.

3. Оценить эффективность коррекции филграстимом нарушений, возникающих в системе крови у онкологических больных в процессе цитостатической терапии.

4. Вскрыть механизмы стимулирующего влияния филграстима в отношении кроветворения, подавленного препаратами схемы доксорубицин/доцетаксел, у больных раком молочной железы.

Научная новизна и практическая значимость. В ходе работы у больных раком молочной железы впервые изучены гематологические эффекты схемы цитостатического лечения доксорубицин/доцетаксел, включая показатели периферической крови и костного мозга, в комплексе с параметрами, оценивающими состояние резервного аппарата системы крови. При этом обнаружено, что лечение больных раком молочной железы с использованием цитостатических препаратов, входящих в протокол доксорубицин/доцетаксел, вызывает существенное угнетение показателей периферической крови, в частности ее лейкоцитарного звена, что сопровождается, однако, заметным ростом числа нейтрофильных

гранулоцитов и грануломоноцитарных прекурсоров в костном мозге.

Активное функционирование пулов костномозговых нейтрофилов и эритронормобластов во многом обусловлено способностью коммитированных клеток-предшественников к адекватному ответу на повреждение гемопоэтической ткани, развивающееся под действием схемы доксорубицин/доцетаксел.

Убедительно продемонстрирована эффективность коррекции с помощью филграстима нарушений, возникающих со стороны системы крови у онкологических больных, получающих цитостатическое лечение по схеме доксорубицин/доцетаксел. Показано, что филграстим стимулирует преимущественно процессы регенерации костномозгового грануломоноцитопоэза. Установлено, что в основе активирующего влияния на гемопоэз препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора лежит повышение колониеобразующей активности гемопоэтических клеток -предшественников с последующим накоплением в костном мозге зрелых и незрелых нейтрофильных гранулоцитов, а в периферической крови -нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Показано также, что при включении в схему противоопухолевой химиотерапии (доксорубицин/доцетаксел) филграстима значительно усиливается мобилизация гемопоэтических предшественников в периферическую кровь.

Применение гемопоэтина в условиях химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел приводит к еще более выраженному по сравнению с «чистой» схемой увеличению костномозгового резерва зрелых нейтрофильных гранулоцитов.

Полученные результаты могут быть использованы для разработки наиболее эффективных режимов применения филграстима с целью коррекции нарушений, возникающих в системе крови при воздействии уже известных и вновь создаваемых комбинаций противоопухолевых препаратов.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2007), на конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2006, 2007), на III съезде физиологов Урала (Екатеринбург, 2006), на Российской научной конференции «Создание новых лекарственных препаратов» (Томск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007), на конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Проблемы онкофармакологии» (Томск, 2008), на Всероссийских научно-практических конференциях «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007,2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 - в центральных журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 11 таблицами и состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, который содержит 314 источников (51 отечественных и 263 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящую работу включены результаты изучения системы крови 77 больных раком молочной железы III-IV стадий, женщин в возрасте от 35 до 55 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении химиотерапии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 2005 по 2007 г.г. и не получавших ранее специальной терапии. Материалом исследования являлись костный мозг, капиллярная и венозная кровь. Диагноз рака молочной железы в каждом случае устанавливался на основании данных маммографического, ультразвукового методов обследования и был верифицирован морфологически. Определялась степень распространенности процесса: у 37 больных установлена III стадия рака молочной железы и у 40 - IV стадия.

Все больные получали противоопухолевую полихимиотерапию по схеме, включающей внутривенное введение 50 мг/м2 доксорубицина (адриабластин, Фармация и Апджон С.п.А., Италия) в 1-й день и 75 мг/м2 доцетаксела (таксотер, Авентис Фарма, С.А., Франция) - во 2-й день. Длительность цикла составляла два дня, а интервал между курсами - 3 недели. Показатели системы крови оценивали на протяжении 3-х курсов химиотерапии. Наряду с указанным лечением 30 больным в перерывах между курсами химиотерапии на 8 и 12 день от последнего введения доцетаксела назначался филграстим в дозе 300 мкг подкожно. Больные, не получавшие филграстим в процессе специального лечения, составили контрольную группу.

Материал для исследования (капиллярную и венозную кровь) забирали до и после каждого цикла цитостатического лечения. Проведение преднизолоновых проб и стернальных пункций осуществляли до начала специального лечения, а также перед II и III курсами химиотерапии.

Характеристика филграстима

Нейпоген (Ф. Хоффманн-Ля Рош Лтд., Швейцария), активное вещество филграстим: препарат негликозилированного рекомбинантного человеческого гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Филграстим представляет собой высокоочищенный негликозилированный белок, состоящий из 175 аминокислот. Вырабатывается лабораторным штаммом бактерии Escherichia coli, в которую методами генной инженерии

введен ген гранулоцитарного колониестимулирующего фактора человека.

Один флакон с 1,0 мл раствора для инъекций содержит 30 млн ЕД филграстима; один флакон с 1,6 мл раствора для инъекций содержит 48 млн ЕД филграстима. Наполнители: натрий-ацетатный буфер (рН 4.0), маннитол, полисорбат 80, вода для инъекций.

Определение показателей периферической крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, тромбоциты) и дифференциальный подсчет миелограмм в стернальном пунктате производили стандартными гематологическими методами [КостЕ.А., 1977].

Изучение колониеобразующей способности клеток-предшественников эритро- и грануломоноцитопоэза из костного мозга и периферической крови проводили по методу Е.Д. Гольдберга и соавт. (1992) в метилцеллюлозе.

Для оценки костномозгового резерва нейтрофильных гранулоцитов использовали преднизолоновую пробу [Dali D. et al., 1975]. Содержание лейкоцитов и их отдельных морфологических форм определяли до, а также через 2, 3, 4, 5 и 6 часов после введения препарата. Результат пробы оценивали по величине выброса нейтрофильных гранулоцитов в процентах от исходного уровня, отмечали величину максимального выброса нейтрофилов в процентах и абсолютных числах.

Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании периферической крови больных с установленным диагнозом РМЖ в процессе химиотерапевтического лечения, нами было зафиксировано, что использование режима доксорубицин/доцетаксел не приводило к снижению числа эритроцитов в периферической крови и практически не влияло на концентрацию гемоглобина в ходе лечения. При этом фиксировалось снижение числа незрелых эритрокариоцитов (до 65% от исходного) в костном мозге перед вторым курсом химиотерапии, что происходило на фоне выраженного возрастания количества зрелых эритронормобластов (до 146% от уровня до начала химиотерапии) (рис. 2).

Полученные результаты свидетельствуют об адекватности компенсаторных сдвигов со стороны эритроидного ростка кроветворения: ускоренная дифференцировка незрелых эритрокариоцитов приводит к значительному возрастанию содержания зрелых элементов эритропоэза в костном мозге, способных восполнять дефицит клеток в периферической крови, что, вероятно, и объясняет отсутствие лабораторных признаков анемии у данной группы пациентов. Необходимо отметить также, что результаты повреждающего влияния цитостатиков зачастую маскируются в связи с большой продолжительностью жизни эритроцитов в периферической крови [Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986; Гольдберг Е.Д. и др., 1999].

