Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии

Стуров, Виктор Геннадьевич

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стуров, Виктор Геннадьевич Новосибирск 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Новосибирский государственный медицинский университет

На правах рукописи

СТУРОВ ВИКТОР ГЕННАДЬЕВИЧ

НАРУШЕНИЯ КОНЕЧНОГО ЭТАПА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С СИНДРОМОМ СИСТЕМНОЙ МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ

ДИСПЛАЗИИ

14 00 09 - педиатрия 14 00 16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2008

003177850

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты.

доктор медицинских наук, Чупрова Алла Васильевна

профессор

доктор медицинских наук, Антонов Александр Рудольфович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских_наук, профессор

Ведущая организация:

ФГУ Федеральный научно-клинический и иммунологии Росздрава, г Москва

Суворова Александра Владимировна

ГОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Пшеничная Ксения Ивановна

ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия Росздрава

Цырендоржиев Дондок Дамдинович

ГУ НЦ Клинической и экспериментальной медицины СО РАМН

центр детской гематологии, онкологии

Защита состоится «3/ » 2008 года в 10 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 20806204 при ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу 630091, г Новосибирск, Красный проспект, 52, тел (383) 229-10-83

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «(¿¿» декабря 2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 062 04, доктор медицинских наук, профессор

Белоусова Т В

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нарушения процессов свертывания крови при различных формах системных мезенхимальных дисплазий (СМД) были подмечены достаточно давно - около 20 лет назад, когда Баркаган 3 С (1984, 1988), Фомина И Т с соавт (1988), Pickering N J et al (1981), Kuhsel LC et al (1983)FroomP et al (1988) подробно описали системную кровоточивость при синдромах Элерса-Данлоса, Марфана, врожденных пороках и пролабировании клапанов сердца Однако до настоящего времени патогенез указанных состояний не всегда расшифровывался и связывался преимущественно с наследственными дефектами в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза [Jazayeri S et al, 2002, Shaikh S et al, 2002, Yasin H et al, 2003], с болезнью Виллебранда [Manco-Johnson M, 1995], с дефицитом факторов VII и ХШа [Anstey А et al, 1991] и некоторыми другими коагуляционными нарушениями [Зубаиров ДМ и ДР , 1988]

На основании накопленных данных Баркаган 3 С (1985) впервые выделил новую группу геморрагических диатезов, генетически ассоциированных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета - геморрагические гематомезенхимальные дисплазии (ГМД) В дальнейших исследованиях его учеников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ГМД часты, закономерны и характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими коагуляционными сдвигами При этом выявилась связь телеангиоэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда, а также ряда системных мезенхимальных дисплазий с врожденной аномалией факторов свертывания крови и/или их дефицитом [Баркаган ЗС, 1985-2000, Суханова ГА и др , 1992-2004, Суворова АВ, 2000] Однако в действительности многие важные стороны патогенеза кровоточивости при мезенхимальных дисплазиях остаются пока недостаточно исследованными

Много неясностей остается и в механизмах развития тромботических осложнений при СМД, которые долгое время связывались лишь с врожденной аномалией сосудов (ангиомапьформации) Известно, что среди причин ишемических инсультов определенную роль играют патологическая извитость, гипоплазия, стенозы и аневризмы интракраниальных и брахиоцефапьных артерий [Герасименко И Н , Хорев Н Г, 1998, Куликов В П и др , 2000, Hmton R С , 1998] Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни - многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентных свойств [Одинак М М, Вознюк И А, 2002, Adachi Т et al, 2001] У молодых пациентов с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса сосудистые тромбозы наблюдали лишь отдельные исследователи [Adami Р, Manzom Р, Rohmer Р, 2001, Adachi Т et al, 2003] В повседневной практике указанное сочетание встречается чаще, чем это принято считать, и представляет не только теоретический, но и значительный практический интерес в связи с ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста

Отдельное место в структуре нарушений свертывания крови у пациентов с СМД занимают генетически детерминированные дисфибриногенемии Впервые они систематизированы и подробно описаны Баркаганом 3 С. и соавт (1988), показавшими клиническую неоднородность связанных с ними гемокоагуляционных сдвигов - от скрытых, малосимптомных форм до манифестных, потенциально опасных

геморрагических и тромботических проявлений Между тем, в рутинных лабораторных исследованиях дисфибриногенемии распознаются с трудом либо вовсе не диагностируются, а более чувствительные специализированные пробы малодоступны для большинства отечественных клиник В литературе отсутствуют систематизированные критерии диагностики и подходы к направленной патогенетической коррекции дисфибриногенемии и ассоциированных с ними повышенной кровоточивости и тромбозов

Малоизученным при СМД остается также баланс эссенциальных биометаллов и компонентов метаболизма мезенхимальных производных (в частности, фибронектина), активно участвующих в реакциях гемокоагуляции

Таким образом, имеющиеся в литературе сведения по обозначенной проблеме во многом противоречивы и отрывочны, что и послужило основой для формулировки целей и задач настоящего исследования

Цель исследования. Дать характеристику состояния системы гемостаза у детей и подростков с системной гематомезенхимальной дисплазией, оценить механизмы развития нарушений конечного этапа свертывания крови и связанных с ними геморрагических и тромботических проявлений, предложить новые клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии и эффективные пути профилактики и терапии выявленных коагуляционных сдвигов.

Задачи исследования

1 Изучить частоту СМД у детей и подростков с нарушениями свертывания крови, выделив ее основные клинико-патогенетические варианты.

2 Определить частоту и нозологическую структуру расстройств, возникающих в различных звеньях системы гемостаза, показать особенности их течения при геморрагических и тромботических формах СМД у детей

3 Дать оценку состояния конечного этапа гемокоагуляции у лиц молодого возраста на основе изучения реакций ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, ядовых тестов с герпетоксинами змей отечественной фауны у больных СМД

4 Исследовать структурную организацию молекулы фибриногена при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида, а также плазменный уровень фибронектина, участвующего в процессах образования фибрина.

5 Провести анализ частоты и характера геморрагических и тромботических сдвигов у кровных родственников больных с СМД, оценив состояние конечного этапа свертывания крови

6 Выявить в сравнительных комплексных исследованиях общие закономерности и принципиальные отличия в клиническом течении и характере гемокоагуляционных нарушений у детей с СМД и у больных без клинических проявлений мезенхимальной дисплазии

7 Уточнить характер и особенности взаимосвязи между дисбалансом эссенциальных биометаллов в плазме крови и нарушениями процессов агрегации тромбоцитов и самосборки мономеров фибрина у больных с СМД

8 Разработать клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии (ДФГ) с учетом современных методов молекулярно-генетической идентификации аномалий гликопротеидных субстанций

9 Представить рекомендации по рациональному применению лекарственных препаратов, улучшающих метаболизм коллагеновых волокон и оказывающих корригирующее воздействие на различные звенья системы гемостаза, включая конечный этап свертывания крови

Научная новизна

Впервые в ходе осуществления комплексного обследования детей и подростков с рецидивирующими геморрагиями и тромбозами установлена высокая частота и нозологическая структура СМД, как фоновой патологии с преобладанием ее недифференцированных вариантов

При изучении характера взаимосвязи между клиническими вариантами СМД и формами нарушений в системе гемостаза показаны особенности возрастной трансформации указанных сдвигов дебют кровоточивости, связанной с наследственными тромбоцитопатиями и коагулопатиями, в раннем детском возрасте, повышение в подростковый период жизни частоты развития тромботических эпизодов, ассоциирующихся с внутрисосудистой активацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом и комбинированными дефектами в системе свертывания крови

Впервые у детей и подростков с разными клиническими вариантами СМД изучена частота и структура нарушений конечного этапа образования фибрина, среди которых расстройства процессов ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина и активации ХНа-зависимого фибринолиза занимают первые ранговые места

Показана связь этих гемокоагуляционных сдвигов с наследственными дефектами структурной организации молекулы фибриногена При электрофоретическом сканировании которого в геле полиакриламида с ацетат-Д-сефарозой эти изменения характеризуются просветлением соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков его цепей Установлено, что данный феномен наиболее типичен для недифференцированных вариантов СМД, особенно сочетающихся с синдромом и болезнью Виллебранда и относительно редок при наследственных тромбоцитопатиях и у носителей МАЗБ-фежпипа

Впервые выявленный дисбаланс уровня фибронектина в плазме крови у пациентов с геморрагическими и тромботическими вариантами СМД (отчетливый дефицит у детей с геморрагическими расстройствами, наращивание синтеза у подростков с тромботическими вариантами СМД) подтверждает его непосредственное участие в реакциях самосборки мономеров фибрина

Показано, что у детей и подростков с рецидивирующими нарушениями в системе свертывания крови, но без признаков СМД, расстройства самосборки мономеров фибрина и синтеза фибронектина встречаются редко, что отличает их от пациентов с СМД и отражает прямую взаимосвязь между показателями, характеризующими частоту врожденных структурных аномалий соединительной ткани и наследственных дефектов в системе гемостаза

Проведенный расширенный корреляционный анализ баланса эссенциальных биометаллов в плазме крови больных с СМД показал, что исследуемые биометаллы вовлечены в каскады фермент-опосредованных биохимических реакций, участвующих в реализации процессов образования фибрина в качестве вторичных мессенджеров

На основании полученных данных обоснована целесообразность использования при СМД лекарственных средств, прямо или опосредованно влияющих на метаболизм мезенхимальных производных (модуляторы обмена ГАГов, мембраностабилизаторы, стимуляторы и регуляторы коллагенообразования, биоэнергокорректоры)

Практическая значимость

В ходе многолетнего комплексного исследования подготовлена база для создания регистра больных с рецидивирующими кровотечениями и тромбозами, у которых имеет место системная мезенхимальная дисплазия При этом определена структура первичных тромбофилий при мезенхимальных дисплазиях с тромботическим синдромом, выявлена частота недифференцированных диспластических синдромов при разных видах тромбофилических состояний

Данные о частоте развития у больных с СМД нарушений в системе свертывания крови ежегодно представляются участковым врачам, педиатрам, гематологам и врачам смежных специальностей (кардиолог, терапевт, хирург, ортопед) с целью их информированности о ходе течения заболевания, для правильной конструкции клинического диагноза, рационального планирования объема лабораторных обследований, терапии, диспансерного наблюдения, а также назначения развернутого исследования системы гемостаза перед оперативными вмешательствами

Результаты работы позволили проследить возрастную трансформацию основных патогенетических форм нарушений в системе гемостаза у больных с СМД повысив, тем самым, точность их диагностики и эффективность лечения

Обоснована необходимость обязательного изучения у больных с СМД состояния конечного этапа образования фибрина для своевременной диагностики дисфибриногенемии, что позволяет прогнозировать эффективность используемых методов коррекции некоторых гемокоагуляционных срывов

Усовершенствован алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями в зависимости от клинического варианта СМД (геморрагический, тромботический, смешанный), что оптимизирует диагностический процесс

Обоснованы показания для дополнительного включения в программу терапии больных с МД лекарственных средств, позитивно влияющих на метаболизм коллагеновых и эластических волокон сосудистой стенки, в том числе комплекса биоминералов, а при наличии дисфибриногенемии и концентратов рекомбинантного фибриногена

(пос Краснообск, НСО) Вновь использованные клинико-лабораторные методы диагностики внедрены в лабораторию гемостаза Медико-консультативного центра НГМУ и Областного детского онкогематологического центра, о чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения Изданы методические пособия для врачей и студентов. «Гематологические диатезы у детей» (Москва, 2002), «Геморрагические диатезы и тромбофилии у детей» (Новосибирск, 2007), «Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей диагностика, терапия» (Ростов-на-Дону, 2007), а также методические рекомендации для врачей Новосибирской области «Геморрагические диатезы у детей принципы ведения и диспансеризации», «Тромбофилии в акушерско-гинекологической клинике) (совместно с факультетом клинической медицины ГОУ ВПО НГУ)

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Рецидивирующие геморрагические и тромботические синдромы являются одним из клинических проявлений СМД и наиболее часто встречаются у детей и подростков с наследственными коллагенопатиями и недифференцированными вариантами

2 Возрастная трансформация клинического течения нарушений свертывания крови при СМД характеризуется преобладанием в раннем детском возрасте геморрагических проявлений, в подростковом и молодом - тромботических состояний

3 Геморрагический вариант синдрома СМД ассоциируется с наследственной дисфункцией тромбоцитов, синдромом Виллебранда, комбинированными видами патологии, тромботический - с гиперагрегацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, реже - резистентностью фактора Va к активированному протеину С

А Облигатаой составляющей патогенеза кровоточивости и внутрисосудистого тромбообразования у больных с СМД является дисфибриногенемия, которая обуславливает нарушения течения реакций полимеризации мономеров фибрина, а при электрофоретическом сканировании фибриногена в геле полиакриламида — структурными изменениями в области средне- и крупномолекулярных участков (доменов) цепей молекулы данного гликопротеина

5 Снижение плазменной концентрации фибронектина вносит существенный вклад в патогенез кровоточивости и напрямую коррелирует с тяжестью диспластического синдрома у больных с СМД.

6 Одним из механизмов развития геморрагических СМД является системный дисбаланс эссенциальных биометаллов, поддерживающий течение функциональных расстройств в системе гемостаза

7 В комплексной терапии СМД необходимо использовать стабилизаторы сосудистой стенки, биоэнергокорректоры, антиоксиданты, модуляторы обмена соединительной ткани, мембраностабилизаторы и комплексы биоминералов

Апробация работы

диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001, 2002), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002), Научно-практической конференции по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2003), Научной конференции «Современные технологии в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2003), V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Международном научно-практическом симпозиуме «Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации» (Дагомыс, 2003), VII Конференции «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004» (Новосибирск, 2004), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 2005), на III и IV Международной конференции по гемореологии (Ярославль, 2003, 2005), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2005), XVIIIIFOS Congress (2006, Rome, Italy), III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва 2007), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2007) Материалы, представленные в диссертации, отмечены призом за лучшую научно-практическую работу среди молодых ученых в рамках III конкурса «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови» (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работы, из них 14 в журналах рекомендованных ВАК Минобразования Российской Федерации, 4 - в иностранных изданиях, издано 3 учебно-методических пособия и 2 методические рекомендации

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 380 машинописных страницах, иллюстрирована 66 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Библиография включает 445 источника, в том числе 164 отечественных и 281 зарубежных авторов

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Всего под наблюдением находилось 580 человек, в том числе 428 пациентов с патологией системы гемостаза, из них 214 детей в возрасте от 5 до 17 лет, 108 пациентов в возрастном диапазоне 18-22 года и 106 взрослых больных 23-32 лет

Все пациенты с нарушениями гемостаза были разделены на две базисные группы В основную группу вошли 235 человек (54,9% от общего числа больных), у которых по совокупности данных анамнеза, физикальных, клинических и лабораторных

симптомов было выявлено наличие системной мезенхимальной дисплазии (СМД) В группу сравнения включено 193 (45,1%) пациента без фоновой отягощенности СМД

На рис 1 представлена схема формирования групп обследованных из числа амбулаторных и стационарных пациентов соматических и специализированных гематологических клиник областного и муниципального подчинения Отдельным пациентам диагноз и тактика лечения были определены в условиях консультативного приема гематолога-гемостазиолога в коммерческих медицинских центрах города (МКЦ НГМУ, ООО «Астрамед», МЦ «Здравица»),

Рис. 1. Источники формирования основной группы обследуемых Примечание ОКП — областная консультативная поликлиника ОГУЗ «ГНОКБ», ДОГЦ — детский областной опкогематологический центр (МУЗ «НЦРБ»), ГГЦ — городской гематологический центр (ГУЗ «ГКБ №2»)

В большинстве случаев для уточнения генеза геморрагического/тромботического синдрома у пациентов обеих групп было обследовано 72 кровных родственника первой линии родства вышеуказанных больных в возрастном диапазоне 19-47 лет с одинаковым соотношением обследованных по половому признаку Необходимость включения в данное исследование пациентов «взрослой» возрастной группы была обусловлена одной из задач настоящей работы, поскольку представлялось целесообразным и оправданным проследить возрастную трансформацию как клинических проявлений, так и параклинических показателей у пациентов с наличием диспластических синдромов, выявив при этом эволюционную динамику геморрагического и тромботического варианта СМД

Контрольная группа представлена 80 здоровыми лицами в возрасте 19-34 лет, проходившими плановую медицинскую комиссию на базе смотрового кабинета МКЦ НГМУ без нарушений в системе свертывания крови, с отсутствием хронической соматической патологии и клинических проявлений СМД

Из исследования исключены больные с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем,

анемией тяжелой степени, эндокринными заболеваниями, артериальной гипертензией, гемобластозами

Следует отметить, что в настоящей работе термины «системная мезенхимальиая дисппазия» (СМД) и «гематомезенхимальная дисплазия» (ГМД) рассматриваются как равнозначные и применяются в качестве синонимов

Проявления геморрагического диатеза с клиническими эквивалентами геморрагического синдрома в рамках синдрома геморрагической мезенхгшальной дисппазии были определены у 405 больных (94,6%), в т ч с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и системы фибринолиза - 340 больных и с коагулопатиями - 65 пациентов У 24 пациентов из основной группы (5,4%) выявлено наличие тромбофилического синдрома различной степени выраженности, распределение которых представлено в табл 1

Таблица 1

Клинический вариант СМД (синдром/нозология) Абс %

1 Наследственные коллагенопатии а) Дифференцированные варианты, в т ч • Элерса - Данлоса • Марфана • Ашарда • Вролика-Лобштейна • Франческетти-Ролланза • Стурже-Вебера • Сотоса 23 5 4 2 4 1 2 2 9,8 6,6 5,3 2,7 5,3 1,3 2,6 2,6

б) Недифференцированный синдром СМД, в т ч • Элерсоподобный фенотип • Марфаноподобный фенотип • MASS - фенотип в) Неидентифицированные и смешанные формы 52 14 11 9 18 22,1 18,6 14,7 12,0 24,0

2 Наследственная тромбоцитарная дисфункция 60 25,5

3 Болезнь / синдром Виллебранда 27 11,4

4 Гемофилия А и В 10 4,3

5 Нарушения конечного этапа свертывания крови, в т.ч 63 26,8

• с геморрагическим синдромом • с тромботическим синдромом • из них с дисфибриногенемией 27 24 12 11,5 5,4 5,1

ВСЕГО 235 100,0

Структуризация пациентов группы сравнения представлена в табл 2 Как и основной группе, среди обследованных вновь преобладали мальчики в возрасте от 11 до 17 лет

В ходе проведения исследования было выявлено 24 больных с рецидивирующим тромботическими проявлениями СМД — тромбофилическими МД (5,6% от числа пациентов с нарушениями гемостаза и 10,2% - от числа больных с СМД) в возрасте от 14 до 39 лет, которым в дальнейшем было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование.

В общей когорте обследованных пациенты с тромбогенными вариантами СМД составили 4,5% и 1,02% среди пациентов основной группы При этом клинические маркеры МД были выявлены у 22 (91,6%) из этих больных

Таблица 2

Структура нарушений гемостаза у больных группы сравнения

Форма патологии гемостаза

Наследственные тромбоцитарные дисфункции

2 Синдром и болезнь Виллебранда

3 Коагулопатии (гемофилия А и В)

4 Ангиопатии

5 Нарушения конечного этапа свертывания, в т ч

• с геморрагическим синдромом

• с синдромом тромбофилии

• без тромбозов и геморрагии ВСЕГО:

Абс %

94 48,7

34 17,6

7 3,6

16 8,3

42 21,8

23 11,9

10 5,2

9 4,7

193 100,0

Для решения поставленных задач выполнены следующие этапы исследований На 1 этапе — из 580 обследованных пациентов с учетом существующих критериев было выделено 235 больных с признаками системной мезенхимальной дисплазии

На 2 этапе — проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, позволившее установить у 423 из них характер нарушений в системе гемостаза, на основании которого пациенты были подразделены на ряд нозологий

На 3 этапе - изучен характер нарушений конечного этапа свертывания крови у пациентов с СМД, выявивший у 41,3% (п=97) качественные (структурные) аномалии фибриногена - дисфибриногенемии.

На 4 этапе — в плазме крови 195 больных с СМД исследовано содержание фибронектина (FN), определившее характер функционально-биохимических нарушений у пациентов на фоне мезенхимальной дисплазии

На 5 этапе - проведено исследование молекулярной структуры выделенного фибриногена из плазмы 65 пациентов с различными вариантами СМД с помощью электрофореза в геле полиакриламида

На 6 этапе - в плазме 195 пациентов проведено исследование содержание ряда эссенциальных биометаллов (Cu2+,Zn2+,Mn +,Ca2+,Mg2+), позволившее установить характер нарушений биоминерапыюго обмена у больных с СМД

Исследование сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза проводились согласно современным методическим рекомендациям Баркагана 3 С , Момота А П (2001, 2004)

Методы лабораторной диагностики геморрагического синдрома включали следующие тесты. Активированное парциальное тромбопластиновое время (Al И В) по Caen, протромбиновое время (ПВ) по Quick с тромбопластином, стандар1Изнрованным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1-1,2), тромбиновое время (ТВ) по Biggs, Macfarlane; определение активности фактора VIII и IX по Soulier, Larneu, ХИа - зависимый лизис эуглобулинов по Еремину Г Ф и Архипову А Г ), лебетоксовый тест с ядом гюрзы среднеазиатской (Vípera lebetina turanicá) по методу Цывкиной JIП, концентрация фибриногена в плазме по Clauss

Для оценки эффективности конечного этапа свертывания крови применяли: Эхитоксовый тест с ядом многочешуйчатой эфы (Echis multisquamatus), анцистродоновый тест с ядом щитомордника обыкновенного (Agristrodon halus halus) по Цывкиной Л П , эуглобулиновый лизис фибринового сгустка по Kowarzik, Buluck, индуцированный лизис сгустка с помощью ядовых герпетоксинов по Сухановой Г А„

активность ai-антиплазмина методом хромогенного субстрата; активность ингибитора активатора плазмина (PAI-1) методом хромогенного субстрата с обработкой пробы ядом щитомордника и индолуксусной кислотой, активность фактора ХШа в плазме на основе лизиса фибринового сгустка в 5М мочевине по методике Баркагана JI3, Чупровой А В ; определение скорости аутополимеризации фибрин-мономеров по Бышевскому А Ш, определение скорости гетерополимеризации фибрин-мономеров по Сухановой Г А и Псрегудопой И Г

Для идентификации тромбофилий использовались следующие методы: Активность антитромбина III (AT-III), скрининг нарушений в системе протеина С - по оценке нормализованного отношения (НО), определение плазменной активности протеина С методом хромогенного субстрата, определение в плазме крови волчаночного антикоагулянта (ВА) с использованием противовесных скрининговых и подтверждающих фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов, уровень плазминогена в плазме определялся методом, основанным на оценке скорости лизиса сгустка из растворимого фибрина, концентрация гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке крови - иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы AXIS (Норвегия)

Методы исследования тромбоцитарного звена гемостаза: Количество тромбоцитов определялось с помощью гематологическая анализатора, агрегационная активность тромбоцитов - на агрегометрах лазерный анализатор микрочастиц «JIACKA-Био», НПФ «Люмекс», Санкт-Петербург (Россия), Chrono Log (USA) под действием индукторов агрегации - АДФ (конечная концентрация 1x1 0_5М), адреналина (конечная концентрация 10 мкг/мл), тромбина (активностью 1,0-1,5 NIH Ед/мл), растворимого фибрина (концентрация - 2,4 мг/мл), коллагена (концентрация 20 мг/мл), ристомицина (конечная концентрация - 0,17 мкг/мл), доступность 3 пластиночного фактора по каолин-лебетоксовому тесту, определение адгезивность тромбоцитов к стекловолокну и коллагену, ретракция кровяного сгустка, активность фактора Виллебранда в плазме и тромбоцитах в модификации для лазерного агрегометра «Chrono Log»

Определение уровня фибронектина в плазме крови проводилось на спектрофотометре РМ 5010 (Германия) с использованием реактивов ЗАО «Имтек» (Москва, Россия)

Одномерный аппаратный электрофорез фибриногена в полиакриламидном геле (ПАТ) с добавлением суспензии Ацетат-Д-сефарозы при помощи аппарата Quantiscan 1 с использованием программного обеспечения (Biosofi, Кембридж, Англия), мембраны в 25 V, PCR- анализатора, совместимого с PC Pentium 166/1-02

Определение содержания эссенциальных биометаллов в плазме крови проводилось на атомно-адсорбционном спектрофотометре «Umcam-939» (Англия), их содержание выражалось в мг/л

Оборудование. Гематологический анализатор HemaLite «Dixon» (Россия), нефелометрический оптический коагупометр «СА-50» «Sysmex» (Япония), турбодиметрический оптический гемокоагулометр CGL 2110 "Солар" (Беларусь), лазерный агрегометр «Chrono-Log» (США), лазерный анализатор микрочастиц «ЛАСКА-Био» (НПФ «Люмекс», г Санкт-Петербург, Россия), совместимый с PC Pentium 166/1-02, лазерно-адсорбционный спектрофотометр «Unicam-939» (Англия), спектрофотометр РМ 5010 (Германия)

Реактивы. Фирмы ООО «Технология-Стандарт» (Россия, Барнаул), НПО «Ренам» (Россия, Москва), ООО «Лабораторная диагностика» и ЗАО «Имтек» (Москва Россия)

Статистическая обработка полученных данных была выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 0 и SPSS 10 0 в среде Windows'ХР При математической обработке цифровых данных оценивались следующие показатели нормальное распределение, в зависимости от показателей которого применялись параметрические (t-критерий Стыодента, дисперсионный анализ) или непараметрические критерии (критерий Пирсона - Li-критерий Манна-Уитни, метод углового преобразования Фишера - (р, критерия Краскела-Уоллиса, критерий ранговых значений Вилкоксона) Статистически достоверным считали различия, уровень значимости которых был р<0,05 При статистической оценке различий связанных выборок использовался парный t-критерий Стьюдента и его непараметрический анализ - критерий МакНемара (%) Многофакторный анализ взаимной сопряженности между непараметрическими показателями оценивался с помощью метода Плеяд [Креймер М А , 2000] Анализ связей между выборками проводился с помощью корреляционного анализа Пирсона-г, рангового метода Снирмена-г5, коэффициента соответствия Кенделла Рассчитывались показатели непараметрической статистики, осуществлялось сравнение полученных данных по методу Колмогорова-Смирнова, проводился дисперсионный и корреляционный анализ

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Клиническая характеристика пациентов с СМД

Клинические проявления СМД включали в себя различные признаки соединительнотканной дисплазии, у большинства пациентов было обнаружено сочетание 2 и более признаков мезенхимальной дисплазии У 68,7% обследованных практически всех групп превалировали признаки дисфункции покровных коллагенов (I и III типов) - гиперэластоз кожи, замедление заживления ран, гипермобильность и наличие в анамнезе первичных подвывихов шарнирных суставов среднего калибра, деформация позвоночника в виде кифосколиотической осанки У пациентов с синдромом Марфана и "обладателей" одноименного фенотипа преобладали на фоне астенической конституции костные аномалии - долихостеномелия, арахнодактилия, подвывихи хрусталика, готическое небо При синдроме Ашарда доминировали диспластические изменения внутрисердечных коммуникаций (пролапсы клапанов, аномалии хордального аппарата), часто наблюдались ангиоэктазии При синдроме несовершенного остеогенеза (Вролика-Лобштейна) помимо нарушений пигментного обмена (симптом "голубых склер") превалировали различные диспластические изменения в органах (печени, почках, легких), у них также нередко встречались рецидивирующие, подчас спонтанные, переломы длинных трубчатых костей

Распределение больных СМД с учетом ведущего клинического синдрома, характеризующего основной характер имеющихся сдвигов в системе гемостаза, представлено в табл 3

При анализе полученных данных установлено, что у пациентов с СМД преобладает кровоточивость по микроциркуляторному типу (51,1%), 2 место но частоте занимает кровоточивость по смешанному типу (33,2%), значительно реже (10,2%) отмечается тромботический синдром

Таблица 3

Синдром Число больных

Абс %

Микроциркуляторный тип, в т ч 120 51,1

— кожные проявления 51 21,7

— слизисто-кожные проявления 69 29,4

Гематомный тип 10 4,3

Смешанный тип 78 33,2

Отсутствие геморрагии и тромбозов 3 1,3

Тромботические проявления 24 10,2

ВСЕГО 235 100,0

При этом геморрагический синдром у детей с дифференцированными тромбоцитовазопатиями манифестировал в дошкольном возрасте (в среднем 6,4±2,4 лет и носил рецидивирующий характер) Чаще он был связан с сезонными обострениями и провоцировался медикаментозными воздействиями или наличием активного инфекционно-воспалительного процесса (обострение хронического тонзиллита либо глистной инвазии), а также приемом дезагрегантов (лекарственных и пищевых) У больных с тромбогенными вариантами СМД дебют заболевания приходился на возраст 17,2±4,5 лет, тогда как тромботические проявления у больных группы сравнения манифестировали в возрасте 24,1+2,8 лет Следует отметить, что более ранние сроки дебюта заболевания отмечались у пациентов с гемофилией, протекающей в условиях СМД (3,4±0,8 лет) и нарушениями конечного этапа свертывания (7,8±2,5 лет) Тогда как в группе сравнения сроки появления первых симптомов заболевания приходились на возраст 5,3±1,3 и 13,2±0,9 лет, соответственно (табл.4)

Таблица 4

Сравнительный анализ средних сроков дебюта основных клинических

симптомов в группах обследованных

Форма нарушений Основная группа п=235 Группа сравнения п=193 Р6?)

