Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения сердечного ритма у детей: распространенность, структура, липидный спектр крови

ргБ ОД

на правах рукописи

л

ЛАПАЧЕВ А Ирина Борисовна

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ДЕТЕЙ: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, СТРУКТУРА, ЛИПИДНЫЙ СПЕКТР КРОВИ 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург - 1997 г.

Работа выполнена на кафедре педиатрии ФУВ Оренбургской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор С.ЕЛебедькова Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.МЛэоев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ВА.Архиреева доктор медицинских наук О.О.Куприянова Ведущее учреждение: НИИ педиатрии РАМН

Защита диссертации состоится "21" мая 1997 г. в 10 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.51.01. при Оренбургской государственной медицинской академии по адресу: 460000 г.Оренбург, Парковый проспект, 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "21" апреля 1997 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор М.Н.Воляник

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нарушения ритма сердца из-за своей распространенности среди взрослой популяции рассматриваются как "эпидемия" 20 века (Л.А.Бокерия, 1989; М.С.Кушаковсхий, 1992). За последние 20 лет отмечается тенденция к увеличению аритмий и среди детского населения (А.С.Воробьев, Т.Д.Бутаев, 1990), так как многие причинные факторы имеют свое начало в детском возрасте.

Важность данной проблемы объясняется и тем, что внезапная смерть детей и подростков, включая период новорожден-носги, часто связана с нарушением ритма сердца и проводимости (Н.А-Белоконь, 1989; БА.Безкаравайный с соав., 1989; М.А.Школьникова, 1993; N.L.Coplan, 1988; J.Fukushige et all, 1989). Так, по данным аутопсий, частота внезапной сердечной смерти среди лиц в возрасте от 1 года до 22 лег составляет 2,3% (D.Driscoll, 1985). Большая социальная значимость данной проблемы обусловлена и тем обстоятельством, что большинство внезапно умерших не имеют тяжелых, несовместимых с жизнью органических изменений сердца (В.П.Дощицин, 1993).

Кроме того, Е.И.Чазовын (1974 г.), Н.В.Орловой (1976 г.), Т.И.Терновой (1978 г.), Н.А.Белоконь (1987г.), О.О.Куприяновой и В.И.Сербиным (1990 г.) установлено, что аритмии нередко встречаются при врожденных пороках сердца, миокардитах, кар-диомиопатиях, вторичных кардиопатиях, инфарктах миокарда, усугубляя течение и прогноз основного заболевания, способствуя развитию недостаточности кровообращения, часто приводя к инвалидизации. НРС наблюдаются у детей и как основное заболевание, имея врожденный и функциональный характер (О.О.Куприянова, 1995). Однако до настоящего времени существует еще много неясного и спорного в проблеме причин и механизмов их возникновения. В последние годы ряд авторов (Ф.З.Меерсон с соавт., 1986; А.И.Олесин с соавт., 1991; А.В.Туев с со авт., 1991) указывают на связь НРС с дислипидемиями (ГЛП НА, ИБ, IV типов). В.И.Гразбаускас , А.И.Клиорин , С.Е.Лебедькова , Р.В.Пяткявичус установили, что ги перли пилению имеют 25%-2б,2% детей и подростков. В тоже время в детской популяции связь НРС с дислипидемиями до настоящего времени не изучена. Это определяет особую актуальность изучения причин и механизмов возникновения НРС и проводимости, с

целью разработки способов контроля, лечения и профилактики внезапной сердечной смерти.

Цель работы - на основе эпидемиологического исследования определить распространенность и структуру нарушений ритма сердца и проводимости в популяции детей и подростков 3-17 лег и уровень атерогенных фракций липидов плазмы крови; путем многофакторного анализа установить связь дислипидемий с различными видами аритмий; выделить наиболее значимые факторы риска нарушений ритма сердца и проводимости, и определить критерии формирования групп риска по аритмиям.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи: 1.Провести одномоментное эпидемиологическое популя-ционное исследование детей и подростков 3-17 лет, для установления распространенности и структуры нарушений ритма сердца и проводимости.

2.0ценить уровень фракций липидов плазмы крови н определить характер ДЛЩГЛП), величину КА у детей с различными формами аритмий и у контрольной группы детей без нарушений ритма сердца и проводимости.

3.Провести математический анализ для установления корреляции между нарушениями ритма сердца и отдельными фракциями липидов плазмы крови у детей.

4.Выделить наиболее значимые факторы риска аритмий у

детей.

5.Разработать критерии формирования групп повышенного риска по нарушениям ритма сердца и проводимости.

6.Установить, являются ли дети с НРС угрожаемыми по раннему атеросклерозу.

Новизна исследования. Впервые на основе стандартизированных эпидемиологических методов определены распространенность и структура НРС и проводимости, изучены атерогенные фракции липидов у детей с различными формами аритмий.

Определены наиболее значимые факторы, увеличивающие вероятность развития НРС: отягощенная наследствен-, ноегь по НРС, гестозы беременности, ОРИ у матери в период беременности, возраст ребенка, вирусные инфекции (частые ОРИ, ветряная оспа, краснуха), хронические заболевания ЛОР-органов, хронический гастрит, пролапс митрального клапана, ДХЛЖ, ДЛП (гипо-хс-ЛПВП, ГТГ, гипер-хс-ЛПОНП, гипер-хс-ЛПНП).

Создана балльная шкала и разработаны критерии выделения детей в группы риска по НРС.

Практическая значимость работы. Полученные данные о распространенности НРС у детей и подростков на основе эпидемиологического популяционного исследования дают научное обоснование для проведения профилактики и ранней диагностики нарушений ритма сердца.

Критерии формирования групп угрожаемых по развитию НРС позволяют практическим врачам выделить группы детей, требующих постоянного динамического наблюдения, выбрать оптимальную терапию НРС, проводить профилактику внезапной сердечной смерти.

Полученные данные могут явиться основой для создания региональной стратегической программы многофакторной профилактики ССЗ.

Внедрение результатов работы в практику. Работа выполнена в соответствии с программой ГКНТ "Эпидемиология неинфекционных заболеваний", номер государственной регистрации 01.83.0074885.

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в детских поликлиниках г.Оренбурга и городов области, кардиор ев и атологическо м отделении областной детской клинической больницы и в детском городском диагностическом центре.

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-кардиоревматологам и врачам-педиатрам на циклах последипломной подготовки на кафедре педиатрии ФУВ ОГМА. Фрагменты диссертации вошли в методические рекомендации для врачей кардиоревматологов Оренбургской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

- распространенность аритмий в детской популяции составляет 59,2% и зависит от возраста и пола;

- среди детей с НРС и проводимости более 70% имеют дислипидемию;

- частота встречаемости нарушений сердечного ритма выше у детей с пролапсом митрального клапана и ДХЛЖ;

- НРС относятся к числу мультифакториальных заболеваний;

- разработанные балльные шкалы позволяют оценить степень риска возникновения нарушений ритма и нарушений проводимости.