Несмотря на разнонаправленные изменения в отделе морфологически дифференцируемых элементов эритроидного ростка гемопоэза у исследуемой группы больных, глубокий резерв красного ростка, представленный коммитированными клетками-предшественниками, достоверно возрастал перед третьим курсом химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел на 27%, что можно объяснить компенсаторными усилиями эритрона, направленными на восполнение дефицита его элементов (рис. 3). К настоящему времени доказано, что в восстановлении гемопоэза и отдельных его ростков после цитостатических воздействий участвуют как генетически запрограммированные механизмы, лежащие в основе реакции системы крови на любое экстремальное воздействие, так и процессы, характерные исключительно для определенного раздражителя и определенного отдела кроветворной ткани [Crawford J., 1991; Greenberger J.S., 1991; Udut V.V. et al., 1997; Crawford J. et al., 2002]. В основе восстановления эритрона, в нашем случае, наряду с универсальными механизмами, лежит, несомненно, тесная связь между собой процессов эритродиереза и эритропоэза. При повреждении эритронормобластов и эритроцитов цитостатиками в циркуляцию поступают продукты их распада, способные активировать эритропоэз. Н.М.Новиковым с соавторами (1988) была выдвинута гипотеза, в соответствии с которой макрофаги костного мозга, печени, селезенки и почек, захватывая фрагменты разрушенных эритроцитов и эритрокариоцитов, передают стимулирующую информацию в строму костного мозга [Новиков Н.М., 1988]. В качестве посредников передачи активирующих сигналов, помимо соответствующих цитокинов [Дыгай A.M. и др., 1995; Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Дыгай A.M. и др., 2003], по данным Б.Г.Юшкова (1999), могут выступать нейтральные гликозаминогликаны, реализующие свое действие через систему циклических нуклеотидов и обмен кальция [Юшков Б.Г., 1999].

Лечение онкологических больных в рамках режима доксорубицин/доцетаксел не приводило к каким-либо значимым изменениям содержания тромбоцитов в периферической крови на протяжении всего периода исследования. Вероятно, в случае применения исследуемой схемы, разнообразные ДНК-повреждающие эффекты цитостатических препаратов выражены в незначительной степени и активно не затрагивают мегакариоцитарный росток кроветворения [Горбунова В.А., 1982; Переводчикова Н.И., 2005].

К наиболее частым осложнениям при проведении химиотерапии относится лейкопения с преимущественным снижением количества нейтрофильных гранулоцитов [Гершанович М.Л., 1982; Гольдберг Е.Д., Новицкий В.В., 1986], которые, с одной стороны, обеспечивают защиту организма от разного рода инфекций, а с другой - участвуют в формировании противоопухолевой резистентности [Лаврова B.C. и др., 1992]. При этом частота развития и глубина лейкопении зависит от используемых цитостатических препаратов и режимов лечения [Гершанович

МЛ., 1982; Переводчикова Н.И., Бычков М.Б. 1984; Булкина З.П., 1991; Подцубная И.В. и др., 2005].

Проведенные нами исследования показали, что лечение больных РМЖ с использованием препарата из группы таксанов в сочетании с доксорубицином приводило к статистически значимому снижению общего количества лейкоцитов почти в 2 раза после завершения 1 курса химиотерапии (рис. 1). По окончании трехнедельных перерывов отмечалось почти полное восстановление числа лейкоцитов, сменявшееся достоверными падениями в ответ на второй и третий курсы специального лечения, однако, менее выраженными, чем после завершения первого курса.

Уменьшение числа лейкоцитов было обусловлено снижением содержания лимфоцитов, моноцитов и гранулоцитов, в частности сегментоядерных нейтрофилов, в периферической крови (рис. 1). Депрессия общего количества лейкоцитов и их отдельных морфологических форм является закономерным результатом воздействия цитостатических препаратов на клеточную продукцию путем прямого повреждения пролиферирующих клеток, замедления клеточного деления из-за воздействия на синтез ДНК и РНК, либо торможения созревания молодых миелокариоцитов [Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Гольдберг Е.Д., Дыгай A.M., 1999; Переводчикова Н.И., 2005].

Анализ стернальных пунктатов показал наличие компенсаторных сдвигов со стороны костномозгового кроветворения. Так, уже перед началом второго курса химиотерапии доксорубицин/доцетаксел содержание зрелых нейтрофильных гранулоцитов достоверно выросло на 31 % в сравнении с уровнем до начала лечения (рис. 2). Это обстоятельство, возможно, обусловлено отсутствием значительных повреждений цитостатическими препаратами комбинации доксорубицин/доцетаксел способных к митозу предшественников гранулоцитопоэза, что создает основу для активации регенераторных процессов в костном мозге на ранних этапах цитостатической болезни [Козинец Г.И., Гольдберг Е.Д., 1982]. К началу третьего курса лечения больных РМЖ комбинацией доксорубицина с доцетакселом уже отмечалось достоверное возрастание числа незрелых и зрелых нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с исходным уровнем (рис. 2), что свидетельствует о нарастающей активации в ходе химиотерапии как процессов пролиферации, так и дифференцировки клеток гранулоцитарного ряда под воздействием указанных препаратов.

Участие процессов ускоренного созревания гемопоэтических предшественников в восстановлении кроветворения при цитостатических миелосупрессиях не вызывает в настоящее время сомнений, и по наблюдениям A.M. Дыгая и соавторов (1997), роль его трудно переоценить [Дыгай A.M. и др., 1997]. Убедительно показано, что основным звеном системы крови, обеспечивающим восполнение отдела морфологически распознаваемых гемопоэтических клеток в экстремальных ситуациях, являются не полипотентные стволовые кроветворные клетки, а элементы

«буферного» отдела кроветворной ткани - коммитированные прекурсоры [Козинец Г.И., Гольдберг Е.Д., 1982; Дыгай A.M., Шахов В.П., 1989; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Поэтому мы уделили особое внимание изучению клеток именно этого класса, находящихся как в костном мозге, так и в циркуляции.

Рост числа клеток-предшественников грануломоноцитопоэза в кроветворной ткани наблюдался уже перед началом второго курса химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел на 47%, далее (перед третьим курсом специального лечения) величина указанного параметра возвращалась к исходному уровню (рис. 3).

Увеличение колониеобразующей способности кроветворной ткани является неотъемлемой составляющей универсальной реакции гемопоэза на действие любого чрезвычайного раздражителя, каковым и является цитостатическая травма [Дыгай A.M., Клименко H.A., 1992; Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. При этом центральные стресс-реапизующие структуры посредством активации нейро-эндокринных механизмов, действующих как непосредственно на гемопоэтические клетки, так и через элементы ГИМ, вызывают повышение интенсивности процессов пролиферации и дифференцировки кроветворных клеток [Гольдберг Е.Д. и др., 1999]. Кроме того, усиление апоптоза гемопоэтических элементов под действием цитостатиков ведет к образованию большого количества продуктов деструкции, которые, в свою очередь, посредством повышения активности целого ряда акцессорных клеток - компонентов ГИМ, также стимулируют кинетику кроветворных предшественников [Новиков Н.М., 1988; Дыгай A.M. и др., 1995]. Поэтому увеличение числа клоногенных клеток уже перед началом второго курса химиотерапии, обнаруженное у больных, леченых по протоколу доксорубицин/доцетаксел, представляется вполне естественным. Некоторое снижение величин указанных показателей, которое наблюдалось перед третьим курсом, связано, по всей видимости, с определенным истощением компенсаторных механизмов, обеспечивающих регенерацию кроветворения. Кроме того, известно, что доксорубицин при введении в высоких дозах обладает способностью ускорять созревание коммитированных гемопоэтических прекурсоров, вызывая тем самым снижение их содержания в костном мозге [Дыгай A.M. и др., 1997; Гольдберг Е.Д. и др., 1999].