Возраст возникновения клинического дебюта заболевания (годы)

Наследственные тромбоцитопатии 8,4+2,4 11,1+1,3 <0,05

Болезнь (синдром) Виллебранда 11,2±2,5 14,912,2 <0,02

Гемофилия 3,4±0,8 5,311,3 <0,05

Нарушения конечного этапа свертывания крови 7,8+2,5 13,210,9 <0,02

Комбинированные нарушения 11,4±1,4 14,513,7 <0,05

Тромбогенные синдромы 17,214,5 24,112,8 < 0,001

Проведенные исследования указывают на то, что наличие СМД является более неблагоприятным фоном как для раннего манифестирования геморрагических и тромботических эквивалентов, так и для особенностей клинической презентации данных проявлений преобладание смешанного типа кровоточивости у пациентов с

признаками МД и микроциркуляторного типа у пациентов, неотягощенных диспластическими состоя1-шями.

На рис. 2 представлена стратификация нарушений в системе гемостаза у пациентов в основной и группе сравнения.

♦♦♦♦♦♦♦♦

25,5

******** ******** ********

«ними**** ♦♦♦♦♦♦♦♦

♦♦♦♦♦♦♦♦

□ отсутствие геморрагии и тромбозов

Етромбозы

□ комбинированные нарушения

идфг

Ннарушение конечного этапа ВИдефицит ч\Л/Р Нгемоф илия

антп

Основная группа Группа сравнения (п=235) (п=193)

Рис. 2 Стратификация пациентов основной и группы сравнения по характеру нарушений в системе гемостаза Из представленной диаграммы следует, что в основной группе преобладали пациенты с нарушениями конечного этапа свертывания крови (26,8%), в группе сравнения доминировали больные с наследственными тромбоцитарными дисфункциями (48,7%), среди которых, в свою очередь, доминировали геморрагические формы нарушений фибриногенеза, а в ряде случаев они были ассоциированы с дисфибриногенемией. Проявления тромбофилического синдрома в 2 раза чаще встречались у лиц с наличием фоновой отягощенности в виде СМД (10,2% и 5,2% в группе пациентов без признаков МД соответственно). В ряде случаев (у 1,3% в основной группе и 4,7% наблюдений среди группы сравнения) выявлялись асимптомные формы патологии системы гемостаза.

Геморрагические проявления у детей и подростков с МД были разной локализации и степени выраженности (рис.3).

® 15%

□ 18

] 10%

□ 13%

В носовые кровотечения □ кожные геморрагии, "синячковость" ® меноррагии ЕЗдесневые кровотечения 0 замедленная регенерация кожи ЩЭ кровотечения после экстракции зубов ЕЭ гематомы, гемартрозы ЕЭ кровотечения иной локализации

Рис. 3. Локализация геморрагических проявлений у детей основной группы Сопоставление клинико-анамнестических и лабораторных показателей у пациентов с СМД по методу расчета сопряженности (метод Плеяд) в многофакторном анализе не

выявило статистически значимой зависимости между возрастом пациентов на момент обследования и сроком клинического дебюта геморрагического синдрома у больных СМД (р=-0,850). Совокупные показатели многофакторного анализа представлены на диаграмме (рис.4).

наличие нарушении конечного этапа свертывания крови, %

наличие

> возраст, лет

■ Основная группа И Группа сравнения

• дебют симптомов кровоточивости или

хронических ■

воспалительных а

.. тромбозов, лет

процессов, %

Рис.4. Миогофакторпый анализ в группах обследованных Равно как и у пациентов с тромбогенными МД не установлено достоверно значимой корреляции между возрастом и дебютом тромбоза (р=-0,870). При этом у больных с наличием очагов хронической эндогенной инфекции (ХОИ) дебют тромбозов возникал достоверно раньше (р=0.240), сроки манифестации первого эпизода кровоточивости не коррелировали с наличием очагов ХОИ (р=0.667), что позволяет рассматривать очаги эндогенной инфекции как значимый преморбидный фон и фактор риска развития тромботических эксцессов у пациентов с СМД.

Особенности взаимосвязи между характером клинических проявлений и вариантом СМД показаны в табл.5.

Таблица 5

Взаимосвязь варианта СМД с клиническими симптомами нарушений в системе гемостаза _'

Синдром Вариант СМД Р

1 2 3 1-2 2-3 1-3

Кровоточивость микроциркуляторного типа: -кожный синдром -слизисто-кожный синдром 16 12 4 15 6 9 89 51 38 <0,001 <0,001 <6,01 <0,001 <0,001 <0,005 <0,001 < 0,002 <0,001

Смешанный тип кровоточивости 6 35 37 <0,001 > 0,05 <0,001

1 ематомный тип кровоточивости 0 0 10 - - -

Отсутствие геморрагий и тромбозов 1 2 0 >0,5 - -

ТромЬотические проявления 0 0 24 - - -

Примечание: 1 дифференцированные варианты СМД; 2

недифференцированные варианты СМД; 3 комбинированные и

неидентифицированные варианты СМД, Р достоверность межгрупповых отличии по Т критерию Стыодеита (достоверные отличия при р<0,05).

Из табл.5 видно, что смешанный тип кровоточивости встречается в равной степени при недифференцированных и комбинированных вариантах СМД, тогда как в группе дифференцированных коллагенопатий частота его обнаружения минимальна (п=6) (р<0,005). У подавляющего большинства из них наблюдалась контактная кровоточивость 1-2 и более локализаций. Стоит отметить, что характерной особенностью геморрагического синдрома у детей и подростков с дифференцированными формами СМД является смешанная и микроцируляторная

кровоточивость, а при комбинированных и неидентифицированных вариантах -петехиалыш-пятнистый тип геморрагического синдрома

Практически во всех трех указанных подгруппах СМД частота изучаемых форм нарушений гемостаза достоверно различалась При этом гематомный тип кровоточивости встречался лишь при комбинированных вариантах ее течения, как и отсутствие при СМД геморрагий и тромбозов Тромбозы зарегистрированы лишь у лиц с комбинированными и неидент ифицированными вариантами диспластического синдрома и статистически несопоставимы с иными группами синдрома МД

Характеристика тромботических проявлений у больных с тромбофилическими вариантами мезенхимапьной дисплазии представлена в табл 6

Таблица б

Частота и структура тромбоэмболических проявлений у больных с СМД

Клинические проявления тромбозов Абс %

Тромбофлебиты 7 29,1

Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей 3 12,3

Посткатетеризационные тромбозы 2 8,3

Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены 3 12,3

Тромбоз маточно-плацентарных сосудов 5 20,8

- хорионального сплетения 3 12,3

- маточно-плацентарнои площадки 2 8,3

Микротромбоз сосудов эндометрия 2 8,3

Синус-тромбоз 1 4,2

ВСЕГО 24 100,0

Из представленных данных видно, что превалирующими клиническими проявлениями у пациентов молодого возраста с тромботическими вариантами СМД являлись венозные тромбозы (29,1%) и нарушения маточно-плацентарного кровотока (20,8%), последнее зачастую приводило к самопроизвольным выкидышам на ранних сроках беременности (синдром потери плода)

Представлялась целесообразной расшифровка патогенетических механизмов в формировании геморрагических проявлений у обследованных больных

Характеристика нарушений в системе гемостаза у обследованных пациентов

Распределение больных по основным видам нарушений в системе гемокоагуляции, представленное в табл 7, показало, что тромбоцитопатии чаще встречаются при МА88-подобном и Элерсоподобном синдроме, а также при наследственных вариантах коллагенопатии, несколько реже при Марфаноподобном синдроме. Синдром Виллебранда регистрируется при недифференцированных дисплазиях с одинаковой частотой и реже - при дифференцированных дисплазиях Нарушения полимеризации мономеров фибрина встречаются приблизительно с одинаковой частотой при разных синдромах, но в первую очередь - при дифференцированных вариантах дисплазий и реже при неидентифицированных и комбинированных вариантах СМД Комбинированные нарушения тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза выявляются при всех видах дисплазий, но особенно при МА88-синдроме Частота телеангиэктазии выше при Марфаноподобном синдроме и дифференцированных дисплазиях

Таблица 1

Частота нарушений гемостаза при разных диспластических синдромах у больных

Виды дисплазии Нарушения тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза Телеанги-эктазии

Тромбоцито патии Синдром Витебранда Нарушения конечного этапа свертывания Комбинированные нарушения

п % п % п % п % п %

Наследственные коллагенопатии (п=23) 21 91,3 9 39,1 23 100 23 100 17 73,9

Элерсоподобный синдром (п=14) 10 71,4 4 28,6 14 100 13 92,9 6 42,9

Марфаноподобный синдром (п=15) 13 56,7 2 13,3 15 100 10 66,7 3 20,0

МАКЯ-подобный синдром 01=] 3) 8 61,5 3 23,1 10 76,9 8 61,5 2 15,4

Другие дисплазии (п-29) 15 51,7 13 44,8 23 79,3 20 69,0 19 65,5

У больных с СМД при перечисленных нарушениях гемосгаза чаще других выявляется Элерсоподобный синдром, проявляющийся преимущественно диспластическими изменениями покровных коллагенов (гиперэластоз кожи, гипермобильность суставов, склонность к образованию келлоидных рубцов в местах посттравматических экскориаций), несколько реже - Марфано- и МА88-подобныи синдромы и значительно реже - дифференцированные дисплазии

Выявленные в системе гемостаза нарушения у больных с наследственными коллагенопатиями заключались в существенном снижении агрегационной функции тромбоцитов (Тр) практически на все физиологические индукторы При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген-агрегации Тр, значительно реже угнеталась тромбин-агрегация пластинок, замедлялась и реакция высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ) Подобные обнаруженным изменения тромбоцитарной активации представлены и в зарубежных исследованиях [Маупе К е1 а1, 2001] Аналогичный сдвиг обнаружен и при применении нефизиологического агониста агрегации — ристомицина/ристоцетина Однако у больных с тяжелыми диспластическими синдромами гипоагрегация Тр наблюдалась преимущественно на контактные и пристеночные индукторы (фибрин, коллаген), она была менее выражена на мембранные индукторы агрегации Тр (АДФ, адреналин, тромбин), что патогномонично для тромбоцитопатий при синдроме СМД

У больных с синдромом Марфана наблюдалась субпарциальная дизатрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной активации тромбоцитов (АДФ, адреналин, коллаген-агрегация) У больных с синдромом Элерса-Данлоса выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, обусловленная снижением АДФ-, а в ряде случаев и/или коллаген-агрегации Тр, что согласуется с данными других исследований [Аг^еу А е1 а1, 1991] У пациентов с синдромом Вролика-Лобштейна наблюдались нарушения тромбин- и адреналин-агрегации тромбоцитов Кроме того, при синдроме несовершенного остеогенеза, связанного с аномалиями коллагена 1а и IV типов, существенно нарушалась адгезивная активность тромбоцитов к коллагену и

стекловолокну У 25,6% больных было отмечено снижение активности плазменного фактора Виллебранда, что и объясняло характер дизадгезивных нарушений [Mannichi М, 1999].

У пациентов с синдромом Марфана и Элерса-Данлоса выявлена также депрессия межтромбоцигарного взаимодействия за счет качественной аномалии эндогенного коллагена, сглаженность II волны и, как следствие, наступление ранней дезагрегации, свидетельствовавшей об отсутствии эффективной внутритромбоцш арной генерации эндогенных проагрегантов (TR-A2) Клинически у этих больных преобладала микроциркуляторная кровоточивость и геморрагии появлялись после травм или микроинвазивных операций (экстракция зубов, аденотомия, косметические манипуляции и пр) Этот факт был документирован и в других исследованиях [Суханова Г А , Баркаган 3 С , 2004, Winter М et al, 2002]

Обнаружено, что в группе больных с недифференцированными СМД в виде Марфаноподобного, Элерсоподобного и MASS-подобного фенотипов средние показатели индуцированной агрегации Тр на все виды агонистов и степень адгезии тромбоцитов к коллагену достоверно ниже контрольных параметров При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген, значительно реже на тромбин, замедлялась и реакция высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ)

У всех больных с Марфаноподобным фенотипом наблюдалась субпарциальная дизагрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной (АДФ-, адреналин-агрегация) и пристеночной (коллаген-агрегация) активации тромбоцитов У больных с Элерсоподобным фенотипом выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, чаще обусловленная снижением АДФ-агрегации и лишь у ряда пациентов - снижением коллаген-агрегации тромбоцитов Практически не нарушалась тромбин-агрегация кровяных пластинок

У больных с проявлениями СМД среди прочих выявленных сдвигов в системе гемостаза доминировали сочетанные нарушения (35%) Среди них имелись различные, подчас трудные для верификации, комбинации наследственных тромбоцитопатий с другими нарушениями в системе гемокоагуляции При этом комбинированные дефекты тромбоцитарных дисфункций доминировали во всех группах обследованных Данные закономерности логично объясняются физиологией контактной и преэндотелиальной активации тромбоцитов Гак, взаимодействие последних с фибриногеном обеспечивается путем связывания с рецепторами GP lb Мембранная активация тромбоцитов, опосредованная через GP Ilb/IIIa (интегринами ацьРз). индуцированная такими агонистами как АДФ, адреналин и тромбин, нарушалась в значительно меньшей степени

У 61,6% детей с НТП имели место дефекты на уровне конечного этапа свертывания Среди последних наиболее часто обнаруживались расстройства процессов полимеризации фибрин-мономеров (55,2% пациентов), что проявлялось увеличением анцистродонового времени свертывания крови При этом в ряде наблюдений одновременно выявлялся умеренный дефицит фактора Виллебранда (vWF) в плазме крови в среднем в 1,34 раза ниже контрольного норматива У эгих пациентов был документирован синдром Виллебранда плазменного типа (в 52,1% случаев), характеризовавшийся умеренным снижением активности vWF (в пределах 25-40% от нормы), тромбоцитопатией с нарушением агрегации преимущественно на ристомицин

Практически не выявлялись изменения в базисных коагуляционных тестах, таких как АПТВ, ТВ, ПВ, уровень фибриногена, что согласуется с наблюдениями других авторов [Суворова А В, 2000, Суханова Г А., 2004] Вместе с тем реакции, характеризующие эффективность конечного этапа свертывания, такие как ауто - и гетерополимеризация фибрин-мономеров (Ауто- и Гетеро-ПФМ), оказались пролонгированными С учетом диагностических возможностей данных методик эти факты позволяют документировать у обследованных пациентов нарушения на уровне финального этапа гемокоагуляционного каскада

Группу пациентов с дефицитом фактора Виллебранда составили 27 больных с СМД Геморрагические проявления у больных СМД с дефицитом фактора Виллебранда были разной локализации и степени выраженности. В литературе уже был описан случай сочетания синдрома Виллебранда с тромбоцитопатией (нарушением реакции высвобождения) у больного с ангиодисплазией [КоБЬогоу^ ТЯ, 8™,анп 1978] В данном исследовании показано, что подобного рода

комбинации (с учетом больных с ангиодисплазиями) составляют лишь около 3,5% от общего числа обследованных В данной же группе больных с дисфункцией тромбоцитов клинически не было выявлено ангиодисплазий, в то время как имелись другие диспластические синдромы (дисплазии внутренних органов) Определено, что механизм подобных комбинированных нарушений связан не только с аномалиями самой сосудистой стенки, а имеет более глубокие генетические дефекты

Интегрирование больных, имевших сниженный показатель активности у^Р в зависимости от генеза данного состояния, позволили подразделить данную подгруппу пациентов на лиц, имевших наследственный дефицит синтеза у\УБ в эндотелиоцитах -болезнь Виллебранда, либо приобретенное (симптоматическое) снижение последнего, как один из признаков нарушения тромбоцитарно-эндотелиапьного взаимодействия при синдроме МД — синдром Виллебранда. Стоит отметить, что у пациентов с I (0) группой крови нижняя граница активности составляет 60% [У1ее8сЬаи\уег А й , ГЭеугеезе К , 2006] У 12 из них синдром Виллебранда сочетался с дизагрегационными тромбоцитопатиями, у 15 - с нарушением конечного этапа свертывания крови, преимущественно с ДФГ, что далее было подтверждено структурно-молекулярными исследованиями

Среди больных с врожденными коагупопатиями, протекающими в рамках мезенхимальной дисплазии, гемофилия А наблюдалась в 9 случаях, гемофилия В — у 1 мальчика Помимо основных нарушений коалиционного звена гемостаза, патогномоничных для гемофилии, имели также место другие сдвиги: у 40,0% больных диагностирована дизагрегационная тромбоцитопатия, у 20% — дефицит фактора Виллебранда В 80% случаев обнаруживались те или иные варианты нарушений конечного этапа свертывания крови, причем у подавляющего большинства из них (70%) достоверно была диагностирована дисфибриногенемия с геморрагическим компонентом

Замедление свертывания в тестах с ядовыми коагулазами у больных гемофилией позволили предположить наличие у них нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина Частотный анализ нарушений свертывания в ядовых тестах у больных гемофилией с МД и без таковой показал, что в первой подгруппе гипокоагуляционный сдвиг в эхитоксовом тесте обнаруживался у 4 (40,0%) больных, а в тесте с ядом щитомордника — у 8 (80,0%) В том числе изолированное нарушение эхитоксового теста при нормальном уровне фактора II свертывания крови выявлено у

2 (20,0%) больных, что предположительно свидетельствовало о наличии диспротромбинемии Во всех остальных случаях нарушения в ядовых тестах сочеталось с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина У больных гемофилией без МД достоверных отклонений от нормы в тестах ауго- и гетерополимеризации найдено не было Между тем, при сочетании гемофилии и МД скорость самосборки фибрин-мономеров в тесте Ауто-ПФМ была достоверно и значительно нарушена по сравнению с аналогичным показателем у больных без МД (р<0,001), что подтверждает наличие у них дисфибриногенемии Также у больных гемофилией в сочетании с МД имел место умеренный дефицит активности фактора XlIIa (в среднем в 1,24 раза ниже нормы) Между тем, у пациентов с данной коагулопатией без фоновой отягощенности МД, показатель плазменного уровня трансглутаминазы не отличается от нормы, что указывает на содружественный врожденный дефицит факторов VIII и XlIIa у данной категории пациентов

Было установлено, что у больных гемофилией нередко наблюдается сочетание дефицита факторов VIII (IX) с СМД, а также типичными для нее нарушениями в системе гемостаза (дисфункция тромбоцитов, дефицит фактора Виллебранда, дисфибриногенемия, нарушения фибринолиза) Эти нарушения врачами зачастую просматриваются, либо игнорируются, поскольку они маскируются значительно более тяжелой гематомной кровоточивостью, свойственной самой гемофилии Однако следует подчеркнуть, что в случаях комбинации с СМД чаще встречается микроциркуляторный тип кровоточивости, а не только гематомный Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении гемостатической терапии, поскольку углубление дисфункции тромбоцитов вплоть до усиления кровоточивости может возникать под влиянием интенсивной трансфузионной терапии и ряда лекарственных средств, а также при появлении у больных в циркуляции иммунных ингибиторов свертывания (ингибиторная гемофилия)

Таким образом, у больных гемофилией А и В с признаками СМД кроме характерных для этих заболеваний нарушений в коагуляционном гемостазе часто имеется нарушение сосудисто-тромбодигарного звена гемостаза в виде дизагрегационной тромбоцитопатии, а также дефекты на уровне конечного этапа свертывания крови, что укладывается в синдромокомплекс дисфибриногенемии с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина и в ряде случаев ассоциируется с врожденным дефицитом фактора XlIIa

Особый интерес представляют особенности нарушений конечного этапа свертывания крови у пациентов с коллагенопатиями в условиях СМД Так у 80 % пациентов основной группы регистрировались сочетанные дефекты гемостаза, заключающиеся в преимущественном замедлении скорости Ауто- и Гетеро-ПФМ (р<0,01) Имелись также отчетливые сдвиги в тесте с ядом щитомордника (АЦТ) (р<0,05), определяющие дефект процесса самосборки мономеров фибрина на уровне стадии тромбин-индуцированного отщепления от зрелых a-цепей фибриногена фибринопептидов А, выявляемого в анцистродоновом тесте [Цывкина JIП, Шахова НВ, 2000] У этих больных регистрировалась также достоверная (р<0,001) гипоагрегация тромбоцитов на контактные индукторы (фибриноген, коллаген и тромбин) при сохраненной мембранной активации, что свидетельствовало о дефекте агонистов в а и p-гранулах Тр В группе пациентов с СМД было выявлено 63 человека с преимущественными дефектами на уровне финального этапа образования фибрина, что составило 26,8% от числа обследованных с синдромом СМД С учетом больных

других подгрупп с комбинированными нарушениями свертывания крови (в том числе конечного этапа каскада гемокоагуляции) подобного рода изменения гемостаза наблюдались в половине случаев — 51,2% Таким образом, нарушения финального этапа гемокоагуляции являются достаточно частым проявлением синдрома СМД Однако в литературе их изучению посвящены лишь отдельные публикации за последние 10 лет [Баркаган 3 С., Батрак Т А, 1999, Шахова Н В , 2000, Суханова Г А , 2004]

В табл 8 представлены сравнительные результаты исследования системы гемостаза у больных с наличием и отсутствием СМД

Таблица 8

Сравнительная характеристика нарушений гемостаза у пациентов

основной и сравнительной группы (Xim)

Показатели Контроль (п=80) Основная группа (СМД) (п=235) Группа сравнения (Без СМД) (п-193) 2 Рп

PLT, тыс/мкл 242,6+21,1 237,4+16,5 239,4±22,4 >0,5

Активность 3 ПФ, % 93,4±3,4 75,4±3,7* 80,9±7,5 >0,5

АДФ-агрегация, % 90,1 ±4,7 45,3±3,1* 49,2+U* >0,5

Адреналин-агрегация, % 97,0±2,4 37,5±3,8* 56Д±2,9 <0,05

Коллаген-агрегация, % 9(У±3,9 35,4+3,8* 51,6+5j4* <0,001

Тромбин-агрегация, % 98,5+4,5 84,2*3,5 53,7+5Д* <0,001

Фибриноген-агрегация, % 53,8+4,2 21,8±1,9* 49,7+2,9 <0,00!

Ристомицин-агрегация, % 83,5±2,1 62,3+2,2 * 56,5±5,2 >0,5

Адгезия тромбоцитов к коллагену, % 58,5+4,4 23,6±1,1* 41,4+1,1 <0,005

Фактор Виллебранда, % 96,9+3,6 64,3±2,3* 78,9±1,4* <0,02

АПТВ, с 38,7±0,4 42,1 + 1,0 39,4±2,5 >0,5

ПВ, с 14,8+0,7 18,4±3,2 17,3±1,1 >0,5

ТВ, с 15,0+0,1 19 7+0,7 16,7±1,0 >0,5

Аутополимеризация ФМ, с 14,2±1,6 22,4±13* 15,1±1,6 <0,001

Гетерополимеризация ФМ, с 14,8±1,7 18,5±1^* 14,1 + 1,15 <0,05

Лебетоксовый тест, с 34,8±J,3 33,9±1,1 32,4±1,9 >0,5

Эхитоксовый тест, с 25,6+1,4 28,9±2,4 24.7+2Д <0,001

Анцистродоновый тест, с 21,4±1,2 28,7±0,6* 24,2+1,5 >0,5

Концентрация РФМК, мкг/мл 35±0,4 38±1,8 35±0,8 >0,5

Х11а-зависимый фибринаяиз, мин 7,8+2,5 10,5±0,8* 8,4±0,4 <0,05

Активность фактора ХШа, % 96,5±5,0 69,4+4,7* 83,2±5,9 <0,01

Плазминоген, % 97,5±1,4 85,7±5,4 9U±4,1 >0,5

Антитромбин 111, % 92,4+5,7 91,8±4,8 89,1 ±6,8 >0,5

Примечание — достоверные межгрупповые отличия выделены жирным шрифтом (р<0,05),

* - достоверные отличия от контроля ф<0,0!)

На основании представленных в табл 8 данных можно судить о принципиальных различиях в показателях сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с СМД и пациентов группы сравнения При этом у пациентов основной группы нарушены преимущественно показатели конечного этапа генерации фибрина, реакций полимеризации ФМ и контактной агрегации тромбоцитов, показатели антикоагулянтного и фибринолитического потенциалов, а также базисные коагуляционньге пробы существенно не отличались в сравниваемых группах (р>0,2)

Для более детального анализа состояния конечного этапа гемокоагуляции у больных с СМД были выполнены тесты с ядами змей отечественной фауны щитомордника обыкновенного (анцистродоновый) (АЦТ), эфы многочешуйчагой

(эхитоксовый) (ЭХ'Г) и гюрзы обыкновенной (лебетоксовый) (ЛЕТ), а также проведена оценка реакций самосборки мономеров фибрина (ФМ), что представление на рис.5.

ЛЕТ ЭХТ АЦТ Ауто-ПФМ Гетеро ПФМ

Рис.5. Сравнительный анализ ядовых тестов и скорости полимеризации мономеров фибрина в группах обследованных

Примечание: * - достоверные отличия от контроля (р<0,01) Наиболее пролонгированными оказались ЭХТ и АЦТ, а также скорость Ауто-ПФМ у пациентов с СМД (в среднем 1,44, в 1,35 и 1,48 раза соответственно) по сравнению с группой сравнения и с контрольными величинами в 1,13, 1,34 и 1,58 раза соответственно. Менее значимым (р<0,05) было удлинение скорости Гетеро-ПФМ, что в ряде случаев было связано с наличием в кровотоке больных с СМД ингибиторов полимеризации, одним из которых может выступать и аномальный аутофибрин [Шахова Н.В., 2000; Суханова Г.А., 2003; Mosseson М., 20021. Если учесть, что ПТВ по всей группе больных было нормальным, то изменение ЭХТ, оценивающего реакцию активации тромбина, наряду с замедлением скорости ПФМ можно объяснить качественной аномалией фибриногена (либо протромбина). Косвенно подтверждало наличие дисфибриногенемии существенно увеличенное анцистродоновое время, характеризующее скорость отщепления фибринопептидов А от а-цепей молекулы фибриногена. Однако окончательная верификация ДФГ стала возможной после исследования структуры молекулы фибриногена с помощью электрофорегического сканирования в ПАГ.

Учитывая полученные данные, выявленные изменения на уровне конечного этапа гемокоагуляции ассоциировались с качественными аномалиями фибриногена -геморрагическими дисфибриногенемиями (ДФГ). Определено, что аномальные фибриногены не способны полноценно образовывать консолидированный фибриновый сгусток. Кроме того, нередко имеет место фоновая недостаточность фактора ХШа, что еще более дестабилизирует процесс фибрино- /фибриногеногенеза.

Несомненным является то, что в основе этих состояний лежат генетически обусловленные нарушения в разных звеньях системы гемостаза, нарушения синтеза коллагена, аномалии его структуры и распределения, дисфункция эндотелия. Предполагается, что нарушения синтеза коллагена приводит к неполноценности сосудистой стенки, нарушая тем самым ее взаимодействие с тромбоцитами и другими клетками крови, выработку фактора Виллебранда в эндотелии, нарушение активации начальной фазы свертывания крови [Triple« D.A., Harms C.S., 2001; Zimmerman Jh.S., 2006; Meyer D„ 2007].