Апробация работы. Отдельные разделы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции с международным участием "Агауальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва 1993, 1994, 1995 гг.), на рабочих совещаниях в ГНИЦ ПМ РФ "Мониторирование основных параметров здоровья населения и некоторых влияющих на него факторов в городах различных регионов страны" (Москва 1994, 1995 гг.), на региональных конференциях молодых ученых и специалистов Урала и Поволжья (Оренбург 1994, 1995 гг.), на международном симпозиуме "Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение" (Ижевск 1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, включая обзор литературы, описание материала и методов исследований, 4 глав результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, а также выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель включает 118 источников отечественной и 87 источников зарубежной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введение обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость работы.

В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и иностранной литературы, посвященной вопросам этиологии, патогенеза нарушений сердечного ритма, результатам экспериментальных исследований, современным представлениям о факторах риска ССЗ.

Анализ литературных источников подтвердил актуальность проведения данного исследования.

Вторая глава посвящена характеристике и методике проведения исследования, методологической основой которого являлось использование стандартных эпидемиологических методов и критериев оценки полученных результатов.

Работа осуществлялась в несколько этапов, которые включали: определение цели и задач исследования, освоение и внедрение в практику диагностических методов, проведение одномоментного эпидемиологического обследования кросс- секционным методом случайной 10% репрезентативной выборки, которую составили дети и подростки 3-17 лет, проживающие в городе Оренбурге, Шарлыкском, Бепяевском, Оренбургском и Красногвардейском районах Оренбургской области, общей численностью 5 361 человек. Социально-экономический уровень и этнический состав населения обследуемых территорий, является типичным для населенных пунктов Южного Урала.

Программа исследования составлена в соответствии с союзной кооперативной программой (Г.С.Жуковский, И.Б.Тубол с соавт., 1988; Р.Г.Оганов с соавт., 1988) и включала опрос по стандартной анкете с паспортными данными, вопросом о физической активности, трехкратное измерение артериального давления с учетом среднего от трех измерений; антропометрию (гамерение роста, массы тела, окружности грудной клетки); оценку полового развития по балльной системе Таннера (1992); определение уровней липидов плазмы крови (общего ХС, ТГ, хс-ЛПВП); диетологический опрос; почтовый опрос родителей о курении, физической активности, заболеваемости.

Исследования липидного обмена (ХС, ТГ, хс-ЛПВП) проводит! методами, стандартизированными в ГНИЦ профилактической медицины.

Определение ХС, ТГ, хс-ЛПВП проводилось в соответствии с методами Ilea, Carlson, Friedwald, в лаборатории кафедры биологической химии ОГМА (завлсаф. - д.м.н. Твердохлиб В.П.). Уровни хс-ЛПОНП и хс-ЛПНП получены расчетным путем по общепринятым формулам (Riikind В., 1970; Friedwald D., 1972). Индекс атерогенности рассчитывался по формуле, предложенной А.Н.Климовым (1977).

Уровни липидов оценивались с помощью дентальных таблиц (С.ЕЛебедькова, 1986).

Математическая обработка результатов исследования проводиласьс с применением методов вариационной статистики, вычислением критерия Фишера-Стьюдента (Г.ФЛазснн, 1990), и проведением факторного анализа (Я.Окунь, 1974) с использованием метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок.

Для определения показателя информативности была использована формула Кульбака (Е.В.Гублер, А.А.Генкин, 1973).

В третьей главе представлены результаты одномоментного обследования популяции детей и подростков 3-17 лет, которую составили 5 361 человек. По результатам обследования была установлена распространенность нарушений ритма сердца и проводимости в популяции детей - 59,2%. Нарушения ритма зарегистрированы в 42,8% случаев, нарушения проводимости - 25,9%, распространенность комбинированных аритмий составила 19,3%.

В структуре НРС из нарушений ритма преобладают синусовая аритмия - 15,76%, синусовая тахикардия - 14,72% и синусовая брадикардня - 13,07%. Миграция водителя ритма в структуре нарушений ритма и проводимости составила 2,42%, эксграсисго-лия - 2,25%, ПТ - 0,38% и НПТ - 0,04%.

В структуре НРС из нарушений проводимости преобладают неполная блокада правой ножки пучка Гиса - 20,76%; синдром удлиненного интервала С>-Т - 5,53% и АВ-блокада 1 степени -2,08%. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса в структуре нарушений ритма и проводимости составила - 0,5%; полная блокада правой ножки пучка Гиса - 0,25%; синоатриальная блокада 1 степени - 0,13%; АВ-блокада Шсгепени - 0,08%; синоатриальная блокада 1 ¿степени и АВ-блокада 11 степени по 0,04%.

В структуре НРС из комбинированных аритмий преобладали парциальный СПВЖ - 9,24%, дисфункция синусового узла -8,45% и синдром укороченного интервала Р<3 - 3,35%. СССУ в структуре нарушений сердечного ритма составил 0,32%; синдром Махайма - 0,04%; АУ-диссоциацня - 0,04%.

Выявлены возрастные различия в распространенности нарушений сердечного ритма. У детей в возрасте 3-6 лег достоверно чаще встречаются синусовая аритмия, синусовая брадикардня, синусовая тахикардия, эксграсистолия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, дисфункция синусового узла, синдром ЬвЬ (р< 0,05), которые имеют тенденцию к уменьшению с возрастом. Частота же АВ-блокады 1 степени и синдрома удлиненного интервала <2-Т, напротив, с возрастом увеличивается (р< 0,05).

Установлена зависимость в распространенности аритмий от пола детей: достоверно чаще у мальчиков встречаются синусовая аритмия, синусовая брадикардня, миграция водителя ритма, синоатриальная блокада, АВ-блокада 1 степени, неполная блока-

да правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса и СССУ (р< 0,05).

В четвертой главе представлены показатели липидного спектра плазмы крови у детей с нарушениями сердечного ритма,изложены данные о характере ДЛП при аритмиях; проведен корреляционный анализ с целью установления наличия зависимости между НРС и отдельными фракциями липидов (общ. ХС, ТГ, хс-ЛПВП, хс-ЛПОНП, хс-ЛПНП, КА); решен вопрос о том, являются ли дети с нарушениями сердечного ритма носителями атерогенных фракций липидов и есть ли необходимость выделять их в группу риска как угрожаемых по раннему атеросклерозу.