Совершенно иной оказалась динамика содержания кроветворных прекурсоров в периферической крови у больных РМЖ в процессе цитостатической химиотерапии. Так, лечение препаратами схемы доксорубицин/доцетаксел не вызывало каких-либо значимых колебаний уровня циркулирующих клеток-предшественников на протяжении всего периода наблюдения, хотя и имело место некоторое снижение их числа (рис. 3).

Известно, что некоторые цитостатические препараты, в частности циклофосфан, при введении в достаточно высоких дозах способны вызывать

выход кроветворных предшественников из гемопоэтической ткани в периферическую кровь [Neben S. et al., 1993; Venturini M. et al., 1996; Liu F. et al., 1997; de Jong M.E. et al., 2006; Ford C.D. et al., 2006; Winkler I.G. et al., 2006]. Механизм этого явления изучен недостаточно, однако установлено, что в нем принимают участие рецепторы для гемопоэтических ростовых факторов, имеющиеся в большом количестве на кроветворных прекурсорах [Liu F. et al., 1997; Winkler I.G. et al., 2006]. Определенную роль в мобилизации предшественников играет снижение их сродства к элементам стромы костного мозга [Жданов В.В. и др., 1998].

Установлено, что в условиях длительного курсового воздействия цитостатических препаратов и ионизирующего излучения в системе крови развиваются нарушения, способные отрицательно влиять на процесс мобилизации кроветворных клеток-предшественников в периферическую кровь. Во-первых, на уровне синусов костного мозга происходит изменение проницаемости выстилающего их эндотелия [Berthou С., 1995; Mohle R., 1995; Daldrup-Link Н.Е., 2000; Tordjman R., 2001] и во-вторых, возникает постепенное истощение продукции гемопоэзстимулирующих цитокинов (вследствие ее постоянного напряжения), таких как Г-КСФ, ГМ-КСФ, ИЛ-3, фактор Стила (SF). При однократном применении цитостатиков в больших дозах указанные гемопоэтины вызывают выход кроветворных предшественников из костного мозга в периферическую кровь за счет воздействия на специфические рецепторы [Neben S. et al, 1993; Knopinska-Posluszny W. et al., 1998; Daldrup-Link H.E., 2000; Winkler I.G. et al., 2006]. Вероятно, использование режима доксорубицин/доцетаксел ведет к меньшей выраженности описанных нарушений мобилизации кроветворных прекурсоров в циркуляцию, что значительно расширяет возможность расселения гемопоэтических предшественников на внекостномозговые территории.

Выше указывалось, что в периферической крови больных, получавших лечение по схеме доксорубицин/доцетаксел, имело место достоверное снижение числа лимфоцитов после завершения второго курса химиотерапии (рис. 1). Вероятно, это было связано с угнетением под действием цитостатиков костномозгового лимфопоэза, подтверждением чего служит достоверное снижение (в 1,6 и в 2,1 раза соответственно) содержания лимфоидных клеток в костном мозге больных РМЖ перед началом второго и третьего курсов специальной терапии (рис. 2).

Характеризуя состояние моноцитарно-макрофагального ростка гемопоэза у больных, леченных по схеме доксорубицин/доцетаксел, необходимо отметить достоверное снижение содержания моноцитов в периферической крови после каждого курса химиотерапии и в костном мозге перед третьим курсом (рис. I, 2). Уменьшение числа клеток моноцитарно-макрофагального ростка в кроветворной ткани можно объяснить их высокой чувствительностью к повреждающему действию цитостатиков. Снижение количества моноцитов в периферической крови может быть связано, кроме

истощения их костномозгового пула, с ускоренной дифференцировкой в органо- и тканеспецифические макрофаги (характерная особенность действия доксорубицина, входящего в схему), либо с более быстрым разрушением клеток в результате непосредственного токсического действия препаратов указанной комбинации.

Мы провели достаточно подробное изучение изменений содержания основных категорий лейкоцитов и их предшественников в различных отделах системы крови. Однако не только количественные, но и качественные характеристики гемопоэтических клеток представляются чрезвычайно важными для выполнения ими своих функций. В полной мере это относится к элементам нейтрофильного ростка - важного звена системы противоопухолевой резистентности организма. Поэтому мы обратили особое внимание на функциональное состояние клеток именно этого ряда кроветворной ткани.

Одной из главных особенностей нейтрофилов костномозгового пула является их свойство выходить в большом количестве в циркуляцию в ответ на введение глкжокортикоидов [Dali D., 1975]. При введении преднизолона больным РМЖ нами было выявлено преходящее повышение числа нейтрофилов в периферической крови, что свидетельствует о наличии типичной реакции костномозговых нейтрофилов на гормональный препарат (рис. 4). Перед вторым курсом химиотерапии с использованием доксорубицина и доцетаксела выброс нейтрофилов уже на 2-ой час после введения преднизолона превосходил аналогичные значения, полученные у больных до приема цитостатиков, на 2,05 Г/л. Указанные отличия оставались статистически достоверными и на 5, 6-е часы пробы. Максимальный выброс превосходил значения, полученные у больных до начала химиотерапии, на 2,13 Г/л. Проведение гормональной пробы перед третьим курсом химиотерапии продемонстрировало возрастание выброса нейтрофилов, который стал достоверно выше уровня, зафиксированного до специальной терапии, уже на все сроки исследования. При этом максимальный выброс на 2,9 Г/л превышал отмеченный у нелеченных пациентов.

Положительная динамика преднизолоновой пробы, по-видимому, обусловлена накоплением в костном мозге как морфологически дифференцируемых элементов, так и клеток-предшественников гранулоцитарного ряда, как следствие усиления процессов их пролиферации и дифференцировки, а также, возможно, связана с потенцирующим действием дексаметазона - обязательного компонента премедикации в случае применения препаратов из группы таксанов [Манзюк Л.В., 2006], в отношении мобилизующего эффекта преднизолона.

Таким образом, можно заключить, что в условиях назначения комбинации доксорубицин/доцетаксел больным РМЖ эритроидный, мегакариоцитарный и гранулоцитарный ростки гемопоэза сохраняют достаточно широкие возможности компенсации повреждений, вызванных цитостатическими препаратами. Важнейшее значение в регенерации

кроветворной ткани имеет при этом накопление в костном мозге гемопоэтических предшественников. Вероятно, увеличение интенсивности дифференцировки указанных элементов приводит к возрастанию клеточности в отделах морфологически дифференцируемых и зрелых элементов костного мозга и периферической крови, а также к увеличению костномозгового пула нейтрофильных гранулоцитов. Полученные результаты представляют значительный интерес в связи с тем, что за последние годы доцетаксел стал основой комбинированной химиотерапии при лечении наиболее распространенных злокачественных опухолей [Sandler A.B. et al., 2000; Kelly К. et al., 2001; Nabholtz J.M. et al., 2001, 2005; Schiller J.H. et al., 2002; Johnson D.H. et al., 2004; Sandler A.B. et al., 2005; Ishikawa T., et al., 2006; Heigener D.F. et al., 2007; Jazieh A.R. et al., 2007; Choong N.W. et al., 2008; Ramalingam S.S. et al., 2008]. Признанный наиболее эффективным препаратом при лечении больных раком молочной железы, яичников и немелкоклеточного рака легкого, доцетаксел продемонстрировал преимущество перед стандартными схемами лечения у больных гормонорезистентным раком простаты, раком желудка и плоскоклеточным раком головы и шеи [Gatzemeier U. et al., 1997; Johnson D.H. et al., 2004; Sandler A.B. et al., 2005; O'Brien M. et al., 2007; Ramalingam S.S. et al., 2008]. Внедрение новых схем на основе доцетаксела существенно улучшило результаты терапии вышеназванных заболеваний, в лечении которых в течение длительного времени отсутствовал клинически значимый прогресс [Тюляндин С.А. 2001; Манзюк Л.В., 2006; Сакаева Д.Д., Лазарева Д.Н., 2007; Boyiadzis М.М. et al., 2009].