У большей части пациентов (87,9%) с наследственными коллагенопатиями в условиях дифференцированных и недифференцированных вариантов СМД, наряду с дисфункцией тромбоцитов и иными нарушениями была выявлена патология конечного этапа свертывания крови. Определено, что доминирующей патологией свертывания крови у пациентов с СМД являются дисфибриногенемии. Последние были обнаружены у 43,4% пациентов, что говорит о высокой по частоте ее распространенности в популяции. Следует подчеркнуть, что на этапе первичной диагностики, то есть при использовании «стандартного» набора коагулологических тестов, подобного рода нарушения зачастую не обнаруживались и не верифи цировались.

Высокая частота ДФГ среди обследованных пациентов с диспластическими синдромами не противоречит данным отечественной литературы [Батрак Т.А, 1999; Суворова A.B., 2000; Суханова Г.А., 2004], однако несколько превышает частоту обнаружения дисфункциональных фибриногенов зарубежными исследователями [Samama М.М. et al.,1996; Matsudo М., Sugo Т., 2000-2005]. Наиболее просто объяснить этот феномен низким диагностическим уровнем в отечественных клиниках, а также невозможностью по объективным причинам использовать молекулярные методы идентификации. Однако, как представляется, высокая частота ДФГ у наших пациентов связана со значительной распространенностью синдрома СМД как в российской популяции, так и среди детского населения Западной Сибири.

Сопоставление патогенетических вариантов нарушений конечного этапа свертывания, проявляющегося пролонгированием скорости самосборки мономеров фибрина, у 59 из 63 пациентов с нарушениями финальной фазы свертывания крови (93,7%) позволило выделить 3 патогенетических варианта нарушений (рис.6).

Рис.6. Характер патогенетических вариантов нарушения полимеризации ФМу пациентов с нарушениями конечного этапа свертывания крови и СМД

Торможение Ауто-ПФМ при нормальной гетерополимеризации ФМ свидетельствует о структурных аномалиях фибриногена (дисфибриногенемии), приводящих к нарушению процессов самосборки фибрина, при отсутствии в плазме ингибиторов Г1ФМ. Сочетанное угнетение Ауто- и Гетеро-ПФМ позволяет предполагать наличие в плазме пациентов ингибиторов процесса полимеризации ФМ. Возможно и появление в плазме физиологических ингибиторов ПФМ, значение которых в гемостазе еще окончательно не определено [Macfarlane ЭЛ.,2005]. Изолированное торможение Гетеро-ПФМ позволяет заключить о депрессивном действие донорских ФМ на процесс полимеризации аутомономеров. Это может быть связано с изменениями в функциональных сайтах молекулы фибриногена, ответственных за рецепторное связывание.

Ауто- и Гет< ПФМ 18,6%

Гетеро ПФ1

30,5%

Ауго-ПФМ

50,9%

п=59

Выявлено, что при изолированном торможении Ауто-ПФМ и сочетанном с пролонгацией Гетеро-ПФМ достоверно удлинялся показатель ТВ и АЦТ При изолированном же торможении гетерополимеризации эти сдвиги статистически не достоверны (р>0,2) Концентрационные параметры самого фибриногена практически не коррелировали с показателями скорости самосборки мономеров фибрина, однако в случае сочетанного торможения Ауто - и Гетеро-ПФМ отмечалась наклонность к умеренной гипофибриногенемии (1,6-1,8 г/л) (р<0,05) Любопытной оказалась выявленная зависимость активности фактора ХШа от эффективности процесса самосборки мономеров фибрина Так сочетание угнетения как Ауто-, так и Гетеро-ПФМ, либо изолированная пролонгация скорости Гетеро-ПФМ достоверно коррелировала с дефицитом активности фактора ХШа (р<0,01) Очевидно, что у части больных с тяжелыми вариантами синдрома МД отмечается врожденный дефицит активности фактора ХШа, либо его функциональный дефект, что приводит к нарушению консолидации фибринового сгустка и делает процесс фибрино-фибриногеногенеза слабоэффективным [МшгЬек Г й а1,1999, ОаШуап Ь с! а1, 2001] Оценивая показатели фибринолитического потенциала у 13 пациентов этой группы (20,6%) были обнаружены нарушения процессов активации реакций «плазминоген-плазмин» с ускорением совокупного фибринолитического резерва плазмы Очевидно, что это приводит к более быстрому протеолигическому лизису фибринового сгустка, нарушению его стабилизации и гемостатической функции Поскольку у части больных имеется дефицит активности фактора ХШа, то это закономерно приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и является одной из малоизученных причин развития дестабилизации сосудистой стенки с развитием геморрагических эквивалентов

У 25 (39,6%) из 105 больных с нарушениями конечного этапа свертывания рковисреди всех групп уточнен наследственный характер этой патологии, подтвержденный при обследовании их кровных родственников 1-11 линии Данное обстоятельство само по себе является немаловажным, так как указывает на генетическую связь процессов синтеза и взаимодействия элементов соединительной ткани и фибриногена

Кроме того, в нашей клинике были диагностированы случаи приобретенной (вторичной) дисфибриногенемии, связанной с печеночной патологией Такого рода нарушения выявлялись у 4 больных у 2 пациентов имел место вирусный гепатит В в активной стадии, у одной девочки - выраженный геморрагический синдром был обусловлен развитием криптогенного цирроза печени с фатальным исходом в результате прогрессирующей печеночной недостаточности, что спровоцировало развитие вторичной гиподисфибриногенемии, еще у 1 больного вторичная ДФГ развилась на фоне гепатокарциномы Подобные варианты приобретенных осложнений гепатоцеллюлярной патологии ранее описаны в литературе [Буевич Е И , 1987, ОсЫег N в е1 а1,1988, Снздв А М Ь , 2006]

Определено, что частое нарушение конечного этапа свертывания крови, наличие наследования дисфибриногенемий у больных с системным вариантом МД указывает на закономерность подобного рода коагуляционных дисфункций

На рис 7 представлено сравнение частоты комбинированных нарушений гемостаза при СМД и аналогичных геморрагических диатезах без фоновой отягот ценности СМД

-3.83—

О 1

Больные с МД

■ 7,8 , „ад-

Больные

без МД

13 тромбоцитопатия и синдром Виллебранда

о тромбоцитопатия и нарушение конченого этапа свертывания

В болезнь Виллебранда и

нарушение коненого этапа

свертывания О гемофилия а и нарушение

конечного этапа

□ коагулопатияи тромбоцитопатия

И ангиопагия и нарушение конченого этапа сверты вания

Рис. 7. Частота комбинированных нарушений системы гемостаза при ГМД и аналогичных геморрагических диатезах без МД

Среди сочетанных нарушениях в системе гемостаза у больных СМД преобладали комбинации тромбоцитарных дисфункций и дефицита фактора Виллебранда, а также нарушения конченого этапа генерации фибрина. У пациентов, не отягощенных СМД (группа сравнения), частота комбинированных нарушений гемостаза была незначительной, среди последних доминировали тромбоцитопатии в сочетании с синдромом Виллебранда. При комбинированных нарушениях свертывания крови чаще наблюдаются Элерсоподобный и МАвв-подобный синдромы, при телеангиэктазии -Марфаноподобный синдром и эпидермальный вариант синдрома Элерса-Данлоса (IV тип), что схематично изображено на рис. 8.

Рис.8. Частота диспластических синдромов при различных видах нарушений гемостаза у больных с ГМД

50 1 40 30 20

О _

48,7 49,3

тромбэцитарные синдром нарушения комбинированные ангиазкгазии

дисфункции Виллебранда конечного этапа нарушения

МАБЭ-п сдобный синдром И Марфаноподобный синдром

Элерсоподобный синдром ИКоллагенопатии

Таким образом, закономерны и часты нарушения конечного этапа свертывания крови (50%) и различные варианты тромбоцитарных дисфункций (42,8%) у пациентов с дифференцированными дисплазиями (наследственными коллагенопатиями). Среди недифференцированных вариантов наиболее часто они встречаются при Элерсоподобном синдроме (соответственно 46,4 и 39,1%), объясняя характер нарушений гемостаза у данной категории пациентов. При этом в большинстве случаем у пациентов с СМД возникали комбинированные варианты нарушений в

системе гемостаза Ангиопатии и синдром Виллебранда в равной мере наблюдался при Элерсоподобном синдроме

Многофакторный анализ оценки сопряженности показателей по методу Плеяд выявил наличие следующей корреляционной зависимости между параметрами системы гемостаза у пациентов с СМД, что представлено в табл 9

Таблица 9

Оценка сопряженности клинико-лабораторных коагулологических __показателей у больных СМД по методу Плеяд___

Сопряженные признаки г-$реагтап р-1еуе! г- Зреагтап 2 вид коагулопатии

Ауто-ПФМ и АПТВ 0,370285 0,031112 Геморрагический вариант СМД 0)

АЦ Г и фактор Виллебранда -0,349351 0,042850

АЦГ и Фибриноген -0,457536 0,006515

Фибриноген и Ауто-ПФМ -0,739264 0,014555 Тромботический вариант СМД (2)

ТВ и АЦТ 0,754601 0,011655

ТВ и дебют тромбоза -0,656442 0,039243

АПТВ и ТВ 0,756927 0,011254

возраст и ТВ -0,865031 0,001230

Дебют клиники и возраст пациента 0,850157 0,000000 0,889571 0,000568 Громбо-геморрагический синдром

Как показывают данные математического расчета наиболее достоверная сопряженность имеется между показателями АЦТ и концентрацией фибриногена обратная корреляция (г-0,45) объясняется прогрессированием гипофибриногенемии при удлинении скорости отщепления от его а-цепей совокупных фибринопептидов А Прямая корреляция (г=0,37) между скоростью свертывания во внутреннем каскаде (АПТВ) и скорости Ауто-ПФМ также связана с депрессивным влиянием замедления полимеризации ФМ на базисное внутрисосудистое свертывание у пациентов с геморрагическим вариантом СМД При тромбогенных же формах СМД кроме уже отмеченных корреляций имела место сопряженность возраста больных с показателем ТВ (обратная корреляция, г-0 86), а также прямая зависимость (г=0,75) между тестами АПТВ, ТВ и АЦТ, характеризующая влияние нарушений конечного этапа свертывания крови на глобальное внутрисосудистое свертывание

В целом, рассмотренные данные свидетельствуют о том, что сочетание мезенхимальных дисплазий с геморрагическим синдромом является закономерным явлением, а нарушения гемостаза могут характеризоваться I Патологией стенок кровеносных сосудов

II Дисфункцией тромбоцитов

III Дефицитом фактора Виллебранда

IV Нарушениями конечного этапа свертывания крови (чаще всего в виде синдрома дисфибриногенемии)

V Комбинированными нарушениями в системе гемостаза. Кроме широко описанных в литературе геморрагических проявлений при СМД, в отечественной литературе крайне скупа информация о тромбогенных диспластических синдромах или «тромботической МД».

В ходе настоящего исследования больные молодого возраста с тромботическими проявлениями МД встречались не часто Тем не менее, с учетом критериев, представленных рядом авторов [Суханова Г А , Баркаган 3 С , 2004], было выявлено 24 больных с рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом Возраст

их колебался от 14 до 39 лет. Преобладали лица женского пола (п=16), представители мужского пола встречались реже (п=8). В общей когорте обследованных, пациенты с тромбогенными вариантами МД составили 4,5% случаев, а среди всех пациентов с проявлениями мезеихималыюй дисплазии лишь 1,0%. Признаки СМД были выявлены у 22 (91,6%) из этих больных.

На рис.9 представлена структура громбофилического синдрома у пациентов основной группы с МД.

Ш8%

Г. 8%

®4%

Ш21%

Я 29%

□ 17%

1 Гиперагрегацнонный синдром □ Гипергомоцистеинемни

И Нарушения в системе протеши С (в т.ч.

АРС-резисгенгность) Н Аигифосфолипидный синдром

И Дисфибриногенемии

Н Комбинированные тромбофилии

Я Неидентифицированные формы

Рис.9 Структура тромбофипического синдрома у пациентов с МД

Как видно из представленной диаграммы доминирующей формой тромбофилии у больных СМД был гиперагрегацнонный (29%) и первичный аигифосфолипидный синдром (20,8%). У ряда больных выявлялась депрессия фибринолитической активности плазмы, что в структуре комбинированных тромбофилий была ассоциирована с тромбогенными вариантами ДФГ, связанных с повышенной чувствительностью аномального фибриногена к плазмину и усилением полимеризационного потенциала ФМ с активацией процессов отщепления фибринопептидов А, генерации Э-димеров и консолидации фибринового сгустка с образованием тромбогенного фибрина, толерантного к действию плазминогена. При этом активность самого плазминогена и концентрация в плазме ХШа фактора у них была в пределах нормы. При обследовании кровных родственников Г и II линии были выявлены неидентифицированные варианты тромбофилий, что проявлялось у них преимущественно венозными тромбозами сосудов нижних конечностей. Исследуя коагулологический профиль у этих родственников, обнаружили гиперагрегацнонный синдром и тромбогенные варианты ДФГ. При этом у больных с резистентностью фактора Уа к активированному протеину С, АФС-синдромом, недифференцированными и комбинированными тромбофилиями мезенхимальные дисплазии выявлялись достоверно чаще, чем у пациентов группы сравнения.

В группах больных с тромбоэмболическим синдромом в сочетании с МД и без нее частота разных видов тромбофилий была одинаковой. Исключение составили неидентифицированные, комбинированные тромбофилии и тромбогенные дисфибриногенемии, которые чаще выявлялись при наличии СМД-

Отмечено, что у больных с фоновой МД первое проявление тромбозов наблюдалось еще в детском возрасте. Так первая манифестация тромбозов приходилась на возраст 12—14 лет, а у одного ребенка - на 6 лет, когда впервые был зарегистрирован острый подключичный тромбоз. В большинстве случаев (32,5% наблюдений) тромбофилия манифестировала тромбозами основных венозных

коллекторов нижних и верхних конечностей на разных уровнях, у 11,4% - тромбозами подвздошных вен и нижней полой вены При этом у 2 пациентов развитию тромбоза w subclaviae et cubitalis предшествовала их катетеризация перед проведением плановых оперативных вмешательств, у 5 женщин в период беременности на ранних сроках (4-6 недель) возник тромбоз хориональных сосудов, спровоцировавший остановку развития беременности и ранний самопроизвольный выкидыш Определено, что у больных с МД и рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом преимущественно возникают венозные тромбозы (в 66,2% случаев), реже -артериальные (33,8%) У двух пациентов (8,3% случаев) данной группы при детальном обследовании системы гемостаза наряду с гиперкоагуляцией в базисных коагуляционных пробах, выявлялось ускорение конечного этапа свертывания крови (гиперкоагуляция в анцистродоновом тесте, увеличение уровня маркеров тромбинемии и скорости аутололимеризации ФМ) У 2 (15,4%) из них были выявлены также генетические маркеры аномальных фибриногенов тромбогенные дисфибриногенемии 4q32 Т 6414 С Данная форма дисфибриногенемии характеризовалась и нарушениями фибринолитической активности плазмы за счет толерантности аномального фибриногена к плазмину

В целом, результаты настоящего исследования позволяют говорить о том, что мезенхимальные дисплазии нередко сочетаются с гематогенными тромбофилиями, причем последние чаще обусловлены следующими нарушениями в системе гемосгаза 1 Гиперагрегационным синдромом,

II Гипергомоцистеинемией,

III Патологией стенок кровеносных сосудов (ангиомальформацией),

IV Антифосфолипидным синдромом (АФС),

V. Комбинированными нарушениями в системе гемостаза

Концентрация фибронектина в плазме обследованных больных

Как известно, одной из основных субстанций, обеспечивающих пристеночную активацию и реакции клеточно-эндотелиального взаимодействия путем образования белковых связей, является фибронектин (FN) Поэтому представлялось логичным оценить уровень данного гликопротеина в плазме крови пациентов с диспластическими синдромами

Оказалось, что в случае наличия у них дифференцированного варианта ПК достоверно снижается уровень FN в плазме - до 247,2± 19,5 (при контроле 348,9 ¡123,4 мкг/мл), то есть в 1,47 раза (р<0,001) У пациентов с иными вариантами СМД также имеется дефицит FN, но менее значимый - в среднем 1,25 раза (р<0,02) Еще более значимое снижение плазменной концентрации FN отмечено у больных с нарушениями конечного этапа свертывания, особенно связанными с геморрагическими вариантами дисфибриногенемии Так при синдроме несовершенного остеогенеза и Марфана уровень его не превышал 253,31±16,4 мкг/мл При недифференцированных вариантах СМД дефицит FN был столь незначительным, что статистически этот сдвиг не являлся достоверным (р>0,5)

V больных с недифференцированными вариантами СМД изменения уровня плазменного FN были менее выраженными и по сравнению с группой больных врожденными коллагенопатиями Однако более значимый дефицит (р<0,005) был зафиксирован у обладателей Элерсоподобного фенотипа (в 1,23 раза ниже по сравнению с контролем) У пациентов с «истинным» синдром Элерса-Данлоса уровень

фибринектина также был ниже контроля в 1,2 раза (р<0,05), что свидетельствует о полифункциональной роли фибронектина в процессах консолидации фибринового сгустка и стабилизации репаративно-регенераторных процессов в соединительной ткани. Очевидно, что выраженность диспластических проявлений при синдроме Элерса-Данлоса и одноименного фенотипа прямо коррелирует со степенью дефицита фибронектина и уже вторично опосредует нарушение ряда гемостатических реакций полноценного фибриногенеза (рис.10).

И Наследственные коллагенопатии □ Недифференцированные

варианты СМД Е® Неидентифидированные

формы 13 Синдром / болезнь

Виллебранда ШНТП

® Тромбогенные формы СМД Н Контроль

пациенты с СМД

Контроль

Рис.10 Концентрация фибронектина у больных СМД (мкг/мл)

Примечание: достоверность различий с контролем *- р<0,005, #-р<0,01

У лиц с неидентифицированными формами СМД и дефицитом фактора Виллебранда концентрация FN в плазме была в пределах нижней границы нормы, что объясняется относительной интактностъю фиброкластических процессов при развитии одноименного синдрома или болезни. Однако степень выраженности дизадгезивных нарушений у этих пациентов напрямую коррелировала с уровнем фибронектина в плазме, как одного из кофакторов адгезивных реакций. Как известно, из литературы [Mohri H., Yoshioka A. 1999; Federici A.B., Mannucci P.M., 2004], у пациентов с болезнью Виллебранда возникающие подкожные кровоизлияния, а нередко гематомы и гемартрозы связаны с нарушением адгезивных свойств тромбоцитов и эндотелиальной выстилки сосудов. В последних случаях выявляются дефекты высвобождения и дефицит запасания в гранулах хранения Weibell-Pallade указанного адгезивного гликопротеина [Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M.,1983].

При тромбогеиных вариантах СМД у всех пациентов имело место увеличение плазменного уровня FN. Наиболее высоким данный показатель определился в крови больных с аномальным фактором V-Leiden и синдромом гипергомоцистеинемии (увеличение активности в среднем в 1,14 раза или на 14%) (р<0,01), а менее значительным - при АФС и гиперагрегационном синдроме (не более чем в 1,07 раза) (р<0,02) (рис.10).

Вероятно, что при гиперфибронектинемии ускоряется процесс тромбин-индуцированной полимеризации ФМ и, как следствие, усиливается предрасположенность к тромбообразованию, хотя продукция эндогенного тромбина остается не измененной. У пациентов с комбинированными вариантами громбофилий (в основном в виде сочетания гиперагрегационного синдрома и аномалии фактора V с развитием APC-резистентности) также имеет место незначительное повышение уровня фибронектина в плазме.

Таким образом, при тромбофилическом синдроме возникает избыток плазменного Р'Ы, что закономерно приводит к усилению внутрисосудистой генерации тромбина, фибринообразованию и, в конечном итоге, способствует развитию и про грассированию тромбинемии и внутрисосудистого свертывания крови.

Структурно-молекулярная детекция фибриногена у пациентов с СМД

Учитывая частое выявление патологии на уровне конечного этапа свертывания, представлялось важным изучить структурно-морфологические особенности выделенного фибриногена из плазмы пациентов с синдромом СМД. Всего обследовано 65 больных, у которых выделенный из образцов плазмы и стабилизированный фибриноген подвергался электрофоретическому сканированию (ЭФС) в геле полиакриламида с добавлением ацетат-Д-сефарозы (рис. 11).

' Размер Цсгш

! метки .. Фибриногена

МЕТКА Нативный фибрин 2,4 г/л

Рис. П. Сканограмма выделенного фибриногена пациентов с СМД в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы (негатив)

У пациентов с дифференцированными формами НК были выявлены выраженные структурные изменения фибрина/фибриногена. Так при синдромах Марфана и Ашарда структурно-молекулярные аномалии фибриногена заключались в появлении на ЭФС плотных дополнительных компонентов в регионе предполагаемого расположения крупных мультимолекулярных доменов в BP, Аа и частично у-цепей фибриногена. Указанные изменения затрагивали область функциональных сайтов указанных цепей, которые ответственны за связь фибриногена не только с молекулой тромбина, но и коллагеном, фактором ХШа, плазмином и t-PA. Последние два сдвига позволили объяснить ранее выявленное угнетение ХНа-зависимого фибринолиза при достоверном увеличении концентрации свободного плазмина и t-PA в плазме крови. Кроме того, у них же отмечено уменьшение плазменной активности ингибитора плазмина, в то время как скорость спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка увеличивалась до 330+15,6 сек (р<0,1).

У больных с синдромом Элерса-Данлоса и Вролика-Лобштейна изменения на сканограмме выражались в отсутствии ЭФ-позигивных включений в области предполагаемого локуса расположения Аа-цепей (75kD), что свидетельствовало о неполноценности процессов полимеризации ФМ в результате дефекта участка Да ("knobe"), и, как следствие, ведущее к нарушению аффинного прикрепления к нему участка В(3 (hole). У больных с синдромом несовершенного остеогенеза этот феномен также имел место и был подтвержден нарушением процессов тромбин-

индуцированной Ауто-ГГФМ, гипоагрегацией громбоцитов на нативный фибрин и тромбин в субпороговой концентрации (1-1,5 NIH/ml), а также умеренным дефицитом активности грансглутаминазы (фактора ХШа) до 53-57% от нормы Однако при этом показатели активности протромбина (оценивающиеся по ПТВ и Эхитоксовому времени) и скорость отщепления ФП-А от а-цепей оставались интактными, что исключало наличие у этих больных диспротромбинемии

Данное обстоятельство подтверждает тот факт, что при отсутствии биохимически значимых изменений полимеризационной активности ФМ у пациентов с аномальными фибриногенами (ДФГ) более достоверными маркерами коагулологических дисфункций являются дефекты структуры Аа-цепей (80-95 kD) с нарушением функциональных сайтов, обеспечивающих полноценное взаимодействие доменов цепей фибриногена с тромбином и/или аффинными участками вр-цепей ("hole") в D-домене фибрина Это приводит к замедлению скорости и нарушениям эффективности протекания реакции полимеризации в тестах с аутоиндуцирующими растворами тромбина При этом не вовлеченными в патологический процесс остаются совокупные фибринопептиды А и В Предполагается, что структура и стабильность последних изменяется при изучаемом процессе незначительно и не приводит к существенному изменению функциональной активности данных структурных компонентов фибринового сгустка

Таким образом, у пациентов с генетически верифицированными вариантами НК подтверждается наличие признаков ДФГ, заключающихся в нарушении реакций "knobe-hole" взаимодействия в результате структурных дефектов Аа- и у-цепей фибриногена

Доказано, что биохимическая оценка эффективности конечного этапа свертывания, как, например, тесты с ядовыми гетерогенными коагулазами и оценка скорости ПФМ не являются убедительными и окончательными для постановки диагноза "дисфибриногенемия" Лишь оценка молекулярной структуры фибриногена, в том числе с использованием методов электрофоретического сканирования в геле полиакриламида в ацетат-Д-сефарозе, окончательно подтверждают характер структурных аномалий фибриногена, определяя биохимический характер и патогенетическую форму ДФГ

У пациентов с недифференцированными вариантами СМД имели место умеренно выраженные изменения структурной организации молекулы фактора I Эти сдвиги у «обладателей» Марфаноподобного фенотипа заключались в «просветлении» электрофоретической полосы в области среднемолекулярных участков (60-65kD), соответствующих в большей мере участкам Bp-цепей и P-hole в D-домене молекулы У пациентов с Элерсоподобным фенотипом отмечены лишь слабо выраженные изменения ЭФ подвижности выделенного фибриногена Преимущественно они затрагивали ИНг-концевые участки "/-цепей (45-50 kD) и части крупномолекулярных E-D-доменов (~100kD), ответственных за присоединение других комплементарных последним D-E-доменов, и характеризовались сдвигом молекулы на Уг ее длины, образуя центры связывания в протофибриллярной структуре с помощью 8Н2-связей

У лиц же с MASS-фенотипом визуально значимых нарушений в ЭФ-структуре осажденного фибриногена обнаружено не было Хотя при проведении коагулологических исследований у них были выявлены более сложные дефекты аномалии межтромбоцитарного взаимодействия, опосредованные через фибриногеновые мостики (гипоагрегация на пороговые и субпороговые дозы

индуктора), замедление Анцистродонового времени свертывания в 1,3-1,38 раза и ассоциированного с последним замедление скорости Ауто-ПФМ в связи с нарушением отщепления фибринопептидов A (FP-A) от Аа-цепей фибриногена, а также возможного дефекта отщепления FP-B соответственно от ВР-цепей гликопротеида.

Менее показательными оказались результаты ЭФ-исследования структуры фибриногена в подгруппе пациентов, страдающих различными вариантами наследственных тромбоцит арных дисфункций, которые сочетается с биохимическими маркерами нарушений конечного этапа свертывания. В подавляющем большинстве случаев они заключались в различных вариантах ДФГ, преимущественно с нарушением процессов ПФМ, либо с состоянием гиперфибринолиза за счет повышенной чувствительности аномального фибрина к плазмину и t-PA.

У всех пациентов с НТП и больных с тяжелой и среднетяжелой формой болезни Виллебранда изменялись электрофоретические полосы осажденного фибриногена, затрагивающие область средней части молекулы в области, соответствующих ! регионам В(3-цепей (50-55kD) и проксимальному участку -у-цепей в виде дополнительных «композитов» в указанных зонах. Лишь у пациентов с типом I1A болезни Виллебранда определялись дополнительные включения в области расположения участков, ответственных за комплиментарное связывание внутршромбоцитарного фибриногена из а-гранул с адгезивными молекулами, адсорбированными на эндотелиоцитах. При этом одним из наиболее значимых подобного рода адгезивных агентов является сам фактор Виллебранда. Логично предположить, что при структурном дефекте vWF (что и имеет место при И типе одноименной болезни) нарушается процесс пристеночного свертывания в виде "двойного" угнетения адгезивного потенциала тромбоцитов. С одной стороны, врожденная ДФГ с аномалией внутритромбоцитарного фибриногена а-гранул приводит к нарушениям межтромбоцитарного взаимодействия, а с другой -имеющийся дефект хранения vWF в гранулах хранения Weibell-Pallade в эндотелиальном матриксе вызывает еще большие коагулологические поломки [Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M., 1993].

У родственников обследуемых пациентов (л=10) также выявлялись однотипные изменения на ЭФ-полосе, однако наиболее четко верифицированные в рамках патогенетического варианта ДФГ и визуализированные у кровных родственников больных пациентов с НК.

Резюмируя полученные данные, наличие дополнительных

электрофоретически плотных компонентов а цепях фибриногена может указывать на следующие патологические сдвиги в реакциях фибриногенеза (рис. 12).

■ Усиление генерации фибрина/фибриногена

Ч ■ Аномалия фибрино-/фибриногеногенеза

•iff* ■ Угнетение фибринолиза

/Ммм il ■ Гиперполимеризация ФМ

/ ■ Повышение аффинности фибриногена к тромбину

Рис. 12. Фрагмент сканограммы фибриногена с появление.^ дополнительных ЭФ-плотпых компонентов (указано стрелками)

Феномен кпросветления» электрофоретической полосы свидетельствует об отсутствие/дефекте доменов связывания с интегральными коагулирующими белками (рис.13).

-............— ■■-- ■ Дефект функциональных сайтов

_— ■ Нарушение взаимодействия с тромбином

_ ■ Дефект мобилизации ионов Са21

Г -—' ■ Нарушение консолидации фибрина ф. ХШа

— ■ Нарушение реакций полимеризации за счет

замедления отщепления фибринопептидов А и В.

Рис.13. Фрагмент сканограммы фибриногена с феноменом «просветления» ЭФ-полосы (указано стрелками).

Оценка плазменной концентрации эссенциальных биометаллов

Несмотря на детальное изучение за рубежом молекулярных, биохимических и морфо-функциональных нарушений при СМД, некоторые очень важные стороны патогенеза кровоточивости при них остаются пока недостаточно исследованными. В частности, мало освещены в литературе особенности обмена эссенциальных биометаллов (БМ), участвующих в реакциях свертывания крови.