Обследован 151 ребенок с нарушениями ритма сердца и проводимости (79 мальчиков и 72 девочки); в возрасте 3-9 лет - 55 детей, 10-17 лет - 96 детей и подростков. Нарушения проводимости зарегистрированы в 162 случаях, нарушения ритма - в 132. Как видно из представленных данных, в 84,8% случаев встречались сочетания различных НРС у одного ребенка. Из выявленных нарушений сердечного ритма 47,7% можно отнести к органическим (миокардиодистрофия -19, эндомиокардит -11, кардит -10, ВПС -8, кардиосклероз - 8, кардиомиопатия - 8, на фоне резидуальной энцефалопатии с ликворо-динамическими нарушениями и О ПА -8).

В качестве контроля использовали показатели липидного спектра плазмы крови, полученные у 50 детей без нарушений сердечного ритма.

Статистически достоверной разницы средних уровней общего холестерина плазмы в группах детей с нарушениями проводимости, нарушениями ритма и контрольной группы не выявлено (142,8 ± 2,6 мг/дл и 148,5 ± 2,68 мг/дл против 140,5 ± 2,75 мг/дл, Р<0,5).

Отмечается снижение среднего уровня хс-ЛПВП у детей имеющих нарушения проводимости и нарушения ритма по сравнению с детьми контрольной группы (45,1 ± 1,79 мг/дл и 41,1 ± 1,85 мг/дл против 62,5 ± 1,23 мг/дл, р< 0,01).

Средние показатели уровня ТГ плазмы крови у детей с нарушением проводимости и нарушением ритма значительно превышали средний уровень ТГ плазмы детей контрольной группы (159,5 ± 3,25 мг/дл и 145,9 ± 3,22 мг/дл против 90,6 ± 2,23 мг/дл, р< 0,01).

Медианная величина хс-ЛПОНП плазмы у детей с нарушениями проводимости близка к таковой у детей с нарушениями ритма и равна 29,2 ± 0,96 мг/дл и 29,8 ± 1,03 мг/дл по сравнению с контрольной группой (17,1 + 0,54 мг/дл, р< 0,01).

Средние показатели уровня хс-ЛПНП плазмы крови близки во всех анализируемых группах (66,5 + 1,34 мг/дл и 67,9 ±1,18 мг/дл против 64,6 ± 1,74 мг/дл, р< 0,5).

Коэффициент атерогенносги у детей с нарушениями проводимости и нарушениями ритма не имел существенной разницы, но по сравнению с контрольной группой был достоверно выше (2,2 ± 0,06 и 2,6 ± 0,07 против 1,2 ± 0,08, р< 0,05).

Корреляционный анализ показал, что дисгшпидемии имеют место в 74,8% случаев у детей с нарушениями сердечного ритма (58 мальчиков и 55 девочек). Отсутствие статистически достоверных различий уровня липидов у детей при некоторых видах НРС и проводимости, позволили нам сформировать 4-и группы: в 1-ю группу вошли дети с синусовой брадиаритмией, синоатриальной блокадой, АВ-блокадой 1 степени, АВ-блокадой 11 степени, полной АВ-блокадой, внутрижелудочковыми блокадами и синдромом удлиненного интервала <ЗТ (119); во 2-ю группу были объеденены дети с синусовой тахикардией, экстр асистолией, ПТ и НПТ (63); 3-ю группу составили дети с признаками миграции водителя ритма, дисфункции синусового узла и СССУ (69); 4-я группа включала детей с парциальным синдромом преждевременного возбуждения желудочков, синдромом и синдромом ЬОЬ (43).

Для детей 1-й группы были характерны, по сравнению с детьми контрольной группы, повышение в сыворотке крови уровня ТГ (р< 0,01), увеличение показателей хс-ЛПОНП (р< 0,01). Статистически достоверного увеличения содержания общ.ХС, хс-ЛПНП, а так же повышения коэффициента атероген-ности (1,88 + 0,06) не выявлено (р< 0,5) (таблица 1).

У детей 2-й группы ДЛП характеризовалась преимущественно гипер-хс-ЛПОНП (р< 0,05). Не выявлено достоверного различия в уровнях содержания общ.ХС, ТГ, хс-ЛПНП, хс-ЛПВП по сравнению с показателями детей контрольной группы (р< 0,5). Коэффициент атерогенносги равен 2,5 ± 0,07 (у детей контрольной группы 1,2 ± 0,08, р< 0,05).

Нарушения в липндном спектре сыворотки крови у детей 3-й группы проявлялись значительной, по сравнению с контроль-

Таблица 1.

Средний уровень липидов в сыворотке крови

УД етей 3-17летсНРС

Липиды п | Х±т Т

| мг/дл | ммоль/л

Общий ХС

ТГ хс-ЛПВП хс-ЛПОНП хс-ЛПНП Коэффициент атерогенности

Общий ХС

ТГ хс-ЛПВП хс-ЛПОНП хс-ЛПНП Коэффициент атерогенности

Общий ХС

ТГ хс-ЛПВП хс-ЛПОНП хс-ЛПНП Коэффициент атерогенности

Общий ХС

ТГ хс-ЛПВП хс-ЛПОНП хс-ЛПНП Коэффициент атерогенности

119

и

63

69

43 ■

II ■

■

1-я группа

148,95 + 2,8 161,32 ± 3,22 44,82 + 1,23 29,92 ± 0,96 71,72 + 1,34

3,87 ± 0,07 4,19 ± 0,08 1,17 + 0,03 0,78 + 0,02 1,86 ±0,03

1,88 + 0,04

2-я группа 142,47 + 3,01 3,70 + 0,08

98,65 ± 2,85 46,85 + 1,54 29,85 + 1,09 74,87 + 1,52

2,56 ± 0,07 1,22 ±0,04 0,78 ± 0,03 1,95 + 0,04

2,5 + 0,07

3-я группа 144,81 ± 2,97 3,77 ± 0,08

186,3213,45 40,69 + 1,42 37,56 + 0,89 72,03 + 1,44

4,84 ± 0,09 1,06 ±0,04 0,98 ± 0,02 1,87 ±0,04

2,58 ± 0,06

4-я группа 138,28 ± 3,22 3,60 ±0,08

88,76 ± 2,08 52,8 ±1,43 13,88 ±0,97 70,79 ±1,23

2,0 ±0,05

2,31 ± 0,05 1,37 ±0,04 0,36 ±0,03 1,84 ±0,03

1,06 3,88

1.58

6.07 6,41

3,99

2,1

1,46

1,39

6,05

1,91

3,63

0,78 5,61

1.59

6.8 1,75

3,98

0,24 1,29 1,82 0,23 1,58

3,66

»

и

я

>

ной группой, ГТГ (р< 0,01) и выраженным повышением уровня хс-ЛПОНП (р< 0,02). КА составил 2,58 ± 0,06 (р< 0,05).

Нами не установлены достоверные различия среднего уровня общего холестерина, хс-ЛПВП, ТГ, хс-ЛПОНП и хс-ЛПНП у детей 4-й группы по сравнению с контролем (р< 0,5).