В настоящее время Г-КСФ широко применяется при целом ряде заболеваний, сопровождающихся миелосупрессией и инфекционными осложнениями, как например при химио- и радиотерапии рака, СПИДе, тяжелой хронической нейтропении, остром миелолейкозе, апластической анемии, миелодиспластическом синдроме, а также при пересадке костного мозга и мобилизации клеток периферической крови для трансплантации [Carlo-Stella С. et al., 2000; Lokich J. et al., 2005; Lyman G.H. et al., 2005; Ng R„ Green M.D., 2005; Stathopoulos G.P. et al., 2005; Poele E.M. et al., 2005; de Jong M.E. et al., 2006; Ford C.D. et al., 2006; Pro B. et al., 2006; Anderlini P. et al., 2007; Méndez-Ferrer S. et al., 2007; Morrison V.A. et al., 2007].

Однако, принимая во внимание различные механизмы угнетения кроветворения под действием цитостатиков из разных фармакологических групп, логично предположить и неодинаковую эффективность гемостимуляторов (в частности, Г-КСФ) при каждом конкретном химиотерапевтическом режиме.

Последующие исследования были направлены на изучение эффективности коррекции филграстимом нарушений в системе крови, развивающихся в ходе цитостатического лечения больных РМЖ по схеме доксорубицин/доцетаксел.

Изучение содержания эритроцитов и гемоглобина в периферической

крови больных РМЖ в динамике цитостатической терапии в комбинации с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором не выявило существенных отличий от аналогичных показателей у пациентов контрольной группы, не получавших филграстим. Использование препарата Г-КСФ на фоне схемы доксорубицин/доцетаксел приводило к статистически значимому снижению числа как незрелых (перед вторым курсом химиотерапии в 1,44 раза), так и зрелых морфологически идентифицируемых элементов эритроидного ростка гемопоэза в костном мозге (в среднем в 1,45 раза) (рис. 2).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что лечение по схеме доксорубицин/доцетаксел в комбинации с цитокином не сказывается существенным образом на состоянии периферического звена эритрона, однако на фоне режима доксорубицин/доцетаксел Г-КСФ вызывает некоторое опустошение эритроидного ростка костного мозга.

В основе уменьшения клеточности эритроидной ткани лежат, вероятно, реципрокные взаимоотношения между гранулоцитарным и эритроидным ростками гемопоэза. Они заключаются в том, что резкое увеличение потребления ранних гемопоэтических прекурсоров вследствие их массового выхода в гранулоцитарную дифференцировку приводит к временному дефициту клеток, способных развиваться в направлении красного ростка кроветворения [de Haan G. et al., 1992]. Кроме того, существуют данные о непосредственной способности Г-КСФ направлять развитие примитивных гемопоэтических предшественников в сторону миелоидного ростка кроветворения [Richards М. et al., 2003],

Совершенно иной была реакция на включение в схему лечения филграстима в отделе коммитированных клеток-предшественников эритропоэза, составляющих его глубокий резерв. Содержание КОЕ-Э в костном мозге больных характеризовалось незначительной тенденцией к росту на протяжении всего периода изучения (рис. 3).

Таким образом, репродуктивная способность эритрона на фоне химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел с включением препарата Г-КСФ оказывается несколько снижена, что, однако, не отражается отрицательно на качественном составе периферической крови. Это явление объясняется, вероятно, противофазными изменениями кинетики гемопоэтических предшественников, имеющих общую родоначальную клетку, в условиях выраженной стимуляции гранулоцитомакрофагальных прекурсоров, что было зафиксировано нами при лечении филграстимом на фоне схемы доксорубицин/доцетаксел.

Следует отметить, что в группе больных, получавших препарат гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в перерывах между курсами химиотерапии, в отдельные сроки отмечалась тенденция к росту числа тромбоцитов, однако эти изменения оказались недостоверными.

При анализе динамики показателей белой крови, в первую очередь,

й . ibb ,14

2,5 • 2 1.5 1

0.5 О

Г1

I

I

Рис. 1. Изменения общего количества лейкоцитов (А), содержания палочкоядерных (Б), сегментоядерных нейтрофилов (В), лимфоцитов (Г) и моноцитов (Д) в периферической крови у больных раком молочной железы III - IV стадии в динамике противоопухолевой химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел (незаштрихованные столбики), либо доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом (заштрихованные столбики).

По оси абсцисс - сроки исследования (1 - до лечения, 2 - после 1 курса, 3 -перед 2 курсом, 4 - после 2 курса, 5 - перед 3 курсом, 6 - после 3 курса), по оси ординат - содержание клеток в периферической крови (Г/л); доверительные интервалы при Р<0,05.

обращал на себя внимание факт повышения под действием филграстима общего количества лейкоцитов и их отдельных морфологических форм, регистрируемый на протяжении всей программы лечения по исследуемой схеме (рис. 1). Так, содержание лейкоцитов у больных, получавших цитокин на фоне схемы доксорубицин/доцетаксел, уже после первого курса его введения на 47% превосходило значения данного показателя в контрольной группе. Описанная тенденция к росту OKJI под влиянием Г-КСФ оставалась статистически значимой на протяжении всего периода наблюдения за счет достоверного увеличения числа сегментоядерных форм нейтрофилов на все сроки оценки, а также роста числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов и лимфоцитов после второго курса цитостатического воздействия.

Таким образом, гемостимулирующий эффект препарата Г-КСФ в отношении белого ростка гемопоэза достаточно полно реализуется на уровне периферической крови, что проявляется выраженным ростом ОКЛ на все сроки исследования, причем не только за счет сегментоядерных нейтрофилов, но и лимфоцитов, моноцитов и палочкоядерных форм нейтрофильных лейкоцитов.

Картина периферической крови в целом соответствовала изменениям со стороны миелоидного ростка кроветворения. Применение препарата Г-КСФ в комбинации с режимом доксорубицин/доцетаксел вызывало значительное возрастание не только количества зрелых нейтрофильных гранулоцитов на все сроки исследования (в 1,1 - 1,2 раза), но и достоверный рост числа активно пролиферирующих морфологически идентифицируемых элементов гранулоцитарного ростка гемопоэза перед вторым курсом химиотерапии доксорубицин/доцетаксел (в 1,14 раза) по сравнению с контрольной группой больных (рис. 1, 2). Данный факт позволяет предположить, что введение цитокина на фоне схемы доксорубицин/доцетаксел приводит к выраженной активации не только процессов дифференцировки, но и пролиферации в отделе морфологически дифференцируемых элементов нейтрофильного ростка кроветворения. Препарат гемопоэтина не оказывал стимулирующего действия на клеточность других ростков кроветворения (лимфоидного и моноцито-макрофагального) при назначении на фоне химиотерапевтического воздействия.