Вместе с тем в литературе отсутствуют достоверные данные о заинтересованности БМ в реакциях конечного этапа свертывания, патогенезе синдрома МД, имеющей преимущественные коагулологические дефекты в виде различных вариантов тромбоцитарных дисфункций и дисфибриногенемий.

В более ранних исследованиях [Стуров В.Г., Антонов А.Р., Чупрова A.B., 20002002] была предпринята попытка оценить взаимосвязь между плазменным уровнем Cu2',Zn2,,Mn2+,Ca2',Mg2 и показателями функциональной активности кровяных пластинок при различных вариантах наследственных тромбоцитопатий. Установлено, что изменение баланса изучаемых биометаллов более выражено у пациентов с фоновой МД и напрямую коррелирует с активностью как реакций мембранной активации (опосредованных через рецепторные связи комплексов GP), так и внутриклеточные реакции (метаболизма арахидоновой кислоты, синтез тромбоксана Аз, запас гранул хранения и реакций высвобождения их содержимого).

В ходе проведения настоящего исследования было исследовано содержание тех же самых ЭБМ (Cu2+,Zn2+,Mn2+,Ca2 ,Mg2+) в плазме пациентов с другими патогенетическими вариантами СМД, что позволило выявить общие закономерности изменения ионного состава плазмы у больных с СМД (рис. 14-15).

Определено, что плазменная концентрация большинства изучаемых биометаллов достоверно отличается от нормальных величин. Так уровень Zn2" в основной группе оказался на 12% выше, а в группе пациентов без признаков СМД - в 2,5 раза. Кроме того, в группе больных с МД отмечен дефицит Mg2+ - в 1,59 раза, Са2+ - в 2,1 раза и Мп21 - в 3,0 раза. Содержание Си2+ в плазме пациентов основной группы оказалось в 1,7 раза выше аналогичного параметра в контрольной группе (р<0,05).

В плазме больных с СМД также отмечено избыточное содержание меди - в 1,7 раза, дефицит магния и кальция - в 1,6 и 2,1 раза соответственно, причем при выраженном недостатке марганца (в 3,0 раза). Уровень цинка существенно не отличался от аналогичных показателей в контрольной группе.

Рис.14 Концентрация биометаллов в плазме обследованных пациентов (п=195)

Примечание (в рис. 14-15): достоверность различий с контролем * - р<0,005,

#-р<0,01

Поскольку синдром СМД проявляется весьма вариабельными лабораторными признаками, то вполне закономерна и неоднородность изменений спектра эссенциальных биометаллов в зависимости от типа и характера доминирующих нарушений в системе гемостаза.

Рис. 15. Сравнительная концентрационная характеристика уровня Са2' в плазме больных основной, сравнительной и контрольной групп (п=195)

У подавляющего числа пациентов, имеющих достоверные признаки СМД и сочетанные дефекты гемокоагуляционной системы (31,3 % от числа всех больных основной группы с наследственными коллагенопатиями), выявлялся выраженный дисбаланс спектра изучаемых биометаллов в виде дефицита Zt\2+, Mg2+, Мп2' и Са2+ при избыточной содержании в плазме Си".

В ходе проведения настоящего исследования представлялось целесообразным оценить плазменные концентрационные характеристики изучаемых биометаллов при различных вариантах наследственных коллагенопатий. Выявленные сдвиги оказались весьма гетерогенными. Хотя при всех формах НК, вошедших в настоящее исследование, имелся тот или иной дисбаланс БМ, суммарно же по всей группе пациентов с генетически идентифицированными формами коллагенопатий достоверно выявлялась (р<0,01) лишь гипокальциемия, а также снижение уровня Мп2'.

При синдроме Марфана отмечен избыток ионов и Си2+ (в 1,53 и 1,42 раза соответственно), дефицит ионов Са2+ (в 1,45 раза), что вполне патогномонично и закономерно для данного диспластического состояния. В частности, дефицит ионов

Са2' на фоне избытка цинка и меди приводит к нарушению процессов дифференцировки стромального коллагена I и IV типов и к мезенхимапьной дисфункции [Кадурина Т И, 2004] У пациентов с синдромом Элерса-Данлоса выявлены аналогичные изменения Кроме того, у этих же пациентов выявлен, хотя и умеренный, но значимый дефицит ионов М§2+ Гипомагнезиемия при данной синдроме вполне вероятно приводит к дефициту некоторых М§-содержащих энзимов 4-Р-галактозилтрансферазы и лизилтрансферазы у пациентов с I (классическим) и IV (сосудистым) типами данного синдрома, приводящего к нарушению нормального синтеза и дифференциации коллагеновых фибрилл в волокна [Ктпкко К Ь ,2003, КопШваап Б е! а1, 2004] Синдром несовершенного остеогенеза (Вролика-Лобштейна) характеризовался выраженными биоэлементными изменениями в виде тяжелого дефицита ионов Са2*, Мп2+ и (в 2,9, 1,5 и 1,2 раза соответственно), менее

значимого избытка ионов '¿п ' (в 1,47 раза в сравнении с аналогичными контрольными показателями) Более выраженная гипокальциемия чаще наблюдалась у пациентов со спонтанными переломами длинных трубчатых костей, а избыток цинка на фоне недостаточного уровня марганца достоверно чаще встречался при синдроме «голубых склер», связанного с нарушением метаболизма меланина, в котором и принимают участие ионы 7л\ * и Мп2+ [ЗЬаус Ь М с{ а1, 1991] Объяснения обнаруженных фактов видится в характере сложных патофизиологических нарушений, возникающих при мутациях в гене коллагена I типа (СоЫга!, СоЫа2) [Рюскор Б 1, 1998] Синдромы Ашарда и Франческетти характеризовались умеренным микроэлементным дисбалансом в виде легкой гипокальциемии и слабовыраженной гипермагнезиемии Однако при кардиодиспластическом варианте МД (синдроме Ашарда) уровень ионов ' в 1,3 раза превышал контрольный показатель, а при синдроме Франческетти был ниже нормы в 1,6 раза (р<0,01)

У пациентов с признаками энцефало-тршеминального ангиоматоза (синдром Стурже-Вебера) обнаруживались лишь умеренные признаки гипомагнезиемии и гипокальциемии По данным литературы это приводило к нарушению синтеза стромального сосудистого а-коллагена I и III типа и его функциональной неполноценности [Ргоскор Б 1, 2002] Указанные изменения также характерны для телеангиоэктазий и иных сосудистых мальформаций [Суханова Г А, 2003, 2004, МаупеЯ е1 а!, 1997]

У пациентов с недифференцированными формами СМД при изучении биоэлементного состава плазмы крови был выявлен избыток ионов М^ (в 1,2 раза) наряду с умеренным дефицитом 2п2+, Са2+ и Мп2+ (в среднем в 1,3 раза) Указанный дисбаланс БМ более выраженным был у «обладателей» Марфано - и Элерсоподобного фенотипа, менее существенным - у больных с МАБЗ-фенотипом Анализируя характер нарушений в системе гемостаза, можно говорить о том, что именно первые два варианта недифференцированной коллагенопатии характеризуются более выраженными нарушениями как тромбоцитарно-сосудистого, так и коагуляционного гемостаза Причем при Элерсоподобном фенотипе чаще других обнаруживаются тромбогенные осложнения

В плазме пациентов с НТП обнаружен избыток ионов Ъл и и 1,3 раза

(р<0,002, р<0,05) соответственно, что свидетельствует о вовлечении этих БМ в процессы патофизиологического тромбоцитарного гемостаза Поскольку ионы Mg2f выступают в качестве природного антикоагулянта, а системная гипомагнезиемия способствует повышению агрегационного потенциала кровяных пластинок,

увеличивая риск развития тромбоэмболических осложнений [Yamada М, 1998] Исходя из полученных сведений, можно предположить, что системная гипермагнезиемия приводит к гипоагрегантным сдвигам в процессах тромбоцитарной активации

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что СМД затрагивает многие процессы системного метаболизма и приводит к нарушению различных видов обмена, в том числе и метаболизма биометаллов Данное исследование позволило доказать «вклад» нарушений обмена биометаллов в патологию соединительной ткани у детей, клинически проявляющуюся геморрагическим синдромом

Поскольку ион цинка входит в структуру фермента щелочной фосфатазы (ЩФ), стабилизирующей мембрану тромбоцита и предположительно катализирующей процессы самосборки фибрин-мономеров и биотрансформации фибриногена, не сложно предположить, что с увеличением содержания цинка в плазме наблюдается повышение активности ЩФ, которая, в свою очередь, является компенсаторным звеном при нарушении агрегационной активности тромбоцитов Кроме того, у основной группы пациентов нередко имеет место дисфибриногенемия, поэтому истощение резерва ЩФ приводит к замедлению скорости самосборки фибрин-мономеров, что и проявляется (наряду со снижением скорости аутополимеризации ФМ) удлинением времени свертывания в анцистродоновом тесте

При исследовании содержания плазменных БМ было обнаружено, что в группе больных СМД концентрации Zn2' и Си2+ были в среднем в 1,8 раза выше контроля Кроме того, у этих больных выявлен дефицит Са"+, Мп2+ и Mg2+ (в среднем в 1,9 раза) У пациентов, включенных в группу сравнения, отмечалось избыточное содержание большинства изучаемых биометаллов в плазме Так, уровень Zn2+ в 2,5 раза, Mg2+ - в 1,15 раза, Си2+ - в 1,4 раза и Са2+ - в 1,2 раза превышал соответствующий контрольный показатель (р<0,01) И лишь концентрация Мп2+ существенно не отличалась от контроля (р>0,5)

Как известно из литературы, полимеризация ФМ заметно ускоряется при участии ионов Са2+, благодаря их влиянию на электростатическое ориентирование [Kahn С R , Huseby R М, Murray М, 1990] Определено, что указанные ионы вызывают сдвиг в частоте полосы, соответствующей амидам, при исследовании фибриногена и фибрина в инфракрасной области спектра Исследования Белицера В А с соавт (2002) показывают, что кальций-специфические участки должны иметь прямое отношение к центрам полимеризации в результате образования хелатного комплекса металла в этих областях молекулы Однако при использовании радиоактивно меченного Са2+ его присоединение к фибриновому сгустку не обнаружено что, вероятнее всего, указывает лишь на временный характер взаимодействия фибрина с ионом указанного биометалла Любопытно, что ускорение полимеризации фибрина достигается только при низких концентрация Са2+ [Marguerie G et al, 1999]

Анализируя данные литературы об участии биометаллов в реакциях конечного этапа свертывания и экстраполируя их на результаты собственных исследований, можно предположить следующее

• Ионы Са2+ участвуют в построении Са2+-связывающих сайтов в уС- и РС-доменах D-димера, обеспечивая взаимодействие полимеризационных центров фрагментов у-цепей фибриногена "hole" и р-цепей "hole" и №12-концевых фрагментов а-цепей (a-"knob") и Р-цепей (P-"knob") соответственно в реакциях «knob-hole interaction» [Gaffney Р J , 2003]

• Мп2+-содержащие энзимы (галактозил-, ксилозилтрансфераза) ответственны за обеспечение полноценных дисульфидных связей между Б, \Я) и ^-фрагментами молекулы фибриногена, что обеспечивает поступление полноценного гликопептида в тромбин-опосредованную ферментативную фазу конечного этапа генерации полноценного фибрина [Вуеге Р.Н., 2004].

На рис.16 представлена модифицированная схема реакций конечного этапа фибриногенеза с указанием локусов воздействия ряда БМ, участвующих в модуляции течения данных реакций в качестве вторичных мессенджеров.

Рис. 16. Схема полимеризации молекул фибрин-мономера (А) в фибриновые протофибриллы (В) путем междоменного D—Е-сеязывания с локусами воздействия эссенциальных биометаллов (по Blomback В., 2004 в модификации автора)

Указанная связь между D и Е-фрагментами фибриногена нарушается при геморрагических вариантах дисфибриногенемий, нередко являющихся патогномоничным коагулологическим синдромом при НК [Mosesson M.W., 1999].

Из представленных данных становится очевидным, что у пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс уровня эссенциальных биометаллов в плазме. Последние, наряду со многими другими гомеостатическими функциями, участвуют в организации и обеспечении метаболизма коллагеновых производных (в качестве эндогенных катализаторов, мессенджеров), а также форменных элементов крови, в том числе принимают непосредственное участие в реакциях физиологической и патологической гемокоагуляции.

В данной работе рассматривались также и тромботические проявления, как наиболее драматичные и прогностически неблагоприятные последствия мезенхимапьной неполноценности [Суханова Г.А., 2004; Goodwin С.А. et al., 1995]. Однако достоверно значимых изменений концентрационных параметров изучаемых биометаллов у данной категории пациентов нами отмечено не было (р>0,5). Тем не менее, у пациентов, реализовавших тромбофилическую настроенность гемокоагулирующей системы, выявлялась умеренная системная гипомагнезиемия (в среднем в 1,25-1,34 раза в сравнении с контрольными нормативами) (р<0,1). Генез

подобного рода изменений был описан выше Чаще всего плазменный дефицит ионов обнаруживался у больных с гипергомоцистеинемией и нарушениями в системе протеина С (в частности, синдроме АРС-резистентности)

В виду сложности выявления и идентификации врожденных структурно-функциональных аномалий фибриногена на этапе первичной диагностики коагуляционных дисфункций наиболее рациональным считается распределение всех достоверных критериев синдрома «дисфибриногенемия» по основным классификационным признакам.

А. Клинические признаки

1 Микроциркуляторный или петехиалыю-пятнистый тип кровоточивости,

2 Хронические ишемические и/или тромботические эпизоды,

3 Частое сочетание с системной мезенхимальной дисплазией (СМД/ГМД),

4 Упорные геморрагии, несмотря на проводимую терапию,

5 Отягощенный семейный анамнез,

6 Субклинические проявления геморрагических симптомов или асимптомное течение ц Лабораторные критерии

1 Нормальная концентрация фибриногена в плазме (2,0 - 3,9 г/л по С1аияя),

редко - гипо (а) фибриногенемия,

2 Часто — гипоагрегация тромбоцитов на фибриноген, коллаген, арахидонат,

3 Нормальные показатели АПТВ, концентрации РФМК, Д-димеров, активности антикоагулянтов,

4 Удлинение конечного этапа свертывания пролонгирование ТВ, ПТВ — ведущий признак при скрининг - диагностике;

5. Удлинение Эхитоксового (яд эфы многочешуйчатой) или Анцистродонового (Рептилазного) (яд щитомордника обыкновенного) времени свертывания крови,

6 Пролонгирование скорости Ауто- (реже Гетеро-) полимеризации мономеров фибрина,

7 Угнетение ХПа-зависимого фибринолиза по лизису эуглобулинового сгустка,

8 Дефицит фибринопептидов А и фрагментов протромбина (РР1, РР2)

С. Молекулярно - генетические маркеры

1 Структурные аномалии фибриногена при электрофоретическом сканировании и изофокуссировании, эмиссионной фотометрии, электронной микроскопии [Drew A F, et al, 2001; Doolittle R F, 2003]

2 Отсутствие и/или аномалия функциональных сайтов, дисбаланс аминокислот при секвинировании и амплификации материнской ДНК - окончательная молекулярно-генетическая верификация.

3. Рентгеновская кристаллография фибриногена и фибрина ("Knob-hole interactions"), функциональная неполноценность доменов связывания [Doolittle RF.2003]

Критерии синдрома дисфибриногенемии

На основании данных исследования терапевтическая коррекция при ДФГ в силу сложности направленного воздействия на генетически неполноценный коллагеновый матрикс должна складываться из комбинации гемостатических препаратов, подобранных исходя из конкретного характера коагулологических нарушений с обязательным включением в терапевтический курс корректоров метаболизма соединительно-тканных производных. В группе последних целесообразно применение модуляторов синтеза гликозаминогликанов (структум, румалон), стимуляторов

коллагенообразования (хондроитинсульфат, ДОИА) и биоэнергокорректоров (витаминно-микроэлементные комплексы, аминокислотные коктейли, БАД, обогащенные микронутрицевтиками) Подбор витаминно-микроэлементных комплексов должен осуществляться с учетом патофизиологического варианта нарушения гемостаза, а также индивидуальной чувствительности и переносимости каждого компонента препарата Становится реальным также и применение донорских концентратов человеческого фибриногена- Фибриноген ХТ (Японский Зеленый Крест), Гемокомплештан (Aventis-Behring) и Клоттаген (ЛФБ, Франция) или рекомбинантного препарата FibroRAAS (RAAS, Китай), направленно компенсируя нарушения в структуре функциональных сайтов аномальной молекулы фибриногена. Однако методология, безопасность и мониторирование коррекционно-заместительной терапии препаратами фибриногена являются материалом для дальнейших всесторонних исследований.

ВЫВОДЫ

1 Системная мезенхимальная дисплазия (СМД), как фоновая патология при рецидивирующих нарушениях свертывания крови регистрируется с частотой 54,9% и проявляется как комбинированными и сочетанными вариантами у 45,1% пациентов, так и недифференцированными формами - у 31,9%, неидентифицированными - 13,3% и дифференцированными - у 9,7% в виде синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Вролика-Лобпггейна, Франческетти и др

2 Геморрагические расстройства являются одним из облигатных синдромов СМД, характеризуются ранним дебютом и рецидивирующим течением, и по нозологической структуре весьма неоднородны, что обусловлено генетическими дефектами в различных звеньях системы гемостаза Ангиопатии обнаруживаются у 12,3% пациентов, тромбоцитопатии — 25,5%, синдром (болезнь) Виллебранда — 11,5%, гемофилия - 4,3%, их комбинации - 45,1%, у 1,3% - скрытые (бессимптомные) дефекты

3 Клиническими эквивалентами указанных заболеваний в 88,5% случаев являются рецидивирующие геморрагические проявления, в 10,2% - тромботические эквиваленты Их частота, локализация, выраженность и время дебюта во многом зависят от клинико-патогенетической формы СМД

- у пациентов с вазо- и тромбоцитопатиями они возникают в раннем детском возрасте, легко провоцируются вирусной инфекцией и приемом лекарственных препаратов, носят сезонный характер и характеризуются микроциркуляторным и смешанным типами кровоточивости,

- частота тромботических осложнений повышается с возрастом (17,1 ±4,5 лет), а механизмы развития их сложны- у 29,2% пациентов внутрисосудистое тромбообразование ассоциируются с гиперагрегацией тромбоцитов, 20,8% -первичным АФС-синдромом, 8,3% - гипергомоцистеинемией, 4,2% -резистентностью фактора Va к активированному протеину С и у 37,5% - с комбинированными тромбофилиями

4 1 Нарушения конечного этапа свертывания крови регистрируются у 58,7% больных СМД, среди которых превалируют дисфибриногенемии (43,4%) и нарушения ХИа - (Хагеман) - зависимого фибринолиза (16,6%), более редки дефицит и/или аномалии фактора ХШа (12,3%)

4 2 Расстройства реакций фибринообразования заключаются в замедлении скорости ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, выявляемом на базе ядовых тестов и специфических реакций При этом у 50,9% больных наблюдается преимущественно торможение скорости аутополимеризации ФМ, 18,6% -сочетанное торможение ауто- и гетерополимеризации и у 30,5% - изолированное увеличение времени гетерополимеризации ФМ с появлением в кровотоке ингибиторов данного процесса

4 3 У 43,4% больных с СМД в основе нарушений конечного этапа коагуляции

может лежать наследственный дефект в структурной организации молекулы фибриногена, который обнаруживается при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы в виде "просветления" электрофоретической полосы в области средне, либо крупномолекулярных участков различных цепей молекулы данного белка Наиболее характерны указанные сдвиги для дифференцированных вариантов СМД (77,3%), болезни Виллебранда (59,3%), менее значимы — при наследственных тромбоцитопатиях (15,0%) и для пациентов с МЛЯЙ-феиотипом (17,6%)

5 У кровных родственников пациентов с СМД по совокупности клинических признаков аналогичные формы нарушений в системе гемостаза регистрируются в 76,7% случаев, а при осуществлении лабораторных исследований - в 81,9 % На долю расстройств на конечном этапа гемокоагуляции приходится 26,8%, в том числе связанных с дисфибриногенемией - 19,4% и в связи с изменением синтеза фибронектина - 25,3%

6 У 46,4% обследованных имеют место комбинированные гемостатические дефекты, в генезе которых определенную роль играют нарушения синтеза фибронектина Наиболее низкий уровень его наблюдается в плазме больных с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса (ниже нормы в 1,5 и 1,4 раза соотвественно), менее значимый - при недифференцированных вариантах СМД и болезни Виллебранда При тромботических вариантах СМД наоборот имеет место гиперпродукция фибронектина

7 У больных без СМД расстройства гемостаза в 90,1% случаев ассоциируются с повторными геморрагическими эпизодами, в 5,2% - тромботическими проявлениями, в остальных 4,7% наблюдений выявляются лишь в лабораторных исследованиях В структуре геморрагических диатезов первое ранговое место занимают наследственные формы тромбоцитарных дисфункций (48,7%), второе -болезнь Виллебранда (17,6%), третье - ангиопатии по типу телеангиоэктазий (8,3%) При этом нарушения конечного этапа образования фибрина регистрируются с частотой 21,8%, из них в связи с наличием дисфибриногенемии - 9,5%, дефектами синтеза фибронектина - 12,3% Среди причин тромбофилии преобладают комбинированные дефекты и гиперагрегационный синдром

8 У пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс эссенциальных биометаллов в плазме крови за счет дефицита Са2+, Мп2', Mgг+, что замедляет процессы полимеризации мономеров фибрина и определяет тенденции к развитию геморрагических проявлений Наиболее значимы эти сдвиги при

дифференцированных вариантах СМД, менее существенны - при неидентифицированных диспластических синдромах

9 Полученные результаты дают основание дополнительно рекомендовать всем пациентам с СМД модуляторы синтеза гликозаминогликанов (структум, румалон), стимуляторы коллагенообразования (хондроитинсульфат, ДОНА) и биоэнергокорректоры (витаминно-микроэлементные комплексы, аминокислотные коктейли с микронутриентами), а при выраженных кровотечениях, торпидных к рутинной гемостатической терапии, дополнительное введение человеческих или рекомбинантных концентратов фибриногена

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Случаи сочетания рецидивирующей кровоточивости и/или тромбообразования с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани следует регистрировать под рубрикой «Гематомезенхимальная дисплазия» и трактовать как наследственно детерминированные состояния и синдромы

2 Видится необходимым создание национального регистра пациентов с диспластическими синдромами с целью раннего выявления и профилактики развития у них тяжелых геморрагических и/или тромботических осложнений

3 Наблюдение пациентов с СМД должны быть комплексным и мультидисциплинарным с целью всесторонней оценки состояний внутренних органов, системы свертывания крови и идентификации факторов риска развития геморрагических и тромботических осложнений

4 Высокая частота скрытых и мапосимптомных вариантов течения гемостазиологических нарушений при СМД является показанием к проведению как можно более раннего коагулологического скрининга с обязательным исследованием состояния конечного этапа образования фибрина на основе ядовых тестов и определения реакций полимеризации мономеров фибрина

5 В случаях обнаружения поломок на конечном этапе свертывания крови целесообразно определить структуру молекулы фибриногена на базе электрофоретической детекции нативного фибриногена, а в ряде случаев и молекулярно-генетического анализа

6 Фармакологическая коррекция обнаруженных гемостазиологических сдвигов у пациентов с СМД должна проводиться дифференцированно с учетом характера выявленной патологии в системе свертывания крови при геморрагических эпизодах целесообразно использовать гемостатические средства вплоть до трансфузии СЗП и активированного фактора Vila (НовоСевен), при тромбогенных - дезагреганты, препараты никотиновой кислоты, низкомолекулярные гепарины, Вессел-Дуэ-Ф (Сулодексид), прямые антитромбины, концентраты антикоагулянтов, либо антагонисты витамина К (Варфарин, Варфарекс) Указанные средства необходимо применять и с превентивной целью при травме, присоединении инфекции, беременности, назначении гормонов и других препаратов, влияющих тем или иным образом на состояние системы гемостаза

7 Для оптимизации диагностики и правильной интерпретации нарушений свертывания крови у больных с СМД следует пользоваться разработанным алгоритмом, в котором учитываются анамнез заболевания, тип кровоточивости, либо эпизоды тромбообразования, а также характер возникающих сдвигов в

лабораторных показателях (гипер-, гипоагрегация тромбоцитов, гипо-, гиперкоагуляция, дисфибриногенемия, тромбинемия)

8 При геморрагических вариантах СМД противопоказано назначение аспирина и других НПВС, содержащих их медикаментов и продуктов, дезагрегантов, антикоагулянтов и производных никотиновой кислоты, а при тромботическом - s-аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, других гемостатических агентов в случае отсутствия прямых и строго обоснованных клинических показаний

9 Выявленные у больных СМД нарушения обмена эссенциальных биометаллов в плазме крови диктуют необходимость дополнительного включения в комплексную терапию геморрагических и тромботических проявлений биоминеральных комплексов и модуляторов синтеза мезенхимальных производных

10 Пациентам с СМД показаны ионосберегающих препараты типа ксидифон (демифосфон), мембраностабилизаторы и антиоксиданты (кудесан, L-карнитин), а также такие модуляторы синтеза мезенхимальных производных, как стимуляторы коллагенообразования (кальцитрин, карнитина хлорид, солкосерил в сочетании с витаминами группы В и микроэлементными добавками - Магне-Вб, Магнерот, Промагсан, модуляторы синтеза (медь, цинк) и катаболизма ГАГов (хондроитинсульфат, ДОНА, румапон, глюкозамин), модуляторов минерального обмена (альфа-кальциферол, кальций-Огникомсд, Витрум кальциум с витамином D, остеогенон, кальцимакс и др) и биоэнергокорректоров (А'1 Ф, милдронат, лецитин, янтарный эликсир, лимонтар, комплексы эссенциальных аминокислот)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Чупрова А В , Стуров В Г, Соловьев О Н, Анмут С Я, Злобина В Д О геморрагических гематомезенхимальных дисплазиях у детей // Консилиум - №1 (11) -2000 -С 63-67.

2 Стуров В Г Современные особенности течения гемофилии у детей // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины материалы конфер -Владивосток, 2000 - С 125

3 Стуров В Г Гематомезенхимальная дисплазия у детей: особенности клиники, диагностики, лечения // II Всероссийский симпозиум «Хроническое воспаление» тез докл - Новосибирск, 2000 - С 159

4 Стуров В Г, Межевич Н А Роль гематомезенхимальных дисплазий в структуре геморрагического синдрома у детей // Актуальные вопросы лабораторной диагностики Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза Матер конфер - Барнаул, 2001 - С. 150-151.