Изучение липидного спектра плазмы крови при сочетании различных нарушений сердечного ритма у одного ребенка внутри указанных групп, выявило нарастание изменений в липидном спектре крови у детей 1-й группы при сочетании трех нарушений проводимости. ДЛП у этих детей характеризовалась значительным повышением уровня общего холестерина (р< 0,03), триглн-церидов (р< 0,01), хс-ЛПОНП (р< 0,01), хс-ЛПНП (р< 0,02) и коэффициента атерогенносги (3,33 ± 0,08) (р< 0,03). Статистически достоверного увеличения содержания общ.ХС, ТГ, хс-ЛПОНП, хс-ЛПНП и КА у детей 2-й, 3-й и 4-й групп при сочетании НРС по сравнению с показателями детей контрольной группы не выявлено (р< 0,5).

У детей с аритмиями на фоне органических кардиопатин (таблица 2) ДЛП характеризовалась ГТГ, увеличением количества хс-ЛПОНП, хс-ЛПНП, уменьшением содержания хс-ЛПВП (р< 0,02), повышением КА - 3,84 ± 0,05 (р< 0,05).Средние уровни общ.ХС, хс-ЛПВП, ТГ, хс-ЛПОНП, хс-ЛПНП и коэффициент атерогенносги у детей с НРС на фоне функциональных кар-днопатий (таблица 3) не отличались достоверно от показателей детей контрольной группы (р< 0,5).

Полученные нами данные об изменениях некоторых показателей липидного спектра плазмы крови у детей с аритмиями аналогичны таковым у взрослых (А.В.Туев с соавт., 1991). Объяснение влияния ДЛП на развитие нарушений сердечного ритма мы находим в работах Г.С.Мушкачевой (1966), В.В.Креслова (1969), М.Н.Калинкина (1978), Ю.МЛопухина (1983), Ф.З.Меерсона (1988), Б.СЛУеЪЪ (1986).

Полученные данные требуют контроля за состоянием ли-пидов крови у детей с нарушениями сердечного ритма и своевременной коррекции нарушений липидного обмена.

Выявленные в ходе исследования ГТГ, ГХС, гипер-хс-ЛПОНП, ги п ер -хс-ЛПНП повышают риск развития и раннего атеросклероза у детей с аритмиями.

Таблица 2.

Средний уровень липидов в сыворотке крови

у детей с НРС на фоне органических _ кардиопатий_

Липиды п X ±т Т

мг/дл ммоль/л

Общий ХС 72 148,92 ±2,74 3,87 + 0,07 2,33

ТГ я 184,5 ± 3,45 4,8 + 0,10 7,51

хс-ЛПВП я 37,44 ± 1,42 0,97 ±0,04 5,27

хс-ЛПОНП ■ 37,06 ± 1,12 0,96 ±0,03 7,99

хс-ЛПНП ■ 95,59 ± 1,66 2,49 ± 0,04 6,15

Коэффициент

атерогенности 3,84 ±0,05 3,63

Таблица 3.

Средний уровень липидов в сыворотке крови

у детей с НРС на фоне функциональных _ кардиопатий_

Липиды п X ± т Т

мг/дл ммоль/л

Общий ХС 78 139,42 ± 2,84 3,62 ± 0,07 1,56

ТГ я 94,88 ± 2.78 2,47 ± 0,07 2,18

хс-ЛПВП я 45,68 ±1,42 1,19 ±0,04 0,19

хс-ЛПОНП я 18,29 ±1,04 0,48 ± 0,03 1,1

хс-ЛПНП я 67,99 ±1,36 1,77 ±0,04 1,25

Коэффициент

атерогенности я 2.1+0,06 1,99

В пятой главе представлены данные о НРС и проводимости у детей с пролапсом митрального клапана и МАРС - поперечной добавочной хордой в левом желудочке.

Нами обследовано 103 ребенка и подростка с пролапсом митрального клапана (54 девочки и 49 мальчиков). В возрасте 3-7 лег было 29 детей, 8-10 лег - 35 детей, 11-17 лет - 39 деггей и подростков. На основании наличия или отсутствия митральной ре-гургитации дети были разделены на 2-е труппы. В 1-ю группу вошли дети и подростки с пролапсом митрального клапана без митральной регургитации (83), 2-ю группу составили дети и подростки имеющие ПМК с митральной регургитацией (20 детей или 19,4%). Эхографический ударный объем левого желудочка (Ууд) и минутный объем (МО) у детей 1-й группы соответствовали возрастной норме. У детей 2-й группы отмечалось уменьшение Ууд в связи с увеличением не только конечного диастолического, но и конечного систолического объемов левого желудочка. МО был так же уменьшен. Степень градации митральной регургитации оценивалась как 2-я и 3-я.

Контрольную группу составили 50 детей без эхокардио-графических признаков ПМК.

Согласно результатам проведенного обследования НРС и проводимости диагностированны у 81% детей 1-й группы и у всех детей 2-й группы. У детей контрольной группы нарушения сердечного ритма зарегистрированы в 60% случаев.

Аяализ полученных электрокардиографических данных показал, что у детей с ПМК без признаков митральной регургитации достоверно чаще регистрировались синусовая брадиарит-ыия (52,4% случаев против 30% в контрольной группе, р< 0,05); суправентрикулярная эксграсисголия (15,9% и 10% в контрольной группе, р< 0,05); неполная блокада правой ножки пучка Гиса (соответственно 41,3% и 22,5%, р< 0,05); блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (6,3% у детей 1-й группы и 2,5% в контрольной группе, р< 0,05); синдром удлиненного интервала рт (28,6% против 15% у детей без ПМК, р<0,05); признаки дисфункции синусового узла (соответственно 22,2% и 15%, р< 0,05) и СССУ (22,2% у детей 1-й группы и 12,5% в контрольной группе, р< 0,05).

АВ-блокада 1 степени (12,7%), АВ-блокада 11 степени (1,6%) и полная АВ-блокада (1,6%) были зафиксированы только у

детей с пролапсом митрального клапана без митральной регурги-тации.

Выявлено достоверное различие в распространенности синусовой тахикардии у детей с ПМК при наличии митральной регургитации и в контрольной группе (20% и 12,5%, р< 0,05); су-правентрикулярной эксграсистолии (соответственно 20% и 10%, р< 0,05); синоатриальной блокады (соответственно 10% и 2,5%, р< 0,05). Достоверно чаще у детей 2-ой группы регистрировались неполная блокада правой ножки пучка Гиса (40% против 22,5% в контрольной группе, р< 0,05); полная блокада правой ножки пучка Гиса (15% против 2,5% у детей контрольной группы, р< 0,05); бдокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (25% у детей 2-й группы и 2,5% у детей контрольной группы, р< 0,03) и СССУ (соответственно 25% и 12,5%, р< 0,05).