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор является основным гемопоэтическим фактором роста, который обеспечивает пролиферацию, дифференцировку и терминальное созревание предшественников нейтрофильных гранулоцитов, а также стимулирует разнообразные функции зрелых нейтрофилов и увеличивает продолжительность их жизни. Г-КСФ играет важную роль в регуляции гранулоцитопоэза как в равновесном состоянии, так и в условиях его экстренной активации, например, при миелосупрессивных состояниях [Вгохшеуег Н.Е. et al., 1986; Asano S., 1991; Sunami Т. et al., 2001; Basu S. et al., 2002; Boneberg E.M., Härtung Т., 2002; Bozlar M. et al., 2005; Oguma K. et al., 2005; Parvez T. et al., 2005; Roberts A.W., 2005; Stroncek D. et al., 2005].

Рис. 2. Изменения содержания незрелых (А), зрелых (Б) нейтрофильных гранулоцитов, лимфоцитов (В), незрелых (Г), зрелых (Д) эритрокариоцитов и моноцитов (Е) в костном мозге больных раком молочной железы III - IV стадии в динамике противоопухолевой химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел (незаштрихованные столбики), либо доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом (заштрихованные столбики).

По оси абсцисс - сроки исследования (1 - до лечения, 2 - перед 2 курсом, 3 -перед 3 курсом), по оси ординат - содержание клеток в костном мозге (%); доверительные интервалы при Р<0,05.

Выявленные нами эффекты препарата Г-КСФ также свидетельствуют о том, что он оказывает стимулирующее действие преимущественно на процессы восстановления гранулоцитопоэза. Обнаруженные изменения содержания в крови клеток других ростков носят, по всей видимости, перераспределительный характер. Так, повышение числа циркулирующих моноцитов и лимфоцитов на фоне схемы доксорубицин/доцетаксел обусловлено, вероятно, ускоренным выходом этих клеток из костного мозга, где их количество в соответствующий момент несколько снижается (рис. 1,2).

Как известно, состояние костномозгового кроветворения во многом зависит от функциональной активности пула кроветворных клеток-предшественников, способных давать начало определенному числу зрелых специализированных клеток крови. Нами было установлено, что число КОЕ-ГМ в костном мозге больных РМЖ при лечении по схеме доксорубицин/доцетаксел достоверно возрастало лишь перед вторым курсом специального лечения на 47,1% (рис. 3). Дальнейшие исследования показали, что лечение больных по схеме доксорубицин/доцетаксел в сочетании с препаратом Г-КСФ приводило к достоверному увеличению содержания КОЕ-ГМ в костном мозге больных до 114% перед вторым и 156,6% - перед третьим курсами химиотерапии по сравнению с аналогичным показателем в группе больных, леченых по схеме доксорубицин/доцетаксел без гемостимулятора.

Таким образом, изменения состояния пула коммитированных прекурсоров играют важную роль в ускорении постцитостатической регенерации грануломоноцитопоэза под действием препарата Г-КСФ. Как показано в работах D. Metealf (1989), М.А. Moore (2002) и др., его гемостимулирующий эффект обусловлен активацией как пролиферации, так и дифференцировки соответствующих предшественников.

Что касается количества циркулирующих клеток-предшественников гемопоэза у больных, леченых филграстимом в процессе химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел, то мы наблюдали достоверный рост числа КОЕ-ГМ (с максимумом после второго курса в 1,6 раза) и КОЕ-Э (с максимумом после третьего курса в 1,42 раза) на все сроки исследования по сравнению с контрольной группой (рис. 3).

Приведенные факты могут быть обусловлены, наряду с усилением пролиферативной активности коммитированных предшественников в костном мозге, перераспределительными реакциями в системе крови под действием филграстима, поскольку обнаруженные изменения соответствуют картине мобилизации кроветворных прекурсоров из костного мозга в периферическую кровь. Как известно, мобилизирующий эффект препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора достаточно широко используется в клинической практике с целью сбора CD34+ клеток для последующей аутологичной трансплантации [Orlic D. et al., 2001; Petit I., 2002; Roberts A.W. et ai., 2005; de Jong M.E. et al., 2006; Ford C.D. et al., 2006;

Рис. 3. Содержание коммитированных клеток-предшественников грануломоноцитопоэза (А), эритропоэза (Б) в костном мозге и коммитированных клеток-предшественников грануломоноцитопоэза (В), эритропоэза (Г) в периферической крови больных раком молочной железы III - IV стадии в динамике проведения противоопухолевой химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел (незаштрихованные столбики), либо доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом (заштрихованные столбики).

По оси абсцисс - сроки исследования (1 - до лечения, 2 - после 1 курса, 3 - перед 2 курсом, 4 - после 2 курса, 5 - перед 3 курсом, б - после 3 курса), по оси ординат - содержание KOE/1Ö5 нуклеаров; доверительные интервалы при Р<0,05.

Takamiya M. et al., 2006; Takano H. et al., 2006; Winkler I.G. et al., 2006; Anderlini P. et al., 2007; Kang S. et al., 2007; Mendez-Ferrer S. et al., 2007].

В отношении механизмов миграции кроветворных предшественников в литературе нет единого мнения. Скорее всего, для этого необходимы как активация самих клеток (реализация первичного сигнала Г-КСФ), так и клеточных и гуморальных факторов микроокружения (реализация вторичного сигнала цитокина). Предполагается, что в реализации последнего принимают участие IL-8 и нейтрофилы с их способностью высвобождать протеазы с последующей деградацией внеклеточного матрикса и нарушением барьеров, препятствующих выходу КОЕ в сосудистое русло [Liu F. et al., 2000; Roberts A.W. et al., 2005; Anderlini P. et al., 2007; Mendez-Ferrer S. et al., 2007]. Вполне вероятно, что эффекты Г-КСФ на дифференцировку нейтрофилов и миграцию клеток-предшественников реализуются через рецепторы различными сигнальными путями [Козлов В.А., 2004; Semerad C.L., 1999; Winkler I.G. et al., 2006]. Прямой стимулирующий эффект Г-КСФ на миграцию КОЕ также подтвержден в работах ряда авторов, зарегистрировавших увеличение спонтанной и SDF-1 индуцированной миграции CD34+ в условиях культуры клеток периферической крови доноров in vitro [Franzke A. et al., 2003].

Как уже отмечалось, одной из наиболее важных особенностей нейтрофилов костномозгового пула является их свойство выходить в большом количестве в циркуляцию в ответ на введение глюкокортикоидов. При сравнительном анализе реакции на преднизолон костномозгового пула нейтрофильных гранулоцитов нами было выявлено, что выраженность ее значительно возрастает (как перед вторым курсом химиотерапии, так и перед третьим) при использовании схемы доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом по сравнению не только с «чистой» схемой, но и с нелечеными больными (рис. 4). Так, перед вторым курсом специального лечения пик выброса нейтрофилов (составивший уже 287,1% от исходного уровня) приходился на 2-й час пробы, а перед третьим - на 3-й час после введения преднизолона, достигая 254,6% от соответствующей величины до начала проведения гормональной пробы (рис. 4).