5 Стуров В Г, Санеева О.Б Структура геморрагического синдрома у детей // Клиническая онкология и гематология -№5 - 2001. - С 29-33

6 Санеева О Б , Стуров В.Г , Воротников И Б Оптимизация методов диагностики и лечения геморрагического синдрома у детей // Клиническая онкология и гематология -№5 -2001 -С 25-28

7 Стуров В Г, Чупрова А В Структура наследственных нарушений свертывающей системы крови с геморрагическим компонентом у детей II Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине Матер науч -практич конф - Новосибирск, 2001 - С 225-228

8 Стуров В Г, Воротников И Б Современные особенности и оптимизация методов диагностики и лечения геморрагического синдрома у детей // Вестник Российского государственного медицинского университета - № 2 (17). - 2001 - С 102

9 Стуров В Г, Чупрова А В Геморрагический синдром при системной мезенхимальной дисплазии у детей, особенности обмена эссенциальных биометаллов // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине Матер науч-практич конфер - Новосибирск, 2002 - С 148-149

10 Стуров В Г Метаболические изменения уровня эссенциальных биометаллов в плазме детей с наследственной дисфункцией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза // П-ой Конкурс научно-практических работ молодых ученых «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови», Москва, 2002, конкурсная работа №5, http-/Avww hemostas ru/contest work5 htm

11 Геморрагические диатезы у детей К Учебное пособие под ред Ефремова А В , Чупровой А В , Стурова В Г , Москва, ВОУ ГУНМЦ, 2002, 80 с

12 Чупрова А В , Стуров В Г, Ефремов А В , Бурштейн Е С , Злобина В Д Редкий случай сочетания болезни Виллебранда с наследственным дефицитом фактора IX у ребенка 7 лет//Гематология и трансфузиология -2002 -т 47 -№ 1 -С 39-41

13 Стуров В Г , Антонов А Р , Чупрова А В , Ефремов А В Изменение содержания биометаллов в плазме крови детей с наследственной патологией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза // Бюллетень Сибирского Отделения РАМН -2002,-№2 - С 84-89

14 Стуров В Г, Антонов А Р, Чупрова А В, Ефремов А В Структурная характеристика геморрагического синдрома и особенности обмена эссенциальных биометаллов у детей с системной мезенхимальной дисплазией II Педиатрия - 2002 -№ 6 - С 15-21

15 Стуров В Г Метаболические изменения уровня эссенциальных биометаллов в плазме детей с наследственной дисфункцией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза//Тромбоз, гемостаз и реология -№ 1 (9) -2002 -С 129

16 Стуров ВГ, Чупрова AB, Анмут С Я Дисфибриногенемия современное состояние проблемы диагностики, верификации, лечения // Тромбоз, гемостаз и реология - № 4 - 2003 - С 24-30

17 Стуров В Г, Миндукшев ИВ, Шорина ГН Количественная оценка функционального состояния клеток и их взаимодействия с помощью лазерного анализатора микрочастиц // Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации Сб тез научно-практич симпозиума - Дагомыс, 2003 - С 7-8

18 Стуров ВГ, Воротников ИБ, Межевич НА Дисфибриногенемии у детей проблемы диагностики, лечения и верификации / Сайт Клиники Москвы, 2003, http //www medmoskva ru/news/

19 Стуров В Г, Межевич Н А Метаболические изменения плазменного уровня эссенциальных биометаллов и их корреляция с клинико-биохимическими параметрами системы гемокоагуляции у детей с наследственными тромбоцитарными дисфункциями // IV Международная конференция по гемореологии и микроциркуляции тез докл - Ярославль, 2003 -С 113-115

20 Стуров В Г, Чупрова А В , Воротников И Б, Межевич Н А Наследственная патология конечного этапа свертывания у детей современное состояние проблемы

диагностики и направленной терапии // IV Международная конференция по гемореологии и микроциркуляции тез. докл - Ярославль, 2003 -С 115-116

21 Стуров В Г., Чупрова А В Дисфибриногенемия у детей проблемы диагностики, верификации и лечения // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины Матер Всероссийской научно-практич конфер - Чита, 2003 -С 12-14

22 Стуров В Г , Чупрова А В , Воротников И Б , Шорина Г H Клинические аспекты дисфибриногенемии у детей подходы к диагностике и терапии // Вопросы онкологии/ гематология и иммунопатологии в педиатрии - № 2 - т 3 - 2004 - С 26-30

23 Стуров В Г , Чупрова А В , Злобина В Д, Берген О И , Бухтияров А H Опыт организации и становления гемостазиологической помощи в Новосибирской области // Тромбоз, гемостаз и реология - № 4-5 — 2004 - С 74-77

24 Sturov V G, Chuprova А V, Antonov A R, Shorina G N Hemorrhagic dysfibnnogenernia and others disturbances of final-stage efficiency of blood coagulation at children with a syndrom of systemic mesenchimal dysplasia // Proceedings of Institute for Advanced Studies - Issue 4 - Arad (Israel) Publisher IASA, 2004 -p 205-218

25 Sturov V G, Chuprova A V, Antonov A R The characteristic of blood coagulation system and particularities of essential biometalls at child with systemic contents mesenchimal dysplasia // Proceedings of Institute for Advanced Studies - Issue 4 - Arad (Israel) Publisher IASA, 2004 -p 191-204

26 Миндукшев И В , Стуров В Г, Шорина Г H Возможности оценки мембранной активности тромбоцитов с помощью лазерного анализатора микрочастиц «JIACKA-Био» Значение для клинической гемостазиологии // VII Конференция «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004» обзоры, статьи и тез докл — Новосибирск, 2004 - т 2 - С 202-203, СД-Ш-63

27 Стуров В Г Эффективность конечного этапа свертывания крови и функциональная активность тромбоцитов при некоторых вариантах наследственных коллагенопатий // Материалы конкурс-конференции молодых ученых НГМА «Авиценна-2004», Новосибирск, стр 156

28 Стуров В Г., Чупрова А В, Антонов А Р, Анмут С Я Наследственные дисфибриногенемии- современное состояние проблемы клинико-лабораторной диагностики и направленной терапии // Гематология и трансфузиология - 2005 -т 50 -№ 5 -С 35-40

29 Стуров В Г, Шорина Г H Нарушения эффективности конечного этапа свертывания крови у детей с синдромом системной мезенхимальной дисплазии // Медицина и образование в XXI веке Матер конкурс-конфер - Новосибирск, 2005 - С 362-364

30 Стуров В Г, Антонов А Р Состояние системы гемостаза и содержание эссенциальных биометаллов у детей с синдромом системной гематомезенхималыюй дисплазии // Медицина и образование в XXI веке Матер конкурс-конфер -Новосибирск, 2005 - С 365-367

31 Стуров В Г. Состояние конечного этапа свертывания крови и функциональной активности тромбоцитов при некоторых вариантах наследственных коллагенопатий // IV Всероссийская университетская научно-практической конференции молодых ученых по медицине сб тез - Тула, 2005 г - С 148-149

32 Suhneva Т Р, Sturov V G Features of treatment conducting children with chronic adenoiditis at various conditions blood coagulation system // XVIII International

Federation Otolaryngology's Scents /IFOS/ World Congress - Rome, Italy - 2005 -Abstr 3658

33 Стуров В Г, Чупрова А В Нарушения гемостаза при наследственных коллагенопатиях в рамках синдромов системной мезенхимапьной дисплазии / Стуров В Г, Чупрова А В // Тромбоз, гемостаз и реология - № 3 - 2005 - С 24-31.

34 Сухнева Т П, Стуров В Г, Берген О И Особенности тактики лечения детей с хроническими аденоидитами при различных состояниях коагулологического статуса // Вестник оториноларингологии - 2005 - № 6 - С 30-34

35 Стуров В Г, Чупрова А В , Антонов А Р Геморрагические дисфибриногенемии и другие нарушения эффективности конечного этапа свертывания крови у детей с синдромом системной мезенхимальной дисплазии // Педиатрия - № 3 - 2005 -

36 Стуров В Г Коагулологический статус и баланс эссенциальных биометаллов у детей с синдромом системной мезенхимальной дисплазии // Вятский медицинский вестник - No 1 - 2005 - С 34.

37 Стуров В Г Современные подходы к диагностике и лечению геморрагических дисфибринотенемий у детей //Педиатрия -№3.-2005 -С 85-89

38 Стуров В Г , Чупрова А В , Антонов А Р , Анмут С Я Конечный этап свертывания крови в норме и патологии II Тромбоз, гемостаз и реология. - 2006 - № 3 - С 13-19

39 Sturov V G , Chuprova А V Dysfibnnogenemia at children problems of diagnostics, verification and treatment // 7lh International Winter Meeting on Coagulation - 2006 - La Thuile, Italy [Abstr 1764-F1]

40 Sturov V G, Chuprova A V Rare cases of congenital dysfibnnogenemia and thiombophilia at children with a Deep Vein Thrombosis // 7lh International Winter Meeting on Coagulation -2006 - La Thuile, Italy [Abstr 1739-F3]

41 Стуров В Г , Чупрова А В , Антонов А Р , Анмут С Я Конечный этап свертывания крови биохимические аспекты, патофизиология нарушений эффективного функционирования//Гематология и трансфузиология -2006 -т 51 -№1 -С 36-

42 Геморрагические диатезы и тромбофилии у детей / Учебно-метод пособие под ред А В Чупровой, С Я Анмута, В Г Стурова, Новосибирск Сибмедиздат, 2007, 82 стр

43 Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей диагностика, терапия / Учебное пособие под ред А В Чупровой, С А Лоскутовой, С Я Анмута, В Г Стурова, Ростов-на-Дону, Феникс, 2007, 234 с

44 Стуров В Г, Чупрова А В , Антонов А Р Конечный этап свертывания крови в норме и при патологии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия -2007 -№2 - С 26-29

45 Стуров В Г, Чупрова А В , Антонов А Р Нарушения баланса эссенциальных биометаллов у пациентов с наследственными гематомезенхимальными дисплазиями, подходы к направленной метаболической коррекции // Вопросы питания -2007 -т76 -№5 -С 60-66

С 11-16

Соискатель

Стуров В Г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

3 ПФ - 3 пластиночный фактор [тромбопластический]

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

Ауто - ПФМ - аутополимеризация фибрин-мономеров

АФС - антифосфолипидный синдром

АЦТ - анцистродоновый тест (яд щитомордника)

БТП - бедная тромбоцитами плазма

Гетеро - ПФМ — гетерополимеризация фибрин-мономеров

ГМД - гематомезенхимальная дисплазия

ДПТ - диспротромбинемия

ДФГ — дисфибриногенемия

ЛЕТ — лебетоксовый тест (яд гюрзы обыкновенной)

МАР - малые аномалии развития

МД - мезенхимальная дисплазия

НК - наследственные коллагенопатии

НПР — нервно-психическое развитие

НТП — наследственные тромбоцитопатии

ОФТ - ортофенантролиновый тест

ПАГ - полиакриламидный гель

111В - протромбиновое время

РКА - ристомицин/ристоцитин-кофакторная активность

СЗП — свежезамороженная плазма

СМД - системная мезенхимальная дисплазия

ТАР - синдром тромбоцитарной дисфункции с аплазией лучевой кости ТВ - тромбиновое время Тр - тромбоциты

ТФ - клетки - клетки, содержащие тканевой фактор ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии ФМ - фибрин-мономеры

ЭХТ - эхигоксовый тест (яд эфы многочешуйчатой)

МЮТК. - метилтетрагидрофолатредуктаза

Р1 - фибриноген (фактор I)

г-РА - тканевой активатор плазминогена

у\ур _ фактор Виллебранда

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного технического университета 630092, г Новосибирск, пр К Маркса, 20,

тел /факс (383) 346-08-57 формат 60x90/16, объем 3,0 п л , тираж 100 экз , заказ № 17 подписано в печать Ц? 07 г

Оглавление диссертации Стуров, Виктор Геннадьевич :: 2008 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Клиническая характеристика синдрома системной мезенхимальной дисплазии.

1.2. Нарушения гемостаза у пациентов с геморрагическими диспластическими синдромами.

1.3. Тромботические проявления при синдроме системной мезенхимальной дисплазии.

1.4. Современные представления о конечном этапе свертывания крови.

1.4.1. Место молекулы фибриногена в гемокоагуляционном каскаде.

1.4.2. Участие фибриногена в процессах тромбоцитарной агрегации.

1.5. Фибронектин в реакциях межклеточного взаимодействия и регуляции гемостатических функций.

1.6. Дисфибриногенемии: современные представления о патогенезе, диагностике, подходах к терапии.

1.7. Нарушение баланса эссенциальных биометаллов при СМД.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Клиническая характеристика больных основной группы.

2.2.1. Характеристика основных клинических проявлений дифференцированных вариантов СМД.

2.2.2. Характеристика основных проявлений недифференцированных вариантов СМД.

2.2.3. Характеристика основных проявлений неидентифицированных и комбинированных вариантов СМД.'.

2.3. Клинические проявления нарушений в системе гемостаза у больных основной группы.

2.4. Клиническая характеристика геморрагического синдрома у пациентов с СМД.

2.5. Клинические проявления СМД у пациентос в тромботическим синдромом.

2.6. Общая характеристика пациентов группы сравнения.

2.6.1. Клиническая характеристика пациентов группы сравнения.

2.6.2. Сравнительная характеристика больных основной и сравнительной групп.

2.7. Характеристика пациентов контрольной группы.

2.8. Диагностические этапы обследования больных с МД.

2.9. Методы лабораторных исследований.

2.10. Методы статистической обработки полученных результатов.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАРАМЕТРОВ

СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У ОБСЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ.

3.1. Нарушения гемостаза при геморрагических мезенхимальных дисплазиях (ГМД).

3.1.1. Нарушения гемостаза при наследственных коллагенопатиях.

3.1.2. Характеристика коагулологических дефектов при ^ недифференцированных вариантах СМД.

3.1.3. Результаты оценки состояния системы гемостаза у больных с наследственными тромбоцитопатиями.

3.1.4. Параметры свертывающей системы крови у больных с дефицитом фактора Виллебранда.

3.1.5. Нарушения гемостаза при гемофилии в сочетании с СМД.

3.2. Характеристика нарушений гемостаза при тромботических ^ проявлениях системной мезенхимальной дисплазии.

3.3. Показатели системы гемостаза у пациентов группы сравнения без признаков СМД).

3.3.1. Характеристика нарушений гемостаза у пациентов группы сравнения с тромбоцитарными дисфункциями.

3.1.2. Характеристика нарушений гемостаза у больных группы ^ сравнения с ангиопатиями.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОНЕЧНОГО ЭТАПА

СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ У ОБСЛЕДУЕМЫХ ПАЦИЕНТОВ.

4.1. Нарушения конечного этапа свертывания у больных с СМД.

4.2. Нарушения конечного этапа свертывания у пациентов с тромбогенными вариантами СМД.

4.3. Комбинированные нарушения гемостаза у пациентов основной и сравнительной групп.

4.4. Многофакторный анализ анамнестических и клинико-лабораторных показателей у пациентов основной группы.

4.5. Характеристика нарушений конечного этапа свертывания у пациентов группы сравнения.

4.6. Показатели структурно-функциональных нарушений конечного этапа гемокоагуляции у пациентов с синдромом СМД.

4.6.1. Результаты исследования плазменной концентрации фибронектина у обследованных больных.

4.6.2. Результаты детекции молекулярной структуры фибриногена с помощью электрофореза в геле полиакриламида.

ГЛАВА V. БАЛАНС ЭССЕНЦИАЛЬНЫХ БИОМЕТАЛЛОВ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ МЕЗЕНХИМАЛЬНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ.

ГЛАВА VI. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ И ПУТИ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ КОНЕЧНОГО ЭТАПА СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ.

6.1. Подходы к диагностике наследственных дисфибриногенемий (ДФГ)

6.2. Дифференциальная диагностика при нарушениях конечного этапа свертывания крови.

6.3. Основные подходы к терапии нарушений гемостаза при синдроме системной МД.

6.3.1. Коррекция геморрагического синдрома при МД.

6.3.2. Принципы профилактики и терапии тромбофилического синдрома у больных с мезенхимальными дисплазиями.

ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Стуров, Виктор Геннадьевич, автореферат

Актуальность проблемы

Нарушения процессов свертывания крови при различных формах системных мезенхимальных дисплазий (СМД) были подмечены достаточно давно - около 20 лет назад, когда Баркаган З.С. (1984, 1988), Фомина И.Т. с соавт. (1988), Pickering N.J. et al. (1981), Kuhsel L.C. et al. (1983), Froom P. et al. (1988) подробно описали системную кровоточивость при синдромах Элерса-Данлоса, Марфана, врожденных пороках и пролабировании клапанов сердца. Однако до настоящего времени патогенез указанных состояний не всегда расшифровывался и связывался преимущественно с наследственными дефектами в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза [Jazayeri S. et al, 2002; Shaikh S. et al, 2002; Yasui H. et al, 2003], с болезнью Виллебранда [Manco-Johnson M., 1995], с дефицитом факторов VII и XHIa [Anstey A. et al, 1991] и некоторыми другими коагуляционными нарушениями [Зубаиров Д.М. и др., 1988].

На основании накопленных данных Баркаган З.С. (1985) впервые выделил новую группу геморрагических диатезов, генетически ассоциированных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета - геморрагические гематомезенхимальные дисплазии (ГМД). В дальнейших исследованиях его учеников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при ГМД часты, закономерны и характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими коагуляционными сдвигами. При этом выявилась связь телеангиоэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда, а также ряда системных мезенхимальных дисплазий с врожденной аномалией факторов свертывания крови и/или их дефицитом [Баркаган З.С., 1985-2000, Суханова Г.А. и др., 1992-2004; Суворова А.В., 2000]. Однако в действительности многие важные стороны патогенеза кровоточивости при мезенхимальных дисплазиях остаются пока недостаточно исследованными.

Много неясностей остается и в механизмах развития тромботических осложнений при СМД, которые долгое время связывались лишь с врожденной аномалией сосудов (ангиомальформации). Известно, что среди причин ишемических инсультов определенную роль играют патологическая извитость, гипоплазия, стенозы и аневризмы интракраниальных и брахиоцефальных артерий [Герасименко И.Н., Хорев Н.Г., 1998; Куликов В.П. и др., 2000; НтШп Я.С., 1998]. Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни - многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентных свойств [Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; АёасЫ Т. е1 а1., 2001]. У молодых пациентов с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса сосудистые тромбозы наблюдали лишь отдельные исследователи [Ас1а1ш Р., Мапгош Р., ЯоЬшег Р., 2001; АёасЫ Т. е! а1., 2003]. В повседневной практике указанное сочетание встречается чаще, чем это прииято считать, и представляет не только теоретический, но и значительный практический интерес в связи с ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста.

Отдельное место в структуре нарушений свертывания крови у пациентов с СМД занимают генетически детерминированные дисфибриногенемии. Впервые они систематизированы и подробно описаны Баркаганом З.С. и соавт. (1988), показавшими клиническую неоднородность связанных с ними гемокоагуляционных сдвигов - от скрытых, малосимптомных форм до манифестных, потенциально опасных геморрагических и тромботических проявлений. Между тем, в рутинных лабораторных исследованиях дисфибриногенемии распознаются с трудом либо вовсе не диагностируются, а более чувствительные специализированные пробы малодоступны для большинства отечественных клиник. В литературе отсутствуют систематизированные критерии диагностики и подходы к направленной патогенетической коррекции дисфибриногенемий и ассоциированных с ними повышенной кровоточивости и тромбозов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту СМД у детей и подростков с нарушениями свертывания крови, выделив ее основные клинико-патогенетические варианты.

2. Определить частоту и нозологическую структуру расстройств, возникающих в различных звеньях системы гемостаза, показать особенности их течения при геморрагических и тромботических формах СМД у детей.

3. Дать оценку состояния конечного этапа гемокоагуляции у лиц молодого возраста на основе изучения реакций ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, ядовых тестов с герпетоксинами змей отечественной фауны у больных СМД.

4. Исследовать структурную организацию молекулы фибриногена при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида, а также плазменный уровень фибронектина, участвующего в процессах образования фибрина.

5. Провести анализ частоты и характера геморрагических и тромботических сдвигов у кровных родственников больных с СМД, оценив состояние конечного этапа свертывания крови.

6. Выявить в сравнительных комплексных исследованиях общие закономерности и принципиальные отличия в клиническом течении и характере гемокоагуляционных нарушений у детей с СМД и у больных без клинических проявлений мезенхимальной дисплазии.

7. Уточнить характер и особенности взаимосвязи между дисбалансом эссенциальных биометаллов в плазме крови и нарушениями процессов агрегации тромбоцитов и самосборки мономеров фибрина у больных с СМД.

8. Разработать клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии (ДФГ) с учетом современных методов молекулярно-генетической идентификации аномалий гликопротеидных субстанций.

9. Представить рекомендации по рациональному применению лекарственных препаратов, улучшающих метаболизм коллагеновых волокон и оказывающих коррегирующее воздействие на различные звенья системы гемостаза, включая конечный этап свертывания крови.

Научная новизна

Впервые в ходе осуществления комплексного обследования детей и подростков с рецидивирующими геморрагиями и тромбозами установлена высокая частота и нозологическая структура СМД, как^эвой патологии с преобладанием ее недифференцированных вариантов.

При изучении характера взаимосвязи между клиническими вариантами СМД и формами нарушений в системе гемостаза показаны особенности возрастной трансформации указанных сдвигов: дебют кровоточивости, связанной с наследственными тромбоцитопатиями и коагулопатиями, в раннем детском возрасте, повышение в подростковый период жизни частоты развития тромботических эпизодов, ассоциирующихся с внутрисосудистой активацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом и комбинированными дефектами в системе свертывания крови.

Впервые у детей и подростков с разными клиническими вариантами СМД изучена частота и структура нарушений конечного этапа образования фибрина, среди которых расстройства процессов ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина и активации ХПа-зависимого фибринолиза занимают первые ранговые места.

Показана связь этих гемокоагуляционных сдвигов с наследственными дефектами структурной организации молекулы фибриногена. При электрофоретическом сканировании данного белка в геле полиакриламида с добавлением ацетат-Д-сефарозы эти изменения характеризуются просветлением соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков его цепей. Установлено, что данный феномен наиболее типичен для недифференцированных вариантов СМД, особенно сочетающихся с синдромом и болезнью Виллебранда и относительно редок при наследственных тромбоцитопатиях и у носителей МА88-фенотипа.

Практическая значимость

В ходе многолетнего комплексного исследования подготовлена база для создания регистра больных с рецидивирующими кровотечениями и тромбозами, у которых имеет место системная мезенхимальная дисплазия. При этом определена структура первичных тромбофилий при мезенхимальных дисплазиях с тромботическим синдромом, выявлена частота недифференцированных диспластических синдромов при разных видах тромбофилических состояний.

Результаты работы позволили проследить возрастную трансформацию основных патогенетических форм нарушений в системе гемостаза у больных с СМД, повысив, тем самым, точность их диагностики и эффективность лечения.

Внедрение результатов исследования в практику. Теоретические практические положения, разработанные в диссертационном исследовании, внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедр факультетской педиатрии с курсом неонатологии, патофизиологии, гематологии и трансфузиологии Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава и научно-практическую деятельность ОГУЗ «Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы», Областного детского онкогематологического центра на базе МУЗ НЦРБ (пос. Краснообск, НСО). Вновь использованные клинико-лабораторные методы диагностики внедрены в лабораторию гемостаза Медико-консультативного центра НГМУ и Областного детского онкогематологического центра, о чем свидетельствуют соответствующие акты внедрения. Изданы методические пособия для врачей и студентов: «Гематологические диатезы у детей» (Москва, 2002), «Геморрагические диатезы и тромбофилии у детей» (Новосибирск, 2007), «Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика, терапия» (Ростов-на-Дону, 2007), а также методические рекомендации для врачей Новосибирской области «Геморрагические диатезы у детей: принципы ведения и диспансеризации», «Тромбофилии в акушерско-гинекологической клинике» (совместно с факультетом клинической медицины ГОУ ВПО НГУ).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рецидивирующие геморрагические и тромботические синдромы являются одним из клинических проявлений СМД и наиболее часто встречаются у детей и подростков с наследственными коллагенопатиями и недифференцированными её вариантами.

2. Возрастная трансформация клинического течения нарушений свертывания крови при СМД характеризуется преобладанием в раннем детском возрасте геморрагических проявлений, в подростковом и молодом - тромботических состояний.

3. Геморрагический вариант синдрома СМД ассоциируется с наследственной дисфункцией тромбоцитов, синдромом Виллебранда, комбинированными видами патологии, тромботический - с гиперагрегацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, реже - резистентностью фактора Уа к активированному протеину С.

4. Облигатной составляющей патогенеза кровоточивости и внутрисосудистого тромбообразования у больных с СМД является дисфибриногенемия, которая обуславливает нарушения течения реакций полимеризации мономеров фибрина, а при электрофоретическом сканировании фибриногена в геле полиакриламида характеризуется структурными дефектами в области средне- и крупномолекулярных участков (доменов) цепей молекулы данного гликопротеина.

5. Снижение плазменной концентрации фибронектина вносит существенный вклад в патогенез кровоточивости и напрямую коррелирует с тяжестью диспластического синдрома у больных с СМД.

6. Одним из механизмов развития геморрагических СМД является системный дисбаланс эссенциальных биометаллов, поддерживающий течение функциональных расстройств в системе гемостаза.

7. В комплексной терапии СМД необходимо использовать стабилизаторы сосудистой стенки, биоэнергокорректоры, антиоксиданты, модуляторы обмена соединительной ткани, мембраностабилизаторы и комплексы биоминералов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск, 2000), 2 региональных конференциях «Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001, 2002), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002), Научно-практической конференции по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2003), Научной конференции «Современные технологии в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2003), V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Международном научно-практическом симпозиуме «Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации» (Дагомыс, 2003), VII Конференции «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004» (Новосибирск, 2004), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 2005), на III и IV Международных конференциях по гемореологии (Ярославль, 2003, 2005), IV Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2005), XVIII IFOS Congress (Рим, Италия, 2006), III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2007). Материалы, представленные в диссертации, отмечены призом за лучшую научно-практическую работу среди молодых ученых в рамках III конкурса «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови» (Москва, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 45 печатных работы, из них 14 в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования Российской Федерации, 4 -в иностранных изданиях, издано 3 учебно-методических пособия и 2 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 380 машинописных страницах, иллюстрирована 66 таблицами и 31 рисунком, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 445 источника, в том числе 164 отечественных и 281 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии"

выводы

1. Системная мезенхимальная дисплазия (СМД), как фоновая патология при рецидивирующих нарушениях свертывания крови, регистрируется с частотой 54,9% и проявляется как комбинированными и сочетанными вариантами у 45,1% пациентов, так и недифференцированными формами -у 31,9%, неидентифицированными - 13,3% и дифференцированными - у 9,7% в виде синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Вролика-Лобштейна, Франческетти и др.

2. Геморрагические расстройства являются одним из облигатных синдромов СМД, характеризуются ранним дебютом и рецидивирующим течением и по нозологической структуре весьма неоднородны, что обусловлено генетическими дефектами в различных звеньях системы гемостаза. Ангиопатии обнаруживаются у 12,3% пациентов, тромбоцитопатии — 25,5%, синдром (болезнь) Виллебранда - 11,5%, гемофилия - 4,3%, их комбинации - 45,1%, у 1,3% - скрытые (бессимптомные) дефекты.

3. Клиническими эквивалентами указанных заболеваний в 88,5% случаев являются рецидивирующие геморрагические проявления, в 10,2% -тромботические эквиваленты. Их частота, локализация, выраженность и время дебюта во многом зависят от клинико-патогенетической формы СМД:

- наследственный дефицит фактора VIII (или IX) проявляется как типичными гематомами и гемартрозами, так и петехиально-пятнистыми геморрагиями, что отличает их от больных гемофилией без СМД; у детей в возрасте до года микроциркуляторный тип кровоточивости может выходить на первый план, что затрудняет своевременную диагностику и терапию гемофилии; - частота тромботических осложнений повышается с возрастом (17,1±4,5 лет), а механизмы развития их сложны: у 29,2% пациентов внутрисосудистое тромбообразование ассоциируются с гиперагрегацией тромбоцитов, 20,8% - первичным АФС-синдромом, 8,3% - гипергомоцистеинемией, 4,2% - резистентностью фактора Уа к активированному протеину Сиу 37,5% - с комбинированными тромбофилиями.

4.1. Нарушения конечного этапа свертывания крови регистрируются у 58,7% больных СМД, среди которых превалируют дисфибриногенемии (43,4%) и нарушения ХПа - (Хагеман) - зависимого фибринолиза (16,6%), более редки дефицит и/или аномалии фактора ХШа (12,3%).

4.2. Расстройства реакций фибринообразования заключаются в замедлении скорости ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, выявляемом на базе ядовых тестов и специфических реакций. При этом у 50,9% больных наблюдается преимущественно торможение скорости аутополимеризации ФМ, 18,6% - сочетанное торможение ауто- и-гетерополимеризации и у 30,5% - изолированное увеличение времени гетерополимеризации ФМ с появлением в кровотоке ингибиторов данного процесса.

4.3. У 43,4% больных с СМД в основе нарушений конечного этапа коагуляции может лежать наследственный дефект в структурной организации молекулы фибриногена, который обнаруживается при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы в виде "просветления" электрофоретической полосы в области средне, либо крупномолекулярных участков различных цепей молекулы данного белка. Наиболее характерны указанные сдвиги для дифференцированных вариантов СМД (77,3%), болезни Виллебранда

59,3%), менее значимы - при наследственных тромбоцитопатиях (15,0%) и для пациентов с МАБЗ-фенотипом (17,6%).

5. У кровных родственников пациентов с СМД по совокупности клинических признаков аналогичные формы нарушений в системе гемостаза регистрируются в 76,7% случаев, а при осуществлении лабораторных исследований - в 81,9 %. На долю расстройств на конечном этапа гемокоагуляции приходится 26,8%, в том числе связанных с дисфибриногенемией - 19,4% и в связи с изменением синтеза фибронектина - 25,3%.