АВ-блокада 1 степени (25%) и полная АВ-блокада (10%) зарегистрированы только у детей 2-й группы.

Анализ распространенности НРС и проводимости в группе детей с ПМК показал, что частота встречаемости синоатриальной блокады выше у детей с пролапсом митрального клапана при наличии регургитации (10%) по сравнению с группой детей имеющих ПМК без регургитации (3,2%), р< 0,05. Распространенность АВ-блокады 1 степени составляет соответственно 25% и 12,7% (р< 0,05); АВ-блокады 111 степени - 10% у детей 2-й группы и 1,6% у детей 1-й группы (р< 0,03). Достоверно чаще у детей с ПМК при наличии митральной регургитации диагностируются полная блокада правой ножки пучка Гиса (15% и 1,6% у детей с пролапсом митрального клапана без митральной регургитации, р< 0,03); блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (соответственно 25% и 6,3%, р< 0,03); синусовая тахикардия (соответственно 20% и 7,9%, р< 0,05).

Миграция водителя ритма достоверно чаще встречалась у детей 1-й группы (17,5% и 5% у детей 2-й группы, р< 0,05).

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены различия в частоте обнаружения аритмий у детей с пролапсом митрального клапана и в контрольной группе.

Для изучения распространенности и характера аритмий у детей с поперечной дополнительной хордой левого желудочка обследовали 127 детей и подростков с поперечной ДХЛЖ (79 мальчиков и 48 девочек) в возрасте 3-6 лет 20 детей , 7-Ю лет - 37, 11-17 лет - 70 детей и подростков. Из них 44 ребенка имели

ДХЛЖ и пролапс митрального клапана (в 95% случаев ПМК без митральной регургитации).

Контрольную группу составили 50 детей без эхокардио-графическнх признаков ПМК и малых аномалий развития сердца.

В результате исследования НРС и проводимости выявлены у 89,8% детей с ДХЛЖ и 60% детей контрольной труппы.

Анализ полученных данных показал, что в 54,2% случаев у детей с ДХЛЖ изменения на электрокардиограмме представлены синдромом предвозбуждения желудочков 3-х вариантов: синдром Ьоут-Оашиц5-Ье\лпе (50%), парциальный синдром (34,4%), синдром №0ЦГ-Раг1ап80п-1МЫ1е (15,6%). У детей контрольной группы распространенность СПВЖ составляет 12,5% (80% - синдром ЬОЬ и 20% - синдром Выявлены до-

стоверные различия в частоте встречаемости синусовой тахикардии (28,8% у детей с ДХЛЖ и 12,5% у детей контрольной группы, р< 0,05); непароксизмальной тахикардии (соответственно 10,2% и 2%, р< 0,03); пароксизмальной тахикардии (13,6% у детей с ДХЛЖ и 5% у детей контрольной группы, р< 0,03); желудочковой эксграсистадии высоких градаций (по классификации В.Ьоут) (13,6% у детей с ДХЛЖ и 2% у детей контрольной группы, р< 0,03).

При электрокардиографическом исследовании установлено, что у детей с ДХЛЖ и ПМК без митральной регургитации наряду с такими нарушениями сердечного ритма, как НПТ (10,5%), ПТ (10,5%), желудочковая экстраснсголня высоких градаций (15,8%) достоверно чаще, по сравнению с детьми контрольной группы, встречаются синусовая брадиаритмия (63,2%), р< 0,05; неполная блокада правой ножки пучка Гиса (47,4%), р< 0,05; синдром удлиненного интервала (^Т (42,1%), р< 0,05; СССУ (31,6%), р< 0,05 и АВ-блокада 1 степени (15,8%), р< 0,05.

Полученные результаты подтверждают данные экспериментальных (ЬЛ^Репу е1 а11, 1983; .Г.М.ВеаШе е1 а11, 1986) и клинических (Н.В.Нранян, 1991) работ о возможной причинной взаимосвязи ДХЛЖ и нарушений сердечного ритма, и свидетельствуют о необходимости выделения детей с ДХЛЖ и НРС в виде синусовой тахикардии, непароксизмальной тахикардии, пароксизмальной тахикардии, СПВЖ, желудочковой эксграсисголии высоких градаций в группу риска по возникновению жизнеутро-жаемых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция).

В шестой главе представлении данные о распространенности факторов риска нарушений проводимости и нарушений ритма сердца.

В группе детей с нарушениями проводимости частота встречаемости такого фактора, как патологическое течение беременности у матери составляет: 20,3% - гестоз 1-й половины беременности (в контрольной группе - 4,4%, р< 0,001), 18,1% - гестоз 2-й половины беременности (в контрольной группе - 2,9%, р< 0,001), угроза преждевременных родов - 12% (в контрольной группе - 1,5%, р< 0,001). Отягощенная наследственность по НРС -54,1%. Из заболеваний матери в период беременности с наибольшей частотой встречается ОРИ - 14,3% (в контрольной группе -1,5%, р< 0,001). Достоверно чаще встречаются ОРИ - 84,2% (в контрольной группе - 45,6%, р< 0,001), бронхолегочные заболевания (бронхиты, пневмонии) - 48,9% (в контрольной группе - 26,5%, р< 0,001), вирусные заболевания такие как ветряная оспа - 37,6% (в контрольной группе - 11,8%, р< 0,001), краснуха - 12% (в контрольной группе -1,5%, р< 0,001). Ш хронических заболеваний с наибольшей частотой встречается хронический тонзиллит - 17,3% (в контрольной группе - 2,9%, р< 0,001), хронический гастрит -15,8% (в контрольной группе - 2,9%, р< 0,001). Частота встречаемости хронических заболеваний ЛОР-органов (гайморит, ринит, отит) составила 11,3% (в контрольной группе - 1,5%, р< 0,001). Частота встречаемости такого значимого фактора, как возраст составляет: 3-6 лет - 17,3% (в контрольной группе - 2,9%, р< 0,001), 10-14 лет - 54,1% (в контрольной группе - 42,7%, р< 0,001).

Вегетативный статус имел ваготоническую направленность - 46,6% (в контрольной группе - 7,4%, р< 0,001), асимпати-котоническнй вариант вегетативного обеспечения деятельности -28,6% (в контрольной группе - 1.5%, р< 0,001). С наибольшей частотой встречалась избыточная реактивность - 37,6% (в контрольной группе - 10,3%, р< 0,001). Достоверно выше частота встречаемости ПМК - 48,9% (в контрольной группе - 22,1%, р< 0,001) и ДХЛЖ - 37,6% (в контрольной группе -14,7%, р< 0,001).