При этом достоверно выше (в 1,5 раза перед вторым и в 1,3 раза -перед третьим курсами химиотерапии в комбинации с филграстимом) оказалась и величина максимального выброса нейтрофилов в ответ на введение преднизолона по сравнению с аналогичными показателями у больных, леченых по схеме доксорубицин/доцетаксел без включения препарата-корректора.

Полноценность ответа на преднизолон зависит, кроме того, от объема костномозгового пула нейтрофильных гранулоцитов [Грибова И.А., Свинкина Н.В., 1968; Кулагина И.В., 1990]. Именно при применении схемы доксорубицин/доцетаксел в комбинации с цитокином, нами был отмечен достоверно более высокий уровень зрелых нейтрофильных гранулоцитов, способных выходить в кровоток в ответ на гормональную стимуляцию.

А

Б

В

Рис. 4. Динамика преднизолоновых проб у больных раком молочной железы III - IV стадии до лечения (А), перед вторым курсом (Б), перед третьим курсом (В) противоопухолевой химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел (незакрашенные точки), либо доксорубицин/доцетаксел в комбинации с филграстимом (закрашенные точки).

По оси абсцисс - время после введения преднизолона (час), по оси ординат -прирост числа нейтрофилов (Г/л); доверительные интервалы при Р<0,05.

Особенности процесса мобилизации нейтрофилов в кровь определяются также состоянием комплекса нейтрофил-высвобождающих факторов, природа которых остается малоизученной. Высказывается мнение, что в мобилизации костномозговых нейтрофилов участвует комплемент -один из важнейших источников нейтрофильных хематтрактантов [Алмазов В.А.,1981], Выход клеток в кровоток зависит и от состояния стенок синусов костного мозга, свойств самих гранулоцитарных клеток - наличия в них комплекса протеолитических ферментов, обеспечивающих разжижение белкового желатинообразного вещества, окружающего очаги гранулоцитопоэза [Истаманова Т.С., 1973, Маянский А.Н., 1989; Winkler I.G. et al., 2006]. Кроме того, Г-КСФ стимулирует выработку ряда протеаз ферментативными системами нейтрофилов, ослабляющих связь клеток с внеклеточным матриксом с одной стороны, а с другой - способствует наработке ростовых факторов, увеличивающих проницаемость эндотелия кровеносных сосудов костного мозга [Козлов В.А., 2004; Semerad C.L. et al., 1999; Liu F. et al., 2000].

Полученные результаты свидетельствуют о том, что назначение филграстима на фоне схемы доксорубицин/доцетаксел активирует механизмы, обеспечивающие мобилизацию костномозговых нейтрофилов в периферическую кровь. Возможно, в данной ситуации необходимо учитывать и потенцирующее действие дексаметазона - обязательного компонента премедикации в случае применения препаратов из группы таксанов [Манзюк JI.B., 2006; Nabholtz J.M., Gligorov J., 2005], в отношении мобилизующего эффекта преднизолона.

Таким образом, мы можем говорить о достаточной эффективности стимуляции грануломоноцитопоэза препаратом гранулоцитарного колониестимулирующего фактора в случае лечения больных РМЖ с использованием схемы доксорубицин/доцетаксел. При этом гемостимулирующий эффект филграстима проявляется на всех уровнях организации миелоидного ростка кроветворения (от центральных до периферических отделов).

ВЫВОДЫ

1. При использовании схемы доксорубицин/доцетаксел в химиотерапии больных раком молочной железы III-IV стадии имеет место выраженное подавление миелопоэза, преимущественно проявляющееся развитием лейкопении после завершения каждого курса цитостатического воздействия и последующим восстановлением общего количества лейкоцитов к началу очередного цикла специального лечения.

2. Развитие гемодепрессии у больных раком молочной железы в процессе цитостатической терапии сопровождается увеличением резервного запаса зрелых нейтрофилов, содержания кроветворных предшественников и нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге.

3. Двукратное назначение филграстима в перерывах между курсами химиотерапии у больных раком молочной железы ускоряет компенсацию нарушений со стороны гранулоцитарного ростка гемопоэза, вызванных применением схемы доксорубицин/доцетаксел, предотвращая развитие лейкопении по окончании каждого курса цитостатического лечения.

4. Применение филграстима в условиях химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел стимулирует функциональную активность гемопоэтических клеток - предшественников с последующим накоплением в костном мозге незрелых и зрелых нейтрофильных гранулоцитов, более выраженным по сравнению с «чистой» схемой, а в периферической крови -нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов.

5. При включении в схему противоопухолевой химиотерапии филграстима отмечается выраженное возрастание костномозгового резерва сегментоядерных форм нейтрофильных гранулоцитов и значительное усиление мобилизации гемопоэтических предшественников в периферическую кровь.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Злокачественные опухоли, продуцирующие гранулоцитарный колониестимулирующий фактор // Сибирский онкологический журнал. -2006. - № 2. - С. 68-70 (соавторы М.Г. Матяш, Т.Ю. Хричкова, В.Е. Гольдберг).

2. Механизмы миелотоксичности адриабластина и таксотера при их сочетанном применении у больных раком молочной железы // Создание новых лекарственных препаратов (Материалы Российской научной конференции). - Томск, 2007. - С. 47-49 (соавторы Т.Ю. Хричкова, М.Г. Матяш, В.В. Высоцкая и др.).

3. Механизмы изменений гранулоцитопоэза у больных раком молочной железы при сочетанном применении адриабластина с таксотером // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии. -Томск, 2007. - С. 96-98 (соавторы Т.Ю. Хричкова и В.В. Высоцкая).

4. Влияние химиотерапии с использованием классического режима САР, либо комбинации таксотера с адриамицином на костномозговой резерв нейтрофилов у больных раком молочной железы // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях (Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием). - Барнаул, 2007. - С. 133-134 (соавторы Т.Ю, Хричкова, В.Е. Гольдберг, М.Г. Матяш и др.).

5. Эффекты различных режимов цитостатической терапии в отношении костномозгового резерва нейтрофилов у больных раком молочной железы // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - Приложение № 2. - С. 121-122 (соавтор Т.Ю. Хричкова).

6. Эффективность филграстима в лечении цитостатических миелосупрессий у больных раком молочной железы // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - № 1. - С. 5-10 (соавторы Т.Ю. Хричкова, В.Е. Гольдберг, В.В. Жданов и др.).

7. Состояние гранулоцитопоэза у больных раком молочной железы в условиях химиотерапии // Российский онкологический журнал. - 2008. - № 1. - С. 41-44 (соавторы Т.Ю. Хричкова, В.Е. Гольдберг, В.В. Жданов и др.).

8. Механизмы угнетения и восстановления кроветворения у онкологических больных в условиях полихимиотерапии // Проблемы онкофармакологии (Материалы конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН). - Томск, 2008. - С. 48-51 (соавторы Т.Ю. Хричкова, В.Е. Гольдберг, М.Г. Матяш и др.).