6. У 46,4%) обследованных имеют место комбинированные гемостатические дефекты, в генезе которых определенную роль играют нарушения синтеза фибронектина. Наиболее низкий уровень его наблюдается в плазме больных с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса (ниже нормы в 1,5 и 1,4 раза соотвественно), менее значимый - при недифференцированных вариантах СМД и болезни Виллебранда. При тромботических вариантах СМД наоборот имеет место гиперпродукция фибронектина.

7. У больных без СМД расстройства гемостаза в 90,1% случаев ассоциируются с повторными геморрагическими эпизодами, в 5,2% тромботическими проявлениями, в остальных 4,7% наблюдений выявляются лишь в лабораторных исследованиях. В структуре геморрагических диатезов первое ранговое место занимают наследственные формы тромбоцитарных дисфункций (48,7%), второе -болезнь Виллебранда (17,6%), третье - ангиопатии по типу телеангиоэктазий (8,3%). При этом нарушения конечного этапа образования фибрина регистрируются с частотой 21,8%, из них в связи с наличием дисфибриногенемии - 9,5%, дефектами синтеза фибронектина -12,3%. Среди причин тромбофилии преобладают комбинированные дефекты и гиперагрегационный синдром.

8. У пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс эссенциальных биометаллов в плазме крови за счет дефицита ионов Са2+, Мп2+, Mg2+, что замедляет процессы полимеризации мономеров фибрина и способствует развитию геморрагических проявлений. Наиболее значимы эти сдвиги при дифференцированных вариантах СМД, менее существенны — при неидентифицированных диспластических синдромах.

9. Полученные результаты дают основание дополнительно рекомендовать всем пациентам с СМД модуляторы синтеза гликозаминогликанов (структум, румалон), стимуляторы коллагенообразования (хондроитинсульфат, ДОНА) и биоэнергокорректоры (витаминно-микроэлементные комплексы, аминокислотные коктейли с микронутриентами), а при выраженных кровотечениях, торпидных к рутинной гемостатической терапии, дополнительное введение человеческих или рекомбинантных концентратов фибриногена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Случаи сочетания рецидивирующей кровоточивости и/или тромбообразования с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани следует регистрировать под рубрикой «Гематомезенхимальная дисплазия» и трактовать как наследственно детерминированные состояния и синдромы.

2. Видится необходимым создание национального регистра пациентов с диспластическими синдромами с целью раннего выявления и профилактики развития у них тяжелых геморрагических и/или тромботических осложнений.

3. Наблюдение пациентов с СМД должны быть комплексным и мультидисцигаганарным с целью всесторонней оценки состояний внутренних органов, системы свертывания крови и идентификации факторов риска развития геморрагических и тромботических осложнений.

4. Высокая частота скрытых и малосимптомных вариантов течения гемостазиологических нарушений при СМД является показанием к проведению как можно более раннего коагулологического скрининга с обязательным исследованием состояния конечного этапа образования фибрина на основе ядовых тестов и определения реакций полимеризации мономеров фибрина.

5. В случаях обнаружения поломок на конечном этапе свертывания крови целесообразно определить структуру молекулы фибриногена на базе электрофоретической детекции нативного фибриногена, а в ряде случаев и молекулярно-генетического анализа.

6. Фармакологическая коррекция обнаруженных гемостазиологических сдвигов у пациентов с СМД должна проводиться дифференцированно с учетом характера выявленной патологии в системе свертывания крови: при геморрагических эпизодах целесообразно использовать гемостатические -средства вплоть до трансфузии СЗП и активированного фактора Vila (НовоСевен), при тромбогенных - дезагреганты, препараты никотиновой кислоты, низкомолекулярные гепарины, Вессел-Дуэ-Ф (Сулодексид), прямые антитромбины, концентраты антикоагулянтов, либо антагонисты витамина К (Варфарин, Варфарекс). Указанные средства необходимо применять и с превентивной целью при травме, присоединении инфекции, беременности, назначении гормонов и других препаратов, влияющих тем или иным образом на состояние системы гемостаза.

7. Для оптимизации диагностики и правильной интерпретации нарушений свертывания крови у больных с СМД следует пользоваться разработанным алгоритмом, в котором учитываются анамнез заболевания, тип кровоточивости, либо эпизоды тромбообразования, а также характер возникающих сдвигов в лабораторных показателях (гипер-, гипоагрегация тромбоцитов, гипо-, гиперкоагуляция, дисфибриногенемия, тромбинемия).

8. При геморрагических вариантах СМД противопоказано назначение аспирина и других НПВС, содержащих их медикаментов и продуктов, дезагрегантов, антикоагулянтов и производных никотиновой кислоты, а при тромботическом - е-аминокапроновой кислоты, препаратов витамина

К, других гемостатических агентов в случае отсутствия прямых и строго обоснованных клинических показаний.

9. Выявленные у больных СМД нарушения обмена эссенциальных биометаллов в плазме крови диктуют необходимость дополнительного включения в комплексную терапию геморрагических и тромботических проявлений биоминеральных комплексов и модуляторов синтеза мезенхимальных производных.

10. Пациентам с СМД показаны ионосберегающие препараты типа ксидифон (демифосфон), мембраностабилизаторы и антиоксиданты (кудесан, Ь-карнитин), а также такие модуляторы синтеза мезенхимальных производных, как стимуляторы коллагенообразования (кальцитрин, карнитина хлоридг солкосерил в сочетании с витаминами группы В и микроэлементными добавками - Магне-Вб, Магнерот, Промагсан;. модуляторы синтеза (медь, цинк) и катаболизма ГАГов (хондроитинсульфат, ДОНА, румалон, глюкозамин); модуляторов минерального обмена (альфа-кальциферол, кальций-Бз-никомед, Витрум кальциум с витамином Б, остеогенон, кальцимакс и др.) и биоэнергокорректоров. (АТФ, милдронат, лецитин, янтарный эликсир, лимонтар, комплексы эссенциальных аминокислот).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Стуров, Виктор Геннадьевич

1. Алексеенко И. Дисфибриногенемии // Медицинская газета. 1996. - № 27.-С. 23-24.

2. Баркаган З.С. Диагностика нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях с геморрагическим синдромом // Лабораторная диагностика. Тезисы III Всесоюзного съезда врачей-лаборантов. Клиническая биохимия. Коагулология., М. 1985. - С. 183-184.

3. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988.-528 с.

4. Баркаган З.С. и др. Диагностика нарушений гемостаза с помощью змеиных ядов / Метод, рекоменд. МЗ СССР. М., 1988. - 21С.

5. Баркаган З.С. Перегудова И.Г., Суханова Г.А., Соломина Т.А. О нарушениях свертывания крови у больных с мехенхимальными дисплазиями. // Гематол. и трансфузиол. 1993. - Т.38. - №5. - С.28-30.

6. Баркаган З.С. и др. Клиническое значение сочетания диспластическогосколиоза с нарушениями в системе гемотсаза // Клин, хирург. 1994. - № 3. -С. 49-53.

7. Баркаган З.С., Момот А.П. Основные методы лабораторной диагностики системы гемостаза: Методические рекомендации. Барнаул, 1998. - 127 с.

8. Баркаган З.С. Введение в клиническую гемостазиологию. -М., 1998.

9. Баркаган З.С. и др. Эффективнсоть этапного плазмафереза у больных с дисфибриногенемией // VI-ая конференция московского общества гематологов. Тезисы докладов. Москва, 1998. — С. 115.

10. Баркаган З.С. и др. Нарушение полимеризации мономеров фибрина у больных аутоиммунными тромбофилиями // Профилактика, диагностика и лечение артериальных и венозных тромбозов. Железногорск, 1999. - С. 14.

11. Баркаган З.С. Очерки антитромботической профилактики и терапии. -М., 1999.

12. Баркаган З.С., Момот А.П. Основы лабораторной диагностики нарушений гемостаза // Метод, рекоменд. Москва, НьюДиамед, 1999. - 127 с.

13. Баркаган З.С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. -М.: Ньюдиамед, 2000. с.148.

14. Баркаган З.С. и др. Геморрагические гематомезенхимальные дисплазии: основные нарушения в системе гемостаза и принципы их коррекции // Консилиум. 2000. - № 6 (16). - С. 6-9.

15. Баркаган З.С. Нарушения гемостаза у онкогематологических больных / В кн. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред. М.А. Волковой. -М.: Медицина, 2001. С. 469 - 478,

16. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза // Метод, рекоменд. Москва, НьюДиамед, - 2001. - 134 с.

17. Баркаган З.С. Патология гемостаза // Руководство по гематологии в 3 томах / Под ред. А.И. Воробьева. -М., 2004. Т. 2. - С. 161-203.

18. Баркаган З.С., Цывкина Л.П., Костюченко Г.И., Момот А.П. Классификация, молекулярные механизмы и новые методы диагностики тромбофилий // Бюллетень СО РАМН. 2002. - № 2. - С. 51-55.

19. Баркаган З.С., Суханова Г.А. Геморрагические мезенхимальные* дисплазии: новая классификация нарушений гемостаза // Тромбоз, гемостаз и реология. 2004. - № 1. - С. 14-16.

20. Баркаган JI.3. Диагностика и терапия нарушений гемостаза у детей на основе унифицированной системы микротестов: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. М. - 1984.

21. Баркаган JI.3. Нарушение гемостаза у детей. М.: Медицина, 1993. — 176 с.

22. Батрак Т.А. Участие нарушений полимеризации мономеров фибрина в генезе различных видов кровоточивости: Автореф. дисс. . канд. мед. наук, Барнаул, 1999. 32 с.

23. Беленький А.Г., Крикунов В.П., Аникин С.Г. Несовершенный остеогенез (osteogenesis imperfecta) в практике ревматолога // Терапев. Архив. 1998. - № 8. - С. 66-68.

24. Биохимические нормы в педиатрии: Справочник. СПб.: Сотис, 1994.

25. Бихи М., Дулиттл Р.Ф., Перах М. "Эволюция" системы свертывания крови позвоночных /Пер. с англ. К. Виолована. 2006.

26. URL: http://creatio.rLm.ru/anti-perakh.htm.

27. Бокарев И.Н., Смоленский B.C., Кабаева Е.В. Алгоритмы диагностики геморрагических состояний // Русский медицинский журнал. 1998. - т.6. -№3. - С. 173-178.

28. Бочков Н.П. Клиническая генетика: Учебник. — М.: ГЕОТАР-МЕД, 2002.-448 с.

29. Бышевский А.Ш. и др. Биохимические компоненты свертывания крови. / А.Ш.Бышевский, O.A. Терсенов, C.JI. Галян, Е.А. Чирятьев, П.И. Левен. Свердловск, 1990. - 212 С.

30. Бышевский А.Ш. и др. Роль тромбоцитов в гемостазе. Тюмень, 2003. Сайт Тюменской Медицинской Академии http://www.tmn.rU/~tumakad/html/3/about.htm

31. Бышевский А.Ш., Галян С.Л. Биохимические сдвиги с диагностике патологических состояний (с элементами патохимии) / Новосибирск: Изд-во Новосиб. университета. 1993. - С. 9-15.

32. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Вакулин A.A., Дементьева И.А., Соловьев В.Г. Коррекция функционального состояния тромбоцитов, Тюмень, 2004, Сайт Тюменской Медицинской Академии http://www.tmn.rU/~tumakad/html/4/about.htm

33. Васильев С.А., Жердева Л.В., Мазуров A.B. Наследственные дефекты мембранных гликопротеидов тромбоцитов // Гематология и трансфузиология. 1994. -№1.- С. 34-38.

34. Вельтищев Ю.Е. Экологически детерминированные синдромы и болезни в детском возрасте. М., 1996. - С. 16.

35. Вершинина М.А. Дисплазия соеденительной ткани (семинары1-3). URL:http://www.mttechnica.ru/gr3id3121 .html; http://medicinform.net/revmo/therspec27-30.htm

36. Викторова И.А., Нечаева Г.И. Синдром Марфана в практике терапевта и семейного врача: диагностика, тактика ведения, лечение, беременность и роды // Русский медицинский журнал. Т. 34. - № 2. - 2004. - С. 99-103.

37. Воротников И.Б. Информативность и клинико-диагностическое значение ядовых тестов при диагностике нарушений свертывания крови у детей: Автореф. дисс . канд. мед. наук. Новосибирск, 2003. - 29 с.

38. Гематология детского возраста / Руководство для врачей под ред. Н.А.Алексеева, СПб.: Гиппократ, 1998.

39. Геморрагические диатезы и тромбофилии: Руководство для врачей / H.A. Алексеев. СПб.: Гиппократ, 2004. - 608 с.

40. Гемостаз и Реология: Официальный сайт Всероссийского общества по клинической гемостазиологии. http://www.hemostas.ru.

41. Гемостаз. Физиологический механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний / Под ред. Н.И. Петрищева, Л.П. Папаян. СПб.: Изд-во СПб ГМУ, 1999. - 117 с.

42. Гладких H.H., Ягода A.B. Клинико-патогенетические аспекты изменений в систее егмостаза при врожденной дисплазии соединительнйо ткани // Гематол. и трансфузиолог. 2007. - т.52, №3. - с. 42 - 47.

43. Голотопин Д.Б., Ягода A.B., Палахова О.Ю Случай наследственного синдрома Марфана // Клин. Медицина. 1999. - № 11. - С. 55-56.

44. Голубева М.Г. и др. Влияние вазопрессина и его аналогов на свертывание крови и участие в этих реакциях холино- и адренорецепторов // Детская гематология, онкология, иммунология. М., 1994. - С. 108-115.

45. Грехем Р. Гипермобильность суставов 100 лет после Черногубова // Тер. арх. - 1992. - Т. 64. - № 5. - С.103-105.

46. Грицюк А.И., Амосова E.H., Грицюк И.А. Практическая гемостазиоло-гия. Киев: Здоровья, 1994. - 256 с.

47. Делягин В.М., Нарычева И.А., Пильх А.Д. Синдром Элерса-Данлоса у детей // Педиатрия. 1988. - № 12. - С.8-15.

48. Долгов В.В., Авдеева H.A., Щетникович К.А. Методы исследования гемостаза: Пособие для врачей клинической лабораторной диагностики. М., 1996.-58 с.

49. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. М.: Тверь: Триада, 2005. - 227 с.

50. Его Величество Магний: Методич. Рекоменд. для врачей и студентов / Под ред. О.И. Громовой М.: ИГМА, 2000. - 51 с.

51. Ефимов B.C. Целесообразность и возможности исследований системы свертывания крови в современной клинике: Лекция. 1999. http://www.hemostas.ru/coagreview.htm.

52. Зубаиров Д.М. Система свертывания крови и естественные антикоагулянты //Казанск. Мед. журнал. 1993. - № 6. - С. 136-155.

53. Зубаиров Д.М. Врожденные тромбофилии // Казанск. мед. журнал. -1996. -№ 1.-С. 1-5.

54. Зубаиров Д.М., Субханкулова Ф.Б., Эвранова Г.Б. Участие альвеолярных макрофагов в метаболизме фибриногена и фибрина // Бюлл. экспер. биол. 1999. - т. 71, № 3. - С. 335-337.

55. Зубаиров Д.М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань: ФЕН-Био, 2000. - 364 с.

56. Иванов Е.П. Руководство по гемостазиологии. Минск: Беларусь, 1991.-302 с.

57. Идельсон Л.И. и др. Методы исследования гемостаза: Методические разработки. М.: Каппа, 1993. - 46 с.

58. Ильина H.A., Нарычева И.А. Клиническая и генетическая гетерогенность синдрома Элерса-Данлоса // Журнал невропатологии и психиатрии. 1983. - № Ю. - С. 1445-1458.

59. Исследование системы крови в клинической практике / Под ред.

60. Г.И. Козинца и A.A. Макарова. -М.: Триада-Х, 1997. 480 с.

61. Кадурина Т.И. Анализ заболевания в семьях больных с врожденной дисплазией соединительной ткани // Генетика человека и патология. Томск. - 1992. -С.100-101.

62. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатнн (клиника, диагностика, лечение, диспансеризация). СПб.: Невский Диалект, 2000. -271 с.

63. Калашникова Е.В. Характеристика, диагностика и коррекция нарушений системы гемостаза у больных с диспластическим сколиозом: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Барнаул, 1994.- 25с.

64. Калашникова Е.В. и др. Нарушение системы гемостаза и генез кровоточивости у больных с диспластическим сколиозом // Гематология и трансфузиология. 1993. - №9. - С. 15-18.

65. Калинина Е.И. и др. Маркеры дисплазии соеденительной ткани у детей, больных геморрагическим васкулитом // Гематол. и трансфузиолол., -т.44. № 6. — 1999. - С. 59.

66. Кароль Каспер Наследственное нарушение факторов свертываемости крови и их лечение // Серия монографий. № 004. Всемирная федерация гемофилии 1996. http://hemophilia.ru/press/press.html

67. Клиническая лабораторная аналитика / Под ред. В.В.Меньшикова. —у М.: Лабпресс. 2000. - том III. - 384 с.

68. Клиническая онкогематология: Руководство для врачей / Под ред M.AV Волковой. М.: Медицина, 2001. - 576 с.

69. Козлова С.И., Семанова Е., Демикова Н.С. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник. JL: Медицина,-1987. - 320 с.

70. Колесникова О.И. Тромбоцитопатии у детей со сниженным количеством тромбоцитов (клиника, диагностика): Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Красноярск, 1992. - 23 С.

71. Котовщикова Е.Ф. Клинико-лабораторная характеристика агрегационно-адгезивной дисфункции тромбоцитов: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Барнаул, 1998.

72. Кочетов А.Г. и др. Комплексная интерпретация агрегатограмм для оценки функциональной активности тромбоцитов у больных сгипертонической болезнью // Клин. Лаб. диагностика. 1999. - № 4. - С. 4345.

73. Креймер М.А. Возможночти использования метода плеяд для оценки влияния загрязнений атмосферного воздуха на здоровье населения. В кН. Экологические аспекты медицины / Под ред. Проф. Ю.П. Гичева. -Новосибирск: СО РАМН. 2000.-Том 2. - С. 188-197.

74. Крисюк А.П., Кинчая-Полищук Т.А. Случай синдрома Элерса-Данло у ортопедического больного // Журнал ортопедии, травмат., протезирования.-1989.-№12.-С.54-56.

75. Кузник Б.И., Баркаган З.С. Современные представления о процессе свертывания крови, фибринолизе и действии естественных антикоагулянтов. //Гемат. и трансфуз. 1991. - С.22-25.

76. Лавриченко И.А., Козьякова O.A., Андреева Т.А. Болезнь Виллебранда у детей с натальной травмой // Гематол. и трансфузиол. — 1996. Т. 41. - № 5. -С.31.

77. Лазовскис И.Р. 2500 клинических симптомов и синдромов. -Врачебный практикум; М.: «Миклош», 1995. 300 с

78. Лазюк Г.И., Лурье И.В., Черствой Е.Д. Наследственные синдромы множественных врожденных пороков развития. М.: Медицина. - 1993.-208 с.

79. Левицкая С.В., Баркаган Л.З., Чупрова A.B., Серебряный В.Л. Тромбо-филии у детей: Учебное пособие. М., 1989.

80. Литвинов Р.И. Фибронектин в свертывании крови и патологии гемостаза: Автореф. дисс. . д-ра. мед. наук. Казань. — 1993. - 32 с.

81. Луговской Э.В. Молекулярные механизмы образования фибина и фиьбринолиза. Киев.: Наукова Думка. - 2003. — 220 с.

82. Луговской Э.В. Фибрин-мономеры и фибронектин в реакциях свертывания крови и фибринолизе. Киев.: Наукова Думка. - 2004. - 249 с.

83. Мазуров A.B., Васильев С.А. Структура и функции мембранных гликопротеинов тромбоцитов // Гематол. и трансф. — 1994. Т. 39. - № 1.— С.29-34.

84. Малежик Л.П., Кузник Б.И. Свертываемость крови и лимфы в условиях нормы и патологии//Патол. физиол. эксперим. терапия. 1990.- № 1.-С. 55-58.

85. Мартынов А.И., Шехтер А.Б., Степура О.В., Мельник О.О., Пак Л.С. Дисплазия соединительной ткани при идеопатическом пролапсе митрального-клапана // Клиническая медицина. 1998. - № 12. - С. 10-13.

86. Медведь Л.В., Литвинович C.B. Мультидоменная структура молекулы фибриногена // Биохимия животных и человека. — Вып. 13. — 1989. С. 27-36.

87. Мельникова Т.А. и др. Клинико-анамнестические и лабораторные характеристики врожденных гемостазиопатий у детей // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях.

88. Материалы ежегодной конференции ДиаМа, 2000. -М. С. 171-172.

89. Миллер В. Э. Состояние системы гемостаза и возможности медикаментозной коррекции при наследственных тромбоцитопатиях у детей: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Красноярск. - 1992. - 22 с.

90. Миньков И.В. Клинико-инструментальная характеристика детей с врожденной дисплазией соеденительной ткани и состояние у них минерального и электролитного обмена: Автореф. дисс.канд. мед. наук. -Харьков. 1996.

91. Миссельвитц Ф., Лейтин В.Л., Домогатский С.П. Адгезия и агрегация на поверхностях, покрытых коллагеном человека I, III, IV и V типов. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 1984. - Т.98. - №9. - С.359-364.

92. Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб.: ФормаТ, 2006. - 208 с.

93. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов / Пер. с чешек. М.: Медицина. - 1985. - С. 432.

94. Наследственная патология человека, Т.1 / Под ред. Ю.В. Вельтищева, Н.И.Бочкова. Москва. - 1992. - С.91-162.

95. Николаев A.B., Вальтер П., Эгбринг 3., Гурия Г.Т. Тромбы из плазмы доноров с гиподисфибриногенемией Марбург не обладают фибровой структурой // Тромбоз, гемостаз и реология. № 1 (17). - 2004. - С. 30-36.

96. Новиков A.M. Докторская диссертация: Пособие для докторантов и соискателей ученой степени доктора наук. 3-е изд. — М.: Эгвес,2003. - 120 с.

97. Папаян A.B., Шабанов Н.П. Геморрагические диатезы у детей. Л.: Медицина, 1982.-288 с.

98. Папаян Л.П. и др. Вариантные формы болезни Виллебранда // Гематология и трансф. 1990. - № 2. — С. 86-94.- 97. Папаян Л.П. Особенности диагностики тромбофилии // Лаборатория. -2000.- № 3. С. 12-13.

99. Папаян Л.П. Новые представления процесса свертывания крови //' Трансфузиология, № 1. Т. 5. - 2004. - С. 7-22.

100. Патофизиология крови / Под ред. Ф. Дж. Шиффман. Пер с англ. М. -• СПб.: БИНОМ - Невский Диалект, 2000. - 448 е., ил.

101. Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диагностики // Русский медицинский журнал. 1998. - Т. 6. - № 3.

102. С. 19-22. http://www.rmj.ru/main.htm /rmj/t6/n3/7.htm

103. Патрушев Л.И. Генетические механизмы наследственных нарушений гемостаза (обзор) // Биохимия. 2002. - №1. - С. 40-56.

104. Перегудова И.Г. Диагностика нарушений конечного этапа' свертывания крови при ДВС-синдромах, микротромбоваскулитах и некоторых геморрагических диатезах. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -Барнаул. 1992. - 21 с.

105. Перекальская М.А. Кардиологические аспекты дисплазии соеденительной ткани у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — Новосибирск. 1998.

106. Полезные факты о коагуляции: Вопросы и ответы / Diagnostica Stago, Москва, 2000. С. 107.

107. Полищук Р.С. Наследственные дизагрегационные тромбоцитопатии // Педиатрия. 1991. - № 2. - С. 7-12.

108. Пшеничная К.И. Врожденные тромбоцитопатии у детей: особенности диагностики, симптоматики и течения // Автореф. дисс. .д-ра мед. наук., СПб.- 2002. -С.36. •

109. Пшеничная К.И. Гематология детского возраста: / А.В. Папаян, К.И. Пшеничная, Л.Н. Кошелева, В.А. Аверин. Учебное пособие в 2 ч. - СПб. -1992-1993.-202 с.

110. Пшеничная К.И. Особенности лабораторной диагностики тромбоцитопатии высвобождения у детей // Тромбоз, гемостаз и реология, 2002.-№1.-с. 125-127.

111. Пшеничная К.И. и др. Клинико-анамнестические характеристики врожденных гемостазиопатий у детей Санкт-Петербурга // Гематология и гемотрансф. 1999. - № 6. - С. 55.

112. Пшеничная К.И., Мельникова Т.А. Клинические проявления геморрагического синдрома у детей с наследственными тромбоцитопатиями // Педиатрия. 2002. - № 2. - С. 48-54.

113. Пшеничная К.И., Сумская Г.Ф. Случай диагностики болезни Виллебранда (I тип) у ребенка раннего возраста на догоспитальном этапе // Гематология и гемотрансфузиология. 2002. - № 3. - С. 44-45.

114. Рабинович В.А., Посыльный В.В. Использование фотоколориметра БИАН для исследования агрегации тромбоцитов и эритроцитов // Лаб. Дело. -1995.-№2.-С. 73-74.

115. Розанова Л.С. Скрининговая диагностика гемостазиопатий при мезенхимальных дисплазиях. // Клин. лаб. диагностика. 1997. - №6. - С. 18.

116. Ройтман Е.В., Дементьева И.И. Гемостатический потенциал крови от понятия к расчету. // Клин. лаб. Диагностика. - 1999. - № 3. - С. 18-19.

117. Ромео Р. др. Перинатальная диагностика врожденных пороков развития плода. М: Медицина, 1994. - С.448.

118. Руководство по гематологии. 3-е изд. / Под ред. А.И. Воробьева -М.: Медицина. - 2005. - Т. III.

119. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузиология. М.: ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 326-371, 417-442.

120. Самаль А.Б., Черенкевич С.Н., Хмара Н.Ф. Агрегация тромбоцитов: методы изучения и механизмы. Минск: Изд-во Минск. Гос. ун-та, 1990.

121. Самсыгина Г.Н. и др. Наследственные тромбоцитопатии, обусловленные дисфункцией TR-Аг у новорожденного ребенка II Педиатрия. 1990.-№9.-С. 93-95.

122. Сидор Н.В., Момот А.П. Фактор XIII: Структура, функция, методы определения, роль в патологии человека // Тромбоз, гемостаз и реология. -2003.-№ 1 (13).-С. 10-21.

123. Сидоркина А.Н., Сидоркин В.Г. Преснякова М.В. Биохимические основы системы гемостаза и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. -2 изд., перераб. Н.Новгород: ННИИТО, 2003. - 100 с.

124. Сироткина О.В., Щейдина A.M., Вавилова Т.В., Шварц Е.И. Генетика тромбофилических состояний. Молекулярно-генетические технологии в медицинской практике / Под ред. А.Б. Масленникова, вып. 6. Новосибирск: Альфа Виста, 2004. - 180 с.

125. Современные представления о структуре и функции соеденительной ткани в норме и при наследственной патологии у детей: Науч. обзор / Ю.И. Барашнев, A.M. Капустян, А.И. Клембовский и др. / Под ред.

126. Ю.Е. Вельтищева, A.A. Ананенко. -М.: ВННИМИ, 1985. 69 с.

127. Степанова Т.Ю., Мышенцев E.H. Особенности сосудистого звена системы гемостаза при геморрагических тромбоцитовазопатиях // Гематол. и трансфузиол. 1985. - Т. 30. -№ 1. - С. 19-22.

128. Струкова С.М., Струков А.И. Морфологические и молекулярные аспекты взаимодействия тромбоцитов с элементами сосудистой стенки // Архив патологии. 1989. - Т. 51. - № 6. - С. 3-12.

129. Стуров В.Г. Изменения в системе гемостаза и содержания эссенциальных биометаллов в плазме у детей при наследственной тромбоцитарной дисфункции: Дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск. -2002. - 298 с.

130. Суворова A.B. Наследственные тромбоцитопатии у детей и их связь с дисплазиями соединительной ткани. Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -Барнаул. 2000. - 38 с.

131. Суслин В.М., Такташев Р.Э., Миллер В.Э. Вегетативный статус детей с наследственными тромбоцитопатиями // Здоровье детей Алтайского края. Барнаул. - 1986. - С. 87-89.

132. Суханова Г.А., Момот А.П., Перегудова И.Г. Нарушения гемостаза при семейной форме синдрома Луи-Бара с явлениями кровоточивости // Гемат. и трансфуз. 1992. - №3. - С. 17-19.

133. Суханова Г.А. Выявление и коррекция нарушений гемостаза при мезенхимальных дисплазиях: Автореф. дисс. . канд.мед.наук. -Барнаул. 1993.-28с.

134. Суханова Г.А. и др. Нарушения гемостаза у больных с диспластическим сколиозом // Гемат. и трансфуз. 1994. - №5. - С.44-45.