Среди нарушений липидного спектра плазмы крови высока частота гипер-хс-ЛПОНП - 69,9% (в контрольной группе -36,8%, р< 0,001), ГТГ - 67,7% (в контрольной группе - 26,5%, р< 0,001), гипо-хс-ЛПВП - 63,9% (в контрольной группе - 33,8%, р< 0,001) и гипер-хс-ЛПНП - 41,4% (в контрольной группе - 17.7%, р< 0,001).

У детей с нарушениями ритма частота встречаемости такого фактора, как возраст ребенка составляет: 3-6 лет - 16,8% (в контрольной группе - 9,6%, р< 0,001), 10-14 лет - 55,1% (в контрольной группе - 41,5%, р< 0,001). Отягощенная наследственность по НРС - 55,1%. Из перенесенных вирусных заболеваний отмечена высокая распространенность только ветряной оспы -40,2% (в контрольной группе- 18,1%, р< 0,001).

Вегетативный статус имел ваготоническую направленность - 46,7% (в контрольной группе - 18,1%, р< 0,001), симпато-асгенический (3.7%) и астеносимпатический (6,5%) варианты вегетативного обеспечения деятельности, р< 0,001. С наибольшей частотой встречалась избыточная реактивность - 41,1% (в контрольной группе - 13,8%, р< 0,001). Достоверно чаще встречаются ПМК - 41,1% и ДХЛЖ - 29,9% (в контрольной группе - 5,3%, р< 0,001).

Среди нарушений липндного спектра плазмы крови высока распространенность гипер-хс-ЛПОНП - 72,9% (в контрольной группе - 42,6%, р< 0,001), ГТГ - 67,3% (в контрольной группе -38,3%, р< 0,001), гипо-хс-ЛПВП - 64,5% (в контрольной группе -41,5%, р< 0,001) и гипер-хс-ЛПНП - 42,1% (в контрольной группе -19,2%, р< 0,001).

Полученные данные о распространенности ФР у детей с нарушениями проводимости и нарушениями ритма показали, что с высокой частотой в каждой из групп встречается не один фактор, а сочетание многих факторов, что может свидетельствовать в пользу нультифакгориальной этиологии НРС у детей и требует определения степени значимости отдельных факторов.

Для оценки влияния отдельных ФР нами использованы показатели относительного и абсолютного риска, рекомендованные ВОЗ (Женева, 1984) для эпидемиологических исследований.

В группе детей с нарушениями проводимости по показателю относительного риска высокую степень значимости возникновения нарушений проводимости имеют частые ОРИ (2,2 балла).

Среднюю степень значимости имеют следующие факторы: ГТГ (1,8 балла), ваготонический исходный тонус ВНС (1,8 балла), асимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения деятельности (1,7 балла), гипер-хс-ЛПОНП (1,6 балла), гипо-хс-ЛПВП, избыточная реактивность, заболевание матери во время беременности ОРИ, гесгозы, угроза преждевременных родов, острые и хронические заболевания детей: ветряная оспа, красну-

ха, хронический гатрит, хронические заболевания ЛОР-органов, возраст ребенка З-б лет, пролапс митрального клапана и ДХЛЖ (по 1,5 балла).Низкую степень значимости по показателю относительного риска имеют такие факторы, как гипер-хс-ЛПНП (1,4 балла), бронхолегочные заболевания у детей (1,4 балла), возраст ребенка 10-14 лет (1,3 балла), отягощенная наследственность по НРС(1,3 балла).

В группе детей с нарушениями ритма высокую степень влияния не имел ни один из факторов. Среднюю степень значимости имеют следующие факторы: асгеносимпатический и симпа-тоасгенический варианты вегетативного обеспечения деятельности (по 1,9 балла), гипер-хс-ЛПОНП (1,9 балла), ДХЛЖ (1,9 балла), ГТГ (1,8 балла), ваготонический исходный тонус ВНС (1,8 балла), избыточная реактивность (1,8 балла), ПМК (1,8 балла), ветряная оспа (1,6 балла), гипо-хс-ЛПВП (1,6 балла) и гипер-хс-ЛПНП (1,6 балла). Низкую степень значимости по показателю относительного риска имеет такой фактор, как возраст (1,3 балла), отягощенная наследственность по НРС (1,3 балла).

Значение показателя абсолютного риска нами также оценивалось по трем степеням: высокая степень влияния - более 45%, средняя степень влияния - 25-45% и низкая - менее 25%.

Распределение факторов на высокую, среднюю и низкую степени влияния по показателю абсолютного риска было идентично их разделению по показателю относительного риска.

В ходе математического анализа было отобрано 22 наиболее информативных признака, положенные в основу разработанной балльной шкалы риска развития нарушений проводимости и 13 наиболее информативных признаков, которые легли в основу разработанной балльной шкалы риска развития нарушений ритма. Признаки были объеденены в 5-ть групп: анамнестические, медико-биологические, характеристика вегетативного статуса, эхокардиоскопические и биохимические (таблица 4 и 5).

Созданные таблицы позволяют рассчитать для каждого случая сумму диагностических коэффициентов (ДК) путем последовательного суммирования ДК по каждому из признаков (для вариантов его наличия или отсутствия).

С учетом пороговых значений суммы диагностических коэффициентов выделены три группы риска по возможному развитию нарушений сердечного ритма. В случае превышения суммы баллов +10 (порог А), данные дети нами относились к группе

Таблица 4.

Критерии формирования групп риска детей по нарушениям _проводимости __

Факторы I (вит) ДК при ДК при

наличии отсутствии

Анамнестические

Отягощенная наследственность

поНРС 1.0 1,04 0,06

Гесгоз 1-й половины бремен. 0,6 6,63 -0,79

Гестоз 2-й половины беремен. 0,7 7,88 -0,73

Угроза преждевременных родов 0,5 9,13 -0,49

ОРИ у матери в период бремен 0,7 9,87 -0,61

Медико-биологические

Возраст ребенка 3-6 лет 1 7,69

10-14 лет 1 1,04

Краснуха 0,5 9,13 -0,49

Ветряная оспа 0,8 5,05 -1,5

Частые ОРИ 0,5 2,67 -1,58

Бронхолегочные заболевания 0,5 2,66 -1,58

Хронический тонзиллит 0,6 7,69 -0,69

Патология ЛОР-органов 0,5 8,85 -0,46

Хронический гастрит 0,5 7,3 -0,62

Характеристика вегетативного статуса

Исходный тонус - ваготония 2 8,02 Асинпатикотонический вариант вегетативного обеспечения 1,9 12,88

Реактивность - избыточная 1 5,63

Эхокардиоскопнческие ПМК 0,7 3,45

ДХЛЖ 0,6 4,08

Биохимические гипо-хс-ЛПВП 0,8 2,76

ГТГ 1,6 4,08

гнпер-хс-ЛПОНП 1 2,79

гипер-хс-ЛПНП 0,6 3,7

-2,39

-1,4 -1,58

-1,83 -1,36

-2,63 -3,57 -3,23 -1,47

Таблица 5.