9. Эффективность и безопасность герцептина в лечении метастатического Ьег2/пеи-гиперэкспрессирующего рака молочной железы // Проблемы онкофармакологии (Материалы конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН). - Томск, 2008. - С. 55-57 (соавторы В.В. Высоцкая, Н.О. Попова, Т.Л. Кравчук и др.).

10. Гематологическая токсичность адриабластина и таксотера при их сочетанном применении у больных раком молочной железы // Российский биотерапевтический журнал. - 2008. - № 1. - С. 54 (соавторы Т.Ю. Хричкова,

B.Е. Гольдберг, М.Г. Матяш).

И. Механизмы стимуляции гранулоцитопоэза под действием нейпогена в условиях химиотерапии у больных раком молочной железы // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2008. - № 4. -

C. 449-454 (соавторы Т.Ю. Хричкова, В.Е. Гольдберг, В.В. Жданов и др.).

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ГИМ - гемопоэзиндуцирующее микроокружение

Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ИЛ-8 - интерлейкин-8

КОЕ-ГМ - колониеобразующая единица гранулоцито-макрофагальная

КОЕ-Э - колониеобразующая единица эритроидная

ОКЛ - общее количество лейкоцитов

РМЖ - рак молочной железы

ББР-! - фактор, производимый стволовыми клетками-1

Тираж 100. Заказ № 1121. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40

Актуальность проблемы. Высокая смертность от рака молочной железы, занимающего одно из ведущих мест по частоте распространенности среди злокачественных новообразований, во многом обусловлена ранним метастазированием и недостаточной эффективностью используемых способов лечения. При распространенных формах рака молочной железы наиболее целесообразным способом лечения является цитостатическая терапия. Ее использование позволяет продлить жизнь больных, улучшить ее качество, а в ряде случаев - добиться длительной ремиссии [Стенина М.Б., 2002; Горбунова В.А., Переводчикова Н.И., 2006; Smith I., 2008].

Многочисленные клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность доцетаксела в комбинации с антрациклинами в лечении диссеминированного рака молочной железы (РМЖ), что, по мнению ряда авторов, позволяет считать вышеназванную комбинацию новым стандартом химиотерапии распространенных форм РМЖ [Манзюк JT.B., Артамонова Е.В., 2006; Nabholtz J., Riva А., 2001].

Предпосылками для создания комбинации доксорубицин/доцетаксел явились: наибольшая эффективность каждого препарата в режиме монотерапии, отсутствие перекрестной резистентности и фармакокинетического взаимодействия, различные механизмы их действия и профили токсичности, за исключением миелосупрессивных эффектов вышеназванных цитостатиков [Nabholtz J., Gligorov J., 2005; Ishikawa T. et al., 2006]. Анализ данных, полученных многочисленными исследователями, подтверждает факт развития нейтропении 3-4 степени у 85 - 100 % больных, а фебрильной нейтропении - у 30 - 40 % пациентов, подвергнутых цитостатической терапии включающей назначение доксорубицина и доцетаксела [Ishikawa T. et al., 2006]. При этом в литературе отсутствуют подробные сведения, описывающие изменения в системе крови на фоне химиотерапии в указанном режиме.

Учитывая несомненную клиническую значимость последствий миелосупрессии, существует большое количество способов восстановления подавленного кроветворения [Орлова Р.В., Чубенко В.А., 2006; Glaspy J. et al, 2001; Caggiano V. et al, 2005], но наиболее эффективными стимуляторами гемопоэза на сегодняшний день являются препараты гемопоэтических ростовых факторов, а самыми распространенными из названной группы — препараты гранулоцитарного колониестимулирующего фактора [Fortner В. et al, 2002; Clark О. et al, 2005]. Действительно, препараты Г-КСФ широко применяются при целом ряде заболеваний, сопровождающихся миелосупрессией и инфекционными осложнениями, как например при химио- и радиотерапии рака, СПИДе, тяжелой хронической нейтропении, остром миелолейкозе, апластической анемии, миелодиспластическом синдроме, а также при трансплантации костного мозга и мобилизации клеток периферической крови для трансплантации [Lida S et al, 2005; Sasse E et al, 2005; Roberts A., 2005; Parvez T. et al, 2005; de Jong M. et al, 2006; Ford C. et al, 2006; Kanbayashi Y. et al, 2006; Anderlini P., 2007, Méndez-Ferrer S., 2007].

В то же время известно, что фармакологическая активность гемопоэтинов, и в частности филграстима, может существенно варьировать в зависимости от механизма действия химиотерапевтических средств на фоне которых назначается гемостимулятор [Гольдберг Е.Д. и др., 1999; Barrios L, Poletti О., 2000,2005].

В связи с этим представляет несомненный интерес изучение эффективности филграстима, как стимулятора кроветворения, подавленного назначением доксорубицина и доцетаксела у больных раком молочной железы.

Цель исследования. Изучить нарушения, возникающие в системе крови у больных раком молочной железы III-IV стадии при проведении противоопухолевой химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел, определить возможность их коррекции филграстимом и вскрыть механизмы гемостимулирующего действия исследуемого препарата.

Задачи исследования:

1. Изучить картину периферической крови и костного мозга у больных раком молочной железы в процессе лечения по схеме доксорубицин/доцетаксел.

2. Исследовать изменения резервного аппарата системы крови, возникающие под действием препаратов схемы доксорубицин/доцетаксел.

3. Оценить эффективность коррекции филграстимом нарушений, возникающих в системе крови у онкологических больных в процессе цитостатической терапии.

4. Вскрыть механизмы стимулирующего влияния филграстима в отношении кроветворения, подавленного препаратами схемы доксорубицин/доцетаксел, у больных раком молочной железы.

Научная новизна и практическая значимость. В ходе работы у больных раком молочной железы впервые изучены гематологические эффекты схемы цито статического лечения доксорубицин/доцетаксел, включая показатели периферической крови и костного мозга, в комплексе с параметрами, оценивающими состояние резервного аппарата системы крови. При этом обнаружено, что лечение больных раком молочной железы с использованием цитостатических препаратов, входящих в протокол доксорубицин/доцетаксел, вызывает существенное угнетение показателей периферической крови, в частности ее лейкоцитарного звена, что сопровождается, однако, заметным ростом числа нейтрофильных гранулоцитов и грануломоноцитарных прекурсоров в костном мозге.

Активное функционирование пулов костномозговых нейтрофилов и эритронормобластов во многом обусловлено способностью коммитированных клеток-предшественников к адекватному ответу на повреждение гемопоэтической ткани, развивающееся под действием схемы доксорубицин/доцетаксел.

Убедительно продемонстрирована эффективность коррекции с помощью филграстима нарушений, возникающих со стороны системы крови у онкологических больных, получающих цитостатическое лечение по схеме доксорубицин/доцетаксел. Показано, что филграстим стимулирует преимущественно процессы регенерации костномозгового грануломоноцитопоэза. Установлено, что в основе активирующего влияния на гемопоэз препарата гранулоцитарного колониестимулирующего фактора лежит повышение колониеобразующей активности гемопоэтических клеток -предшественников с последующим накоплением в костном мозге зрелых и незрелых нейтрофильных гранулоцитов, а в периферической крови -нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов. Показано также, что при включении в схему противоопухолевой химиотерапии (доксорубицин/доцетаксел) филграстима значительно усиливается мобилизация гемопоэтических предшественников в периферическую кровь.

Применение гемопоэтина в условиях химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел приводит к еще более выраженному по сравнению с чистой схемой увеличению костномозгового резерва зрелых нейтрофильных гранулоцитов.

Полученные результаты могут быть использованы для разработки наиболее эффективных режимов применения филграстима с целью коррекции нарушений, возникающих в системе крови при воздействии уже известных и вновь создаваемых комбинаций противоопухолевых препаратов.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2007), на конференциях молодых ученых «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2006, 2007), на III съезде физиологов Урала (Екатеринбург, 2006), на Российской научной конференции «Создание новых лекарственных препаратов» (Томск, 2007), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях» (Барнаул, 2007), на конференции НИИ фармакологии ТНЦ СО РАМН «Проблемы онкофармакологии» (Томск, 2008), на Всероссийских научно-практических конференциях «Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2007, 2008).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 5 - в центральных журналах, рекомендованных перечнем ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками, 11 таблицами и состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, который содержит 314 источников (51 отечественных и 263 иностранных авторов).

116 выводы

1. При использовании схемы доксорубицин/доцетаксел в химиотерапии больных раком молочной железы Ш-1У стадии имеет место выраженное подавление миелопоэза, преимущественно проявляющееся развитием лейкопении после завершения каждого курса цитостатического воздействия и последующим восстановлением общего количества лейкоцитов к началу очередного цикла специального лечения.

2. Развитие гемодепрессии у больных раком молочной железы в процессе цитостатической терапии сопровождается увеличением резервного запаса зрелых нейтрофилов, содержания кроветворных предшественников и нейтрофильных гранулоцитов в костном мозге.

3. Двукратное назначение филграстима в перерывах между курсами химиотерапии у больных раком молочной железы ускоряет компенсацию нарушений со стороны гранулоцитарного ростка гемопоэза, вызванных применением схемы доксорубицин/доцетаксел, предотвращая развитие лейкопении по окончании каждого курса цитостатического лечения.

4. Применение филграстима в условиях химиотерапии по схеме доксорубицин/доцетаксел стимулирует функциональную активность гемопоэтических клеток - предшественников с последующим накоплением в костном мозге незрелых и зрелых нейтрофильных гранулоцитов, более выраженным по сравнению с «чистой» схемой, а в периферической крови - нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов.

5. При включении в схему противоопухолевой химиотерапии филграстима отмечается выраженное возрастание костномозгового резерва сегментоядерных форм нейтрофильных гранулоцитов и значительное усиление мобилизации гемопоэтических предшественников в периферическую кровь.

117

1.4. Заключение

Противоопухолевая химиотерапия является основным методом лечения больных с распространенным и метастатическим РМЖ. Несмотря на то, что пациентки с метастатическим РМЖ не могут быть излечены, химиотерапия может привести к полной ремиссии в среднем у 15% больных диссеминированным РМЖ, и некоторые из этих пациентов имеют шанс прожить 5-ть и даже 10-ть лет. У остальных больных полная ремиссия улучшает качество жизни и продлевает медиану выживаемости до 3 лет.

Однако этот метод не обладает опухолевой специфичностью, поэтому воздействует также и на здоровые органы и ткани. При этом в наибольшей степени страдает костный мозг как орган с высокой репродуктивной способностью гемопоэтических клеток. Миелотоксический эффект проявляется редукцией всех трех ростков миелопоэза (грануломоноцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного), но чаще все же поражается гранулоцитарный росток.

Особую опасность представляет развивающаяся в ряде случаев нейтропения, наличие которой в значительной степени повышает риск инфекционных осложнений. Кроме того, гематологические осложнения уменьшают эффективность противоопухолевого лечения, так как зачастую не позволяют проводить цитостатическое лечение в запланированные сроки и в необходимых для реализации противоопухолевого эффекта дозировках. Ухудшается также качество жизни больных.

Долгое время борьба с миелодепрессией после назначения цитостатиков носила симптоматический характер, и только после открытия и получения в рекомбинантной форме гемоцитокинов - специфических стимуляторов определенных ростков кроветворения — преодоление миелодепрессии приобрело более направленный характер.

Ростовые факторы действуют на различные стадии пролиферации кроветворной клетки. Наиболее важными для клинического использования являются эритропоэтин (ЕРО), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (в-СЭР), гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ОМ-СБР) и тромбопоэтин (ТРО). Их сопутствующее использование делает проведение химиотерапии и лучевой терапии более легким и эффективным, с меньшими побочными эффектами и лучшим качеством жизни.

Г-КСФ и ГМ-КСФ рутинно используются для восстановления количества нейтрофилов после химиотерапии или трансплантации костного мозга, а также в качестве вторичной профилактики нейтропении и для предупреждения инфекций.

На сегодняшний день во всех ситуациях, когда желательно быстро увеличить количество гранулоцитов в крови, преимущественно используют гранулоцитарный колониестимулирующий фактор. Г-КСФ действует не только на предшественники гранулоцитопоэза, обеспечивая их пролиферацию, дифференцировку, созревание и выход зрелых гранулоцитов в периферическую кровь, но и на зрелые гранулоциты, обусловливая увеличение продолжительности их жизни за счет уменьшения апоптоза, ускорение и увеличение миграции гранулоцитов в очаг воспаления, повышение их способности к хемотаксису по отношению к бактериям и фагоцитозу. Вышеназванные эффекты лежат в основе многократно показанной способности экзогенного Г-КСФ уменьшать продолжительность и тяжесть постхимиотерапевтической нейтропении. Оказывая такой эффект, он может достоверно уменьшить частоту и тяжесть нейтропенических инфекций, тем самым снижая заболеваемость и затраты для системы здравоохранения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

В настоящую работу включены результаты изучения системы крови 77 больных раком молочной железы III - IV стадии, женщин в возрасте от 35 до 55 лет, находившихся на обследовании и лечении в отделении химиотерапии НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН с 2005 по 2007 годы и не получавших ранее специальной терапии. Материалом исследования являлись костный мозг, периферическая и венозная кровь. Диагноз рака молочной железы в каждом случае устанавливался на основании данных маммографического, рентгенологического, ультразвукового методов обследования и был верифицирован морфологически. Определялась степень распространенности процесса: у 37 больных установлена HIB стадия рака молочной железы и у 40 - IV стадия.

Все больные получали противоопухолевую полихимиотерапию по у схеме, включающей внутривенное введение 50 мг/м~ доксорубицина (адриабластин, Фармация и Апджон С.п.А., Италия) в 1-й день и 75 мг/м~ доцетаксела (таксотер, Aventis Pharma, S.A., France) - во 2-й день. Длительность цикла составляла два дня, а интервал между курсами - 3 недели. Показатели системы крови оценивали на протяжении 3-х курсов химиотерапии. Наряду с указанным лечением 30 больным в перерывах между курсами химиотерапии на 8 и 12 день от последнего введения доцетаксела назначался филграстим в дозе 300 мкг подкожно. Больные, не получавшие филграстим в процессе специального лечения, составили контрольную группу.

Материал для исследования (капиллярную и венозную кровь) забирали до и после каждого цикла цитостатического лечения. Проведение преднизолоновых проб и стернальных пункций было запланировано до начала специального лечения, а таюке перед II и III курсом химиотерапии. Распределение больных по группам наблюдения представлено в таблице 1.