135. Суханова Г.А. и др. Новые варианты сочетания гипопроконвертинемии с мезенхимальными дисплазиями // Гематол. и трансфузиол., 2004. № 1. - С. 29-30.

136. Суханова Г.А. Клиника, диагностика и коррекция геморрагических и тромботических синдромов при мезенхимальных дисплазиях: Автореф. дисс . д-ра мед. наук. Барнаул, 2004. - 248 с.

137. Тамарин И.В. Клиническое значение тромбопластиновой активности моноцитов и повреждения эритроцитов при различных видах внутрисосудистого свертывания крови: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М. 1999.-22 с.

138. Тарабрина В.М. Эктодермальная дисплазия у ребенка // Вестн. дерматол. и венерологии. 1983. - № 1. — С. 58-66.

139. Трубников П.Н. Геморрагический синдром при наследственных тромбоцитопатиях у детей: возможности контроля и неинвазивного прогнозирования: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Барнаул. - 1998. -26 с.

140. Трубников П.Н., Шахова Н.В., Колесникова О.И., Суворова A.B. Проблемы кровоточивости у детей с гематомезенхимальными дисплазиями // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Тезисы конф., М. 1998. - С. 359.

141. Уиллоуби М. Детская гематология / Пер. с англ. М., 1981.

142. Федоров H.A. Физиологические вариации функционально-биохимических показателей тромбоцитов // Вестник АМН СССР. -1991. -№ 10.-С. 3-4.

143. Федорова З.Д. и др. Применение фибриногена при акушерско-гинекологических кровотечениях // Акушерство и гинекология. 1985. -№1. с. 41-43

144. Федорова З.Д., Зубаиров Д.М. Редкий случай врожденной дисфибриногенемии // Гематол. и трансфузиол. 1985. - №1. - С. 22-27.

145. Фермилен Ж. Гемостаз. М.: Медицина, 1984.-365с.

146. Фибронектин. Особенности культивирования клеток. http://www.ksu.ru/nilkto/cell/rasdel2/r2pl.html

147. Физиология и патофизиология системы свертывания крови. http://www.medlink.ru/library/phisiology/index.html

148. Хокси Д.К. Витамины и микроэлементы при нарушениях гемостаза // Клиническая медицина. 1998. - № 8. - С. 15-18.

149. Цывкина Л.П. Клинико-диагностическое значение герпетоксинов в распознавании основных видов патологии системы гемостаза: Автореф. дисс.д-ра мед. наук. Барнаул. - 1997. - 37 с.

150. Цывкина Л.П., Котовщикова Е.Ф., Суханова Г.А., Батрак Т.А. О синдроме мезенхимальной дисплазии с дисфункцией тромбоцитов у больных с гемофилией // Консилиум. 2000. - №6 (16). - С.24-27.

151. Чупрова A.B. Система свертывания крови и ее нарушения у новорожденных (функционально-структурные особенности, методы диагностики и контролируемой терапии): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Москва. - 1994. - 35 с.

152. Чупрова A.B., Лоскутова С. А., Анмут С.Я., Стуров В.Г. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика и терапия: учеб. пособие. Ростон н/Д : Феникс, 2007. - 234 с.

153. Шабалов Н.П. Геморрагические диатезы и геморрагические заболевания // Детские болезни / Под ред. Н.П. Шабалова СПб.: Сотис. - 1993.-С. 442-459.

154. Шалаев C.B. и др. Прогностическое значение нарушений состояний тромбоцитов у больных с нестабильной стенокардией // Кардиология. — 1995.-№ 1.-С. 9-13.

155. Шахова Н.В. Нарушения конечного этапа свертывания при геморрагическом васкулите у детей: Автореф. дисс.канд. мед. наук. — Барнаул.-2000. -38 с.

156. Шитикова A.C. Лабораторное исследование тромбоцитов в клинической практике. Методические рекомендации. Л. - 1984. - 45 с.

157. Шитикова A.C. Классификация врожденных тромбоцитопатий // Наследственные и приобретенные тромбоцитопатии. Л. -1989. - С. 9-29.

158. Шитикова A.C. Изменение формы тромбоцитов как показатель их внутрисосудистой активации // Клинико-лабораторная диагностика пред-тромбоза и тромботических состояний. — СПб. 1991. - С. 38-52.

159. Шитикова A.C. Тромбоцитарный гемостаз. СПб: Изд-во СПб ГМУ. -2000.-227 с.

160. Шниткова Е.В. Состояние здоровья подростков, перенесших перинатальную патологию // Материалы Конгресса педиатров России. — М. -1999.-С. 115.

161. Щеплягина JI.A. Пренатальная и постнатальная профилактика и коррекция дефицита микроэлементов у детей // Русский медицинский журнал.-Т. 9. -№ 19.-2001.-С. 809-811.

162. Элементы патологической физиологии и биохимии; 2-е изд./ Под ред. И.Н. Ашмарина. — М.: Изд-во МГУ, 1997. — 238 с.

163. Юрлов В.М. Некоторые вопросы классификации и дифференциальной диагностики геморрагических тромбоцитопатий // Пробл. гематологии и переливания крови. 1978. - Т. 23. - № 6. - С. 7-13.

164. Юрлов В.М. Геморрагические тромбоцитопатии (клиника, диагностика, классификация и лечение): Автореф. дисс. . д-ра мед.наук. 1980. - 22 с.

165. Юрлов В.М. О диспластических геморрагических вазопатиях // Геморрагические вазопатии / Под ред. В.А. Германова. Куйбышев. -1979. - С. 93-97.

166. Acharya S.SCoughlin A., Dimichele D.M. Rare Bleeding Disorder Registry: deficiencies of factors II, V, VII, X, XIII, fibrinogen and dysfibrinogenemias // J. Thromb Haemost., 2004. Vol. 2, N 2. - P. 248-256.

167. Adami G., Manzoni P., Rohmer P. Evolutive aneurysms in type IV Ehlers-Danlos syndrome // Am.Radiol. (Paris). 1993. - Vol.36. - №2. - P. 129-133.

168. Adany R, Glukhova M, Kabakov AY, Muszbek L. Characterization of connective tissue cells containing factor XIII subunit A // J. Clin. Pathol. -1988.-N41.-P. 49-56.

169. Alving, B. M.; Henschen, A. H. Fibrinogen Giessen I: a congenital homozygously expressed dysfibrinogenemia with A-alpha arg-to-his substitution // Am. J. Hemat. 1987. - Vol. 25. - P. 479-482.

170. Al-Zahrani H., Al-Sharif F., Al-Jurf M., et al. Congenital factor XIII deficiency: clinical and laboratory features of 17 cases // Thromb Haemost (suppl). 2001. - ISTH. - Abstr: CD3207.

171. Andersen H., Greenberg D.L., Fujikawa K. et al, Protease-activated receptorl is theprimary meditor of thombin-stimulated platelet procoagulant activity // proc Natl. Acad. Sci USA, 1999. Vol. 96. - P. 1189-1193.

172. Anstey A, Mayne K, Winter M, et al. Platelet and coagulation studies in Ehlers-Danlos syndrome // Brith. J. Dermatol. 1991, Aug., N 125. - Vol. 2. -P. 155-163.

173. Anwar R., Gallivan L., Edmonds S.D., Markham A.F. Genotype/phenotype correlations for coagulation factor XIII: specific normal polymorphisms are associated with high or low factor XIII specific activity // Blood. 1999. -Vol. 93, N3.-P. 897-905.

174. Anwar R., Gallivan L., Trinh C., Hill F., Markham A. Identification of a new Leu354Pro mutation responsible for factor XIII deficiency // Europ. J. Haematol. 2001, Feb. - Vol. 66, N 2. - P. 133-136

175. Anwar R., Minford A., Gallivan L., Trinh C.H. et al. Delayed Umbilical Bleeding. A Presenting Feature for Factor XIII Deficiency // Clinical Features, Genetics, and Management Pediatrics. 2002 Feb. -Vol. 109, N 2. - E32-E32

176. Aoki N. Clot retraction increases clot resistance to fibrinolysis by condensing a2-plasmin inhibitor crosslinked to fibrin // Thromb. Haemost. -1993. N 70. — P.376.

177. Aoyama T., Francke U., Gasner C. et al. Fibrillin abnormalities and prognosis in Morfan syndrome and related disorders // Am. J. Med. Genet. -1995.-Vol. 58.-N2.-P. 169-176.

178. Arneson M.A., Hammerschmidt D.E., Furcht L.T., King R.A. A new form of Ehlers-Danlos syndrome: Fibronectin corrects defective platelet function.// JAMA. 1980. - Vol. 249. - P. 144-147.

179. Arocha-Pinango C. L. Rodriguez S., Nagy H., Perez Requejo J. L. Fibrinogen Lima: a new dysfibrinogenaemia with a high-molecular weight a-chain and effective polymerization // Blood Coagul. & Fibrinolysis. 1990.- N l.-P. 561-565.

180. Ashby M.A., Lazarchick J. Acquired dysfibrinogenemia secondary to mithramycin toxicity // Am. J. Med. Sci. 1986 Jul. - Vol. 292. -N l.-P. 5355.

181. Asselta R., Duga S., Tenchini M.L. The molecular basis of quantitative fibrinogen disorders II J. Thromb Haemost. 2006. - Vol. 4, N 10. - P. 21152129.

182. Asselta, R., Duga S., Spena S. et al. Congenital afibrinogenemia: mutations leading to premature termination codons in fibrinogen Aa-chain gene are not associated with the decay of the mutant mRNAs // Blood. 2001. - Vol. 98. -P. 3685-3692.

183. Baglia F.A., Walsh P.N. A binding site for thrombin in the apple 1 domain of factor XI // J. Biol. Chem. 1996. - Vol. 271, N 7. - P. 3652-3658.

184. Baglia F.A., Walsh P.N. Thrombin-mediated feedback activation of factor XI on the activated platelet surface is preferred over contact activation by factor Xlla or factor XIa // J. Biol. Chem. 2000. - Vol. 275, N 27. - P. 20514-20519.

185. Bajwa S.S., Markland F.S. Fibrinolytic enzymes in Western Diamondback rattlesnake venom // Toxicon. 1980. - Vol.18 - P. 285-290.

186. Bale M.D., Westrick L.G., Mosher D.F. Incorporation of thrombospondin into fibrin clots // J. Biol. Chem. 1985. - Vol.260. - P. 7502-7508.

187. Barbui T., Grassi A., Marchioli R. Thrombosis in cancer patients treated with hematological growth factors // Thromb. Haemost. 1995. - Vol.73.1. N 6. -P.1285.

188. Bardos H., Juhasz A., Repassy G., Adany R. Fibrin deposition in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx // Thromb Haemost. — 1998. -Vol.80,N5.-P. 767-772.

189. Bardos H., Molnar P., Csecsei G., Adany R. Fibrin deposition in primary and metastatic human brain tumours // Blood Coagul. & Fibrinolysis. 1996 . -Vol. 7, N5.-P. 536-548.

190. Barkan G., Gaspar A. Zur Frage der Reversibilität der Fibringerinnung II // Biochem Ztschr. 1923. - Vol. 139. -P. 291-301.

191. Barry E.L.R., Mosher F.D. Factor XIII crosslinking of fibronectin at cellular matrix assembly sites // J. Biol. Chem. 1988. - N 263. - P. 1046410469.

192. Becker I., Bartl. K., Wahlefeld A.W. A functional Photometric Assay for plasma fibrinogen // Throm. Res. 1984. - Vol. 35, N 5. - P. 475-484.

193. Beighton P., Paepe A., Steimann B. Et al. Ehlers-Danlos syndromes: revised nosology, Villefranche, 1997// Am. J. Med. Genet -1998. V.77. - P. 31-37.

194. Bennett J.S., Kolodzej M.A. Disorders of platelet function / Disease of the Month. 1992. - Vol. 38. - P. 577.

195. Bennett J.S., Platelet fibrinogen interaction // Ann. NY Acad. Sei. - 2001. -Vol. 936.-P. 340-354.

196. Benveniste J. Biological membranes: abberations in membrane structure and function. New York, 1988. - P. 73-85.

197. Bertolino G., Noris P., Spedini P. et al. Ristocetin-indused Platelet Agglutination Stimulates GP Ilb/IIIa-dependent Calcium Influx // Thrombos. Haemost. Apr. 1995. - Vol. 73. - N 4. - P. 689-692.

198. Bick R. Z. Disorders of Hemostasis and Thrombosis. Principles of Clinical Practice. Theme JDC. - New York, - 1985. - 371p.

199. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation: objective criteria for diagnosis and management // Med. Clin. North. Am. 1994. - Vol. 78. - P. 511-543 rMedlinel.

200. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation: objective criteria for clinical and laboratory diagnosis and assessment of therapeutic response // Clin. Appl. / Thrombosis Hemostas. 1995. -N. 1. - P. 3-23.

201. Bick R.L. Disseminated intravascular coagulation: pathophysiological mechanisms and manifestations // Semin. Thromb. Hemost. 1998. - PT-review, Academic. - N 1. - P. 3-18 rMedlinel.

202. Biggs R., Rizza C.R. (Eds.) Human blood Coagulation // Haemostasis and Thrombosis. Ed. 3. - Oxford, 1984. - P. 340.

203. Blanckaert D., Oueidat I., Chelala J., Loeuille G.A., Delepoulle F. Congenital deficiency of fibrin stabilizing factor factor XIII. // Pediatrie. -1993. Vol. 48, N 6. - P. 451-453.

204. Blomback B. et al. Fibrinogen Detroit a molecular defect in the N-terminal disulphide knot of human fibrinogen // Nature. - 1968. - Vol. 218. -P. 134-137. PubMed ID: 5645286

205. Blomback B. Fibrinogen structure, activation, polymerization and fibrin gel structure // Thromb Res. 1994. - Vol. 75. - N 3. - P. 327-328.

206. Blomback B. Fibrinogen and fibrin proteins with complex roles in hemostasis and thrombosis // Thromb Res. - 1996. - Vol. 83. -N 1. - P. 1-75.

207. Blomback B., Blomback, M. Molecular defects and variants of fibrinogen // Nouv. Rev. Franc. Hemat. 1970. - N 10. -P. 671-678. Pub Med ID: 4250289

208. Blomback B., Hessel B., Fields R., Procyk, R. Fibrinogen Aarhus: an abnormal fibrinogen with Act (19 arg—>gly) substitution.In: Mosesson M. W.

209. Et al. Fibrinogen 3: Biochemistry, Biological Functions, Gene Regulation and Expression. Amsterdam: Elsevier (pub.), 1988. P. 263-266.

210. Blomback B., Procyk R., Adamson L., Hessel B. FXIII induced gelation of human fibrinogen—An alternative thiol enhanced, thrombin independent pathway // Thromb Res. 2004. - N 47. - P. 613-628.

211. Bloom A.L. Von Willebrand factor: Clinical features of inherited and acquired disorders // Mayo Clinic. Proc. 1991. - Vol. 66. - P. 743.

212. Bockenstedt P., McDonagh J., Handin R.I. Binding and covalent crosslinking of purified von Willebrand factor to native monomeric collagen // J. Clin. Invest. 1986. -N 78. - P. 551-556.

213. Boffa M.C., Josso F., Boffa G.A. The action of vipera aspis venom of blood clotting factors and platelets // Tromb. Diates. Haemorrh. 1972. -Vol.27.-N l.-P. 8-18.

214. Bolliger-Stucki B., Lord S. T., Furlan M. Fibrinogen Milano XII: a dysfunctional variant containing 2 amino acid substitutions, Aa R16C andy G165R// Blood. - 2001. - Vol. 98. - P. 351-357. PubMed ID: 11435303

215. Branson H. E., Schmer G., Dillard D.H. Fibrinogen Seattle: a qualitatively abnormal fibrinogen in a patient with tetralogy of Fallot // Am. J. Clin. Path. -1977. N 67. - P. 236-240. PubMed ID: 842496

216. Brass E.P., Forman W.B., Edwards R.V., Lindan O. Fibrin formation: the role of the fibrinogen-fibrin monomer complex // Thromb. Haemost. 1996. -Vol. 1.-N36.-P. 37-48.

217. Brown J.H., Volkmann N., Jun G., et al. The crystal structure of modified bovine fibrinogen // Proc. Natl. Acad Sci. USA. 2000. - Vol. 97. - №1. - P. 85-90.

218. Byers P.H. Ehlers-Danlos syndrome: recent advances and current understanding of the clinical and genetic heterogeneity // J. Invest. Dermatol. — 1994. 103.- 5 Suppl. - P. 47-52.

219. Caen J.P., Rosa J.P. Platelet Vessel Wall Interaction: from the Bedside to Molecule // Thrombos. Haemostas. - Jul. 1995. - Vol. 74. - N 1. - P. 18-24.

220. Carper J. Food Your Miracle Medicine. - New York. - 1993. - P. 70-83.

221. Carr J.M., McKinney M., McDonagh J. Diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Role of D-dimer I I Am J Clin Pathol. 1989. -Vol. 91, N. 3. - P. 280-7 fMedlinel.

222. Carrell N., Gabriel D.A., Blatt P.M., Carr, M. E. et al. Hereditary dysfibrinogenemia in a patient with thrombotic disease // Blood. 1983. - Vol. 62.-P. 432-447.

223. Cattaneo M. Inherited platelet-based bleeding disorders // J. Thromb. Haemost. 2003. - N 1. - P. 1628-36.

224. Chargaff E. The coagulation of blood // Adv. Enzymol. 1985. - Vol. 15. -P. 31-65.

225. Chou T.W., Mclntire L.W., Petersen D.M. Impotence of plasma fibronectin in determining PFP and PRP clot mechanical properties // Thromb Res. -1983.-N29.-P. 243-248.

226. Clark R.A.F. Fibrin and wound healing // Ann. N.Y. Acad. Sei. 2001. -Vol. 936.-P. 355-367.

227. Collen D. On the regulation and control of fibrinolysis // Thromb.&Haemost. 1980. - Vol. 43. - P. 77-89.

228. Coller B.S. Platelets and their Disosers. Disorders of Haemostasis / Eds. O.D. Ratnoff, Ch.D. Forbes. Orlando, 1984. - P. 73-176.

229. Colman R.W., Hirsh J., Marder V.J., eds. Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice, 4lh edn. Philadelphia &Lippincott, Williams & Wilkins, 2001. - 249 p.

230. Colman R.W., Rao A.K., Rubin R.N. Platelets Bleeding Disorder in a 30-Year-Old Female. Mechanisms of Congenital Functions Defects // American Journal of Hematology. 1993. - N 44. - P. 139-144.

231. Conlon G.L., Weinger R.S., Cimo P.L. et al. Teleangiectasia and von Willebrand s disease in two families //Ana Inter. Med.-1998.-Vol 89.-P. 921-924.

232. Copola A., Davi G., De Stefano et al. Homocysteine, coagulation, platelet function, and thrombosis // Semin. Thromb. Hemost. 2000. - V.26. - №3. -P. 243 - 254.

233. Cox A.D., Devine D.V. Factor XHIa binding to activated platelets is mediated through activation of glycoprotein Ilb-IIIa // Blood. 1994.1. Vol. 83. -P.1006 1016.

234. Credo R.B., Curtis C.G., Lorand L. Ca2+-related regulatory function of fibrinogen // Proc Natl Acad Sci USA. 1998. - Vol. 75. - P. 675 - 682.

235. Cunningham M.T., Brandt J.T., Laposata M., Olson J.D. Laboratory diagnosis of dysfibrinogenemia // Arch. Pathol. Lab. Med. 2002. - Vol. 126. - P. 499 -505 rMedlinel.

236. Dai Y., Li J. Evidence for thrombin-induced human platelet secretion regulated by the cytosceleton // Shin Yen Wu Hsueh Pao. 1995. - Vol. 28, N. 3. -P. 236-240.

237. Davidson C.J., Tuddenham E.G., McVey J.H. 450 million years of hemostasis // J. Thromb. Haemost. 2003. - N 1. - P. 1487 - 1494.

238. Dayhoff M. O. Atlas of Protein Sequence and Structure. Fibrinogen and fibrinopeptides. Washington: National Biomedical Research Foundation (pub.): 1972. N 5. - P. D87 - D97.

239. De Mattia D., Penza R., Giordano P., et al. Von Willebrand factor and factor XIII in children with Henoch-Schonlein purpura // Pediatr Nephrol. — 1995. Vol. 9, N 5. - P. 603 - 605.

240. Deering S. H., Landy H. J., Tchabo, N. et al. Hypodysfibrinogenemia During: Pregnancy, Labor and Delivery // Obstet. Gynecol. 2003.1. Vol. 101.-P. 1092- 1094.

241. Denisa D. Wagner Cell Biology of von Willebrand factor // Annu. Rev. Cell Biol. 1990. - Vol. 6. - P. 217 -246.

242. Di Paola J., Nugent D., Young G. Current therapy for rare factor deficiencies // Haemophilia. 2001. -N 7. - Suppl. 1. - P. 16 - 22.

243. Di Paola J., Nugent D., Young G. Current therapy for rare factor deficiencies // Haemophilia. 2001. - Vol. 7, Suppl 1. - P. 16 - 22 f Medline.

244. Disorders of hemostasis // Eds O.D. Ratnoff, Ch.D. Forbes. Orlando & New Jork & London: Grune a Stratton. - 1984. — 577p.

245. Doolittle R. F., Takagi T., Cottrell B.A. Platelet and plasma fibrinogens are identical gene products // Science. 1974. - Vol. 185. - P. 368 - 370.

246. Doolittle R. F., Chen R., Glasgow C. et al. The molecular constancy of fibrinopeptides A and B from 125 individual humans // Humangenetik. — 1970.-Vol. 10. P. 15-29.

247. Doolittle R.F. Structural aspects of the fibrinogen to fibrin conversion // Adv. Protein. Chem. 1983. - N 27. - P. 1 - 109.

248. Doolittle R.F. X-ray crystallographic studies on fibrinogen and fibrin // Journal Thromb.& Haemost. -2003. -N 1. P. 1559 - 1565.

249. Drew A.F., Liu H., Davidson J.M. et al. Wound-healing defects in mice lacking fibrinogen//Blood. -2001. Vol. 97. - P. 3691 - 3698.

250. Ebert R.F. Index of Variant Human Fibrinogen. Boca Raton: CRC Press, 1994.

251. Ebert R.F., Schreiber W.E., Bell W.R. Fibrinogen Seattle II: congenital dysfibrinogenemia with an Arg- (Aa-16)-to-his substitution // Thromb. Res. -1986.-Vol. 43.-P. 7- 13.

252. Esmon C.T. Regulation of blood coagulation // Biochim. Biophys. Acta. -2000. Vol. 1447, N 1-2. - P. 349 - 360.

253. Estes J.W. Platelet abnormalities in heritable disorders of connective tissue // Ann. N.Y. Acad. Sei. 1972. - V.27. - N 201. - P. 445-450.

254. Eudo J., Shigeo M., Niitsu M. et al. Reduced platelet aggregation induced by epinephrine and idiopathic thrombocytopenic purpura in hereditary haemorragic teleangioectasia // Thromb.&Haemost. 1984. - Vol.52, N 3. -P. 369.

255. Fabre J.E., Nguyen My.T., Latour A., et al. Decreased platelet aggregation, increased bleeding time and resistance to thromboembolism in P2Y1-deficient mice // Nature Medicine. 1999. - Vol. 5. - N10. - p. 1199-1202.

256. Falanga A., Machetti M., Evangelista V., et al. Polymorphonuclear leukocyte activation and hemostasis in patients with essential throbocythemia and polycythemia vera // Blood. 2000. - Vol. 96. - N 13. - P. 4261-4266.

257. Federici A.B., Mannucci P.M. Diagnosis and management of von Willebrand disease. // Haemophilia. 1999. - V. 5. -N 2. - P. 28-37.

258. Ferlan M., Perret B.A., Beck E.A. Reactivity of small molecular forms of human factor VIII /von Willebrand Factor with Botrocetin and anti-factor VHI-coated latex particles // Thromb Haemost. 1985. - N 54. - P. 463 - 465.

259. FIBRINOGEN & FIBRINOLYSIS URL: http://www.fibrinogen.org.

260. Fitzgerald L.A., Phillips D.R. // Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice / Ebs R.W. Colman et al. Philadelphia, 1997. -P. 572-593.

261. Fleishmajer R., Olsen B., Kuha K. Eds. Structure, molecular biology, and pathology of collagen // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2000. - Vol. 580. -N 1.1. P. 592. . ,

262. Fowler W.E., Erickson H.P., Hantgan R.R., McDonagh J., Hermans J. Cross-linked fibrinogen dimer demonstrate a feature of the molecular packing in fibrin fibers // Science. 1981. -N 211. -P. 287-289.

263. Francis C.W., Marder V.J. Increased resistance to plasmic degradation of fibrin with highly crosslinked a-polymer chains formed at high factor XIII concentrations //Blood. 1988. - Vol. 71. - P. 1361-1365.

264. Francis C.W., Marder V.J. Rapid formation of large molecular weight apolymers in cross-linked fibrin induced by high factor XIII concentrations. Role of platelet factor XIII // J. Clin. Invest. 1997. - Vol. 80. - P. 14591465.

265. Francis R.T., McDonagh J., Mann K.G. Factor V is a substrate for the transamidase factor XHIa // J. Biol. Chem. 1996. - N 261. - P. 9787-9792.

266. Funk C., Straub P.W. Hereditary abnormality of fibrin monomer aggregation ('fibrinogen Zurich II1) // Europ. J. Clin. Invest. 1970. - N 1.1. P. 131.

267. Furie B., Furie B.C. The molecular basis of blood coagulation // Cell. -1988.-Vol. 53.-P. 505-518.

268. Gailani D., Ho D.D., Sun M.F. et al. Model for a factor IX activation complex on blood platelets: dimeric conformation of factor XIa is essential // Blood.-2001.-Vol. 97, N 10.-P. 3117-3122.

269. Galanakis D.K. Inherited dysfibrinogenemia: emerging abnormal structure associations with. pathologic and nonpathologic dysfunctions // Semin. Thromb. Hemost. 1993. - Vol. 19. - P. 386-395.

270. Gamba G., Gaffi V., Longoni P. et al. Type IV Ehlers-Danlos syndrome and factor IX deficiency: a case report // Haematologica -1986. Vol. 71, N 2. -P. 139-141.

271. Gear A.R. Preaggregation reaction's of Platelets // Blood. 1981. - Vol. 58, N3.-P. 477-489.

272. Gibson B.E.S. Current strategies for the management of congenital coagulopathies. Current problems of Transfusion Medicine in clinical practice // Proc. of residential course / Eds. U. Rossi, A. A.M. Todd. St.-Petersburg. -1993.-P. 129-135.

273. Gladner J.A., Nossel R. Effects of crosslinking on the rigidity and proteolytic susceptibility of human fibrin clots // Thromb Res. 2003. - N 30. -P. 273-288.

274. Goodwin C.A. Expression of procoagulant activity of the surface of human platelets exposed to heavy-metall compounds // Biochem. J. 1995.

275. Vol. 309. N 132. — P.15-21.

276. Graff H., Kuhn W., Bleylr U. Coagulation Disorders in Obstetrics: Pathobiochemistry, Pathophysiology, Diagnosis, Treatment. Stuttgart, New York, 1980, 104 p.

277. Gralnick H.R., Givelber H., Abrams E. Dysfibrinogenemia associated with hepatoma. Increased carbohydrate content of the fibrinogen molecule // New Engl. Journ. Of Medicin. 2004. - N 5. - Vol. 299. - P. 221-226.

278. Greenberg C.S., Shuman M.A. The zymogen form of blood coagulation factor XIII binds specifically to fibrinogen // J. Biol. Chem. 2002. -N 257. -P. 6096-6101.

279. Hada M., Kaminski M., Bockenstedt P., McDonagh J. Covalent crosslinking of von Willebrand factor to fibrin // Blood. 1986. - Vol. 68. -P. 95-101.

280. Haemostasis and thrombosis: Basic principles and clinical practice. -2d ed. / Eds R. W. Colman. J. Hirch. New Jork e.a.1987. - 1530 p.

281. Hampton J.W., Garrison M.S. Fibrinogen and fibrin-stabilizing factor // Med. Clin. North. Am. 1972. - Vol. 56. - P. 133-143, PubMed ID: 4550187

282. Hamsten A., Iselius L., de Faire U., Blomback, M. Genetic and cultural inheritance of plasma fibrinogen concentration // Lancet II. -1987. P. 988-990.

283. Hanss M. M. et al. Two novel fibrinogen variants found in patients with pulmonary embolism and their families // Journ. of Thrmb. & Haemostasis. -2003.-Vol.1.-P. 1251-1257.