Критерии формирования групп риска детей по нарушениям

ритма

Факторы I (вшп) ДК при ДК при

наличии отсутствии

Анамнестические

Отягощенная наследственность

по НРС 0,6 1,24 -1,37

Медико-биологические

Возраст ребенка 3-6 лет 0,6 2,45

10-14 лег 0,6 1,24

Ветряная оспа 0,5 3,47 -1,37

Характеристика вегетативного статуса

Исходный тонус - ваготония 0,9 4,12 -1,87

Снмпатоасгенический вариант

вегетативного обеспечения 0,9 45,73 -0,17

Астеносимпатический вариант

вегетативного обеспечения 1,6 48,16 -0,29

Реактивность - избыточная 0,9 4,73 -1,65

Эхокардиоскопические

пмк 0,9 4,73 -1,65

ДХЛЖ 1,1 7,5 -1,31

Биохимические

гипо-хс-ЛПВП 0,5 1,92 -2,17

ГТГ 0,8 2,45 -2,76

гипер-хс-ЛПОНП 0,9 2,34 -3,26

гнпер-хс-ЛПНП 0,6 3,42 -1,45

высокого риска развития НРС. При наличии суммы диагностических коэффициентов менее -10 (порог В) вероятность возникновения НРС считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относится к группе умеренного риска развития НРС.

В нашем исследовании при проведении апробации диагностических таблиц, 84,8% детей с НРС имели сумму диагностических коэффициентов, превышающую порог А, у 100% детей контрольной группы сумма диагностических коэффициентов не превысила порог В.

Таким образом, анализ анамнестических данных родителей и ребенка, исследование функционального состояния вегетативной нервной системы и показателей липидного спектра плазмы крови детей позволяет оценить степень риска возникновения нарушений сердечного ритма и проводить профилактические мероприятия.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность нарушений сердечного ритма в популяции детей и подростков (3-17 лет) составляет 59,2% (нарушений ритма - 42,8%, нарушений проводимости - 25,9%, комбинированных аритмий - 19,3%). В структуре НРС преобладают неполная блокада правой ножки пучка Гиса (20,8%), синусовая аритмия (15,8%), синусовая тахикардия (14,7%), синусовая брадикардня (13,1%) и парциальный СПВЖ (9,2%). Нарушения ритма сердца и проводимости достоверно чаще определялись у мальчиков. Частота встречаемости синусовой аритмии, синусовой брадикардии, синусовой тахикардии, экстр асистолии, неполной блокады правой ножки пучка Гиса, дисфункции синусового узла и синдрома ЬОЬ выше у детей 3-6 лет. С возрастом увеличивается частота АВ-блокады 1 степени и синдрома удлиненного интервала (¿Т.

2. Нарушения сердечного ритма наблюдаются у 81% детей с пролапсом митрального клапана без регургитации и у 100% детей при наличии митральной регургитации. У детей с ПМК высока частота встречаемости дисфункции синусового узла, синусовой брадиаритмии, суправентрнкулярной эксграсисголин, СССУ, АВ-блокад, синдрома удлиненного интервала (^Т и внутрижелу-дочковых блокад.

3. НРС и проводимости выявлены у 89,8% детей с ДХЛЖ. В 54,2% случаев изменения на ЭКГ представлены СПВЖ (синдромом LGL - 50%, парциальным синдромом преждевременного возбуждения желудочков - 34,4%, синдромом WFW - 15,6%). Среди детей, имеющих ДХЛЖ высока частота встречаемости синусовой тахикардии, НПТ, ПТ, желудочковых эксграсисголий высокой градации.

4. Дисяипидемия при аритмиях имеет место в 74,8% случаев и характеризуется ПТ, гипер-хс-ЛПОНП. Наиболее выраженные изменения липидного спектра плазмы крови наблюдаются при сочетании различных нарушений проводимости, сопровождающихся замедлением проведения импульса и у детей с НРС на фоне органических кардиопатий (ГХС,ГТГ, гипо-хс-ЛПВП, гипер-хс-ЛПОНП, гипер-хс-ЛПНП, высокий КА).

5. Повышение уровня атерогенных фракций липидов плазмы крови увеличивает риск развития раннего атеросклероза у детей с НРС.

6. Наиболее значимыми факторами риска нарушений проводимости являются: возраст ребенка, отягощенная наследственность по НРС, гесгоз 1-й и 2-й половины беременности, угроза преждевременных родов, ОРИ у матери в период беременности, вирусные инфекции (частые ОРИ, ветряная оспа, краснуха), брон-холегочные заболевания, хронический тонзиллит, хронические заболевания ЛОР-органов, синдром вегетативной дистонии, хронический гастрит, ПМК, ДХЛЖ, гипо-хс-ЛПВП, ГТГ, гипер-хс-ЛПОНП, гипер-хс-ЛПНП.

К факторам, увеличивающим риск развития нарушений ритма относятся: возраст ребенка, отягощенная наследственность по НРС, вехряная оспа, синдром вегетативной дистонии, ПМК, ДХЛЖ, гипо-хс-ЛПВП, ГТГ, гипер-хс-ЛПОНП, гипер-хс-ЛПНП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки степени риска возникновения нарушений ритма и нарушений проводимости у детей рекомендуется использовать разработанные балльные шкалы критериев риска (таблица 4 и 5).

2. Целесообразно проводить оценку степени риска при первичном врачебном патронаже, в возрасте 3-6 лет и 10-14 лет.

3. Детям из группы риска проводить электрокардиографическое исследование и суточное мониторирование ЭКГ для полу-

чения достоверной диагностической информации о нарушениях сердечного ритма.

4: Детям и подросткам с нарушениями сердечного ритма исследовать липидный спектр плазмы крови и при выявлении ДЛП(ГЛП) брать на диспансерный учет как группу риска по развитию раннего атеросклероза.

5. Детям из группы высокого риска проводить многофакторную профилактику нарушений ритма сердца и проводимости на индивидуальном и популяционном уровнях (санация очагов инфекции, лечение хронических заболеваний, нормализация вегетативных нарушений, коррекция нарушений липидного обмена).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эпидемиология распространенности и структуры нарушений ритма сердца и проводимости. // Тезисы докладов молодых ученых-медиков к предстоящей конференции "Молодые ученые - здравоохранению." - Оренбург, 1992 г. - с. 64-66.

2.Нарушения ритма сердца и проводимости - как фактор форни- рования хронической неинфекционной патологии. // Тезисы докладов научно-практической конференции с международным участием "Актальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний." - Москва, 1993 г. - том 1.-е. 68. (соавт.: С.ЕЛебедькова, Г.Б.Кацова, И.С.Быкова).

3. Распространенность и структура нарушений ритма сердца в детской популяции с учетом загрязнения окружаящего воз-духа'соединениями серы. Н Тезисы докладов к 11 итоговой конференции "Молодые ученые - здравоохранению". - Оренбург, 1993 г. - с. 27-28.

4.Эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний в детской популяции от 0 до 17 лет, проживающей в районе размещения газзавода. // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции "Эколого-экономические и медико-биологические аспекты развития Астраханского газового комплекса." - Астрахань, 1993 г. - с. 57-59. (соавт.: С.ЕЛебедькова, Г.Б.Кацова, Г.Ю.Евсгифеева).

5. Эпидемиология неинфекционных заболеваний в детской популяции от 0 до 17 лет с учетом экологической обстановки в регионе Южного Урала. // Сборник научных трудов ученых ОГ-МИ "Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины." - Оренбург, 1994 г. - Том 29. - с. 187-191. (соавт.:

С.ЕЛебедькова, В.М.Боев, Г.Б.Кацова, И.С.Быкова, Г.Ю.Евсгифеева, О.А.Науменко, В.В.Суменко).

6. Эпидемиология неинфекционных заболеваний в детской популяции в условиях суммарной нагрузки факторов окружающей среды. // Материалы Всероссийской научной конференции "Экология детства: социальные и медицинские проблемы." - С-Петербург, 1994 г. - с. 77-78. (соавт.: С.ЕЛебедькова, В.М.Боев, Г.Б.Кацова, И.С.Быкова, Г.Ю.Евсгифеева, Н.Н.Каган, О.А.Науменко, В.В.Суменко).

7. Уровень липидов плазмы крови у детей с нарушениями ритма сердца. // Материалы 12 итоговой конференции молодых ученых-медиков, посвященной 50-легию ОГМИ "Молодые ученые - здравоохранению." - Оренбург, 1994 г. - с. 45-46. (соавт.: В.В.Суменко, А.А.Никаноров, Н.Н.Каган).

8. Структура сердечно-сосудистой патологии у новорожденных детей с энцефалопатияни различного генеза. Н Тан же. - с. 32-33. (соавт.: Г.Ю.Евсгифеева, О.А.Науменко, С.ЕЛебедькова, Г.К.Попкова).

9. Распространенность и структура неинфекционных заболеваний в детской популяции с учетом антропогенных факторов внешней среды. // Тезисы докладов региональной конференции молодых ученых Урала и Поволжья, посвященной 250-легию Оренбургской губернии и 60-летию образования Оренбургской области. - Оренбург, 1994 г. - Том 1.-е. 170-171. (соавт.: Г.Ю.Евсгифеева, О.А.Науменко, В.В.Суменко).

10. Эпидемиология хронических неинфекционных заболеваний в детской популяции от 0 до 16 лег с учетом антропогенной нагрузки. // Таи же. - с. 86-87. (соавт.: Г.Ю.Евсгифеева, О.А.Науменко, И.С.Быкова, АП.Комаров, С.ВЛерепелкин, М.М.Мокеева, В.В.Бысгрых, Г.Б.Кацова).

11.Эпидемиология функциональных кардиопатий у школьников, проживающих в условиях крупного промышленного города. // Сборник научных трудов ученых ОГМА "Актуальные вопросы педиатрии." - Оренбург, 1995 г. - Том 30. - с. 53-57. (соавт.: С.ЕЛебедькова, В.М.Боев, О.А.Нау- менко, И.С.Быкова, Г.М.Нальдеева).

12.Эпидениологическая характеристика сердечнососудистой патолологии у детей, проживающих в условиях крупного промышленного города. // Тезисы докладов Всероссийской научной конференции "Экологическая патология." - Чита, 1995 г.

- с. 42-43. (соавт.: С.ЕЛебедькова, В.М.Боев, О.А.Науненко, В.В.Суменко, О.С.Береговая).

13. Значение электрокардиографии при проведении диспансеризации детского населения для выявления факторов риска синкопальных состояний сердечно-сосудистого генеза. // Сборник научных трудов ученых ОГМА и практических врачей детских лечебно-профилактических учреждений Оренбургской области "Актуальные проблемы педиатрии Оренбуржья". - Оренбург, 1995 г. - с. 80-83. (соавт.: С.Е.Лебедькова, О.С.Береговая, И.С.Быкова, И.К.Рахимова, О.Ф.Довжик).

14. Распространенность и структура функциональных кар-днопатий у детей школьного возраста. // Тан же. - с. 83-84. (соавт.: С.ЕЛебедькова, О.С.Береговая, И.С.Быкова, И.К.Рахнмова, О.Ф.Довжик).

15.Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с син-копальными состояниями на фоне синдрома дисплазии соединительной ткани. // Сборник научных работ международного конгресса "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении". - Ялта, 1996 г. - с. 101-102. (соавт.: О.С.Береговая).

16.Нарушения ритма сердца и проводимости у детей с син-копальными состояниями. // Тезисы докладов 5 Международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". - Ижевск, 1996 г. - с. 38-39. (соавт.: С.Е.Лебедькова, О.С.Береговая).

17.Нарушения ритма сердца - как фактор прогнозирования синко- пальных состояний у детей. // Тезисы докладов научно-практической конференции "Вариабельность сердечного ритма: Теоретические аспекты и практическое применение". - Ижевск, 1996 г. - с. 79-80. (соавт.: С.ЕЛебедькова, О.О.Куприянова, О.С.Береговая).

18.Disturbances of the cardiac rhythm and conduction in children with syncope. // International Conference on Preventive Cardiology, 4-th: Abstract Book.- Montreal (Canada), 1997.- № 359. (et al.: S.E.Lebedkova, O.S.Beregovaya, O.A.Naumenko).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВНС - вегетативная нервная система ВПС - врожденный порок сердца ГТГ- гипертриптацеридемия ГХС - гиперхолестеринемия ДЛП - дислипопротеидемия "

ДХЛЖ - дополнительная хорда левого желудочка КА - коэффициент атерогенносги МАРС - малые аномалии развития сердечных структур МЖП - межжелудочковая перегородка НПТ - непароксизнальная тахикардия НРС - нарушения ритма сердца ОПА - очаг патологической активности ОРИ - острая респираторная инфекция ПМК - пролапс митрального клапана ПТ - пароксизнальная тахикардия СЖК - свободные жирные кислоты СПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочков

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания СССУ - синдром слабости синусового узла ТГ - тригпицериды ФР - факторы риска ХС - холестерин

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС-ЛПОНП - холестерин липопротеидов очень низкой

плотности ЬвЬ - Ьо\И1-Оапоп§-Ьеуцге WFW - "№оНГ-Рагкпгзоп-'^/Ы1е