284. Hanss M. M., Biot F. A Database for Human Fibrinogen Variants // Ann. NY Acad. Sci. 2001. - Vol. 936. - P. 89-90.

285. URL: http://www.geht.org/databaseang/fibrinogen

286. Hantgan R., Hermans S. Fibrin Formation as a Biological assembly process //Biophys. J. 1990. - Vol. 32. -N 1. - P. 438-440.

287. Harmening D.M. Clinical Hematology and Fundamentals of Hemostasis / 4th ed. Philadelphia: F. D. Davis Company, 2002, p. 471-494

288. Harsfalvi J., Fesus L., Tarcsa E., Laczko J., Loewy A.G. The presence of a covalent crosslined matrix in human platelets // Biochim Biophys Acta. — 1991. -N.1073. -P. 268-274.

289. Hassan H.J., Querriero R., Chelucci C. Mutiply polymorphic sities in factor X locus // Blood. 1988. - Vol. 71, № 5. - P. 1353-1356.

290. Hathaway W.E. Haemorrhagic disorders in neonates // Thromb. Res. -1986, Suppl. 6, Abstr. 20. P. 11.

291. Haverkate F., Samama M. Familial dysfibrinogenemia and thrombophilia. Report on a study of the SSC Subcommittee on Fibrinogen // Thromb. &Haemost. 1995 Jan.-Vol. 73.-N l.-P. 151-161.

292. Hayes T. Dysfibrinogenemia and thrombosis // Arch Pathol Lab Med. 2002.-Vol. 126, N 11. P. 1387-1390.

293. Heermskerk J.W.M., Sage S.O. Calcium signaling in platelets and other cells //Platelets. 1994. - Vol. 5. -P.295-316.

294. Hemker H.G., van Rijn I.L.M., Rosing B. Platelet membrane involvement in blood coagulation // Blood Cell. 1993. - V.9. - N.2. - P.303-317.

295. Henry J.B. (Ed): Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 18 th ed. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1991, 354p.

296. Henschen-Edman A.H. Fibrinogen non-inherited heterogeneity and its relationship to function in heathlth and disease // Ann N.Y. Acad. Sci. 2001. -Vol. 936.-P. 580-583.

297. Henschen-Edman A.H. On the structure of functional sites in fibrinogen // Tromb. Res. 1983. - Suppl. 5. - P. 27-39.

298. Henschen-Edman A.H., Lottspeich F., Kehl M., Southan C. Covalent structure of fibrinogen // Ann. NY Acad. Sci. 1983. - Vol. 408. - P. 28-43.

299. Herrick S., Blanc-Brude O., Gray A., Laurent G. Molecules in focus: Fibrinogen // Int. J. Biochem. And Cell Biology (IJBCB). 1999. - Vol. 31. -P. 741-746.

300. Hoffman C., Shan A., Doduens M., Hultin M.B. Factor VII activity state in coronary artery disease // J. Lab. Clin. Med. 1988. - Vol.111. - P. 475-481.

301. Hoffman M., Monroe D.M. A cell-based model of hemostasis // Thromb. & Haemostasis. — 2001. Vol. 38. - N 4. - Suppl 12.-P. 6-9.

302. Hoffman M., Monroe D.M., Roberts H.R. et al. Cellular interaction in hemostasis // Hemostasis. 1996. - Vol. 64. - 12-16.

303. Hoffineister H.M. Overview of the relevant aspects of the blood coagulation system—focus and cardiovascular hemostasis // Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr., 2001.-Vol. 118.-P. 572-575.

304. Horman H., Richter H., Jelinic V. The von Willebrand factor as cofactors at platellet aggregation and polymerization sites in uses of afibrinogenemias patients // Thromb. Res. - 1998. - Vol. 51. -N 5. - P. 283-293.

305. Hudryk B.I., Collen D., Woods K.P. Evidence for localization of polymerization sites in fibrinogen // J. Biol. Chem. 1984. - Vol. 2. -N 44. -P. 10.

306. Human Blood Coagulation. Haemostasis and Thrombosis / Eds.R. Biggs. -Oxford London: Blackwell Sci.Publ. - 1976. - 770p.

307. Ingram G.I.C., Brozovic M., Slater N.G.P. Bleeding Disorders. Investigation and Management. 3d ed. - Oxford & Lond. - Blackwell Publ. -1982.-413 p.

308. International committetee of medical journal editors. Uniforms requirements of manuscripts submitted to biomedical journals // Ann. Internal. Med. 1997. - V. 126. - P. 36-47.

309. Jackson D.P., Beck E.A., Charache P. Congenital disorders of fibrinogen // Fed. Proc. 1965. - Vol. 24. - P. 816-821.

310. Jandrot-Perrus M., Aurousseau M.-H., Rabiet M.-J., Josso F. Fibrinogen Bondy: a new case of dysfibrinogenemia. Isolation of the abnormal fibrinogen molecules // Thromb. Res. 1982. Vol. 27. - P. 659-670.

311. Janus T.J., Lewis S.D., Lorand L., Shafer J.A. A promotion of thrombin-catalyzed activation of factor XIII by fibrinogen // Biochemistry 2003.1. Vol. 22.-P. 6269-6272.

312. Joist J.H., Niewiarowski S. Retention of platelet fibrin stabilizing factor during the platelet release reaction and clot retraction // Thromb. & Haemost-1993.-N29.-P. 679-683.

313. Kamigure A.S. Inhibition of platelet function by snake venom // Toxicon. -1995.-Vol. 33. -N 5. -P. 588.

314. Kamykowski G.W., Mosher D.F., Lorand L., Ferry J.D. Modification of shear modulus and creep compliance of fibrin clots by fibronectin // Biophys. Chem. 1981. - Vol. 13. - P. 25-28.

315. Kekwick R. A., Mackay M.E., Nance M,Y. et al. The purification of human fibrinogen // Biochem. 1995. - Vol. 60. - N 4. - P. 671-683.

316. Kimura S., Aoki N. Cross-linking site in fibrinogen for a2-plasminin ihibitor // J. Biol. Chem. 1986.-N261.-P. 15591-15595.

317. Kivirikko K. Collagens and thei Abnormalities in Wide Spectrum of Diseases // Ann. of Med. 2003. - V.25. - P.l 13-126.

318. Kluft C., Meijer P. Blood collection and handling procedures for assessment of plasminogen activators and inhibitors (Leiden Fibrinolysis Workshop) //Fibrinolysis. -1996. -Vol. 10. Suppl 2.-P. 171-179.

319. Koenig W. Fibrin(ogen) in cardiovascular disease: an update //.Thromb. Haemost. 2003. - N.89. - P. 601-609.

320. Kohn P.H., Cruz A.C., Kitchens C.S. Autosomal dominant hypofibrinogenemia associated with a balanced 7p/12q translocation in three generations of a family // Clin. Res. 1983. - Vol. 31.- Abstr. 316A only.

321. Koopman J., Haverkate F., Grimbergen J., Egbring R. et al. Fibrinogen Marburg: a homozygous case of dysfibrinogenemia, lacking amino acids Aa 461-610 (Lys461 AAA-to-stop TAA) // Blood.- 1992.-Vol. 80.-P. 1972-1979. PubMed ID: 1391954

322. Kornalik F. The ethiology of hémorragie diathesis due snake venom enzymes // XIII Meeting of the international society of hematology. Istambul.-Turkye.-1995.-Abst.151.

323. Kornalik F. The influence of snake venom enzymes on Blood coagulation // Pharmac. Ther. 1985. Vol. 29. - P. 353-405.

324. Kudruk B.J., Collen D., Woods K.R., Blomback B. Evidence for localization of polymerization sites in fibrinogen // J. Biol. Chem. 1994. -Vol. 10. - N 249. - P. 3322-3325.

325. Kun-hwa H. Thrombin interaction with fibrin polymerization sites // Thromb. Res. 1997.-Vol. 4.-N. 86.-P. 301-315.

326. Laki K., Lorand L. On the solubility of fibrin clots // Science. 1948. -Vol. 108.-P.280.

327. Laposata M. et al. The Clinical Hemostasis Handbook. Year Book Medical Publishers, Inc., 1989, p.67-68

328. Liu Z. et al. A unique transcription factor for the Aa-fibrinogen gene is related to the mitochondrial single-stranded DNA binding protein P 16 // Biochemistry. 1997. - Vol. 48. - N 36. - P. 14799-14806.

329. Litvinov R. I., Gorkun O. V., Galanakis D.K., Yakovlev.S., et al. Polymerization of fibrin: direct observation and quantification of individual B:b knob-hole interactions // Blood, 2007. Vol. 109, No. 1, pp. 130-138.

330. Lord S.T. Expression of a cloned human fibrinogen cDNA in E. Coli: synthesis of Aa polypeptide // DNA. 1995. - Vol. 1. - N. 4. - P. 33-38.

331. Lowe G.D., Rumley A., Mackie I.J. Plasma fibrinogen // Ann Clin Biochem. 2004. Vol.41, Pt 6. - P.430-440.

332. Madzaro J., Brown J.H., Latvinovich S. Et al. Crystal structure of bovine fibrinogen (E5 fragment) at 1.4 À resolution // Proc.Nat. Acad. Sci. USA. -2001.-Vol. 98, N21.-P. 11967-11972.

333. Mammen E. Fibrinogen abnormalities // Semin. Thromb. Hemost. 1983. -Vol.9, N1.-P. 1-9.

334. Mann K.G. Biochemistry and physiology of blood coagulation // Thromb&Haemost. 1999. - Vol. 82. - P. 165-174.

335. Mannucci P.M. Desopressin: a nontransfiisional from of treatment for congenital and acquired bleeding disorders // Blood. 1988. - Vol.72, N. 55. -P. 1449

336. Marcus A.J. Platelet aggregation. Hemostasis and thrombosis: basis principles and clinical Practice. Zippincott Co, Philadelphia, 1982. 1982. — P. 380-389.

337. Marder V.J. et al. Consumptive thrombohemorrhagic disorders. Hemostasis and Thrombosis, Basic Principles and Clinical Practice, Third edition, 1994, P. 1023-1063.

338. Marder V.J., Budzynski A.Z. Fibrinogen and its derivatives, hereditary and acquired abnormalities // Schweiz. Med. Wschr. 1974. - Vol. 104.1. P. 1338-1342.

339. Mariani G., Chirardini AA., Schinaina N. Epidemiology of mild and moderate hemophilia A and von Willebrand" s disease / In: Mariani G., Mannucci P.M., Cattaneo M. (Eds). Desmopressin in bleeding disorders. New York: Plenum Press, 1993, P. 233-238.

340. Marino M.W., Fuller G.M., Elder F.F.B. Chromosomal localization of human and rat Aa, Bß, and y-fibrinogen genes by in situ hybridization // Cytogenet. Cell Genet. 1986. - Vol. 42. - P. 36-41.

341. Martin D., Boys C., Ruf W. Tissue factor: Molecular recognition and cofacor function // FASEB J. 1995. - Vol. 9. - P. 852 - 859.

342. Martinez J. Congenital dysfibrinogenemia // Curr Opin Hematol. 1997. — Vol. 4, N 5. - P. 357-365fMedlinel.

343. Martinez J., Holburn R.R., Shapiro S., Erslev A.J. A hereditary hypodysfibrinogenemia characterized by fibrinogen hypercatabolism // J. Clin. Invest. 1974. - Vol. 53. - P. 600-611.

344. Matsuda M. Structure and function of fibrinogen inferred from hereditary dysfibrinogens // Intl. J. Haematol. 2000. - Vol.72, № 4. - P. 436-447.

345. Matsuda M., Sugo T. Hereditary disoders of fibrinogen // Ann. N.Y. Acad. Sci. 2001. - Vol. 936, N 1. - P. 65 - 88.

346. Matsuda M., Sugo T., Yoshida N, et al. Structure and functions of fibrinogen: insights from dysfibrinogens // Thromb.& Haemost. 1999. -Vol. 82. - P. 283-290.

347. Matsuhashi H., Kinoushi T. Fibrin and fibrinogen degradation products // Nippon-Rinsho. 1999. - Vol. 57. - P. 566-568.

348. Mayne R., Burgeson R.E., eds Structure and function of collagen types // Orlando. Academic Press. - 1987.

349. Mc Ever R.P. The dysfunctions of platelet membrane glucoproteins// Thromb. Haemost. 1991. - Vol.66. - P.80-87.

350. Mc Kusick V.A. Heritable disorders of connective tissue. / St. Lonis. -1972. -215 p.

351. Mosesson M.W. Dysfibrinogenemia and thrombosis // Sem. Thromb.- Hemost. 1999. - Vol.25. - P. 311-319.

352. Mosesson M.W. Fibrinogen and fibrin polymerization: Appraisal of the binding events that accompany fibrin generation and fibrin clot assembly // Blood Coagul.and Fibrinolisis. 1997. Vol.8 - P. 257-267.

353. Mosesson M.W. The assembly and structure of the fibrin clot // Nouv. Rev. Fr. Hematol. 1992. - N 34. - P. 11-16.

354. Mosesson M.W., Siebenlist K.R., Meh D.A. The structure and biological features of fibrinogen and fibrin //Ann. NY Acad Sci., 2001.-N963.-P. 11-30.

355. Mosher D.F., Johnson R.B. Specificity of fibronectin-fibrin cross-linking // Ann NY Acad Sci. 1993. -N 408. -P. 583-594.

356. Mousli S., Wakid N.W. Ammonia production during clot retraction and its use in assay of fibrinoligase // Clin. Chem. 1997. - Vol.23, N 9. - P. 1739-1743.

357. Muszbek L., Laki K. Interaction of thrombin with proteins other than fibrinogen (thrombin susceptible bonds). Activation of factor XIII. / In: Machovich R, editor. The Thrombin. Boca Raton: CRC Press; 1984. p. 83-102.

358. Neerman-Arbez M. The molecular basis of inherited afibrinogenaemia // Thromb. Haemost. 2001. - Vol. 86. - P. 154-163.

359. Neerman-Arbez M., de Moerloose P., Bridel C., Honsberger A. et al. Mutations in the fibrinogen Aa-gene account for the majority of cases of congenital afibrinogenemia // Blood. 2000. - Vol. 96. - P. 149-152.

360. Nurden A.T. GPIb and Bernard-Soulier platelets // Blood. 1988. -Vol. 74, N1088. - P. 2225-2226.

361. Nuss R., Manco-Johnson M. Hemostasis in Ehlers-Danlos syndrome. Patient report and literature rewiew // Clin. Pediatr. (Phila). 1995. - Vol. 34. -N10. -P.552-555.

362. Okada M., Blomback B., Chang M.D., Horowitz B. Fibronectin and fibrin gel structure // J Biol Chem. 2005. - Vol. 260, N 49. - P. 1811-1820.

363. Olaisen B., Teisberg P., Gedde-Dahl T. Jr. Fibrinogen gamma chain locus is on chromosome 4 in man // Hum. Genet. 1982. - Vol. 61. - P. 24-26.

364. Packham M.A. Role of platelets in thrombosis and hemostasis // Can. J. Physiol. Pharmacol. Vol. 72. - 2004. - P. 278-284.

365. Parameswaran R., Dickinson J.P., de Lord S., et al. Spontaneous intracranial bleeding in two patients with congenital afibrinogenemia and the role of replacement therapy // Haemophilia. 2000. - Vol. 6, N 6. - P. 705-708 Medline!.

366. Pickering N .J., Brody J.I., Barrett M.J. Von Willebrand syndromes and mitral valve prolapse: Linked mesenchimasl dysplasias //New Engl. J. Med. 1981. -Vol. 305.-P. 131-134.

367. Pingali A, McGuinness B, Keshishian H, Jing FW, Varady L, Regnier F. Peptides as affinity surfaces for protein purification // J Mol Recognit. 1996. -Vol.9, N5-6.-P. 426-432.

368. Platelet Membrane Glycoproteins / Eds J.N. George et al. New York, London, 1985.

369. Platelet: role and function at haemostatic process / Encyclopedia Britannica, Inc., New York, 1994.

370. Poller L. Blood Coagulation. Edinburgh, 1991. -P.2.

371. Prockop D.J. Mutation that after the primary structure of type I collagen. The perils of systems for generating larde structures by the principle of nucleated growth. // J. Biol. Chem.-1990. V. 265. - P. 15349-15352.

372. Qick A.J. Teleangioectasia: its relationship to the Minnot-Von Willebrand syndrome //Amer. Med. Sci. 1967. - Vol. 254. - P. 585-601.

373. Rao A.K. Congenital disorders of platelet function // Hematol. Oncol. Clin. North. Amer. 1990. - Vol. 4. - P. 65-86.

374. Rao A.K., Kowalska M.A., Disa J. Impaired cytoplasmic ionized calcium in inherited platelet secretion defects // Blood. 1989. - Vol. 74, N 22.1. P. 664-672.

375. Remijn J.A., Wijkvfan R., Nieuwenhuis H.K. et al. // Molecular basis of congenital afibrinogenemias in a Dutch family // Blood Coagulation & Fibrinolisis. 2003, April. - Vol. 14, N 3. - P. 299-232.

376. Riches P.L., Gow I.F. The effect of lithium on bovine blood platelet function // Biochem-Soc-Trans. 1998. - N 26 (4). - P. 391.

377. Robbins K.C. A study on the conversion of fibrinogen to fibrin // Am. J. Physiol. 1994. -N 142. - P. 581-588.

378. Roberts H.R., Monroe D.M., Oliver J.Y. et al. Newer concepts of blood coagulation // Haemophilia. 1998. - Vol. 4. - P. 331-334.

379. Roberts H.R., Stinchcombe T.E., Gabriel D.A. The dysfibrinogenaemias // Br. J. Haematol. 2001. - Vol. 114. - P. 249-57.

380. Rodak BF. Hematology, Clinical Principles and Applications / 2nd ed. Philadelphia: W.B Saunders Company, 2002, p. 609-753.

381. Rodgers G: Acquired coagulation disorders. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders 1995; 2nd Ed: 697-713.

382. Rosborough T.K., Swaim W.R., Barrett M.J. Acquired von Willebrand's disease, platelets release defect and angiodysplasia // Am. J. Med. - 1978. — Vol. 65.-P. 96-100.

383. Ruggeri Z.M. New Insights Into the Mechanisms of Platelet Adhesion and Aggregation // Semin. Hematol. 1994. - Vol. 31, N 3. - P. 229-239.

384. Ruggeri Z.M. Von Willebrand factor, platelets and endothelial cell interaction //J. Thromb. Haemost. 2003. - N l.-P. 1335-1342.

385. Rupp C., Beck E.A. Congenital dysfibrinogenemia / In: Beck E.A., Furlan M. Variants of Human Fibrinogen, Berne: Hans Huber (pub.), 1984, P. 65-130.

386. Samama M.M., Soria J., Soria C., Bousser J. Dysfibrinogenemie congenitale et familiale sans tendance hemorragique // Nouv. Rev. Franc. Hemat. 1969. -Vol. 9.-P. 817-832.

387. Sayed A.K., Edwards J.A., Bannerman R.M. Copper metabolism of cultured fibroblasts from the bridled mouse // Proc. Soc. Exp. Biol. — 1981. — Vol.166. —N 1. —P. 153—156.

388. Scharer. I. The von Willebrand^s Syndrome // Blood. 1983. - Vol. 47, N. 3. -P. 123-130.

389. Scheraga H.A. Interaction of thrombin and fibrinogen and the polymerization of fibrin monomer // Molecular biology of fibrinogen a fibrin. New-York, 1983.-P. 330-343.

390. Sensi A., Abbasciano V., Balboni A. et al. Heriditari Laemorr hagic teleangiectasy and HLA. // Tissue Antigens. 1986. - V. 28. - №5. - P. 275-277.

391. Shafer J.A. Higgins D.L. Human fibrinogen / CRC Crit Rev Clin Lab Sei. -1988.-Vol. 26.-P. 1-41.

392. Shaikh S., Braun M., Eliason J. Spontaneous retrobulbar hemorrhage in type IV Ehlers-Danlos syndrome. // Am. J. Ophthalmol. 2002. - V.133, N 3.1. P. 422-424.

393. Shapiro Amy D. Platelet function disoders // Threatm. of Hemophilia Monograph Series,N 19, WFH, 1999, lip.

394. Shen L.L., Hermans J., McDonagh J., McDonagh R.P., Carr M. Effects of calcium ions and covalent crosslinking on formation and elasticity of fibrin gels // Thromb. Res. 1995. - Vol. 6. - P. 255-265.

395. Siebenlist K.R., Mosesson M.W. Factors affecting y-chain multimer,formation in crosslinked fibrin // Biochemistry. 1992. - N 31. - P. 936-941.

396. Siess W. Molecular mechanisms of platelet activation // Physiol Rev. -Vol. 69.-1989.-P. 58-178.

397. Silvestrein M.N. Polycythemia Vera and the Myeloproliferative Disorders. / Eds. I.R. Wasserman, P. Berk, N. 1. Berlin Philadelphia, 1995. - P. 329-336.

398. Soderquist Th., Blomback B. Fibrinogen structure and evolution // Naturwissenschaften. 1991. -Vol. 1, N 58. - P. 16-23.

399. Solomon R.P., Clifford J.S., Gutman S.I. The use of laboratory intervention to stem the flow of fresh-frozen-plasma // Amer. J. Clin. Pathol. 1988. - N. 89. -P. 518-521.

400. Soslau G., Class R., Morgan D.A., et al. Unique pathway of thrombin-induced platellet aggregation mediated by glycoprotein lb // Thromb. & Haemost. -2002.-Vol. 88.-P. 186-193.

401. Southan C., Henschen A., Lottspeich F. The search for molecular defects in abnormal fibrinogens / In: Henschen A., Graeff H., Lottspeich F. Fibrinogen—

402. Recent Biochemical and Medical Aspects, Berlin: W. de Gruyter (pub.), 1982, P. 153-166.

403. Southan C., Lane D.A., Knight I., Ireland, H. Et al. Fibrinogen Manchester: detection of a heterozygous phenotype in the intraplatelet pool // Biochem. J. -1985. Vol. 229. - P. 723-730.

404. Steimann B., Royce P.M., Superti-Furga A. The Ehlers-Danlos syndrome // New York. Wiley-Liss. - 1992. - Vol. 24. - P.350-408.

405. Stiene-Martin E.A., Lotspeich-Steininger C.A., Koepke J.A. Clinical Hematology. Principles, Procedures, Correlations. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1998, p. 599-611.

406. Streiff F., Alexandre P., Vigneron C., Soria, J. et al. Un nouveau cas d'anomalie constitutionnelle et familiale du fibrinogene sans diathese hémorragique // Thromb. Diath. Haemorrh. 1971. - Vol. 26. - P. 565-576.

407. Sugo T., Sakata Y., Matsuda M. M. Structural Alterations in Hereditary Dysfibrinogens // Ann.N. Y. Acad. Sci. -2005. Vol. 408.-P. 131-145.

408. Suh T.T., Holmback K., Jensen N.J., Daugherty C.C. et al. Resolution of spontaneous bleeding events but failure of pregnancy in fibrinogen-deficient mice // Genes Dev. 1995. - Vol. 9. - P. 2020-2033.

409. Tsuupa G., Tsonev L., Medved L. Structural organization of the fibrinogen ocC-domain // Boichemistry. 2002. - Vol. 41, N 20. - P. 6449 - 6459.

410. Uden A. Collagen and bleeding diathesis in Ehlers-Danlos syndrome // Scand.J. Haematol. 1982. - Vol. 28. -N 5. - P. 425-430.

411. J. Thromb. Haemost. 2003. - Vol.1. - P. 2677-2678.

412. Varetskaya T.V. Microheterogeneity of fibrinogen. Cryofibrinogen // Ukr. Biokhim. Zhurn. 1960. - Vol.32. - P. 13-24.

413. Varetskaya T.V., Ulyanov A. M., Zhitnikova E. S. Ultrastructure of unstabilized fibrin // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 1978.- Vol. 85. N 2. - P. 245-248.

414. Vila V., Reganon E., Aznar J. et al. Fibrinogen Barcelona. I. Congenital dysfibrinogenemia characterized by defective release of fibrinopeptide A and fibrinogen degradation products // Thromb. Res. 1987. - Vol. 45. - N 5.1. P. 437-449.

415. Vogel F., Motulsky A.G. Human Genetics: Problems and Approaches. New York: Springer-Verlag (pub.), 1979, P. 262 only.

416. Von Felton A., Duckert F., Frick P.G. Familial disturbance of fibrin monomer aggregation // Brit. J. Haemat. 1966. - Vol. 12. - P. 667-677.

417. Vuorio E. Connective tissue disease: mutations of collagenen genes // Ann. Clin. Res. 1986. - V. 18. - P. 234-241.

418. Wagner D.D. Cell biology of von Willebrand factor / Annu. Rev. Cell Biol. -Vol. 6.-1990.-P.217-46.

419. Walsh P.N. Roles of platelets and factor XI in the initiation of blood coagulation by thrombin // Thromb. Haemost. 2001. - Vol. 86, N 1.1. P. 75-82.

420. Walter S., Stabler S., Lefkowitz JB. Fibrinogen Denver: a dysfibrinogenemia associated with an abnormal Reptilase time and significant bleeding // Haemophilia. 2006. - Vol. 12, N 4. - P. 393-397.

421. Wehinger H., Klinge O., Alexandrakis E., Schurmann J. et al. Hereditary hypofibrinogenemia with fibrinogen storage in the liver // Europ. J. Pediat. -1983.-Vol. 141.-P. 109-112.

422. Weisel J.W. Fibrinogen and fibrin // Adv. Protein. Chem. 2005. - Vol.70.- P. 247-299.

423. Wiel E., Marciniak B., Wibaut B. Recurrent hematomas and normal standard hemostasis tests // Ann Fr Anesth Reanim. 1998. - Vol.17, N 1. - P. 61-64.

424. Williams R.J.P. Physico-chemical aspects of inorganic elements transfer through membranes // Philosophical Transactions of the Royal Society of London. — London, 2001. — P. 7—74.

425. Winckelmann G., Augustin R., Bandilla K. Congenital dysfibrinogenemia: report of a new family (fibrinogen Wiesbaden) / In: Abstracts, International Society on Thrombosis and Haemostasis; Oslo: Villco Trykkeri (pub.), 1971, P. 64 only.

426. Wood G.M., Losowsky M.S. Angiodysplasia of the tonque with acquired von Willebrand disease // Postgrad. Med. J. 1982,- V.58.- P.37-38.

427. Woodhead J. L., Nagaswami C., Matsuda M., Arocha-Picango C. L. The Ultrastructure of Fibrinogen Caracas II Molecules, Fibers, and Clots // J. Biol. Chem. 1996. - Vol. 271, N 9. - P. 4946 - 4953.

428. Xiao Q., Danton M. J. S., Witte D. P., Kowala M. C. Et al. Fibrinogen deficiency is compatible with the development of atherosclerosis in mice // J.- Clin. Invest.- 1998.-Vol. 101.-P. 1184-1194.

429. Yamada M. Magnesium as a regulator of thrombin formation // J. Med. Sci. — 1998. Vol. 60, N 7. - P. 837-842.

430. Yang Z., Kollman J.K., Pandi L. et al. Crystal structure of native chiken fibrinogen at 2.7 A resolution // Biocemistry. 2001. - Vol. 40. -N 42.1. P. 12515-12523.

431. Yenicesu I., Uckan D., Soysal A. et al. Platelet release defect in a child with Ehlers-Danlos syndrome // Pediatr. Hematol. Oncol. 2000. - Vol. 17. -N 2. -P. 193-194.

432. Ylatupa S., Biobit Pb.D. Electronic apparatus for laboratories / J.H.T., Finland, 1997.

433. Yoshida N., Okuma M., Hirata H., Matsuda M. et al. Fibrinogen Kyoto II, a new congenitally abnormal molecule, characterized by the replacement of A-a (Pro-18—>Leu)//Blood. — 1991. — Vol. 78.-P. 149-153.

434. Yumazumi K., Doulittle R.F. Photoaffinity labeling of the primary fibrin polymerization site: Localization of the label to y-chain Tyr-363 // Proc. Natl.Acad. Sci. USA. 1992. - Vol. 89. - P. 2893-2896.

435. Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M. Von Willebrand's disease // Clin. Haematol. -1983.-Vol. 12, N. l.-P. 175-200.1. Соискатель:1. Стуров В.Г.

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения конечного этапа свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии

Оглавление диссертации Стуров, Виктор Геннадьевич :: 2008 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Стуров, Виктор Геннадьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Стуров, Виктор Геннадьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций